Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

191

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

ãè÷åñêîì ïàíêðåîíåêðîçå â ïåðâûå ÷àñû çàáîëåâàíèÿ âñòðå÷àþòñÿ èëè ãèïîêàëèåìèÿ,

èëè ãèïîíàòðèåìèÿ, èëè ãèïîêàëüöèåìèÿ. Íåðåäêî âîçíèêàþò ñî÷åòàííûå íàðóøåíèÿ.

Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè ãèïîêàëèåìèè â íà÷àëüíûõ ïåðèîäàõ ðàçâèòèÿ ïàíêðåàòèòà

ÿâëÿþòñÿ ïîòåðÿ êàëèÿ ñ ðâîòíûìè ìàññàìè è âûäåëåíèå åãî â áîëüøîì êîëè÷åñòâå âìåñòå

ñ òðàíññóäàòîì â òêàíè è ïîëîñòè. Îá ýòîì ñâèäåòåëüñòâóåò âûñîêîå ñîäåðæàíèå êàëèÿ (äî

7,58 ììîëü/ë) â æèäêîñòè, íàêàïëèâàþùåéñÿ â áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîé êëåò-

÷àòêå, ïðè ðåçêîì åãî ñíèæåíèè â ïëàçìå êðîâè (3,53,1 ïðè íîðìå 4,5±1,5 ììîëü/ë).

Ïðè÷èíîé ãèïîêàëüöèåìèè ÿâëÿþòñÿ î÷àãè æèðîâûõ íåêðîçîâ, â êîòîðûõ êîí-

öåíòðàöèÿ êàëüöèÿ äîñòèãàåò 362,5±37,5 ììîëü/ë (íîðìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ â ïëàçìå

2,252,75 ììîëü/ë).

Ðàçíîîáðàçíûå îáìåííûå íàðóøåíèÿ, ñî÷åòàþùèåñÿ ñ ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòà-

òî÷íîñòüþ æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ (ñåðäöå, ëåãêèå, ïå÷åíü, ïî÷êè), ïðèâîäÿò ê âûðà-

æåííûì èçìåíåíèÿì â êèñëîòíî-ùåëî÷íîì ðàâíîâåñèè. Ïðè îòå÷íîé ôàçå ïàíêðåàòèòà

÷àùå íàáëþäàåòñÿ ñäâèã â ñòîðîíó ìåòàáîëè÷åñêîãî àëêàëîçà, à ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç

âñòðå÷àåòñÿ ïðè íåêðîçå è ñåêâåñòðàöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Èçìåíåíèÿ â óãëåâîäíîì îáìåíå, ñâÿçàííûå â îñíîâíîì ñ ïîðàæåíèåì ïîäæåëó-

äî÷íîé æåëåçû è ïå÷åíè, íàõîäÿò ñâîå âûðàæåíèå â ãèïî- èëè ãèïåðãëèêåìèè. Îäíàêî ó

áîëüíûõ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì ÷àøå îòìå÷àåòñÿ ãèïåðãëèêåìèÿ, îñîáåííî ïðè äåñòðóê-

òèâíûõ èçìåíåíèÿõ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, à â ýòîé ñâÿçè è ãëþêîçóðèÿ.

Áåëêîâûé îáìåí, êàê ïîêàçûâàþò ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, íà÷èíàåò

ñòðàäàòü ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ ïàíêðåàòèòà óæå â ðàííèå ñðîêè, ò.å. ÷åðåç 26 ÷ îò íà÷à-

ëà çàáîëåâàíèÿ. Íàñòóïàåò äèñïðîòåèíåìèÿ â âèäå ãèïîàëüáóìèíåìèè è ãèïåðãëîáóëè-

íåìèè, à ïîòîì ðàçâèâàåòñÿ è ãèïîïðîòåèíåìèÿ.

Áåëêîâûé îáìåí íàðóøàåòñÿ â áîëüøåé ìåðå â ôàçå íåêðîçà è ñåêâåñòðàöèè.

Ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå íàðóøàåòñÿ æèðîâîé îáìåí. Èçó÷åíèå ôóíêöèîíàëüíî-

ãî ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè ïîêàçàëî ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå â êðîâè ëèïîïðîòåèäîâ è îáùå-

ãî õîëåñòåðèíà, îñîáåííî ó áîëüíûõ ñ íåêðîòè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì (îò 10 äî 32 ã/ë ïðè

íîðìå 36 ã/ë).

Òîïîãðàôè÷åñêàÿ áëèçîñòü è íåêîòîðàÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ âçàèìîñâÿçü íàäïî÷å÷íèêîâ

è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à òàêæå òÿæåëûå èçìåíåíèÿ â îðãàíèçìå ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå

ïðèâîäÿò ê î÷åíü ðàííåìó ñíèæåíèþ ôóíêöèè íàäïî÷å÷íèêîâ ñ ïàäåíèåì â êðîâè óðîâíÿ

êåòà- è êîðòèêîñòåðîèäîâ. Ýòî åùå â áîëüøåé ìåðå óñóãóáëÿåò ðàçëè÷íûå îáìåííûå íàðó-

øåíèÿ (ýëåêòðîëèòîâ, óãëåâîäîâ, áåëêîâ).

Åñëè â î÷åíü ðàííåì ïåðèîäå ðàçâèòèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà îñíîâíîé ïðè÷èíîé

òÿæåëîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ íàðÿäó ñ îáìåííûìè íàðóøåíèÿìè ÿâëÿåòñÿ ýíçèìàòè÷åñ-

êàÿ (ôåðìåíòàòèâíàÿ) ýíäîãåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ, òî â ïîñëåäóþùåì òÿæåëûå ðàññòðîé-

ñòâà ôóíêöèé îðãàíèçìà ïîääåðæèâàþòñÿ âñàñûâàíèåì â êðîâÿíîå ðóñëî ïðîäóêòîâ íå-

êðîçà è ãíîéíî-ãíèëîñòíîãî âîñïàëåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è çàáðþøèííîé êëåò-

÷àòêè (òêàíåâàÿ èíòîêñèêàöèÿ). Ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêîãî

ïàíêðåàòèòà ó áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ èììóíîëîãè÷åñêàÿ äåïðåññèÿ.

Íàëè÷èå òêàíåâîé ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå äîêàçûâà-

åòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè èììóíîëîãè÷åñêèìè ðåàêöèÿìè. Îðãàíîñïåöèôè÷åñêèå ïàíêðå-

192

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

àòè÷åñêèå àíòèòåëà áûëè âûÿâëåíû ïðè íåêðîòè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå ó 70%, à ïðè îòåêå

ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ó  37% áîëüíûõ.

Â íà÷àëüíîì ïåðèîäå áîëåçíè â ðàçâèòèè ïàòîëîãè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ, ïîìèìî ãóìî-

ðàëüíûõ, èìåþò çíà÷åíèå è íåðâíî-ðåôëåêòîðíûå êîìïîíåíòû. Îíè îáóñëîâëåíû ïðåæäå

âñåãî íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòüþ ê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå âàæíûõ íåðâíûõ îáðàçîâà-

íèé, ðàñïîëîæåííûõ â çàáðþøèííîì ïðîñòðàíñòâå (÷ðåâíîå ñïëåòåíèå è äð.), íà êîòîðûå

äåéñòâóþò ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîäóêòû æåëåçû.

Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü ÿâëÿåòñÿ ÷àñòûì ðàííèì ïðèçíàêîì îñòðîãî ïàíê-

ðåàòèòà. Îíà ðàçâèâàåòñÿ â 2050% íàáëþäåíèé â ñâÿçè ñ íàëè÷èåì ðåàêòèâíîãî ïëåâ-

ðàëüíîãî âûïîòà, áàçàëüíûõ àòåëåêòàçîâ, ëåãî÷íûõ èíôèëüòðàòîâ, ïíåâìîíèè, ýìïèå-

ìû ïëåâðû, îòåêà ëåãêèõ, âûñîêîãî ñòîÿíèÿ äèàôðàãìû è îãðàíè÷åíèÿ åå ïîäâèæíîñòè,

ðåòðîïåðèòîíåàëüíîãî îòåêà, ïàíêðåàòîáðîíõèàëüíîãî, ïàíêðåàòîïëåâðàëüíîãî ñâèùåé,

òðîìáîýìáîëèè âåòâåé ëåãî÷íûõ àðòåðèé è èíôàðêòíîé ïíåâìîíèè, ÷ðåçìåðíîãî ïåðå-

ëèâàíèÿ ðàñòâîðîâ. Ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè ïàíêðåàòèòå

ìàëî èçó÷åí. Îäíè àâòîðû ãëàâíóþ ðîëü îòâîäÿò ïðÿìîìó âîçäåéñòâèþ ïàíêðåàòè÷åñ-

êèõ ôåðìåíòîâ è âàçîàêòèâíûõ ïåïòèäîâ íà äèàôðàãìó, ïàðèåòàëüíóþ è âèñöåðàëüíóþ

ïëåâðó, ïàðåíõèìó è ñîñóäû ëåãêèõ, äðóãèå ïðèäàþò áîëüøîå çíà÷åíèå èçìåíåíèÿì ñè-

ñòåìíîãî è ëåãî÷íîãî êðîâîòîêà  ñíèæåíèþ àðòåðèàëüíîãî è ïåðôóçèîííîãî äàâëåíèÿ,

ðàçâèòèþ çàñòîéíûõ ÿâëåíèé â ìàëîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ, âíóòðèñîñóäèñòîìó äèñ-

ñåìèíèðîâàííîìó ñâåðòûâàíèþ êðîâè, òðîìáîýìáîëèè âåòâåé ëåãî÷íîé àðòåðèè, áûñò-

ðîìó ìåñòíîìó âûäåëåíèþ â ëåãêèå ñâîáîäíûõ æèðíûõ êèñëîò, ñïîñîáíûõ ïîâðåæäàòü

àëüâåîëîêàïèëëÿðíóþ ìåìáðàíó ñ ïîñëåäóþùåé òðàíññóäàöèåé æèäêîñòè â èíòåðñòè-

öèàëüíóþ òêàíü àëüâåîëû è ðàçâèòèåì îòåêà, ñíèæåíèåì ãàçîîáìåíà.

Èññëåäîâàíèÿ ïîñëåäíèõ ëåò ïîêàçûâàþò, ÷òî îñíîâíîé ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ àðòå-

ðèàëüíîé ãèïîêñåìèè, ïî-âèäèìîìó, ÿâëÿåòñÿ øóíòèðîâàíèå êðîâè ñïðàâà íàëåâî â ñî-

ñóäàõ ìàëîãî êðóãà êðîâîîáðàùåíèÿ. Íàðóøåíèå êèñëîðîäíîãî áàëàíñà èãðàåò áîëü-

øóþ ðîëü è â ïàòîãåíåçå ñàìîãî çàáîëåâàíèÿ, òàê êàê â îñíîâå ïàòîãåíåòè÷åñêîãî ìåõà-

íèçìà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ëåæàò íàðóøåíèÿ ñèíòåçà áåëêà â àöèíàðíûõ êëåòêàõ è

ýíçèìíàÿ òîêñåìèÿ, ðàññòðîéñòâî âñåõ çâåíüåâ ñèñòåìû òðàíñïîðòà êèñëîðîäà. Ðàçâè-

òèå ãèïîêñèè â òêàíÿõ ðàçðóøàåò ìåõàíèçìû, ïðåäîòâðàùàþùèå àóòîïåðåâàðèâàíèå

òêàíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, è ñïîñîáñòâóåò ïåðåõîäó îòå÷íîé ñòàäèè ïàíêðåàòèòà â

äåñòðóêòèâíóþ, ïðîãðåññèðîâàíèþ çàáîëåâàíèÿ. Ýòî îáóñëîâëèâàåò âàæíîñòü áîðüáû ñ

àðòåðèàëüíîé ãèïîêñåìèåé åùå â íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ.

Òàêèì îáðàçîì, ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå âñëåäñòâèå âîçäåéñòâèÿ ôåðìåíòîâ ïîä-

æåëóäî÷íîé æåëåçû è äðóãèõ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ âåùåñòâ (êèíèíû, áèîëîãè÷åñêèå

àìèíû è äð.) è âûçûâàåìîãî èìè íàðóøåíèÿ ìåñòíîé (òêàíåâîé è îðãàííîé) è îáùåé

ãåìîäèíàìèêè âîçíèêàþò ïàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ðàçëè÷íûõ æèçíåííî âàæíûõ

îðãàíàõ. Ðàññòðîéñòâà îáìåíà âåùåñòâ ñ íàêîïëåíèåì çíà÷èòåëüíîãî êîëè÷åñòâà íåäî-

îêèñëåííûõ ïðîäóêòîâ, ÿâëÿþùèõñÿ ñëåäñòâèåì ìåñòíûõ è îáùèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ÿâ-

ëåíèé, ñàìè ñòàíîâÿòñÿ ïðè÷èíîé äàëüíåéøåãî óñóãóáëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíî-ìîðôîëî-

ãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â îðãàíàõ è ñèñòåìàõ. Ïåðèîä öèðêóëÿòîðíûõ ðàññòðîéñòâ â ïàðåí-

õèìàòîçíûõ îðãàíàõ (ñåðäöå, ïå÷åíü, ïî÷êè), ÷åìó ñïîñîáñòâóþò àðòåðèàëüíàÿ

193

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

ãèïîêñåìèÿ è äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ñìåíÿåòñÿ ïåðèîäîì òÿæåëûõ äèñòðîôè-

÷åñêèõ è äàæå íåêðîòè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Âñå ýòî, à òàêæå âîçíèêàþùèå îñëîæíåíèÿ

(àòåëåêòàç ëåãêèõ, ïíåâìîíèÿ, ôåðìåíòàòèâíûé èëè ãíîéíûé ïëåâðèò, èíôàðêò ìèîêàð-

äà, ôåðìåíòàòèâíûé ïåðèêàðäèò, æèðîâàÿ äèñòðîôèÿ ïå÷åíè, ïåðèòîíèòû, îòåê è ðàññå-

ÿííûå êðîâîèçëèÿíèÿ â ãîëîâíîì ìîçãå è äð.) âûçûâàþò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòóþ, äûõà-

òåëüíóþ, ïå÷åíî÷íóþ, ïî÷å÷íóþ, ìîçãîâóþ (èíòîêñèêàöèîííûé ïñèõîç) è äðóãèå âèäû

òÿæåëîé ôóíêöèîíàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

Êëàññèôèêàöèÿ. Êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêèå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ:

 îñòðûé ïàíêðåàòèò â ôàçå îòåêà (ñåðîçíîãî, ñåðîçíî-ãåìîððàãè÷åñêîãî) îòå÷-

íûé ïàíêðåàòèò;

 îñòðûé ïàíêðåàòèò â ôàçå íåêðîçà (ñ ãåìîððàãè÷åñêèì èëè æèðîâûì êîìïîíåí-

òîì)  íåêðîòè÷åñêèé ïàíêðåàòèò;

 îñòðûé ïàíêðåàòèò â ôàçå âîñïàëåíèÿ è ñåêâåñòðàöèè íåêðîòè÷åñêèõ î÷àãîâ 

èíôèëüòðàòèâíî-íåêðîòè÷åñêèé (â àñåïòè÷åñêèõ óñëîâèÿõ) è ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèé (â

ñëó÷àå ïðèñîåäèíåíèÿ ãíîéíî-ãíèëîñòíîé èíôåêöèè).

