Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

221

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

ðèçàöèÿ îðãàíà, óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ è íåðîâíîñòü êîíòóðîâ, óìåðåííàÿ äåôîðìàöèÿ è èç-

âèòîñòü ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíûõ àðòåðèé, â âåíîçíóþ ôàçó  ïðèçíàêè ëîêàëüíîé ïîðòàëü-

íîé ãèïåðòåíçèè. Íà îñíîâàíèè ñîâîêóïíîñòè äàííûõ ìîæíî óñòàíîâèòü ôàêò ïîðàæåíèÿ

æåëåçû, òÿæåñòü ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, îäíàêî î äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå â

áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñóäèòü íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì. Ñëåäîâàòåëüíî, ïðèáåãàòü ê

ýòîìó èíâàçèâíîìó, òåõíè÷åñêè ñëîæíîìó è îïàñíîìó ïî ñâîèì îñëîæíåíèÿì ìåòîäó ñëå-

äóåò ïî î÷åíü ñòðîãèì ïîêàçàíèÿì (â ÷àñòíîñòè, äëÿ óòî÷íåíèÿ ðåçåêòàáåëüíîñòè ïîäæåëó-

äî÷íîé æåëåçû, ëîêàëèçàöèè ãîðìîíîïðîäóöèðóþùèõ îïóõîëåé, äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé

äèàãíîñòèêè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ñ îêêëþçèåé ÷ðåâíîãî ñòâîëà, äëÿ òîïè÷åñêîé äè-

àãíîñòèêè êðóïíûõ íîâîîáðàçîâàíèé, èñõîäÿùèõ èç ñîñåäíèõ îðãàíîâ, ïðè ñî÷åòàíèè äè-

àãíîñòè÷åñêîé è ëå÷åáíîé òðàíñêàòåòåðíûõ ìàíèïóëÿöèé).

ÝÐÕÏÃ  ðåòðîãðàäíàÿ õîëàíãèîïàíêðåàòîãðàôèÿ. Ïðîâîäèòñÿ ñ öåëüþ äèôôå-

ðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà è ðàêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû,

óòî÷íåíèÿ ôîðìû õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, à òàêæå îöåíêè ðåçóëüòàòîâ îïåðàöèè íà

ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, îïðåäåëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ýêçîêðèííîé ôóíê-

öèè. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè äëÿ ÝÐÕÏÃ ÿâëÿþòñÿ îñòðûé ïàíêðåàòèò, ïàíêðåîíåêðîç,

ñâåæèå ïñåâäîêèñòû, îñòðàÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ è ëåãî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, íåðâíî-

ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè. Îñëîæíåíèåì ýòîé ïðîöåäóðû ìî-

æåò áûòü ïàíêðåàòèò, ïàí- êðåîíåêðîç, õîëàíãèò.

Ìåòîäèêà èññëåäîâàíèÿ: çà 2030 ìèí âíóòðèìûøå÷íî ââîäèòñÿ 0,1%-íûé ðà-

ñòâîð ìåòàöèíà, à íåïîñðåäñòâåííî ïåðåä ÐÕÏÃ  â/â 2 ìë 0,1%-íîãî ðàñòâîðà àòðîïèíà

ñ 5 ìë 10%-íîãî ðàñòâîðà ãëþêîíàòà êàëüöèÿ. Ãëîòêà îáðàáàòûâàåòñÿ àýðîçîëåì ëèäîêà-

èíà èëè äðóãîãî ìåñòíîãî àíåñòåòèêà. Èñïîëüçóþòñÿ òîëüêî âîäîðàñòâîðèìûå êîíòðàñ-

òíûå ïðåïàðàòû, òàêèå êàê óðîãðàôèí, âåðîãðàôèí, òðàçîãðàô.

