Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2
Подождите немного. Документ загружается.
151
2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé
ñîõðàíåíèè ôóíêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ õîëåöèñòîñòîìèÿ, ïðè íàðóøåííîì ïàññàæå æåë-
÷è â ÄÏÊ ñóïðàäóîäåíàëüíàÿ õîëåäîõîäóîäåíîñòîìèÿ ñ íàäàíàñòîìîçíûì äðåíèðîâàíè-
åì, ïðè îòå÷íûõ ïàíêðåòàòèòàõ (ðåäêî) ïðèìåíÿåòñÿ áëîêàäà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Ïàíêðåîíåêðîçû òðåáóþò âûïîëíåíèÿ îìåíòîïàíêðåàòîïåêñèè ïî ìåòîäó À.À.Ìè-
õàëüÿíöà èëè àáäîìèíèçàöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Íî ëó÷øèå ðåçóëüòàòû äàåò êðèîäå-
ñòðóêöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïî ñïîñîáó Á.È. Àëüïåðîâè÷à ñ ñîàâòîðàìè. Áîëåâûå è
ïñåâäîîïóõîëåâûå õðîíè÷åñêèå ïàíêðåàòèòû ïðè èñïîëüçîâàíèè ìåòîäà êðèîäåñòðóêöèè
Ò.Á.Êîìêîâîé äàþò õîðîøèå íåïîñðåäñòâåííûå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû (ñîõðàíÿåòñÿ
èíêðåòîðíàÿ ôóíêöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû).
Ëå÷åíèå îïèñòîðõîçíûõ êèñò ïå÷åíè ÿâëÿåòñÿ íåïðîñòîé çàäà÷åé èç-çà èõ ìíîæå-
ñòâåííîñòè. Õàðàêòåð îïåðàöèè îáóñëîâëåí íå òîëüêî ëîêàëèçàöèåé, íî è ðàçìåðàìè êèñò.
Íàèáîëåå îïàñíû íàãíîåíèÿ è ðàçðûâû êèñò ñ ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà.
Ïðè íåáîëüøèõ êèñòàõ (23ñì äèàìåòðîì) ðåêîìåíäóåòñÿ äèñïàíñåðíîå íàáëþ-
äåíèå ñ îáÿçàòåëüíîé äåãåëüìèíòèçàöèåé ïàðàçèòîòðîïíûìè ïðåïàðàòàìè è ÓÇÈ-êîíò-
ðîëåì 1 ðàç â ãîä. Ïðè áîëüøèõ èëè ìíîæåñòâåííûõ êèñòàõ, çàíèìàþùèõ äîëþ ïå÷åíè,
âûïîëíÿåòñÿ ðåçåêöèÿ ïå÷åíè, ðåæå, ïðè îäèíî÷íûõ êèñòàõ, ïóíêöèÿ êèñò ñ îìåíòîãå-
ïàòîïåêñèåé èëè ðåçåêöèåé ñòåíêè êèñòû ñ êðèîäåñòðóêöèåé è òàìïîíàäîé ñàëüíèêîì.
Âñå áîëüøåå ïðèìåíåíèå ïðè îäèíî÷íûõ êèñòàõ ïå÷åíè èìåþò ìàëîèíâàçèâíûå ëàïà-
ðîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè; ñîçäàí ñîîòâåòñòâóþùèé êðèîäåñòðóêòîð.
Ïðè õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè àáñöåññîâ ïå÷åíè ïðèìåíÿþòñÿ êàê âñêðûòèå è äðå-
íèðîâàíèå îäèíî÷íûõ ãíîéíèêîâ, òàê è ðåçåêöèÿ (ïðè ìíîæåñòâåííûõ ëèáî îãðîìíûõ
àáñöåññàõ, çàíèìàþùèõ äîëþ ïå÷åíè).  êà÷åñòâå ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè ïîä
êîíòðîëåì ÓÇÈ îñóùåñòâëÿþòñÿ ïóíêöèÿ è äðåíèðîâàíèå ïîëîñòåé ãíîéíèêîâ äëÿ ñà-
íàöèè è êóïèðîâàíèÿ èíòîêñèêàöèè. Ïðè íàëè÷èè îäèíî÷íûõ, íåáîëüøîãî ðàçìåðà ãíîé-
íèêîâ òàêîå äðåíèðîâàíèå äàåò õîðîøèå ðåçóëüòàòû. Öåëåñîîáðàçíû ïðè àáñöåññàõ è
âíóòðèïîðòàëüíûå èíôóçèè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëüíîñòü
ñîñòàâëÿåò 15,5%.
Ëå÷åíèå öèððîçîâ. Áîëüíûå ïîñòóïàþò â êëèíèêó, êàê ïðàâèëî, â ñòàäèè äåêîìïåí-
ñàöèè æåëòóõè, àñöèòà èëè äèãåñòèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ. Âîçìîæíûìè â ýòîì ñëó÷àå ÿâëÿ-
þòñÿ òîëüêî ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà îñòàíîâêó êðîâîòå÷åíèÿ èç âàðèêîç-
íî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà ïðè íåýôôåêòèâíîñòè êîí-
ñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Íî òàêèå îïåðàöèè ñîïðîâîæäàþòñÿ âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ. Ëèøü
òðåì áîëüíûì ñ ñóáêîìïåíñèðîâàííîé ñòàäèåé öèððîçà óäàëîñü âûïîëíèòü êðèîäåñòðóê-
öèþ ïå÷åíè ñ îìåíòîãåïàòîïåêñèåé. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ïðè ýòîì âïîëíå óäîâëåòâîðè-
òåëüíûå (ñðîêè îò 1 äî 15ëåò). Æåëòóõè, ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè íåò.
Âíóòðèïîðòàëüíûå èíôóçèè óëó÷øàþò ñîñòîÿíèå áîëüíûõ, íî íå ïðåäóïðåæäàþò
ïðîãðåññèðîâàíèÿ öèððîçà, êàê è äåãåëüìèíòèçàöèÿ ïðè õðîíè÷åñêîì îïèñòîðõîçå, ïðîèç-
âåäåííàÿ åùå äî ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà, òåì áîëåå öèððîçà.
Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ðàêà îðãàíîâ ïàðàçèòèðîâàíèÿ ïðåäñòàâëÿåò âåñüìà ñëîæ-
íóþ çàäà÷ó, òàê êàê áîëüíûå ïîñòóïàþò â ïîçäíþþ ñòàäèþ ïðîöåññà. Ðàííèå ñèìïòîìû
ðàêà äëèòåëüíîå âðåìÿ ìàñêèðóþòñÿ ïðîÿâëåíèÿìè õðîíè÷åñêîãî îïèñòîðõîçà. Ïðè ðàêå
ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû âûïîëíÿþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè õî-
152
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
ëåöèñòîýíòåðîñòîìèè (â 94% ñëó÷àåâ). Ëèøü ÷åòûðåì áîëüíûì óäàëîñü âûïîëíèòü ðà-
äèêàëüíóþ îïåðàöèþ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíóþ ðåçåêöèþ (6%). Ìàêñèìàëüíûé ñðîê
æèçíè ïîñëå îïåðàöèè 5 ëåò.
Õîëàíãèîöåëëþëÿðíûé ðàê ïå÷åíè, õàðàêòåðíûé äëÿ îïèñòîðõîçà, èìååò áûñò-
ðûé ðîñò ñ ÷àñòûì âíóòðèîðãàííûì ìåòàñòàçèðîâàíèåì, ïîäòâåðæäåííûì ñ ïîìîùüþ
ÓÇÈ èëè ëàïàðîñêîïèè, è ÿâëÿåòñÿ íåîïåðàáåëüíûì. Ïîñëå ðåçåêöèè ïå÷åíè îäèí áîëü-
íîé ïðîæèë 13 ìåñÿöåâ, óìåð îò ìåòàñòàçîâ â ëåãêèå.
Ïðè ðàêå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ëèøü îòäåëüíûì áîëüíûì óäàåòñÿ âûïîëíèòü òðàíñ-
ïå÷åíî÷íîå äðåíèðîâàíèå.
Òàêèì îáðàçîì, äëèòåëüíàÿ îïèñòîðõîçíàÿ èíâàçèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðîëèôåðà-
òèâíî-ñêëåðîòè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè áèëèàðíîé è ïàíêðåàòè÷åñêîé ñèñòåì, ÷òî âåäåò
ê æåë÷íîé ãèïåðòåíçèè è âòîðè÷íîìó èíôèöèðîâàíèþ, à òàêæå ìåòàïëàçèè ýïèòåëèÿ.
