Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

161

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

êàïñóëó ïðîñâå÷èâàåò ïå÷åíî÷íûé ðèñóíîê. Ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå ïå÷åíü çåëåíîãî

öâåòà, ÷åðåç êàïñóëó ìîãóò ïðîñâå÷èâàòü ðàñøèðåííûå æåë÷íûå ïðîòîêè. Ïî ñîñòîÿíèþ

æåë÷íîãî ïóçûðÿ ìîæíî ñóäèòü îá óðîâíå áëîêà. Ïðè íèçêîì áëîêå (íà óðîâíå äèñòàëüíîãî

îòäåëà õîëåäîõà, ÁÄÑ, ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû) æåë÷íûé ïóçûðü áîëüøèõ ðàçìå-

ðîâ, íàïðÿæåí (ñèìïòîì Êóðâóàçüå), ïðè áëîêå âûøå óñòüÿ ïóçûðíîãî ïðîòîêà  ñïàâøèé-

ñÿ. Ëàïàðîñêîïèþ ìîæíî äîïîëíèòü õîëåöèñòîõîëàíãèîãðàôèåé, ò.å. ââåñòè êîíòðàñò ïîä

êîíòðîëåì çðåíèÿ â æåë÷íûé ïóçûðü è ïîëó÷èòü èçîáðàæåíèå âñåãî æåë÷íîãî äåðåâà.

Âûñîêà èíôîðìàòèâíîñòü ëàïàðîñêîïèè â äèàãíîñòèêå î÷àãîâûõ ïðîöåññîâ ïå÷åíè

êàê ïðè÷èíû æåëòóõè  àëüâåîêîêêîçà, ýõèíîêîêêîçà, îïóõîëåé, àáñöåññîâ, êèñò, à òàêæå

öèððîçà, îïèñòîðõîçà.

Ïðè îïèñòîðõîçå ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà âåñüìà ñâîåîáðàçíà: ïå÷åíü óâåëè÷åíà

â ðàçìåðàõ, êàïñóëà òóñêëàÿ, ïîä íåé ïðîñâå÷èâàþò õîëàíãèîýêòàçû, ïî íèæíåé ïîâåðõíîñ-

òè ïå÷åíè ðàñøèðåíû æåë÷íûå õîäû, â ëåâîé äîëå ìîãóò îïðåäåëÿòüñÿ ìåëêèå êèñòû, æåë-

÷íûé ïóçûðü âÿëûé, àòîíè÷åí. Èíôîðìàòèâíîñòü ëàïàðîñêîïèè ìîæåò áûòü ïîâûøåíà çà

ñ÷åò ïðèöåëüíîé ïóíêöèîííîé áèîïñèè ïàòîëîãè÷åñêîãî î÷àãà. Ïðîöåíò îñëîæíåíèé íåâå-

ëèê  0,9% (êðîâîòå÷åíèå, ïîâðåæäåíèå âíóòðåííèõ îðãàíîâ, æåë÷åèñòå÷åíèå). Â íàñòîÿ-

ùåå âðåìÿ ëàïàðîñêîïèÿ äëÿ äèàãíîñòèêè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ïðàêòè÷åñêè íå ïðèìåíÿ-

åòñÿ. Ïðè êîìïëåêñíîì èñïîëüçîâàíèè ýôôåêòèâíîñòü ýíäîñêîïè÷åñêèõ ìåòîäîâ îáñëåäî-

âàíèÿ ïîâûøàåòñÿ è äîñòèãàåò 95%.

Ñ 1957 ã. â äèàãíîñòèêå çàáîëåâàíèé ãåïàòîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû ñòàëî

øèðîêî ïðèìåíÿòüñÿ óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå (ÓÇÈ). Ýòî íåèíâàçèâíûé, àáñîëþò-

íî áåçîïàñíûé äëÿ áîëüíîãî è âðà÷à ìåòîä, íå èìåþùèé ïðîòèâîïîêàçàíèé, äàþùèé

âîçìîæíîñòü ïðîâîäèòü èññëåäîâàíèå ñàìîé òÿæåëîé êàòåãîðèè áîëüíûõ, ïîâòîðÿòü åãî

â äèíàìèêå. Àáñîëþòíûì ïðèçíàêîì ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ÿâëÿåòñÿ ðàñøèðåíèå æåë-

÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé (ðèñ.112). Ïðè íèçêîì áëîêå âèçóàëèçèðóþòñÿ ðàñøèðåííûå âíóò-

ðè- è âíåïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè, óâåëè÷åííûé æåë÷íûé ïóçûðü. Ñòåïåíü ðàñøèðåíèÿ çà-

âèñèò îò èíòåíñèâíîñòè æåëòóõè. Òî÷íîñòü äèàãíîñòèêè ñîñòàâëÿåò 9698%. Ïðè âûñî-

êîì óðîâíå îáòóðàöèè ðàñøèðåíû òîëüêî âíóòðèïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè, æåë÷íûé ïóçûðü

íå óâåëè÷åí. ÓÇÈ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü è ïðè÷èíó îáòóðàöèè æåë÷íûõ ïóòåé. Êîíêðå-

ìåíòû â æåë÷íîì ïóçûðå âûÿâëÿþòñÿ â 9599%, â õîëåäîõå  â 5075% ñëó÷àåâ. Ñòðèê-

òóðû æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, îïóõîëè äèàãíîñòèðóþòñÿ ñëîæíåå, îñîáåííî ïðè ëîêàëèçà-

öèè èõ â äèñòàëüíîì îòäåëå. Î÷åíü èíôîðìàòèâíî ÓÇÈ â äèàãíîñòèêå î÷àãîâûõ ïðîöåñ-

