Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

181

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Èç âñåõ ïðåäëîæåííûõ âèäîâ ñîñóäèñòûõ àíàñòîìîçîâ íàèáîëüøåå ïðèçíàíèå ïîëó-

÷èë ïðÿìîé ïîðòî-êàâàëüíûé àíàñòîìîç, êîòîðûé íåêîòîðûå õèðóðãè ñ÷èòàëè êëàññè÷åñ-

êèì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ïðåèìóùåñòâî ïîðòî-êàâàëüíûõ àíàñòîìî-

çîâ ïåðåä äðóãèìè âèäàìè îïåðàöèé äîêàçûâàëîñü çíà÷èòåëüíûì ñíèæåíèåì ïîðòàëüíîãî

äàâëåíèÿ è èñ÷åçíîâåíèåì ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà ïîñëå íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà.

Ñ íàêîïëåíèåì îïûòà è èçó÷åíèåì îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ áûëè ïåðåñìîòðåíû ïî-

êàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ ïîðòî-êàâàëüíîãî àíàñòîìîçà, à òàêæå ïîäìå÷åíî, ÷òî ïðè íàëîæå-

íèè ïîðòî-êàâàëüíîãî àíàñòîìîçà áîê â áîê íàáëþäàåòñÿ áîëüøîé ïðîöåíò ýíöåôàëîïàòèè

è ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñ ëåòàëüíûì èñõîäîì. Ïðè÷èíà ýòîãî  ðåòðîãðàäíûé ñáðîñ

êðîâè èç ïå÷åíè â àíàñòîìîç. Â ñèëó çíà÷èòåëüíîé ðàçíèöû â ñîñóäèñòîì ñîïðîòèâëåíèè

îáúåì ïå÷åíî÷íîãî êðîâîòîêà â ýòèõ óñëîâèÿõ ñíèæàåòñÿ, ÷òî è îáóñëîâëèâàåò ïðîãðåññè-

ðîâàíèå ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ ñòàëè ïðèìåíÿòü àíàñòîìîç

êîíåö â áîê. Ñî âðåìåíåì ñòàëî ÿñíî, ÷òî è ïðÿìîé ïîðòî-êàâàëüíûé àíàñòîìîç, è öåíòðàëü-

íûé ñïëåíîðåíàëüíûé àíàñòîìîç íå ìîãóò óäîâëåòâîðèòü êëèíèöèñòîâ â ñèëó èõ îòðèöà-

òåëüíîãî âëèÿíèÿ íà ïå÷åíü. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî ïîñëóæèëî îñíîâàíèåì ê ïîèñêàì íîâûõ

âàðèàíòîâ àíàñòîìîçîâ, íå ñíèæàþùèõ ïå÷åíî÷íîãî êðîâîòîêà èëè çàìåíÿþùèõ âíóòðèïå-

÷åíî÷íûé ïîðòàëüíûé êðîâîòîê àðòåðèàëüíûì.

Â ñâÿçè ñ ýòèì ïðåäñòàâëÿþò èíòåðåñ ïðåäëîæåíèÿ âêëþ÷åíèÿ àðòåðèàëüíîãî êðîâî-

òîêà â ïîðòàëüíóþ ñèñòåìó ïå÷åíè (àðòåðèàëèçàöèÿ ïå÷åíè) ïðè íàëîæåíèè ïîðòî-êàâàëü-

íîãî àíàñòîìîçà. Áûëî ïðåäëîæåíî àðòåðèàëèçèðîâàòü âîðîòíóþ âåíó ó áîëüíûõ öèððîçîì

ïå÷åíè ïóòåì íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà êîíåö â áîê ìåæäó àîðòîé è êóëüòåé âîðîòíîé âåíû

(ðèñ.129). Íà ñåãîäíÿ ïðåäëîæåíî íåñêîëüêî âàðèàíòîâ àðòåðèàëèçàöèè ïå÷åíè: ÷åðåç ñå-

ëåçåíî÷íóþ àðòåðèþ (ñåëåçåíî÷íàÿ àðòåðèÿ àíàñòîìîçèðóåòñÿ ñ óìáèëèêàëüíîé âåíîé êî-

íåö â êîíåö èëè íàêëàäûâàåòñÿ àíàñòîìîç ìåæäó ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèåé è ïðîêñèìàëüíûì

êîíöîì âîðîòíîé âåíû) è ïóòåì íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà ìåæäó ïîäâçäîøíîé àðòåðèåé è

ïðîêñèìàëüíûì êîíöîì âîðîòíîé âåíû ÷åðåç àóòîòðàíñïëàíòàò èç ïîäêîæíîé âåíû áåäðà.

Êëèíè÷åñêèé îïûò àðòåðèàëèçàöèè ïå÷åíè åùå íåäîñòàòî÷åí è íå ïîçâîëÿåò âûñêà-

çàòü îïðåäåëåííîãî ìíåíèÿ. Âîïðîñ î âàæíîñòè ìåçåíòåðèàëüíîé èëè àðòåðèàëüíîé êðîâè

äëÿ åå ôóíêöèè è ïðîöåññîâ ðåãåíåðàöèè îñòàåòñÿ îòêðûòûì.

Ðèñ. 128. Ñïëåíîðåíàëüíûé àíàñòîìîç

182

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Íåóäîâëåòâîðåííîñòü ïðÿìûìè ïîðòî-êàâàëüíûìè àíàñòîìîçàìè ââèäó èõ îòðèöà-

òåëüíîãî âëèÿíèÿ íà ïå÷åíü ïðèâåëà ê ñîçäàíèþ íîâûõ âàðèàíòîâ àíàñòîìîçîâ ïî ïðèíöè-

ïó ñåëåêòèâíîé äåêîìïðåññèè ñ ñîõðàíåíèåì ìåçåíòåðèàëüíîãî ïðèòîêà ê ïå÷åíè. Ïðåäëî-

æåí ìåòîä ëîêàëüíîé äåêîìïðåññèè ïîðòàëüíîé ñèñòåìû ïóòåì íàëîæåíèÿ äèñòàëüíîãî

ñïëåíîðåíàëüíîãî àíàñòîìîçà â äâóõ âàðèàíòàõ: ñïëåíîðåíàëüíûé àíàñòîìîç áîê â áîê ñ

ïîñëåäóþùèì ïåðåñå÷åíèåì ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà ñåëåçåíî÷íîé âåíû è ïåðåñå÷åíèå ñå-

ëåçåíî÷íîé âåíû è âøèâàíèå äèñòàëüíîãî åå êîíöà â áîê ïî÷å÷íîé âåíû.

Îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà óìåíüøåíèå ïðèòîêà êðîâè â ïîðòàëüíóþ ñèñòå-

ìó (ñïëåíýêòîìèÿ, ïåðåâÿçêà àðòåðèé). Â ýòîé ãðóïïå îïåðàöèé îñíîâíîå ìåñòî çàíèìà-

åò ñïëåíýêòîìèÿ.

Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî óâåëè÷åííàÿ ñåëåçåíêà, îáëàäàÿ ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòüþ,

ìîæåò âûçâàòü äèíàìè÷åñêóþ ïîðòàëüíóþ ãèïåðòåíçèþ ñ êðîâîòå÷åíèåì èç æåëóäî÷-

íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Óñòàíîâëåíî âëèÿíèå ñïëåíýêòîìèè íà îñëàáëåíèå èëè ïîëíîå

èñ÷åçíîâåíèå àóòîèììóííîé àãðåññèè ó áîëüíûõ öèððîçîì ïå÷åíè. Îäíàêî ïîêàçàíèÿ ê

åå ïðèìåíåíèþ äîëæíû áûòü ñòðîãî îáîñíîâàíû â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå.

Ïðèìåðíî â òî æå âðåìÿ, ÷òî è ñïëåíýêòîìèÿ, áûëà ïðåäëîæåíà ïåðåâÿçêà ñåëåçåíî÷-

íîé àðòåðèè. Ïîñëåäíÿÿ ïîçâîëÿåò ðàçãðóçèòü ïîðòàëüíîå êðîâîîáðàùåíèå è âûêëþ÷èòü

ñåëåçåíêó êàê ïàòîëîãè÷åñêîå äåïî êðîâè, ïðè ýòîì ñîõðàíÿþòñÿ âåíîçíûå ïóòè äëÿ êîëëà-

òåðàëüíîãî îòòîêà ïîðòàëüíîé êðîâè ÷åðåç âåíû â ñðàùåíèÿõ âîêðóã ñåëåçåíêè. Ïåðåâÿçêà

ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè, ïî ìíåíèþ âåäóùèõ îòå÷åñòâåííûõ õèðóðãîâ â îáëàñòè õèðóðãèè

ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, çàñëóæèâàåò âíèìàíèÿ íå êàê ñàìîñòîÿòåëüíîå âìåøàòåëüñòâî, à

â ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè îïåðàöèÿìè. Îíà ìîæåò áûòü ïðèìåíåíà â êîìáèíàöèè ñ îìåíòîïåê-

ñèåé ïðè öèððîçå ïå÷åíè, âíåïå÷åíî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, â ñëó÷àÿõ ìàññèâíîãî

ñðàùåíèÿ ñåëåçåíêè ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè è ðåçêî âûðàæåííîé âàñêóëÿðèçàöèè ýòèõ

ñðàùåíèé, ïðè ïåðåìåùåíèè ñåëåçåíêè â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî è äðóãèõ îïåðàöèÿõ.

Îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà ïðåêðàùåíèå ñâÿçè âåí æåëóäêà è ïèùåâîäà ñ âåíàìè

ïîðòàëüíîé ñèñòåìû (ðåçåêöèÿ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà è ïèùåâîäà, îïåðàöèÿ

Òàííåðà, ïåðåâÿçêà âåí æåëóäêà è ïèùåâîäà è äð.) ïðåäëîæåíû è â îñíîâíîì ïðèìåíÿþòñÿ

äëÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîçíûõ âåí ïèùåâîäà.

Ðèñ. 129. Àðòåðèîïîðòàëüíûé àíàñòîìîç

183

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Íàèáîëåå èçâåñòíîé è ðàñïðîñòðàíåííîé îïåðàöèåé ýòîãî òèïà ÿâëÿåòñÿ îïåðà-

öèÿ Òàííåðà, êîòîðûé ïðåäëîæèë ïîïåðå÷íî ðàññåêàòü êàðäèàëüíûé îòäåë æåëóäêà ñ

ïîñëåäóþùèì ñøèâàíèåì åãî. Àâòîð ñ÷èòàåò, ÷òî ýòîé îïåðàöèåé äîñòèãàåòñÿ ïîëíûé

ðàçðûâ ìåæäó âåíàìè ïîðòàëüíîé ñèñòåìû è âåðõíåé ïîëîé âåíîé. Íåçàâèñèìî îò Òàí-

íåðà Ì.À. Òîï÷èáàøåâ ïðèìåíèë ðàññå÷åíèå ñòåíêè êàðäèàëüíîãî îòäåëà äî ñëèçèñòîé

îáîëî÷êè ñ ïðîøèâàíèåì ðàñøèðåííûõ âåí ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ ñ ïîñëåäóþùèì ñøè-

âàíèåì ñòåíêè æåëóäêà. Íàèáîëåå ðàäèêàëüíûì ñðåäñòâîì ðàçîáùåíèÿ âåí ïèùåâîäà è

æåëóäêà ÿâëÿåòñÿ ðåçåêöèÿ íèæíåé òðåòè ïèùåâîäà è âåðõíåé ÷àñòè æåëóäêà ñ íàëîæå-

íèåì ãàñòðîýçîôàãîàíàñòîìîçà.

Îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà óñèëåíèå ðåãåíåðàöèè ïå÷åíè è âíóòðèïå÷åíî÷íî-

ãî àðòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ðåçåêöèÿ ïå÷åíè, íåâðîòîìèÿ ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè,

àðòåðèî-ïîðòàëüíûå àíàñòîìîçû). Â ýòîé æå ãðóïïå îïåðàöèé çàñëóæèâàåò âíèìàíèÿ

äåíåðâàöèÿ îáùåé ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè (óäàëåíèå àäâåíòèöèàëüíîé ïëàñòèíêè). Ïî ìíå-

íèþ àâòîðîâ îïåðàöèè, îíà äàåò õîðîøèå ðåçóëüòàòû ïðè õðîíè÷åñêèõ ãåïàòèòàõ. Ñî÷å-

òàíèå åå ñ ïåðåâÿçêîé ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèåé óñèëèâàåò ãèïîòåíçèâíûé ýôôåêò.

Â ïîñëåäíèå ãîäû óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðèìåíåíèå ÷àñòè÷íîé ðåçåêöèè öèððîòè÷åñ-

êè èçìåíåííîé ïå÷åíè âûçûâàåò óñèëåíèå ðåãåíåðàöèè ïàðåíõèìàòîçíûõ ýëåìåíòîâ è

áîëåå èíòåíñèâíîå îáðàòíîå ðàçâèòèå öèððîçà.

Òðàíñïëàíòàöèÿ ïå÷åíè. Åäèíñòâåííîé íà ñåãîäíÿ ðàäèêàëüíîé îïåðàöèåé ïðè ñèí-

äðîìå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè è öèððîçàõ ïå÷åíè ÿâëÿåòñÿ îïåðàöèÿ òðàíñïëàíòàöèè ïå-

÷åíè. Îíà ñ÷èòàåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå ñëîæíûõ â ñîâðåìåííîé òðàñïëàíòîëîãèè êàê â

òåõíè÷åñêîì ïëàíå, òàê è â ïëàíå ðåàíèìàöèîííî-àíåñòåçèîëîãè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ.