Íà ïàíêðåàòîãðàììàõ âûäåëÿþò ìàëûå è áîëüøèå ïðèçíàêè õðîíè÷åñêîãî ïàí-

êðåàòèòà, îíè íåñïåöèôè÷íû, ìîãóò ïðèñóòñòâîâàòü è ïðè ðàêå ïîäæåëóäî÷íîé æå-

ëåçû. Ó÷èòûâàþòñÿ äèàìåòð ïðîòîêà, åãî ôîðìà, íàëè÷èå ñóæåíèé, ðàñøèðåíèé,

äåôåêòîâ íàïîëíåíèÿ. Ìàëûå ïðèçíàêè  ìèíèìàëüíûå èçìåíåíèÿ â äèàìåòðå, çà-

ìåäëåíèå ñáðîñà êîíòðàñòà â ÄÏÊ, ñóæåíèå ïðîêñèìàëüíîé åãî ÷àñòè. Áîëüøèå ïðè-

çíàêè (ïðèñóòñòâóþò ó 18% áîëüíûõ)  ðåçêàÿ äèëàòàöèÿ è êèñòîçíîå ðàñøèðåíèå

ïðîòîêà, ñóæåíèå, ñèìïòîì «öåïè îçåð» (ðèñ.143). Äàííûé ìåòîä èíôîðìàòèâåí

ïðè ïàíêðåàòîëèòèàçå (ðèñ.144), êèñòàõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïàòîëîãèè æåë÷å-

âûâîäÿùèõ ïóòåé (ðèñ.145).

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. ×àñòîå ñî÷åòàíèå ñ

äðóãîé ïàòîëîãèåé çàòðóäíÿåò äèàãíîñòèêó õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Îñíîâíîé êëè-

íè÷åñêèé ïðèçíàê ïñåâäîòóìîðîçíîé ôîðìû ýòîãî çàáîëåâàíèÿ  èíòåíñèâíàÿ ìåõàíè-

÷åñêàÿ æåëòóõà  íîñèò çàòÿæíîé õàðàêòåð, ÷òî äàåò îñíîâàíèå çàïîäîçðèòü ðàê ãîëîâêè

ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû; ÷àñòî íè äî, íè âî âðåìÿ îïåðàöèè îäíîçíà÷íî äèôôåðåíöèðî-

âàòü ýòè ïàòîëîãèè íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì. Îêîí÷àòåëüíîå çàêëþ÷åíèå âûíî-

ñèòñÿ ïðè òùàòåëüíîì ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè èëè äëèòåëüíîì íàáëþäåíèè áîëü-

íîãî â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå. Íàðÿäó ñ æåëòóõîé ó áîëüíûõ îòìå÷àþòñÿ íàëè÷èå

âíóòðè- è âíåøíåñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè, áîëè â æèâîòå.

222

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ñ ïîìîùüþ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ ïðîâîäÿò äèôôåðåíöèàëü-

íóþ äèàãíîñòèêó õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ñ òàêèìè çàáîëåâàíèÿìè, êàê ÿçâåííàÿ áîëåçíü,

õðîíè÷åñêèé êîëèò, âèñöåðàëüíûé èøåìè÷åñêèé ñèíäðîì íà ïî÷âå ñòåíîçà èëè îêêëþçèè

÷ðåâíîãî ñòâîëà, îïóõîëè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Ëå÷åíèå. Îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿåòñÿ êîí-

ñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ, êîòîðàÿ çàâèñèò îò ôàçû çàáîëåâàíèÿ.

Â ôàçå îáîñòðåíèÿ ëå÷åíèå íàïðàâëåíî íà óñòðàíåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà, ñïàçìà

ñôèíêòåðà Îääè è, ñëåäîâàòåëüíî, ãèïåðòåíçèè â æåë÷íîì è ãëàâíîì ïàíêðåàòè÷åñêîì

ïðîòîêàõ. Ýòî äîñòèãàåòñÿ ïðèìåíåíèåì ñïàçìîëèòèêîâ (íî-øïà, ïàïàâåðèí, ñåðíî-êèñ-

Ðèñ. 143. ÝÐÕÏÃ. Âèðñóíãîãðàììà.

Êèñòîçíîå ðàñøèðåíèå ïðîòîêà

Ðèñ. 144. ÝÐÕÏÃ. Âèðñóíãîëèòèàç Ðèñ. 145. ÝÐÕÏÃ.

Êàìåíü àìïóëû õîëåäîõà

223

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

ëàÿ ìàãíåçèÿ, áàðàëãèí, àòðîïèí (îáëàäàåò òàêæå àíòèñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòüþ), ïëà-

òèôèëëèí, ìåòàöèí). Ñ öåëüþ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé òåðàïèè ïðèìåíÿþòñÿ àíòèãèñ-

òàìèííûå ïðåïàðàòû (ïèïîëüôåí, äèìåäðîë, ñóïðàñòèí, äèàçîëèí).