ñîâ ïå÷åíè (ðèñ.113), îïóõîëåé æåë÷íîãî ïóçûðÿ: òî÷íîñòü äèàãíîñòèêè ñîñòàâëÿåò îò

92 äî 100%. Âåñüìà ñâîåîáðàçíà óëüòðàçâóêîâàÿ êàðòèíà ïðè îïèñòîðõîçå: æåë÷íûé ïó-

çûðü ðàñòÿíóò, ñ òîíêèìè ïëîòíûìè ñòåíêàìè, ÷åòêî âèçóàëèçèðóþòñÿ õîëàíãèîýêòàçû,

ìåëêèå êèñòû, ïðåèìóùåñòâåííî â ëåâîé äîëå, îòìå÷àåòñÿ ïåðèïîðòàëüíûé è ïåðèäóê-

òàëüíûé ôèáðîç. Èíôîðìàòèâíîñòü ÓÇÈ ìîæåò áûòü óâåëè÷åíà çà ñ÷åò ïðèöåëüíîé áèî-

ïñèè ïå÷åíè è ïóíêöèîííîé õîëàíãèîãðàôèè.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ïðåæäå âñåãî íóæíî ïðî-

âîäèòü ñ æåëòóõàìè äðóãîãî òèïà  ãåìîëèòè÷åñêîé è ïàðåíõèìàòîçíîé. Îòäèôôåðåí-

öèðîâàòü ãåìîëèòè÷åñêóþ æåëòóõó íåñëîæíî: ÷åòêî ïðîñëåæèâàåòñÿ êëàññè÷åñêàÿ òðè-

àäà  æåëòóõà, ñïëåíîìåãàëèÿ, àíåìèÿ. Â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå ïðåâàëèðóåò íåïðÿ-

162

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ìîé áèëèðóáèí. Òðóäíåå äèôôåðåíöèðîâàòü ìåõàíè÷åñêóþ æåëòóõó ñ ïàðåíõèìàòîçíîé,

ïðåæäå âñåãî ñ èíôåêöèîííûì ãåïàòèòîì, ïðîòåêàþùèì ñ õîëåñòàòè÷åñêèì êîìïîíåí-

òîì. Ýòî ñáëèæàåò æåëòóõè ïî áèîõèìè÷åñêèì ïîêàçàòåëÿì. Îñíîâíàÿ ðîëü ïðèíàäëå-

æèò èíñòðóìåíòàëüíûì ìåòîäàì. Ìåòîäîì ñêðèíèíãà ÿâëÿåòñÿ ÓÇÈ. Àáñîëþòíûé ïðè-

çíàê ìåõàíè÷åñêîãî õîëåñòàçà  ðàñøèðåíèå âíóòðèïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, â

ðåçóëüòàòå ÷åãî îíè ñòàíîâÿòñÿ âèäèìûìè.

Îäíàêî äàæå ñ ïîìîùüþ ñàìûõ ñîâðåìåííûõ è ñîâåðøåííûõ ìåòîäîâ äîîïåðà-

öèîííîãî îáñëåäîâàíèÿ èíîãäà íåâîçìîæíî ñîñòàâèòü èñòèííîå ïðåäñòàâëåíèå î õàðàê-

òåðå, ïðè÷èíå è óðîâíå îáòóðàöèè æåë÷íûõ ïóòåé. Ïðîöåíò ñîâïàäåíèÿ äîîïåðàöèîí-

íîãî è èíòðàîïåðàöèîííîãî äèàãíîçîâ ñîñòàâëÿåò 8090%, ïîýòîìó íè îäíî õèðóðãè-

÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî ïî ïîâîäó ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè íå îáõîäèòñÿ áåç òùàòåëüíîãî

èíòðàîïåðàöèîííîãî èññëåäîâàíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé. Îíî âêëþ÷àåò â ñåáÿ îñìîòð, ïàëü-

ïàöèþ, èçìåðåíèå äèàìåòðà õîëåäîõà, òðàíñèëëþìèíàöèþ, õîëàíãèîìàíîìåòðèþ, õî-

ëàíãèîãðàôèþ, çîíäèðîâàíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, ôèáðîõîëåäîõîñêîïèþ, èíòðàîïåðà-

öèîííîå óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå, äèàãíîñòè÷åñêóþ õîëåäîõîòîìèþ, ñðî÷íóþ áèî-

ïñèþ. Ñðåäè ïåðå÷èñëåííûõ ìåòîäîâ íåò íè îäíîãî óíèâåðñàëüíîãî. Êîìïëåêñíîå

ïðèìåíåíèå ýòèõ ìåòîäîâ, íî ïî ïðèíöèïó «íåîáõîäèìîå, íî äîñòàòî÷íîå» è «îò ïðî-

ñòîãî ê ñëîæíîìó», ïîçâîëÿåò ïîñòàâèòü ïðàâèëüíûé äèàãíîç.