Ýòè èçìåíåíèÿ îáóñëîâëèâàþò ðàçâèòèå îñëîæíåííûõ ôîðì îïèñòîðõîçà, òðåáóþùèõ
îïåðàòèâíûõ ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ.
Ïðîôèëàêòèêà ðàçâèòèÿ õèðóðãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé çàêëþ÷àåòñÿ â ñâîåâðåìåí-
íîé äåãåëüìèíòèçàöèè. Óëó÷øåíèå ðåçóëüòàòîâ õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îñëîæíåííûõ
ôîðì âîçìîæíî ëèøü ïðè îáÿçàòåëüíîé äèñïàíñåðèçàöèè áîëüíûõ îïèñòîðõîçîì è ïðî-
âåäåíèè ÓÇÈ íå ìåíåå 1 ðàçà â ãîä ñ öåëüþ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ ýòèõ îñëîæíåíèé.
2.7. Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà
Ñðåäè áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè áèëèàðíîãî òðàêòà íàèáîëåå òÿæå-
ëóþ è ñëîæíóþ ãðóïïó ñ òî÷êè çðåíèÿ äèàãíîñòèêè, âûáîðà ðàöèîíàëüíîé õèðóðãè÷åñ-
êîé òàêòèêè ñîñòàâëÿþò áîëüíûå ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé.
Ñèíäðîì ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè îáúåäèíÿåò äîâîëüíî îáøèðíóþ ãðóïïó çàáîëå-
âàíèé, îáùèì ïðèçíàêîì êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå íåïðîõîäèìîñòè ìàãèñòðàëüíûõ
æåë÷íûõ ïóòåé. Âîçíèêàþùàÿ âñëåäñòâèå ýòîãî æåë÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ, íåïîñòóïëåíèå
æåë÷è â êèøå÷íèê âåäóò ê âîñïàëèòåëüíûì èçìåíåíèÿì íà âñåì ïðîòÿæåíèè áèëèàðíî-
ãî òðàêòà, òÿæåëûì ôóíêöèîíàëüíûì è ìîðôîëîãè÷åñêèì íàðóøåíèÿì ïå÷åíè, ïî÷åê è
äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì. Êëèíè÷åñêè ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ â ðàçâèòèè ðàçíîîáðàçíûõ òÿæå-
ëûõ îñëîæíåíèé, ïðèâîäÿùèõ, åñëè ñâîåâðåìåííî íå âîññòàíîâèòü ñâîáîäíûé îòòîê
æåë÷è, ê ñìåðòè áîëüíîãî.
Ìíîãî÷èñëåííûå çàáîëåâàíèÿ, âûçûâàþùèå îáòóðàöèîííóþ æåëòóõó, ïî ýòèîëî-
ãè÷åñêîìó ïðèíöèïó ìîãóò áûòü îáúåäèíåíû â 5 îñíîâíûõ ãðóïï:
1. Äîáðîêà÷åñòâåííûå çàáîëåâàíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñâÿ-
çàííûå ñ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíüþ (êàìíè æåë÷íûõ ïóòåé, ñòåíîç ÁÄÑ â ðåçóëüòàòå
ðóáöåâàíèÿ, èíäóðàòèâíûé ïàíêðåàòèò, ïðèâîäÿùèé ê ñäàâëåíèþ òåðìèíàëüíîãî îòäå-
ëà õîëåäîõà óâåëè÷åííîé ãîëîâêîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû) 2029% âñåõ ñëó÷àåâ ìå-
õàíè÷åñêîé æåëòóõè.
2. Âîñïàëèòåëüíûå è ðóáöîâûå ñóæåíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé.
3. Ïåðâè÷íûå è ìåòàñòàòè÷åñêèå îïóõîëè ãåïàòîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû.
153
2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé
4. Âðîæäåííûå çàáîëåâàíèÿ, ïîðîêè ðàçâèòèÿ æåë÷íûõ ïóòåé.
5. Ïàðàçèòàðíûå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé.
Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè èç äîáðîêà÷åñòâåííûõ çàáîëå-
âàíèé ÿâëÿåòñÿ õîëåäîõîëèòèàç. Âåëè÷èíà è ÷èñëî êàìíåé ïðîòîêîâ ìîãóò áûòü ðàç-
ëè÷íûìè. Íàèáîëåå ÷àñòàÿ èõ ëîêàëèçàöèÿ (6070%) ãåïàòîõîëåäîõ. Ñâîáîäíî ïåðå-
ìåùàþùèåñÿ â ïðîñâåòå êàìíè ïåðèîäè÷åñêè âûçûâàþò îáòóðàöèþ ïðîñâåòà ïî òèïó
âåíòèëÿ. Îñîáåííî ÷àñòî âûçûâàþò æåëòóõó êàìíè, ðàñïîëàãàþùèåñÿ â îáëàñòè ÁÄÑ,
îíè ñïîñîáíû âêëèíèâàòüñÿ è ïîëíîñòüþ ïåðåêðûâàòü òîê æåë÷è. Õðîíè÷åñêèé âîñïà-
ëèòåëüíûé ïðîöåññ â ðåçóëüòàòå ïîñòîÿííîé òðàâìàòèçàöèè ñëèçèñòîé êàìíÿìè ñî âðå-
ìåíåì ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ñòåíîçà ÁÄÑ, ïîñëåäíèé ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé æåëòóõè ïðè-
ìåðíî ó 5,5% áîëüíûõ. Ïðè îïðåäåëåííûõ àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòÿõ (îáùàÿ àìïóëà
è ò. ä.) êàìíè ÁÄÑ, ñòåíîç ÁÄÑ ïðèâîäÿò ê íàðóøåíèþ îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà è
ðàçâèòèþ îñòðîãî èëè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Ïðè ýòîì áîëüøèì èçìåíåíèÿì ïîä-
âåðãàåòñÿ ãîëîâêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Âîñïàëèòåëüíàÿ èíäóðàöèÿ åå ïðèâîäèò ê
ñäàâëåíèþ òåðìèíàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà è æåëòóõå.
Çàñòîé æåë÷è â ïðîòîêàõ, ïðîíèêíîâåíèå èíôåêöèè â æåë÷íûå ïóòè èç êèøå÷íè-
êà íåìèíóåìî âåäóò ê ðàçâèòèþ õîëàíãèòà. Îí íàáëþäàåòñÿ ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå
ó 5070% áîëüíûõ. Æåë÷ü ñòàíîâèòñÿ ìóòíîé, ãíîåâèäíîé, ñòåíêè ïðîòîêîâ îòå÷íûìè,
íàáëþäàåòñÿ äåñêâàìàöèÿ ýïèòåëèÿ. Âîñïàëèòåëüíûé äåòðèò, ãíîéíûå ïðîáêè, îòåê ñëè-
çèñòîé ìîãóò ïðèâåñòè ê ïîëíîé îáòóðàöèè ïðîñâåòà, îñîáåííî ÷àñòî ýòî áûâàåò ïðè
îïèñòîðõîçå. Ðåäêî íàáëþäàåòñÿ òàê íàçûâàåìûé ñêëåðîçèðóþùèé õîëàíãèò çàáîëå-
âàíèå, ïðèâîäÿùåå ê ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùåìó ñóæåíèþ âñåõ âíå- è âíóòðèïå÷å-
íî÷íûõ ïðîòîêîâ, à âïîñëåäñòâèè ê öèððîçó ïå÷åíè. Ýòèîëîãèÿ ñêëåðîçèðóþùåãî õî-
ëàíãèòà íå ñîâñåì ÿñíà, îí ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ïðè îïèñòîðõîçå.
Ðóáöîâûå ñòðèêòóðû ïðîòîêîâ ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì èõ òðàâìàòè÷åñêèõ ïîâðåæ-
äåíèé âî âðåìÿ îïåðàöèé, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ïðèìåðíî â 1% ñëó÷àåâ. Õàðàêòåð òðàâì
ìîæåò áûòü ðàçëè÷íûì êðàåâûå ðàíåíèÿ, ïåðåâÿçêà, ïåðåñå÷åíèå õîëåäîõà, èññå÷åíèå
åãî ó÷àñòêà. Ñïîñîáñòâóþò ÿòðîãåííûì ïîâðåæäåíèÿì ïðîòîêîâ íàëè÷èå àíîìàëèé, ñëîæ-
íûå àíàòîìè÷åñêèå óñëîâèÿ â ðåçóëüòàòå âîñïàëåíèÿ è ñïàå÷íîãî ïðîöåññà, íåäîñòàòîê
îïûòà õèðóðãà.