Êîððåêöèÿ èìåþùèõñÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ ðàññòðîéñòâ ïðîâîäèòñÿ âíóòðèâåííîé

èíôóçèåé ðàñòâîðîâ ýëåêòðîëèòîâ â îáúåìå ôèçèîëîãè÷åñêîé ïîòðåáíîñòè ñ ó÷åòîì ïàòî-

ëîãè÷åñêèõ ïîòåðü ñî ðâîòîé. Èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ, ïîäêðåïëåííàÿ ôîðñèðîâàíèåì äèó-

ðåçà, òàêæå âûïîëíÿåò äåçèíòîêñèêàöèîííóþ ôóíêöèþ.

Àíòèôåðìåíòíàÿ òåðàïèÿ ïðèìåíÿåòñÿ ñ öåëüþ óñòðàíåíèÿ ãèïåðôåðìåíòåìèè.

Èñïîëüçóþòñÿ òàêèå ïðåïàðàòû, êàê òðàñèëîë, êîíòðèêàë, ãîðäîêñ, ñàíäîñòàòèí, 5-ôòî-

ðóðàöèë, ε-àìèíîêàïðîíîâàÿ êèñëîòà. Â ìîìåíò îáîñòðåíèÿ îðãàíó íåîáõîäèì ôóíêöè-

îíàëüíûé ïîêîé, ÷òî äîñòèãàåòñÿ ãîëîäíîé äèåòîé, ãèïîòåðìèåé îáëàñòè æåëåçû, ïðè-

ìåíåíèåì àíòèôåðìåíòíûõ ïðåïàðàòîâ.

Ïðè îáîñòðåíèè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà íà ôîíå õðîíè÷åñêîé äóîäåíàëüíîé

íåïðîõîäèìîñòè íàçíà÷àþò ïðåïàðàòû, ñòèìóëèðóþùèå ïåðèñòàëüòèêó ÄÏÊ: öåðóêàë,

ýãëîíèë.

Â ïåðèîä ðåìèññèè çàäà÷à êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òîáû ïðåäîòâðà-

òèòü îáîñòðåíèå è çàìåäëèòü ïðîãðåññèðîâàíèå ïðîöåññà. Ïàöèåíòó ðåêîìåíäóåòñÿ ñòðîãîå ñî-

áëþäåíèå äèåòû, ïðè íàëè÷èè âíåøíåñåêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè  çàìåñòèòåëüíàÿ òåðàïèÿ

ïðåïàðàòàìè ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ïàíçèíîðì, ôåñòàë, ïàíêðåàòèí, êðåîí). Ïðè

èíêðåòîðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè íàçíà÷àþò ñîîòâåòñòâóþùóþ äèåòó â ñî÷åòàíèè ñ ñàõàðîñíèæàþ-

ùåé òåðàïèåé, âèòàìèíîòåðàïèþ.

Ïðè ñíèæåíèè ìàññû òåëà áîëåå ÷åì íà 1015 êã áîëüíîìó ïîêàçàíà âîññòàíîâè-

òåëüíàÿ òåðàïèÿ  ðàñòâîðû àìèíîêèñëîò, æèðîâûå ýìóëüñèè â ñî÷åòàíèè ñ ðàñòâîðàìè

àìèíîêèñëîò, âèòàìèíîòåðàïèÿ.

Ñ öåëüþ ñòèìóëÿöèè ôóíêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðèìåíÿþò èíòðàíàçàëü-

íûå àïïëèêàöèè ïàíêðåîçèìèíà.

Ñëåäóþùèì ýòàïîì äîëæíî áûòü ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå. Áîëüíûå õðîíè-

÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì íàõîäÿòñÿ ïîä äèñïàíñåðíûì íàáëþäåíèåì (îáñëåäîâàíèå è ïðî-

òèâîðåöèäèâíîå ëå÷åíèå 2 ðàçà â ãîä, ïðè õðîíè÷åñêèõ ïàíêðåàòèòàõ òÿæåëîé è ñðåä-

íåé ñòåïåíè òÿæåñòè  äî 34 ðàç â ãîä).

Ïðè íåýôôåêòèâíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ è ïðè ðàçâèòèè îñëîæíåíèé ïðè-

ìåíÿåòñÿ îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.

Â àðñåíàëå îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, âûïîëíÿåìûõ ïî ïîâîäó âòîðè÷íîãî è

ïåðâè÷íîãî õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, èìååòñÿ äîâîëüíî áîëüøîå ÷èñëî ìåòîäîâ (îïå-

ðàöèè êàê íà ñàìîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, òàê è íà ñìåæíûõ ñ íåþ îðãàíàõ). Ïðèâåäåì

êëàññèôèêàöèþ òàêèõ îïåðàöèé (Äàíèëîâ, Ôåäîðîâ, 1995).