Íàèáîëåå äîñòóïíûì è èíôîðìàòèâíûì èç ïåðå÷èñëåííûõ ìåòîäîâ ÿâëÿåòñÿ èíò-

ðàîïåðàöèîííàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ. Â 1977ã. íà Âñåñîþçíîì ñèìïîçèóìå õèðóðãîâ ýòîò

ìåòîä áûë ðåêîìåíäîâàí êàê îáÿçàòåëüíûé ïðè îïåðàöèÿõ íà æåë÷íîì ïóçûðå è æåë÷-

íûõ ïóòÿõ. Õîëàíãèîãðàôèÿ ìîæåò áûòü ïðîèçâåäåíà ÷åðåç êóëüòþ ïóçûðíîãî ïðîòîêà

Ðèñ. 112. ÓÇÈ. Ðåçêî ðàñøèðåííûå

âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè

ïðè àëüâåîêîêêîçå â îáëàñòè âîðîò ïå÷åíè

Ðèñ. 113. ÓÇÈ ïå÷åíè. Ýõèíîêîêêîâàÿ

êèñòà ïå÷åíè, ðÿäîì ðàñøèðåííûé

æåë÷íûé ïðîòîê

163

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè ëèáî ïóòåì ïóíêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ èëè õîëåäîõà. Äëÿ õîëàí-

ãèîãðàôèè ïðèìåíÿåòñÿ ïîäîãðåòûé âîäíî-ðàñòâîðèìûé êîíòðàñò â êîíöåíòðàöèè 25

30%. Ýôôåêòèâíîñòü õîëàíãèîãðàôèè â äèàãíîñòèêå êàìíåé õîëåäîõà ñîñòàâëÿåò îò 90

äî 95%. Èç äðóãèõ ïðè÷èí æåëòóõè ïðè õîëàíãèîãðàôèè ÷àùå âñåãî äèàãíîñòèðóþòñÿ

ñòðèêòóðû ïðîòîêîâ, îñîáåííî äèñòàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà è ÁÄÑ. Ïðè îïóõîëÿõ õîëå-

äîõà, ÁÄÑ îïðåäåëÿþòñÿ äåôåêòû íàïîëíåíèÿ, ñóæåíèÿ ñ íåðîâíûìè êîíòóðàìè. Ïðè

ðàêå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ìîæåò íàáëþäàòüñÿ îáðûâ õîëåäîõà. Ïðè îïèñòîð-

õîçå î÷åíü õàðàêòåðíà ñëåäóþùàÿ êàðòèíà: õîëàíãèîýêòàçû, ðèñóíîê ïðîòîêîâ äîõîäèò

äî êàïñóëû, èíîãäà â èõ ïðîñâåòå âèäíû ïîëóëóííûå äåôåêòû íàïîëíåíèÿ çà ñ÷åò òåë

ïàðàçèòîâ. Îñíîâíàÿ ïðè÷èíà æåëòóõè ïðè îïèñòîðõîçå  ýòî ñòðèêòóðû ÁÄÑ, õîëåäîõà,

îïèñòîðõîçíûå ïàíêðåàòèòû. Îïèñòîðõîçíûå ñòðèêòóðû õîëåäîõà íîñÿò, êàê ïðàâèëî,

ïðîòÿæåííûé õàðàêòåð  ñóæåíèå â âèäå êîïüÿ, ïðè ïàíêðåàòèòàõ  òóáóëÿðíîå ñóæåíèå

ïàíêðåàòè÷åñêîãî îòäåëà õîëåäîõà (ðèñ.114).

Ðèñ. 114. Èíòðàîïåðàöèîííàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ.

Ïðîäëåííàÿ ñòðèêòóðà äèñòàëüíîãî îòäåëà õîëå-

äîõà ïðè îïèñòîðõîçíîì ïàíêðåàòèòå

Ýôôåêòèâåí â äèàãíîñòèêå êàìíåé ïðîòîêîâ ìåòîä èíòðàîïåðàöèîííîé ðåíòãåíî-

òåëåâèçèîííîé õîëàíãèîãðàôèè, ïðè êîòîðîé ìîæíî âèçóàëüíî íàáëþäàòü çà ïðîäâèæå-

íèåì êîíòðàñòà ïî æåë÷íûì ïóòÿì è ïîñòóïëåíèåì åãî â ÄÏÊ.

Ñîâðåìåííûì âûñîêîèíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì èíòðàîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêè

ÿâëÿåòñÿ ôèáðîõîëåäîõîñêîïèÿ, êîòîðàÿ äàåò âîçìîæíîñòü ãëàçàìè óâèäåòü ïðåïÿòñòâèå

äëÿ îòòîêà æåë÷è  êàìíè, îïóõîëü, ñòðèêòóðó, ïðè íåîáõîäèìîñòè âçÿòü áèîïñèþ, óäà-

ëèòü êàìíè õîëåäîõà, îöåíèòü âûðàæåííîñòü õîëàíãèòà, ïðîìûòü æåë÷íûå ïóòè. Äîñòî-

âåðíîñòü ýòîãî ìåòîäà ñîñòàâëÿåò 98,3%.

Äðóãîé ñîâðåìåííûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ  èíòðàîïåðàöèîííîå óëüòðàçâóêîâîå

èññëåäîâàíèå ïðè ïîìîùè ñïåöèàëüíûõ äàò÷èêîâ, êîòîðûå ìîæíî ïîäâåðãàòü ñòåðèëè-

çàöèè. Ìåòîä îñîáåííî ýôôåêòèâåí äëÿ äèàãíîñòèêè êàìíåé âî âíóòðèïå÷åíî÷íûõ ïðî-

164

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

òîêàõ, ãäå õîëàíãèîãðàôèÿ ÷àñòî äàåò îøèáî÷íûå ðåçóëüòàòû. Òî÷íîñòü óëüòðàçâóêîâîé

èíòðàîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêè 9698%.