Êðîìå òîãî, õèðóðãó íåîáõîäèìî çíàòü êëàññèôèêàöèþ, ïðåäëîæåííóþ ïàíêðåàòîëîãàìè

èç ðàçíûõ ñòðàí â Àòëàíòå â 1992 ã. (Àòëàíòè÷åñêàÿ êëàññèôèêàöèÿ):

1) îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû;

2) ñòåðèëüíûé ïàíêðåîíåêðîç;

3) èíôèöèðîâàííûé ïàíêðåîíåêðîç;

4) àáñöåññ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû;

5) ïñåâäîêèñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Îñëîæíåíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Îáû÷íî âûäåëÿþò äâå ãðóïïû îñëîæíåíèé

ìåñòíûå è îáùèå. Ê ìåñòíûì îòíîñÿò ïåðèòîíèòû (îãðàíè÷åííûå è ðàñïðîñòðàíåííûå),

çàáðþøèííûå ôëåãìîíû, àáñöåññû ñàëüíèêîâîé ñóìêè, íåêðîçû ñòåíêè æåëóäêà, ïîïå-

ðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè, ïàíêðåàòè÷åñêèå ñâèùè íàðóæíûå è âíóòðåííèå, àððîçèâíûå

êðîâîòå÷åíèÿ.

Îáùèìè ÿâëÿþòñÿ òàêèå îñëîæíåíèÿ, êàê ÎÏÏÍ, ñåïñèñ, ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà,

ïñèõîç, ñàõàðíûé äèàáåò.

Ðàçâèòèå êàê ìåñòíûõ, òàê è îáùèõ îñëîæíåíèé ñîïðîâîæäàåòñÿ íåðåäêî ñìåð-

òüþ áîëüíûõ.

Êëèíèêà â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îïðåäåëÿåòñÿ ôàçîé ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà,

ñòåïåíüþ èíòîêñèêàöèè è ðàçâèòèåì îñëîæíåíèé, âîçðàñòîì áîëüíîãî. Ñîîòíîøåíèå

æåíùèí è ìóæ÷èí ïðèìåðíî 4 : 1, íî ïðè äåñòðóêòèâíûõ ôîðìàõ 1 : 1. Â âîçðàñòå äî

40ëåò ìóæ÷èíû ñòðàäàþò â äâà ðàçà ÷àùå.

Áîëåâîé ñèíäðîì ÿâëÿåòñÿ, ïîæàëóé, íàèáîëåå ïîñòîÿííûì ñïóòíèêîì ðàçëè÷-

íûõ çàáîëåâàíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, îñîáåííî îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Îäíèì èç âàæ-

íåéøèõ ôàêòîðîâ ðàçâèòèÿ áîëåâûõ êðèçîâ ÿâëÿåòñÿ, ïî-âèäèìîìó, ïîâûøåíèå âíóòðè-

ïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.

Íà÷àëüíûå ïðîÿâëåíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà õàðàêòåðèçóþòñÿ ðàçâèòèåì ðåçêîé,

âíåçàïíîé, à ïîðîé è î÷åíü ñèëüíîé áîëè â âåðíåé ïîëîâèíå æèâîòà (ýïèãàñòðàëüíàÿ

îáëàñòü) ñ èððàäèàöèåé â ñïèíó (îïîÿñûâàþùèé õàðàêòåð áîëåé). Ïî èíòåíñèâíîñòè

194

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

áîëè ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ñðàâíèâàþò ñ áîëÿìè, âîçíèêàþùèìè ïðè èíôàðêòå ìèî-

êàðäà, ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.

Âòîðûì ñèìïòîìîì ïî ÷àñòîòå è âûðàæåííîñòè ÿâëÿåòñÿ ðâîòà, êîòîðàÿ ìîæåò ïðåä-

øåñòâîâàòü ïðèñòóïó ïàíêðåàòè÷åñêîé êîëèêè èëè ðàçâèâàòüñÿ âñëåä çà íåé. Õàðàêòåðíîé

îñîáåííîñòüþ ýòîé ðâîòû, îòëè÷àþùåé åå îò ðâîòû ïðè êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, îáî-

ñòðåíèè ÿçâåííîé áîëåçíè, ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îíà íå ïðèíîñèò îáëåã÷åíèÿ áîëüíîìó, áîëè

ìîãóò äàæå óñèëèòüñÿ. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ïðè ðâîòå ïðîèñõîäèò ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â

æåë÷íûõ è ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêàõ. Ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ ðâîòû â äàííûé ïåðèîä îáúÿñ-

íÿþò ðåôëåêòîðíûìè âëèÿíèÿìè, êîòîðûå îêàçûâàåò âîñïàëåííàÿ ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà

íà ñîëíå÷íîå ñïëåòåíèå è âíóòðèáðþøíûå âåòî÷êè âàãóñà.

Òðåòüåé õàðàêòåðíîé æàëîáîé áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì, ÿâ-

ëÿåòñÿ âçäóòèå æèâîòà, îòñóòñòâèå ñòóëà è çàòðóäíåíèå îòõîæäåíèÿ ãàçîâ. Íàáëþäàþòñÿ

äàííûå ÿâëåíèÿ âñëåäñòâèå óãíåòåíèÿ êèøå÷íîé ïåðèñòàëüòèêè èç-çà ðàçäðàæåíèÿ âíóò-

ðèáðþøíûõ ñèìïàòè÷åñêèõ íåðâîâ, à òàêæå òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ïåðèòîíåàëüíîãî

ýêññóäàòà ñ àêòèâèðîâàííûìè ïàíêðåàòè÷åñêèìè ôåðìåíòàìè, êîòîðûå âûäåëÿþòñÿ â

áðþøíóþ ïîëîñòü ïðè äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññàõ â æåëåçå.

Ïðè îáúåêòèâíîì îñìîòðå îáðàùàþò íà ñåáÿ âíèìàíèå áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ,

öèàíîç ëèöà, ñèíþøíûå èëè æåëòóøíûå ïÿòíà íà êîæå æèâîòà, êîòîðûå îáðàçóþòñÿ â ðå-

çóëüòàòå íàðóøåíèÿ ìèêðîöèðêóëÿöèè âñëåäñòâèå òîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ ïàíêðåàòè÷åñêèõ

ôåðìåíòîâ, óêëîíåííûõ â êðîâü íà ñòåíêó êàïèëëÿðîâ. Ïîÿâëåíèå ïÿòåí öèàíîçà

(Discoloration) ñ÷èòàåòñÿ ïàòîãíîìîíè÷íûì äëÿ äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà: âîêðóã ïóï-

êà ñèìïòîì Êóëëåíà, íà áîêîâûõ ó÷àñòêàõ æèâîòà  ñèìïòîì ÃðåÿÒóðíåðà, íà ïåðåäíåé

ïîâåðõíîñòè æèâîòà  ñèìïòîì Õàëñòåäà, íà ëèöå  ñèìïòîì ÌîíäîðàËàãåðëîôà. Ìîæíî

òàêæå îáíàðóæèòü æåëòóøíîñòü êîæè è ñêëåð, êîòîðàÿ âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå ñäàâëèâàíèÿ

èíòðàïàí- êðåàòè÷åñêîé ÷àñòè õîëåäîõà ïðè îòåêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Èç îáùèõ ñèìïòîìîâ ñëåäóåò îòìåòèòü êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè 

òàõèêàðäèþ, ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ ñ ïîñëåäóþùåé ãèïîòîíèåé, ïîâûøåíèå òåìïåðàòó-

ðû òåëà, êîòîðîå íàáëþäàåòñÿ íå âñåãäà. Ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå íåðåäêî îòìå÷àåòñÿ

ñèìïòîì «íîæíèö», ò.å. ïðè íîðìàëüíîé òåìïåðàòóðå íàëè÷èå òàõèêàðäèè.

Èç ìåñòíûõ ñèìïòîìîâ ñëåäóåò îòìåòèòü ñëåäóþùèå. Ïðè îñìîòðå ÷àñòî èìååò

ìåñòî âçäóòèå æèâîòà âñëåäñòâèå ïàðåçà êèøå÷íèêà, æåëóäêà è ÷àñòî ïîïåðå÷íî-îáî-

äî÷íîé êèøêè (ñèìïòîì Áîíäå). Æèâîò ÷àùå ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðè ïàëüïàöèè

ìîãóò íàáëþäàòüñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè êàê ñëåâà (ïðå-

èìóùåñòâåííî ïðè ïîðàæåíèè õâîñòà), òàê è â îáëàñòè ïðàâîãî ïîäðåáåðüÿ (ïðåèìóùå-

ñòâåííî ïðè ïîðàæåíèè ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû), à òàêæå ðèãèäíîñòü ìûøö â

ýïèãàñòðèè  ñèìïòîì Êåðòå. Óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè çîíû ðàñïîëî-

æåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è èððàäèàöèÿ áîëåé â ñïèíó îáúÿñíÿþòñÿ çàáðþøèííûì

ðàñïîëîæåíèåì îðãàíà. Èíîãäà â îòëîãèõ ìåñòàõ áðþøíîé ïîëîñòè ìîæíî îïðåäåëèòü

ïðèòóïëåíèå çâóêà, ÷òî îòìå÷àåòñÿ ïðè ñêîïëåíèè ïàíêðåàòè÷åñêîãî ýêññóäàòà â áðþø-

íîé ïîëîñòè. Ñëåäóåò ïîìíèòü î ñèìïòîìå ÌåéîÐîáñîíà (áîëåçíåííîñòü â ëåâîì êîñ-

òî-âåðòåáðàëüíîì óãëó), à òàêæå î ñèìïòîìå Âîñêðåñåíñêîãî (óìåíüøåíèå èëè îòñóò-

ñòâèå ïóëüñàöèè áðþøíîé àîðòû, êîòîðûå îáóñëîâëåíû ñäàâëåíèåì åå îòå÷íîé ïîäæå-

195

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

ëóäî÷íîé æåëåçîé), à òàêæå ñèìïòîìàõ Ðàçäîëüñêîãî (áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè â

íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íàä ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé), Ìàõîâà (ãèïåðñòåçèÿ âûøå ïóïêà) è

Êà÷à (ãèïåðñòåçèÿ ïî ïàðàâåðòåáðàëüíîé ëèíèè ñëåâà íà óðîâíå Th VIIIX). Ïðè õîëå-

öèñòîïàíêðåàòèòàõ ïîëîæèòåëüíû è ñèìïòîìû îñòðîãî õîëåöèñòèòà. Ïðè àóñêóëüòàöèè

îòìå÷àåòñÿ îòñóòñòâèå êèøå÷íîé ïåðèñòàëüòèêè  «ìîë÷àùèé» êèøå÷íèê.

Ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíîãî íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå âðà÷ äîëæåí çíàòü, ÷òî çà-

áîëåâàþò îñòðûì ïàíêðåàòèòîì ïðåèìóùåñòâåííî æåíùèíû â âîçðàñòå 3070 ëåò, à òàêæå

ìóæ÷èíû, çëîóïîòðåáëÿþùèå àëêîãîëåì.

Èç àíàìíåñòè÷åñêèõ ñâåäåíèé âàæíû óêàçàíèÿ íà çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè èëè æåë÷íûõ

ïóòåé, çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, îáèëüíûé ïðèåì îñòðîé è æèðíîé ïèùè íàêàíóíå.

Äèàãíîñòèêà áàçèðóåòñÿ íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííûõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâà-

íèÿ: ñóáúåêòèâíûõ  áîëü, ðâîòà, îáúåêòèâíûõ  îáùèõ è ìåñòíûõ.

Îñíîâíûå íàïðàâëåíèÿ ëàáîðàòîðíîãî ìîíèòîðèíãà:

1. Îïðåäåëåíèå óðîâíÿ àêòèâíûõ ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ â êðîâè (àìèëàçà,

ëèïàçà, òðèïñèí, îáùèé ïðîòåîëèç) è ìî÷å (àìèëàçà).

2. Îïðåäåëåíèå âûðàæåííîñòè ýíäîãåííîé èíòîêñèêàöèè (ëåéêîöèòàðíûé èíäåêñ

èíòîêñèêàöèè, ñîäåðæàíèå ìîëåêóë ñðåäíèé ìàññû, ìåòàáîëè÷åñêèå ñäâèãè ÊÎÑ, ïðî-

ÿâëåíèå òðîìáîãåìîððàãè÷åñêîãî ñèíäðîìà).

3. Îöåíêà èíòåíñèâíîñòè îáùåãî âîñïàëåíèÿ (ëåéêîöèòîç, ÑÎÝ, óðîâåíü áåëêîâ

îñòðîé ôàçû).

Ôåðìåíòû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû  àìèëàçà, ëèïàçà è òðèïñèí  ó çäîðîâûõ ëþäåé

âûäåëÿþòñÿ â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó, à â êðîâü  â îãðàíè÷åííîì êîëè÷åñòâå. Ïðè

îñòðîì ïàíêðåàòèòå ðàçâèâàåòñÿ ôåðìåíòåìèÿ. Âûðàæåííîñòü åå îáóñëîâëåíà òðåìÿ ôàê-

òîðàìè: ôóíêöèîíàëüíûì ñîñòîÿíèåì ñàìîé æåëåçû, çàòðóäíåíèåì îòòîêà ïàíêðåàòè÷åñ-

êîãî ñåêðåòà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó è íàðóøåíèåì ýêñêðåòîðíîé ôóíêöèè ïî÷åê.

Ïîâûøåíèå àìèëàçû (èíîãäà äî òûñÿ÷ åäèíèö) ñ÷èòàåòñÿ õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì. Îäíàêî

íîðìàëüíûå åå ïîêàçàòåëè íå èñêëþ÷àþò äàæå ïàíêðåîíåêðîçà (â íîðìå 100120 ÅÄ ïî Ñìèò è

Ðîó). Èçìåíåíèÿ àêòèâíîñòè òðèïñèíà (ÀÒ) è åãî èíãèáèòîðà (ÈÒ) õàðàêòåðèçóþò òÿæåñòü çàáî-

ëåâàíèÿ è èìåþò íå òîëüêî äèàãíîñòè÷åñêîå, íî è ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Îïðåäåëåíèå ëèïà-

çû íå ñòîëü âàæíî äëÿ äèàãíîñòèêè, âåäü â íîðìå åå êîëåáàíèÿ âåñüìà øèðîêè è îíà âûðàáàòûâà-

åòñÿ òàêæå ëèìôàòè÷åñêèìè óçëàìè, ñîäåðæèòñÿ â ëèìôå, ìî÷å è ò.ä.

Âûÿâëÿþòñÿ çíà÷èòåëüíûå ãåìàòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ: ñíèæàåòñÿ ñîäåðæàíèå ãå-

ìîãëîáèíà è ýðèòðîöèòîâ, ðàçâèâàþòñÿ ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, ëèìôîïåíèÿ, óâåëè-

÷åíèå ÑÎÝ. Àíåìèÿ îáúÿñíÿåòñÿ íàðóøåíèåì êðîâåòâîðåíèÿ è áåëêîâîãî îáìåíà âñëåä-

ñòâèå èíòîêñèêàöèè, ïîâûøåííîé ïðîíèöàåìîñòüþ ñîñóäîâ è âûõîäîì ýðèòðîöèòîâ èç êà-

ïèëëÿðîâ, èõ ðàçðóøåíèåì. Êðîìå òîãî, è òðèïñèí âûçûâàåò ãåìîëèç ýðèòðîöèòîâ.

