Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

141

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Â äîîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ìàëî èí-

ôîðìàòèâíû: èç-çà íàëè÷èÿ ñòðèêòóðû ïóçûðíîãî ïðîòîêà æåë÷íûé ïóçûðü ÷àñòî íå

êîíòðàñòèðóåòñÿ, à ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå ïðîâåäåíèå õîëåöèñòîõîëàíãèîãðàôèè

ïðîòèâîïîêàçàíî.

Ñ ïîÿâëåíèåì ìåòîäîâ ïðÿìîãî êîíòðàñòèðîâàíèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé è ÓÇÈ

õîëåöèñòîãðàôèÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïîòåðÿëà äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Ìåòîä ÓÇÈ

ïîçâîëÿåò íå òîëüêî ðàñïîçíàòü îñëîæíåíèÿ îïèñòîðõîçà, íî è îïðåäåëèòü ïàòîãíîìî-

íè÷íûå äëÿ íåãî ïðèçíàêè  õîëàíãèîýêòàçû. Êîëè÷åñòâî è âûðàæåííîñòü ïîñëåäíèõ

çàâèñÿò îò ñòåïåíè õîëåñòàçà. Íàèáîëåå õàðàêòåðíûìè ïðèçíàêàìè îïèñòîðõîçà ÿâëÿ-

þòñÿ âíóòðèïå÷åíî÷íàÿ õîëàíãèîýêòàçèÿ è ïåðè- äóêòàëüíûé ôèáðîç, íàëè÷èå àìîðô-

íûõ âêëþ÷åíèé â æåë÷íîì ïóçûðå, ðåæå âî âíåïå÷åíî÷íûõ ïðîòîêàõ (ðèñ.101).

Ðèñ. 101. Óëüòðàçâóêîâàÿ ñêàíîãðàììà.

Øèðîêèé õîëåäîõ ñ îïèñòîðõîçíûì äåòðèòîì

â ïðîñâåòå. Ìíîæåñòâåííûå õîëàíãèîýêòàçû

Õîëàíãèîýêòàçû îáóñëîâëèâàþò íåðàâíîìåðíóþ ýõîãåííîñòü ñòðóêòóðû ïå÷åíè, ïðå-

èìóùåñòâåííî â ëåâîé äîëå. ×àñòîòà âûÿâëåíèÿ õîëàíãèîýêòàçîâ çàâèñèò îò ñòåïåíè íàðó-

øåíèÿ îòòîêà æåë÷è èç ïå÷åíè â ÄÏÊ: ïðè îáòóðàöèîííûõ õîëåöèñòèòàõ ó 27% îïåðèðî-

âàííûõ áîëüíûõ, à ïðè ñòðèêòóðàõ äèñòàëüíîé ÷àñòè õîëåäîõà è ÁÄÑ  ó 78,3%. Ïðè äèñ-

òàëüíûõ ñòðèêòóðàõ õîëåäîõà è ÁÄÑ îòìå÷àåòñÿ ðàñøèðåíèå îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà îò

1,0 äî 3,5 ñì, ïðè ýòîì òåðìèíàëüíûé îòäåë òðóäíî äèôôåðåíöèðóåòñÿ, íåðåäêî â ïðîñâåòå

îáíàðóæèâàþòñÿ àìîðôíûå âêëþ÷åíèÿ.

Ýôôåêòèâíîñòü ÓÇÈ â äèàãíîñòèêå ñòðèêòóð õîëåäîõà ñîñòàâëÿåò 88%. Îñîáåííî

çàòðóäíåíî èçó÷åíèå äèñòàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà ïðè íàëè÷èè ïàíêðåàòèòà, êîãäà èìå-

åòñÿ íèòåâèäíîå ñóæåíèå èíòðàïàíêðåàòè÷åñêîé ÷àñòè îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà. Â 33%

142

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñëó÷àåâ ïðè ýòîì âûÿâëÿåòñÿ è ïåðèõîëåäîõåàëüíûé ëèìôàäåíèò, êîòîðûé óñóãóáëÿåò

õîëåñòàç.

ÓÇÈ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü è õàðàêòåð âîñïàëåíèÿ â æåë÷íîì ïóçûðå. Äåñòðóê-

òèâíûå ôîðìû õàðàêòåðèçóþòñÿ óòîëùåíèåì ñòåíîê äî 3ìì è áîëåå, äèôôóçíûì óï-

ëîòíåíèåì è èíôèëüòðàöèåé, óäâîåíèåì èõ êîíòóðîâ, èíôèëüòðàöèåé òêàíè ïå÷åíè â

îáëàñòè ëîæà ïóçûðÿ, à òàêæå íàëè÷èåì ñâîáîäíîé æèäêîñòè â ïîäïå÷åíî÷íîì ïðî-

ñòðàíñòâå èëè âîêðóã æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Óëüòðàçâóêîâûìè ïðèçíàêàìè, óêàçûâàþùèìè

íà ñòðèêòóðó ïóçûðíîãî ïðîòîêà, ÿâëÿþòñÿ óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ æåë÷íîãî ïóçûðÿ è

îñàäî÷íûå âêëþ÷åíèÿ â íåì (Òîëêàåâà, 1999). Ïîãðàíè÷íûå çíà÷åíèÿ äëèííèêà ïóçû-

ðÿ 11ñì, à ïîïåðå÷íèêà  4 ñì, âûÿâèòü ñòðèêòóðó ïóçûðíîãî ïðîòîêà ïî ýòèì âåëè÷è-

íàì ìîæíî ñ âåðîÿòíîñòüþ 88%. ×åòêî ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ îïðåäåëÿþòñÿ æåë÷íûå êàìíè,

êèñòû (ðèñ.102) è àáñöåññû ïå÷åíè âåëè÷èíîé îò 2 ñì.