Â Òîìñêîé îáëàñòè íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ïîñëå õîëå-

äîõîëèòèàçà è îïóõîëåé ÿâëÿþòñÿ õèðóðãè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ îïèñòîðõîçà  ñòðèêòóðû

ÁÄÑ è òåðìèíàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà, îïèñòîðõîçíûå ïàíêðåàòèòû, ïåðèõîëåäîõåàëü-

íûé ëèìôàäåíèò, îïèñòîðõîçíûé õîëàíãèò, êîãäà ïðîòîêè áóêâàëüíî çàáèòû òåëàìè îïè-

ñòîðõèñîâ è îïèñòîðõîçíûì äåòðèòîì (ïðîäóêòû æèçíåäåÿòåëüíîñòè ïàðàçèòîâ, ñëó-

ùåííûé ýïèòåëèé). Òàêèå ïàðàçèòàðíûå æåëòóõè îáëàäàþò ðÿäîì îñîáåííîñòåé:

1)âàðèàáåëüíîñòüþ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, îáóñëîâëåííîé ìíîãîîáðàçèåì ïðè÷èí

õîëåñòàçà, êîòîðûå î÷åíü ÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ ìåæäó ñîáîé;

2)áîëüøèì ïðîöåíòîì õîëàíãèòîâ (äî 8590%);

3)íàëè÷èåì áèîõèìè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ ïå÷åíî÷íî-êëåòî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè óæå

íà ðàííèõ ýòàïàõ;

4)îòñóòñòâèåì âûðàæåííîãî áîëåâîãî ïðèñòóïà ïåðåä ðàçâèòèåì æåëòóõè, â ðå-

çóëüòàòå ÷åãî áîëüíûå ÷àñòî îøèáî÷íî ãîñïèòàëèçèðóþòñÿ â èíôåêöèîííûå áîëüíèöû,

îíêîäèñïàíñåð è ïåðåâîäÿòñÿ â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð òîëüêî ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ;

5)æåëòóõà ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå äðóãèõ ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé îñíîâíîãî çàáî-

ëåâàíèÿ (ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ãíîéíèêè ïå÷åíè è ò.ä.).

Ñêàçàííîå â ïîëíîé ìåðå îòíîñèòñÿ è ê æåëòóõàì íà ïî÷âå àëüâåîêîêêîçà, ýõèíîêîê-

êîçà. Îòñþäà âûòåêàþò è íåêîòîðûå îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè ïàðàçèòàðíûõ æåëòóõ: ïðå-

îáëàäàþùóþ ðîëü â ðàñïîçíàâàíèè èõ èãðàþò èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû, à ìåòîäîì ñêðè-

íèíãà ÿâëÿåòñÿ ÓÇÈ. Íóæíî ïîìíèòü, ÷òî èç-çà ïðèñóùèõ îïèñòîðõîçó ñêëåðîòè÷åñêèõ èç-

ìåíåíèé â ñòåíêå ïðîòîêîâ ðàñøèðåíèå èõ ïîÿâëÿåòñÿ ïîçäíåå, ÷åì ïðè îáòóðàöèè êàìíåì,

â ñðåäíåì ÷åðåç 78äíåé ïîñëå ïîÿâëåíèÿ æåëòóõè, ïîýòîìó ïðè íåáîëüøîé äëèòåëüíîñòè

õîëåñòàçà èññëåäîâàíèå ñëåäóåò ïîâòîðÿòü â äèíàìèêå.

Äëÿ óíèôèêàöèè îáñëåäîâàíèÿ, óñêîðåíèÿ åãî â êëèíèêå ïðèìåíÿåòñÿ ñõåìà-àë-

ãîðèòì îáñëåäîâàíèÿ, ïîçâîëÿþùàÿ óñòàíîâèòü ïðè÷èíó è óðîâåíü áëîêà æåë÷íûõ ïó-

òåé â òå÷åíèå 45äíåé.

Òàêòèêà ëå÷åíèÿ ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå. Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà ëþáîé ýòèî-

ëîãèè ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì äëÿ ýêñòðåííîé ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ â õèðóðãè÷åñêèé ñòà-

öèîíàð è íåðåäêî ïîêàçàíèåì äëÿ íåîòëîæíîé îïåðàöèè. Èñõîäû îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ

çàâèñÿò íå òîëüêî îò õàðàêòåðà çàáîëåâàíèÿ, íî è îò äëèòåëüíîñòè è èíòåíñèâíîñòè æåëòó-

õè. Ïðè÷åì ôàêòîð âðåìåíè èãðàåò ðåøàþùóþ ðîëü. Îäíàêî ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëü-

íîñòü ïðè âìåøàòåëüñòâàõ íà âûñîòå æåëòóõè â 4ðàçà âûøå, ÷åì åñëè îïåðèðîâàòü áîëü-

íûõ ïîñëå êóïèðîâàíèÿ æåëòóõè. Ïîýòîìó ïðè ðåãðåññèðóþùåé æåëòóõå ðåêîìåíäóåòñÿ

ïðîèçâîäèòü îïåðàöèþ ÷åðåç 68äíåé ïîñëå åå èñ÷åçíîâåíèÿ. Äðóãàÿ òàêòèêà ïðè ïðîãðåñ-

ñèðóþùåé æåëòóõå, îñëîæíåííîé ãíîéíûì õîëàíãèòîì  îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ðå-

êîìåíäóåòñÿ îñóùåñòâëÿòü â òå÷åíèå 23 ñóòîê ñ ìîìåíòà ïîñòóïëåíèÿ áîëüíîãî. Ïðè ñòà-

áèëüíîé æåëòóõå, êîãäà óðîâåíü áèëèðóáèíåìèè îñòàåòñÿ ñòàáèëüíûì, îïåðàöèÿ äîëæíà

áûòü ïðîèçâåäåíà â òå÷åíèå 710 ñóòîê.

