Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

2.4. Ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêèé ñèíäðîì

Àêòóàëüíîñòü èçó÷åíèÿ ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêîãî ñèíäðîìà (ÏÕÝÑ) îáóñëîâ-

ëåíà ïðîãðåññèâíûì ðîñòîì ÷èñëà õîëåöèñòýêòîìèé êàê âñëåäñòâèå óâåëè÷åíèÿ êîëè-

÷åñòâà áîëüíûõ æåë÷íî-êàìåííîé áîëåçíüþ (â Åâðîïå åé ñòðàäàåò êàæäûé ïÿòûé æè-

òåëü), òàê è ðîñòîì åå îñëîæíåíèé: îñòðîãî õîëåöèñòèòà, õîëåöèñòîïàíêðåàòèòà, ìåõà-

íè÷åñêîé æåëòóõè, òðåáóþùèõ íå òîëüêî õîëåöèñòýêòîìèè, íî è êîððåêöèè íàðóøåíèé

æåë÷åîòòîêà. Îá ýòîì ìû ãîâîðèëè íà ïðåäûäóùèõ ëåêöèÿõ ïî æåë÷íî-êàìåííîé áîëåç-

íè (ÆÊÁ), îñòðîìó õîëåöèñòèòó è ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå.

Ïîñëå âûïîëíåíèÿ ïåðâîé õîëåöèñòýêòîìèè ïðîøëî áîëåå ñòà ëåò, è ê íàñòîÿùå-

ìó âðåìåíè òàêèõ îïåðàöèé âûïîëíåíî â ìèðå ñîòíè ìèëëèîíîâ; ÷èñëî èõ ïîñòîÿííî

óâåëè÷èâàåòñÿ: òîëüêî â íàøåé ñòðàíå åæåãîäíî âûïîëíÿåòñÿ áîëåå 100òûñ. îïåðàòèâ-

íûõ âìåøàòåëüñòâ. Ðàñòåò è êîëè÷åñòâî îñëîæíåííûõ ôîðì çàáîëåâàíèÿ, êîãäà òðåáóåò-

ñÿ íå òîëüêî õîëåöèñòýêòîìèÿ (ÕÝ), íî è êîððåêöèÿ æåë÷åîòòîêà. Îäíàêî ïîñëå óäàëå-

íèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ íå âñå áîëüíûå ñòàíîâÿòñÿ çäîðîâûìè. Èñïîëüçîâàíèå íîâûõ òåõ-

íîëîãèé (ËÕÝ, ÝÏÑÒ) ïîêà åùå íå ïðèâåëî ê óìåíüøåíèþ íåóäà÷. Óæå ÷åðåç äâà

äåñÿòèëåòèÿ ïîñëå ïåðâîé ÕÝ â ìåäèöèíñêîé ëèòåðàòóðå ïîÿâèëèñü ñîîáùåíèÿ î ðåöè-

äèâàõ áîëåé, èëè «ïñåâäîðåöèäèâàõ», î «ðåãåíåðàöèè» æåë÷íîãî ïóçûðÿ («íåîïóçûðü»),

îá îñëîæíåíèÿõ ïîñëå ÕÝ èëè «ïîñëåäñòâèÿõ» ïîñëå íåå è, íàêîíåö, «ïîñòõîëåöèñòýê-

òîìè÷åñêîì ñèíäðîìå». Ýòîò òåðìèí ââåäåí àìåðèêàíñêèìè õèðóðãàìè åùå â 30-å ãã.

ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ è øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ â ñîâðåìåííîé ìåäèöèíå; îí ïîä÷åðêèâàåò

ñâÿçü âñåõ ðàññòðîéñòâ ñ ïåðåíåñåííûì âìåøàòåëüñòâîì  óäàëåíèåì æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

Ïîñëå óäàëåíèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ ïðîèñõîäèò ðàñøèðåíèå îáùåãî æåë÷íîãî ïðî-

òîêà (ÎÆÏ). Ýòèì ìíîãèå îáúÿñíÿþò áîëåâîé ñèíäðîì. Òàê, Âåðíåð Êåðòå åùå â 1929ã.

ïèñàë, ÷òî äî ñèõ ïîð íå óñòàíîâëåíî, íàñêîëüêî îòðèöàòåëüíî ñêàçûâàåòñÿ íà îðãàíèç-

ìå îòñóòñòâèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ áëàãîäàðÿ òàêèì ìåòîäàì èññëåäîâàíèÿ, êàê ìàíîìåòðèÿ, õîëàí-

ãèîãðàôèÿ (Â.Â. Âèíîãðàäîâ, Ý.È. Ãàëüïåðèí, Ð. Ìèððèççè è äð.), óäàëîñü âûÿñíèòü, ÷òî æå

ïðîèñõîäèò íà ñàìîì äåëå â æåë÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìå ïîñëå ÕÝ, îò ÷åãî çàâèñÿò áîëè,

ïëîõèå ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ. Îêàçûâàåòñÿ, íåçíà÷èòåëüíîå óâåëè÷åíèå äèàìåòðà ÎÆÏ ïîñ-

ëå õîëåöèñòýêòîìèè îáóñëîâëåíî àäàïòàöèåé æåë÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåìû ê âûêëþ÷å-

íèþ èç ôóíêöèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ. Ôóíêöèÿ ïîñëåäíåãî ñèíõðîííî ñâÿçàíà ñ ôóíêöèåé

áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà (ÁÄÑ). Ïðè «îòêëþ÷åííîì» (íåôóíêöèîíèðóþùåì) æåë-

÷íîì ïóçûðå ïðîèñõîäèò ïåðåñòðîéêà è ÁÄÑ, òîíóñ ïîñëåäíåãî ñíèæàåòñÿ, ÷òî ñîïðîâîæ-

äàåòñÿ ðàñøèðåíèåì ÎÆÏ. Íî åñëè ôóíêöèÿ ÆÏ ó áîëüíîãî äî îïåðàöèè ñîõðàíåíà, òî

ïåðåñòðîéêà ÁÄÑ ïðîèñõîäèò ïîñëå îïåðàöèè, à òàê êàê òîíóñ ÁÄÑ ñîõðàíåí, òî ðàñøèðå-

íèå ÎÆÏ ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ áîëüþ. Ïîñòåïåííî òîíóñ ÁÄÑ ñíèæàåòñÿ è áîëè èñ÷åçà-

þò, ÷òî ïðèâîäèò ê óëó÷øåíèþ ðåçóëüòàòîâ â áîëåå îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè. Âîò

òàêóþ àäàïòàöèîííóþ ïåðåñòðîéêó è ñëåäîâàëî áû îòíåñòè ê ÏÕÝÑ, ïðè ýòîì íåò íèêàêèõ

ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû îðãàíîâ ãåïàòîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû, òàêîå

ñîñòîÿíèå íîñèò âðåìåííûé õàðàêòåð. Ýòîò èñòèííûé «ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêèé ñèíä-

ðîì» íàáëþäàåòñÿ, ïî äàííûì À.À. Øàëèìîâà (1993), ó 0,2% ïàöèåíòîâ.

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Â ïðàêòè÷åñêîé ìåäèöèíå ýòîò òåðìèí âðà÷è èñïîëüçóþò äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ðàçëè÷-

íûõ çàáîëåâàíèé ÆÊÒ, æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, îðãàíîâ ÃÏÄ çîíû, åñëè áîëüíîìó ðàíåå

áûëà âûïîëíåíà ÕÝ.