Èçúÿòèå îðãàíà ïðîèçâîäèòñÿ òîëüêî ïðè ðàáîòàþùåì ñåðäöå ïîñëå êîíñòàòàöèè

ñìåðòè ìîçãà äîíîðà. Ïå÷åíü ïåðåñàæèâàåòñÿ â îðòîòîïè÷åñêîé ïîçèöèè. Ïðè çàáîðå

îðãàíà ó äîíîðà ïå÷åíü óäàëÿþò âìåñòå ñ ó÷àñòêîì íèæíåé ïîëîé âåíû è ïî÷å÷íîé àðòå-

ðèè, à òàêæå îáùèì æåë÷íûì ïðîòîêîì. Ïðè èìïëàíòàöèè ïå÷åíè íàêëàäûâàþò àíàñòî-

ìîçû ìåæäó íèæíèìè ïîëûìè âåíàìè, ïå÷åíî÷íûìè àðòåðèÿìè è âîðîòíûìè âåíàìè

äîíîðà è ðåöèïèåíòà, à òàêæå ôîðìèðóþò õîëåäîõîåþíîàíàñòîìîç.

Òðàíñïëàíòàöèþ ïå÷åíè îñóùåñòâëÿþò ïîñëå ïîäáîðà äîíîðà ïî îáû÷íîìó àëãî-

ðèòìó îïðåäåëåíèÿ ñîâìåñòèìîñòè. Ïîñëå îïåðàöèè ïðîâîäèòñÿ îáû÷íàÿ ñõåìà èììó-

íîñóïðåññèè.

184

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

3. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß

ÏÎÄÆÅËÓÄÎ×ÍÎÉ ÆÅËÅÇÛ

3.1. Îñòðûé ïàíêðåàòèò

Îñòðûé ïàíêðåàòèò  ýòî âîñïàëèòåëüíî-íåêðîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå ïîäæåëóäî÷íîé

æåëåçû â ðåçóëüòàòå ôåðìåíòàòèâíîãî àóòîëèçà èëè ñàìîïåðåâàðèâàíèÿ.

Ïîä îñòðûì ïàíêðåàòèòîì ïîíèìàþò ðàçëè÷íûå ïî ýòèîëîãèè äåñòðóêòèâíûå

ïîðàæåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âíà÷àëå ïðåèìóùåñòâåííî àóòîëèòè÷åñêîãî õàðàê-

òåðà, ê êîòîðûì çàòåì ïðèñîåäèíÿåòñÿ âîñïàëåíèå. Ýòè ïîðàæåíèÿ ìîãóò ïðîãðåññèðî-

âàòü ñ ðàçâèòèåì íåêðîçà, ñàìîñòîÿòåëüíî ðàçðåøàòüñÿ, ðåöèäèâèðîâàòü â ïðåäåëàõ îä-

íîãî è òîãî æå ïàòîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ. Îñòðûé ïàíêðåàòèò ìîæåò áûòü ñàìîñòîÿ-

òåëüíûì çàáîëåâàíèåì, à ìîæåò áûòü îñëîæíåíèåì äðóãèõ çàáîëåâàíèé è ïîâðåæäåíèé.

Îñòðûé ïàíêðåàòèò ñòîèò íà òðåòüåì ìåñòå ñðåäè îñòðûõ õèðóðãè÷åñêèõ ïàòîëîãèé

îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè  îñòðîãî àïïåíäèöèòà è îñòðîãî õîëåöèñòèòà.

Âîïðîñû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç àêòóàëü-

íûõ ïðîáëåì õèðóðãèè. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òðóäíîñòÿìè äèàãíîñòèêè, ñâîå-îáðàçíûì êëè-

íè÷åñêèì òå÷åíèåì, îïàñíîñòüþ ðàçâèòèÿ ñìåðòåëüíûõ îñëîæíåíèé, à òàêæå ðàçíîãëà-

ñèÿìè â ïîêàçàíèÿõ è ìåòîäèêå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Â ïîñëåäíåå âðåìÿ îòìå÷åíî íå-

ñîìíåííîå ó÷àùåíèå çàáîëåâàåìîñòè îñòðûì ïàíêðåàòèòîì, îñîáåííî ñðåäè ëèö

ìîëîäîãî âîçðàñòà, ÷òî ñâÿçàíî â ïåðâóþ î÷åðåäü ñ ïðèåìîì àëêîãîëÿ.

Ýòèîëîãèÿ. Îñòðûé ïàíêðåàòèò êàê ñàìîñòîÿòåëüíîå çàáîëåâàíèå ÿâëÿåòñÿ ïîëè-

ýòèîëîãè÷åñêèì, íî ìîíîïàòîãåíåòè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì. Ëþáàÿ ïðè÷èíà, âûçûâàþ-

ùàÿ ãèïåðñåêðåöèþ ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà è çàòðóäíåíèå åãî îòòîêà (ðàçâèòèå ãèïåð-

òåíçèè â ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêàõ, çàáðîñ â ïðîòîêè öèòîòîêñè÷åñêèõ è àêòèâèðóþ-

ùèõ ïàíêðåàòè÷åñêèå ôåðìåíòû âåùåñòâ, ïðÿìîå ïîâðåæäåíèå ñåêðåòèðóþùèõ

ïàíêðåàöèòîâ), ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Ñóùåñòâóåò íåñêîëü-

êî òåîðèé âîçíèêíîâåíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà: òåîðèÿ îáùåãî êàíàëà, îáòóðàöèîííàÿ,

àëèìåíòàðíàÿ, ñîñóäèñòàÿ, èíòîêñèêàöèè, àëëåðãè÷åñêàÿ è äðóãèå.

Ðàññìîòðèì íàèáîëåå çíà÷èìûå ýòèîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.

1. Çàáîëåâàíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé. Îäíèì èç âåäóùèõ ýòèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ îñòðî-

ãî ïàíêðåàòèòà, â òîì ÷èñëå è äåñòðóêòèâíîãî, ïðèçíàíû çàáîëåâàíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé

(ðèñ.130). Âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ íåêðîòè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà íà ïî÷âå ðåôëþêñà èíôèöè-

ðîâàííîé æåë÷è â ïðîòîêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè îáòóðàöèè áîëüøîãî ñîñî÷êà äâå-

íàäöàòèïåðñòíîé êèøêè áûëà äîêàçàíà åùå â 1901 ã. E. Opie. Ýòî íàáëþäåíèå ïîñëóæèëî

êðàåóãîëüíûì êàìíåì äëÿ ïîñòðîåíèÿ òåîðèè îáùåãî êàíàëà, êîãäà ñîâìåñòíîå âïàäåíèå

îáùåãî æåë÷íîãî è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêîâ â àìïóëó ôàòåðîâà ñîñêà ñîçäàåò óñëîâèÿ

äëÿ çàòåêàíèÿ æåë÷è â ïðîòîêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ðàçâèòèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ïðè

185

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

íàëè÷èè ïðåïÿòñòâèÿ â çîíå áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà. Â íîðìå äàâëåíèå â ïðîòîêå

ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (1,12,45êÏà) âûøå, ÷åì â îáùåì æåë÷íîì ïðîòîêå (0,981,37êÏà),

÷òî ïðåäóïðåæäàåò ïîïàäàíèå â íåãî æåë÷è.