Èíôîðìàòèâíî ÓÇÈ äëÿ âûÿñíåíèÿ õàðàêòåðà èçìåíåíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Îñòðûå ïàíêðåàòèòû õàðàêòåðèçóþòñÿ óâåëè÷åíèåì æåëåçû, â áîëüøåé ñòåïåíè åå ãî-

ëîâêè, î÷åð÷åííûìè êîíòóðàìè è íåîäíîðîäíîé ñòðóêòóðîé. Ïðè õðîíè÷åñêèõ ïàíêðå-

àòèòàõ ÷àñòû ïñåâäîîïóõîëåâûå ôîðìû, êîãäà êîíòóðû æåëåçû íåðîâíûå, íå÷åòêèå, ðàç-

ìåðû óâåëè÷åíû, ïðåèìóùåñòâåííî â îáëàñòè ãîëîâêè, òåëà, ýõîñòðóêòóðà íåîäíîðîäíà

(ðèñ.103). Ýòè èçìåíåíèÿ äåëàþò íåîáõîäèìûì äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ ðàêîì.

Ðèñ. 102. Óëüòðàçâóêîâàÿ ñêàíîãðàììà.

Îïèñòîðõîçíàÿ êèñòà ïðàâîé äîëè ïå÷åíè

Ðèñ. 103. Óëüòðàçâóêîâàÿ ñêàíîãðàììà.

Îïèñòîðõîçíûé ïñåâäîîïóõîëåâûé ïàíêðåàòèò

Ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ óäàåòñÿ âûÿâèòü îïðåäåëåííûå èçìåíåíèÿ è ïðè ðàêàõ îðãàíîâ ïà-

ðàçèòèðîâàíèÿ. Òàê, ïðè ðàêå ïå÷åíè óëüòðàçâóêîâàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì

ïàðåíõèìàòîçíûõ îáðàçîâàíèé ñ ÷åòêèìè êîíòóðàìè â ðàçëè÷íûõ îòäåëàõ ïå÷åíè è ðàçíîé

143

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

âåëè÷èíû, ïî ïëîòíîñòè íåñêîëüêî íèæå òêàíè ïå÷åíè. Ïðè ìåòàñòàçàõ èìåþòñÿ àíàëîãè÷-

íûå îáðàçîâàíèÿ ðàçíîãî ðàçìåðà (îò 1ñì è áîëåå) â äèàìåòðå (ðèñ.104). Óäàåòñÿ âèçóàëè-

çèðîâàòü è ðàñïàä îïóõîëè ñ îáðàçîâàíèåì â öåíòðå ïîëîñòåé íåïðàâèëüíîé ôîðìû. Íå

ìåíåå âàæíîé ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü âûÿñíåíèÿ ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ âçàèìîîòíîøåíèé îïóõî-

ëè ñ ýëåìåíòàìè âîðîò ïå÷åíè è íèæíåé ïîëîé âåíîé, ÷òî îïðåäåëÿåò íåîáõîäèìîñòü îïåðà-

òèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.

Ðèñ. 104. Óëüòðàçâóêîâàÿ ñêàíîãðàììà.

Ðàê ëåâîé äîëè ïå÷åíè ñ âíóòðèîðãàííûìè ìåòàñòàçàìè

Ïðè ðàêå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ðàñøèðåíû âíóòðèïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè, à âíå-

ïå÷åíî÷íûå, êàê ïðàâèëî, íå äèôôåðåíöèðóþòñÿ; æåë÷íûé ïóçûðü ñïàâøèéñÿ. Â îáëàñòè

âîðîò âèçóàëèçèðóþòñÿ äîïîëíèòåëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ, ýõîñòðóêòóðû íåâûñîêîé èíòåíñèâ-

íîñòè. Ïðè ðàêå ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà óâåëè÷åíà, èìååò áóãðèñòóþ ïîâåðõíîñòü; ýõîñò-

ðóêòóðà íåîäíîðîäíà: ó÷àñòêè ïðåèìóùåñòâåííî ýõîíåãàòèâíûå, ñ íèçêîé èëè âûñîêîé èí-

òåíñèâíîñòüþ ýõîñèãíàëîâ. Êðîìå òîãî, óâåëè÷åíà ïå÷åíü, ðàñøèðåíû âíóòðèïå÷åíî÷íûå

æåë÷íûå ïðîòîêè è îáùèé æåë÷íûé ïðîòîê. Óâåëè÷åí è æåë÷íûé ïóçûðü. Ó îòäåëüíûõ

áîëüíûõ â åãî ïðîñâåòå è ïðîñâåòå õîëåäîõà îïðåäåëÿëèñü íåâûñîêîé èíòåíñèâíîñòè ïëîõî

ñìåùàåìûå ìàññû («çàìàçêà»).

Òàêèì îáðàçîì, ìåòîä ÓÇÈ ÿâëÿåòñÿ âûñîêîèíôîðìàòèâíûì, ïîçâîëÿþùèì ðàñ-

ïîçíàòü íå òîëüêî îñëîæíåíèÿ, òðåáóþùèå õèðóðãè÷åñêèõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ, íî è îïðå-

äåëèòü õàðàêòåðíûå äëÿ îïèñòîðõîçà óëüòðàçâóêîâûå ïðèçíàêè  õîëàíãèîýêòàçû è ïå-

ðèäóêòàëüíûé ôèáðîç, ÷åòêî äèôôåðåíöèðîâàòü õàðàêòåð î÷àãîâûõ èçìåíåíèé êàê â

ïå÷åíè, òàê è â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.

Îäíèì èç îñíîâíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ õàðàêòåðà îñëîæíåíèé îïèñ-

òîðõîçà ÿâëÿåòñÿ ÝÃÄÑ. Îíà ïîçâîëÿåò âûÿâëÿòü èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà è ÄÏÊ.

Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè äóîäåíèòîâ çàâèñèò îò ëîêàëèçàöèè ñòðèêòóð.