Îïåðàöèè íà ñìåæíûõ ñ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé îðãàíàõ:

À. Îïåðàöèè íà æåë÷íûõ ïóòÿõ è ÁÄÑ.

Á. Îïåðàöèè íà ÆÊÒ.

Ïðÿìûå îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå:

À. Ðåçåêöèè æåëåçû ðàçëè÷íîãî îáúåìà, âïëîòü äî åå ýêñòèðïàöèè:

à) äèñòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ æåëåçû, âïëîòü äî ñóáòîòàëüíîé;

224

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

á) ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ ðåçåêöèÿ;

â) ñåêòîðàëüíàÿ ðåçåêöèÿ (óäàëåíèå áîëüøåé ÷àñòè ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëå-

çû ñ ñîõðàíåíèåì ÄÏÊ è äèñòàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà);

ã) èçîëèðîâàííîå óäàëåíèå ïàíêðåàòè÷åñêèõ êèñò;

ä) òîòàëüíàÿ äóîäåíîïàíêðåàòýêòîìèÿ.

Á. Âíóòðåííåå äðåíèðîâàíèå ïðîòîêîâ è êèñò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Â. Îêêëþçèÿ ïðîòîêîâîé ñèñòåìû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Ã. Íàðóæíîå äðåíèðîâàíèå ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòîêîâ.

Ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè:

À. Îïåðàöèè íà íåðâíîé ñèñòåìå.

Á. Êðèîâîçäåéñòâèå íà ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó.

Â. Ýíäîñêîïè÷åñêèå îïåðàöèè íà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå è åå ïðîòîêàõ.

Ã. Çàêðûòûå õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà, âûïîëíÿåìûå ïîä êîíòðîëåì ÓÇÈ, ÊÒ.

Ïðè õîëàíãèîãåííîì õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå èñïîëüçóåòñÿ âåðõíåñðåäèííàÿ

ëàïàðîòîìèÿ, íî óäîáíåå êîñûå äîñòóïû â ïðàâîì ïîäðåáåðüå (ïî Êîõåðó, Ôåäîðîâó).

Â ñëó÷àå ðàñøèðåííûõ îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ èäåàëüíûì äîñòóïîì êî âñåé ïîä-

æåëóäî÷íîé æåëåçå ÿâëÿåòñÿ äâóõïîäðåáåðíûé äîñòóï.

Çàäà÷à îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ  ëèêâèäàöèÿ ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà, ñïîñîáñòâóþ-

ùåãî ðàçâèòèþ è ïðîãðåññèðîâàíèþ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Ñóùåñòâóþò ìåòîäû èíò-

ðàîïåðàöèîííîé äèàãíîñòèêè, íàïðàâëåííûå íà óòî÷íåíèå ïðè÷èí ðàçâèòèÿ õðîíè÷åñêîãî

ïàíêðåàòèòà, òàêèå êàê çîíäèðîâàíèå íàðóæíûõ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ñ ïîìîùüþ ìÿãêèõ ìå-

òàëëè÷åñêèõ çîíäîâ, ëîæå÷åê, èíòðàîïåðàöèîííàÿ õîëàíãèîãðàôèÿ è ôèáðîõîëåäîõîñêî-

ïèÿ, ïðÿìàÿ è ðåòðîãðàäíàÿ ïàíêðåàòèêîãðàôèÿ, êîòîðûå ïîçâîëÿþò îïðåäåëèòü ïðåïÿò-

ñòâèå äëÿ îòòîêà æåë÷è è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñåêðåòà (õîëåäîõîëèòèàç, ñòðèêòóðó äèñòàëü-

íîé ÷àñòè õîëåäîõà, âèðñóíãîâîãî ïðîòîêà). Ñ öåëüþ óòî÷íåíèÿ õàðàêòåðà çàáîëåâàíèÿ

(íàèáîëåå àêòóàëüíî äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ïñåâäîòóìîðîçíîãî õðîíè÷åñêî-

ãî ïàíêðåàòèòà è ðàêà ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû) ïðîèçâîäÿò èíòðàîïåðàöèîííóþ

áèîïñèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ñïåöèôèêîé äàííîé ìàíèïóëÿöèè ÿâëÿåòñÿ òåõíè÷åñêàÿ

ñëîæíîñòü ïðè åå âûïîëíåíèè è áîëüøàÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé (ïàíêðåîíåêðîç,

êðîâîòå÷åíèå, ïðè ðàíåíèè ïðîòîêîâîé ñèñòåìû  ïåðèòîíèò èëè ôîðìèðîâàíèå ïàíêðåà-

òè÷åñêèõ ñâèùåé).