Èññëåäîâàíèÿìè ìíîãèõ àâòîðîâ óñòàíîâëåíî, ÷òî àíàòîìè÷åñêèå îòíîøåíèÿ, ñîçäà-

þùèå óñëîâèÿ äëÿ áèëèàðíî-ïàíêðåàòè÷åñêîãî ðåôëþêñà, ìîãóò áûòü âûÿâëåíû ó 6580%

áîëüíûõ, îäíàêî êàìíè, óùåìëåííûå â áîëüøîì äóîäåíàëüíîì ñîñî÷êå, âûÿâëÿþòñÿ òîëü-

êî ó 35% áîëüíûõ, îïåðèðóåìûõ ïî ïîâîäó îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Ïðè ýòîì ñëåäóåò ó÷èòû-

âàòü, ÷òî ïîìèìî ñòîéêîé íåïðîõîäèìîñòè ÁÄÑ, êàìíè æåë÷íûõ ïóòåé ìîãóò âûçûâàòü è

ïðåõîäÿùóþ, ðåöèäèâèðóþùóþ áëîêàäó ñîñî÷êà, ïðèâîäÿùóþ ê äëèòåëüíîìó ñïàçìó ñôèí-

êòåðà Îääè è â óñëîâèÿõ îáùåãî êàíàëà ê ðàçâèòèþ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.

Ê ÷èñëó ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ îïèñàííîãî âûøå ìåõàíèçìà, ìî-

ãóò áûòü îòíåñåíû ìíîæåñòâåííûå ìåëêèå êàìíè æåë÷íîãî ïóçûðÿ â ñî÷åòàíèè ñ íàëè-

÷èåì ðàñøèðåííîãî ïóçûðíîãî ïðîòîêà.

Â ïîñëåäíèå ãîäû âñå áîëüøåå âíèìàíèå ïðèâëåêàåò ðàçâèòèå ìèêðîõîëåäîõîëè-

òèàçà â ïàòîãåíåçå ïàïèëëîñïàçìà, ïàëèëëîñòåíîçà è âòîðè÷íîãî ïàíêðåàòèòà. Ìèêðî-

ëèòû íå îáíàðóæèâàþòñÿ ïðè îïåðàöèè íè ïàëüïàòîðíî, íè ïðîâåäåíèåì ðåíòãåíîêîíò-

ðàñòíûõ èññëåäîâàíèé, îäíàêî èõ ìîæíî îáíàðóæèòü ïðè àíàëèçå êàëà ó ëèö, ïåðåíåñ-

øèõ ïðèñòóï îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.

Òàê, Neoptolemos (1989) ñôîðìóëèðîâàë òåîðèþ ïåðñèñòèðóþùåãî õîëåäîõîëèòèàçà

â ðàçâèòèè ïàíêðåàòèòà. Àâòîð âûäåëÿåò äâå ôàçû ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà: â

ïåðâîé ôàçå ìèêðîëèòû ïîñòîÿííî ðàçäðàæàþò àìïóëó ôàòåðîâîãî ñîñî÷êà, ÷òî âûçûâàåò

ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè è ðåôëþêñ æåë÷è â ïðîòîêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à ýòî, â ñâîþ

î÷åðåäü, âåäåò ê åå îòåêó; âî âòîðîé ôàçå áîëåå êðóïíûå êàìíè áëîêèðóþò îòòîê àêòèâèçè-

ðîâàííîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ïàíêðåîíåêðîçà.

Ðèñ. 130. Áèëèàðíî-ïàíêðåàòè÷åñêàÿ ñèñòåìà

186

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

2. Çàáîëåâàíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Âòîðè÷íîå ïîðàæåíèå ïîäæåëó-

äî÷íîé æåëåçû íàèáîëåå õàðàêòåðíî äëÿ çàáîëåâàíèé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Îñ-

íîâíûì ìåõàíèçìîì âêëþ÷åíèÿ æåëåçû â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ÿâëÿåòñÿ ïðîíèêíî-

âåíèå â ïàíêðåàòè÷åñêèå ïðîòîêè êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî, êîòîðîå àêòèâèðóåò ïðîòåî-

è ëèïîëèòè÷åñêèå ôåðìåíòû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Ðåôëþêñ äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî â ïàíêðåàòè÷åñêèå ïðîòîêè îáû÷íî ðåàëè-

çóåòñÿ ïðè íàëè÷èè ðÿäà óñëîâèé, â ÷àñòíîñòè ïðè ïîâûøåíèè äàâëåíèÿ â ïðîñâåòå

äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è íàðóøåíèè ýâàêóàöèè èç íåå. Îäíàêî îäíîãî ïîâûøåíèÿ

äàâëåíèÿ â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ðåôëþêñíîãî ïàíêðåàòèòà

íåäîñòàòî÷íî, ïîñêîëüêó èìååòñÿ ðÿä ìåõàíèçìîâ, ïðåäîõðàíÿþùèõ ïîïàäàíèå êèøå÷-

íîãî ñîäåðæèìîãî â ïðîòîêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ê èõ ÷èñëó îòíîñÿò çàìûêàþùóþ

ôóíêöèþ ïå÷åíî÷íî-ïîäæåëóäî÷íîé àìïóëû, íàëè÷èå ñêëàäêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â

òðàíñìóðàëüíîì ó÷àñòêå ãëàâíîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà, çíà÷èòåëüíûé ãðàäèåíò

äàâëåíèÿ ìåæäó ñèñòåìîé ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé.

Ïàíêðåàòèò, ñâÿçàííûé ñ ðåôëþêñîì ñîäåðæèìîãî äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè,

ìîæåò âîçíèêíóòü ïðè íàëè÷èè íåäîñòàòî÷íîñòè ÁÄÑ (ãèïîòîíèÿ ñôèíêòåðà) è äóîäå-

íîñòàçå (õðîíè÷åñêàÿ äóîäåíàëüíàÿ íåïðîõîäèìîñòü, âûçâàííàÿ ìåõàíè÷åñêèìè íàðó-

øåíèÿìè èëè ôóíêöèîíàëüíûìè ïîðàæåíèÿìè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè).

Ê ÷èñëó ìåõàíè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, ïðèâîäÿùèõ ê ðàçâèòèþ äóîäåíîñòàçà, ìîãóò

áûòü îòíåñåíû êîëüöåâèäíàÿ ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, ñòåíîçèðóþùèå îïóõîëè, ðóáöî-

âûå èçìåíåíèÿ è ñäàâëåíèå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â çîíå äâåíàäöàòèïåðñòíî-òî-

ùåãî ïåðåõîäà áðûæåå÷íûìè ñîñóäàìè (àðòåðèîìåçåíòåðèàëüíàÿ íåïðîõîäèìîñòü).

Îðãàíè÷åñêèé äóîäåíîñòàç ìîæåò áûòü ïðîÿâëåíèåì ñèíäðîìà ïðèâîäÿùåé ïåòëè ïîñ-

ëå ðåçåêöèé æåëóäêà ïî Áèëüðîòó-2.