Âíà÷àëå áîëè îáúÿñíÿëè ðàçâèòèåì ñïàå÷íîãî ïðîöåññà, íàðóøåíèåì ôèçèîëîãèè

æåë÷åèñòå÷åíèÿ, òåõíè÷åñêèìè ïîãðåøíîñòÿìè: îäíîìîìåíòíîé ïåðåâÿçêîé ïóçûðíîé

àðòåðèè è ïðîòîêà èëè áîëüøîé êóëüòåé ïóçûðíîãî ïðîòîêà. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ óñòà-

íîâëåíî, ÷òî áîëüøèíñòâî ðàññòðîéñòâ ïîñëå îïåðàöèè ñâÿçàíî ñ íåêîððèãèðîâàííûìè

íàðóøåíèÿìè ãëàâíûì îáðàçîì â æåë÷íûõ ïðîòîêàõ è äðóãèõ îðãàíàõ ÃÏÄ çîíû, íåðåä-

êî íå ñâÿçàííûõ ñ îïåðàöèåé.

Ïåðåä âðà÷îì, êîòîðûé çàíèìàåòñÿ ëå÷åíèåì áîëüíîãî, íå ïîëó÷èâøåãî âûçäî-

ðîâëåíèÿ ïîñëå ÕÝ, ñòîèò çàäà÷à âûÿñíèòü èñòèííóþ ïðè÷èíó çàáîëåâàíèÿ, à íå äî-

âîëüñòâîâàòüñÿ ýôåìåðíûì ïîíÿòèåì «ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêèé ñèíäðîì».

Èìååòñÿ ìíîæåñòâî êëàññèôèêàöèé ïðè÷èí ÏÕÝÑ. Òàê, Ñ.Ï. Ôåäîðîâ (1918) ðåöè-

äèâû áîëåé ðàçäåëÿë íà èñòèííûå è ëîæíûå, à Â.Ì. Ñèòåíêî è À.È. Íå÷àé íà ñâÿçàííûå

ñ çàáîëåâàíèåì æåë÷íîé ñèñòåìû è îáóñëîâëåííûå äðóãèìè çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ è ñèñ-

òåì. Ñ íàøåé òî÷êè çðåíèÿ, áîëåå ïðèåìëåìîé ÿâëÿåòñÿ êëàññèôèêàöèÿ À.È. Êðàêîâñêîãî è

Þ.Ê. Äóíàåâà (1978): ìåõàíè÷åñêèå ïðåïÿòñòâèÿ â ÆÂ ñèñòåìå, âîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû

â îðãàíàõ ÃÏÄ çîíû è çàáîëåâàíèÿ äðóãèõ îðãàíîâ è ñèñòåì. Ýòà êëàññèôèêàöèÿ îðèåíòè-

ðóåò âðà÷à ñ òàêòè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ íà âûáîð ñïîñîáà ëå÷åíèÿ: ïðè ìåõàíè÷åñêèõ ðàñ-

ñòðîéñòâàõ ïîêàçàíà ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ, ïðè âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèÿõ ÃÏÄ çîíû 

êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, ïðè äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ  ñîîòâåòñòâóþùåå ëå÷åíèå.

Èíòåðåñíà êëàññèôèêàöèÿ À.Ì. Íîãàëëåðà (1980), êîíêðåòèçèðóþùàÿ ïðè÷èííûå ôàêòî-

ðû â áîëüøåé ñòåïåíè: 1) çàáîëåâàíèÿ, íå óñòðàíåííûå ïîëíîñòüþ ïðè ïåðâîé îïåðàöèè è çàâè-

ñÿùèå îò îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà; 2) çàáîëåâàíèÿ, íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàííûå ñ

ïåðåíåñåííîé îïåðàöèåé; 3) çàáîëåâàíèÿ, çàâèñÿùèå îò ñîïóòñòâóþùèõ èçìåíåíèé â äðóãèõ îðãà-

íàõ è ñèñòåìàõ. Ì.À. Íîãàëëåð äåòàëèçèðóåò ïðè÷èíû ìåõàíè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ.

Âñå àáäîìèíàëüíûå ðàññòðîéñòâà ïîÿâëÿþòñÿ ïîñëå ÕÝ â ðàçíîå âðåìÿ: âñêîðå

ïîñëå íåå èëè ÷åðåç ìíîãî ëåò, à èíîãäà èìåâøèå ìåñòî ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè óñèëèâàþò-

ñÿ. Ðåæå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ñòàíîâèòñÿ áîëåå òÿæåëûì: ïîÿâëÿåòñÿ æåëòóõà èëè æåë÷å-

èñòå÷åíèå èç ðàíû ñðàçó ïîñëå îïåðàöèè.

Ñåãîäíÿ íàøà çàäà÷à  óòî÷íèòü ÷àñòîòó íåóäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ, èõ

ïðè÷èíû, íàó÷èòüñÿ èõ äèàãíîñòèðîâàòü è îïðåäåëÿòü ìåòîä ëå÷åíèÿ (êîíñåðâàòèâíûé

èëè îïåðàòèâíûé) è ìåñòî ëå÷åíèÿ áîëüíîãî (õèðóðãè÷åñêèé, òåðàïåâòè÷åñêèé, ãàñòðî-

ýíòåðîëîãè÷åñêèé ñòàöèîíàð, àìáóëàòîðíî èëè íà êóðîðòå).

Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ÷àñòîòà íåóäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ñîñòàâëÿåò

1520%. Ïî íàøèì äàííûì, èç 5000 îïåðàöèé ðåçóëüòàòû ó 75% áîëüíûõ õîðîøèå, ó

15%  óäîâëåòâîðèòåëüíûå è ó 10%  íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ó 1/3 áîëüíûõ ñ íåóäîâ-

ëåòâîðèòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè âûïîëíåíà òîëüêî ÕÝ, ó îñòàëüíûõ  íàðóæíîå äðåíè-

ðîâàíèå áåç èëè â ñî÷åòàíèè ñ ÕÄÀ.

Ïðè÷èíîé ïëîõèõ ðåçóëüòàòîâ â 22% ñëó÷àåâ áûëè ìåõàíè÷åêèå ïðåïÿòñòâèÿ â

ñèñòåìå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, ò.å. íàðóøåíèÿ æåë÷åîòòîêà, íå óñòðàíåííûå ïðè ïåð-

âîé îïåðàöèè èëè âîçíèêøèå ïðè åå âûïîëíåíèè.

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Ó 62% ïàöèåíòîâ âûÿâëåíû âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ â ãåïàòîäóîäåíàëüíîé çîíå:

ãåïàòèòû, ðåæå öèððîçû, ïàíêðåàòèòû, äóîäåíèòû, äóîäåíîñòàçû, îáóñëîâëåííûå íåðåäêî

îïèñòîðõîçíîé èíâàçèåé. 16% áîëüíûõ èìåëè äðóãèå çàáîëåâàíèÿ, íå ñâÿçàííûå ñ çàáîëå-

âàíèåì æåë÷íûõ ïóòåé è îïåðàöèåé (ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà èëè ÄÏÊ, õðîíè÷åñêèå êî-

ëèòû, ïî÷å÷íàÿ ïàòîëîãèÿ, îñòåîõîíäðîçû ïîçâîíî÷íèêà, à â îäíîì ñëó÷àå  òóáåðêóëåç

ãðóäíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà). Ýòè äàííûå ïîëíîñòüþ ñîãëàñóþòñÿ ñ ëèòåðàòóðíûìè.

Âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ ÃÏÄ çîíû  ñàìàÿ ÷àñòàÿ ïðè÷èíà ïëî-

õèõ ðåçóëüòàòîâ îïåðàöèé.

Ïå÷åíü âñåãäà âîâëåêàåòñÿ â ïðîöåññ ïðè ïàòîëîãèè ÆÂ ñèñòåìû è ïîäæåëóäî÷íîé

æåëåçû. Èçìåíåíèÿ èìåþò âîñïàëèòåëüíî-äèñòðîôè÷åñêèé, à â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ è íåêðî-

òè÷åñêèé õàðàêòåð, âïëîòü äî ðàçâèòèÿ ÎÏÍ, ñìåðòè áîëüíûõ. Ïðè ñâîåâðåìåííîì è àäåê-

âàòíîì îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè ýòè èçìåíåíèÿ îáðàòèìû, ïîñëå îïåðàöèè ñîñòîÿíèå áîëüíûõ

óëó÷øàåòñÿ. Ïðè óæå íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèÿõ îïåðàöèÿ íå ïðèíîñèò ïîëíîãî èçëå÷åíèÿ,

à õðîíè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè ñâÿçûâàþò ñ îïåðàöèåé, îòíîñÿò ê ïîñòõîëåöèñòýêòîìè-

÷åñêîìó ñèíäðîìó, îíè ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé öèððîçà. Ïðîôèëàêòèêà öèððîçà ñîñòîèò â

ðàííåé îïåðàöèè ïðè çàáîëåâàíèÿõ ÆÂ ïóòåé.

Íå èñêëþ÷àåòñÿ âîçìîæíîñòü çàáîëåâàíèÿ ïîñëå îïåðàöèè âèðóñíûì ãåïàòèòîì,

îñîáåííî ñûâîðîòî÷íûì, ïîñëå ïåðåëèâàíèÿ êðîâè, ïëàçìû. Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä

ïðè âèðóñíîì ãåïàòèòå äëèòñÿ îò 7 äî 50 äíåé, à ñûâîðîòî÷íîì  äî 180äíåé. Ýòè ãåïà-

òèòû êëèíè÷åñêè ìîãóò èìåòü ñòåðòûé õàðàêòåð â âèäå îáùåãî íåäîìîãàíèÿ, äèñïåïñè-

÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, êîòîðûå îáúÿñíÿþòñÿ îïÿòü æå ïåðåíåñåííîé îïåðàöèåé. Ïîìîãà-

þò äèàãíîñòèêå ýïèäåìè÷åñêèé àíàìíåç, âûÿâëåíèå àâñòðàëèéñêîãî àíòèãåíà â ñûâî-

ðîòêå áîëüíîãî, îñîáåííîñòè áèîõèìè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè  ïîâûøåíèå áèëèðóáèíà

çà ñ÷åò ïðÿìîé ôðàêöèè, âûñîêèå òðàíñàìèíàçû, îñîáåííî â ðàçâåäåíèè ïðè ìàëîèçìå-

íåííîé ùåëî÷íîé ôîñôàòàçå. ×àñòî èñõîäîì ãåïàòèòîâ ÿâëÿåòñÿ áèëèàðíûé öèððîç, êî-

òîðûé ðàçâèâàåòñÿ âñëåäñòâèå âîñïàëèòåëüíûõ è ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïàðåíõè-

ìû. Ïðè öèððîçå ñòðàäàåò ïîðòàëüíîå êðîâîîáðàùåíèå ñ ðàçâèòèåì ãèïåðòåíçèè, ñî

ñïëåíîìåãàëèåé, àñöèòîì, ðàñøèðåíèåì âåí ïèùåâîäà è êàðäèàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà.

Äèàãíîñòèêà òðóäíà, íî åå ìîãóò îáëåã÷èòü ÓÇÈ, ÝÐÕÏÃ, ïîçâîëÿþùåå èñêëþ÷èòü ìå-

õàíè÷åñêîå ïðåïÿòñòâèå æåë÷åîòòîêó, à èíîãäà è áèîïñèÿ ïå÷åíè äëÿ îïðåäåëåíèÿ îñî-

áåííîñòåé ìîðôîëîãèè.

Âòîðè÷íûé ïàíêðåàòèò  ÷àñòîå çàáîëåâàíèå ïðè ïàòîëîãèè æåë÷íûõ ïóòåé, ÷åì

äëèòåëüíåå ïðîöåññ, òåì ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ïàíêðåàòèò (äî 90%). Ìîðôîëîãè÷åñêèå

èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå àíàëîãè÷íû èçìåíåíèÿì â ïå÷åíè: îòåê, èíôèëüò-

ðàöèÿ ìåæóòî÷íîé òêàíè ñ ïåðåõîäîì â ôèáðîç. Ïðè îáðàòèìûõ èçìåíåíèÿõ îïåðàöèÿ

óëó÷øàåò ñîñòîÿíèå áîëüíûõ. Åñëè èçìåíåíèÿ íåîáðàòèìû, íå âîññòàíîâëåí æåë÷åîò-

òîê èç ïå÷åíè, òî ïàíêðåàòèò ïðîãðåññèðóåò: áîëè îïîÿñûâàþùåãî õàðàêòåðà óñèëèâà-

þòñÿ, ïîÿâëÿþòñÿ è íàðàñòàþò äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ, ñòðàäàþò âíåøíÿÿ è âíóòðåí-

íÿÿ ñåêðåöèÿ. Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò çàòðóäíÿåò æåë÷åîòòîê â ÄÏÊ, ðàçâèâàåòñÿ «ïî-

ðî÷íûé êðóã». Èíîãäà äëÿ ëèêâèäàöèè åãî òðåáóåòñÿ ïîâòîðíàÿ îïåðàöèÿ.

Îïèñòîðõîç òðåáóåò îáÿçàòåëüíîé äåãåëüìèíòèçàöèè. îí ñîïðîâîæäàåòñÿ ãàñòðî-

äóîäåíèòàìè, ãåïàòèòàìè, öèððîçîì, ïàíêðåàòèòîì. Àâòîðàìè ðàçðàáîòàí ñïîñîá áèëè-

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

àðíîé äåãåëüìèíòèçàöèè éîäèíîëîì ÷åðåç íàðóæíûå äðåíàæè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ â ïåð-

âûå äíè ïîñëå îïåðàöèè, ÷òî ïîçâîëÿåò óëó÷øèòü ðåçóëüòàòû â îòäàëåííîì ïåðèîäå.

Ìåõàíè÷åñêèå ïðè÷èíû ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Íàèáîëåå ÷à-

ñòîé ïðè÷èíîé ìåõàíè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ÿâëÿþòñÿ ðåçèäóàëüíûå (íå äèàãíîñòèðîâàí-

íûå âî âðåìÿ îïåðàöèè) êàìíè æåë÷íûõ ïðîòîêîâ. ×àñòîòà çàáûòûõ êàìíåé, ïî äàííûì

ëèòåðàòóðû, ñîñòàâëÿåò îò 4 äî 18%. Ïðèìåíåíèå õîëàíãèîãðàôèè è ÔÕÑ ïîçâîëÿþò

ñíèçèòü ýòîò ïðîöåíò äî 35. Ïî íàøèì äàííûì, êàìíè ïðè÷èíîé ïîâòîðíûõ îïåðàöèé

áûëè ó 0,9% îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ. Ó ïîäàâëÿþùåãî áîëüøèíñòâà õîëåäîõîëèòèàç

âûÿâëÿåòñÿ â òå÷åíèå 12-ãî ãîäà ïîñëå îïåðàöèè, ó îñòàëüíûõ  â ñðîêè îò 3 äî 25ëåò.