Ïðè õîëåñòàçå ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå áèëèðóáèíà. Íåîáõîäèìî îïðåäåëÿòü Ê

, Ñà

, ñàõàð, îáùèé áåëîê è ôðàêöèè, ìî÷åâèíó, ÷òîáû ñóäèòü î íàðóøåíèè ôóíêöèé

ïå÷åíè è ïî÷åê. Ñâåðòûâàþùàÿ ñèñòåìà èçìåíÿåòñÿ â ñòîðîíó ãèïåðêîàãóëÿöèè èëè ãè-

ïîêîàãóëÿöèè (ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì íåêðîçå). Íàðóøàåòñÿ ÷àñîâîé è ñóòî÷íûé äèóðåç,

âïëîòü äî àíóðèè. Â ìî÷å ïîÿâëÿþòñÿ áåëîê, ýðèòðîöèòû, öèëèíäðû, ÷òî óêàçûâàåò íà

ðàçâèòèå ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

196

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Èç âñåõ êðèòåðèåâ íàèáîëüøåãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàåò óðîâåíü àìèëàçû â ìî÷å (íîð-

ìà 64 ã·÷/ë). Ïðè ðàçâèòèè äåñòðóêòèâíîãî ïðîöåññà óðîâåíü àìèëàçû ìîæåò óìåíüøàòüñÿ.

Èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè. Óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå (ÓÇÈ)

îðãàíîâ ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé çîíû ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà ïåðâè÷íîé äèàãíîñòè-

êè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Ýõîãðàôè÷åñêèìè êðèòåðèÿìè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñ÷èòàþòñÿ

ðàçìåðû, ýõîïëîòíîñòü, ôîðìà è ýõîñòðóêòóðà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è îêðóæàþùèõ

îðãàíîâ; êîíòóðû è ïîäâèæíîñòü îðãàíà (ñ ïîìîùüþ ïåðåäàòî÷íûõ ïóëüñàöèé àîðòû);

ñîñòîÿíèå ñàëüíèêîâîé ñóìêè, íàëè÷èå â íåé âûïîòà.

Ó áîëüíûõ îòå÷íîé ôîðìîé ïàíêðåàòèòà íàáëþäàþòñÿ óâåëè÷åíèå âñåõ ðàçìåðîâ

îðãàíà, ñíèæåíèå â òîé èëè èíîé ñòåïåíè àêòèâíîñòè ýõîñèãíàëîâ; êàðòèíà îðãàíà îáû÷íî

âûãëÿäèò îäíîðîäíîé ïî ñòðóêòóðå, ïåðåäàòî÷íàÿ ïóëüñàöèÿ àîðòû ñîõðàíÿåòñÿ.

Òèïè÷íîé ýõîêàðòèíîé äëÿ îñòðîãî äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿþòñÿ çíà÷è-

òåëüíîå óâåëè÷åíèå äîðñîâåíòðàëüíûõ îòäåëîâ, íåîäíîðîäíîñòü ýõîñòðóêòóðû îðãàíà.

Êîíòóðû æåëåçû ïðè äåñòðóêòèâíîì ïðîöåññå ðàçìûòû, ãðàíèöû ñ îêðóæàþùèì êëåò-

÷àòî÷íûì ïðîñòðàíñòâîì íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïàðàïàíêðåàòè÷åñêàÿ êëåò÷àòêà ïðåäñòàâ-

ëÿåòñÿ ïðàêòè÷åñêè â âèäå îáøèðíîé ýõî- íåãàòèâíîé ìàññû. Äèôôåðåíöèðîâàòü âîðîò-

íóþ, áðûæåå÷íóþ è ñåëåçåíî÷íóþ âåíû ñëîæíî (ðèñ. 131).

Ðèñ. 131. ÓÇÈ. Îñòðûé ïàíêðåàòèò

Ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ñ ïîìîùüþ îáçîðíîé ðåíòãåíî-

ãðàôèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ìîæíî èñêëþ÷èòü ïåðôîðàöèþ ïîëîãî îðãàíà,

îñòðóþ ìåõàíè÷åñêóþ êèøå÷íóþ íåïðîõîäèìîñòü, îáíàðóæèòü êîñâåííûå ïðèçíà-

êè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà: èçîëèðîâàííîå âçäóòèå ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè (ñèì-

ïòîì Ãîáüå), óâåëè÷åíèå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó áîëüøîé êðèâèçíîé æåëóäêà è ïîïåðå÷-

íî-îáîäî÷íîé êèøêîé, âçäóòèå ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëîâ òîíêîé êèøêè. Ïðè ðåíòãå-

íîñêîïèè îòìå÷àþòñÿ òàêæå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè êóïîëà äèàôðàãìû ñëåâà,

197

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â ëåâîì ïëåâðàëüíîì ñèíóñå è ñãëàæåííîñòü êîíòóðîâ ìûøö ñïè-

íû (ñèìïòîì Òîáèà).

Ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ  îïðàâäàííûé äîïîëíèòåëüíûé ìåòîä èññëåäîâàíèÿ.

Îíà ïîçâîëÿåò îòäèôôåðåíöèðîâàòü îñòðûé ïàíêðåàòèò îò ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è

äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îáíàðóæèòü õàðàêòåðíûå äëÿ ýòîé ïàòîëîãèè èçìåíåíèÿ

ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäêà â âèäå îòåêà çàäíåé ñòåíêè ñ ìåëêèìè êðîâîèçëèÿíèÿìè

íà íåé, âûÿâèòü äóîäåíîñòàç, äóîäåíèò, ïàïèëëèò.

Ëàïàðîñêîïèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ìíîãèìè õèðóðãàìè, îñîáåííî â òðóäíûõ ñëó÷àÿõ.

Ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áðþøèíû ÿâëÿåòñÿ âåñüìà èíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì

íåîòëîæíîé äèàãíîñòèêè, òàê êàê äàåò äîñòîâåðíûå ïðèçíàêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà è

ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü òàêòèêó ëå÷åíèÿ. Ëàïàðîñêîïèþ óäîáíåå âûïîëíÿòü â âåðõíåëå-

âîé òî÷êå Êàëüêà. Ê äîñòîâåðíûì ïðèçíàêàì îòíîñÿòñÿ áëÿøêè ñòåîòîíåêðîçà íà âèñöå-

ðàëüíîé è ïàðèåòàëüíîé áðþøèíå, íàëè÷èå ïåðèòîíåàëüíîãî âûïîòà, õàðàêòåðíûé îòåê

(«ñòåêëÿííûé») êëåò÷àòî÷íûõ îáðàçîâàíèé, ïðèëåæàùèõ ê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, áîëü-

øîãî è ìàëîãî ñàëüíèêà, êðóãëîé ñâÿçêè ïå÷åíè. Ýêññóäàò, âçÿòûé âî âðåìÿ ëàïàðîñêî-

ïèè, íóæíî èññëåäîâàòü íà óðîâåíü äèàñòàçû.

Êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ  íîâûé, íî ìåíåå äîñòóïíûé ìåòîä äèàãíîñòèêè

çàáîëåâàíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Îíà îáëàäàåò âûñîêîé èíôîðìàòèâíîñòüþ è ðàç-

ðåøàþùåé ñïîñîáíîñòüþ â îïðåäåëåíèè ôîðìû ïîðàæåíèÿ è ôàçû ðàçâèòèÿ çàáîëåâà-

íèÿ. Êîìïüþòåðíî-òîìîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà õàðàêòåðèçóþòñÿ

íàðóøåíèåì îäíîðîäíîñòè ñòðóêòóðû æåëåçû, óâåëè÷åíèåì åå ðàçìåðîâ, ïîòåðåé ÷åò-

êîñòè è íåðîâíîñòüþ êîíòóðîâ. Ïðè ðàçâèòèè äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà ìîæíî îáíà-

ðóæèòü î÷àãè äåñòðóêöèè îðãàíà.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà. Äèàãíîñòèêà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà áîëåå ñëîæíà,

÷åì òàêîâàÿ äðóãèõ îñòðûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè (îñòðûé àïïåíäèöèò,

îñòðûé õîëåöèñòèò, ïðîáîäíàÿ ÿçâà è äð.). Âñòðå÷àþòñÿ äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè, îñîáåí-

íî ó âðà÷åé ñêîðîé ïîìîùè, ðåæå ó âðà÷åé ñòàöèîíàðîâ. Ïðè÷èíû îøèáîê: âî-ïåðâûõ, â

ìíîãîîáðàçèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, à âî-âòîðûõ, â íåäîñòàòî÷íîì çíàíèè ñèìïòîìàòè-

êè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà.

×àùå âñåãî åãî íóæíî ïðîâîäèòü ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì. Ìû íå ãîâîðèì îá

îñòðîì õîëåöèñòî-ïàíêðåàòèòå, êîãäà èìåþò ìåñòî îñòðîå âîñïàëåíèå æåë÷íîãî ïóçûðÿ

è ïàíêðåàòèò.

Ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå áåç ïàíêðåàòèòà õàðàêòåðíî íàëè÷èå áîëåé â ïðàâîì ïîä-

ðåáåðüå ñ õàðàêòåðíîé èððàäèàöèåé â ïðàâóþ ëîïàòêó, ïëå÷î (ñèìïòîì Ýëåêåðà), ìåíåå

èíòåíñèâíûõ, ÷åì ïðè ïàíêðåàòèòå. Ðâîòà ìåíåå óïîðíàÿ. Áîëåå òÿæåëîå ñîñòîÿíèå ïðè

ïàíêðåàòèòå. Ïîëîæèòåëüíûå õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû îñòðîãî õîëåöèñòèòà: îãðàíè÷å-

íèå â àêòå äûõàíèÿ ïðàâîé ïîëîâèíû æèâîòà â âåðõíåì ýòàæå, íàïðÿæåíèå ìûøö â

ïîäðåáåðüå ñïðàâà, ÷àñòàÿ ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ (

≈

70%), ïîëîæèòåëüíûå ñèìï-

òîìû Îðòíåðà, Ìåðôè, Êåðà, Çàõàðüèíà, ÌþññèÃåîðãèåâñêîãî. Íå ìåíÿåòñÿ àêòèâíîñòü

ôåðìåíòîâ (äèàñòàçû ìî÷è, àìèëàçû êðîâè).

Îäíàêî ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ñî÷åòàíèå çàáîëåâàíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé è ïîäæåëóäî÷-

íîé æåëåçû, â ñðåäíåì â 50,4% ñëó÷àåâ (îò 7 äî 92%). Ïîýòîìó íóæíî ïîìíèòü ïðàâèëî:

198

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

âñåãäà ïðè îñòðîì õîëåöèñòèòå èññëåäîâàòü äèàñòàçó ìî÷è è âî âðåìÿ îïåðàöèè íà æåë-

÷íîì ïóçûðå è æåë÷íûõ ïðîòîêàõ ïðîâîäèòü ðåâèçèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Íåîáõîäèì äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ ïðîáîäíîé ÿçâîé è îáîñòðåíèåì ÿçâåííîé

áîëåçíè. Äëÿ áîëüíûõ ñ ïðîáîäíîé ÿçâîé õàðàêòåðíû ÿçâåííûé àíàìíåç, âíåçàïíàÿ «êèí-

æàëüíàÿ» áîëü, âûíóæäåííîå íåïîäâèæíîå ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà ñïèíå, äîñêîîáðàçíîå

íàïðÿæåíèå ìûøö, èñ÷åçíîâåíèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñòè. Ïðè îáçîðíîé ðåíòãåíîñêîïèè (ãðà-

ôèè) âûÿâëÿåòñÿ ñèìïòîì «ñåðïà»; ìîæåò áûòü áðàäèêàðäèÿ. Òðóäíåå ïðîâîäèòü äèôôå-

ðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ ïðèêðûòîé è àòèïè÷íîé êëèíè÷åñêèìè ôîðìàìè ïðîáîäíûõ ÿçâ.

Èíôîðìàòèâíû ÓÇÈ è ÝÃÄÑ.

Ìíîãî îáùåãî ìåæäó îñòðûì ïàíêðåàòèòîì è ïèùåâûì îòðàâëåíèåì, äà è îñò-

ðûé ïàíêðåàòèò íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ ïîñëå ïðèåìà àëêîãîëÿ, æèðíîé ïèùè (àëèìåíòàð-

íàÿ òåîðèÿ). Îäíàêî ïðè îòðàâëåíèè, êàê ïðàâèëî, ïðåâàëèðóþò îáùèå ñèìïòîìû: ñëà-

áîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, èíòîêñèêàöèÿ. Ïðîìûâàíèå æåëóäêà ïðèíîñèò îáëåã÷åíèå. Áîëè â

æèâîòå óìåðåííûå èëè íåçíà÷èòåëüíûå. Ïîìîãàþò â äèàãíîñòèêå îïðåäåëåíèå àêòèâ-

íîñòè ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ÓÇÈ.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì: ïðè àïïåíäèöèòå ïîâåäåíèå

áîëüíûõ áîëåå ñïîêîéíîå. Â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àþòñÿ áîëè â ýïèãàñòðèè (ñèìïòîì

Êîõåðà), çàòåì îíè ñïóñêàþòñÿ è ëîêàëèçóþòñÿ â ïðàâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè. Çäåñü æå

ïîÿâëÿþòñÿ ëîêàëüíîå íàïðÿæåíèå ìûøö è áîëåçíåííîñòü. Òåìïåðàòóðà áîëåå âûñîêàÿ,

âñåãäà íîðìàëüíû ïîêàçàòåëè ôåðìåíòîâ.

Ïðè îñòðîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè (ÎÊÍ), êàê è ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå,

èìåþòñÿ îñòðîå íà÷àëî, ñèëüíûå áîëè, ðâîòà. Íî ïðè ÎÊÍ ñ ñàìîãî íà÷àëà îòìå÷àþòñÿ

çàäåðæêà ñòóëà è ãàçîâ, áîëè íå ïîñòîÿííûå, à ñõâàòêîîáðàçíûå, ñ óð÷àíèåì è óñèëåí-

íîé ïåðèñòàëüòèêîé. Ðåíòãåíîëîãè÷åñêè âûÿâëÿþòñÿ ÷àøè Êëîéáåðà è êåðêðèíãîâû

ñêëàäêè. Ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå áîëè ïîñòîÿííûå, ïàðåç êèøå÷íèêà, à ðåíòãåíîëîãè-

÷åñêîå èññëåäîâàíèå âûÿâëÿåò ïíåâìàòîç ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íîé êèøêè (ñèìïòîì Ãîáüå).

Àáäîìèíàëüíàÿ ôîðìà èíôàðêòà ìèîêàðäà ìîæåò ñèìóëèðîâàòü îñòðûé ïàíêðå-

àòèò. Â òî æå âðåìÿ ïîñëåäíèé ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ áîëÿìè â îáëàñòè ñåðäöà, áëåäíî-

ñòüþ, òàõèêàðäèåé, íèçêèì ÀÄ è èçìåíåíèÿìè íà ÝÊÃ, ò.å. ïðèçíàêàìè, ñâîéñòâåííûìè

èíôàðêòó ìèîêàðäà. Êîíå÷íî, ïðè ýòîì âîçíèêàþò òðóäíîñòè â äèàãíîñòèêå, ÷àñòû äè-

àãíîñòè÷åñêèå îøèáêè, íî ïðè èíôàðêòå áîëüíûå ÷àùå íåïîäâèæíû, à ïðè îñòðîì ïàí-

êðåàòèòå áåñïîêîéíû, íåò ìíîãîêðàòíîé ðâîòû, ïàðåçà êèøå÷íèêà, ñèìïòîìîâ ðàçäðà-

æåíèÿ áðþøèíû. Òîëüêî äèíàìè÷åñêîå èçó÷åíèå ÝÊÃ, àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ è ÓÇÈ

ïîìîãàþò ðàñïîçíàòü ýòè çàáîëåâàíèÿ.

Ðåæå âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ñ ïíåâìîíèåé,

ìî÷åêàìåííîé áîëåçíüþ, íîâîîáðàçîâàíèÿìè, óùåìëåííîé äèàôðàãìàëüíîé ãðûæåé è ò.ä.

Îáùèå ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ. Ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ïðèìåíÿþòñÿ êàê êîíñåð-

âàòèâíûå, òàê è îïåðàòèâíûå ñïîñîáû ëå÷åíèÿ.

Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà äîëæíî áûòü êîìïëåêñíûì è âêëþ-

÷àòü ñëåäóþùèå êîìïîíåíòû:

Òîðìîæåíèå ïàíêðåàòè÷åñêîé ñåêðåöèè: à) àáñîëþòíûé ãîëîä â òå÷åíèå 37äíåé,

à èíîãäà è áîëüøå; ïèòàíèå  âëèâàíèåì â âåíó áåëêîâûõ, ñîëåâûõ è óãëåâîäíûõ ðàñòâî-

199

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

ðîâ ñ äîáàâëåíèåì âèòàìèíîâ; á) îòñàñûâàíèå æåëóäî÷íîãî è äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæè-

ìîãî òîíêèì çîíäîì, ââåäåííûì ÷åðåç íîñ, è ïðîìûâàíèå æåëóäêà õîëîäíîé ùåëî÷íîé

âîäîé; çîíä îñòàâëÿþò â æåëóäêå äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ïîïàäàíèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåð-

æèìîãî â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó è èñêëþ÷åíèÿ ñòèìóëÿöèè ñåêðåòîðíîé ôóíêöèè

ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû; â) ãèïîòåðìèÿ (ïóçûðü ñî ëüäîì íà ýïèãàñòðàëüíóþ îáëàñòü;

âíóòðèæåëóäî÷íàÿ èëè òîëñòîêèøå÷íàÿ ãèïîòåðìèÿ). Äëÿ áîëåå ýôôåêòèâíîãî îõëàæ-

äåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðèìåíÿþò ñïåöèàëüíûå àïïàðàòû äëÿ ïîñòîÿííîãî ïðî-

ìûâàíèÿ õîëîäíîé âîäîé (47°, 1618°) æåëóäêà (Âèíîãðàäîâ è ñîàâò., 1965) èëè ïîïå-

ðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè (Ðîìàíîâ, 1970); ã) àòðîïèíèçàöèÿ ïî 0,5 ìã 23 ðàçà â äåíü,

ââåäåíèå ýôåäðèíà, ïàïàâåðèíà 12 ìë 23 ðàçà â äåíü èëè äðóãèõ ñïàçìîëèòè÷åñêèõ

ñðåäñòâ, êîòîðûå íå òîëüêî óãíåòàþò ôóíêöèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íî è ðàññëàáëÿ-

þò ñôèíêòåð Îääè. Áîëüíûì ñ ïñèõè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè ðåêîìåíäóåòñÿ âìåñòî àò-

ðîïèíà ââîäèòü ñêîïîëàìèí (ïî 1 ìë 0,05% ïîä êîæó).

Áîðüáà ñ áîëüþ: à) íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà. Õîðîøèé îáåçáîëèâàþùèé ýôôåêò îêà-

çûâàåò ïîÿñíè÷íàÿ ïàðàíåôðàëüíàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà ïî À.Â. Âèøíåâñêîìó èëè â

ëþáîé äðóãîé ìîäèôèêàöèè, îáåñïå÷èâàþùåé ïîäâåäåíèå òåïëîãî 0,25%-íîãî ðàñòâî-

ðà íîâîêàèíà â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî. Íîâîêàèíèçàöèÿ íå òîëüêî ñíèìàåò áîëü,

íî è îêàçûâàåò ìîùíîå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå, àíòèôåðìåíòíîå, àíòèãèñòàìèííîå

äåéñòâèå è ïîâûøàåò ôóíêöèþ íàäïî÷å÷íèêîâ. Í.Ñ. Ìàêîõà è ñîàâò. (1976) ïðè ïðîâå-

äåíèè çàáðþøèííîé íîâîêàèíîâîé áëîêàäû äîáàâëÿþò ê íîâîêàèíó èíãèáèòîðû;

á)íîâîêàèíîâàÿ òåðàïèÿ  ââåäåíèå 0,25%-íîãî ðàñòâîðà íîâîêàèíà â áîëüøèõ äîçàõ,

äî 6080 ìë, ìåäëåííî (2030 êàïåëü â 1 ìèí). Âíóòðèâåííîå âëèâàíèå ðàñòâîðà íîâî-

êàèíà îêàçûâàåò è óãíåòàþùåå âëèÿíèå íà ôóíêöèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, âêëþ÷àÿ

ñîñóäèñòûå ðåöåïòîðû, â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè íåéòðàëèçóåò ñòèìóëèðóþùåå äåéñòâèå

ñåêðåòèíà; â) ïðèìåíåíèå ïðîìåäîëà, àíàëüãèíà; ïðè îòñóòñòâèè äîñòàòî÷íîãî îáåçáî-

ëèâàþùåãî ýôôåêòà äåëàþò ïîäêîæíûå èíúåêöèè 2%-íîãî ðàñòâîðà ïðîìåäîëà ïî 1

2ìë ÷åðåç 34 ÷ (â ïåðâûå ñóòêè) èëè 50%-íîãî ðàñòâîðà àíàëüãèíà ïî 1 ìë 34 èíúåê-

öèè â ñóòêè. Íåëüçÿ ïðèìåíÿòü ìîðôèí èç-çà åãî ñïîñîáíîñòè âûçûâàòü äëèòåëüíûé

ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè! ã) íèòðîãëèöåðèí ïîä ÿçûê, ñïàçìîëèòèêè (ïàïàâåðèí, íî-øïà,

2%-íûé ðàñòâîð ïî 2 ìë; ãàëèäîð, 2,5%-íûé ðàñòâîð ïî 2 ìë 23 ðàçà).

Àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ. Îäíîé èç ñàìûõ âàæíûõ çàäà÷ ÿâëÿþòñÿ íåéòðàëèçà-

öèÿ ôåðìåíòîâ è óñòðàíåíèå ôåðìåíòàòèâíîé òîêñèíåìèè; õîðîøèé ýôôåêò îêàçûâàþò

âíóòðèâåííûå âëèâàíèÿ èíãèáèòîðîâ.

Ðàíüøå øèðîêî ïðèìåíÿëèñü òðàçèëîë, öàëîë, èíèïðîë è îòå÷åñòâåííûé ïðåïàðàò

ïàíòðèïèí. Â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþòñÿ êîíòðèêàë, ãîðäîêñ, èíãèòðèë. Êîíòðèêàë 

ñóòî÷íàÿ äîçà îò 80000 äî 120000 ÅÄ â ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå. Âíà÷àëå ñëåäóåò ââåñòè

îäíîìîìåíòíî 1000020000 ÅÄ, à çàòåì ïåðåéòè íà ìåäëåííîå êàïåëüíîå âëèâàíèå êîíòðè-

êàëà. Ãîðäîêñ â íà÷àëå ëå÷åíèÿ ââîäèòñÿ âíóòðèâåííî ìåäëåííî, â áîëüøîé äîçå  500000ÅÄ,

à çàòåì ïî 50000ÅÄ â ÷àñ â âèäå äëèòåëüíîé êàïåëüíîé èíôóçèè. Â ïîñëåäóþùèå äíè

ïîñëå óëó÷øåíèÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ ïîñòåïåííî óìåíüøàþò

ñóòî÷íóþ äîçó äî 300000500000 ÅÄ. Íàèáîëüøèì ýôôåêòîì îáëàäàåò ñàíäîñòàòèí â äîçå

100200 ìã âíóòðèâåííî 3 ðàçà â ñóòêè â ñðîêè äî 10 äíåé.

200

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ê èíãèáèðóþùèì ñðåäñòâàì îòíîñèòñÿ ε-àìèíîêàïðîíîâàÿ êèñëîòà. Îíà îáëàäà-

åò âûðàæåííûì êðîâîîñòàíàâëèâàþùèì ñâîéñòâîì, ÷òî õîðîøî äîïîëíÿåò åå äåéñòâèå

ïðè ãåìîððàãè÷åñêèõ ïàíêðåàòèòàõ è âûðàæåííîì ñíèæåíèè ñâåðòûâàíèÿ êðîâè. Ïðå-

ïàðàò ââîäÿò âíóòðèâåííî êàïåëüíî â 5%-íîì ðàñòâîðå ïî 300400 ìë.

Àíòèòðèïñèíîâûì äåéñòâèåì îáëàäàåò îòå÷åñòâåííûé ñèíòåòè÷åñêèé ïðåïàðàò ïåí-

òîêñèë. Îí óãíåòàåò ðàçâèòèå âîñïàëèòåëüíîãî îòåêà è ïðåäóïðåæäàåò îáðàçîâàíèå íåêðî-

çîâ, à òàêæå ïîâûøàåò èììóíîëîãè÷åñêóþ ðåàêòèâíîñòü îðãàíèçìà. Ïðåïàðàò äàåòñÿ ïî

0,2ã 34 ðàçà â äåíü â òå÷åíèå 1014 äíåé è ðåäêî âûçûâàåò ïîáî÷íûå ÿâëåíèÿ. Ïðèìåíÿåò-

ñÿ îí è ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.

Ñõîäåí ïî äåéñòâèþ ñ ïåíòîêñèëîì ìåòèëóðàöèë, êîòîðûé ìîæíî ïðèìåíÿòü

âíóòðü (ïî 0,250,5 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû), ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî (ïî 100150 ìë

0,8%-íîãî ðàñòâîðà, ïðèãîòîâëåííîãî íà 0,25%-íîì ðàñòâîðå íîâîêàèíà) è âíóòðèâåííî

(ïî 100200 ìë 0,5%-íîãî ðàñòâîðà êàïåëüíî 2 ðàçà â ñóòêè). Îáà ïðåïàðàòà îáëàäàþò

èíãèáèðóþùèì ìåõàíèçìîì ÷åðåç ñâîè îñíîâíûå ñâîéñòâà  íåïîñðåäñòâåííî îêàçû-

âàòü ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå äåéñòâèå, àíàáîëèçèðóþùåå è ò.ä. Ìåòèëóðàöèë óãíåòàåò

àëüòåðàöèþ è ýêññóäàöèþ, ñòèìóëèðóåò ïðîöåññû ïðîëèôåðàöèè è ïîâûøàåò àíòèòîê-

ñè÷åñêóþ ôóíêöèþ ïå÷åíè. Êîìïëåêñíîå ïðèìåíåíèå êîíòðèêàëà è ìåòèëóðàöèëà ïî-

âûøàåò ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà è ñîêðàùàåò ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè-

÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó. Ñâîåâðåìåííî íà÷àòîå êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå áîëüíûõ â áîëü-

øèíñòâå ñëó÷àåâ ïðåäóïðåæäàåò ïåðåõîä îòåêà â íåêðîç.

Ñëåäóåò òàêæå óïîìÿíóòü îá 5-ôòîðóðàöèëå, êîòîðûé äîáàâëÿþò â ñèñòåìó èç ðàñ-

÷åòà 10 ìã/êã ìàññû òåëà áîëüíîãî.

Àíòèôåðìåíòíîå äåéñòâèå îêàçûâàþò ïëàçìà, àëüáóìèí, ââåäåííûå âíóòðèâåííî

ïî 200250 ìë.

Ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ èíãèáèòîðîâ ïðîòåèíàç ÿâëÿþòñÿ òðîìáîçû,

ýìáîëèè, òðîìáîôëåáèòû. Íåîáõîäèìî àíòèôåðìåíòíóþ òåðàïèþ ïðîâîäèòü ïîä êîíò-

ðîëåì êîàãóëîãðàììû.

Êîððåêöèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà. Îáúåì èíôóçèîííîé òåðàïèè óñòàíàâëè-

âàþò ïîä êîíòðîëåì îïðåäåëåíèÿ îáúåìà öèðêóëèðóþùåé êðîâè (ÎÖÊ) è åå êîìïîíåíòîâ, à

ââåäåíèå æèäêîñòè ïîä êîíòðîëåì öåíòðàëüíîãî âåíîçíîãî äàâëåíèÿ (ÖÂÄ), äèóðåçà è

ñîäåðæàíèÿ ýëåêòðîëèòîâ: à) ðàñòâîð ÐèíãåðàËîêêà äî 2000 ìë â ñóòêè; á) 5%-íûé ðàñòâîð

ãëþêîçû 1500 ìë + èíñóëèí èç ðàñ÷åòà 1 ÅÄ íà 4 ã ñàõàðà; â) 10 ìë 10%-íîãî ðàñòâîðà

õëîðèñòîãî êàëüöèÿ íà ïðîòÿæåíèè 56 ñóòîê áîëåçíè; ã) ñóõàÿ ïëàçìà èëè 10%-íûé àëüáó-

ìèí 100 ìë; ä) ãåìîäåç  400 ìë ìåäëåííî, êàïåëüíî, âíóòðèâåííî.

Ïðîòèâîøîêîâàÿ òåðàïèÿ è ïîâûøåíèå çàùèòíûõ ðåàêöèé îðãàíèçìà îñíîâàíû íà

ââåäåíèè: à) ðåîïîëèãëþêèíà èëè ïîëèãëþêèíà äî 1000 ìë âíóòðèâåííî; á) 200300 ìë

10%-íîãî ðàñòâîðà àëüáóìèíà; â) 125 ìë ãèäðîêîðòèçîíà ñòðóéíî â âåíó (ñóòî÷íàÿ äîçà

300600 ìã); ã) 23 ìã íîðàäðåíàëèíà â ñóòêè; ïåðåëèâàíèè êðîâè, ëó÷øå ñâåæåé öèòðàò-

íîé (òÿæåëûì áîëüíûì æåëàòåëüíî íàëàäèòü ïðÿìîå ïåðåëèâàíèå êðîâè, 200500 ìë).

Àíòèàëëåðãè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ñâîäèòñÿ ê ïðèìåíåíèþ äåñåíñèáèëèçèðóþùèõ

ñðåäñòâ, êîòîðûå îáëàäàþò è àíòèãèñòàìèííûì äåéñòâèåì: à) 2%-íîãî ðàñòâîðà äèìåä-

ðîëà ïî 12 ìë 2 ðàçà â ñóòêè âíóòðèìûøå÷íî; á) 2,5%-íîãî ðàñòâîðà ïèïîëüôåíà ïî 1