Ïîñêîëüêó ðåçóëüòàòû îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ çíà÷èòåëüíî ëó÷øå, êîãäà áîëü-

íûõ îïåðèðóþò ïîñëå êóïèðîâàíèÿ æåëòóõè, íåîáõîäèìûì ýëåìåíòîì ïðåäîïåðàöèîí-

165

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

ÑÕÅÌÀ ÎÁÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÁÎËÜÍÛÕ Ñ ÆÅËÒÓÕÎÉ

166

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íîé ïîäãîòîâêè ñ÷èòàåòñÿ äîîïåðàöèîííàÿ äåêîìïðåññèÿ æåë÷íûõ ïóòåé, íàïðàâëåí-

íàÿ íà ëèêâèäàöèþ õîëåñòàçà. Ìåòîäû äåêîìïðåññèè çàâèñÿò îò õàðàêòåðà îñíîâíîãî

ïðîöåññà, óðîâíÿ áëîêà æåë÷íûõ ïóòåé. Ïðè áëîêå íà óðîâíå âîðîò ïå÷åíè (àëüâåîêîê-

êîç, îïóõîëè ïå÷åíè, ïðîòîêîâ) îñóùåñòâëÿþò ÷ðåñêîæíóþ ÷ðåñïå÷åíî÷íóþ õîëàíãèîñ-

òîìèþ: ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ-àïïàðàòà, ðåíòãåíîòåëåâèçèîííîé óñòàíîâêè ïóíêòèðóþò

ðàñøèðåííûé âíóòðèïå÷åíî÷íûé ïðîòîê è óñòàíàâëèâàþò â íåì êàòåòåð. Ïðè íèçêîì

áëîêå (íà óðîâíå ÁÄÑ, ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû) æåë÷íóþ ãèïåðòåíçèþ ìîæíî

ñíÿòü õîëåöèñòîñòîìèåé, êîòîðóþ îñóùåñòâëÿþò ëàïàðîñêîïè÷åñêèì ìåòîäîì. Ïðè êàì-

íÿõ õîëåäîõà, ñòåíîçå ÁÄÑ ïðèáåãàþò ê ýíäîñêîïè÷åñêîé ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèè 

ðàññå÷åíèþ ÁÄÑ ñïåöèàëüíîé ïåòëåé ÷åðåç ýíäîñêîï; êàìåíü èëè ñàì âûâàëèâàåòñÿ â

ÄÏÊ, èëè åãî ïîäâåðãàþò äðîáëåíèþ è íèçâîäÿò ïðè ïîìîùè êîðçèíêè Äîðìèà.

Âòîðûì ïî âàæíîñòè êîìïîíåíòîì ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè ÿâëÿåòñÿ äå-

òîêñèêàöèÿ ðàçëè÷íûìè ìåòîäàìè: ãåìîäèëþöèÿ ñ ôîðñèðîâàííûì äèóðåçîì, äîñòóï-

íàÿ â ëþáîì ñòàöèîíàðå, ëèìôî-, ãåìîñîðáöèÿ, æåë÷åñîðáöèÿ, ãåìîäèàëèç, ïëàçìàôå-

ðåç, ÓÔÎ êðîâè, ýíòåðîñîðáöèÿ, ýêñòðàêîðïîðàëüíîå ïîäêëþ÷åíèå êñåíîñåëåçåíêè. Ñëå-

äóåò ñêàçàòü, ÷òî âñå ìåòîäû äåòîêñèêàöèè áîëåå ýôôåêòèâíû â óñëîâèÿõ äåêîìïðåññèè

æåë÷íûõ ïóòåé.

Êàê óæå ãîâîðèëîñü, ïîñòîÿííûé ñïóòíèê æåë÷åñòàçà  õîëàíãèò. ×åì äëèòåëüíåå

è èíòåíñèâíåå æåëòóõà, òåì îí áîëåå âûðàæåí. Íåðåäêî ïðè÷èíîé åãî ÿâëÿåòñÿ àíàýðîá-

íàÿ ôëîðà. Ïîýòîìó íåîáõîäèìûé êîìïîíåíò ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè  àíòèáèî-

òèêîòåðàïèÿ. Ïðèìåíÿþò àíòèáèîòèêè øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ ñ ó÷åòîì ÷óâñòâè-

òåëüíîñòè âûñåÿííîé èç æåë÷è ôëîðû âíóòðèâåííî, âíóòðèìûøå÷íî, à òàêæå èñïîëüçó-

þò ðåãèîíàðíûå ïóòè ââåäåíèÿ: ÷åðåç ïóïî÷íóþ âåíó ëèáî ïå÷åíî÷íóþ àðòåðèþ.

Àíòèáèîòèêè ââîäÿò â íàðóæíûé æåë÷íûé äðåíàæ íåñêîëüêî ðàç â äåíü ëèáî óñòðàèâà-

þò ïðîìûâíóþ ñèñòåìó. Äëÿ áîðüáû ñ èíôåêöèåé èñïîëüçóþò òàêæå ëàçåðíîå îáëó÷å-

íèå ïðîòîêîâ ÷åðåç æåë÷íûå äðåíàæè, ýíäîëèìôàòè÷åñêîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ.

×ðåçâû÷àéíî âàæíà òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà óëó÷øåíèå ôóíêöèè ãåïàòîöèòîâ ñ öå-

ëüþ ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè: âèòàìèíû ãðóïïû Â, Ñ, ãëþêî-

çà, àëüáóìèí, ýññåíöèàëå. Èõ äåéñòâèå áîëåå ýôôåêòèâíî ïðè ðåãèîíàðíîì ââåäåíèè.