Ïðè âûÿâëåíèè êàìíåé âñêîðå ïîñëå îïåðàöèè ìîæíî íå ñîìíåâàòüñÿ, ÷òî îíè íå áûëè

ðàñïîçíàíû. Îäíàêî åñëè êàìíè îáíàðóæèâàþòñÿ ÷åðåç ìíîãî ëåò, èíîãäà äåñÿòêè, òî

ñóùåñòâóåò áîëüøàÿ âåðîÿòíîñòü èñòèííîãî ðåöèäèâà èõ, êîòîðûé âñòðå÷àåòñÿ ó 17%

áîëüíûõ (Âèíîãðàäîâ Â.Â., 1982).

Ìíîãèå ïðè÷èíû êàìíåîáðàçîâàíèÿ ñîõðàíÿþòñÿ ïîñëå ÕÝ: ïîâûøåííàÿ ëèòî-

ãåííîñòü æåë÷è, õðîíè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ è, ÷òî îñîáåííî âàæíî, õîëåñòàç.

Êëèíè÷åñêèå íàáëþäåíèÿ ïîäòâåðæäàþò ýòè ïîëîæåíèÿ. Â êëèíèêå áûëà îïåðè-

ðîâàíà áîëüíàÿ ïî ïîâîäó îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, âûïîëíåíà îìåíòîïàíêðåàòîïåêñèÿ. Âî

âðåìÿ îïåðàöèè ñäåëàíà õîëåöèñòîõîëàíãèîãðàôèÿ. Æåë÷íûõ êàìíåé íå áûëî íè â æåë-

÷íîì ïóçûðå, íè â ïðîòîêàõ, êîíòðàñò ñâîáîäíî ïîñòóïàë â ÄÏÊ. ×åðåç 7ëåò áîëüíàÿ

îïåðèðîâàíà â äðóãîé êëèíèêå ïî ïîâîäó ÆÊÁ, õîëåäîõîëèòèàçà; âûïîëíåíà ÕÝ, õîëå-

äîõîëèòîòîìèÿ ñ äðåíàæåì Âèøíåâñêîãî. ×åðåç òðè ìåñÿöà áîëüíàÿ âíîâü îïåðèðîâàíà

ó íàñ ïî ïîâîäó ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè âñëåäñòâèå ñòåíîçà ÁÄÑ. Ýòîò ïðèìåð ïîêàçûâà-

åò íå òîëüêî ðîëü õîëåñòàçà â êàìíåîáðàçîâàíèè, íî è åãî íåðåäêóþ ïðè÷èíó  ïàíêðåà-

òèò. Èíîãäà êàìíè îáðàçóþòñÿ íà ëèãàòóðàõ ïðè øâå õîëåäîõà. Êàìíè â ïðîòîêàõ çàòðóä-

íÿþò ïàññàæ æåë÷è, ïîääåðæèâàþò âîñïàëåíèå â æåë÷íûõ ïðîòîêàõ, ïîäæåëóäî÷íîé

æåëåçå, à â ðàííåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âûçûâàþò íàðóæíûé æåë÷íûé ñâèù

èëè äëèòåëüíîå æåë÷åèñòå÷åíèå.

Íà âòîðîì ìåñòå èç ìåõàíè÷åñêèõ ïðè÷èí íàõîäèòñÿ ñòåíîç (ñòðèêòóðà) ÁÄÑ

(îò 6 äî 22%). Êàê ïðàâèëî, îí ðàñöåíèâàåòñÿ ïðè ïåðâîé îïåðàöèè êàê êîìïåíñèðîâàí-

íûé, ïðè êîòîðîì äëÿ äèëÿòàöèè ïðèìåíÿþò áóæèðîâàíèå. Äëÿ íîðìàëüíîãî ïàññàæà

æåë÷è â ÄÏÊ äîñòàòî÷íî äèàìåòðà ÁÄÑ ðàçìåðîì 2ìì (Ïèêîâñêèé, 1964) è äàæå 1ìì

(Ãàëüïåðèí, 1966). Íî â óñëîâèÿõ õîëàíãèòà, õîëåäîõîëèòèàçà èëè ïàíêðåàòèòà ñóæåí-

íûé ÁÄÑ íå îáåñïå÷èâàåò àäåêâàòíîãî ïîñòóïëåíèÿ æåë÷è, òåì ïà÷å ïðè õðîíè÷åñêîé

èíôåêöèè íàðóøàåòñÿ ñîêðàòèòåëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ïðîòîêîâ âñëåäñòâèå èõ ðóáöîâî-

ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Ñòåíîç ÁÄÑ, ñîïðîâîæäàÿñü õðîíè÷åñêèì õîëåñòàçîì, êàê

è ïàíêðåàòèò, ñïîñîáñòâóåò ðåöèäèâó æåë÷íûõ êàìíåé. Ïîýòîìó ïðè ïîâòîðíûõ îïåðà-

öèÿõ áîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ñî÷åòàííàÿ ïàòîëîãèÿ: êàìíè è ñòåíîçû ÁÄÑ, ñòåíîçû

ÁÄÑ è ïàíêðåàòèòû ñ êàìíÿìè èëè áåç íèõ.

Ïëîõèå ðåçóëüòàòû ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè ìîãóò áûòü ñâÿçàíû ñ îñòàâëåíèåì èçáû-

òî÷íîé êóëüòè ïóçûðíîãî ïðîòîêà èëè äàæå «îñòàòî÷íîãî æåë÷íîãî ïóçûðÿ». Ðåöèäèâ

áîëåé çàêîíîìåðåí, îñîáåííî åñëè ïîñëåäíèé ñîäåðæèò âêëþ÷åíèÿ â âèäå çàìàçêè èëè êàì-

íåé. Èçáûòî÷íîé ñ÷èòàåòñÿ êóëüòÿ ïóçûðíîãî ïðîòîêà äëèíîé áîëåå 0,51,02,0ñì. Äëèíà

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

ïóçûðíîãî ïðîòîêà, ìåñòî è óðîâåíü åãî âïàäåíèÿ â ÎÆÏ âåñüìà ðàçíîîáðàçíû. Ñòðåìëå-

íèå ê åãî ïîëíîìó èññå÷åíèþ èíîãäà ÷ðåâàòî ïîâðåæäåíèåì ÎÆÏ. Êëèíè÷åñêàÿ ïðàêòèêà

ïîäòâåðæäàåò, ÷òî áîëè çàâèñÿò ÷àùå îò ãèïåðòåíçèè æåë÷è â ïðîòîêàõ. Ãèïåðòåíçèÿ ïðè

ïðîõîäèìîì ïóçûðíîì ïðîòîêå ñïîñîáñòâóåò óâåëè÷åíèþ êóëüòè. Â êëèíèêå õèðóðãè÷åñ-

êèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ èç 5 áîëüíûõ ñ áîëüøîé êóëüòåé ïóçûðíîãî ïðîòîêà ó 2 ïðîòîê áûë

îáëèòåðèðîâàí, à áîëüøàÿ åãî êóëüòÿ ñîäåðæàëà êàìíè, ãíîåâèäíóþ æèäêîñòü; ó 3ïàöèåí-

òîâ êóëüòÿ ñîîáùàëàñü ñ ÎÆÏ, à æåë÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ çàâèñåëà îò ñòðèêòóðû äèñòàëüíîé

÷àñòè õîëåäîõà ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå.