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå õîëàíãèîãåííîãî õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Õèðóðãè÷åñ-

êèå âìåøàòåëüñòâà íà æåë÷íûõ ïóòÿõ ïðè âòîðè÷íîì õîëàíãèîãåííîì ïàíêðåàòèòå íà-

ïðàâëåíû íà óñòðàíåíèå ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ïîðàæåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

ïóòåì óäàëåíèÿ î÷àãà èíôåêöèè â æåë÷íîì ïóçûðå, ñàíàöèè èíôèöèðîâàííûõ æåë÷íûõ

ïðîòîêîâ, îñâîáîæäåíèÿ óñòüÿ ãëàâíîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà ïðè åãî áëîêàäå, ïðåäîò-

âðàùåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî áèëèàðíî-ïàíêðåàòè÷åñêîãî ðåôëþêñà. Ïðè îòñóòñòâèè âíóòðè-

ïðîòîêîâîé æåë÷íîé ãèïåðòåíçèè èëè ïðè òàê íàçûâàåìîì ëèìôîãåííîì õðîíè÷åñêîì ïàí-

êðåàòèòå îòñóòñòâóåò íåîáõîäèìîñòü âìåøàòåëüñòâà íà âíåïå÷åíî÷íûõ æåë÷íûõ ïðîòîêàõ,

îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå îãðàíè÷èâàåòñÿ õîëåöèñòýêòîìèåé.

Îïåðàöèè ïðè õîëàíãèîãåííîì ïàíêðåàòèòå ñ ïîðàæåíèåì æåë÷íûõ ïðîòîêîâ è

ÁÄÑ. Íàëè÷èå îáòóðèðóþùèõ è ñòåíîçèðóþùèõ ïîðàæåíèé ìàãèñòðàëüíûõ æåë÷íûõ

225

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

ïðîòîêîâ è ÁÄÑ, âûçûâàþùèõ ãèïåðòåíçèþ â æåë÷åâûâîäÿùåé ñèñòåìå è âòîðè÷íûé

ïàíêðåàòèò, ÿâëÿåòñÿ ïîêàçàíèåì ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó íà ãåïàòîõîëåäîõå.

Ïðèçíàêè áèëèàðíîé ãèïåðòåíçèè  æåëòóõà, ïàëüïèðóþùèåñÿ êàìíè â æåë÷íîì

ïðîòîêå, ìåëêèå êàìíè â æåë÷íîì ïóçûðå è ðàñøèðåííûé ïóçûðíûé ïðîòîê, äèàìåòð õîëå-

äîõà áîëüøå 1 ñì, ãíîéíûé õîëàíãèò. Íàëè÷èå æåë÷íîé ãèïåðòåíçèè òðåáóåò äðåíèðîâàíèÿ

ïðîòîêîâ. Îíî ìîæåò áûòü íàðóæíûì (âðåìåííûì) èëè âíóòðåííèì (ïîñòîÿííûì). Ìåòîä

íàðóæíîãî îòâåäåíèÿ æåë÷è ïðèîáðåòàåò âàæíîå çíà÷åíèå, ïîñêîëüêó äëÿ õîëàíãèîãåííîãî

ïàíêðåàòèòà õàðàêòåðíî ðàçâèòèå â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå æåë÷íîé ãèïåðòåíçèè, èí-

ôèöèðîâàíèå çàñòîéíîé æåë÷è. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ æåë÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ ìîæåò ðàçâèòüñÿ

è âñëåäñòâèå ïàðåçà ÆÊÒ, â ïåðâóþ î÷åðåäü ÄÏÊ. Âðåìåííîå íàðóæíîå îòâåäåíèå æåë÷è

ïðèçâàíî ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå õîëàíãèòà, îñòðîãî ïàíê-

ðåàòèòà. Ïðè âûáîðå ìåòîäà íàðóæíîãî îòâåäåíèÿ æåë÷è îòäàåòñÿ ïðåäïî÷òåíèå äðåíèðî-

âàíèþ Ò-îáðàçíûì äðåíàæîì ïî Êåðó. Ïðåèìóùåñòâàìè äàííîãî ìåòîäà äðåíèðîâàíèÿ ÿâ-

ëÿþòñÿ âîçìîæíîñòü òùàòåëüíî óøèòü õîëåäîõîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå, îòñóòñòâèå äåôîð-

ìàöèè ïðîòîêà â ìåñòå ñòîÿíèÿ òðóáêè, ïðîñòîòà åå èçâëå÷åíèÿ, íèçêàÿ âåðîÿòíîñòü åå

ïðåæäåâðåìåííîãî âûïàäåíèÿ. Ïîêàçàíèåì ê âíóòðåííåìó äðåíèðîâàíèþ æåë÷íûõ ïðîòî-

êîâ ÿâëÿåòñÿ èõ ñòîéêàÿ íåïðîõîäèìîñòü.

Ñóïðàäóîäåíàëüíûé õîëåäîõîäóîäåíîàíàñòîìîç ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ïðîñòûì è â

ñâÿçè ñ ýòèì ðàñïðîñòðàíåííûì ìåòîäîì ïîñòîÿííîãî äðåíèðîâàíèÿ. Äëÿ ýòîé îïåðà-

öèè íåîáõîäèìî íàëè÷èå îïðåäåëåííûõ óñëîâèé  äèàìåòð æåë÷íîãî ïðîòîêà ñâûøå

15ìì, äîñòàòî÷íàÿ ïëîòíîñòü åãî ñòåíêè. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå âîçìîæíî ðàç-

âèòèå îñëîæíåíèé, òàêèõ êàê âîñõîäÿùèé õîëàíãèò, ñòðèêòóðèðîâàíèå àíàñòîìîçà, äóî-

äåíèò, äèñêèíåçèÿ ÄÏÊ. Ìåðàìè ïðåäóïðåæäåíèÿ èõ ÿâëÿåòñÿ íàëîæåíèå õîëåäîõî- è

ãåïàòèêîýíòåðîàíàñòîìîçîâ íà îòêëþ÷åííîé ïåòëå ïî Ðó.

Ïðåïÿòñòâèÿ â çîíå ÁÄÑ ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî áèëëèàðíî-ïàíêðåà-

òè÷åñêîãî ðåôëþêñà; íàèáîëåå ëîãè÷íûì ñïîñîáîì óñòðàíåíèÿ ðåôëþêñà ÿâëÿåòñÿ óñòðà-

íåíèå ñòåíîçà â ýòîé îáëàñòè, íàïðèìåð áóæèðîâàíèåì ÁÄÑ ñïåöèàëüíûì çîíäîì ïîñëå

äóîäåíîòîìèè ïîä êîíòðîëåì çðåíèÿ. Ìåòîä áóæèðîâàíèÿ äîïóñòèì ïðè íà÷àëüíûõ ñòàäè-

ÿõ ñòåíîçà è àáñîëþòíî íåïðèìåíèì ïðè ïðîòÿæåííûõ è ãðóáûõ ñòåíîçàõ. Îñëîæíåíèÿ:

îïàñíîñòü ðàçðûâà ñòåíêè ÄÏÊ, îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà è ðàçâèòèå çàáðþøèííîé ôëåã-

ìîíû. Î òðàâìàòè÷íîñòè áóæèðîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóåò ðàçâèòèå æåë÷íîé ãèïåðòåíçèè âñëåä-

ñòâèå ñïàçìà â çîíå ÁÄÑ, ïðè÷åì æåë÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ äåðæèòñÿ äîëüøå, ÷åì ïîñëå äðóãèõ

âìåøàòåëüñòâ íà ÁÄÑ. Ãëàâíûì íåäîñòàòêîì ìåòîäà ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå ðåñòåíîçà.

Â ñâÿçè ñ âûøåñêàçàííûì îñíîâíûì ìåòîäîì âìåøàòåëüñòâà íà ÁÄÑ ÿâëÿåòñÿ

ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ, âûïîëíåííàÿ êàê îòêðûòûì, òàê è ýíäîñêîïè÷åñêèì ìåòîäîì

(ðèñ.146). Ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ ïðîòèâîïîêàçàíà ïðè îðãàíè÷åñêèõ è ôóíêöèîíàëü-

íûõ ïîðàæåíèÿõ ÄÏÊ, à ïðè ðåçêîé äèëàòàöèè è àòîíèè õîëåäîõà íåîáõîäèìî äîïîë-

íÿòü åå íàëîæåíèåì õîëåäîõîäóîäåíî- èëè õîëåäîõîýíòåðîàíàñòîìîçà. Äëèíà ðàññå÷å-

íèÿ ÁÄÑ äîëæíà ïðåâûøàòü ïðîòÿæåííîñòü ñóæåíèÿ, ÷òîáû ñàìûé øèðîêèé ó÷àñòîê

ïðîòîêà îêàçàëñÿ âñêðûòûì. Â ñðåäíåì ïðîòÿæåííîñòü ðàçðåçà ñîñòàâëÿåò 1520 ìì.

Ñëåäóþùèì ýòàïîì îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ ïàïèëëîñôèíêòåðîïëàñòèêà, êîòîðóþ âûïîëíÿ-

þò ïðè ïðîòÿæåííîñòè ðàññå÷åíèÿ áîëåå 56 ìì. Êàæäóþ îïåðàöèþ íà ÁÄÑ çàêàí÷èâà-

226

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

þò íàðóæíûì ïðåïàïèëëÿðíûì äðåíèðîâàíèåì îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà, êîòîðîå ïðå-

äóïðåæäàåò ðàçâèòèå òàêèõ îñëîæíåíèé, êàê æåë÷åèñòå÷åíèå â áðþøíóþ ïîëîñòü, ðåô-

ëþêñ-ïàíêðåàòèò, õîëàíãèò.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, îáóñëîâëåííîãî õðîíè÷åñêîé

äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòüþ. Õðîíè÷åñêàÿ äóîäåíàëüíàÿ íåïðîõîäèìîñòü ìîæåò

áûòü ôóíêöèîíàëüíîãî è îðãàíè÷åñêîãî ãåíåçà. Ïðè ôóíêöèîíàëüíîì äóîäåíîñòàçå ïðè-

ìåíÿåòñÿ êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, íàïðàâëåííîå íà ñòèìóëÿöèþ ïåðèñòàëüòèêè, à òàê-

æå ñî÷åòàíèå êîíñåðâàòèâíîãî è îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Îïåðàöèåé âûáîðà ñ÷èòàåòñÿ

îïåðàöèÿ Ñòðîíãà  ðàññå÷åíèå ñâÿçêè Òðåéòöà â îáëàñòè äóîäåíîåþíàëüíîãî èçãèáà.

Ïðè îðãàíè÷åñêîé äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè õàðàêòåð îïåðàöèè çàâèñèò îò æåëó-

äî÷íîé ñåêðåöèè, ïðîõîäèìîñòè ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà, ñîñòîÿíèÿ æåë÷íîãî ïóçû-

ðÿ. Ïðè ãèïåðñåêðåöèè æåëóäêà è ïðîõîäèìîì ïàíêðåàòè÷åñêîì ïðîòîêå âûïîëíÿþò

ðåçåêöèþ æåëóäêà ïî Áèëüðîò-2, ïðè ãèïîñåêðåöèè  äóîäåíîåþíîñòîìèþ, ïðè íåïðî-

õîäèìîñòè ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà  ðåçåêöèþ æåëóäêà ïî Áèëüðîò-2, äèñòàëüíóþ

ðåçåêöèþ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ àíàñòîìîçîì (ïðè îáñòðóêöèè ïàíêðåàòè÷åñêîãî

ïðîòîêà íà óðîâíå ïåðåøåéêà æåëåçû).

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïðè ïåðâè÷íîì õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå îòëè÷àåòñÿ îò

ëå÷åíèÿ õîëàíãèîãåííîãî ïàíêðåàòèòà. Áèëèàðíàÿ ãèïåðòåíçèÿ îêàçûâàåòñÿ âòîðè÷íîé

è êóïèðóåòñÿ ïîñëå ñíÿòèÿ ãèïåðòåíçèè â ãëàâíîì ïàíêðåàòè÷åñêîì ïðîòîêå. Ðÿä àâòî-

ðîâ ñ÷èòàþò äðåíèðîâàíèå æåë÷íûõ ïóòåé èçëèøíèì, ïîñêîëüêó ïðîöåíò ðàçâèòèÿ â

ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå îñëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ õîëåñòàçîì, íå ïðåâûøàåò 57.

Îäíàêî äðóãèå àâòîðû óêàçûâàþò íà òî, ÷òî ÷àñòî íå ó÷èòûâàåòñÿ íàëè÷èå îðãàíè÷åñêî-

ãî ñòåíîçà â îáëàñòè äèñòàëüíîãî îòäåëà ÆÂÏ, ïîýòîìó òàêèå îñëîæíåíèÿ, êàê ìåõàíè-

÷åñêàÿ æåëòóõà, ãíîéíûé õîëàíãèò, ôîðìèðîâàíèå õîëàíãèîãåííûõ àáñöåñîâ ïå÷åíè,

ÿâëÿþòñÿ ñðàâíèòåëüíî ÷àñòûìè. Îáÿçàòåëüíîå íàðóæíîå äðåíèðîâàíèå ÆÂÏ ðåêîìåí-

äóåòñÿ ïðè íàëè÷èè âûñîêîé ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè, ãíîéíîãî õîëàíãèòà. Âíóòðåííåå

äðåíèðîâàíèå âûïîëíÿåòñÿ ïðè ñòîéêîé íåïðîõîäèìîñòè ÆÂÏ, âîçìîæíîñòü ëèêâèäà-

öèè êîòîðîé â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ðàâíà íóëþ.