144

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Òàê, äëÿ ñòðèêòóð ïóçûðíîãî ïðîòîêà ñ ñîõðàíåííûì ïàññàæåì æåë÷è â ÄÏÊ õà-

ðàêòåðíû ïîâåðõíîñòíûå è àòðîôè÷åñêèå äóîäåíèòû, óìåðåííî âûðàæåííûå. Äëÿ ñòðèê-

òóð ÁÄÑ, ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè, ãíîéíîãî õîëàíãèòà, ïàíêðåàòèòà ñâîéñòâåííû ýðî-

çèâíûå äóîäåíèòû.

ÝÃÄÑ äàåò âîçìîæíîñòü ñóäèòü î ìîòîðíîé ôóíêöèè ÄÏÊ (äóîäåíîñòàçû), à ãëàâ-

íîå  óâèäåòü ÁÄÑ è îïðåäåëèòü ñòåïåíü åãî èçìåíåíèÿ (ïàïèëëèòû èëè ñòðèêòóðû), à

òàêæå ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ïàíêðåàòèòîâ ñ îïóõîëÿìè ÁÄÑ è ãîëîâêè

ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ðèñ.105).

Ïðè âòîðè÷íûõ ïàíêðåàòèòàõ èçìåíåíèå ÄÏÊ çàêëþ÷àåòñÿ â óìåíüøåíèè ïðî-

ñâåòà â âèäå ïîëóîâàëà, à ïðè îïóõîëÿõ ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû õàðàêòåðíà äå-

ôîðìàöèÿ è âûïÿ÷èâàíèå çàäíåìåäèàëüíîé ñòåíêè êèøêè, ðåæå  èíôèëüòðàöèÿ è ïðî-

ðàñòàíèå ñ èçúÿçâëåíèåì. Äóîäåíîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü íàðóøåíèå æåë÷åîòòî-

êà èç îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà â êèøêó (îò çàòðóäíåíèÿ äî ïîëíîãî ïðåêðàùåíèÿ). Ïðè

íåîáõîäèìîñòè âûïîëíÿåòñÿ áèîïñèÿ.

Âåñüìà èíôîðìàòèâíà ÝÐÕÏÃ, ïðè êîòîðîé ñ áîëüøîé òî÷íîñòüþ óäàåòñÿ îïðåäå-

ëèòü íàëè÷èå ñòðèêòóðû ÁÄÑ è äèñòàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà (ðèñ.106, 107), åå ïðîòÿ-

æåííîñòü, íàëè÷èå êîíêðåìåíòîâ èëè îïèñòîðõîçíîãî äåòðèòà, ðàñøèðåíèå áèëèàðíîãî

äåðåâà, âíóòðèïå÷åíî÷íóþ è ïîäêàïñóëüíóþ õîëàíãèîýêòàçèþ, ñîñòîÿíèå æåë÷íîãî ïó-

çûðÿ. Ýôôåêòèâíîñòü ýòîãî ìåòîäà ñîñòàâëÿåò 83%. Íå óäàåòñÿ ïðèìåíèòü åãî ïðè îá-

ñëåäîâàíèè áîëüíûõ ñ æåëòóõîé èç-çà ðåçêîãî ñóæåíèÿ ÁÄÑ è äèñòàëüíîãî îòäåëà õîëå-

äîõà ëèáî íàëè÷èÿ îêîëîïàïèëëÿðíûõ äèâåðòèêóëîâ. ×ðåñêîæíóþ ÷ðåñïå÷åíî÷íóþ õî-

ëàíãèîãðàôèþ (××ÕÃ) ñ÷èòàåì ïðè îïèñòîðõîçå àáñîëþòíî ïðîòèâîïîêàçàííîé èç-çà

îïàñíîñòè ïîâðåæäåíèÿ õîëàíãèîýêòàçîâ è ðàçâèòèÿ æåë÷íîãî ïåðèòîíèòà.

Èíôîðìàòèâíà ìàêðîñêîïè÷åñêàÿ êàðòèíà ïå÷åíè è æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè îñëîæ-

íåííîì îïèñòîðõîçå, âûÿâëÿåìàÿ âî âðåìÿ ëàïàðîñêîïèè ïðè íàëè÷èè æåëòóõè ñ äèô-

ôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîé öåëüþ, êîãäà äðóãèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ íå ïîçâîëÿ-

þò óòî÷íèòü äèàãíîç èëè öåëåñîîáðàçíà ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòîñòîìèÿ. Ïå÷åíü

ïðè îïèñòîðõîçå óâåëè÷åíà, ãëàäêàÿ, ñ ðàñøèðåííûìè æåë÷íûìè õîäàìè ïîä êàïñóëîé,

õîëàíãèîýêòàçàìè (ðèñ.108), ðåæå  íåðîâíàÿ çà ñ÷åò öèððîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé èëè

íàëè÷èÿ îïóõîëåâîãî ïðîöåññà. Æåë÷íûé ïóçûðü, êàê ïðàâèëî, óâåëè÷åí, íàïðÿæåí, ñ

ïðèçíàêàìè âîñïàëåíèÿ èëè áåç òàêîâûõ ïðè îïóõîëÿõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ÁÄÑ.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ó áîëüíûõ

îñëîæíåííûìè ôîðìàìè îïèñòîðõîçà óäàåòñÿ ïîñòàâèòü äèàãíîç åùå äî îïåðàöèè ñ

ïîìîùüþ êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ, îïåðà-

öèîííàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ (ÎÕ) è ÔÕÑ (ôèáðîõîëåäîõîñêîïèÿ) èãðàþò ðåøàþùóþ ðîëü

â âûáîðå îáúåìà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.

Îïåðàöèîííàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ ïðè îïèñòîðõîçíîì ïîðàæåíèè äàåò âåñüìà ðàç-

íîîáðàçíóþ êàðòèíó. Äàæå ïðè îòñóòñòâèè ìåõàíè÷åñêîãî õîëåñòàçà îòìå÷àþòñÿ íåêî-

òîðîå ðàñøèðåíèå âíóòðèïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, óñèëåíèå èõ ðèñóíêà, äîõîäÿ-

ùåãî äî êàïñóëû ïå÷åíè. Ýòî îáóñëîâëåíî âíóòðèïå÷åíî÷íûì õîëåñòàçîì è ãèïåðòåíçè-

åé âñëåäñòâèå îáòóðàöèè îïèñòîðõèñàìè è ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñòåíîê ïðîòîêîâ.

