Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

101

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

1) íå âîññòàíîâëåííûé âî âðåìÿ ïåðâîé îïåðàöèè æåë÷åîòòîê;

2) íàðóøåíèÿ æåë÷åîòòîêà, âîçíèêøèå ïðè âûïîëíåíèè ïåðâîé îïåðàöèè;

3) íàðóøåíèÿ æåë÷åîòòîêà, âîçíèêøèå ïîñëå îïåðàöèè, íî íå ñâÿçàííûå ñ íåé.

Ê ïåðâîé ãðóïïå ïðè÷èí (íåâîññòàíîâëåííûé æåë÷åîòòîê) îòíîñÿòñÿ ðåçèäóàëüíûé

õîëåäîõîëèòèàç, ñòåíîç ÁÄÑ èëè ñî÷åòàíèå èõ, â òîì ÷èñëå è ïðè áîëüøîé êóëüòå ïóçûðíî-

ãî ïðîòîêà.

Âòîðàÿ ãðóïïà ïðè÷èí îáóñëîâëåíà ÿòðîãåííûìè ïîâðåæäåíèÿìè ïðîòîêîâ è ðå-

öèäèâàìè õîëåñòàçà ïîñëå êîððåêöèè æåë÷åîòòîêà (ÕÄÀ èëè ÝÏÑÒ).

Òðåòüÿ ãðóïïà ïðè÷èí ñâÿçàíà ñ ðàçâèòèåì îïóõîëåé âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðî-

òîêîâ èëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (5,8%).

Ïî õàðàêòåðó ïîâòîðíûå îïåðàöèè äåëÿò íà:

1) âîññòàíîâèòåëüíûå, ïðè êîòîðûõ âîññòàíàâëèâàåòñÿ åñòåñòâåííûé îòòîê æåë-

÷è èç ïå÷åíè â ÄÏÊ;

2) ðåêîíñòðóêòèâíûå, ïðè êîòîðûõ ñîçäàåòñÿ íîâûé ïóòü îòòîêà æåë÷è ñ ïîìî-

ùüþ ðàçëè÷íûõ áèëèîäèãåñòèâíûõ àíàñòîìîçîâ.

Ïîâòîðíûå îïåðàöèè, âíå çàâèñèìîñòè îò ñðîêîâ èõ âûïîëíåíèÿ è õàðàêòåðà êîð-

ðåêöèè, îòíîñÿò ê òðóäíûì íå òîëüêî èç-çà òåõíè÷åñêèõ ñëîæíîñòåé, íî è âûðàæåííîñ-

òè ðàññòðîéñòâ îðãàíèçìà. Îíè ÿâëÿþòñÿ îïåðàöèÿìè áîëüøîãî îáúåìà, ÷òî îáóñëîâëå-

íî ðàçíîîáðàçèåì âàðèàíòîâ âîññòàíîâèòåëüíîãî èëè ðåêîíñòðóêòèâíîãî õàðàêòåðà, âû-

ïîëíÿåìûõ â ñëîæíûõ, èçìåíåííûõ àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèõ âçàèìîîòíîøåíèÿõ íå

òîëüêî ýëåìåíòîâ ãåïàòîäóîäåíàëüíîé ñâÿçêè, íî è ïîäïå÷åíî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà, ÄÏÊ,

ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè, ñàëüíèêà è òîíêîãî êèøå÷íèêà âñëåäñòâèå âûðàæåííîñòè

âîñïàëèòåëüíî-èíôèëüòðàòèâíûõ èëè ðóáöîâî-ñêëåðîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ.

Ðèñ. 68. ××ÏÕÃ. ÏÕÝÑ. Êàìåíü õîëåäîõà Ðèñ. 69. Ôèñòóëîãðàììà. Ïîëíûé íàðóæíûé

æåë÷íûé ñâèù

102

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Îïåðàöèè, êàê ïðàâèëî, äëèòåëüíûå, òðàâìàòè÷íûå. Îíè ñ÷èòàþòñÿ «çàãðÿçíåí-

íûìè» (Êóçèí è äð., 1986) èç-çà õîëàíãèòà èëè íåîáõîäèìîñòè âñêðûòèÿ ïðîñâåòîâ ÄÏÊ

èëè òîíêîé êèøêè. Ïîâòîðíûå îïåðàöèè âûïîëíÿþòñÿ ïî àáñîëþòíûì ïîêàçàíèÿì áîëü-

øèíñòâó áîëüíûõ ñ âûðàæåííûìè ðàññòðîéñòâàìè, îáóñëîâëåííûìè õîëåñòàçîì èëè

æåë÷åïîòåðåé, à òàêæå òÿæåëûìè ñîïóòñòâóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè, îñîáåííî ó ëèö ïî-

æèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà (îïåðàöèè ïîâûøåííîãî ðèñêà). Âñåãäà íóæíî ó÷èòû-

âàòü è ïñèõîëîãè÷åñêèé ñòðåññ, êîòîðûé ïåðåæèâàþò áîëüíûå: îíè ïîíèìàþò, ÷òî ïî-

âòîðíàÿ îïåðàöèÿ åùå áîëåå íåîáõîäèìà, ÷åì ïåðâàÿ, íî è áîëåå îïàñíà. Êàê äîâåðèòüñÿ

õèðóðãó âíîâü, åñëè åìó íå óäàëîñü ñäåëàòü ïåðâóþ îïåðàöèþ «êàê íàäî»? Îñîáåííî

òðóäíî ñîãëàøàòüñÿ áîëüíûì íà ïîâòîðíóþ îïåðàöèþ âñêîðå ïîñëå ïåðâîé. Ïðè ïî-

çäíåé îïåðàöèè, èíîãäà ÷åðåç ìíîãî ëåò, áîëüíîé íå âñåãäà ñâÿçûâàåò åå ñ îïåðàöèåé,

ïåðåíåñåííîé ðàíåå.

Ïðè îáòóðàöèîííîé æåëòóõå ïðàêòè÷åñêè âñåãäà èìåþò ìåñòî õîëàíãèò, ïðèçíà-

êè ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïîýòîìó òðåáóåòñÿ òùàòåëüíàÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîä-

ãîòîâêà ñ ó÷åòîì âîçìîæíûõ òðîìáîãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé  õîëåìè÷åñêèõ êðî-

âîòå÷åíèé, òðîìáîýìáîëèé. Íàðÿäó ñ äåòîêñèêàöèåé, àíòèáàêòåðèàëüíîé è ïå÷åíî÷íîé

òåðàïèåé íåîáõîäèìî íàçíà÷åíèå áîëüøèõ äîç âèòàìèíàÑ, âèêàñîëà, õëîðèñòîãî êàëü-

öèÿ, àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòû, ôèáðèíîãåíà, òðîìáîöèòàðíîé ìàññû, íàòèâíîé ïëàç-

ìû, àëüáóìèíà, êîíòðèêàëà è ò.ä.