Îáÿçàòåëüíà êîððåêöèÿ ïðîöåññîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè: âèêàñîë, àìèíîêàïðîíîâàÿ

êèñëîòà, õëîðèñòûé êàëüöèé, ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà. Íàçíà÷àåòñÿ òàêæå èììóíî-

ñòèìóëèðóþùàÿ òåðàïèÿ. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà ïðîâîäèòñÿ ïàðàëëåëüíî ñ îá-

ñëåäîâàíèåì áîëüíûõ.

Îáúåì îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå îïðåäåëÿåòñÿ õàðàêòå-

ðîì îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, äëèòåëüíîñòüþ è óðîâíåì îáñòðóêöèè æåë÷íûõ ïóòåé, ñîñòîÿ-

íèåì áîëüíûõ. Îñíîâíàÿ çàäà÷à  âîññòàíîâèòü îòòîê æåë÷è â êèøå÷íèê èëè îòâåñòè åå

íàðóæó. Íàèáîëåå ñëîæåí äëÿ õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè âûñîêèé áëîê æåë÷íûõ ïóòåé. ×àùå

âñåãî îí áûâàåò îáóñëîâëåí îïóõîëÿìè ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé, àëüâåîêîêêîçîì, ðóáöîâû-

ìè ñòðèêòóðàìè. Ïðè àëüâåîêîêêîçå îáúåì îïðåäåëÿåòñÿ îïåðàáåëüíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ.

Â ñëó÷àå îïåðàáåëüíîãî ïðîöåññà âûïîëíÿþò ðåçåêöèþ ïå÷åíè â íåñêîëüêî ýòàïîâ: 1)îòâî-

äÿò æåë÷ü íàðóæó; 2)äåëàþò ðåçåêöèþ ïå÷åíè è äðåíèðóþò ïðîòîêè; 3)ïåðåñàæèâàþò æåë-

÷íûé ñâèù â êèøå÷íèê.

167

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Îäíàêî ïðè íàëè÷èè æåëòóõè ÷àùå âñåãî ïðîöåññ óæå íåîïåðàáåëåí. Â ýòèõ ñëó-

÷àÿõ ïðèáåãàþò ê ïàëëèàòèâíûì æåë÷åîòâîäÿùèì îïåðàöèÿì  ñîçäàíèþ àíàñòîìîçîâ

ìåæäó ïðîòîêàìè âûøå ïðåïÿòñòâèÿ è æåëóäî÷íî-êèøå÷íûì òðàêòîì. Êîãäà âíóòðåí-

íåå äðåíèðîâàíèå íåâîçìîæíî, ïðèáåãàþò ê íàðóæíîìó îòâåäåíèþ æåë÷è: êàíþëèðóþò

ëþáîé äîñòóïíûé æåë÷íûé ïðîòîê ëèáî äåëàþò îïåðàöèþ Ïðàäåðè è Ñåéïîëà-Êóðèà-

íà òðàíñïå÷åíî÷íûé äðåíàæ, ïîçâîëÿþùèé ìåíÿòü äðåíàæíûå òðóáêè ïî ìåðå îáòó-

ðàöèè èõ ñîëÿìè æåë÷íûõ êèñëîò (ðèñ.115). Èíîãäà ïðèáåãàþò ê ðåêàíàëèçàöèè ïðî-

ñâåòà ïðîòîêîâ ñïåöèàëüíûìè äðåíàæàìè (ðèñ. 116). Ïîñêîëüêó àëüâåîêîêêîç õàðàêòå-

ðèçóåòñÿ ìåäëåííûì ðîñòîì, ñôîðìèðîâàâøèåñÿ íàðóæíûå æåë÷íûå ñâèùè

ïåðåñàæèâàþò ÷åðåç 23ìåñÿöà â êèøå÷íèê. Ýòó îïåðàöèþ  ôèñòóëîýíòåðîñòîìèþ  â

êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ îñóùåñòâëÿþò ïî ñîáñòâåííîé ìåòîäèêå (íà

ïó÷êå äðåíàæåé) (ðèñ.117).

Ðèñ. 115. Òðàíñïå÷åíî÷íîå íàðóæíîå

äðåíèðîâàíèå æåë÷íûõ ïóòåé

Ðèñ. 116. Ñõåìà ñòåíòèðîâàíèÿ âíåïå÷åíî÷íûõ æåë-

÷íûõ ïðîòîêîâ

Ðèñ. 117. Ôèñòóëîýíòåðîñòîìèÿ íà ïó÷êå

äðåíàæåé ïî ìåòîäèêå êëèíèêè

168

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïðè æåëòóõàõ íà ïî÷âå ñäàâëåíèÿ ïðîòîêîâ ýõèíîêîêêîâîé êèñòîé âûïîëíÿþò çàê-

ðûòóþ èëè îòêðûòóþ ýõèíîêîêêîòîìèþ, ïðè ýòîì ëèêâèäèðóåòñÿ ñäàâëåíèå ïðîòîêîâ,

æåëòóõà êóïèðóåòñÿ. Ïðè ïðîðûâå êèñòû â ïðîòîêè, ïîìèìî ýõèíîêîêêîòîìèè, äåëàþò

õîëåäîõîòîìèþ, óäàëÿþò èç ïðîòîêîâ äî÷åðíèå ïóçûðè è äðåíèðóþò õîëåäîõ.

Ïðè ðóáöîâûõ ñòðèêòóðàõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ âûïîëíÿþòñÿ áèëèîäèãåñòèâíûå

ñîóñòüÿ íà ðàçëè÷íîì óðîâíå ñ ïåòëåé òîùåé êèøêè, âûêëþ÷åííîé ïî Ðó.