Îïèñòîðõîçíûé äåòðèò ñîçäàåò ìåõàíè÷åñêîå ïðåïÿòñòâèå òîêó æåë÷è è âî âíåïå÷åíî÷-

145

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Ðèñ. 105. Ýíäîôîòî. Ðàê ÁÄÑ

ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì íà ñòåíêó ÄÏÊ,

åå äåôîðìàöèåé è ñòåíîçîì

Ðèñ. 106. ÝÐÕÏÃ. Îïèñòîðõîçíàÿ

ñòðèêòóðà ÁÄÑ

Ðèñ. 107. ÝÐÕÏÃ. Îïèñòîðõîçíûé

ñêëåðîçèðóþùèé õîëàíãèò

Ðèñ. 108. Ýíäîôîòî. Ëàïàðîñêîïèÿ.

Ïîäêàïñóëüíîå ðàñøèðåíèå æåë÷íûõ õîäîâ

íûõ ïðîòîêàõ, âûÿâëÿÿñü íà õîëàíãèîãðàììàõ â âèäå ìíîæåñòâåííûõ äåôåêòîâ íàïîë-

íåíèÿ íàïîäîáèå êîíêðåìåíòîâ, íî ðûõëûõ (ðèñ.109). Æåë÷íîé ãèïåðòåíçèè â êàêîé-òî

ñòåïåíè ñïîñîáñòâóåò ïåðèõîëåäîõåàëüíûé ëèìôàäåíèò. Íà õîëàíãèîãðàììàõ îí ñîçäà-

146

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

åò âîëíèñòîñòü êîíòóðîâ ãåïàòîõîëåäîõà è, êàê ïðàâèëî, ëàòåðàëüíûå äåôåêòû íàïîëíå-

íèÿ ðåòðîïàíêðåàòè÷åñêîé ÷àñòè îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà ñî çíà÷èòåëüíûì åãî ñóæå-

íèåì. Ïðè áîëüøèõ ëèìôîóçëàõ (áîëåå 23ñì â äèàìåòðå), äàæå â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ

ñòðèêòóðû ÁÄÑ, îòìå÷àåòñÿ çàòðóäíåííîå ïîñòóïëåíèå êîíòðàñòà â ÄÏÊ.

Ïðè ñòðèêòóðàõ ÁÄÑ ðåçêî ðàñøèðåíû âñå æåë÷íûå ïðîòîêè. Âíóòðèïå÷åíî÷íûå

ïðîòîêè îáðàçóþò êèñòîâèäíûå ðàñøèðåíèÿ êàê ïî ïåðèôåðèè îðãàíà, òàê è â öåíòðå (õî-

ëàíãèîýêòàçû). Êîíòðàñò â ÄÏÊ íå ïîñòóïàåò. Õîëàíãèîýêòàçèÿ ÿâëÿåòñÿ ïàòîãíîìîíè÷-

íûì ïðèçíàêîì îïèñòîðõîçà, âûðàæåííîñòü åå çàâèñèò îò ñòåïåíè ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíå-

íèé äèñòàëüíîé ÷àñòè õîëåäîõà è ÁÄÑ (ðèñ.110). Ïðè ýòîì íàèáîëåå ÷àñòû è õðîíè÷åñêèå

ïàíêðåàòèòû, åùå â áîëüøåé ñòåïåíè çàòðóäíÿþùèå îòòîê æåë÷è çà ñ÷åò ñäàâëåíèÿ è äå-

ôîðìàöèè ðåòðîäóîäåíàëüíîé ÷àñòè õîëåäîõà (ðèñ.111).

Â ïîñëåäíèå ãîäû øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ îïåðàöèîííàÿ õîëåäîõîôèáðîñêîïèÿ. Ïîêà-

çàíèåì ÿâëÿåòñÿ ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà ñ ðàñøèðåíèåì îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà. Ýòîò ìåòîä

íå èñêëþ÷àåò, à äîïîëíÿåò äàííûå îïåðàöèîííîé õîëàíãèîãðàôèè: ïîçâîëÿåò íå òîëüêî

âûÿâèòü ïðè÷èíó õîëåñòàçà, ñòåïåíü ñòðèêòóðû õîëåäîõà è ÁÄÑ, íî è îïðåäåëèòü ôîðìó è

âûðàæåííîñòü õîëàíãèòà, êîíòðîëèðîâàòü ïîëíîòó óäàëåíèÿ êàìíåé, ñàíèðîâàòü æåë÷íûå

ïðîòîêè íà îïåðàöèîííîì ñòîëå, âûÿâëÿåò íåîáõîäèìîñòü âîññòàíîâëåíèÿ íàðóøåííîãî

ïàññàæà æåë÷è â ÄÏÊ, à òàêæå äëèòåëüíîé ñàíàöèè ïðîòîêîâ îò èíôåêöèè è ãåëüìèíòîâ

÷åðåç íàðóæíûå äðåíàæè.

Î õàðàêòåðå õîëàíãèòà ñóäÿò ïî ìàêðîñêîïè÷åñêèì èçìåíåíèÿì ñëèçèñòîé. Î÷åíü

ðåäêî âûÿâëÿåòñÿ êàòàðàëüíûé õîëàíãèò: ñëèçèñòàÿ ãèïåðåìèðîâàíà, ñëåãêà îòå÷íà, ñ

îòäåëüíûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. Ó 50% áîëüíûõ âûÿâëÿåòñÿ ôëåãìîíîçíûé õîëàíãèò, ïðè

ýòîì ñëèçèñòàÿ ïðîòîêîâ âåñüìà îòå÷íà, óòîëùåíà, ïîêðûòà ôèáðèíîì. Ïðè ôëåãìîíîç-

íûõ õîëàíãèòàõ æåë÷ü èç ïðîòîêîâ ãóñòàÿ, ìóòíàÿ, ñ õëîïüÿìè ôèáðèíà, òåëàìè îïèñ-

òîðõèñîâ, çàìàçêîé, äåòðèòîì. Ó âñåõ íàðóøåí ïàññàæ æåë÷è â ÄÏÊ.