Áîëüøèíñòâî õèðóðãîâ ñ÷èòàþò îáÿçàòåëüíûì â ïåðèîä ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãî-

òîâêè âûïîëíåíèå ÷ðåñêîæíîãî ÷ðåñïå÷åíî÷íîãî äðåíèðîâàíèÿ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ñ äîçè-

ðîâàííîé äåêîìïðåññèåé (äî 300 ìë â ñóòêè) è ââåäåíèåì î÷èùåííîé æåë÷è â æåëóäî÷íî-

êèøå÷íûé òðàêò, ÷òî ñïîñîáñòâóåò óëó÷øåíèþ ôóíêöèé ïå÷åíè. Ýòî äàåò âîçìîæíîñòü â

òå÷åíèå 35 íåäåëü âûïîëíèòü ðåêîíñòðóêòèâíóþ îïåðàöèþ è ñíèçèòü ïîñëåîïåðàöèîí-

íóþ ëåòàëüíîñòü ñ 40 äî 13,3% (Áîðèñîâ è äð., 2003).

Ïðè ïîëíûõ æåë÷íûõ ñâèùàõ öåëåñîîáðàçíà íå òîëüêî ñàíàöèÿ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ

àíòèñåïòèêàìè (1%-íûì ðàñòâîðîì äèîêñèäèíà è àíòèáèîòèêàìè ñ ó÷åòîì ÷óâñòâèòåëüíî-

ñòè ìèêðîôëîðû), íî è ââåäåíèå æåë÷è â æåëóäîê áîëüíîãî ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä, à

ïðè äðåíèðîâàííîì äèñòàëüíîì îòäåëå õîëåäîõà  ÷åðåç äðåíàæ â ÄÏÊ. Îïòèìàëüíû òàêèå

ñïîñîáû äåòîêñèêàöèè, êàê ëèìôî- è ãåìîñîðáöèÿ, ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ äåòîêñèêàöèÿ ñ

èñïîëüçîâàíèåì ïåðôóçèè êñåíîñåëåçåíêè, èíòðàêîðïîðàëüíàÿ ëå÷åáíàÿ ïåðôóçèÿ èçîëè-

ðîâàííîé ïå÷åíè, ýêñòðàêîðïîðàëüíàÿ ñòèìóëÿöèÿ ëèìôîöèòîâ ïóòåì ââåäåíèÿ áîëüøèõ

äîç äèóïèôàíà è òèìàëèíà, ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ è äð.

Õàðàêòåð ïîâòîðíûõ îïåðàöèé îïðåäåëÿåòñÿ ïðè÷èíàìè íàðóøåííîãî èëè íåâîñ-

ñòàíîâëåííîãî æåë÷åîòòîêà â ÄÏÊ. Ïðè õîëåäîõîëèòèàçå âûïîëíÿåòñÿ õîëåäîõîëèòîòî-

ìèÿ êàê â ðàííèå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè, òàê è â îòäàëåííîì ïåðèîäå. Â ðàííèé ïåðèîä

áðþøíàÿ ïîëîñòü âñêðûâàåòñÿ òåì æå äîñòóïîì ñ èññå÷åíèåì íåîêðåïøåãî ïîñëåîïå-

ðàöèîííîãî ðóáöà, ñíÿòèåì ëèãàòóð ñ ìûøå÷íî-àïîíåâðîòè÷åñêèõ ñëîåâ è áðþøèíû.

Âñêðûòèå áðþøíîé ïîëîñòè äîëæíî áûòü îñòîðîæíûì, ëó÷øå îêîëî äðåíàæíîé

òðóáêè. Ñëåäóåò àêêóðàòíî ââåñòè ïàëåö ëåâîé êèñòè è ïî íåìó òóïûì, ðåæå îñòðûì

ïóòåì ïîäîéòè ê íèæíåé ïîâåðõíîñòè ïå÷åíè. Â ýòè ñðîêè åùå ñîõðàíÿåòñÿ ëåãêàÿ îòå÷-

íîñòü òêàíåé, ñïàéêè ðûõëûå è îáû÷íî ëåãêî ðàçäâèãàþòñÿ òóïûì ïóòåì. Ïîñòåïåííî

103

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

âûäåëÿþò âîðîòà ïå÷åíè, ÃÄÑ, êîòîðûå îáû÷íî ñïàÿíû ñ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé,

ñàëüíèêîì íåãðóáûìè ñïàéêàìè. Îáëåã÷àåòñÿ âûäåëåíèå, åñëè óäàåòñÿ ââåñòè âòîðîé

ïàëåö ëåâîé êèñòè â Âèíñëîâî îòâåðñòèå. Âûïîëíåíèåì îïåðàöèîííîé õîëàíãèîãðàôèè

(÷ðåñôèñòóëüíîé èëè ïóíêöèîííîé, ðåæå ÷åðåç êóëüòþ ïóçûðíîãî ïðîòîêà) óòî÷íÿþòñÿ

ðàñïîëîæåíèå ãåïàòîõîëåäîõà, åãî øèðèíà, ïðè÷èíà íàðóøåíèé ïàññàæà æåë÷è â äâå-

íàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó: êàìíè, ñòðèêòóðû, ñî÷åòàíèå èõ.

Ïðè íàëè÷èè îäèíî÷íûõ êðóïíûõ êàìíåé äîñòàòî÷íî ñóïðàäóîäåíàëüíîé õîëåäîõî-

òîìèè ïî îáû÷íîé ìåòîäèêå ñ èçâëå÷åíèåì êàìíåé ëîæå÷êîé Ôîëüêìàíà èëè êîðçèíêîé

Äîðìèÿ, îêîí÷àòûì çàæèìîì. Ìåëêèå êàìíè ìîæíî óäàëèòü ïðîìûâàíèåì ïðîòîêîâ ðà-

ñòâîðîì ôóðàöèëèíà. Âñå ýòî ëó÷øå äåëàòü ñ ïîìîùüþ õîëåäîõîôèáðîñêîïà, ïðèìåíÿÿ

áàëëîííûå êàòåòåðû. Õîëåäîõîôèáðîñêîïèÿ ïîçâîëÿåò íå òîëüêî êîíòðîëèðîâàòü ïîëíîòó

óäàëåíèÿ êàìíåé, íî è îïðåäåëèòü õàðàêòåð õîëàíãèòà è ñòåïåíü ïðîõîäèìîñòè ÁÄÑ. Òàêèì

îáðàçîì, íàðÿäó ñ îïåðàöèîííîé õîëàíãèîãðàôèåé ÕÔÑ ïîçâîëÿåò ðåøèòü âîïðîñ î ñïîñî-

áå çàâåðøåíèÿ õîëåäîõîòîìèè.