Ìåõàíè÷åñêèìè ïðè÷èíàìè íàðóøåíèÿ æåë÷åîòòîêà ÿâëÿþòñÿ è ïîâðåæäåíèÿ

âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ïðè óäàëåíèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ (ïðèìåðíî 1ñëó-

÷àé íà 500 ÕÝ, ò.å. 0,2%). Äàæå ñîâðåìåííûå òåõíîëîãèè (ËÕÝ) íå óìåíüøèëè, à óâåëè-

÷èëè ÷àñòîòó ïîâðåæäåíèé (äî 0,8%) ïðè ýëåêòðîêîàãóëÿöèè èëè êëèïïèðîâàíèè. Ýëåê-

òðîêîàãóëÿöèÿ, èëè ýëåêòðîðåçàíèå, ìîæåò ïðèâåñòè ê êîàãóëÿöèîííîìó íåêðîçó ðàç-

íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ñòåíîê ÃÕ ñ æåë÷åèñòå÷åíèåì ÷åðåç äðåíàæ èëè æåë÷íîìó

ïåðèòîíèòó, ðàçâèòèþ ñòðèêòóð ïðîòîêîâ.

À.Ñ.Áîðèñîâ ñ ñîàâò. (2003) ïðèâîäèò êëàññèôèêàöèþ ïîâðåæäåíèé æåë÷íûõ

ïðîòîêîâ A.I.McMahonetal:

«Áîëüøàÿ» òðàâìà ïðîòîêà õàðàêòåðèçóåòñÿ íàëè÷èåì õîòÿ áû îäíîãî èç íèæå

ïåðå÷èñëåííûõ ïîâðåæäåíèé:

 ïîâðåæäåíèå îáùåãî ïå÷åíî÷íîãî ïðîòîêà áîëåå ÷åì íà 25% åãî äèàìåòðà;

 ïåðåñå÷åíèå îáùåãî ïå÷åíî÷íîãî èëè æåë÷íîãî ïðîòîêîâ;

 âîçíèêíîâåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîé ñòðèêòóðû æåë÷íîãî ïðîòîêà.

«Ìàëàÿ» òðàâìà æåë÷íîãî ïðîòîêà:

 ïîâðåæäåíèå ñòåíêè ïðîòîêà ìåíåå ÷åì íà 25% åãî äèàìåòðà;

 ïîâðåæäåíèå ñòåíêè ãåïàòîõîëåäîõà â çîíå âïàäåíèÿ ïóçûðíîãî ïðîòîêà.

Ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ðàçâèâàþòñÿ ïîëíûé íàðóæíûé æåë÷íûé ñâèù èëè ñòðèêòó-

ðû ñ îñòðîé îáòóðàöèîííîé æåëòóõîé (ðèñ.63).

Ðàçâèòèå îáòóðàöèîííîé æåëòóõè ïðè ñòðèêòóðàõ ïðîòîêîâ îáóñëîâëåíî ðàçíûìè

âàðèàíòàìè ïîâðåæäåíèé (ïåðåâÿçêîé, ïðîøèâàíèåì è äàæå èññå÷åíèåì). Êëèíè÷åñêèå

ïðîÿâëåíèÿ ñâÿçàíû ñ ìåõàíè÷åñêèì õîëåñòàçîì: âûðàæåíû æåëòóõà, õîëàíãèò è ïðè-

çíàêè ÎÏÍ. Ñîñòîÿíèå áîëüíûõ ïðîãðåññèâíî óõóäøàåòñÿ. Ïðè íåïîëíîì áëîêå æåë÷-

íûõ ïðîòîêîâ ïîñòåïåííîå íàðàñòàíèå æåëòóõè, õîëàíãèòà ìîæåò ïðèâåñòè ê ðàçâèòèþ

áèëèàðíîãî öèððîçà.

Îáòóðàöèîííàÿ æåëòóõà ìîæåò ðàçâèòüñÿ ïðè ñòðèêòóðàõ æåë÷åîòâîäÿùèõ

àíàñòîìîçîâ è ÝÏÑÒîìèé. Àíàñòîìîçû èìåþò òåíäåíöèþ ê ñóæåíèþ. Ñðîêè ôîðìè-

ðîâàíèÿ ñîóñòèé äëÿòñÿ îò 3 ìåñÿöåâ äî 2 ëåò. Ãðóáûå ðóáöû âîçíèêàþò êàê ïðè íàëè-

÷èè èíôåêöèè (õîëàíãèòû), ïîâðåæäåíèé ïðîòîêîâ â ðåçóëüòàòå èíñòðóìåíòàëüíûõ èñ-

ñëåäîâàíèé, òàê è â ðåçóëüòàòå ïðèìåíåíèé ãðóáîãî øîâíîãî ìàòåðèàëà, îñîáåííî åñëè

àíàñòîìîçû íàêëàäûâàþòñÿ óçêèìè. Äà è ïîñòîÿííûé çàáðîñ êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî

ñïîñîáñòâóåò õðîíè÷åñêîìó âîñïàëèòåëüíîìó ïðîöåññó è ðóáöåâàíèþ. ×åì âûøå íà-

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ëîæåíû àíàñòîìîçû ñ æåë÷íûìè ïðîòîêàìè, òåì áîëüøå âåðîÿòíîñòü èõ ðóáöåâàíèÿ.

Êëèíèêà àíàëîãè÷íà ñòðèêòóðàì ïðè ïîâðåæäåííûõ ïðîòîêàõ: áûñòðîå ðàçâèòèå õî-

ëàíãèòà íà ôîíå ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè ñ âûñîêîé òåìïåðàòóðîé, îçíîáàìè, óâåëè÷åíè-

åì ðàçìåðîâ ïå÷åíè, èíîãäà ñ ðàçâèòèåì õîëàíãè÷åñêèõ àáñöåññîâ è ïðèçíàêàìè ÎÏÍ.

Êëèíèêà. Ïåðâûå ïðèçíàêè çàòðóäíåííîãî ïàññàæà æåë÷è â ÄÏÊ ìîãóò ïîÿâèòü-

ñÿ âñêîðå ïîñëå ÕÝ, îñîáåííî åñëè îïåðàöèÿ ïî ïîâîäó äåñòðóêòèâíûõ ôîðì õîëåöèñ-

òèòà, ïðè íàëè÷èè ïåðèòîíèòà, ïàíêðåîíåêðîçà èëè èíôèëüòðàòà, íîñèëà ýêñòðåííûé

èëè ñðî÷íûé õàðàêòåð, êîãäà âûïîëíåíèå áèëèîäèãåñòèâíûõ àíàñòîìîçîâ ïðîòèâîïîêà-

çàíî, ïîýòîìó ïðîòîêè ëèøü äðåíèðóþòñÿ íàðóæíûì äðåíàæåì èëè äåëàåòñÿ òîëüêî

õîëåöèñòýêòîìèÿ. Ïî óëó÷øåíèè ñîñòîÿíèÿ âûïîëíÿåòñÿ âòîðîé ýòàï îïåðàöèè  êîð-

ðåêöèÿ æåë÷åîòòîêà â ÄÏÊ, íåðåäêî ÝÏÑÒ. Íî òàêèå ñèòóàöèè è íå îòíîñÿòñÿ ê ïîñòõî-

ëåöèñòýêòîìè÷åñêîìó ñèíäðîìó.

Äðóãîå äåëî, êîãäà õèðóðã íå ðàñïîçíàë íàëè÷èÿ êàìíåé â ïðîòîêàõ èëè ñòðèêòó-

ðó ÁÄÑ. Â ýòèõ ñëó÷àÿõ æåëòóõà ìîæåò ðàçâèòüñÿ ñðàçó ïîñëå îïåðàöèè, à ïðè íàëè÷èè

äðåíàæà ïðîòîêîâ ïî íåìó âûäåëÿåòñÿ çíà÷èòåëüíîå êîëè÷åñòâî æåë÷è  300500 ìë.

Â îòäàëåííîì ïåðèîäå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ìàëî ÷åì îòëè÷àþòñÿ îò ïàòîëîãèè

æåë÷íîãî ïóçûðÿ, îñëîæíåííîé õîëåäîõîëèòèàçîì, ñòåíîçîì, ïàíêðåàòèòîì, ò.å. çàòðóäíåí-

íûì ïàññàæåì æåë÷è. Ýòè ïðîÿâëåíèÿ ìîãóò ñòàòü áîëåå âûðàæåííûìè. Îáû÷íî ñîõðàíÿ-

åòñÿ èëè âíîâü ïîÿâëÿåòñÿ áîëåâîé ïðèñòóï  ïå÷åíî÷íûå êîëèêè ñ òèïè÷íîé èððàäèàöèåé

Ðèñ. 63. Ñõåìà ïîâðåæäåíèÿ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ

ïðè õîëåöèñòýêòîìèè

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

â ïðàâóþ ïîëîâèíó ãðóäíîé êëåòêè èëè â îáëàñòü ñåðäöà, ïðè ïàíêðåàòèòàõ  îïîÿñûâàþ-

ùåãî õàðàêòåðà. Íî ïî÷òè âñåãäà ïîñëå êîëèêè ìîæíî íàáëþäàòü ñêðûòóþ èëè ÿâíóþ æåë-

òóõó; áûñòðî ðàçâèâàþòñÿ ïðèçíàêè õîëàíãèòà. Ïðèñòóïû ìîãóò áûòü ðåäêèìè, æåëòóõà

íåïðîäîëæèòåëüíîé, ðåæå åå âîâñå íåò. Áîëüíûå îáû÷íî ñ÷èòàþò íîðìàëüíûì íàëè÷èå

íåêîòîðûõ áîëåçíåííûõ ïðîÿâëåíèé ïîñëå îïåðàöèè âñëåäñòâèå ñïàåê. Äà è âðà÷è âñå ýòî

îòíîñÿò ê ÏÕÝ ñèíäðîìó, íå óòî÷íÿÿ åãî ñóòè. Ïîÿâëåíèå æåëòóõè, îñîáåííî ÷åðåç ìíîãî

ëåò ïîñëå îïåðàöèè, îáúÿñíÿåòñÿ èíôåêöèîííûì èëè õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÏÕÝÑ ïðè íàëè÷èè ïîëíîãî íàðóæíîãî æåë÷íîãî ñâè-

ùà îáóñëîâëåíû æåë÷åïîòåðåé, äëèòåëüíîñòüþ åå è ñîïóòñòâóþùèì õîëàíãèòîì. Ñî-

ñòîÿíèå áîëüíûõ òÿæåëîå, âûðàæåíû ñëàáîñòü, àäèíàìèÿ, ñíèæåí àïïåòèò, îòìå÷àþòñÿ

ïðîãðåññèðóþùàÿ ïîòåðÿ ìàññû òåëà, áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ, èêòå-

ðè÷íîñòü, âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà âñëåäñòâèå õîëàíãèòà ñ îçíîáàìè, ïðîëèâíûì ïîòîì,

òàõèêàðäèåé è ãèïîòîíèåé. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà èëè íåñêîëüêî óâåëè÷åíà. Êàë àõîëè-

÷åí. Ïî íàðóæíîìó äðåíàæó âûäåëÿåòñÿ âñÿ æåë÷ü (äî ëèòðà). Îíà ìîæåò áûòü ïðîçðà÷-

íîé, îïàëåñöèðóþùåé èëè ìóòíîé, ñ õëîïüÿìè ôèáðèíà. Ïðàêòè÷åñêè âñåãäà èìåþò

ìåñòî êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí, êðîâîïîäòåêè â ìåñòàõ èíúåêöèé è äàæå æåëóäî÷íî-êè-

øå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ âñëåäñòâèå ýðîçèâíûõ ãàñòðîäóîäåíèòîâ è äàæå îñòðûõ ÿçâ.

Íàèáîëåå òÿæåëîå ñîñòîÿíèå áîëüíûõ íàáëþäàåòñÿ ïðè íåïîëíîé ñòðèêòóðå æåë-

÷íûõ ïðîòîêîâ è íåïîëíîì íàðóæíîì æåë÷íîì ñâèùå âñëåäñòâèå ðåèíôèöèðîâàíèÿ áè-

ëèàðíîãî äåðåâà è ðàçâèòèÿ ãíîéíîãî õîëàíãèòà, õîëàíãèòè÷åñêèõ àáñöåññîâ ïå÷åíè,

áèëèàðíîãî ñåïñèñà.

Êàêîâû æå ïðè÷èíû ìåõàíè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïîñëå îïåðàöèè? Â íàñòîÿùåå

âðåìÿ èõ äåëÿò íà 3 ãðóïïû:

1. Äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè, äîïóùåííûå â äîîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è âî âðåìÿ

îïåðàöèè.

2. Òàêòè÷åñêèå îøèáêè, äîïóùåííûå âî âðåìÿ îïåðàöèè.

3. Òåõíè÷åñêèå ïîãðåøíîñòè ïðè ïðîâåäåíèè îïåðàöèè.

Äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè, êàê ïðàâèëî, ñâÿçàíû ñ íåïîëíûì îáñëåäîâàíèåì áîëüíî-

ãî. Íàïðèìåð, äî îïåðàöèè íå ðàñïîçíàí ñòåíîç ÁÄÑ è âûïîëíåíà ëèøü ËÕÝ.

Âî âðåìÿ îïåðàöèè, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ïîñëåäíèì àêòîì äèàãíîñòèêè, ïðè÷èíîé

îøèáîê ìîæåò áûòü íåïîëíîå èññëåäîâàíèå îðãàíîâ ÃÏÄ çîíû èëè íåïðàâèëüíàÿ îöåí-

êà äàííûõ. Ïðè íåâûïîëíåíèè ÎÕÃ è íàëè÷èè â àíàìíåçå æåëòóõ çàáûòûå êàìíè íà-

áëþäàþòñÿ â 25% ñëó÷àåâ. Âàæíû ïðè âûïîëíåíèè ÎÕÃ êàê ìåòîäèêà åå ïðîâåäåíèÿ,

òàê è êà÷åñòâî ðåíòãåíîãðàìì.

Ê òàêòè÷åñêèì îøèáêàì îòíîñÿò äëèòåëüíîå êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ

ÆÊÁ, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ íå òîëüêî îñëîæíåííûõ ôîðì áîëåçíè, íî è íåîáðàòè-

ìûõ èçìåíåíèé â ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, êîãäà ïîçäíÿÿ îïåðàöèÿ íå ïðèíîñèò

ïîëíîãî âûçäîðîâëåíèÿ.

Â õèðóðãèè æåë÷íûõ ïóòåé öåëü îïåðàöèè  íå òîëüêî óäàëèòü æåë÷íûé ïóçûðü,

íî îáÿçàòåëüíî óñòðàíèòü ïðåïÿòñòâèÿ æåë÷åîòòîêó.

Òåõíè÷åñêèå ïîãðåøíîñòè âåäóò ê ïîâðåæäåíèþ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ðàçíîé ñòå-

ïåíè òÿæåñòè, ÷òî ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ïðè îñòðîì äåñòðóêòèâíîì õîëåöèñòèòå èç-çà âû-

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ðàæåííîñòè âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé ÃÄÑ èëè ïðè äëèòåëüíîì õðîíè÷åñêîì ïðîöåñ-

ñå èç-çà ðóáöîâî-ñêëåðîòè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Åùå â 1934ã. Ñ.Ï.Ôåäîðîâ ïèñàë, ÷òî íåî-

ïûòíîñòü õèðóðãà ìîæåò ìíîãèå îïåðàöèè íà æåë÷íûõ ïóòÿõ îñòàâèòü «íåäîäåëàííû-

ìè èëè íåïðàâèëüíî çàêîí÷åííûìè», ÷òî ãðîçèò ïðîäîëæåíèåì áîëåçíè, à â õóäøåì

ñëó÷àå è ñìåðòüþ.

Äèàãíîñòèêà ïðè÷èí ïîñòõîëåöèñòýêòîìè÷åñêîãî ñèíäðîìà. Âàæíî ñâîåâðå-

ìåííî ðàçîáðàòüñÿ â ïðè÷èíàõ íåáëàãîïîëó÷èÿ ïîñëå îïåðàöèè. Ïîìîãàåò òùàòåëüíî

ñîáðàííûé àíàìíåç êàê î ñóáúåêòèâíûõ ïðîÿâëåíèÿõ, òàê è î ïåðåíåñåííîé îïåðàöèè;

æåëàòåëüíî îáðàùàòüñÿ ê ìåäèöèíñêîé äîêóìåíòàöèè (ñïðàâêè, àìáóëàòîðíûå êàðòû,

èñòîðèè áîëåçíè, îïåðàöèîííûå æóðíàëû).

Â äèàãíîñòè÷åñêîì ïëàíå ðåøàþòñÿ äâå ãëàâíûå çàäà÷è: 1) îïðåäåëåíèå ïðè÷èíû

è óðîâíÿ õîëåñòàçà è 2) îïðåäåëåíèå âûðàæåííîñòè íàðóøåííûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà è

ñèñòåì, îñîáåííî ïå÷åíè. Ðåøåíèå ïåðâîé çàäà÷è îïðåäåëÿåò ïëàí ïîâòîðíîé îïåðà-

öèè, à âòîðîé  îáúåì è õàðàêòåð ñîîòâåòñòâóþùåé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè, êî-

òîðóþ íóæíî íàçíà÷àòü ñîâìåñòíî ñ àíåñòåçèîëîãîì è òåðàïåâòîì.

Îáúåêòèâíûì èññëåäîâàíèåì îïðåäåëÿþòñÿ ñòåïåíü âûðàæåííîñòè æåëòóõè, õî-

ëàíãèòà, ïàíêðåàòèòà, èçìåíåíèÿ ðàçìåðîâ ïå÷åíè, ãåìîäèíàìèêè, öâåò êàëà, ìî÷è. Ëà-

áîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà ïîçâîëÿåò óñòàíîâèòü õàðàêòåð è ñòåïåíü âûðàæåííîñòè æåë-

òóõè, ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïå÷åíè, ôàêòîðû ñâåðòûâàþùåé è ïðîòèâîñâåðòûâà-

þùåé ñèñòåì êðîâè. Ïðè íàëè÷èè æåë÷íûõ ñâèùåé íåîáõîäèìî îïðåäåëèòü ìèêðîôëîðó

æåë÷è è åå ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê àíòèáèîòèêàì.

Ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû õàðàêòåðèçóþòñÿ àíåìèåé, ëåéêîöèòîçîì, óñêîðåíèåì

ÑÎÝ, ñíèæåíèåì À/ã êîýôôèöèåíòà, ãèïåðïðîòåèíóðèåé, íàëè÷èåì â ìî÷å ñâåæèõ è

âûùåëî÷åííûõ ýðèòðîöèòîâ, ãèàëèíîâûõ è çåðíèñòûõ öèëèíäðîâ (ïðîÿâëåíèå ïî÷å÷-

íîé íåäîñòàòî÷íîñòè), æåë÷íûõ ïèãìåíòîâ, îòñóòñòâèåì ñòåðêîáèëèíà â êàëå. Ïèãìåí-

òíàÿ ôóíêöèÿ ïå÷åíè ñòðàäàåò ïðàêòè÷åñêè âñåãäà ïî ïðè÷èíå ïîâûøåíèÿ áèëèðóáèíà,

ïðåèìóùåñòâåííî çà ñ÷åò ïðÿìîé ôðàêöèè, ÙÔ, òðàíñàìèíàç, ìî÷åâèíû, à òàêæå ñíè-

æåíèÿ ïîêàçàòåëåé ñóëåìîâîé ïðîáû. Èìååò ìåñòî ãèïîêîàãóëÿöèÿ: íèçêèå ïîêàçàòåëè

ÏÒÈ, ôèáðèíîãåíà, ÂÑÊ ñ óâåëè÷åíèåì ôèáðèíîëèòè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Ýòèì îáúÿñ-

íÿåòñÿ ïîâûøåííàÿ êðîâîòî÷èâîñòü.

Ñïåöèàëüíûå èññëåäîâàíèÿ öåëåñîîáðàçíî íà÷èíàòü ñ îáçîðíîé ðåíòãåíîãðàôèè

îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè: óòî÷íÿþòñÿ ðàçìåðû ïå÷åíè, ïíåâìîáèëèåé ïîäòâåðæäàåò-

ñÿ íàëè÷èå áèëèîäèãåñòèâíîãî àíàñòîìîçà èëè ñîñòîÿòåëüíîñòè ÝÏÑÒîìèè, à îòñóò-

ñòâèå ïíåâìîáèëèè óêàçûâàåò íà ñòåíîç àíàñòîìîçà èëè ðåñòåíîç ÁÄÑ.

Èíôîðìàòèâíà è êîíòðàñòíàÿ ðåíòãåíîñêîïèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, êî-

òîðàÿ ïîêàçûâàåò ñòåïåíü çàïîëíåíèÿ êîíòðàñòîì æåë÷íûõ ïðîòîêîâ è äëèòåëüíîñòü

îñâîáîæäåíèÿ èõ îò êîíòðàñòà. Åñëè êîíòðàñò çàäåðæèâàåòñÿ áîëåå äâóõ ÷àñîâ, ìîæíî

ãîâîðèòü î íàëè÷èè ñòåíîçà â îáëàñòè àíàñòîìîçà. Ðåêîìåíäóåòñÿ ïðîâîäèòü èññëåäîâà-

íèå è â ïîëîæåíèè Òðåíäåëåíáóðãà, åñëè ïðîòîêè íå çàïîëíÿþòñÿ áàðèåì â ïîëîæåíèè

áîëüíîãî ñòîÿ èëè ëåæà. Ðåæå íåîáõîäèìà äóîäåíîãðàôèÿ â óñëîâèÿõ èñêóññòâåííîé

ãèïîòîíèè äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà è

îïóõîëè ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Î÷åíü âàæíî ÓÇÈ; îíî ÿâëÿåòñÿ ñêðèíèíãîâûì ìåòîäîì îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ïðè

ïàòîëîãèè âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ: îïðåäåëÿþòñÿ êàìíè, øèðèíà ãåïàòîõîëåäî-

õà (ðèñ.64), ðàñøèðåíèå âíóòðèïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, óðîâåíü ïðåïÿòñòâèÿ ïî

ñóïðàñòåíîòè÷åñêîìó ðàñøèðåíèþ, îòñóòñòâèå èëè íàëè÷èå ïíåâìîáèëèè, ðàçìåðû è ñòðóê-

òóðà ïå÷åíè è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ò.ä. ×åòêîé áûâàåò ÓÇ êàðòèíà ïðè áîëüøîé êóëüòå

ïóçûðíîãî ïðîòîêà èëè îñòàòî÷íîì æåë÷íîì ïóçûðå ñ íàëè÷èåì â íèõ êàìíåé è çàìàçêè.