Îñîáåííî âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ïðè äåñòðóêòèâíûõ õîëàíãèòàõ,

êîãäà èìåþòñÿ íå òîëüêî èíôèëüòðàöèÿ ñëèçèñòîé, íî è ýðîçèè è èçúÿçâëåíèÿ, ïðèêðû-

òûå íàëåòîì ôèáðèíà. Æåë÷ü ïðè ýòîì ãíîåâèäíàÿ, èíîãäà «áåëàÿ», ñ ìàññîé îïèñòîð-

õèñîâ, îïèñòîðõîçíîãî äåòðèòà. Òàêèå õîëàíãèòû ñâîéñòâåííû ñî÷åòàíèþ ñòðèêòóðû

ÁÄÑ è õîëåäîõîëèòèàçà.

Áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ ïðèìåíÿþò îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïðè ðàçâèòèè òàêèõ îñëîæ-

íåíèé, êîòîðûå îòíîñÿòñÿ ê àáñîëþòíûì ïîêàçàíèÿì: ïðîïîòíûå è ïåðôîðàòèâíûå æåë÷-

íûå ïåðèòîíèòû, äåñòðóêòèâíûå õîëåöèñòèòû, ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà è àáñöåññû ïå÷åíè.

Â òàêèõ ñëó÷àÿõ îïåðàöèè íîñÿò ýêñòðåííûé, íåðåäêî âûíóæäåííûé õàðàêòåð è ñîïðîâîæ-

äàþòñÿ âûñîêîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòüþ. Ïî äàííûì Ð.Â. Çèãàíüøèíà (1977),

ïðè õîëåöèñòîõîëàíãèòàõ ïîêàçàíà õîëåöèñòîñòîìèÿ. Ïðè ýòîì ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ëåòàëü-

íîñòü ñîñòàâëÿåò 15,2% ; âñëåäñòâèå íåóñòðàíåííîãî õîëåñòàçà è èíâàçèè îòìå÷àþòñÿ íå-

óäîâëåòâîðèòåëüíûå îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû. Ïðè æåë÷íûõ, ïðîáîäíûõ èëè ïåðôîðàòèâ-

íûõ ïåðèòîíèòàõ âñëåäñòâèå ïåðôîðàöèè ïîäêàïñóëüíûõ õîëàíãèîýêòàçîâ, à òàêæå ïîâðåæ-

äåíèÿ èõ âî âðåìÿ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ íà îðãàíàõ æèâîòà ïîñëåîïåðàöèîííàÿ

ëåòàëüíîñòü êîëåáëåòñÿ îò 38,5 äî 66,7% (Íåêðàñîâ, 1970; Ùåïî÷êèí, 1974), à ïðè ëå÷åíèè

àáñöåññîâ ïå÷åíè äîñòèãàåò 84,2% (Çèãàíüøèí, 1972).

147

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Ðèñ. 109. Îïåðàöèîííàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ.

Õîëåäîõ óìåðåííî ðàñøèðåí, â äèñòàëüíîì

îòäåëå äåôåêò íàïîëíåíèÿ íå÷åòêîé ôîðìû

çà ñ÷åò îïèñòîðõîçíîãî äåòðèòà.

Ðàñøèðåííûå âíóòðèïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè,

õîëàíãèîýêòàçû, ìíîæåñòâåííûå äåôåêòû

íàïîëíåíèÿ ïîëóëóííîé ôîðìû,

îáóñëîâëåííûå òåëàìè îïèñòîðõèñîâ.

Áèëèîïàíêðåàòè÷åñêèé ðåôëþêñ

Ðèñ. 110. Îïåðàöèîííàÿ õîëàíãèîãðàììà.

Êàìåíü îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà

íà ôîíå îïèñòîðõîçíîé ñòðèêòóðû ÁÄÑ

Ðèñ. 111. Îïåðàöèîííàÿ õîëàíãèîãðàììà.

Ïðîòÿæåííàÿ ñòðèêòóðà äèñòàëüíîãî îòäåëà

õîëåäîõà è ÁÄÑ

148

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Íà îñíîâàíèè ìíîãîëåòíåãî îïûòà õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè îñëîæíåííûõ ôîðì õðî-

íè÷åñêîãî îïèñòîðõîçà ìû ñ÷èòàåì àáñîëþòíûìè ïîêàçàíèÿìè ê îïåðàöèè:

1) îñòðûå äåñòðóêòèâíûå îáòóðàöèîííûå õîëåöèñòèòû;

2) ñòðèêòóðû ÁÄÑ, îñëîæíåííûå ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé, ãíîéíûì õîëàíãèòîì,

àáñöåññàìè ïå÷åíè;

3) ñêëåðîçèðóþùèé õîëàíãèò;

4) îñòðûå äåñòðóêòèâíûå ïàíêðåàòèòû è õîëåöèñòîïàíêðåàòèòû;

5) ïðîôóçíîå äèãåñòèâíîå êðîâîòå÷åíèå èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâî-

äà è êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà ïðè öèððîçå;

6) ðàêè îðãàíîâ ïàðàçèòèðîâàíèÿ: ïå÷åíè, æåë÷íîãî ïóçûðÿ è ïðîòîêîâ, ÁÄÑ è

ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Ê îòíîñèòåëüíûì ïîêàçàíèÿì ê îïåðàöèè ìû îòíîñèì:

1) õðîíè÷åñêèå îáòóðàöèîííûå õîëåöèñòèòû;

2) ñî÷åòàíèå îïèñòîðõîçà ñ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíüþ;

3) îïèñòîðõîçíûå êèñòû ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû;

4) õðîíè÷åñêèå áîëåâûå è ïñåâäîîïóõîëåâûå ïàíêðåàòèòû. Îäíàêî ïðè ðàçâèòèè

îñëîæíåíèé ýòèõ ôîðì ïðîÿâëåíèé îïèñòîðõîçà ïîêàçàíèÿ ïðèîáðåòàþò àáñîëþòíûé

õàðàêòåð.