Â çàâèñèìîñòè îò ïðîõîäèìîñòè äèñòàëüíîé ÷àñòè õîëåäîõà è ÁÄÑ ñóùåñòâóþò

ñëåäóþùèå ñïîñîáû çàâåðøåíèÿ õîëåäîõîòîìèè : 1)ïåðâè÷íûé øîâ îáùåãî æåë÷íîãî

ïðîòîêà; 2)íàðóæíîå äðåíèðîâàíèå ïî Âèøíåâñêîìó èëè Êåðó; 3)âíóòðåííåå äðåíèðî-

âàíèå ñîçäàíèåì áèëèîäèãåñòèâíûõ àíàñòîìîçîâ  ÕÄÀ, ÏÑÒ èëè ÕÅÀ.

Ãëóõîé øîâ ïðèìåíÿåòñÿ ïðè îòñóòñòâèè ïðåïÿòñòâèÿ æåë÷åîòòîêó â ÄÏÊ, íî ëó÷-

øå â ñî÷åòàíèè ñ íàðóæíûì äðåíèðîâàíèåì ïî Õàëñòåäó  Ïèêîâñêîìó. Òàêèå îïåðàöèè

ðåäêè: èõ äîëÿ ñîñòàâëÿåò îò 2,1%, ïî íàøèì äàííûì, äî 4,3%, ïî äàííûì Á.À.Êîðîëå-

âà ñ ñîàâò. (1990).

Ïîêàçàíèÿìè äëÿ íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ ÷åðåç õîëåäîõîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå

ÿâëÿþòñÿ îáëèòåðàöèÿ ïóçûðíîãî ïðîòîêà, áèëèàðíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, íàëè÷èå ãíîéíîãî

õîëàíãèòà, â òîì ÷èñëå è îïèñòîðõîçíîãî, íåóâåðåííîñòü â ïîëíîì óäàëåíèè ìíîæå-

ñòâåííûõ ìåëêèõ êàìíåé. ×àùå ïðèìåíÿåòñÿ äðåíèðîâàíèå ïî Âèøíåâñêîìó, êîãäà òðóáêà

èç ñèíòåòè÷åñêèõ ìàòåðèàëîâ ñ áîêîâûìè îòâåðñòèÿìè âñòàâëÿåòñÿ ÷åðåç ðàçðåç â ñòî-

ðîíó ïå÷åíè, õîëåäîõ óøèâàåòñÿ äî òðóáêè.

Îäíàêî ëó÷øå îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå äðåíàæàì Êåðà, òàê êàê îíè ñïîñîáñòâóþò

ëó÷øåìó òîêó æåë÷è åñòåñòâåííûì ïóòåì, ìåíüøå äåôîðìèðóþò ïðîòîêè, áîëåå íà-

äåæíî ôèêñèðóþòñÿ â íèõ.

Ïðè çàòðóäíåííîì ïàññàæå æåë÷è â ÄÏÊ âñëåäñòâèå ñòåíîçà ÁÄÑ, ñòåíîçà äèñòàëü-

íîé ÷àñòè õîëåäîõà ïðè ïàíêðåàòèòå âûïîëíÿåòñÿ ñóïðîäóîäåíàëüíàÿ õîëåäîõîäóîäåíîñòî-

ìèÿ. Åå ïîêàçàíî âûïîëíÿòü òàêæå ïðè íàëè÷èè ìíîæåñòâåííûõ æåë÷íûõ êàìíåé äàæå ïðè

êîìïåíñèðîâàííîì (îòíîñèòåëüíîì) ñòåíîçå ÁÄÑ. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî âàðèàíòîâ ýòîé

îïåðàöèè. Ðàçëè÷èå èõ  â íàïðàâëåíèè ðàññå÷åíèÿ ÎÆÏ (îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà) è

ÄÏÊ, èõ ñîåäèíåíèé. Íàèáîëüøåå ÷èñëî ñòîðîííèêîâ íàõîäèò ìåòîäèêà ÞðîøàÂèíîãðà-

äîâà, êîãäà âûïîëíÿåòñÿ ïðîäîëüíûé ðàçðåç íà ïðîòîêå è ïîïåðå÷íûé íà ÄÏÊ.

Â êëèíèêå ïðèìåíÿåòñÿ ñïîñîá Êèðøíåðà ñ íåêîòîðîé ìîäèôèêàöèåé. Ðàññå÷åíèå

ÎÆÏ ïðîâîäèòñÿ â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè, ÄÏÊ  â ïðîäîëüíîì, íî íå ðàññåêàåòñÿ áðþ-

øèíà â ìåñòå ïåðåõîäà åå ñ ïðîòîêà íà êèøêó, ïîýòîìó íà çàäíþþ ãóáó àíàñòîìîçà íàêëàäû-

âàåòñÿ îäíîðÿäíûé øîâ, ëó÷øå óçëîâîé èç ñèíòåòè÷åñêîãî ðàññàñûâàþùåãîñÿ ìàòåðèàëà

104

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

èëè õðîìèðîâàííîãî êåòãóòà íà àòðàâìàòè÷åñêîé èãëå. Ëó÷øèì ñ÷èòàåòñÿ ïðåöèçèîííûé

øîâ ñ ïðèìåíåíèåì ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè è èñïîëüçîâàíèåì ìîíîôèëàìåíòíûõ

íèòåé èç ïîëèîëåôèííûõ ñîåäèíåíèé (ïðîëåí, ïðîïèëåí). Ýòîò øîâíûé ìàòåðèàë ãëàäêèé,

àðåàêòèâíûé, íå îáëàäàåò ôèòèëüíûìè è ëèòîãåííûìè ñâîéñòâàìè.

Íèòè ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü â ïîäñëèçèñòîì ñëîå, ÷òî ñïîñîáñòâóåò îáðàçîâàíèþ

áîëåå íåæíîãî ðóáöà ñ ìåíüøåé îïàñíîñòüþ ðàçâèòèÿ ñòðèêòóðû àíàñòîìîçà. Àíàñòîìîç

äîëæåí áûòü øèðèíîé â 23 ñì, òàê êàê îí ðóáöóåòñÿ è óìåíüøàåòñÿ â ðàçìåðå íà 1/21/3,

îñîáåííî â ïåðâûå 3 ìåñÿöà ïîñëå îïåðàöèè; ê êîíöó 2-ãî ãîäà ïîñëå îïåðàöèè ðàçìåð

ñîóñòüÿ óìåíüøàåòñÿ â 56 ðàç è äîñòèãàåò 34 ìì, ïðèáëèæàÿñü ê äèàìåòðó ÁÄÑ. Ïðè

ÑÄÕÄÀ æåëàòåëüíî è íàðóæíîå äðåíèðîâàíèå ïî ÕàëñòåäóÏèêîâñêîìó; îíî ïîçâîëÿåò ñíÿòü

áèëèàðíóþ ãèïåðòåíçèþ, ñàíèðîâàòü ïðîòîêè, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîâîäèòü áàêòå-

ðèîëîãè÷åñêèé è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü.