Îïóõîëè ãåïàòîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû ÿâëÿþòñÿ ïðè÷èíîé ìåõàíè÷åñêîé æåë-
òóõè ïðèìåðíî ó 57% áîëüíûõ. Çäåñü ëèäèðóþò ïî ÷àñòîòå âñòðå÷àåìîñòè îïóõîëè ïîäæå-
ëóäî÷íîé æåëåçû, çàòåì ÁÄÑ è ïðîòîêîâ. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî îïèñòîðõîçíàÿ èíâà-
çèÿ, âåäóùàÿ ê ãèïåðïëàçèè è àäåíîìàòîçó ñëèçèñòîé ïðîòîêîâ, ïîâûøàåò îïàñíîñòü ðàçâè-
òèÿ ðàêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïå÷åíè; â íàøåì ðåãèîíå ðàê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è
ïå÷åíè âñòðå÷àåòñÿ â íåñêîëüêî ðàç ÷àùå, ÷åì â äðóãèõ.
Âðîæäåííûå ïîðîêè æåë÷íûõ ïóòåé ÷àùå âñåãî ïðåäñòàâëåíû àòðåçèÿìè, ðàçëè÷-
íûìè ïî ïðîòÿæåííîñòè. Ðåæå âñòðå÷àþòñÿ èäèîïàòè÷åñêîå ðàñøèðåíèå õîëåäîõà, åãî
êèñòû, äèâåðòèêóëû.
Ïàðàçèòàðíûå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé ÿâëÿþòñÿ äîâîëüíî ÷àñòîé
ïðè÷èíîé íåïðîõîäèìîñòè æåë÷íûõ ïóòåé. Ïî ÷àñòîòå ïðåâàëèðóåò îïèñòîðõîç; ïî íà-
øèì äàííûì, îí ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ æåëòóõè ó 40% áîëüíûõ. Ïðîèñõîäèò ýòî â
154
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
ðåçóëüòàòå õðîíè÷åñêîãî ïðîäóêòèâíîãî âîñïàëåíèÿ ñëèçèñòîé ñ èñõîäîì â ñêëåðîç, îá-
òóðàöèè ïðîñâåòà æåë÷íûõ ïóòåé òàê íàçûâàåìûì îïèñòîðõîçíûì äåòðèòîì, ñäàâëåíèÿ
õîëåäîõà óâåëè÷åííûìè ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè, óâåëè÷åííîé ãîëîâêîé ïîäæåëóäî÷-
íîé æåëåçû, ðóáöîâîãî ñóæåíèÿ ÁÄÑ. Ýõèíîêîêêîç ïå÷åíè ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ æåëòó-
õè ó 612% áîëüíûõ. Ïðè÷èíîé åå ÿâëÿåòñÿ ñäàâëåíèå æåë÷íûõ ïóòåé êèñòîé, îáòóðà-
öèÿ ïðîñâåòà èõ äî÷åðíèìè ïóçûðÿìè ïðè ïðîðûâå êèñòû â ïðîòîêè, ðåäêî (â 0,23
0,48% ñëó÷àåâ) âñòðå÷àåòñÿ ïåðâè÷íûé ýõèíîêîêêîç æåë÷íûõ ïóòåé. Ïðè àëüâåîêîêêîçå
ïå÷åíè æåëòóõà íàáëþäàåòñÿ ÷àùå (äî 30%); ïîñêîëüêó äëÿ ýòîãî ïðîöåññà õàðàêòåðåí
èíôèëüòðèðóþùèé ðîñò, ðàñïðîñòðàíåíèå èäåò ïðåèìóùåñòâåííî ïî õîäó ñîñóäîâ è
ïðîòîêîâ. Ïðè÷èíîé íåïðîõîäèìîñòè áèëèàðíîãî òðàêòà ìîãóò áûòü ñäàâëåíèå ïðîòî-
êîâ, ïðîðàñòàíèå, îáòóðàöèÿ ïðè ïðîðûâå ïàðàçèòàðíîé êàâåðíû. Æåëòóõà ïðè àëüâåî-
êîêêîçå ÿâëÿåòñÿ çàêîíîìåðíûì ôèíàëîì çàáîëåâàíèÿ.
Èç äðóãèõ ïàðàçèòàðíûõ çàáîëåâàíèé æåëòóõà ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïðè àñêàðèäîçå â
ðåçóëüòàòå îáòóðàöèè æåë÷íûõ ïóòåé àñêàðèäàìè, â ñòðàíàõ ñ æàðêèì êëèìàòîì ýòî
íàáëþäàåòñÿ ïðèìåðíî ó 63% áîëüíûõ.
Ãëàâíîå ïàòîãåíåòè÷åñêîå çâåíî ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ýòî íàðóøåíèå âûäåëå-
íèÿ áèëèðóáèíà ÷åðåç âíåïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïóòè.  ðåçóëüòàòå æåë÷íîé ãèïåðòåí-
çèè ïðîèñõîäÿò ðàçðûâû ñòåíîê æåë÷íûõ õîäîâ è æåë÷íûé ïèãìåíò äèôôóíäèðóåò ÷å-
ðåç ñòåíêó æåë÷íûõ êàïèëëÿðîâ, âñëåäñòâèå ÷åãî ãåïàòîöèòû ïåðåïîëíÿþòñÿ æåë÷üþ.
Âîçíèêàþò ñîîáùåíèÿ ìåæäó æåë÷íûìè ïóòÿìè è îêðóæàþùåé ñðåäîé, æåë÷ü íà÷èíà-
åò ïîñòóïàòü â ëèìôàòè÷åñêèå ïðîñòðàíñòâà ïåðèïîðòàëüíîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, à
çàòåì â êðîâåíîñíûå ñîñóäû. Ïðè æåë÷íîé ãèïåðòåíçèè âûøå 300ìë âîäíîãî ñòîëáà
æåë÷ü ìîæåò ïîïàñòü íåïîñðåäñòâåííî â ñèíóñîèäû ïå÷åíè, à çàòåì ÷åðåç ñèñòåìó ïå÷å-
íî÷íûõ âåí â îáùèé êðîâîòîê. Íàèáîëåå ðàííèå èçìåíåíèÿ âîçíèêàþò â ïå÷åíè. Îíè
âûðàæàþòñÿ â ëåéêîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèè ïåðèïîðòàëüíûõ ïðîñëîåê ñ ðàçâèòèåì
ãíîéíîãî õîëàíãèòà, ìèêðîàáñöåññîâ, â äèñòðîôèè ãåïàòîöèòîâ ñ ïîñëåäóþùèì íåêðî-
áèîçîì è íåêðîçîì. Ïðè äëèòåëüíîì õîëåñòàçå çàêîíîìåðíû èçìåíåíèÿ â ïî÷êàõ, òàê
êàê íå îáåçâðåæåííûå ïîëíîñòüþ òîêñèíû ïîðàæàþò êëóáî÷êè è èçâèòûå êàíàëüöû
âïëîòü äî äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé è ðàçâèòèÿ ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà âûçûâàåò î÷åíü òÿæåëûå èçìåíåíèÿ â ÖÍÑ; îíè çàêëþ÷à-
þòñÿ â íàðóøåíèè ñîñóäèñòîé ïðîíèöàåìîñòè, äèñòðîôè÷åñêèõ è äåãåíåðàòèâíûõ èç-
ìåíåíèÿõ ãàíãëèåâ, â ïðîäóêòèâíîé ãëèàëüíîé ðåàêöèè. Ñâÿçàíî ýòî ñ âîçäåéñòâèåì òîê-
ñè÷åñêèõ ïðîäóêòîâ ìåòàáîëèçìà, òàêèõ êàê àììèàê, æèðíûå êèñëîòû, ôåíîëû è ò.ä.
Ïðè äëèòåëüíîé æåëòóõå ðàçâèâàþòñÿ ïîðàæåíèÿ äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì, îáóñ-
ëîâëåííûå ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèåé.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ñëîæíà è ìíîãîîáðàçíà. Îáúÿñíÿ-
åòñÿ ýòî òåì, ÷òî ñèíäðîì ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè âêëþ÷àåò â ñåáÿ íå òîëüêî ñèìïòîìû,
çàâèñÿùèå îò íåïîñòóïëåíèÿ æåë÷è â ïèùåâàðòåëüíûé òðàêò è âîçäåéñòâèÿ æåë÷íûõ
êèñëîò, íî è êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ òåõ êîíêðåòíûõ çàáîëåâàíèé, êîòîðûå ïîñëóæèëè
ïðè÷èíîé íåïðîõîäèìîñòè æåë÷íûõ ïóòåé. Ïîýòîìó ñëåäóåò ðàçãðàíè÷èâàòü ñèìïòî-
ìû, õàðàêòåðíûå äëÿ ñèíäðîìà íåïðîõîäèìîñòè áèëèàðíîãî òðàêòà, è ñèìïòîìû, ñâîé-
ñòâåííûå îòäåëüíûì ôîðìàì ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè.