Õàðàêòåð îïåðàöèé îáóñëîâëåí ðÿäîì ìîìåíòîâ:

 îñòðûì èëè õðîíè÷åñêèì âîñïàëèòåëüíûì ïðîöåññîì â æåë÷íîì ïóçûðå è æåë-

÷íûõ ïðîòîêàõ;

 íàëè÷èåì îïèñòîðõèñîâ â æåë÷íûõ ïóòÿõ;

 ïðåïÿòñòâèÿìè äëÿ íîðìàëüíîãî ïàññàæà æåë÷è èç æåë÷íîãî ïóçûðÿ (ñòðèêòó-

ðû ïóçûðíîãî ïðîòîêà, îáòóðàöèÿ êàìíåì, âîñïàëèòåëüíûé îòåê è ò.ä.);

 æåë÷íîé ãèïåðòåíçèåé, âûçâàííîé ìíîãèìè ïðè÷èíàìè, íàðóøàþùèìè íîðìàëü-

íûé ïàññàæ æåë÷è â ÄÏÊ (ñòðèêòóðû æåë÷íûõ ïðîòîêîâ è ÁÄÑ, âòîðè÷íûå ïàíêðåàòè-

òû, âîñïàëèòåëüíûé îòåê ñëèçèñòîé ïðîòîêîâ, çàêóïîðêà èõ îïèñòîðõîçíûì äåòðèòîì,

ïåðèõîëåäîõåàëüíûé ëèìôàäåíèò, îïóõîëè æåë÷íîãî ïóçûðÿ è ïðîòîêîâ, ÁÄÑ è ïîäæå-

ëóäî÷íîé æåëåçû è ò.ä.);

 èçìåíåíèÿìè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (îñòðûå è õðîíè÷åñêèå ïàíêðåàòèòû, êèñ-

òû, îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû);

 ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ òîé èëè èíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè.

Õèðóðã äîëæåí ó÷èòûâàòü âñå ïåðå÷èñëåííûå ôàêòîðû è ñòðåìèòüñÿ âî âðåìÿ

îïåðàöèè ñêîððèãèðîâàòü èõ îïòèìàëüíûì îáðàçîì.

Ïðè îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè õîëåöèñòèòîâ è ñòðèêòóð æåë÷íûõ ïóòåé ñëåäóåò:

1) óäàëèòü æåë÷íûé ïóçûðü, ÷òî îáîñíîâûâàåòñÿ ñëåäóþùèìè ñîîáðàæåíèÿìè:

à) íåäîñòàòî÷íîé äðåíàæíîé ôóíêöèåé æåë÷íîãî ïóçûðÿ èç-çà èìåþùåéñÿ ñòðèêòóðû

ïóçûðíîãî ïðîòîêà; á) ÷àñòûì ñî÷åòàíèåì ñ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíüþ; â)âûðàæåí-

íûìè èçìåíåíèÿìè æåë÷íîãî ïóçûðÿ êàê ïðè îñòðûõ ôîðìàõ âîñïàëåíèÿ (äåñòðóêòèâ-

íûå ôîðìû), òàê è ïðè õðîíè÷åñêèõ (âîäÿíêà, ýìïèåìà);

2) âûÿñíèòü ñîñòîÿíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, ïðîõîäèìîñòü ÁÄÑ;

3) âîññòàíîâèòü áåñïðåïÿòñòâåííûé ïàññàæ æåë÷è â ÄÏÊ;

149

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

4) âûïîëíèòü íàðóæíîå äðåíèðîâàíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ;

5) ïðè ÎÏÍ, ãíîéíîì õîëàíãèòå êàíþëèðîâàòü ïóïî÷íóþ âåíó äëÿ ïðîâåäåíèÿ âíóòðè-

ïîðòàëüíûõ èíôóçèé ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå.

Óäàëåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðè îòñóòñòâèè áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè, ìåõàíè÷åñ-

êîé æåëòóõè, ïàíêðåàòèòà, îñîáåííî ïðè ñòðèêòóðàõ ïóçûðíîãî ïðîòîêà è õðîíè÷åñêîì

õîëåöèñòèòå â ñî÷åòàíèè ñ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíüþ, à òàêæå ïðè âîäÿíêå èëè ýìïè-

åìå ïóçûðÿ, öåëåñîîáðàçíî îñóùåñòâëÿòü ëàïàðîñêîïè÷åñêèì èëè ìèíè-ëàïàðîñêîïè-

÷åñêèì äîñòóïîì. Îáÿçàòåëüíî çà 3ìåñÿöà äî îïåðàöèè (ëó÷øå) èëè ÷åðåç ïîëãîäà ïîñ-

ëå íåå ïðîâåñòè äåãåëüìèíòèçàöèþ.

Âîññòàíîâëåíèå áåñïðåïÿòñòâåííîãî ïàññàæà æåë÷è â ÄÏÊ  âàæíàÿ çàäà÷à. Ïàññàæ

æåë÷è ìîæåò áûòü âîññòàíîâëåí ëþáûì ñïîñîáîì. Ñêëåðîçèðóþùèé ïàíêðåàòèò, ïåðèõî-

ëåäîõåàëüíûé ëèìôàäåíèò è õîëåäîõîëèòèàç, îïèñòîðõîçíûé äåòðèò, çàìàçêà íà ôîíå ñêëå-

ðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïðîòîêîâ è ÁÄÑ åùå áîëåå óñèëèâàþò ìåõàíè÷åñêèé õîëåñòàç. Îïå-

ðàöèåé âûáîðà ÿâëÿåòñÿ íàëîæåíèå ñóïðàäóîäåíàëüíîãî õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîçà. Ïðè

êîìïåíñèðîâàííîì ñòåíîçå ÁÄÑ â êëèíèêå ïðèìåíÿåòñÿ áóæèðîâàíèå.

Ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ñóïðàäóîäåíàëüíîìó õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîçó ïî ñïî-

ñîáó Êèðøíåðà â ìîäèôèêàöèè êëèíèêè. Âûïîëíåíèå ÝÏÑÒ ïðîòèâîïîêàçàíî èç-çà ïðî-

òÿæåííîñòè ñòðèêòóðû äèñòàëüíîãî îòäåëà õîëåäîõà. Îáÿçàòåëüíî ñîáëþäåíèå ñëåäóþ-

ùèõ óñëîâèé íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà ïðè îïèñòîðõîçå: 1)àíàñòîìîç äîëæåí áûòü øèðî-

êèì, íå ìåíåå 1ñì â äèàìåòðå, òàê êàê èìååòñÿ ñêëîííîñòü ê ðóáöåâàíèþ; 2)îáÿçàòåëüíî

íàäàíàñòîìîçíîå äðåíèðîâàíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ïî ÕàëñòåäóÏèêîâñêîìó èëè äðó-

ãèìè ñïîñîáàìè (ïî Âèøíåâñêîìó, Êåðó). Îíî ïîçâîëÿåò óñòðàíèòü æåë÷íóþ ãèïåðòåí-

çèþ è ïðåäóïðåæäàåò íåñîñòîÿòåëüíîñòü øâîâ àíàñòîìîçà. Êðîìå òîãî, íàðóæíîå äðå-

íèðîâàíèå ïîçâîëÿåò ñàíèðîâàòü æåë÷íûå ïóòè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îò èí-

ôåêöèè è ãåëüìèíòîâ. Äåêîìïðåññèÿ áèëèàðíîé ñèñòåìû îñîáåííî âàæíà ïðè

îñëîæíåííîì îïèñòîðõîçå, ïîñêîëüêó ïîâðåæäåíèå ïîäêàïñóëüíûõ õîëàíãèîýêòàçîâ

ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ðàçâèòèåì ïîñëåîïåðàöèîííîãî æåë÷íîãî ïåðèòîíèòà, òðóäíî

äèàãíîñòèðóåìîãî, ñ âûñîêîé ëåòàëüíîñòüþ. Ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè ñ íàðóæíûì äðå-

íèðîâàíèåì íå áûëî îòìå÷åíî ñëó÷àåâ æåë÷íîãî ïåðèòîíèòà.

Ñàíàöèÿ ÷åðåç äðåíàæè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ àíòèñåïòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè è àíòè-

áèîòèêàìè, øèðîêî èñïîëüçóåìàÿ ìíîãèìè àâòîðàìè äëÿ ëå÷åíèÿ ãíîéíîãî õîëàíãèòà,

öåëåñîîáðàçíà è ïðè îñëîæíåííîì îïèñòîðõîçå.

Íå ìåíåå âàæíîé öåëüþ íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñàíàöèÿ æåë÷íûõ ïðî-

òîêîâ îò ãåëüìèíòîâ. Ïðîâîäèòü äåãåëüìèíòèçàöèþ ïàðàçèòîòðîïíûìè ïðåïàðàòàìè

ïîñëå îïåðàöèè îïàñíî èç-çà âîçìîæíîñòè ðàçâèòèÿ îñòðîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñ-

òè, êîòîðàÿ èìååò ìåñòî óæå â äîîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó 19,5% áîëüíûõ è êîòîðóþ â

êàêîé-òî ìåðå óñèëèâàþò íàðêîç è îïåðàöèîííàÿ òðàâìà.

Íàìè ðàçðàáîòàí ñïîñîá äåãåëüìèíòèçàöèè ÷åðåç íàðóæíûé äðåíàæ èîäèíîëîì

(ïàòåíò ¹2007172, 1994).

Ñàíàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç îäíîñòâîëüíûé äðåíàæ äèàìåòðîì íå ìåíåå 3ìì,

ââåäåííûé íà îïåðàöèè ÷åðåç êóëüòþ ïóçûðíîãî ïðîòîêà èëè õîëåäîõîòîìè÷åñêîå îòâåð-

ñòèå. Äðåíàæ ôèêñèðóåòñÿ ê êóëüòå ïóçûðíîãî ïðîòîêà, ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç äîïîëíèòåëüíóþ

150

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

òðóáêó áîëüøåãî äèàìåòðà ïî ìåòîäó êëèíèêè, îòãðàíè÷èâàåòñÿ îò ñâîáîäíîé áðþøíîé

ïîëîñòè «ñèãàðåòíûì» òàìïîíîì è ñàëüíèêîì. Äîïîëíèòåëüíàÿ òðóáêà ïðåäóïðåæäàåò ðàç-

âèòèå ïîäïå÷åíî÷íûõ àáñöåññîâ è æåë÷íûõ ïåðèòîíèòîâ ïðè ðàííåì âûïàäåíèè æåë÷íîãî

äðåíàæà. Ñ ïåðâûõ äíåé ïîñëå îïåðàöèè 1 ðàç â ñóòêè æåë÷íûå ïðîòîêè ïðîìûâàþò, ââîäÿ

â íèõ ÷åðåç äðåíàæ 23ìë èîäèíîëà â ðàñòâîðå (510 ìë) ôóðàöèëèíà. Ïðåäâàðèòåëüíî çà

1015ìèíóò äî ââåäåíèÿ èîäèíîëà âûïîëíÿþò èíúåêöèþ ïëàòèôèëëèíà äëÿ ñíÿòèÿ ñïàçìà

ñôèíêòåðà Îääè.