Ëó÷øèìè ñ÷èòàþòñÿ òðàíñäóîäåíàëüíûå âìåøàòåëüñòâà íà ÁÄÑ ïðè âêëèíèâøèõñÿ

êàìíÿõ, ñòåíîçàõ ÁÄÑ è èõ ñî÷åòàíèÿõ. Ïðè ýòîì ìîãóò áûòü âûïîëíåíû äâà âèäà âìå-

øàòåëüñòâ: ïàïèëëîòîìèÿ, èëè ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ (ÒÄÏÒ, èëè ÒÄÏÑÒ), è òðàíñ-

äóîäåíàëüíàÿ òðàíñïàïèëëÿðíàÿ õîëåäîõîäóîäåíîñòîìèÿ (ÒÄÒÏÕÄÀ) èëè ïàïèëëîñôèí-

êòåðîõîëåäîõîïëàñòèêà. Ïî Â.Ñ. Ñàâåëüåâó, â çàâèñèìîñòè îò äëèíû ðàçðåçà ÁÄÑ âûäå-

ëÿþò: äî 5ìì  ïàïèëëîòîìèþ, äî 10ìì  îãðàíè÷åííóþ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèþ, äî

15ìì  ñóáòîòàëüíóþ è äî 2025ìì  òîòàëüíóþ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèþ.

Äëÿ âûïîëíåíèÿ ýòèõ îïåðàöèé ïðîâîäÿò ìîáèëèçàöèþ ÄÏÊ ïî Êîõåðó. Äëÿ ââå-

äåíèÿ çîíäà âûïîëíÿþò ñóïðàäóîäåíàëüíóþ õîëåäîõîòîìèþ. Èìåþòñÿ ñïåöèàëüíûå çîí-

äû äëÿ îïðåäåëåíèÿ ñòåïåíè ñòåíîçà ÁÄÑ. Ââåäåííûé çîíä ïîçâîëÿåò âûïÿòèòü ïàïèë-

ëó è ïðîïàëüïèðîâàòü åå ÷åðåç ñòåíêó ÄÏÊ. Íà ýòîì óðîâíå äåëàþò äóîäåíîòîìèþ â

ïðîäîëüíîì èëè (ïðåäïî÷òèòåëüíåå) ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè äëèíîé îò 1,5 äî 4,0ñì

(ðèñ.70). Áîëüøîé äóîäåíàëüíûé ñîñî÷åê ïî çîíäó èëè íà îëèâå ðàññåêàþò â ïðîåêöèè

11 ÷àñîâ (ðèñ.71). Óäàëÿÿ çîíä, óáåæäàþòñÿ â äîñòàòî÷íîñòè äëèíû ðàññå÷åíèÿ. Ïðè

äëèíå ðàçðåçà áîëåå 1ñì öåëåñîîáðàçíî íàêëàäûâàòü îòäåëüíûå øâû íà êðàÿ ðàçðåçà,

ò.å. ñøèòü õîëåäîõ ñ ÄÏÊ, âûïîëíèòü ÒÄÒÏÕÄÀ (ðèñ.72). Ýòè îïåðàöèè ñî÷åòàþòñÿ ñ

íàðóæíûì äðåíèðîâàíèåì æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. Õîëåäîõîòîìè÷åñêîå è äóîäåíîòîìè÷åñ-

êîå îòâåðñòèÿ óøèâàþòñÿ äâóõðÿäíûì øâîì.

Îäíàêî òðàíñäóîäåíàëüíûå îïåðàöèè ñîïðîâîæäàþòñÿ áîëüøåé ÷àñòîòîé ïîñëå-

îïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé â âèäå ïàíêðåîíåêðîçà, êðîâîòå÷åíèé, äóîäåíàëüíûõ ñâè-

ùåé, ôëåãìîí çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà ñ âûñîêîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñ-

òüþ (äî 16,6%). Ïîýòîìó, íà íàø âçãëÿä ïðåäïî÷òèòåëüíåå ÑÄÕÄÀ, êîòîðûé òåõíè÷åñ-

êè ïðîñò è äàåò õîðîøèå íåïîñðåäñòâåííûå è îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû (ëåòàëüíîñòü 1,9%).

Ñ ðàçâèòèåì ýíäîñêîïè÷åñêîé òåõíèêè âñå øèðå ñòàëè ïðèìåíÿòüñÿ ïîâòîðíûå

íåëàïàðîòîìíûå îïåðàöèè: ýíäîñêîïè÷åñêèå ðåòðîãðàäíûå ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèè

(ÝÏÑÒ) è äàæå ÝÏÑÒÕÄÀ. Íî îíè ïðîòèâîïîêàçàíû ïðè ïðîòÿæåííûõ ñòðèêòóðàõ äè-

ñòàëüíîé ÷àñòè õîëåäîõà, ÷òî ñâîéñòâåííî îñëîæíåííûì ôîðìàì îïèñòîðõîçà.

Ïðè ïîâðåæäåíèÿõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, êàê îòìå÷àëîñü âûøå, ðàçâèâàþòñÿ ðóáöî-

âûå ñòðèêòóðû ñ ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõîé èëè ïîëíûå íàðóæíûå æåë÷íûå ñâèùè. Õà-

ðàêòåð èõ çàâèñèò îò âèäà ïîâðåæäåíèÿ (ñì. ðèñ. 63). Âûáîð ñïîñîáà îïåðàöèè îáóñëîâ-

105

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

ëåí óðîâíåì ñòðèêòóðû, ñòåïåíüþ åå âûðàæåííîñòè è ïðîòÿæåííîñòè, ñîñòîÿíèåì ïðî-

õîäèìîñòè äèñòàëüíîé ÷àñòè õîëåäîõà è ÁÄÑ. Î÷åíü âàæíà îïåðàöèîííàÿ õîëàíãèîãðà-

ôèÿ. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóåòñÿ êóëüòÿ ïóçûðíîãî ïðîòîêà (åñëè ïîâðåæäåíèå áûëî íèæå

íåå) èëè âûïîëíÿåòñÿ ïóíêöèîííàÿ ÕÃ. Ïðè íèçêèõ è ñðåäíèõ ñòðèêòóðàõ íåïðîòÿæåí-

íîãî õàðàêòåðà âîçìîæíî èññå÷åíèå ñóæåííîãî ó÷àñòêà ñ áèëèîáèëèàðíûì ñîóñòüåì íà

äðåíàæå Êåðà èëè ïðîäîëüíîå ðàññå÷åíèå ñóæåííîãî ó÷àñòêà ñ óøèâàíèåì êðàåâ ðàíû â

ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè (ðèñ.73). Ïðè íèçêèõ ñòðèêòóðàõ îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà è

äîñòàòî÷íîé äëèíå ãåïàòîõîëåäîõà óäàåòñÿ âûïîëíèòü ÃÄÀ èëè ÑÄÕÄÀ.

Ðèñ. 70. Õîëåäîõî- è äóîäåíîòîìèÿ

Ðèñ. 71. Ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ

Ðèñ. 72. Òðàíñäóîäåíàëüíûé òðàíñïàïèëëÿðíûé

õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîç (ÒÄÒÏÕÄÀ)

Ðèñ. 73. Ñõåìà îïåðàöèè ïðè íåïðîòÿæåí-

íîé ñòðèêòóðå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ

106

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïðè ïîâòîðíûõ è ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèÿõ íà æåë÷íûõ ïðîòîêàõ, à òàêæå ïðè

íàëè÷èè äóîäåíîñòàçà èëè ðóáöîâûõ èçìåíåíèé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðèìåíÿåòñÿ

õîëåäîõîåþíîàíàñòîìîç (ÕÅÀ). Íóæíî ïîìíèòü, ÷òî ýòà îïåðàöèÿ òåõíè÷åñêè ñëîæíåå õî-

ëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîçà. Îòñóòñòâèå ïàññàæà æåë÷è â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ïðè-

âîäèò ê íàðóøåíèþ ôóíêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è äàæå îáðàçîâàíèþ ÿçâ äâåíàäöàòè-

ïåðñòíîé êèøêè (Ñèòåíêî è ñîàâò., 1972). Ïî äàííûì Þ.Ì.Äåäåðåðà ñ ñîàâò. (1983), ó 4

5% áîëüíûõ ñ õîëåäîõîåþíîàíàñòîìîçîì âîçíèêàþò ÿçâû äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè

âñëåäñòâèå âîçäåéñòâèÿ êèñëîãî æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî áåç îùåëà÷èâàíèÿ åãî æåë÷üþ.

Äðóãèå æå õèðóðãè ñ÷èòàþò îòñóòñòâèå æåë÷è â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ôàêòîðîì,

óìåíüøàþùèì æåëóäî÷íóþ ñåêðåöèþ, ÷òî ïðåäóïðåæäàåò âîçìîæíîñòü ðàçâèòèÿ ãàñòðî-

äóîäåíàëüíûõ ÿçâ (Êðàêîâñêèé è ñîàâò., 1978).

Îáû÷íî äëÿ âûïîëíåíèÿ ÕÅÀ ïåòëÿ òîùåé êèøêè äîëæíà áûòü äëèíîé 5060ñì.

Ðàçëè÷àþò äâà âèäà ýòîãî àíàñòîìîçà: íà âûêëþ÷åííîé ïî ÐóÃåðöåíó ïåòëå è íà êè-

øå÷íîé ïåòëå ñ ìåæêèøå÷íûì àíàñòîìîçîì ïî Áðàóíó è çàãëóøêîé ïðèâîäÿùåé êèøêè

ïî Øàëèìîâó. Ëó÷øèì ñ÷èòàåòñÿ àíàñòîìîç íà âûêëþ÷åííîé ïåòëå òîíêîé êèøêè ïî

ÐóÃåðöåíó, òàê êàê ýòî ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå ïîñëåîïå- ðàöèîííîãî õîëàíãèòà.

Òåõíè÷åñêè ïðîùå âûïîëíÿòü âïåðåäèîáîäî÷íûå àíàñòîìîçû. Íà íà÷àëüíûé îòäåë

òîùåé êèøêè, ïðèìåðíî â 30ñì îò ñâÿçêè Òðåéöà, íàêëàäûâàåòñÿ ïðÿìîé çàæèì è íåñêîëü-

êî íèæå åãî ïðîñâåò êèøêè ïðîøèâàåòñÿ ÓÊË, ïîñëå ÷åãî êèøêà ïåðåñåêàåòñÿ, êîíöû åå

îáðàáàòûâàþòñÿ ñïèðòîì èëè ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì éîäà. Óøèòûé êîíåö êèøêè ïîãðóæà-

åòñÿ â êèñåòíûé øîâ ñ äîïîëíèòåëüíîé ïåðèòîíèçàöèåé îòäåëüíûìè øâàìè. Ìåæêèøå÷-

íîå ñîóñòüå ïî ÐóÃåðöåíó âûïîëíÿåòñÿ ïî òèïó êîíåö â áîê ïðèìåðíî â 20ñì îò êîíöà

óøèòîé ïåòëè íåïðåðûâíûì øâîì àòðàâìàòè÷åñêîé èãëîé ñ äîïîëíèòåëüíîé ïåðèòîíèçà-

öèåé îòäåëüíûìè ñåðî-ñåðîçíûìè øâàìè. Ïðîñâåò êèøêè äëÿ àíàñòîìîçà ñ îáùèì æåë÷-

íûì ïðîòîêîì âñêðûâàåòñÿ â ïðîäîëüíîì èëè (ïðåäïî÷òèòåëüíåå) ïîïåðå÷íîì íàïðàâëå-

íèè íà äëèíó, ïðèìåðíî ðàâíóþ äëèíå õîëåäîõîòîìè÷åñêîãî îòâåðñòèÿ èëè äàæå ÷óòü ìåíü-

øå, òàê êàê êèøêà ëåãêî ðàñòÿæèìà. Äèàìåòð àíàñòîìîçà îáû÷íî 23ñì (ðèñ.74).

Òåõíè÷åñêè íåñêîëüêî ïðîùå âûïîëíåíèå ÕÅÀ ñ ìåæêèøå÷íûì ñîóñòüåì ïî Áðà-

óíó è çàãëóøêîé ïðèâîäÿùåé ïåòëè ïî Øàëèìîâó. Çàãëóøêà ïðèâîäÿùåé ïåòëè ïðîâî-

äèòñÿ ïåðåâÿçûâàíèåì åå ïðîñâåòà øåëêîâîé ëèãàòóðîé è öèðêóëÿðíîé ïåðèòîíèçàöèåé

ñåðî-ñåðîçíûìè óçëîâûìè øâàìè (ðèñ.75). Îäíàêî îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ âîñõîäÿùåãî

õîëàíãèòà ïðè íåé áîëåå âåðîÿòíà.

Ìû ñîãëàñíû ñ Á.Â.Ïåòðîâñêèì è ñîàâò. (1980), ÷òî ýòà îïåðàöèÿ íå äîëæíà êîí-

êóðèðîâàòü ñ ÑÄÕÄÀ. Ïðåäïî÷òåíèå íóæíî îòäàâàòü ïîñëåäíåìó, îñîáåííî ó ëèö ïîæè-

ëîãî âîçðàñòà ñ òÿæåëûìè çàáîëåâàíèÿìè, êàê áîëåå ïðîñòîé îïåðàöèè.

Ïðè âûñîêèõ ñòðèêòóðàõ, êàê ïðàâèëî, âûïîëíÿåòñÿ ðåêîíñòðóêòèâíàÿ îïåðàöèÿ

ÃÅÀ (ãåïàòîåþíîàíàñòîìîç); õîðîøî, åñëè åñòü âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ ïðåöèçèîí-

íîé òåõíèêè íàëîæåíèÿ àíàñòîìîçà.

Àíàëîãè÷íàÿ îïåðàöèÿ ïîêàçàíà è ïðè íàëè÷èè ïîëíîãî íàðóæíîãî æåë÷íîãî ñâè-

ùà. Â ïîñëåäíåì ñëó÷àå ïðîòîêè âûøå ñâèùà íå ðàñøèðåíû, ïîýòîìó òåõíè÷åñêè ýòó

îïåðàöèþ âûïîëíÿòü î÷åíü òðóäíî, ïðèõîäèòñÿ íàêëàäûâàòü àíàñòîìîç íà òðàíñïå÷å-

íî÷íûõ äðåíàæàõ ïî ÑåéïîëóÊóðèàíó (ðèñ.76). Òàêîé äðåíàæ âûïîëíÿåò êàðêàñíóþ

107

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Ðèñ. 74. Ñõåìà îïåðàöèè õîëåäîõîåþíî-

àíàñòîìîçà ïî ÐóÃåðöåíó

Ðèñ. 75. Õîëåäîõîåþíîàíàñòîìîç

ïî Áðàóíó

Ðèñ. 76. Ãåïàòèêîåþíîàíàñòîìîç

ïî ÑåéïîëóÊóðèàíó

108

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ôóíêöèþ äëèòåëüíîå âðåìÿ, ÷òî ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå ðå-ñòåíîçà è ïðîâîäèòñÿ ÷å-

ðåç îäèí èëè îáà ïå÷åíî÷íûõ ïðîòîêà âî èçáåæàíèå ñèíäðîìà «íåäðåíèðóåìîé» äîëè.

Ìîæíî ïîëüçîâàòüñÿ òðóáêàìè îò îäíîðàçîâûõ ñèñòåì. ×åðåç ïå÷åíü ïî ïå÷åíî÷íûì

ïðîòîêàì âíà÷àëå ïðîâîäèòñÿ ñïåöèàëüíûé ìåòàëëè÷åñêèé çîíä. Ê çîíäó ôèêñèðóåòñÿ äðå-

íàæíàÿ òðóáêà. Îñòîðîæíî ïîòÿãèâàÿ çîíä, äðåíàæ ñ ïåðôîðàöèîííûìè îòâåðñòèÿìè ïðî-

âîäèòñÿ â ïå÷åíî÷íûå ïðîòîêè è ôèêñèðóåòñÿ ê ïå÷åíè êèñåòíûì øâîì. Âòîðîé êîíåö äðå-

íàæà ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç àíàñòîìîç â ïåòëþ òîíêîé êèøêè è â âèäå ïîäâåñíîé ýíòåðîñòîìû

íàðóæó. Äëÿ ýòîãî àíàñòîìîçà áåðåòñÿ ïåòëÿ òîíêîé êèøêè äëèíîé 4050ñì, ëó÷øå âûêëþ-

÷åííàÿ ïî Ðó. Ïðîòîêè ñàíèðóþòñÿ ÷åðåç ýòè äðåíàæè. Áîëüíîãî îáó÷àþò ñàìîñòîÿòåëüíî

ïðîâîäèòü ïðîöåäóðó ñàíàöèé, ïîñêîëüêó äëèòåëüíîñòü ïåðèîäà äðåíèðîâàíèÿ  1,52 ãîäà.

×åðåç êàæäûå 34 ìåñÿöà äðåíàæè ìåíÿþòñÿ; èíîãäà îíè ìîãóò çàêóïîðèâàòüñÿ æåë÷íûìè

ñîëÿìè, âîñïàëèòåëüíûì äåòðèòîì, ôèáðèíîì, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðóøåíèåì îòòîêà æåë-

÷è ñ ïîÿâëåíèåì õîëàíãèòà.

Ïîâòîðíûå îïåðàöèè íà æåë÷íûõ ïðîòîêàõ ÷àñòî ñîïðîâîæäàþòñÿ íåäîñòàòî÷íî-

ñòüþ àíàñòîìîçîâ ñ ðàçâèòèåì æåë÷íîãî ïåðèòîíèòà, ãåìîáèëèåé, ÎÏÏÍ è âûñîêîé

ëåòàëüíîñòüþ (ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, áîëåå 10%, ïî íàøèì äàííûì, 8,6%). Äëÿ áîðü-

áû ñ èíôåêöèåé è ÎÏÍ â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ øèðîêî ïðèìåíÿ-

þòñÿ âíóòðèïîðòàëüíûå èíôóçèè, ÷òî ïîçâîëèëî ñíèçèòü ïîñëåîïåðàöèîííóþ ëåòàëü-

íîñòü â 2,5 ðàçà.

Èñïîëüçîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîé äåêîìïðåññèè áèëèàðíîãî äåðåâà ××ÕÑ, íàçî-

áèëèàðíîãî äðåíèðîâàíèÿ ÷åðåç ÁÄÑ èëè âûïîëíåíèå ÝÏÑÒ ñïîñîáñòâóåò óëó÷øåíèþ

ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ. Ïðè ýòîì íåîáõîäèìà îáÿçàòåëüíàÿ ñàíàöèÿ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ,

èñïîëüçîâàíèå ðàçëè÷íûõ ñïîñîáîâ ëèòîòðèïñèè: ìåõàíè÷åñêîé, ãèäðàâëè÷åñêîé, ýëåê-

òðîãèäðàâëè÷åñêîé èëè óëüòðàçâóêîâîé. Íî ýòî âñå òðåáóåò äîðîãîé àïïàðàòóðû, ê ñî-

æàëåíèþ, íå îòå÷åñòâåííîé.

Ïðîôèëàêòèêà. Ïðîôèëàêòèêà ÏÕÝÑ äîëæíà çàêëþ÷àòüñÿ â ñâîåâðåìåííîì âû-

ÿâëåíèè áîëüíûõ ñ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíüþ è èõ àäåêâàòíîì õèðóðãè÷åñêîì ëå÷å-

íèè, à òàêæå â ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêå è ïðàâèëüíîé òàêòèêå âðà÷à ïðè îñòðîì õî-

ëåöèñòèòå; âàæíî íå äîïóñòèòü ðàçâèòèÿ îñëîæíåííûõ ôîðì áîëåçíè, ñîïðîâîæäàþ-

ùèõñÿ âûñîêîé ïîñëåîïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòüþ (35%) è íåóäîâëåòâîðèòåëüíûìè

ðåçóëüòàòàìè â îòäàëåííîì ïåðèîäå, ò.å. âåðîÿòíîñòüþ ðàçâèòèÿ ÏÕÝÑ.

2.5. Ïàðàçèòàðíûå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè

(ýõèíîêîêêîç, àëüâåîêîêêîç)

ÝÕÈÍÎÊÎÊÊÎÇ

Âåëèêèé Ãèïïîêðàò ïèñàë â ñâîèõ ñî÷èíåíèÿõ î Jecur aqua repletum (ïå÷åíè, íà-

ïîëíåííîé âîäîé). Â ðàáîòàõ äðåâíåðèìñêèõ âðà÷åé Ãàëåíà, Öåëüñà òàêæå ãîâîðèòñÿ î

êèñòàõ  çàáîëåâàíèè, ïðè êîòîðîì â ïå÷åíè îáðàçîâûâàëèñü ïîëîñòè, íàïîëíåííûå

109

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

æèäêîñòüþ. Âåðîÿòíî, ýòî áûë ýõèíîêîêêîç, êîòîðûé âñåãäà âñòðå÷àåòñÿ â ñòðàíàõ ñ

ðàçâèòûì æèâîòíîâîäñòâîì. Ãèïïîêðàò ëå÷èë ýòî çàáîëåâàíèå ïóòåì ïðîæèãàíèÿ ìÿãêèõ

òêàíåé íàä ïå÷åíüþ êàëåíûì æåëåçîì ñ öåëüþ îïîðîæíåíèÿ êèñò. Ìîæíî òîëüêî äîãàäû-

âàòüñÿ, ê ÷åìó ïðèâîäèëè ïîäîáíûå «îïåðàöèè», êîòîðûå îñóùåñòâëÿëèñü áåç îáåçáîëèâà-

íèÿ è ñîáëþäåíèÿ ïðàâèë àñåïòèêè.

Â 1681 ã. Redi îïèñàë ÷åðâÿ-ýõèíîêîêêà. Áèîëîãèþ ýòîãî âèäà èçó÷àë Ïàëëàñ (1760).

Â 1862ã. Siebold âîñïðîèçâåë â îïûòàõ íà ñâèíüÿõ è ñîáàêàõ öèêë ðàçâèòèÿ ýõèíîêîêêà:

îí çàðàçèë ñîáàêó, îò íåå ïåðåíåñ çàðîäûøè ýõèíîêîêêà ñ êîðìîì ñâèíüå, â îðãàíèçìå

êîòîðîé ðàçâèëàñü ïóçûð÷àòàÿ ñòàäèÿ ïàðàçèòà. Ïóçûðè ñ ïîðàæåííîé ïå÷åíüþ àâòîð

ñêîðìèë ñîáàêå, â êèøå÷íèêå êîòîðîé ÷åðåç 60 äíåé ðàçâèëèñü ïîëîâîçðåëûå ÷åðâè.

Ýõèíîêîêêîç  çàáîëåâàíèå, çàâèñÿùåå îò ïîïàäàíèÿ â îðãàíèçì è ðàçâèòèÿ â íåì

ëè÷èíî÷íîé ñòàäèè ëåíòî÷íîãî ÷åðâÿ Echinococcus granulosus Batsch (1786); äëèíà åãî

2,75,4 ìì; îí îòíîñèòñÿ ê òèïó ïëîñêèõ ÷åðâåé Plathelmintes, êëàññó Teniida,îòðÿäó

Echinococcinae.

×åðâü äîâîëüíî ïðèìèòèâíî óñòðîåí: ãîëîâêà ñ 4 ïðèñîñêàìè è êðþ÷üÿìè, êîòîðûìè

îí ïðèêðåïëÿåòñÿ ê ñëèçèñòîé òîíêîãî êèøå÷íèêà îêîí÷àòåëüíîãî õîçÿèíà, 2-3 ÷ëåíèêà;

ïèòàåòñÿ çà ñ÷åò îðãàíèçìà õîçÿèíà; èìååò âûðàæåííóþ ïîëîâóþ ñèñòåìó, ãåðìàôðîäèò.

Òðåòèé ÷ëåíèê ïî÷òè ïîëíîñòüþ çàíÿò ìàòêîé, íàïîëíåííîé ÿéöàìè (îò 400 äî 800). Êàæ-

äîå ÿéöî èìååò ïëîòíóþ õèòèíîâóþ îáîëî÷êó, óñòîé÷èâóþ ê âíåøíèì âîçäåéñòâèÿì, è ñî-

äåðæèò ëè÷èíêó-çàðîäûø ýõèíîêîêêà. Ñ ìîìåíòà çàðàæåíèÿ îêîí÷àòåëüíîãî õîçÿèíà ÷åðâü

äîñòèãàåò ïîëîâîé çðåëîñòè ê 60100 äíÿì è íà÷èíàåò âûäåëÿòü ÿéöà â îêðóæàþùóþ ñðåäó.

Æèâåò ÷åðâü 56 ìåñÿöåâ.

Öèêë ðàçâèòèÿ ïàðàçèòà ïðåäñòàâëåí íà ðèñ.77. Ïîëîâîçðåëûé ÷åðâü æèâåò â òîí-

êîì êèøå÷íèêå îêîí÷àòåëüíîãî õîçÿèíà  ñîáàêè, ïðèêðåïëÿÿñü êðþ÷üÿìè è ïðèñîñêà-

ìè ê ñëèçèñòîé îáîëî÷êå. Êîëè÷åñòâî ÷åðâåé ìîæåò äîñòèãàòü íåñêîëüêèõ òûñÿ÷. Òðå-

òèé ÷ëåíèê ÷åðâÿ, íàïîëíåííûé ÿéöàìè, îòðûâàåòñÿ è åñòåñòâåííûì ïóòåì âûõîäèò âî

âíåøíþþ ñðåäó, ãäå îáîëî÷êà ìàòêè ðàçðóøàåòñÿ, à ÿéöà îñâîáîæäàþòñÿ è ðàññåèâàþò-

ñÿ âîêðóã. Ïîñêîëüêó ñîáàêà îñóùåñòâëÿåò ñâîé òóàëåò ïóòåì îáëèçûâàíèÿ îáëàñòè çàä-

íåãî ïðîõîäà, ÿéöà ýõèíîêîêêà ïðèêðåïëÿþòñÿ ê åå øåðñòè â ðàéîíå ìîðäû è òóëîâèùà,

à çàòåì ðàññåèâàþòñÿ âî âíåøíåé ñðåäå, ïîïàäàÿ íà ñòåáëè ðàñòåíèé è â ìåëêèå âîäî-

åìû (ëóæè). Ïðîìåæóòî÷íûìè õîçÿåâàìè ýõèíîêîêêà ÿâëÿþòñÿ â îñíîâíîì äîìàøíèå

æèâîòíûå  îâöû, êîðîâû, êîçû, ñâèíüè, âåðáëþäû. Ìîæåò çàðàçèòüñÿ äàæå ñëîí.