155
2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé
Áîëåâîé ñèíäðîì ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå ìîæåò áûòü ðàçëè÷íîãî õàðàêòåðà è
âûðàæåííîñòè. Îñòðûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè òèïà ïå÷åíî÷íîé êîëèêè, âîçíèêàþùèå â
ðåçóëüòàòå ñïàñòè÷åñêîãî ñîêðàùåíèÿ ìóñêóëàòóðû æåë÷íûõ ïóòåé, õàðàêòåðíû äëÿ îñòðîé
îáòóðàöèè æåë÷íîãî äåðåâà, êîãäà äàâëåíèå â ïðîòîêàõ âîçðàñòàåò äî 350400ìì âîäíîãî
ñòîëáà. ×àùå âñåãî ýòî íàáëþäàåòñÿ ïðè æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè (ÆÊÁ) ñ îáòóðàöèåé
õîëåäîõà êàìíåì è ïðîðûâå â æåë÷íûå ïóòè ýõèíîêîêêîâûõ êèñò è ïàðàçèòàðíûõ êàâåðí.
Ïîñòåïåííîå çàêðûòèå ïðîñâåòà æåë÷íûõ ïóòåé, ÷òî áûâàåò ïðè îïóõîëÿõ, ñäàâëåíèè ïðî-
òîêîâ ïàðàçèòàðíûìè êèñòàìè è óçëàìè, âûçûâàåò òóïûå áîëè. Òóïûå áîëè âîçíèêàþò è
ïðè ðàñòÿæåíèè ãëèññîíîâîé êàïñóëû ïå÷åíè. Ïðèìåðíî ó 26% áîëüíûõ ñ îïóõîëÿìè æåë-
÷íûõ ïðîòîêîâ, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ó 2/3 áîëüíûõ ñ ïàðàçèòàðíûìè çàáîëåâàíèÿìè
îòìå÷àåòñÿ îòñóòñòâèå áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ïðè æåëòóõå íà ïî÷âå îñòðîãî èëè õðîíè÷åñêî-
ãî ïàíêðåàòèòà áîëè ìîãóò íîñèòü îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð, ïðè îïóõîëÿõ ïîäæåëóäî÷íîé
æåëåçû èððàäèèðîâàòü â ñïèíó. Ðóáöîâûå ñòðèêòóðû ïðîòîêîâ õàðàêòåðèçóþòñÿ ÷àñòûìè
ïðèñòóïàìè ñèëüíûõ áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ âûñîêîé òåìïåðà-
òóðîé, îçíîáîì, ïåðåìåæàþùåéñÿ æåëòóõîé.
×óâñòâî òÿæåñòè â ýïèãàñòðèè, ïðàâîì ïîäðåáåðüå âîçíèêàåò ïðè çíà÷èòåëüíîì óâå-
ëè÷åíèè ðàçìåðîâ ïå÷åíè, ÷òî ìîæåò áûòü ïðè àëüâåîêîêêîçå, îïóõîëÿõ ïå÷åíè.
Äèñïåïñè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â âèäå ðâîòû îòìå÷àþòñÿ âî âñåõ ñëó÷àÿõ ìåõàíè-
÷åñêîé æåëòóõè. Îíà èìååò ðåôëåêòîðíûé õàðàêòåð â ðåçóëüòàòå ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â
ïðîòîêàõ, íî ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì ðàçâèòèÿ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ëèáî ñäàâ-
ëåíèÿ ïðèâðàòíèêà è ÄÏÊ îïóõîëÿìè, êèñòàìè. Èç äðóãèõ äèñïåïñè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ
÷àñòî íàáëþäàåòñÿ îòñóòñòâèå àïïåòèòà, ñâîéñòâåííîå äëÿ îïóõîëåé è àëüâåîêîêêîçà. Ó
áîëüíûõ ïðè ýòîì ñíèæàåòñÿ ìàññà òåëà. Äëÿ ÆÊÁ è åå îñëîæíåíèé ýòîò ñèìïòîì íå
õàðàêòåðåí. Ñíèæåíèå ìàññû òåëà âñòðå÷àåòñÿ è ïðè õðîíè÷åñêèõ ïàíêðåàòèòàõ â ðå-
çóëüòàòå óõóäøåíèÿ óñâîåíèÿ ïèùè. Ïàðàëëåëüíî ïîõóäàíèþ ðàçâèâàåòñÿ ñëàáîñòü, ìî-
ãóò íàáëþäàòüñÿ çàïîðû, à ïðè äëèòåëüíûõ æåëòóõàõ â ðåçóëüòàòå íåäîñòàòî÷íîé õèìè-
÷åñêîé îáðàáîòêè ïèùè â êèøå÷íèêå ïîíîñû.
Õàðàêòåðíî ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 3839°C, îáóñëîâëåííîå ðàçâèòèåì
õîëàíãèòà, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííûì ñïóòíèêîì õîëåñòàçà è ðàçâèâàåòñÿ ó 50
70% áîëüíûõ. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîòðÿñàþ-
ùèì îçíîáîì.
Íàèáîëåå ÿðêèì ñèìïòîìîì, îïðåäåëÿåìûì ïðè îáúåêòèâíîì îñìîòðå, ÿâëÿåòñÿ
æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ. Èíòåíñèâíîñòü æåëòóõè çàâèñèò îò ïðî-
äîëæèòåëüíîñòè è ïîëíîòû îáòóðàöèè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ è îòðàæàåò óðîâåíü ñîäåðæà-
íèÿ áèëèðóáèíà â êðîâè. Âèäèìàÿ æåëòóøíîñòü ïîÿâëÿåòñÿ ïðè ñîäåðæàíèè â ñûâîðîò-
êå êðîâè 34,2ìêìîëü/ë áèëèðóáèíà. Ëèöà ñ áåäíûì æèðîâûì ñëîåì âûãëÿäÿò áîëåå
æåëòóøíûìè, ÷åì ïîëíûå. Áîëüíûå ñ àíåìèåé êàæóòñÿ ìåíåå æåëòóøíûìè. Ïðè õîëå-
äîõîëèòèàçå ñ âåíòèëüíûì êàìíåì æåëòóõà ìîæåò áûòü ïåðåìåæàþùåéñÿ. Ïðè äëè-
òåëüíûõ æåëòóõàõ öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ ïðèîáðåòàåò çåëåíîâàòûé, çåìëèñòûé îòòå-
íîê, ÷òî ÷àñòî áûâàåò ïðè àëüâåîêîêêîçå (òàê íàçûâàåìàÿ «÷åðíàÿ» æåëòóõà).
Êîæíûé çóä âñåãäà ñîïðîâîæäàåò õîëåñòàç, íåðåäêî îí äàæå ïðåäøåñòâóåò ïîÿâ-
ëåíèþ æåëòóõè. ×àñòî íà êîæå îïðåäåëÿþòñÿ ñëåäû îò ðàñ÷åñîâ, ññàäèíû. Ïðè äëèòåëü-
156
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
íûõ æåëòóõàõ ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ òî÷å÷íûå ãåìîððàãèè, êðîâîïîäòåêè â ìåñòàõ èíúåê-
öèé, íàëîæåíèÿ æãóòîâ.
Óâåëè÷åíèå ïå÷åíè íàáëþäàåòñÿ ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå ïðàêòè÷åñêè ïðè âñåõ
çàáîëåâàíèÿõ è ìîæåò áûòü âûçâàíî êàê ðàçâèòèåì ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà (êèñòû,
îïóõîëè), òàê è çàñòîåì æåë÷è.  äèàãíîñòèêå èìååò çíà÷åíèå õàðàêòåð óâåëè÷åíèÿ ïå-
÷åíè: ïðè îïóõîëÿõ ìîæíî îïðåäåëèòü áóãðèñòîñòü, ïðè ýõèíîêîêêîçå «ïå÷åíî÷íûé
ãîðá» (âûïÿ÷èâàíèå áðþøíîé ñòåíêè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è äàæå äåôîðìàöèÿ ãðóäíîé
êëåòêè). Ïðè àëüâåîêîêêîçå â îáëàñòè ïàëüïèðóåìîãî óçëà ïðîùóïûâàåòñÿ «êàìåíèñ-
òàÿ» ïëîòíîñòü (ñèìïòîì Ëþáèìîâà). Ïðèîïèñòîðõîçå îáû÷íî íàáëþäàåòñÿ äèôôóç-
íîå óâåëè÷åíèå ïå÷åíè, îíà ïëîòíîâàòà ïðè ïàëüïàöèè. Äëÿ îïóõîëåé ÁÄÑ, ãîëîâêè
ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû õàðàêòåðåí îïðåäåëÿåìûé ïðè ïàëüïàöèè ñèìïòîì Êóðâóàçüå
(80% ñëó÷àåâ) óâåëè÷åííûé áåçáîëåçíåííûé æåë÷íûé ïóçûðü. Ïîñëåäíèé ìîæåò áûòü
óâåëè÷åí è ïðè ðàêå æåë÷íîãî ïóçûðÿ, îñòðîì õîëåöèñòèòå, íî â ýòèõ ñëó÷àÿõ îí ïëîò-
íûé çà ñ÷åò ðàêîâîé èíôèëüòðàöèè èëè âîñïàëåíèÿ è áîëåçíåííûé.
Òÿæåëûå ôîðìû äëèòåëüíîé ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ìîãóò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ
ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ïðè ýòîì ó áîëüíûõ îïðåäåëÿþòñÿ ðàñøèðåíèå âåí áðþøíîé
ñòåíêè â âèäå ãîëîâû ìåäóçû, «ëÿãóøà÷èé» æèâîò çà ñ÷åò àñöèòà.
Àóñêóëüòàöèÿ ïå÷åíè ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ñèìïòîì äðîæàíèÿ ãèäàòèä ïðè ýõè-
íîêîêêîçå, ñîñóäèñòûå øóìû ïðè ñîñóäèñòûõ îïóõîëÿõ.
Ïðè äëèòåëüíûõ æåëòóõàõ â ðåçóëüòàòå íàðóøåíèÿ îáåçâðåæèâàþùåé ôóíêöèè
ïå÷åíè ðàçâèâàåòñÿ ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Îíà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïå÷åíî÷íîé ýí-
öåôàëîïàòèåé: çàòîðìîæåííîñòüþ, íàðóøåíèåì ñíà (ñîíëèâîñòü äíåì, áåññîííèöà íî-
÷üþ), çàòðóäíåíèåì ðå÷è, íàðóøåíèåì ïî÷åðêà, ïîòåðåé ìàññû òåëà.  äàëüíåéøåì ðàç-
âèâàåòñÿ ïå÷åíî÷íàÿ êîìà, ïðèçíàêàìè êîòîðîé ÿâëÿþòñÿ ñïóòàííîñòü ñîçíàíèÿ, ïå÷å-
íî÷íûé çàïàõ èçî ðòà.
Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî êëàññèôèêàöèé ìåõàíè÷åñêèõ æåëòóõ. Ïî ñòåïåíè áèëèðóáè-
íåìèè ðàçëè÷àþò ëåãêóþ ñòåïåíü (óðîâåíü áèëèðóáèíà äî 100ìêìîëü/ë), ñðåäíþþ (101
200ìêìîëü/ë) è òÿæåëóþ (áîëåå 200ìêìîëü/ë). Ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ ìåõàíè÷åñêàÿ
æåëòóõà ìîæåò áûòü îñòðîé, ïðîãðåññèðóþùåé, ñòàáèëüíîé, ïåðåìåæàþùåéñÿ, ðåöèäèâè-
ðóþùåé, õðîíè÷åñêîé. Ïî óðîâíþ áëîêà æåë÷íûõ ïóòåé ðàçëè÷àþò âûñîêèé áëîê íà óðîâíå
âîðîò ïå÷åíè, íà óðîâíå ñóïðàäóîäåíàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà; íèçêèé áëîê íà óðîâíå
äèñòàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà, ÁÄÑ, ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ïî íàëè÷èþ îñëîæíå-
íèé ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà ìîæåò áûòü íåîñëîæíåííîé è îñëîæíåííîé õîëàíãèòîì, ïå÷å-
íî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.
Äèàãíîñòèêà ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè. Äèàãíîñòèêà ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ïðî-
âîäèòñÿ â íåñêîëüêî ýòàïîâ. Çàäà÷à 1-ãî ýòàïà âûÿñíèòü õàðàêòåð æåëòóõè, ò.å. îòäèô-
ôåðåíöèðîâàòü îáòóðàöèîííóþ æåëòóõó îò ãåìîëèòè÷åñêîé è ïàðåíõèìàòîçíîé. Çàäà÷à
âòîðîãî ýòàïà óñòàíîâèòü ïðè÷èíó è òðåòüåãî óðîâåíü îáòóðàöèè æåë÷íûõ ïóòåé, ò.å.
îïðåäåëèòü, êàêîå çàáîëåâàíèå ïðèâåëî ê çàêóïîðêå ïðîòîêîâ è íà êàêîì óðîâíå áèëèàð-
íîãî òðàêòà ýòî ïðîèçîøëî.
Òùàòåëüíî ñîáðàííûé àíàìíåç ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü èëè îòâåðãíóòü ãåìîëèòè÷åñ-
êóþ æåëòóõó êàê ñèìïòîì íåêîòîðûõ âðîæäåííûõ çàáîëåâàíèé. Ïðè äèàãíîñòèêå ïàðàçè-
157
2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé
òàðíûõ çàáîëåâàíèé ñëåäóåò âûÿñíèòü, íå ïðîæèâàåò ëè áîëüíîé â ýíäåìè÷íîì ðàéîíå,
çàíèìàåòñÿ ëè îõîòîé, çâåðîâîäñòâîì, óïîòðåáëÿåò ëè â ïèùó ñûðóþ ðûáó.
Áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò ëàáîðàòîðíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Îáùèé àíàëèç êðîâè
ïîçâîëÿåò âûÿâèòü àíåìèþ, âûðàæåííîñòü êîòîðîé ïðîïîðöèîíàëüíà äëèòåëüíîñòè
æåëòóõè, óìåðåííûé ëåéêîöèòîç, óñêîðåíèå ÑÎÝ. Ó áîëüíûõ ñ ïàðàçèòàðíûìè çàáîëå-
âàíèÿìè ïå÷åíè íàáëþäàåòñÿ ïîâûøåíèå ÷èñëà ýîçèíîôèëîâ (ïðè ýõèíîêîêêîçå äî 30%).
Âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ïîêàçûâàåò áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç è ïðåæäå âñåãî â ïèã-
ìåíòíîì îáìåíå, òàê êàê èìåííî íàðóøåíèå îáìåíà æåë÷íûõ ïèãìåíòîâ èãðàåò êëþ÷åâóþ
ðîëü â ïàòîôèçèîëîãèè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè.  òå÷åíèå ñóòîê ïå÷åíü âûäåëÿåò â æåë÷ü îò
0,5 äî 2,1ã áèëèðóáèíà. Ìàòåðèàëîì äëÿ åãî îáðàçîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ãåìîãëîáèí ýðèòðîöè-
òîâ. Ïîñëåäíèé, ðàñùåïëÿÿñü â ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìå ñåëåçåíêè, êîñòíîãî ìîç-
ãà, ïå÷åíè, ëèìôîóçëîâ, ïóòåì îêèñëèòåëüíî-âîññòàíîâèòåëüíûõ ðåàêöèé ïðåîáðàçóåòñÿ â
áèëèðóáèí. Ýòîò áèëèðóáèí, ñâÿçàííûé òîëüêî ñ àëüáóìèíîì, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ åãî ïåðå-
íîñ÷èêîì â ïëàçìå, íàçûâàåòñÿ ñâîáîäíûì, íåêîíúþãèðîâàííûì. Îí íåðàñòâîðèì â âîäå,
ïîýòîìó íå ìîæåò âûäåëÿòüñÿ â ìî÷ó è äàåò ñ äèàçîðåàêòèâîì íåïðÿìóþ ðåàêöèþ, ò.å. òîëü-
êî ïîñëå äîáàâëåíèÿ ñïèðòà, îòñþäà åãî äðóãîå íàçâàíèå íåïðÿìîé.  ïàðåíõèìå ïå÷åíè
ñâîáîäíûé (íåêîíúþãèðîâàííûé, íåïðÿìîé) áèëèðóáèí, îòùåïëÿÿ àëüáóìèí, ñîåäèíÿåòñÿ
ñ ãëþêóðîíîâîé êèñëîòîé, ýêñêðåòèðóåòñÿ â æåë÷íûå êàíàëüöû è ïîñòóïàåò ñ æåë÷üþ â
êèøå÷íèê. Áèëèðóáèí, ñâÿçàííûé ñ ãëþêóðîíîâîé êèñëîòîé, äàåò ïðÿìóþ ðåàêöèþ ñ äèà-
çîðåàêòèâîì, ðàñòâîðÿåòñÿ â âîäå è íàçûâàåòñÿ ïðÿìûì, êîíúþãèðîâàííûì, íåñâîáîäíûì.
Ïîâûøåíèå çíà÷åíèé íåïðÿìîãî (ñâîáîäíîãî) áèëèðóáèíà ãîâîðèò î ïîâûøåííîì ðàñïàäå
ýðèòðîöèòîâ, ÷òî áûâàåò ïðè ãåìîëèòè÷åñêîé æåëòóõå, ëèáî î íàðóøåíèè ñâÿçûâàíèÿ åãî â
ïå÷åíè ñ ãëþêóðîíîâîé êèñëîòîé. Ïîïàäàÿ â êèøå÷íèê, áèëèðóáèí âîññòàíàâëèâàåòñÿ ïîä
âîçäåéñòâèåì áàêòåðèàëüíûõ äåãèäðîãåíàç â áåñöâåòíûå óðîáèëèíîãåíîâûå òåëà (õðîìî-
ãåíû). Çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü ïðåîáðàçîâàííîãî áèëèðóáèíà (8590%) âîçâðàùàåòñÿ â ïå÷åíü
è äðóãèå òêàíè ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíîé ñèñòåìû, ÷àñòü âûäåëÿåòñÿ ñ êàëîì, îêðàøèâàÿ åãî
â êîðè÷íåâûé öâåò (ñòåðêîáèëèí). Äðóãàÿ ÷àñòü ïîïàäàåò â ïî÷êè è âûäåëÿåòñÿ â âèäå óðî-
áèëèíà, ïðèäàâàÿ ìî÷å æåëòî-îðàíæåâûé öâåò.
Ïîâûøåíèå óðîâíÿ ïðÿìîãî áèëèðóáèíà (íåñâîáîäíîãî, êîíúþãèðîâàííîãî) â ïëàç-
ìå âñåãäà ÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêîì ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è ãîâîðèò î íàðóøåíèè ýêñêðå-
öèè áèëèðóáèíà. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñîäåðæàíèÿ áèëèðóáèíà è åãî ôðàêöèé â ñûâîðîòêå
êðîâè ÷àùå ïðèìåíÿåòñÿ êîëîðèìåòðè÷åñêèé ìåòîä Âàí äåí Áåðãà èëè Åíäðàøèêà.
 íîðìå ñîäåðæàíèå îáùåãî áèëèðóáèíà ñîñòàâëÿåò 3,417,1ìêìîëü/ë (ïî Âàí äåí Áåð-
ãó), èëè 6,820,5ìêìîëü/ë (ïî Åíäðàøèêó). Ñîäåðæàíèå ïðÿìîãî áèëèðóáèíà íå äîëæ-
íî ïðåâûøàòü 25% îò îáùåãî. Ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå â ðåçóëüòàòå íåïðîõîäèìîñòè
æåë÷íûõ ïóòåé è âñàñûâàíèÿ â êðîâü ïðÿìîãî áèëèðóáèíà ñîäåðæàíèå åãî â ñûâîðîòêå
êðîâè çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåòñÿ. Ïðè äëèòåëüíîé æåëòóõå íàñòóïàåò òîêñè÷åñêîå ïî-
âðåæäåíèå ãåïàòîöèòîâ, êîòîðîå íàðóøàåò ñâÿçûâàíèå áèëèðóáèíà ñ ãëþêóðîíîâîé êèñ-
ëîòîé, ïîýòîìó óâåëè÷èâàåòñÿ ñîäåðæàíèå è íåïðÿìîãî áèëèðóáèíà, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïðè-
çíàêîì íåáëàãîïðèÿòíîãî òå÷åíèÿ áîëåçíè.
Íàðóøåíèÿ áåëêîâîãî îáìåíà ÷àùå âñåãî âûðàæàþòñÿ â äèñïðîòåèíåìèè çà ñ÷åò
óìåíüøåíèÿ àëüáóìèíîâ è ïîâûøåíèÿ ãëîáóëèíîâ, â ÷àñòíîñòè γ-ãëîáóëèíîâ. Ñíèæå-
158
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
íèå îáùåãî áåëêà íàáëþäàåòñÿ òîëüêî ïðè äëèòåëüíîì õîëåñòàçå. Äëÿ æåëòóõ ïàðàçè-
òàðíîãî ãåíåçà õàðàêòåðíà ãèïåðïðîòåèíåìèÿ.
Ïðè äëèòåëüíîé æåëòóõå ìîãóò áûòü ïîëîæèòåëüíû îñàäî÷íûå ïðîáû (ñóëåìî-
âàÿ, òèìîëîâàÿ), ñâèäåòåëüñòâóþùèå î âòîðè÷íîì òîêñè÷åñêîì ïîâðåæäåíèè ïå÷åíî÷-
íûõ êëåòîê.
Çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ â ñòîðîíó óãíåòåíèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ ïðè èññëåäîâà-
íèè ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ êàê íåïîñòóïëåíèåì æåë÷è â êè-
øå÷íèê, òàê è èíòîêñèêàöèåé.
Äëÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè õàðàêòåðíî ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ýêñêðåòîðíûõ ôåð-
ìåíòîâ, ò.å. ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû (íîðìà 139360íìîëü·ñ/ë), ñîäåðæàíèå àìèíîòðàíñôå-
ðàç (ÀËÒ, ÀÑÒ) íà ðàííèõ ñðîêàõ çàáîëåâàíèÿ íå èçìåíÿåòñÿ, òàê êàê îíè ÿâëÿþòñÿ ìàðêå-
ðàìè öèòîëèçà è íåêðîçà ãåïàòîöèòîâ, íî ïðè äëèòåëüíîé æåëòóõå ìîæåò óâåëè÷èâàòüñÿ,
îäíàêî íèêîãäà íå äîñòèãàåò çíà÷åíèé, õàðàêòåðíûõ äëÿ ïàðåíõèìàòîçíîé æåëòóõè.
Èç äðóãèõ íàðóøåíèé ïðè äëèòåëüíîé æåëòóõå ðàçâèâàåòñÿ ãèïåðõîëåñòåðèíåìèÿ.
 äèàãíîñòèêå ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè èñïîëüçóþòñÿ òàêæå èììóíîëîãè÷åñêèå
èññëåäîâàíèÿ. Îòìå÷àåòñÿ óãíåòåíèå êàê ãóìîðàëüíîãî, òàê è êëåòî÷íîãî çâåíà èììó-
íèòåòà. Èììóíîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ èìåþò çíà÷åíèå â áîëüøåé ñòåïåíè äëÿ îöåí-
êè òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ. Äëÿ äèàãíîñòèêè ïàðàçèòàðíûõ çàáîëåâàíèé ïå÷åíè ïðè-
ìåíÿþòñÿ ñåðîëîãè÷åñêèå ìåòîäû.  7095% ñëó÷àåâ ïðè ýõèíîêîêêîçå è àëüâåîêîêêîçå
ïîëîæèòåëüíà âíóòðèêîæíàÿ ïðîáà Êàçîíè ñ ýõèíîêîêêîâîé æèäêîñòüþ.
 àíàëèçàõ ìî÷è ïðè íåïîëíîì áëîêå æåë÷íûõ ïóòåé îïðåäåëÿþòñÿ æåë÷íûå êèñ-
ëîòû è óðîáèëèí, ïðè ïîëíîì æåë÷íûå êèñëîòû. Ìî÷à òåìíîãî íàñûùåííîãî öâåòà
(öâåòà ïèâà); â êàëå îòñóòñòâóåò ñòåðêîáèëèí, îí îáåñöâå÷åí, ãëèíèñòîãî âèäà, ïðè íå-
ïîëíîì áëîêå ðåàêöèÿ íà ñòåðêîáèëèí ñëàáî ïîëîæèòåëüíà.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ â äèàãíîñòèêå ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè èìåþò
áîëüøîå çíà÷åíèå. Ïðèìåíÿþòñÿ âñå ìåòîäû îò îáçîðíîé ðåíòãåíîñêîïèè áðþøíîé
ïîëîñòè äî ðåíòãåíîêîíòðàñòíîãî èññëåäîâàíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, æåë÷íûõ
ïóòåé è ñîñóäèñòîé ñèñòåìû. Ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîñêîïèè ìîæíî âûÿâèòü íàðóøåíèÿ
ðàçìåðîâ ïå÷åíè, åå êîíòóðîâ, âûñîêîå ñòîÿíèå êóïîëà äèàôðàãìû è íàðóøåíèå åãî ïîä-
âèæíîñòè. Íà îáçîðíîé ãåïàòîãðàììå ïðè ïàðàçèòàðíûõ çàáîëåâàíèÿõ ïå÷åíè (ýõèíî-
êîêêîçå, àëüâåîêîêêîçå) íàáëþäàåòñÿ îáûçâåñòâëåíèå: ïðè ýõèíîêîêêîçå ëèíåéíîé ôîð-
ìû, ïðè àëüâåîêîêêîçå â âèäå íåïðàâèëüíûõ ïÿòåí (ñèìïòîì «èçâåñòêîâûõ áðûçã»).
Áîëåå èíôîðìàòèâíà ãåïàòîãðàôèÿ â óñëîâèÿõ ïíåâìîïåðèòîíåóìà, ïîçâîëÿþùàÿ óñòà-
íîâèòü ïðîðàñòàíèå îïóõîëè ïå÷åíè â äðóãèå îðãàíû. Äëÿ äîáðîêà÷åñòâåííûõ ïðîöåñ-
ñîâ â ïå÷åíè (â îòëè÷èå îò çëîêà÷åñòâåííûõ) õàðàêòåðíà ãèïåðòðîôèÿ íåïîðàæåííûõ
îòäåëîâ îðãàíà. Ïðè ãíîéíèêàõ, êèñòàõ ìîæíî âûÿâèòü óðîâåíü æèäêîñòè è ãàç íàä íåé.
Ïðè æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè ïðèìåðíî ó 25% áîëüíûõ îáçîðíàÿ ðåíòãåíîñêîïèÿ ïî-
çâîëÿåò îáíàðóæèòü îáûçâåñòâëåííûå êàìíè æåë÷íîãî ïóçûðÿ, îáûçâåñòâëåíèå ñòåíîê
ïóçûðÿ («ôàðôîðîâûé» æåë÷íûé ïóçûðü).
Ïðè êîíòðàñòíîé ðåíòãåíîñêîïèè æåëóäêà èíîãäà íàáëþäàþòñÿ ñèìïòîìû ñäàâ-
ëåíèÿ èëè îòòåñíåíèÿ åãî ðàçëè÷íûìè ïàòîëîãè÷åñêèìè îáðàçîâàíèÿìè ïå÷åíè, ãîëîâ-
êè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïðèçíàêè âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí. Ìíîãîå â äèàãíîñ-
159
2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé
òèêå îïóõîëåé, êèñò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, õðîíè÷åñêèõ ïàíêðåàòèòîâ äàåò äóîäåíîã-
ðàôèÿ, îñîáåííî â óñëîâèÿõ ãèïîòîíèè. Ãèïîòîíèÿ (ðåëàêñàöèÿ) ÄÏÊ äîñòèãàåòñÿ ëèáî
ââåäåíèåì â íåå ÷åðåç çîíä 2% -íîãî íîâîêàèíà, ëèáî ïðèåìîì 23 òàáëåòîê àýðîíà.
Ãèïîòîíèÿ ïîçâîëÿåò ïîëó÷èòü òóãîå íàïîëíåíèå ÄÏÊ, âñëåäñòâèå ÷åãî åå êîíòóðû ñòà-
íîâÿòñÿ ÷åòêèìè. Ïðè äîáðîêà÷åñòâåííûõ ïðîöåññàõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îïðåäåëÿ-
þòñÿ ñäàâëåíèå íèñõîäÿùåé ÷àñòè ÄÏÊ, äâîéíîé êîíòóð çàäíåé ñòåíêè ñèìïòîì «êó-
ëèñ». Äëÿ îïóõîëåé ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû õàðàêòåðíû ïðîðàñòàíèå ñòåíîê
ÄÏÊ, äåôåêòû íàïîëíåíèÿ, ñèìïòîì Ôðîñòáåðãà Å-îáðàçíàÿ äåôîðìàöèÿ íèñõîäÿùå-
ãî îòäåëà ÄÏÊ (ñèìïòîì îáðàòíîé òðîéêè). Ïðè ðàêå ÁÄÑ íàáëþäàþòñÿ äåôåêò íàïîë-
íåíèÿ, àìïóòàöèÿ ñêëàäîê (ïðèìåðíî ó 64% áîëüíûõ). Ïîäîáíóþ êàðòèíó äàåò è ðàê
äèñòàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà.
Øèðîêîå ïðèìåíåíèå äëÿ äèàãíîñòèêè ðàçëè÷íûõ î÷àãîâûõ çàáîëåâàíèé ïå÷åíè
íàøëà êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ, ýôôåêòèâíîñòü êîòîðîé â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàã-
íîñòèêå ñîñòàâëÿåò 9296%. Ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå îïðåäåëÿåòñÿ âèäèìîå áåç êîí-
òðàñòèðîâàíèÿ ðàñøèðåíèå âíóòðèïå÷åíî÷íûõ è âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Õî-
ðîøî âèäíû êàìíè â æåë÷íîì ïóçûðå, â ïðîòîêàõ òîëüêî ïðè èõ âûñîêîé ïëîòíîñòè.
Äëÿ âûÿâëåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ â æåë÷íîì ïóçûðå è æåë÷íûõ ïðîòîêàõ
ïðèìåíÿþòñÿ ïåðîðàëüíàÿ è âíóòðèâåííàÿ õîëåöèñòîõîëàíãèîãðàôèÿ. Îäíàêî ïðè óðîâíå
áèëèðóáèíà áîëåå 34ìêìîëü/ë ýòè ìåòîäû íåèíôîðìàòèâíû.  òàêèõ ñëó÷àÿõ ïðèáåãàþò ê
ââåäåíèþ êîíòðàñòà íåïîñðåäñòâåííî â æåë÷íûå ïóòè. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî ìåòîäèê.
×ðåñêîæíàÿ ÷ðåñïå÷åíî÷íàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ (××ÏÕÃ) êîíòðàñò ââîäÿò â ðàñ-
øèðåííûå âíóòðèïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè ïóòåì èõ ÷ðåñêîæíîé ïóíêöèè ñïåöèàëüíîé èã-
ëîé Õèáà ïîä êîíòðîëåì ðåíòãåíîòåëåâèçèîííîé óñòàíîâêè, êîìïüþòåðíîãî òîìîãðàôà
èëè ÓÇÈ-àïïàðàòà. Ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ýòîìó èññëåäîâàíèþ ÿâëÿþòñÿ àñöèò, ïå÷å-
íî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, çíà÷èòåëüíûå íàðóøåíèÿ ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè, ãíîé-
íûé õîëàíãèò, ýõèíîêîêêîç ïå÷åíè. Íå ïîêàçàíà ××ÏÕà è ïðè îïèñòîðõîçå èç-çà îïàñ-
íîñòè ïîâðåæäåíèÿ ïîäêàïñóëüíûõ õîëàíãèîýêòàçîâ è æåë÷åèñòå÷åíèÿ. Ýôôåêòèâíîñòü
ìåòîäà ñîñòàâëÿåò 9596%. Ïðè êàìíÿõ ïðîòîêîâ îïðåäåëÿåòñÿ äåôåêò íàïîëíåíèÿ, ïðè
îïóõîëÿõ ñóæåíèå ïðîòîêîâ, èçúåäåííîñòü èõ êîíòóðîâ ëèáî ïîëíàÿ îêêëþçèÿ â âèäå
îáðûâà ïðîòîêà, ïðè ýòîì âûøå ìåñòà ïðåïÿòñòâèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ïðåäñòåíîòè÷åñêîå
ðàñøèðåíèå. ××ÏÕà äàåò âûñîêèé ïðîöåíò îñëîæíåíèé (610%).
Àíãèîãðàôèÿ, ò.å. êîíòðàñòíîå èññëåäîâàíèå ñîñóäîâ ïå÷åíè, ïîçâîëÿåò óñòàíî-
âèòü õàðàêòåð ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â ïå÷åíè, ïðèâåäøåãî ê æåëòóõå. Äëÿ êîíòðàñ-
òèðîâàíèÿ àðòåðèé ïðîèçâîäÿò êàòåòåðèçàöèþ ÷ðåâíîé àðòåðèè ïî Ñåëüäèíãåðó (öåëèà-
êîãðàôèÿ) èëè ñåëåêòèâíóþ êàòåòåðèçàöèþ ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè. Êîíòðàñòèðîâàíèå ïîð-
òàëüíîé ñèñòåìû îñóùåñòâëÿåòñÿ ââåäåíèåì êîíòðàñòà â ñåëåçåíêó ïóòåì ïóíêöèè ëèáî
â ïóïî÷íóþ âåíó, êîòîðàÿ âïàäàåò â ëåâóþ âåòâü âîðîòíîé âåíû. Ïóïî÷íàÿ âåíà ó âçðîñ-
ëûõ ñîõðàíÿåò ñâîé ïðîñâåò è ìîæåò áûòü êàòåòåðèçèðîâàíà âíåáðþøèííî. Êîíòðàñò-
íîå èññëåäîâàíèå ïå÷åíî÷íûõ âåí ïðîâîäèòñÿ ðåæå, êîãäà íóæíî âûÿñíèòü âçàèìîîòíî-
øåíèÿ î÷àãîâîãî ïðîöåññà â ïå÷åíè ñ åå êàâàëüíûìè âîðîòàìè. Êîíòðàñò ââîäèòñÿ ëèáî
ïóòåì êàòåòåðèçàöèè áåäðåííîé âåíû ïî Ñåëüäèíãåðó è ïðîâåäåíèÿ çîíäà â ïå÷åíî÷íûå
âåíû, ëèáî ÷åðåç ïðàâóþ ïëå÷åâóþ èëè ëîêòåâóþ âåíû.
160
Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ
Èçîòîïíîå èññëåäîâàíèå ïðèìåíÿåòñÿ êàê äëÿ äèàãíîñòèêè î÷àãîâûõ ïðîöåññîâ
ïå÷åíè, òàê è äëÿ óñòàíîâëåíèÿ õàðàêòåðà æåëòóõè. Âñå î÷àãîâûå ïðîöåññû â ïå÷åíè
(êðîìå ñîñóäèñòûõ îïóõîëåé) äàþò äåôåêòû íàïîëíåíèÿ ðàäèîôàðìïðåïàðàòà. Â íîðìå
÷åðåç 40 ìèíóò ïîñëå ââåäåíèÿ ðàäèîèçîòîïíîãî òåõíåöèÿ îí îáíàðóæèâàåòñÿ â ÄÏÊ.
Ïðè îáòóðàöèîííîé æåëòóõå ðàäèîèíäèêàòîð ñêàïëèâàåòñÿ â æåë÷íûõ ïóòÿõ, â êèøå÷-
íèê íå ïîñòóïàåò èëè ïîñòóïàåò ñ çàäåðæêîé; ïðîèñõîäèò åãî âûäåëåíèå ïî÷êàìè.
Áèîïñèÿ ïå÷åíè ïðèìåíÿåòñÿ êàê äëÿ äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèé ïå÷åíè, òàê è äëÿ
äèàãíîñòèêè æåëòóõ íåÿñíîé ïðèðîäû. Ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê íåé ÿâëÿþòñÿ äëèòåëüíàÿ
æåëòóõà (áîëåå 5 íåäåëü), ãåìîððàãè÷åñêèé äèàòåç, ãíîéíûå ïðîöåññû â ïå÷åíè, ýõèíî-
êîêêîç, òÿæåëîå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ, çàñòîéíàÿ ïå÷åíü. Áèîïñèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ñïåöè-
àëüíûìè èãëàìè òèïà Ìåíãèíè, Ñèëüâåðìàíà, Çîëîòîâà, êîòîðûå êàê áû «âûêóñûâàþò»
êóñî÷åê òêàíè. Èíôîðìàòèâíîñòü áèîïñèè ïå÷åíè â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå
æåëòóõ íåâåëèêà, îñîáåííî äëÿ ðàçãðàíè÷åíèÿ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè è ãåïàòèòîâ, ïðî-
òåêàþùèõ ñ õîëåñòàòè÷åñêèì êîìïîíåíòîì.
Ïðèöåëüíàÿ áèîïñèÿ ïîä êîíòðîëåì ëàïàðîñêîïà, êîìïüþòåðíîãî òîìîãðàôà, óëü-
òðàçâóêîâîãî àïïàðàòà ïðèìåíÿåòñÿ â îñíîâíîì äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè
î÷àãîâûõ ïðîöåññîâ, ïðèâåäøèõ ê æåëòóõå. Îíà äàåò ìåíüøå îñëîæíåíèé è ïðèìåíÿåò-
ñÿ äàæå ïðè ýõèíîêîêêîçå.
Äîïîëíèòåëüíóþ èíôîðìàöèþ äàåò ðåîãåïàòîãðàôèÿ. Îêàçûâàåòñÿ, ÷òî èçìåíå-
íèÿ ïå÷åíî÷íîãî êðîâîòîêà äàæå ïðåäøåñòâóþò áèîõèìè÷åñêèì íàðóøåíèÿì. Ïðè ìå-
õàíè÷åñêîì õîëåñòàçå ïå÷åíî÷íûé êðîâîòîê çàìåäëÿåòñÿ.
Î÷åíü øèðîêîå ïðèìåíåíèå â äèàãíîñòèêå ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè íàøëè ýíäîñ-
êîïè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. ÝÃÄÑ ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñîñòîÿíèå ÁÄÑ, äèàãíîñòè-
ðîâàòü åãî ñòåíîç, îïóõîëè, ïîëèïû, âêîëî÷åííûå êàìíè, ïî íàëè÷èþ èëè îòñóòñòâèþ
æåë÷è â ÄÏÊ ñóäèòü î õàðàêòåðå æåëòóõè. Ïîìèìî ýòîãî, ìîæíî âûÿâèòü ïðèçíàêè ñäàâ-
ëåíèÿ, ïðîðàñòàíèÿ ñòåíîê ÄÏÊ è æåëóäêà êàêèì-ëèáî ïàòîëîãè÷åñêèì ïðîöåññîì, ëî-
êàëèçîâàííûì â ïå÷åíè, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå. Äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ïðè÷èíû è óðîâíÿ
îáòóðàöèè æåë÷íûõ ïóòåé ïðîâîäÿò ýíäîñêîïè÷åñêóþ ðåòðîãðàäíóþ õîëàíãèîïàíêðåà-
òîãðàôèþ (ÝÐÕÏÃ): êàòåòåðèçèðóåòñÿ ÁÄÑ è â æåë÷íûå è ïàíêðåàòè÷åñêèå ïðîòîêè
ïîä êîíòðîëåì ðåíòãåíîòåëåâèçèîííîé óñòàíîâêè ââîäèòñÿ êîíòðàñò. Òî÷íîñòü äèàãíî-
ñòèêè êàìíåé õîëåäîõà äîñòèãàåò 9295%, êîíêðåìåíòû âûãëÿäÿò êàê äåôåêò íàïîëíå-
íèÿ îêðóãëîé èëè ïîëèãîíàëüíîé ôîðìû. Ïðè ñòåíîçå ÁÄÑ òåðìèíàëüíûé îòäåë õîëå-
äîõà èìååò âèä ïèñ÷åãî ïåðà, ïðè ñòåíîçå òåðìèíàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà ñóæåíèå íî-
ñèò ïðîòÿæåííûé õàðàêòåð, ïðè ñêëåðîçèðóþùåì ïàíêðåàòèòå òåðìèíàëüíûé îòäåë
õîëåäîõà èìååò âèä êîïüÿ, ïðè ðàêîâûõ ñòðèêòóðàõ òåðìèíàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà íà-
áëþäàåòñÿ ëèáî îáðûâ åãî, ëèáî ñóæåíèå ñ íå÷åòêèìè, èçúåäåííûìè êîíòóðàìè. ÝÐÕÏÃ
îñîáåííî èíôîðìàòèâíà ïðè íèçêîì áëîêå áèëèàðíîãî äåðåâà (100%). Îñëîæíåíèé ïðè
ÝÐÕÏà çíà÷èòåëüíî ìåíüøå (îêîëî 7%), ÷åì ïðè ××ÏÕÃ, îñíîâíûå îñòðûé ïàíêðåà-
òèò, îñòðûé õîëàíãèò. Èíîãäà ïðèìåíÿåòñÿ ñî÷åòàíèå ××ÏÕà è ÝÐÕÏÃ.
Ëàïàðîñêîïèÿ äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè óñïåøíî ïðèìåíÿëàñü â äèôôåðåíöèàëüíîé
äèàãíîñòèêå æåëòóõ è óñòàíîâëåíèè ïðè÷èíû è óðîâíÿ áëîêà æåë÷íûõ ïóòåé. Öâåò íåèçìå-
íåííîé ïå÷åíè ýòî âàðèàöèè êîðè÷íåâîãî öâåòà, ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ, áëåñòÿùàÿ, ÷åðåç