Çíà÷åíèå ïîòåðè ôóíêöèè ñôèíêòåðíîãî àïïàðàòà áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñî-

ñî÷êà â óñëîâèÿõ äóîäåíàëüíîãî ñòàçà íàãëÿäíî ïðîÿâëÿåòñÿ ó áîëüíûõ, ó êîòîðûõ â

óñëîâèÿõ äóîäåíàëüíîãî ñòàçà ïðîèçâîäÿò îïåðàöèþ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèè èëè íà-

ëîæåíèÿ õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîçà. Äóîäåíàëüíîå ñîäåðæèìîå áåñïðåïÿòñòâåííî

ïðîíèêàåò â ïðîòîêîâóþ ñèñòåìó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, æåë÷íûå ïóòè è âûçûâàåò

ðàçâèòèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, õîëàíãèòà.

Ñðåäè çàáîëåâàíèé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ñóùåñòâåííàÿ ðîëü â ðàçâèòèè ïàíê-

ðåàòèòà ïðèíàäëåæèò îêîëîñîñî÷êîâûì äèâåðòèêóëàì. Ïðè âïàäåíèè ãëàâíîãî ïàíêðåàòè-

÷åñêîãî è æåë÷íîãî ïðîòîêîâ â ïîëîñòü äèâåðòèêóëà ìîãóò âîçíèêàòü ñïàçì è àòîíèÿ ñôèí-

êòåðà Îääè è íàðóøåíèå îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà íà ïî÷âå äèâåðòèêóëèòà.

Âîñïàëåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû òàêæå ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ îñëîæíåíèÿìè

ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñíîé êèøêè, îñîáåííî ñ âîçìîæíîñòüþ ïå-

íåòðàöèè ÿçâû çàäíåé ñòåíêè æåëóäêà â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó.

3. Àëêîãîëèçì è íàðóøåíèÿ ïèòàíèÿ. Àëêîãîëèçì ìîæåò âûçûâàòü ðàçâèòèå êàê

îñòðîãî, òàê è õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ àëêîãîëÿ íà ïîäæåëóäî÷-

íóþ æåëåçó äî êîíöà íå âûÿñíåí. Ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî îí íå îêàçûâàåò ïðÿìîãî öèòî-

òîêñè÷åñêîãî âëèÿíèÿ íà ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, ÷òî äåéñòâóåò îí îïîñðåäîâàííî è ïðè

ýòîì îáëàäàåò âûðàæåííûì ñòèìóëèðóþùèì ôàêòîðîì ãèïåðñåêðåöèè.

187

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Äëÿ ñòèìóëÿöèè ñåêðåöèè íå îáÿçàòåëåí ïðèåì àëêîãîëÿ ÷åðåç ðîò, òàêîå æå äåé-

ñòâèå îêàçûâàåò ñïèðò, ââåäåííûé âíóòðèâåííî. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíî ïðåäñòàâëå-

íèå î òîì, ÷òî â ïàòîãåíåçå àëêîãîëüíîãî ïàíêðåàòèòà èìåþò çíà÷åíèå äâà ôàêòîðà: ÷ðåç-

ìåðíàÿ ñòèìóëÿöèÿ àëêîãîëåì âíåøíåñåêðåòîðíîé ôóíêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è

çàäåðæêà îòòîêà åå ñåêðåòà ñ ïîâûøåíèåì âíóòðèïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ.

Ïåðâûé îáóñëîâëåí ðàçäðàæåíèåì ñïèðòîì ñëèçèñòîé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè,

÷òî ïðèâîäèò ê ïîâûøåííîé ïðîäóêöèè ñòèìóëÿòîðîâ ïàíêðåàòè÷åñêîé è æåëóäî÷íîé ñåê-

ðåöèè  ñåêðåòèíà, ïàíêðåîçèìèíà, ãèñòàìèíà è ãàñòðèíà. Â òî æå âðåìÿ âîçäåéñòâèå àëêî-

ãîëÿ íà ñòåíêè æåëóäêà ñòèìóëèðóåò îáðàçîâàíèå ñîëÿíîé êèñëîòû, êîòîðàÿ â ñâîþ î÷åðåäü

ñòèìóëèðóåò âûäåëåíèå ñåêðåòèíà.

Âòîðîé ôàêòîð  íàðóøåíèå ýâàêóàöèè ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà  îáóñëîâëåí ïðåæäå

âñåãî ðåôëåêòîðíûì ñïàçìîì ñôèíêòåðà Îääè â îòâåò íà ðàçäðàæåíèå ñëèçèñòîé äâåíàäöàòèïåð-

ñòíîé êèøêè, ñëåäñòâèåì ÷åãî ÿâëÿåòñÿ ïîâûøåíèå èíòðàïàíêðåàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ.

Ê ôàêòîðàì, ñïîñîáñòâóþùèì ïîðàæåíèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñëåäóåò òàêæå

îòíåñòè ãèïåðêàëîðèéíîå ïèòàíèå, áîãàòîå æèðàìè è áåëêàìè. Ïðè ñèñòåìàòè÷åñêîì

óïîòðåáëåíèè àëêîãîëüíûõ íàïèòêîâ è îáèëüíîì ïèòàíèè ïðîèñõîäèò íàêîïëåíèå ëè-

ïèäîâ â àöèíàðíûõ êëåòêàõ ñ ïîñëåäóþùèì íàðóøåíèåì ñòðóêòóðû ýòèõ êëåòîê, èõ

äåãåíåðàöèåé, àòðîôèåé è ðàçâèòèåì ôèáðîçà.

4. Òðàâìà è îïåðàöèÿ. Ïðîíèêàþùèå, çàêðûòûå è èíòðàîïåðàöèîííûå ðàíåíèÿ

ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è åå ïðîòîêîâ ðàçëè÷íîãî êàëèáðà ÷àñòî îñëîæíÿþòñÿ ðàçâèòè-

åì îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.

Òðàâìà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îòíîñèòñÿ ê ÷èñëó òÿæåëûõ è òðóäíûõ äëÿ äèàã-

íîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïîâðåæäåíèé, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ äîâîëüíî âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ

è âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé íå òîëüêî â ðàííåì, íî è â îòäàëåííîì ïîñëå-

îïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Îäíîé èç ïðè÷èí ýòîãî ÿâëÿåòñÿ çà-áðþøèííîå ðàñïîëîæåíèå

îðãàíà è òåñíûé êîíòàêò åãî ñ àíàòîìè÷åñêè âàæíûìè îáðàçîâàíèÿìè. Òðàâìà ãîëîâêè

íàèáîëåå ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ñî÷åòàííûìè ïîâðåæäåíèÿìè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèø-

êè, îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, ÁÄÑ.

5. Íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ. Îñòðûå è õðîíè÷åñêèå íàðóøåíèÿ êðîâîîáðàùå-

íèÿ ñ ðàññòðîéñòâàìè ìèêðîöèðêóëÿöèè íà ôîíå ãèïåðòîíè÷åñêîãî êðèçà, àðòåðèàëü-

íîé ãèïåðòåíçèè, ïðè öèðêóëÿòîðíûõ øîêàõ ðàçëè÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, àòåðîñêëåðî-

òè÷åñêîé îêêëþçèè ÷ðåâíîãî ñòâîëà, òðîìáîçå è ýìáîëèè ñîñóäîâ ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ

èøåìè÷åñêîãî îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.