Ïðè îïåðàáåëüíîì ðàêå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ïðîèçâîäÿò ðàäèêàëüíóþ îïåðàöèþ 

ðåçåêöèþ ïðîòîêà ñ íàëîæåíèåì àíàñòîìîçà êóëüòè ïðîòîêà è òîùåé êèøêè (ðèñ. 118).

Ïðè íåîïåðàáåëüíîì ðàêå ïðèáåãàþò ê ïàëëèàòèâíûì æåë÷åîòâîäÿùèì îïåðàöèÿì (ñì.

ðèñ.115, 116).

Ðèñ. 118. Ñõåìà îïåðàöèè ïðè îïóõîëè

ïå÷åíî÷íîãî ïðîòîêà â îáëàñòè âîðîò ïå÷åíè

(îïóõîëü Êëàöêèíà)

Ïðè æåëòóõå íà ïî÷âå õîëåäîõîëèòèàçà íà ïåðâîì ýòàïå äåëàþò ýíäîñêîïè÷åñêóþ

ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèþ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî êîíêðåìåíòû ñàìè îòõîäÿò â ÄÏÊ ëèáî èõ íèç-

âîäÿò. Íà âòîðîì ýòàïå îòêðûòûì èëè ëàïàðîñêîïè÷åñêèì ïóòåì óäàëÿþò æåë÷íûé ïóçûðü.

Ïðè âêîëî÷åííûõ êàìíÿõ, êðóïíûõ êîíêðåìåíòàõ õîëåäîõà ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãàòü ê õîëåäî-

õîòîìèè, óäàëåíèþ êàìíåé, ïîñëå ÷åãî õîëåäîõ îáÿçàòåëüíî äðåíèðóþò. Ïðè íåâîçìîæíîñ-

òè óäàëèòü âêîëî÷åííûé êàìåíü íàêëàäûâàþò õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîç (ÕÄÀ). Ïðè ñòðèê-

òóðàõ ÁÄÑ íà ïî÷âå ÆÊÁ âûïîëíÿþò õîëåöèñòýêòîìèþ, ñóïðàäóîäåíàëüíóþ õîëåäîõîäóî-

äåíîñòîìèþ ïî ìåòîäó êëèíèêè ñ îáÿçàòåëüíûì íàäàíàñòîìîçíûì äðåíèðîâàíèåì. Ïðè

îïèñòîðõîçíûõ ñòðèêòóðàõ ÁÄÑ, õîëåäîõà èç-çà èõ ïðîòÿæåííîñòè ýíäîñêîïè÷åñêóþ ïà-

ïèëëîñôèíêòåðîòîìèþ äåëàòü îïàñíî, òàê êàê ðàññå÷åíèå ïàïèëëû áîëåå ÷åì íà 1,5ñì ÷ðå-

âàòî êðîâîòå÷åíèåì, ïîâðåæäåíèåì çàäíåé ñòåíêè ÄÏÊ, ðàçâèòèåì ïàíêðåàòèòà. Ìåòîäîì

âûáîðà ïðè îïèñòîðõîçíûõ ñòðèêòóðàõ, íà íàø âçãëÿä, ÿâëÿåòñÿ ñóïðàäóîäåíàëüíûé õîëå-

äîõîäóîäåíîàíàñòîìîç (ÑÄ ÕÄÀ).

Ïðè îïåðàáåëüíîì ðàêå ÁÄÑ ïðîèçâîäÿò ïàïèëëýêòîìèþ èëè ïàíêðåàòîäóîäåíàëü-

íóþ ðåçåêöèþ (ðèñ.119). Ïðè íåîïåðàáåëüíîì ðàêå íàêëàäûâàþò õîëåöèñòîýíòåðîàíà-

ñòîìîç. Ïðè îïåðàáåëüíîì ðàêå ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âûïîëíÿþò ïàíêðåàòî-

äóîäåíàëüíóþ ðåçåêöèþ (ñì. ðèñ. 119), ïðè íåîïåðàáåëüíîì  õîëåöèñòîýíòåðîñòîìèþ

169

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

(ðèñ.120), ó îñîáî òÿæåëûõ áîëüíûõ  õîëåöèñòîñòîìèþ äëÿ îòâåäåíèÿ æåë÷è íàðóæó,

ëó÷øå ëàïàðîñêîïè÷åñêèì ñïîñîáîì (ñì. ðèñ. 62).

Ðèñ. 120. Ñõåìà îïåðàöèè

õîëåöèñòîýíòåðîñòîìèè ïðè íåîïåðàáåëüíûõ

ðàêàõ ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Ðèñ. 119. Ñõåìà ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé

ðåçåêöèè ïðè ðàêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîäîëæàþò òåðàïèþ, íà÷àòóþ äî îïåðàöèè. Íàè-

áîëåå òÿæåëûå îñëîæíåíèÿ: îñòðàÿ ïå÷åíî÷íàÿ è ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü,

ÄÂÑ-ñèíäðîì, æåë÷íûé ïåðèòîíèò, îñòðûé ïàíêðåàòèò. Âûñîê ïðîöåíò ãíîéíûõ îñëîæ-

íåíèé. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü ñîñòàâëÿåò îò 9 äî 30% è íàïðÿìóþ çàâèñèò îò

äëèòåëüíîñòè æåëòóõè.

Ïðîôèëàêòèêà ìåõàíè÷åñêèõ æåëòóõ  ñâîåâðåìåííîå ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé,

ìîãóùèõ îñëîæíèòüñÿ íåïðîõîäèìîñòüþ æåë÷íûõ ïóòåé.