Ïåðåä ïðîìûâàíèåì öåëåñîîáðàçíî ââåñòè â ïðîòîêè òåïëûé ðàñòâîð íîâîêàèíà ñ

òîé æå öåëüþ. Ïîñëå ââåäåíèÿ èîäèíîëà îòìå÷àåòñÿ âûäåëåíèå ïî äðåíàæó â áîëüøîì êî-

ëè÷åñòâå îïèñòîðõèñîâ èëè èõ ÿèö. Òàêàÿ ñàíàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ â òå÷åíèå 1021äíÿ (â

çàâèñèìîñòè îò èíòåíñèâíîñòè èíâàçèè) äî ïîëíîãî ïðåêðàùåíèÿ âûäåëåíèÿ ãåëüìèíòîâ è

èõ ÿèö. Ïîñëå ëèêâèäàöèè îïèñòîðõîçíîé èíâàçèè è ìèêðîôëîðû ïðîâîäèòñÿ êîíòðîëüíàÿ

ôèñòóëîõîëàíãèîãðàôèÿ è äðåíàæ óäàëÿåòñÿ. Â òå÷åíèå 23ñóòîê îòìå÷àåòñÿ ïîäòåêàíèå

æåë÷è ïî äîïîëíèòåëüíîé òðóáêå, çàòåì îíà èçâëåêàåòñÿ, è ðàíåâîé õîä çàæèâàåò âòîðè÷-

íûì íàòÿæåíèåì. Ýôôåêò äåãåëüìèíòèçàöèè äîñòèãàåòñÿ ó 91% áîëüíûõ. Íåóäà÷è áûâàþò

ïðè ðàííåì âûïàäåíèè äðåíàæà èç õîëåäîõà è ïðè íåïåðåíîñèìîñòè èîäèñòûõ ïðåïàðàòîâ.

Îïàñíî ïðîâåäåíèå òàêîé äåãåëüìèíòèçàöèè ðàçâèòèåì ïàíêðåàòèòà ïðè íàëè÷èè ðåôëþê-

ñà êîíòðàñòà â Âèðñóíãîâ ïðîòîê. Ñëó÷àåâ îñëîæíåíèé â ïðàêòèêå àâòîðîâ íå íàáëþäàëîñü.

Ïðèìåíåíèå íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ñ ëèêâèäàöèåé æåë÷íîé

ãèïåðòåíçèè, èíôåêöèè è ãåëüìèíòîâ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ñïîñîáñòâóåò èñ÷åç-

íîâåíèþ õîëàíãèîýêòàçèè, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ êîíòðîëüíîé ôèñòóëî-ãðàôèåé è ÓÇÈ.

Îïèñàííàÿ ïàðàçèòîòðîïíàÿ òåðàïèÿ ïðîâåäåíà 91% áîëüíûõ (èñêëþ÷àÿ ñëó÷àè ðàí-

íåãî âûïàäåíèÿ äðåíàæà è íåïåðåíîñèìîñòè ê èîäèñòûì ïðåïàðàòàì). Ïðè âûðàæåííîì è

äëèòåëüíîì õîëåñòàçå, îñëîæíåííîì ãíîéíûì õîëàíãèòîì, àáñöåññàìè ïå÷åíè, ïðèìåíå-

íèå âíóòðèïîðòàëüíîãî ïóòè ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ÷åðåç êàíþëèðîâàííóþ ïó-

ïî÷íóþ âåíó ñïîñîáñòâóåò áûñòðåéøåìó âîññòàíîâëåíèþ ôóíêöèé ïå÷åíè, ñíèæåíèþ ÷èñëà

ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â 2 ðàçà. Èç 329 áîëüíûõ ñ äèñòàëüíûìè ñòðèêòóðàìè

õîëåäîõà è ÁÄÑ óìåðëî 8 (2,4%), îñíîâíàÿ ïðè÷èíà ñìåðòè  ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü,

ðàçâèâàþùàÿñÿ äî îïåðàöèè è ïðîãðåññèðóþùàÿ ïîñëå íåå.

Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû ïðè âñåõ äðóãèõ ëîêàëèçàöèÿõ îïèñòîðõîçíûõ ñòðèêòóð

(ñðîêè íàáëþäåíèÿ îò 1 ãîäà äî 35 ëåò) õîðîøèå ó 79,4% ïàöèåíòîâ; ýôôåêòèâíîñòü

äåãåëüìèíòèçàöèè  91,2% ïðè óñëîâèè ïîëíîãî îòêàçà ïîñëå îïåðàöèè îò óïîòðåáëå-

íèÿ ðå÷íîé ðûáû ñåìåéñòâà êàðïîâûõ.

×ðåçâû÷àéíî ñëîæåí è äî ñèõ ïîð íå ðåøåí âîïðîñ îá îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ñêëå-

ðîçèðóþùåãî õîëàíãèòà: óäàëåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ ñ íàðóæíûì äðåíèðîâàíèåì ïðîòî-

êîâ, âûïîëíåíèå âíóòðåííåãî äðåíèðîâàíèÿ (õîëåöèñòîýíòåðîñòîìèè) ïðèâîäÿò ê âðå-

ìåííîìó óëó÷øåíèþ ñîñòîÿíèÿ. Ëåòàëüíîñòü â ýòîé ãðóïïå áîëüíûõ ñîñòàâèëà 14%.

Â îòäàëåííîì ïåðèîäå ó âûïèñàííûõ ïàöèåíòîâ îòìå÷àëîñü ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëå-

âàíèÿ ñ èñõîäîì â öèððîç.

Ïðè îïèñòîðõîçíûõ õîëåöèñòî-ïàíêðåàòèòàõ ïðèíöèïû îïåðàöèé íà æåë÷íîì ïóçû-

ðå è ïðîòîêàõ àíàëîãè÷íû âìåøàòåëüñòâàì áåç îïèñòîðõîçà, ò.å. ïðè ñòðèêòóðàõ ïóçûðíîãî

ïðîòîêà èëè ïðè íàëè÷èè æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíè âûïîëíÿåòñÿ õîëåöèñòýêòîìèÿ, ïðè