6. Çàáîëåâàíèÿ ñàìîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Îñîáîå âíèìàíèå ñëåäóåò îáðàòèòü íà

ðàçâèòèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà íà ôîíå ðàçâèòèÿ íåïðîõîäèìîñòè ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòî-

êà, âûçâàííîãî õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì, à òàêæå ñäàâëåíèåì ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà

îïóõîëÿìè. Ó ïàöèåíòîâ ñî çëîêà÷åñòâåííûìè îïóõîëÿìè ìîãóò òàêæå íàáëþäàòüñÿ ìåòà-

ñòàçû â ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó.

7. Ïîñòòðàíñïëàíòàöèîííûå è ïîñòïåðôóçèîííûå îñòðûå ïàíêðåàòèòû. Äàí-

íûé îñîáûé âèä ïàíêðåàòèòà ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå îïåðàöèé íà ñåðäöå â óñëîâèÿõ èñêóñ-

ñòâåííîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, à òàêæå ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ñåðäöà è ðàçëè÷íûõ ïàðåí-

õèìàòîçíûõ îðãàíîâ. Ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ ïîäîáíûõ îñëîæíåíèé ïîêà ïëîõî èçó÷åí.

188

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

8. Îêêëþçèîííûé îñòðûé ïàíêðåàòèò ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå ïëîìáèðîâêè ïðîòîêîâ

ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ ëå÷åáíîé öåëüþ, îñòðûé ïàíêðåàòèò ìîæåò òàêæå ðàçâèòüñÿ

ïîñëå ðàçëè÷íûõ èíâàçèâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (âûïîëíå-

íèå ÝÐÕÏÃ).

Ïàòîãåíåç. Îñíîâíîé òåîðèåé ïàòîãåíåçà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿåòñÿ ôåðìåí-

òàòèâíàÿ. Äîêàçàòåëüñòâîì ýòîé òåîðèè ñëóæèò ýêñïåðèìåíòàëüíîå ïîëó÷åíèå îñòðîãî

ïàíêðåàòèòà ââåäåíèåì ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû êàê â ïðîòîêè, òàê è â òêàíü

æåëåçû. Âîçíèêàþò èçìåíåíèÿ, ñâîéñòâåííûå îñòðîìó ïàíêðåàòèòó, â âèäå ñåðîçíîãî, à

çàòåì ãåìîððàãè÷åñêîãî îòåêà ìåæóòî÷íîé òêàíè, íåêðîçà ïàðåíõèìû, æèðîâîãî íåêðî-

çà è ëåéêîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèè.

Â çàâèñèìîñòè îò ìåñòà ââåäåíèÿ ôåðìåíòîâ (âíóòðü ïðîòîêîâ, â òêàíü æåëåçû, â

çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó èëè âíóòðèáðþøèííî) ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ âîçíèêàþò íå

òîëüêî â ñàìîé æåëåçå â âèäå î÷àãîâûõ èëè ðàñïðîñòðàíåííûõ èçìåíåíèé, íî è â áðþøèíå,

â çàáðþøèííîé êëåò÷àòêå, ïå÷åíè è äðóãèõ ñèñòåìàõ è îðãàíàõ. Òÿæåñòü ýòèõ èçìåíåíèé

íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà è êîëè÷åñòâà ââåäåííîãî ñóáñòðàòà.

Ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðæäàþò ðåàëüíîñòü ôåðìåíòàòèâíîé

òåîðèè ïàòîãåíåçà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, ïîñêîëüêó îòìå÷àåòñÿ ðåçêîå ïîâûøåíèå àê-

òèâíîñòè ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â êðîâè, ìî÷å, ëèìôå ãðóäíîãî ëèìôàòè-

÷åñêîãî ïðîòîêà â ðàííèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ. Èñòî÷íèêîì ïîâûøåíèÿ àêòèâíîñòè ïàíê-

ðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ â ðàçëè÷íûõ æèäêîñòÿõ îðãàíèçìà ÿâëÿåòñÿ ñàìà ïîðàæåííàÿ

ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà, à ïóòÿìè ðàñïðîñòðàíåíèÿ àêòèâèçèðîâàííûõ ôåðìåíòîâ â êðî-

âÿíîå ðóñëî  ëèìôàòè÷åñêèå ñîñóäû, âîðîòíàÿ âåíà è ïîðòîêàâàëüíûå àíàñòîìîçû.

Àêòèâèçàöèÿ ñîáñòâåííûõ ôåðìåíòîâ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå (òðèïñèí, êàëëèêðå-

èí, ýëàñòàçà, ëèïàçà, ôîñôîëèïàçà è äð.) íà÷èíàåòñÿ ñ âûäåëåíèÿ èç ïîâðåæäåííûõ êëåòîê

æåëåçû öèòîêèíàçû. Ïîä äåéñòâèåì öèòîêèíàçû òðèïñèíîãåí ïåðåõîäèò â òðèïñèí. Ïîä

âëèÿíèåì òðèïñèíà èç ðàçëè÷íûõ êëåòîê îñâîáîæäàåòñÿ ñåðîòîíèí. Àêòèâèçèðîâàííûé

òðèïñèíîì ïàíêðåàòè÷åñêèé êàëëèêðåèí äåéñòâóåò íà êèíèíîãåí, ñîçäàåò âûñîêîàêòèâíûé

ïåïòèä, êîòîðûé ñïîñîáåí áûñòðî ïðåâðàùàòüñÿ â áðàäèêèíèí. Áðàäèêèíèí ìîæåò îáðàçî-

âûâàòüñÿ è íåïîñðåäñòâåííî èç êèíèíîãåíà. Òàêèì îáðàçîì, âîçíèêàåò öåëàÿ ãðóïïà áèîëî-

ãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ (òðèïñèí, êàëëèêðåèí, êèíèíû, ãèñòàìèí, ñåðîòîíèí è äð.). Ïðè

îñòðîì ïàíêðåàòèòå ñàìûìè ðàííèìè è òèïè÷íûìè èçìåíåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ ïîâðåæäåíèÿ

ñîñóäîâ è íàðóøåíèå êðîâîòîêà íà óðîâíå ìèêðîâàñêóëÿðíîãî ðóñëà, ñâÿçàííûå ñ äåéñòâè-

åì âàçîàêòèâíûõ âåùåñòâ. Ïðè ýòîì ïðîèñõîäÿò èçìåíåíèÿ ïðîñâåòà ñîñóäîâ, ïðîíèöàåìî-

ñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè è õàðàêòåðà êðîâîòîêà, îñîáåííî êàïèëëÿðíîãî.