2.8. Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ

Ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ  êîìïëåêñ èçìåíåíèé, âîçíèêàþùèõ ïðè íàðóøåíèè îòòî-

êà êðîâè èç ñèñòåìû âîðîòíîé âåíû. Ýòè èçìåíåíèÿ ñâîäÿòñÿ ê ðåçêîìó ïîâûøåíèþ äàâëåíèÿ

â ñèñòåìå âîðîòíîé âåíû ñ çàìåäëåíèåì òîêà êðîâè â íåé, ê âîçíèêíîâåíèþ ñïëåíîìåãàëèè,

âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí ïèùåâîäà, æåëóäêà è êðîâîòå÷åíèþ èç íèõ, ðàñøèðåíèþ âåí ïåðå-

äíåé áðþøíîé ñòåíêè, àñöèòó è äð.

Àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèå äàííûå. Ñèñòåìà ïîðòàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ïðåä-

ñòàâëÿåò ñîáîé îáëàñòü êðîâîîáðàùåíèÿ ïå÷åíè, æåëóäêà, êèøå÷íèêà, ñåëåçåíêè, ïîä-

æåëóäî÷íîé æåëåçû è îòãðàíè÷åíà óðîâíåì îòõîæäåíèÿ îò àîðòû ÷ðåâíîãî ñòâîëà è

âåðõíåé áðûæåå÷íîé àðòåðèè è ìåñòîì âïàäåíèÿ ïå÷åíî÷íûõ âåí â íèæíþþ ïîëóþ âåíó.

Îäíèì èç îñíîâíûõ óñëîâèé íîðìàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â ëþáîé ñèñòåìå ÿâëÿåòñÿ

íàëè÷èå ðàçíîñòè äàâëåíèÿ ìåæäó ðàçëè÷íûìè òî÷êàìè ýòîé ñèñòåìû. Â ñèñòåìå ïîð-

170

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

òàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ àðòåðèàëüíàÿ êðîâü ïîä äàâëåíèåì 110120ìì ðò.ñò. ïîñòó-

ïàåò â ïåðâóþ ñåòü êàïèëëÿðîâ (â ñòåíêàõ îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ), ãäå îíî ïîíèæàåòñÿ äî

1015 ìì ðò.ñò. Â âîðîòíîé âåíå äàâëåíèå ñîñòàâëÿåò 510 ìì ðò.ñò., à â ïå÷åíî÷íûõ

âåíàõ  05 ìì ðò.ñò. Òàêèì îáðàçîì, ðàçíîñòü äàâëåíèÿ â íà÷àëüíîì è êîíå÷íîì îòäå-

ëàõ ïîðòàëüíîãî ðóñëà, îáåñïå÷èâàþùàÿ ïîñòóïàòåëüíîå äâèæåíèå êðîâè, ñîñòàâëÿåò

ñâûøå 100 ìì ðò.ñò. Ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â ïîðòàëüíîé âåíå ñâûøå 1220 ìì ðò.ñò.

ïðèâîäèò ê ðàñøèðåíèþ ïîðòî-êàâàëüíûõ àíàñòîìîçîâ è àêòèâèçàöèè êîëëàòåðàëüíîãî

êðîâîîáðàùåíèÿ. Êîëëàòåðàëè, êîòîðûå ñòàíîâÿòñÿ ôóíêöèîíèðóþùèìè, ïðåäñòàâëå-

íû ñëåäóþùèìè âèäàìè:

1) ãåïàòîòðîïíûå, êîòîðûå øóíòèðóþò êðîâü èç îáñòðóêòèðîâàííîé ïîðòàëüíîé

ñèñòåìû, ðàñïîëîæåííîé âíå ïå÷åíè, â íîðìàëüíóþ ñîñóäèñòóþ ñåòü, ëîêàëèçîâàííóþ

â ïå÷åíè (âåíû ïóçûðíûå, ÷ðåâíûå, ïå÷åíî÷íî-îáîäî÷íûå, ãåïàòîðåíàëüíûå, äèàôðàã-

ìàëüíûå è âåíû ïîääåðæèâàþùåé ñâÿçêè);

2) íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå êîëëàòåðàëè, â êîòîðûõ êðîâîòîê íàïðàâëåí îò ïå÷å-

íè; îíè âêëþ÷àþò êîðîíàðíóþ è ïèùåâîäíóþ âåíû, âåðõíèå ãåìîððîèäàëüíûå âåíû, ïó-

ïî÷íóþ âåíó è âåíû Ðåòöèóñà. Ýòè ñîñóäû øóíòèðóþò êðîâü èç ïå÷åíè â îáùóþ âåíîçíóþ

ñèñòåìó. Îñîáåííî áîëüøîå êîëè÷åñòâî êðîâè îòòåêàåò ïî ïîðòîêàâàëüíûì àíàñòîìîçàì

÷åðåç âåíû êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, ìåíüøå  ïî âåíàì ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè,

ïðÿìîé êèøêè è äð. (ðèñ. 121).

Ðèñ. 121. Ïîðòî-êàâàëüíûå àíàñòîìîçû

Êëàññèôèêàöèÿ Ì.Ä. Ïàöèîðà (1974) ñ äîïîëíåíèÿìè.

I. Íàäïå÷åíî÷íàÿ áëîêàäà ïîðòàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ  ïðåïÿòñòâèå âî âíåîðãàí-

íûõ îòäåëàõ ïå÷åíî÷íûõ âåí èëè â íèæíåé ïîëîé âåíå ïðîêñèìàëüíåå ìåñòà âïàäåíèÿ â íåå

ïå÷åíî÷íûõ âåí; ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå òàêèõ çàáîëåâàíèé, êàê: