Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

131

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Òàêèì îáðàçîì, â îñíîâå õèðóðãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé îïèñòîðõîçà ëåæèò æåë÷íàÿ

ãèïåðòåíçèÿ, îáóñëîâëåííàÿ ïðîëèôåðàòèâíî-ñêëåðîòè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè áèëèàð-

íîé è ïàíêðåàòè÷åñêîé ñèñòåì, âòîðè÷íàÿ èíôåêöèÿ, à òàêæå ìåòàïëàçèÿ ýïèòåëèÿ ñëè-

çèñòîé æåë÷íûõ è ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ.

Íà ñõåìå ïðåäñòàâëåíà ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ

îñëîæíåíèé îïèñòîðõîçà. Îíà ïîìîæåò ïðàêòè÷åñêîìó âðà÷ó îïðåäåëèòü õàðàêòåð îñ-

ëîæíåíèé õðîíè÷åñêîãî îïèñòîðõîçà, ïîíÿòü åãî ñóùíîñòü è âûáðàòü àäåêâàòíóþ õè-

ðóðãè÷åñêóþ òàêòèêó.

Õàðàêòåð è ÷àñòîòà îñëîæíåíèé îïèñòîðõîçà. Â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áî-

ëåçíåé ÑèáÃÌÓ â ïåðèîä ñ 1970 ïî 2005 ã. ïðîõîäèëè ëå÷åíèå 4756 áîëüíûõ ñ ðàçëè÷-

íûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè õðîíè÷åñêîãî îïèñòîðõîçà (23,2% îò çàáîëåâàíèé

îðãàíîâ ãåïàòîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû). 1170 ÷åëîâåê (24,6%) èç íèõ îïåðèðîâà-

íû â ñâÿçè ñ îñëîæíåííûìè ôîðìàìè îïèñòîðõîçà. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå íàçíà÷à-

ëîñü áîëüíûì õîëàíãèîõîëåöèñòèòîì (70,3%), ãåïàòîõîëåöèñòèòîì (11,3%) è õîëåöèñ-

òîïàíêðåàòèòîì (18,4%).

Ðèñ. 99. Êàíàëèêóëèòû è êàíàëèêóëîýêòàçû ñ ïåðèäóêòàëüíûì

è ìåæäîëüêîâûì ôèáðîçîì. Ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí õ300

Ðèñ. 100. Îïèñòîðõîçíûé öèððîç ïå÷åíè, õîëàíãèîýêòàçû.

Ãåìàòîêñèëèí-ýîçèí õ300

132

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Êîëè÷åñòâî áîëüíûõ îïèñòîðõîçîì è ÷èñëî åãî îñëîæíåííûõ ôîðì, òðåáóþùèõ

õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, óâåëè÷èâàåòñÿ. Òàê, â 1970-å ãã. ïàöèåíòû ñ îñëîæíåí-

íûìè ôîðìàìè îïèñòîðõîçà ñîñòàâëÿëè ëèøü 6,7% îò îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ ñ âîñïà-

ëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ ãåïàòîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû, à çà ïîñëåäíèå

äåñÿòü ëåò  37,8%.

Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ðàíåå ëå÷èëèñü îò îïèñòîðõîçà, íî, ïî-âèäèìî-

ìó, áåçóñïåøíî, ëèáî èìåëà ìåñòî ïîâòîðíàÿ èíâàçèÿ; âîçðàñò èõ âàðüèðîâàë îò 21 äî 87

ëåò, ñòðàäàëè ïðåèìóùåñòâåííî ëþäè ðàáîòîñïîñîáíîãî âîçðàñòà (75%).

Íàèáîëåå ÷àñòûì îñëîæíåíèåì õðîíè÷åñêîãî îïèñòîðõîçà ÿâëÿþòñÿ ñòðèêòóðû áè-

ëèàðíîãî äåðåâà ðàçíîé ëîêàëèçàöèè (òàáë. 1). Ïðåâàëèðóþò ñòðèêòóðû ïóçûðíîãî ïðîòî-

êà, íà âòîðîì ìåñòå  ñî÷åòàíèå ñòðèêòóð ïóçûðíîãî ïðîòîêà ñ äèñòàëüíîé ñòðèêòóðîé õî-

ëåäîõà è ÁÄÑ, à íà òðåòüåì  ñòðèêòóðû äèñòàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà è ÁÄÑ. Çíà÷èòåëüíî

ðåæå îòìå÷àåòñÿ ñêëåðîçèðóþùèé õîëàíãèò. Ëîêàëèçàöèÿ ñòðèêòóð îïðåäåëÿåò êëèíè÷åñ-

êóþ êàðòèíó çàáîëåâàíèÿ.

Ò à á ë è ö à 1

Îñëîæíåíèÿ îïèñòîðõîçà

Õàðàêòåð îñëîæíåíèé ×èñëî áîëüíûõ

Ñòðèêòóðû æåë÷åâûâîäÿùèõ ïðîòîêîâ 730 (62,4%)

Ïàíêðåàòèòû 188 (16%)

Êèñòû ïå÷åíè 37 (3,1%)

Àáñöåññû ïå÷åíè 31 (2,6%)

Öèððîç ïå÷åíè 43 (3,6%)

Ðàê îðãàíîâ, ïîðàæåííûõ ïàðàçèòàìè 141 (12,3%)

Âñåãî 1170 (100%)

Êëèíèêà ñòðèêòóð ïóçûðíîãî ïðîòîêà. Ñêëåðîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïóçûðíîãî

ïðîòîêà îáóñëîâëèâàþò ðàçâèòèå îáòóðàöèîííîãî (øåå÷íîãî) õîëåöèñòèòà, êàê îñòðîãî,

òàê è õðîíè÷åñêîãî. Ýòî ñàìîå ÷àñòîå îñëîæíåíèå îïèñòîðõîçà.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îñòðîãî îáòóðàöèîííîãî îïèñòîðõîçíîãî õîëåöèñòèòà

ÿðêè: îñòðàÿ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ñ òèïè÷íîé èððàäèàöèåé â ïðàâóþ ëîïàòêó, ïëå-

÷î, ñâÿçàííàÿ, êàê ïðàâèëî, ñ ïîãðåøíîñòÿìè â äèåòå. Áîëü ïîñòåïåííî óñèëèâàåòñÿ è

ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ïî ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, ñîïðîâîæäàåòñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé ïè-

ùåé, çàòåì æåë÷üþ (90% ñëó÷àåâ). Ïðè äåñòðóêòèâíûõ õîëåöèñòèòàõ ðâîòà íîñèò óïîð-

íûé õàðàêòåð, íå îáëåã÷àÿ ñàìî÷óâñòâèÿ. Ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ñðåäíåé òÿæåñòè: âûðàæå-

íû ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè: êðîìå ðâîòû ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, æàæäà. Èêòåðè÷íîñòü

ñêëåð îòìå÷åíà ó 77% áîëüíûõ. Òåìïåðàòóðà ïîâûøåíà äî ñóáôåáðèëüíûõ öèôð; ïðè

ãàíãðåíîçíîì õîëåöèñòèòå  âûøå 38°Ñ, ñîïðîâîæäàåòñÿ îçíîáîì. Îòìå÷àþòñÿ óìåðåí-

íàÿ òàõèêàðäèÿ, ñóõîñòü ÿçûêà è íàëîæåíèå ñåðîãî íàëåòà.

Âûðàæåíî è ëîêàëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö æèâîòà, ïàëüïèðóåòñÿ óâåëè÷åííûé,

íàïðÿæåííûé è ðåçêî áîëåçíåííûé æåë÷íûé ïóçûðü (90% ñëó÷àåâ), ïîëîæèòåëüíû ñèì-

ïòîìû Îðòíåðà, Êåðà (100%), ÌþññèÃåîðãèåâñêîãî (70%), ÙåòêèíàÁëþìáåðãà (46%).

Êðîìå òîãî, ó 77% áîëüíûõ íåçíà÷èòåëüíî óâåëè÷åíà ïå÷åíü, âûñòóïàÿ èç ïîäðåáåðüÿ

íà 12ñì, îíà ãëàäêàÿ, ñëåãêà áîëåçíåííà.

133

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

134

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Õàðàêòåðíû ëåéêîöèòîç, ýîçèíîôèëèÿ, óñêîðåííàÿ ÑÎÝ, ó ïîëîâèíû áîëüíûõ ïðè

íîðìàëüíîì îáùåì áèëèðóáèíå ïîâûøåíà ïðÿìàÿ ôðàêöèÿ, äèñïðîòåèíåìèÿ, óâåëè÷å-

íèå òðàíñàìèíàç.

Õðîíè÷åñêèé îïèñòîðõîçíûé îáòóðàöèîííûé õîëåöèñòèò ñîïðîâîæäàåòñÿ ìåíåå

âûðàæåííîé êëèíè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé. Áîëè íîñÿò òóïîé õàðàêòåð, ïåðèîäè÷åñêè

óñèëèâàþòñÿ ïîñëå ïðèåìà æèðíîé èëè îñòðîé ïèùè, ëîêàëèçóþòñÿ íå òîëüêî â

ïîäðåáåðüå ñïðàâà, íî è â ýïèãàñòðèè, çà ñ÷åò ãàñòðîäóîäåíèòà. Èìåþò ìåñòî äèñêîìôîðò,

òîøíîòà. Ðåæå âûÿâëÿåòñÿ èêòåðè÷íîñòü ñêëåð. ßçûê âëàæíûé, íî îáëîæåí áåëîâàòûì

íàëåòîì. Æèâîò ìÿãêèé, äîñòóïíûé ãëóáîêîé ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü óâåëè÷åíà ó 30%

áîëüíûõ, ãëàäêàÿ è áåçáîëåçíåííàÿ. Æåë÷íûé ïóçûðü ïàëüïèðóåòñÿ ðåæå, ëèøü ïðè

âîäÿíêå è ýìïèåìå. Â ìåíüøåé ñòåïåíè èçìåíåíû è ïîêàçàòåëè êðîâè: ýîçèíîôèëèÿ,

óñêîðåíèå ÑÎÝ.

Î÷åíü ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ñî÷åòàíèå îáòóðàöèîííûõ õîëåöèñòèòîâ ñ æåë÷íî-êà-

ìåííîé áîëåçíüþ (90%). Õîòÿ íå âñåìè ïðèçíàåòñÿ çíà÷åíèå îïèñòîðõîçà â ðàçâèòèè

êàìíåé æåë÷íûõ ïóòåé (ßáëîêîâ, 1977), ïðè îñëîæíåííûõ ôîðìàõ õèðóðãè îòìå÷àþò è

áîëüøóþ ÷àñòîòó æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè: îò 23,8% (Çèãàíüøèí, 1977) äî 83,0% (Ðåâ-

ñêîé, 1981). Ïî íàøèì äàííûì, êàìíåîáðàçîâàíèþ ïðè îïèñòîðõîçå ñïîñîáñòâóþò õî-

ëåñòàç è èíôåêöèÿ, à òàêæå «îïèñòîðõîçíûé äåòðèò» â ñî÷åòàíèè ñ èíôåêöèåé.

Êëèíèêà ñòðèêòóð äèñòàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà è ÁÄÑ. Ïðè ñòðèêòóðàõ ÁÄÑ è

ðåòðîäóîäåíàëüíîé ÷àñòè õîëåäîõà èçìåíåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ èìåþò ìåñòî, íî ïðè

ýòîì äåñòðóêòèâíûå ôîðìû âûÿâëÿþòñÿ ðåæå, â îñíîâíîì, îòìå÷àþòñÿ õðîíè÷åñêèå

õîëåöèñòèòû. Æåë÷íûé ïóçûðü ñêëåðîçèðîâàí, ñ óòîëùåííûìè ñòåíêàìè è âûðàæåí-

íûì ïåðèïðîöåññîì. Ïóçûðíûé ïðîòîê ðàñøèðåí èëè íå èçìåíåí. Íà ïåðâûé ïëàí â

êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ âûñòóïàëà ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà ñ õîëàíãèòîì èëè õîëàíãè-

îïàíêðåàòèòîì. Äëèòåëüíîñòü îïèñòîðõîçíîé èíâàçèè 11 ëåò.

Îáû÷íî âñêîðå ïîñëå î÷åðåäíîãî ïðèñòóïà áîëåé â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðèè,

ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ òîøíîòîé è ðâîòîé, îòìå÷àþòñÿ æåëòóõà, òåìíîãî öâåòà ìî÷à, àõîëè÷-

íûé êàë, íåðåäêî çóä. Ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà òåëà; îçíîá; íàðàñòàþò ñëàáîñòü, ïîòëè-

âîñòü. Ìíîãèå áîëüíûå ïîñòóïàþò â èíôåêöèîííûå è äàæå îíêîëîãè÷åñêèå ñòàöèîíàðû.

Ñîñòîÿíèå èõ õàðàêòåðèçóåòñÿ êàê òÿæåëîå. Âûðàæåíû æåëòóøíîñòü êîæè è ñêëåð,

ðàñ÷åñû, àäèíàìèÿ, òàõèêàðäèÿ, ãèïîòîíèÿ; ó âñåõ îòìå÷àåòñÿ ãåïàòîìåãàëèÿ; ïå÷åíü

óâåëè÷åíà íà 35ñì, ïëîòíîâàòà è óìåðåííî áîëåçíåííà. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïè-

ðóåòñÿ äàæå ïðè îñòðîì âîñïàëåíèè, õîòÿ ïóçûðíûå ñèìïòîìû ïîëîæèòåëüíû. Ïî÷òè ó

êàæäîãî ïÿòîãî áîëüíîãî (18,7%) âûðàæåíû ïðèçíàêè ïàíêðåàòèòà. Ëàáîðàòîðíûå èñ-

ñëåäîâàíèÿ ïîäòâåðæäàþò ëåéêîöèòîç, ýîçèíîôèëèþ, óñêîðåíèå ÑÎÝ, áèëèðóáèíåìèþ

çà ñ÷åò ïðÿìîé è íåïðÿìîé ôðàêöèé, äèñïðîòåèíåìèþ, âûñîêèå ïîêàçàòåëè öèòîëèçà 

óâåëè÷åíèå òðàíñàìèíàç â 45ðàç.

Ñòîëü ðåçêîå íàðóøåíèå ôóíêöèé ïå÷åíè ó ìíîãèõ áîëüíûõ (39%) õàðàêòåðèçóåòñÿ

ñèìïòîìàìè ÎÏÍ. Ìåõàíè÷åñêîìó õîëåñòàçó ñïîñîáñòâóåò è ïåðèõîëåäîõåàëüíûé ëèìôà-

äåíèò, íàáëþäàþùèéñÿ ó êàæäîãî òðåòüåãî áîëüíîãî. Êðîìå òîãî, ïðè ñòðèêòóðàõ ÁÄÑ êàì-

íè îáíàðóæåíû íå òîëüêî â æåë÷íîì ïóçûðå (81%), íî è â æåë÷íûõ ïðîòîêàõ (43%), ÷òî

óñèëèâàåò õîëåñòàç è ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ êàê ãíîéíîãî õîëàíãèòà, òàê è ÎÏÍ.

135

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Òàêèì îáðàçîì, ïðè ñòðèêòóðàõ ÁÄÑ êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ îáóñëîâëåíû ìåõà-

íè÷åñêîé æåëòóõîé, ãíîéíûì õîëàíãèòîì è ÎÏÍ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ è âûñîêîé ëå-

òàëüíîñòüþ (6,2%).

Êëèíèêà ñòðèêòóðû õîëåäîõà, ÁÄÑ è ïóçûðíîãî ïðîòîêà. Ïðè ñî÷åòàíèè ñòðèê-

òóð äèñòàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà è ïóçûðíîãî ïðîòîêà èçìåíåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ âû-

ðàæåíû â áîëüøåé ñòåïåíè; êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ñëàãàåòñÿ èç ñèìïòîìîâ îáòóðàöèîí-

íîãî õîëåöèñòèòà è õîëàíãèòà èëè õîëàíãèîïàíêðåàòèòà. Ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå ïðå-

îáëàäàþò äåñòðóêòèâíûå ôîðìû (90%). Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà îáóñëîâëåíà

îòíîñèòåëüíîé èëè ïîëíîé ñòðèêòóðîé äèñòàëüíîé ÷àñòè õîëåäîõà è ÁÄÑ, à òàêæå õîëå-

äîõîëèòèàçîì (27%), ïàíêðåàòèòîì (38%) è ïåðèõîëåäîõåàëüíûì ëèìôàäåíèòîì (56%).

Ìåõàíè÷åñêèé õîëåñòàç ñîïðîâîæäàåòñÿ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ãíîéíûì õîëàíãèòîì

è æåëòóõîé. Èçìåíåíèÿ êðîâè õàðàêòåðíû äëÿ âîñïàëèòåëüíîãî ãíîéíîãî ïðîöåññà, ìå-

õàíè÷åñêîé æåëòóõè: ëåéêîöèòîç, ýîçèíîôèëèÿ, óñêîðåíèå ÑÎÝ, ãèïåðáèëèðóáèíåìèÿ

çà ñ÷åò îáåèõ ôðàêöèé, äèñïðîòåèíåìèÿ, óâåëè÷åíèå òðàíñàìèíàç, ñíèæåíèå ïðîòðîì-

áèíîâîãî èíäåêñà.

Êëèíè÷åñêîé îñîáåííîñòüþ ïðè ýòîì îñëîæíåíèè îïèñòîðõîçà ÿâëÿåòñÿ ïàëüïà-

öèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ íà ôîíå æåëòóõè, îñîáåííî ïðè õðîíè÷åñêèõ õîëåöèñòèòàõ, ÷òî

òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ îïóõîëÿìè ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé

æåëåçû (òàáë.2).

Êëèíèêà ñêëåðîçèðóþùåãî îïèñòîðõîçíîãî õîëàíãèòà. Ïåðâè÷íûé ñêëåðîçèðóþ-

ùèé õîëàíãèò îòíîñèòñÿ ê ðåäêèì çàáîëåâàíèÿì, ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå äëèòåëüíîãî õðî-

íè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé ñ ïðîãðåññèðóþùèì èõ ñóæåíèåì.

Îïèñòîðõîç ñîçäàåò âåñüìà áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ ðàçâèòèÿ ïåðâè÷íîãî ñêëå-

ðîçèðóþùåãî õîëàíãèòà: ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ âñåãäà èìååò ìåñòî âòî-

ðè÷íîå èíôèöèðîâàíèå æåë÷íûõ ïóòåé, à ñàì îïèñòîðõîç ñîïðîâîæäàåòñÿ ãèïåðïëàñ-

òè÷åñêèìè ïðîöåññàìè â ñëèçèñòîé ïðîòîêîâ è ñêëåðîçîì êàê â ïîäñëèçèñòîì, òàê è â

ìûøå÷íîì ñëîÿõ. Âñå ýòî ó ðÿäà áîëüíûõ äåéñòâèòåëüíî ïðèâîäèò ê ðåçêîìó ñóæåíèþ

âíå- è âíóòðèïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ è ðåçêîìó óòîëùåíèþ èõ ñòåíîê.

Ïî ïîâîäó îïèñòîðõîçíûõ ñòðèêòóð â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ

ïðîîïåðèðîâàíî 730 áîëüíûõ (ñì. òàáë. 1), ñêëåðîçèðóþùèé õîëàíãèò íàáëþäàëñÿ ëèøü

ó 29 (3,9%). Ñðåäíèé âîçðàñò áîëüíûõ áûë 49,4±3,6ãîäà, äëèòåëüíîñòü îïèñòîðõîçíîé

èíâàçèè  îò 10 äî 34ëåò, â ñðåäíåì  13,6 ãîäà.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ áûëè ìíîãîîáðàçíûìè, ÷òî çàòðóäíÿëî äèàãíîñòèêó, ïî-

ýòîìó áîëüíûå äëèòåëüíîå âðåìÿ ëå÷èëèñü â òåðàïåâòè÷åñêèõ, èíôåêöèîííûõ, îíêîëîãè-

÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõ ïî ïîâîäó öèððîçà, èíôåêöèîííîãî ãåïàòèòà èëè ðàêà.

Îñíîâíûå æàëîáû áûëè íà íàëè÷èå ïðîãðåññèðóþùåé æåëòóõè, êàê ïðàâèëî, ñîïðî-

âîæäàþùåéñÿ çóäîì, àõîëè÷íûì ñòóëîì, òåìíîãî öâåòà ìî÷îé, ñëàáîñòüþ, ïîõóäàíèåì. Áîëü

â âåðõíèõ îòäåëàõ æèâîòà ñëàáî âûðàæåíà, íåîïðåäåëåííîãî õàðàêòåðà, áåç ÷åòêîé ëîêàëè-

çàöèè è òèïè÷íîé èððàäèàöèè; òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå è ýïèãàñòðèè, áûñòðîå ÷óâ-

ñòâî ïåðåïîëíåíèÿ ïîñëå åäû, âåðîÿòíî, çà ñ÷åò ñäàâëåíèÿ æåëóäêà óâåëè÷åííîé ïå÷åíüþ.

Ïðè îáúåêòèâíîì îñìîòðå âûÿâëÿþòñÿ ðåçêî âûðàæåííàÿ æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïî-

êðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ðàñ÷åñû; ïðè äëèòåëüíîé æåëòóõå  àäèíàìèÿ, âÿëîñòü, àïà-

136

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ò à á ë è ö à 2

Äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè ñòðèêòóðû õîëåäîõà è ÁÄÑ

ïðè îïèñòîðõîçå è ðàêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Ëàïàðîñêîïè÷åñêîé

õîëåöèñòîõîëàíãèîãðàôèè

Æåë÷íûå õîäû ðàñøèðåíû,

õîëàíãèîýêòàçû,

ðåòðîäóîäåíàëüíàÿ ÷àñòü

õîëåäîõà ñóæåíà â âèäå

ïèñ÷åãî ïåðà, êîíòðàñò íå

ïîñòóïàåò â ÄÏÊ. Ïðè

ñòðèêòóðå ïóçûðíîãî ïðîòîêà

êîíòðàñòèðóåòñÿ ëèøü

æåë÷íûé ïóçûðü

Æåë÷íûå õîäû ðàâíîìåðíî

ðàñøèðåíû, äåôîðìàöèÿ

ðåòðîäóîäåíàëüíîé ÷àñòè

õîëåäîõà, êîíòðàñò íå

ïîñòóïàåò â ÄÏÊ

Ïðèçíàêè

Ñòðèêòóðà õîëåäîõà è ÁÄÑ

ïðè îïèñòîðõîçå

Ðàê ïîäæåëóäî÷íîé

æåëåçû

1 2 3

Äëèòåëüíîñòü äîæåëòóøíîãî

ïåðèîäà

Äëèòåëüíûé (5 ëåò è áîëåå) Êîðîòêèé (2–6 ìåñÿöåâ)

Æåëòóõà

Ñíà÷àëà ìîæåò áûòü

ïåðåìåæàþùåéñÿ

Ïðîãðåññèâíî íàðàñòàþùàÿ,

èíòåíñèâíàÿ

Àïïåòèò Ñîõðàíåí Ïëîõîé

Ïîòåðÿ ìàññû òåëà

Íåçíà÷èòåëüíàÿ èëè

îòñóòñòâóåò

Âûðàæåíà

Ñëàáîñòü Íåçíà÷èòåëüíàÿ Âûðàæåíà

Êîæíûé çóä

Èíòåíñèâíîñòü èçíóðÿþùàÿ,

íåðåäêî äî ïîÿâëåíèÿ æåëòóõè

Ïîñòîÿííûé, èíòåíñèâíûé

Áîëè

Ñíà÷àëà ïðèñòóïîîáðàçíûå,

çàòåì íåçíà÷èòåëüíûå,

ïîñòîÿííûå

×óâñòâî òÿæåñòè â ïîäðåáåðüå

è ïîñòîÿííûå â çàïóùåííûõ

ñëó÷àÿõ

Òåìïåðàòóðà

Âûñîêàÿ, íåðåäêî ãåêòè÷åñêîãî

õàðàêòåðà

Ñóáôåáðèëüíàÿ

Ðàñ÷åñû êîæè Âñåãäà çíà÷èòåëüíî âûðàæåíû ×àñòûå

Äåðìîãðàôèçì ßðêî âûðàæåííûé, êðàñíûé Ðîçîâûé, ìåäëåííûé

Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ Â 70% ñëó÷àåâ Â 96% ñëó÷àåâ (ñ-ì Êóðâóàçüå)

Ðàçìåðû ïå÷åíè

Óâåëè÷åíà, ïëîòíàÿ, íåðîâíàÿ,

áîëåçíåííàÿ

Óâåëè÷åíà, ãëàäêàÿ,

ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ

Ëàïàðîñêîïè÷åñêèå

Ïå÷åíü óâåëè÷åíà,

ñ ïîäêàïñóëüíûìè

õîëàíãèîýêòàçàìè èëè íåðîâíàÿ

çà ñ÷åò öèððîçà. Æåë÷íûé

ïóçûðü óâåëè÷åí, íàïðÿæåí, ñ

ïðèçíàêàìè âîñïàëåíèÿ

Ïå÷åíü óâåëè÷åíà, çàñòîéíàÿ,

òåìíî-çåëåíîãî öâåòà.

Æåë÷íûé ïóçûðü ðàñòÿíóò,

íàïðÿæåí, áåç ïðèçíàêîâ

âîñïàëåíèÿ

Äóîäåíîñêîïè÷åñêèå

ßâëåíèÿ ïàïèëëèòà, àòðîôèÿ

ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ÄÏÊ,

äóîäåíèò, äóîäåíîñòàç

Ðèãèäíîñòü è ñãëàæåííîñòü

ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çàäíå-

ìåäèàëüíîé ñòåíêè ÄÏÊ èëè

ïðîðàñòàíèå ñòåíêè îïóõîëüþ

Ñêàíèðîâàíèÿ ïå÷åíè Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ ïå÷åíè

Ãåïàòîìåãàëèÿ, íåðåäêî

ìåòàñòàçû

Ðåîãåïàòîãðàôè÷åñêèå

Ñíèæåíèå îáúåìíîãî

êðîâîòîêà è íàðóøåíèå

ïðîöåññîâ êðîâîíàïîëíåíèÿ

Ñíèæåíèå îáúåìíîãî

êðîâîòîêà

Ãèïîòîíè÷åñêîé äóîäåíîãðàôèè ßâëåíèÿ äóîäåíîñòàçà

Ðàñøèðåíèå ïîäêîâû ÄÏÊ,

ñèìïòîì Ôðîñòáåðãà, ñóæåíèå

ïðîñâåòà ÄÏÊ

137

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

òè÷íîñòü, ïëîõîé ñîí, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ñíèæåíèå ïàìÿòè, ò.å. ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ öåí-

òðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ðàçâèâàåòñÿ äåôèöèò ìàññû òåëà (îò 5 äî 10 êã). Òåìïåðàòóðà â

ðàííèå ñðîêè ïîÿâëåíèÿ æåëòóõè âûñîêàÿ, â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè  ÷àùå ñóáôåáðèëüíàÿ.

Òàõèêàðäèÿ è ãèïîòîíèÿ óìåðåííûå, ïå÷åíü âñåãäà óâåëè÷åíà íà 56 ñì è áîëåå, ïëîòíàÿ,

áîëåçíåííàÿ, èíîãäà áóãðèñòàÿ (ïðè öèððîçå), æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ó âñåõ áîëüíûõ ñíèæåíî ñîäåðæàíèå ãåìîãëîáèíà, îòíîñèòåëüíûé ëåéêîöèòîç,

ýîçèíîôèëèÿ, óñêîðåííàÿ ÑÎÝ è âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ ôóíêöèé ïå÷åíè (ïèãìåíòíîé,

áåëêîâîîáðàçóþùåé, ôåðìåíòíîé). Ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü èìååò è ëàáîðàòîðíîå

ïîäòâåðæäåíèå: â ìî÷å ïîëîæèòåëüíûå æåë÷íûå ïèãìåíòû, áåëîê, âûùåëî÷åííûå ýðèò-

ðîöèòû, ãèàëèíîâûå è çåðíèñòûå öèëèíäðû, ò.å. ïðèçíàêè òîêñè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïî-

÷åê. Ââèäó ÷ðåçâû÷àéíîé òðóäíîñòè äèãíîñòèêè ýòîãî îñëîæíåíèÿ îïèñòîðõîçà îñîáîå

çíà÷åíèå èìåþò ñïåöèàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ: ÓÇÈ, ëàïàðîñêîïèÿ, ÝÐÕÏÃ. Âûñî-

êà ëåòàëüíîñòü (14%).

Íà âòîðîì ìåñòå ïî ÷àñòîòå õèðóðãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé îïèñòîðõîçíûå ïàíêðå-

àòèòû (16%). Èçâåñòíû 2 ôîðìû ïîðàæåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû: ïåðâè÷íàÿ, ñ íàè-

áîëåå âûðàæåííûìè èçìåíåíèÿìè æåëåçû ïðè ìàëîèçìåíåííîì æåë÷íîì ïóçûðå è ïðî-

òîêàõ, è âòîðè÷íàÿ  õîëåöèñòîïàíêðåàòèòû, êîòîðûå âñòðå÷àþòñÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå

(85,5%). Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå ìîæåò èìåòü ôîðìó îñòðûõ (îòå÷íûå, èíôèëüòðàòèâíûå,

ïàíêðåîíåêðîçû) è õðîíè÷åñêèõ ïàíêðåàòèòîâ (î÷àãîâûå ñêëåðîçèðóþùèå ñ ïðåèìóùå-

ñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé â îáëàñòè ãîëîâêè, èíäóðàòèâíûå è áîëåâûå) à òàêæå êèñòû ïîä-

æåëóäî÷íîé æåëåçû.

Îñòðûå ôîðìû îïèñòîðõîçíûõ ïàíêðåàòèòîâ îòëè÷àþòñÿ âûðàæåííîñòüþ è òÿæå-

ñòüþ êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ: ñèëüíûìè áîëÿìè îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà ñ ìíîãîêðàò-

íîé ðâîòîé, ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû, òàõèêàðäèåé, ïåðèòîíåàëüíûìè ñèìïòîìàìè,

ïîëîæèòåëüíûìè ñèìïòîìàìè Âîñêðåñåíñêîãî, ÌåéîÐîáñîíà. Ïðè âòîðè÷íûõ ôîðìàõ

îñòðûõ ïàíêðåàòèòîâ, êîãäà â ïðîöåññ âîâëå÷åíû æåë÷íûé ïóçûðü è ïðîòîêè, òÿæåñòü

ñîñòîÿíèÿ óñóãóáëÿåòñÿ ìåõàíè÷åñêèì õîëåñòàçîì, ãíîéíûì õîëàíãèòîì. Ðàçâèâàþòñÿ

ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, âûñîêèé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî,

ýîçèíîôèëèÿ, ëèìôîïåíèÿ, óñêîðåíèå ÑÎÝ. Ñòðàäàþò ïèãìåíòíàÿ, áåëêîâîîáðàçóþùàÿ

è ôåðìåíòíàÿ ôóíêöèè ïå÷åíè. Îòìå÷àþòñÿ òåíäåíöèè ê ñíèæåíèþ ïðîòðîìáèíîâîãî

1 2 3

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû

Óâåëè÷åíû ïåðèõîëåäîõåàëüíûå

ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, ìÿãêèå,

ïîäâèæíûå

Ïëîòíûå, óâåëè÷åííûå

ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèå

óçëû

Ðåàêöèÿ Ãðåãåðñåíà Îòðèöàòåëüíàÿ Ïîëîæèòåëüíàÿ

Óðîâåíü ãåìîãëîáèíà Íîðìàëüíûé Ñíèæåí

Êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ Íîðìàëüíîå Ñíèæåíî

Êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ Óâåëè÷åíî

Íîðìàëüíîå èëè ñëåãêà

óâåëè÷åíî

ÑÎÝ Ðåçêî óâåëè÷åíà Óâåëè÷åíà

Óðîâåíü îáùåãî áåëêà Óâåëè÷åí Ñíèæåí

Ýîçèíîôèëèÿ Õàðàêòåðíà Íå õàðàêòåðíà

Î ê î í ÷ à í è å ò à á ë. 2

138

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

èíäåêñà, ïîâûøåíèþ ñîäåðæàíèÿ ñàõàðà è óâåëè÷åíèþ çíà÷åíèé àìèëàçû, ëèïàçû è

òðèïñèíà ñ äèàñòàçóðèåé.

Õðîíè÷åñêèå èíäóðàòèâíûå ïàíêðåàòèòû èìåþò õàðàêòåðíûå êëèíè÷åñêèå ïðî-

ÿâëåíèÿ è òðåáóþò ñïåöèàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, òàê êàê ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñ-

òèêà ìåíåå èíôîðìàòèâíà. Âåäóùèì ÿâëÿåòñÿ áîëåâîé ñèíäðîì, àíàëîãè÷íûé õðîíè-

÷åñêèì ïàíêðåàòèòàì íåïàðàçèòàðíîé ýòèîëîãèè. Âûðàæåíû äèñïåïñè÷åñêèå ðàññòðîé-

ñòâà â âèäå îòðûæêè, ìåòåîðèçìà, ïîíîñîâ, ñíèæåíèÿ àïïåòèòà ñ ïðîãðåññèâíûì

ïîõóäàíèåì áîëüíûõ. Ïðè ïñåâäîîïóõîëåâîì ïàíêðåàòèòå â ýïèãàñòðèè èíîãäà óäàåòñÿ

ïàëüïèðîâàòü ïëîòíîå áîëåçíåííîå îáðàçîâàíèå. Â ýòèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèì äèôôåðåí-

öèàëüíûé äèàãíîç ñ îïóõîëÿìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Êëèíèêà îïèñòîðõîçíûõ êèñò ïå÷åíè. Êèñòû ïå÷åíè âñòðå÷àþòñÿ íå÷àñòî, õîòÿ

îïèñòîðõîçíîå ðàñøèðåíèå æåë÷íûõ õîäîâ è õîëàíãèîýêòàçèÿ ÿâëÿþòñÿ îñíîâîé äëÿ èõ

ðàçâèòèÿ. Â ëèòåðàòóðå èìåþòñÿ ëèøü åäèíè÷íûå ðàáîòû, ïîñâÿùåííûå ýòîìó âîïðîñó.

Â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ ïî ïîâîäó äàííîãî îñëîæíåíèÿ îïåðè-

ðîâàíî 37 áîëüíûõ (ñì. òàáë. 1). Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ áûëî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Îò-

ìå÷àëèñü æàëîáû íà ïîñòîÿííîå ÷óâñòâî òÿæåñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå ñ ïåðèîäè÷åñêèìè

ïðèñòóïàìè ïå÷åíî÷íûõ êîëèê, èíîãäà ñ æåëòóõîé è ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû, ñëàáîñòü,

íåäîìîãàíèå. Îñîáåííîñòüþ ýòîãî îñëîæíåíèÿ îïèñòîðõîçà ÿâëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííàÿ

ëîêàëèçàöèÿ êèñò â ëåâîé äîëå ïå÷åíè, ÷òî äåëàåò èõ äîñòóïíûìè ïàëüïàöèè. Ïå÷åíü óâå-

ëè÷åíà íåçíà÷èòåëüíî. Ïðèçíàêîâ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè íå îòìå÷åíî. Õàðàêòåðíû ýîçè-

íîôèëèÿ è íåçíà÷èòåëüíîå óñêîðåíèå ÑÎÝ.

Íàèáîëåå îïàñíûìè îñëîæíåíèÿìè îïèñòîðõîçíûõ êèñò ïå÷åíè ÿâëÿþòñÿ íàãíî-

åíèå è ðàçðûâ ñ ðàçâèòèåì æåë÷íîãî ïåðèòîíèòà, ÷òî äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü îïåðàòèâ-

íîãî ëå÷åíèÿ.

Êëèíèêà îïèñòîðõîçíûõ àáñöåññîâ ïå÷åíè. Ðàçâèòèþ àáñöåññîâ ïå÷åíè ïðè

îïèñòîðõîçå ñïîñîáñòâóþò íå òîëüêî íàãíîåíèå êèñò, íî è ãíîéíûé õîëàíãèò ñ îáðàçî-

âàíèåì ìíîæåñòâåííûõ õîëàíãèòè÷åñêèõ àáñöåññîâ, à òàêæå äåñòðóêòèâíûå ïðîöåññû

ïàðåíõèìû âñëåäñòâèå òðîìáîçà ñîñóäîâ ïîðòàëüíîé ñèñòåìû. Ýòî îñëîæíåíèå õàðàê-

òåðíî äëÿ çàïóùåííûõ ñòàäèé òå÷åíèÿ îïèñòîðõîçà.

Îòìå÷àþòñÿ ðåçêîå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ, ïîÿâëåíèå ïðèçíàêîâ ãíîéíîé

èíòîêñèêàöèè, íåðåäêî èäåíòè÷íûõ ñåïòè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì. Ïîâûøàåòñÿ òåìïåðà-

òóðà, ïðèîáðåòàþùàÿ ãåêòè÷åñêèé õàðàêòåð (îäíàêî äàæå ïðè êðàéíåé òÿæåñòè ñîñòîÿ-

íèÿ òåìïåðàòóðà ìîæåò áûòü è íîðìàëüíîé). Óñèëèâàþòñÿ áîëè, ïîÿâëÿåòñÿ ÷óâñòâî òÿ-

æåñòè â ïîäðåáåðüå ñïðàâà è ýïèãàñòðèè, õàðàêòåðíî ÷åðåäîâàíèå îçíîáîâ ñ ïðîëèâíûì

ïîòîì. Õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû  ñòîéêàÿ òàõèêàðäèÿ, æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è

ñëèçèñòûõ; ïå÷åíü äèôôóçíî óâåëè÷åíà, áóãðèñòà, ðåçêî áîëåçíåííà, ðåæå íà ýòîì ôîíå

îòìå÷àåòñÿ åå ëîêàëüíîå óâåëè÷åíèå. ×àñòî îïðåäåëÿþòñÿ ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþø-

íîé ïîëîñòè è óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè. Ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò óñòàíî-

âèòü íàëè÷èå ãíîéíîãî ïðîöåññà (âûñîêèé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ëåéêîöèòàðíîé ôîð-

ìóëû âëåâî, óñêîðåííàÿ ÑÎÝ è ýîçèíîôèëèÿ). Ðåçêî ìåíÿþòñÿ ïå÷åíî÷íûå ïðîáû, óêà-

çûâàþùèå íà ðàçâèòèå ÎÏÍ: âûñîêèå çíà÷åíèÿ áèëèðóáèíà çà ñ÷åò îáåèõ ôðàêöèé,

ãèïîïðîòåèíåìèÿ ñ ðåçêî âûðàæåííîé ãèïîàëüáóìèíåìèåé è ãèïåðãëîáóëèíåìèåé, óâå-

139

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

ëè÷åíèå òðàíñàìèíàç, ùåëî÷íîé ôîñôàòàçû, ìî÷åâèíû è èçìåíåíèå ñâåðòûâàþùåé ñè-

ñòåìû â ñòîðîíó ãèïîêîàãóëÿöèè.

Êëèíèêà îïèñòîðõîçíûõ öèððîçîâ. Äîêàçàíà ïàòîãåíåòè÷åñêàÿ ñâÿçü îïèñòîð-

õîçà ñ ðàçâèòèåì öèððîçà ïå÷åíè. Îñîáîå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè öèððîçà ïðèäàåòñÿ ñóïå-

ðèíâàçèîííîìó îïèñòîðõîçó (Ìàëûøåâà, 1985). ×àùå öèððîç ïðè îïèñòîðõîçå íîñèò

÷åðòû õîëàíãèîãåííîãî, âòîðè÷íîãî áèëèàðíîãî, èíîãäà ïîñòíåêðîòè÷åñêîãî èëè ñìå-

øàííîãî. Ïðåîáëàäàþò ïðèçíàêè áèëèàðíîãî öèððîçà, ðåæå ïîðòàëüíîãî. Íàèáîëüøàÿ

äëèòåëüíîñòü îïèñòîðõîçíîé èíâàçèè 1517 ëåò. Ó îòäåëüíûõ áîëüíûõ, êðîìå ãåëüìèí-

òîâ, â ðàçâèòèè öèððîçà èãðàëè ðîëü è äðóãèå ôàêòîðû: âèðóñíûé ãåïàòèò, àëêîãîëü.

Ñîñòîÿíèå áîëüíûõ õàðàêòåðèçóåòñÿ êàê òÿæåëîå êàê èç-çà âûðàæåííûõ ïðèçíà-

êîâ ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è îñòðîé àíåìèè ïðè êðîâîòå÷åíèÿõ. Ó âñåõ áîëüíûõ

èìåþò ìåñòî äèñïåïñè÷åñêèå íàðóøåíèÿ, áîëè è ÷óâñòâî òÿæåñòè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå

è ýïèãàñòðèè, îñîáåííî ïðè àñöèòàõ. Áîëè ïîñòîÿííûå, òóïûå, ðåæå èìåþò õàðàêòåð

ïå÷åíî÷íûõ êîëèê; ïîñòåïåííî ðàçâèâàåòñÿ ïîõóäàíèå, òåìïåðàòóðà ñóáôåáðèëüíàÿ, íî

ñòîéêàÿ, ñ îçíîáàìè. Íàáëþäàþòñÿ íàðàñòàþùàÿ ñëàáîñòü, ïëîõîé ñîí, îñîáåííî ïðè

æåëòóõå, êîãäà áåñïîêîèò èçíóðÿþùèé çóä. Ïå÷åíü óâåëè÷åíà, ïëîòíàÿ, íåðîâíàÿ, ìåë-

êî- èëè êðóïíîáóãðèñòàÿ.

Äëÿ áîëüíûõ ïîðòàëüíûì öèððîçîì õàðàêòåðíû óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè, àñöèò, ðàñ-

øèðåíèå ïîäêîæíûõ âåí áðþøíîé ñòåíêè è ïèùåâîäà.

Îíè ïîñòóïàþò â õèðóðãè÷åñêóþ êëèíèêó íå â íà÷àëüíûé ïåðèîä ðàçâèòèÿ öèððîçîâ,

à â ñòàäèþ äåêîìïåíñàöèè: æåëòóõè, äèãåñòèâíîãî êðîâîòå÷åíèÿ èëè àñöèòà.

Êëèíèêà ðàêà îðãàíîâ ïàðàçèòèðîâàíèÿ. Â ãèïåðýíäåìè÷åñêèõ ïî îïèñòîðõîçó î÷à-

ãàõ ÷àñòîòà ðàêà ïå÷åíè â 3 ðàçà, ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû  â 2 ðàçà, à âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷-

íûõ ïðîòîêîâ â 13 ðàç âûøå. Â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ ïî ïîâîäó ðàêà

ïðîîïåðèðîâàí 141 áîëüíîé (ñì. òàáë. 1). Ïðè ýòîì ó ïîëîâèíû èç íèõ áûë ðàê ïîäæåëóäî÷-

íîé æåëåçû, çàòåì ðàê ïå÷åíè, ïðèìåðíî ñ îäèíàêîâîé ÷àñòîòîé íàáëþäàëñÿ ðàê æåë÷íîãî

ïóçûðÿ è âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ è ÁÄÑ.

Êàê ïðè öèððîçå, òàê è ïðè ðàêå îòìå÷åíà îñîáåííî äëèòåëüíàÿ è ìàññèâíàÿ èíâà-

çèÿ (2030 ëåò). Ïðàêòè÷åñêè âñå áîëüíûå ïîñòóïèëè â êëèíèêó ÷åðåç 13 ìåñÿöà ïîñëå

ïîÿâëåíèÿ æåëòóõè èç èíôåêöèîííûõ èëè òåðàïåâòè÷åñêèõ îòäåëåíèé.

Äëèòåëüíûé îïèñòîðõîç çàòðóäíÿåò ðàñïîçíàâàíèå ðàêà. Ðàííèå ïðèçíàêè ìàñêèðó-

þòñÿ êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè î÷åðåäíîãî îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî îïèñòîðõîçíîãî ãå-

ïàòîõîëåöèñòèòà, ïàíêðåàòèòà, ãàñòðîäóîäåíèòà èëè èíôåêöèîííîãî ãåïàòèòà. Âåäóùèì

ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ ñòîéêàÿ ïðîãðåññèðóþùàÿ æåëòóõà. Ýòî ãëàâíûé ïðèçíàê ðàêà, êàê

ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàþùèéñÿ âûñîêîé òåìïåðàòóðîé ñ îçíîáàìè. Ïðè ðàêå ïå÷åíè âûñîêàÿ

òåìïåðàòóðà îòìå÷àåòñÿ ðåæå  â 59% ñëó÷àåâ. Ëèõîðàäêà çàâèñèò â êàêîé-òî ìåðå îò ðàñïà-

äà îïóõîëè, íî â áîëüøåé ñòåïåíè îò õîëàíãèòà âñëåäñòâèå õîëåñòàçà, ÷òî ïîäòâåðæäàëîñü

ïðè îïåðàöèÿõ íàëè÷èåì ìóòíîé, «áåëîé» æåë÷è ñ ïàðàçèòàìè.

Ãåïàòîìåãàëèÿ õàðàêòåðíà äëÿ âñåõ ëîêàëèçàöèé ðàêà, ñèìïòîì Êóðâóàçüå äëÿ

ðàêà ÁÄÑ è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, àñöèò îòìå÷àåòñÿ â 50% ñëó÷àåâ ïðè ðàêå ïå÷åíè è

æåë÷íûõ ïðîòîêîâ è â 29% ñëó÷àåâ ïðè ðàêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Èç-çà äëèòåëüíîñ-

òè æåëòóõè ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ èìåþò ìåñòî ïðèçíàêè ÎÏÏ è äàæå ÎÏÏÍ. Îñî-

140

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

áåííîñòüþ äàííîãî îñëîæíåíèÿ îïèñòîðõîçà ÿâëÿþòñÿ ýîçèíîôèëèÿ è äèñïðîòåèíåìèÿ

ïðè íîðìàëüíûõ ïîêàçàòåëÿõ îáùåãî áåëêà.

Òàêèì îáðàçîì, ðàê îðãàíîâ îáèòàíèÿ îïèñòîðõèñîâ ïðîòåêàåò áåç ïðèíöèïèàëü-

íûõ îòëè÷èé â ñèìïòîìàòèêå, çà èñêëþ÷åíèåì íàëè÷èÿ ó áîëüíûõ ïîäòâåðæäåííîãî

îïèñòîðõîçà. Ðàííèå ïðèçíàêè ðàêà äëèòåëüíîå âðåìÿ ìàñêèðóþòñÿ ñèìïòîìàìè õðîíè-

÷åñêîãî îïèñòîðõîçà. Áîëüíûå ïîñòóïàþò â ñòàöèîíàð â ïåðèîä 34-é ñòàäèè ðàêà.

Äèàãíîñòèêà îñëîæíåíèé õðîíè÷åñêîãî îïèñòîðõîçà. Èçó÷åíèåì ïåðèôåðè÷åñ-

êîé êðîâè è êðîâåòâîðåíèÿ ïðè õðîíè÷åñêîì îïèñòîðõîçå çàíèìàëèñü ìíîãèå èññëåäî-

âàòåëè, â òîì ÷èñëå è àâòîðû íàñòîÿùåãî ïîñîáèÿ. Õàðàêòåðíûìè ñèìïòîìàìè îñëîæ-

íåíèé õðîíè÷åñêîãî îïèñòîðõîçà ÿâëÿþòñÿ óìåðåííàÿ àíåìèÿ, ëåéêîïåíèÿ è ýîçèíîôè-

ëèÿ. Ýîçèíîôèëèÿ âûðàæåíà â ïåðèîä îñòðîé ôàçû îïèñòîðõîçà, çàòåì ñíèæàåòñÿ, íî íå

íîðìàëèçóåòñÿ, è âíîâü ïîâûøàåòñÿ ïðè ñóïåðèíâàçèè (â 59 ðàç), íî íå çàâèñèò îò õà-

ðàêòåðà îñëîæíåíèé, à îáóñëîâëåíà õðîíè÷åñêîé îïèñòîðõîçíîé èíâàçèåé, íà ôîíå êî-

òîðîé è ðàçâèëèñü òå èëè èíûå îñëîæíåííûå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ. Èçìåíåíèÿ ëàáîðà-

òîðíûõ ïîêàçàòåëåé ïðè ðàçëè÷íûõ ôîðìàõ îñëîæíåíèé ïðåäñòàâëåíû â îïèñàíèÿõ êëè-

íèêè. ×åòêî ïðîñëåæèâàåòñÿ çàâèñèìîñòü àíåìèè îò òÿæåñòè îñëîæíåíèé: îíà âûðàæåíà

ïðè öèððîçàõ âñëåäñòâèå êðîâîïîòåðè èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è êàð-

äèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà, åùå â áîëüøåé ñòåïåíè  ïðè ðàêå ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé

æåëåçû. Ïîäîáíàÿ çàêîíîìåðíîñòü îòìå÷àåòñÿ ïðè îïðåäåëåíèè êîíöåíòðàöèè ãåìîãëî-

áèíà. Êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ çàâèñèò íå òîëüêî îò õàðàêòåðà îñëîæíåíèé îïèñòîðõîçà,

íî â áîëüøåé ñòåïåíè îò âûðàæåííîñòè âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé. ÑÎÝ óñêîðåíà ïðè

âñåõ âèäàõ îñëîæíåíèé.

Ïðè ñîõðàíåííîì ïàññàæå æåë÷è â ÄÏÊ ñîõðàíÿþòñÿ è íîðìàëüíûå ïîêàçàòåëè

îáùåãî áèëèðóáèíà, íî ïðèìåðíî ó ïîëîâèíû áîëüíûõ ïîâûøåíà åãî ïðÿìàÿ ôðàêöèÿ.

Ïðè ìåõàíè÷åñêîì õîëåñòàçå êàê äîáðîêà÷åñòâåííîãî, òàê è çëîêà÷åñòâåííîãî ãåíåçà

çíà÷èòåëüíî íàðóøàåòñÿ ïèãìåíòíûé îáìåí, îñîáåííî ïðè ðàêàõ, êîãäà ðåçêî, â 1015ðàç,

óâåëè÷åíî ñîäåðæàíèå áèëèðóáèíà çà ñ÷åò îáåèõ åãî ôðàêöèé. Íèçêîå ñîäåðæàíèå àëü-

áóìèíà ïðè íîðìàëüíîì è äàæå íåñêîëüêî ïîâûøåííîì ñîäåðæàíèè îáùåãî áåëêà õà-

ðàêòåðèçóåò íàëè÷èå îñëîæíåííîãî îïèñòîðõîçà, ïðè ýòîì ïîâûøåíû ãëîáóëèíû, îñî-

áåííî ãàììà-ãëîáóëèíû. Ïðîÿâëåíèåì ðåçêî íàðóøåííîãî ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ

ïå÷åíè ÿâëÿþòñÿ ïîâûøåíèå òðàíñàìèíàç, îñîáåííî ïðè ãíîéíûõ õîëàíãèòàõ, ñíèæå-

íèå ïðîòðîìáèíîâîãî èíäåêñà, ñóëåìîâîé è òèìîëîâîé ïðîá, ïîâûøåíèå ìî÷åâèíû.

Ïðè ôðàêöèîííîì äóîäåíàëüíîì çîíäèðîâàíèè õàðàêòåðíî ÷àñòîå ñòîéêîå îòñóò-

ñòâèå ïóçûðíîãî ðåôëþêñà â ïîðöèè «Â» (31% ñëó÷àåâ). «Îòêëþ÷åííûì» æåë÷íûé ïó-

çûðü ñòàíîâèòñÿ âñëåäñòâèå ñòðèêòóðû ïóçûðíîãî ïðîòîêà, çàêóïîðêè ïóçûðíîãî ïðî-

òîêà âêëèíèâøèìñÿ êàìíåì è èç-çà ñîõðàíåíèÿ âîñïàëèòåëüíîãî îòåêà. Íàëè÷èå â ïîð-

öèÿõ æåë÷è (èëè êàëå) ÿèö îïèñòîðõèñîâ ïîäòâåðæäàåò äèàãíîç.

Áàêòåðèîëîãè÷åñêèé àíàëèç æåë÷è, âçÿòîé èç îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà íà îïåðà-

öèîííîì ñòîëå, ïîêàçûâàåò áàêòåðèàëüíóþ çàãðÿçíåííîñòü ó 94,8% áîëüíûõ. Íàèáîëåå

÷àñòî âûñåâàëèñü ãðàìì-îòðèöàòåëüíûå è ãðàìì-ïîëîæèòåëüíûå ïàëî÷êè, çàòåì ñòàôè-

ëîêîêêè, ñòðåïòîêîêêè, î÷åíü ðåäêî ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà, ÷óâñòâèòåëüíûå ê íåîìèöè-

íó, ëåâîìèöåòèíó, ïîëèìèêñèíó, ìîíîìèöèíó, êàíàìèöèíó, ðåæå ê ïåíèöèëëèíó.