ÝÃÄÑ èìååò åùå áóëüøóþ çíà÷èìîñòü, ÷åì ïðè âûïîëíåíèè ïåðâîé îïåðàöèè.

Âûÿâëåíèå ðàçëè÷íûõ ôîðì ãàñòðîäóîäåíèòîâ, äóîäåíîñòàçîâ, ÿçâåííîé áîëåçíè ñ ïîñ-

ëåäóþùèì èõ ëå÷åíèåì èçáàâëÿåò ìíîãèõ áîëüíûõ îò äèàãíîçà òàê íàçûâàåìîãî ïîñò-

õîëåöèñòýêòîìè÷åñêîãî ñèíäðîìà.

ÝÃÄÑ îïðåäåëÿåò ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè ÁÄÑ ïî ïîñòóïëåíèþ èëè ïîë-

íîìó îòñóòñòâèþ æåë÷è â ÄÏÊ, ïðèçíàêè õîëàíãèòà è âûïîëíåííûõ ðàíåå áèëèîäèãåñòèâ-

íûõ àíàñòîìîçîâ. Â ðàííèå ñðîêè â îáëàñòè ñîóñòèé ìîãóò áûòü ëèãàòóðû, ïîääåðæèâàþ-

ùèå ÿâëåíèÿ àíàñòîìîçèòà, â êàêîé-òî ìåðå çàòðóäíÿþùåãî ïàññàæ æåë÷è â êèøêó.

Åùå áîëüøåé ðàçðåøàþùåé ñïîñîáíîñòüþ îáëàäàåò ÝÐÕÏÃ ïóòåì êàíþëÿöèè

ÁÄÑ, à âîçìîæíî, è çîíû àíàñòîìîçà. Ïðè ñòåíîçå ÁÄÑ èìåþò ìåñòî ðàñøèðåíèå ÎÆÏ,

ñóæåíèå åãî òåðìèíàëüíîãî îòäåëà ñ äëèòåëüíîé çàäåðæêîé êîíòðàñòà â ÎÆÏ è çàìåä-

ëåííûì ñáðîñîì â ÄÏÊ.

Ïðè õîëåäîõîëèòèàçå íàáëþäàåòñÿ íå òîëüêî ðàñøèðåíèå æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, íî è íàëè-

÷èå äåôåêòîâ íàïîëíåíèÿ ðàçíîé âåëè÷èíû è êîëè÷åñòâà, óðîâíÿ èõ ðàñïîëîæåíèÿ (ðèñ.65).

Ïðè óñëîâèè ïðîõîäèìîñòè áîëüøîé êóëüòè ïóçûðíîãî ïðîòîêà ÷åòêî îïðåäåëÿ-

þòñÿ åå ðàçìåðû, íàëè÷èå â íåé êàìíåé (ðèñ.66).

Ïðè ñòðèêòóðàõ â ðåçóëüòàòå ïîâðåæäåíèÿ ïðîòîêîâ îïðåäåëÿåòñÿ óðîâåíü ñòðèê-

òóðû, ïðè íåïîëíîì áëîêå  óðîâåíü ñóïðàñòåíè÷åñêîãî ðàñøèðåíèÿ (ðèñ.67). Íî ýòî

óäàåòñÿ íå âñåãäà, ïðåæäå âñåãî ïðè èññå÷åíèÿõ ÃÕ, êîãäà çàïîëíÿåòñÿ êîíòðàñòîì ëèøü

ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê.

Ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ ÝÐÕÏÃ ïðèìåíÿþò äðóãèå ñïîñîáû ïðÿìîãî êîí-

òðàñòèðîâàíèÿ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ, â ÷àñòíîñòè ïóòåì ××ÏÕÃ: êîíòðàñò ââîäèòñÿ ïîñëå

ïóíêöèè ðàñøèðåííîãî æåë÷íîãî ïðîòîêà ïå÷åíè (ðèñ.68). Äëÿ ëèêâèäàöèè áèëèàðíîé

ãèïåðòåíçèè è ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ æåë÷íîãî ïåðèòîíèòà ïðîòîêè ëó÷øå äðåíèðî-

âàòü. Íà íàø âçãëÿä, ýòîò ñïîñîá ïðîòèâîïîêàçàí áîëüíûì îñëîæíåííûì îïèñòîðõîçîì èç-

çà âîçìîæíîñòè ïîâðåæäåíèÿ õîëàíãèîýêòàçîâ è æåë÷åèñòå÷åíèÿ èç íèõ.

Ïðè íàëè÷èè æåë÷íîãî ñâèùà èëè íàðóæíîãî äðåíàæà ïðîòîêîâ âûïîëíÿåòñÿ ôè-

ñòóëîãðàôèÿ (ðèñ.69).

Òàêèì îáðàçîì, ñ ïîìîùüþ ÓÇÈ, ÝÃÄÑ è ïðÿìîãî êîíòðàñòèðîâàíèÿ æåë÷íûõ

ïðîòîêîâ âûÿñíÿþòñÿ ïðè÷èíû íàðóøåíèé æåë÷åîòòîêà, ÷òî îïðåäåëÿåò õàðàêòåð ïî-

âòîðíûõ îïåðàöèé.

Ëå÷åíèå. Ïîâòîðíûå îïåðàöèè ìîãóò íîñèòü âîññòàíîâèòåëüíûé è ðåêîíñòðóê-

òèâíûé õàðàêòåð. ×àñòîòà èõ ñîñòàâëÿåò îò 4 äî 10%. Ïî íàøèì äàííûì, ïîâòîðíûå

îïåðàöèè âûïîëíåíû 1,5% áîëüíûõ. Ïîêàçàíèåì äëÿ ïîâòîðíûõ îïåðàöèé ÿâëÿþòñÿ

íàðóøåíèÿ æåë÷åîòòîêà èç ïå÷åíè â ÄÏÊ. Ïðè÷èíû òàêèõ íàðóøåíèé ìîæíî ðàçäåëèòü

íà ñëåäóþùèå ãðóïïû:

100

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 65. ÝÐÕÏÃ. ÏÕÝÑ. Êàìåíü õîëåäîõà

ñ ðåçêèì ðàñøèðåíèåì æåë÷íûõ ïðîòîêîâ

Ðèñ. 64. ÓÇÈ ÏÕÝÑ. Êàìåíü õîëåäîõà

Ðèñ. 66. ÝÐÕÏÃ. ÏÕÝÑ.

Áîëüøàÿ êóëüòÿ ïóçûðíîãî ïðîòîêà

Ðèñ. 67. ÝÐÕÏÃ. ÏÕÝÑ.

Ïîâðåæäåíèå õîëåäîõà