Â æåëóäêå ïðîìåæóòî÷íîãî õîçÿèíà ïîä âëèÿíèåì ñîëÿíîé êèñëîòû æåëóäî÷íîãî

ñîêà õèòèíîâàÿ îáîëî÷êà ÿéöà ðàñòâîðÿåòñÿ, è ëè÷èíêà îñâîáîæäàåòñÿ. Îíà ïîïàäàåò â

òîê êðîâè, êîòîðûé çàíîñèò åå â ñèñòåìó âîðîòíîé âåíû ïå÷åíè. Çàñòðåâàÿ â êàïèëëÿðàõ

ïå÷åíè, ëè÷èíêà íà÷èíàåò ðàçâèâàòüñÿ äî ïóçûð÷àòîé ïðîìåæóòî÷íîé ñòàäèè. Ïîñëå

ãèáåëè èëè çàáîÿ æèâîòíîãî ïîðàæåííûå ýõèíîêîêêîì îðãàíû îáû÷íî ñêàðìëèâàþò

ñîáàêàì. Òàêèì îáðàçîì, öèêë ðàçâèòèÿ ïàðàçèòà çàìûêàåòñÿ, è â îðãàíèçìå îêîí÷à-

òåëüíîãî õîçÿèíà âíîâü íà÷èíàåò ðàçâèâàòüñÿ ÷åðâü.

×åëîâåê ÿâëÿåòñÿ ïðîìåæóòî÷íûì õîçÿèíîì ýõèíîêîêêà, çàðàæàåòñÿ ñëó÷àéíî è

ÿâëÿåòñÿ äëÿ ÷åðâÿ áèîëîãè÷åñêèì òóïèêîì. Çàðàæåíèå ïðîèñõîäèò ïðè îáùåíèè ñ ñî-

áàêîé, êîãäà ïîñëåäíÿÿ îáëèçûâàåò ðóêè è ëèöî õîçÿèíà, à òàêæå ïðè íåñîáëþäåíèè

110

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïðàâèë ëè÷íîé ãèãèåíû (åäà íåìûòûìè ðóêàìè, óïîòðåáëåíèå ïðîäóêòîâ, êîòîðûå îá-

íþõèâàëà ñîáàêà). ×àùå âñåãî çàðàæàþòñÿ ëþäè, èìåþùèå îòíîøåíèå ê æèâîòíîâîä-

ñòâó: ïàñòóõè, âåòåðèíàðíûå ðàáîòíèêè, ñåëüñêîõîçÿéñòâåííûå ðàáî÷èå. Ïîñëå ïîïàäà-

íèÿ ÿéöà â æåëóäîê îáîëî÷êà åãî ðàñòâîðÿåòñÿ â æåëóäî÷íîì ñîêå, à îñâîáîäèâøàÿñÿ

ëè÷èíêà ïîïàäàåò â êðîâü è òîêîì åå çàíîñèòñÿ â âîðîòíóþ ñèñòåìó ïå÷åíè, ãäå çàñòðå-

âàåò â êàïèëëÿðàõ îðãàíà. Åñëè åé óäàåòñÿ ìèíîâàòü êàïèëëÿðíûé áàðüåð ïå÷åíè, òî ñ

òîêîì êðîâè îíà ïîïàäàåò â êàïèëëÿðû ëåãêèõ; ïðè îòêðûòîì îâàëüíîì îêíå â ñåðäöå

õîçÿèíà ëè÷èíêà ïîïàäàåò â áîëüøîé êðóã êðîâîîáðàùåíèÿ è ìîæåò áûòü çàíåñåíà â

ëþáîé îðãàí èëè òêàíü îðãàíèçìà. Òàì îíà çàäåðæèâàåòñÿ è ðàçâèâàåòñÿ äî ïóçûð÷àòîé

ñòàäèè ýõèíîêîêêà. Òàêèì îáðàçîì, ýõèíîêîêê ìîæåò ðàçâèòüñÿ â ëþáîì îðãàíå ÷åëîâå-

÷åñêîãî òåëà  ñåëåçåíêå, ïî÷êàõ, ãîëîâíîì ìîçãå, êîñòÿõ è ò.ä.

Â ïå÷åíè ëè÷èíêà äîâîëüíî áûñòðî ïðåâðàùàåòñÿ â ïóçûðåê. Ýòîò ïðîöåññ äîñòà-

òî÷íî òî÷íî èçó÷èë Deve. Îí ïîêàçàë, ÷òî ÷åðåç 7 ñóòîê ëè÷èíêà ïðåâðàùàåòñÿ â êîìî-

÷åê òêàíè, ÷åðåç ìåñÿö  â ïóçûðåê, à ÷åðåç 5 ìåñÿöåâ åå äëèíà äîñòèãàåò óæå 55ìì.

Ðîñò åå ïðàêòè÷åñêè íå îãðàíè÷åí. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, â ïå÷åíè ÷åëîâåêà îáúåì

ïóçûðåé ýõèíîêîêêà ìîæåò äîñòèãàòü 32 ëèòðîâ.

Ýõèíîêîêêîâàÿ êèñòà â ïå÷åíè ÷åëîâåêà èìååò îïðåäåëåííîå ñòðîåíèå. Îíà íàïîëíå-

íà ïðîçðà÷íîé îïàëåñöèðóþùåé æèäêîñòüþ, ñîäåðæàùåé ÿíòàðíóþ êèñëîòó. Ñòåíêà åå ñî-

ñòîèò èç òðåõ ñëîåâ, èç êîòîðûõ äâà  ñîáñòâåííî ïàðàçèò, à òðåòèé îáðàçîâàí òêàíÿìè õîçÿ-

èíà, êîòîðûé, ïûòàÿñü îòãîðîäèòüñÿ îò ïàðàçèòà, ñîçäàåò ôèáðîçíóþ êàïñóëó.

Âíóòðåííèé ñëîé ýõèíîêîêêîâîé êèñòû âûñòëàí êóáè÷åñêèì ýïèòåëèåì è ÿâëÿåò-

ñÿ ðîñòêîâûì ñëîåì. Êíàðóæè îò íåãî ðàñïîëàãàåòñÿ õèòèíîâàÿ îáîëî÷êà  ïðîäóêò

æèçíåäåÿòåëüíîñòè ïàðàçèòà. Ýòà îáîëî÷êà èìååò âèä âàðåíîãî ÿè÷íîãî áåëêà. Òîëùè-

íà ýòîé îáîëî÷êè ïðè ñòàðîì ïàðàçèòå ìîæåò äîñòèãàòü íåñêîëüêèõ ìèëëèìåòðîâ. Êíà-

Ðèñ. 77. Öèêë ðàçâèòèÿ ýõèíîêîêêà