Ïî äàííûì ýëåêòðîííîé ìèêðîñêîïèè ïðåæäå âñåãî ïîäâåðãàåòñÿ âîçäåéñòâèþ

ýíäîòåëèàëüíàÿ âûñòèëêà âíóòðåííåé îáîëî÷êè ñîñóäîâ, à ïîçäíåå ñòðàäàþò è äðóãèå

ñëîè ñòåíêè ñîñóäîâ, ÷òî ïðèâîäèò ê ðåçêîìó ïîâûøåíèþ ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé

ñòåíêè è ïàðàëèòè÷åñêîìó ñîñòîÿíèþ ñîñóäîâ.

Ñóùåñòâåííûå íàðóøåíèÿ ìèêðîãåìîöèðêóëÿöèè âîçíèêàþò è â äðóãèõ îðãàíàõ

(ïå÷åíü, ïî÷êè è äð.), íî íåñêîëüêî ïîçäíåå.

Ïîâðåæäåíèå ýíäîòåëèÿ, ðåçêîå çàìåäëåíèå êðîâîòîêà, âïëîòü äî ïîëíîãî ñòàçà,

è ïîâûøåíèå ñâåðòûâàþùåé ôóíêöèè êðîâè ñëóæàò ïðè÷èíîé ðàííåãî îáðàçîâàíèÿ òðîì-

189

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

áîâ ïðåæäå âñåãî â ìåëêèõ âåíîçíûõ ñîñóäàõ. Ãèñòîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè,

÷òî òðîìáîç ìåëêèõ ñîñóäîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îáíàðóæèâàåòñÿ ó 50,7% áîëüíûõ,

ïîãèáøèõ â ïåðâûå 7 äíåé çàáîëåâàíèÿ.

Â óñëîâèÿõ íàðóøåííîãî ìåñòíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, èçìåíåíèÿ òêàíåâîãî ìåòà-

áîëèçìà âîçíèêàþò î÷àãè íåêðîçà ïàðåíõèìû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ýòîìó ñïîñîá-

ñòâóåò òðîìáîîáðàçîâàíèå â ñîñóäàõ, êîòîðîå íàèáîëåå õàðàêòåðíî äëÿ ãåìîððàãè÷åñ-

êèõ ôîðì ïàíêðåàòèòà.

Ïî ìåðå ïîñëåäóþùåé ãèáåëè êëåòîê ïàðåíõèìû æåëåçû ïîÿâëÿåòñÿ âñå áîëüøåå

êîëè÷åñòâî àêòèâíûõ ôåðìåíòîâ, êîòîðûå âûçûâàþò åùå áîëüøåå íàðóøåíèå êðîâîîá-

ðàùåíèÿ â æåëåçå è ïîÿâëåíèå íîâûõ î÷àãîâ îìåðòâåíèÿ àöèíàðíîé òêàíè. Ãèáíåò íå

òîëüêî ïàðåíõèìà (æåëåçèñòàÿ òêàíü) ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íî è æèðîâàÿ òêàíü. Âîç-

íèêàþò ïàðåíõèìàòîçíûé è æèðîâîé íåêðîçû.

Ïàðåíõèìàòîçíûé íåêðîç, ò.å. íåêðîç àöèíîçíûõ êëåòîê, ïî ñâîåìó ïðîèñõîæäå-

íèþ ÿâëÿåòñÿ èøåìè÷åñêèì è ñâÿçàí ñ äåéñòâèåì ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ (ýëàñ-

òàçà è äð.) è öåëîé ãðóïïû áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ (êàëëèêðåèí, êèíèí, ãèñòà-

ìèí, ñåðîòîíèí, ïëàçìèí è äð.), êîòîðûå îáðàçóþòñÿ ïîä èõ âëèÿíèåì. Ýòîò âèä íåêðîçà

îòíîñèòñÿ ê ðàçäåëó êîëëèêâàöèîííîãî è ñîïðîâîæäàåòñÿ îòíîñèòåëüíî ñëàáîé ïåðè-

ôîêàëüíîé ëåéêîöèòàðíîé ðåàêöèåé. Ìåðòâûå òêàíè ïàðåíõèìû æåëåçû îáëàäàþò ñâîé-

ñòâîì áûñòðî ðàñïëàâëÿòüñÿ, îáðàçóÿ ãíîåâèäíóþ ñåðóþ ìàññó ñ áîëüøèì ñîäåðæàíèåì

ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ, à òàêæå ðàññàñûâàòüñÿ è âûçûâàòü ÿâëåíèÿ âûðàæåííîé

èíòîêñèêàöèè.

Æèðîâîé íåêðîç âûçûâàåòñÿ íåïîñðåäñòâåííûì äåéñòâèåì íà æèðîâóþ òêàíü

æåëåçû ëèïîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ (ëèïàçû, ôîñôîëèïàçû) è â íàèáîëüøåé ñòåïåíè

ðàçâèâàåòñÿ â óñëîâèÿõ ëèìôîñòàçà, êîòîðûé ïî ìåðå ðàçâèòèÿ ïàíêðåàòèòà íàðàñòàåò.

Æèðîâîé íåêðîç îòíîñèòñÿ ê ðàçäåëó ñóõîãî (êîàãóëÿöèîííîãî). Îí âûçûâàåò ðåçêî âû-

ðàæåííóþ ïåðèôîêàëüíóþ ëåéêîöèòàðíóþ ðåàêöèþ, îò÷åãî îáúåì è ïëîòíîñòü æåëåçû

ïðè ðàñïðîñòðàíåííûõ î÷àãàõ ñòåàòîíåêðîçà óâåëè÷èâàþòñÿ. Òêàíè, ïîäâåðãøèåñÿ æè-

ðîâîìó íåêðîçó, â àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ íå ðàñïëàâëÿþòñÿ è íå ñëóæàò èñòî÷íèêîì

èíòîêñèêàöèè, íî ïðè íàëè÷èè áîëüøîé ìàññû ïðîòåîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ (òêàíåâûõ

è ìèêðîáíûõ) ëåãêî ñåêâåñòðèðóþòñÿ.

Â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå îáû÷íî âñòðå÷àþòñÿ ñìåøàííûå âèäû íåêðîçà, íî ÷àùå

ñ ïðåîáëàäàíèåì òîãî èëè äðóãîãî. Ïðè âûðàæåííûõ ãåìîððàãè÷åñêèõ ïàíêðåàòèòàõ â

æåëåçå áîëåå âûðàæåí ïàðåíõèìàòîçíûé, à ïðè ðåöèäèâèðóþùèõ ôîðìàõ è ëèïîìàòîçå

ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû  æèðîâîé íåêðîç.

Ïîìèìî âûøåïåðå÷èñëåííûõ íåêðîçîâ, ìîæíî âûäåëèòü íåêðîçû àñåïòè÷åñêèå è

èíôèöèðîâàííûå. Ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå çíà÷èòåëüíî ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ àñåïòè÷åñêèå

âèäû íåêðîçà, êîòîðûå îòíîñèòåëüíî ëåãêî èíôèöèðóþòñÿ.

Äëÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà õàðàêòåðíî ôàçîâîå ðàçâèòèå ìåñòíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî

ïðîöåññà. Ïðè ïðîãðåññèðóþùèõ ôîðìàõ ïàíêðåàòèòà ïåðâîíà÷àëüíàÿ ôàçà ñåðîçíîãî, à

çàòåì ãåìîððàãè÷åñêîãî îòåêà ñìåíÿåòñÿ ôàçîé ïàðåíõèìàòîçíîãî è æèðîâîãî íåêðîçà, ïîñ-

ëå ÷åãî íàñòóïàåò ôàçà ðàñïëàâëåíèÿ è ñåêâåñòðàöèè îìåðòâåâøèõ ó÷àñòêîâ ïîäæåëóäî÷-

íîé æåëåçû è çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè.

190

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Òàêèì îáðàçîì, ýòè òðè ôàçû è ñîçäàþò òðè ïåðèîäà ðàçâèòèÿ áîëåçíè. Åñëè ïåðèîäó

âûñîêîé ãèïåðôåðìåíòåìèè ñîîòâåòñòâóþò ðàñïðîñòðàíåííûå ñîñóäèñòûå èçìåíåíèÿ â

ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå è äðóãèõ îðãàíàõ è àíàòîìè÷åñêèõ îáðàçîâàíèÿõ (ñàëüíèê, áðþøè-

íà, ïå÷åíü, ïî÷êè, òîíêàÿ è òîëñòàÿ êèøêà è äð.), òî âî âðåìÿ íîðìàëèçàöèè àêòèâíîñòè

ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ â êðîâè õàðàêòåðíûì äëÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, ïî äàííûì Â.È-

.Ôèëèíà, ÿâëÿåòñÿ ðåàêòèâíîå âîñïàëåíèå (âòîðîé ïåðèîä), çà êîòîðûì ñëåäóåò ðåïàðàòèâ-

íûé ïðîöåññ (òðåòèé ïåðèîä).

Òðàäèöèîííîå ïðåäñòàâëåíèå îá îñòðîì ïàíêðåàòèòå êàê îá èçîëèðîâàííîì ïîðàæå-

íèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñëåäóåò ñ÷èòàòü ãëóáîêî îøèáî÷íûì. Ïðè îñòðîì íåêðîòè÷åñ-

êîì ïàíêðåàòèòå âûðàæåííûå ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ âîçíèêàþò íå òîëüêî â ñàìîé ïîä-

æåëóäî÷íîé æåëåçå (ñîáñòâåííî ïàíêðåàòèò), íî è â çàáðþøèííîé êëåò÷àòêå âîêðóã æåëå-

çû (ïàðàïàíêðåàòèò), ñàëüíèêîâîé ñóìêå (îìåíòîáóðñèò), áðþøèíå (ïåðèòîíèò), ñàëüíèêå

(îìåíòèò) è â äðóãèõ îáðàçîâàíèÿõ (áðûæåéêà òîíêîé êàøêè, êðóãëàÿ ñâÿçêà ïå÷åíè, ïå÷å-

íî÷íî-äóîäåíàëüíàÿ ñâÿçêà è äð.). Òàêîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â áðþø-

íîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå îáóñëîâëåíî äåéñòâèåì ôåðìåíòîâ ïîäæåëó-

äî÷íîé æåëåçû è äðóãèõ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ.

Ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè ãíîéíîãî ïàðàïàíêðåàòèòà ïîðàæàåòñÿ âñÿ ëåâàÿ èëè ïðàâàÿ

ïîëîâèíà çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ñ çàõâàòîì äàæå òàçîâîé çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè.

Íàèáîëåå õàðàêòåðíîé ÷åðòîé ãíîéíîãî ïîðàæåíèÿ çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè ÿâëÿåòñÿ î÷åíü

áîëüøàÿ ÷àñòîòà ñåêâåñòðàöèè íåêðîòè÷åñêèõ î÷àãîâ.

Ïîä îìåíòîáóðñèòîì ïîíèìàþò âîñïàëåíèå áðþøèíû, âûñòèëàþùåé ñòåíêè ñàëü-

íèêîâîé ñóìêè.

Ó áîëüíûõ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ òðè âèäà ïåðèòîíèòà: ôåð-

ìåíòàòèâíûé, àñöèò-ïåðèòîíèò, ãíîéíûé ïåðèòîíèò. Ó òó÷íûõ ëþäåé ìàññèâíûå æèðî-

âûå íåêðîçû áîëüøîãî ñàëüíèêà ïðèâîäÿò ê âîçíèêíîâåíèþ èíôèëüòðàòèâíî-íåêðîòè-

÷åñêîãî è ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêîãî îìåíòèòà, à ñàëüíèêîâûõ îòðîñòêîâ è ñâÿçîê  ýïèï-

ëîèòà è ëèãàìåíòèòà.

Î ðàñïðîñòðàíåííîì õàðàêòåðå ïîðàæåíèÿ â áðþøíîé ïîëîñòè ïðè îñòðîì ïàíêðåà-

òèòå ñâèäåòåëüñòâóåò îáíàðóæåíèå î÷àãîâ æèðîâîãî íåêðîçà â áðûæåéêàõ òîíêîé è òîëñòîé

êèøêè, ñàëüíèêå, çàáðþøèííîé êëåò÷àòêå áîêîâûõ êàíàëîâ.

Ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ãåìîððàãè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà â ñâÿçè ñ ãåíåðàëèçîâàííûì

âîçäåéñòâèåì íà ñîñóäèñòîå ðóñëî áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ î÷åíü áûñòðî âîç-

íèêàþò çíà÷èòåëüíûå ðàññòðîéñòâà êðîâîîáðàùåíèÿ íà âñåõ óðîâíÿõ  òêàíåâîì, îðãàí-

íîì è ñèñòåìíîì. Öèðêóëÿòîðíûå ðàññòðîéñòâà âî âíóòðåííèõ îðãàíàõ (ëåãêèå, ñåðäöå,

ïå÷åíü, ïî÷êè è äð.) ïðèâîäÿò ê äèñòðîôè÷åñêèì, íåêðîáèîòè÷åñêèì è äàæå ÿâíûì íå-

êðîòè÷åñêèì èçìåíåíèÿì, ïîñëå ÷åãî âîçíèêàåò âòîðè÷íîå âîñïàëåíèå.

Ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå çíà÷èòåëüíàÿ ýêññóäàöèÿ â òêàíè è ïîëîñòè, ìíîãîêðàòíàÿ ðâîòà,

ãëóáîêèå ôóíêöèîíàëüíûå èçìåíåíèÿ âî âíóòðåííèõ îðãàíàõ ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíàìè âûðàæåííûõ

îáìåííûõ íàðóøåíèé. Ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ áîëåçíè ñòðàäàþò âñå âèäû îáìåíà: âîäíî-ýëåêòðî-

ëèòíûé, óãëåâîäíûé, áåëêîâûé, æèðîâîé.

Íàðóøåíèå ýëåêòðîëèòíîãî ñîñòàâà êðîâè õàðàêòåðíî äëÿ òÿæåëûõ ôîðì ïàíêðå-

àòèòà, âûðàæåííîñòü åãî îïðåäåëÿåòñÿ âðåìåíåì îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ãåìîððà-