Ðèñ. 146. Ñõåìà ÝÏÑÒ

227

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Ñðåäè îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, âûïîëíÿåìûõ íà ãëàâíîì ïàíêðåàòè÷åñêîì ïðî-

òîêå, íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëè âèðñóíãîïëàñòèêà, ïàíêðåàòîåþíîñòîìèÿ.

Âèðñóíãîïëàñòèêà çàêëþ÷àåòñÿ â ðàññå÷åíèè è ïëàñòèêå óñòüÿ âèðñóíãîâîãî ïðîòîêà. Îíà

îñóùåñòâèìà ïðè ñòðèêòóðå ãëàâíîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà íà ïðîòÿæåíèè íå áîëåå

1,5 ñì. Áîëåå ýôôåêòèâíîé äðåíèðóþùåé îïåðàöèåé ñ÷èòàåòñÿ ïàíêðåàòîåþíîñòîìèÿ 

ïðîäîëüíàÿ ïàíêðåàòî-åþíîñòîìèÿ ïî Ïüþñòàó (Peustow, 1958) (ðèñ.147), êàóäàëüíàÿ ïàí-

êðåàòîåþíîñòîìèÿ, ïðîäîëüíàÿ ïàíêðåàòîåþíîñòîìèÿ ñ ðåçåêöèåé õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé

æåëåçû. Ïðîäîëüíàÿ ïàíêðåàòîåþíîñòîìèÿ âûïîëíÿåòñÿ â ñëó÷àÿõ òîòàëüíîé äåôîðìàöèè

ïðîòîêà ïî òèïó «öåïè îçåð». Äîñòîèíñòâîì îïåðàöèè ñ÷èòàåòñÿ òî, ÷òî ìàêñèìàëüíî ñî-

õðàíÿåòñÿ òêàíü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, êàê èíñóëÿðíàÿ, òàê è àöèíàðíàÿ, à òàêæå òî îáñòî-

ÿòåëüñòâî, ÷òî ñ òîùåé êèøêîé àíàñòîìîçèðóþò íå ãëàâíûé ïðîòîê, à âñþ ðàññå÷åííóþ

æåëåçó; ýòî ñîçäàåò íàèáîëåå ýôôåêòèâíûå óñëîâèÿ äëÿ äðåíèðîâàíèÿ. Íàðÿäó ñ ïðîäîëü-

íîé ïàíêðåàòîåþíîñòîìèåé ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå âûïîëíÿåòñÿ êàóäàëüíàÿ ïàíê-

ðåàòîåþíîñòîìèÿ ïî Äþâàëþ, êîòîðàÿ â êà÷åñòâå ïåðâîãî ýòàïà ìîæåò âêëþ÷àòü ðåçåêöèþ

õâîñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Óñëîâèÿìè äëÿ îáîñíîâàííîãî ïðèìåíåíèÿ äàííîé îïåðà-

öèè ÿâëÿþòñÿ äèôôóçíîå ðàñøèðåíèå ãëàâíîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà â êóëüòå ðåçåöè-

ðîâàííîé æåëåçû è îòñóòñòâèå ñòðèêòóð ïî åãî õîäó.

Ðèñ. 147. Ïðîäîëüíàÿ âèðñóíãîåþíîñòîìèÿ

Ðåçåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå ìîãóò áûòü íå-

ñêîëüêèõ âèäîâ.

1. Äèñòàëüíàÿ (êàóäàëüíàÿ) ðåçåêöèÿ êàê ñàìîñòîÿòåëüíîå âìåøàòåëüñòâî ïðèìåíÿ-

åòñÿ ðåäêî, â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ òîëüêî â õâîñòå ïîäæåëóäî÷íîé æåëå-

çû. Ýòî áûâàåò ïðè òðàâìàõ æåëåçû ñ îáðàçîâàíèåì ñâèùåé, êèñò. ×àùå îíà ÿâëÿåòñÿ îäíèì

èç ýòàïîâ äðåíèðóþùèõ îïåðàöèé. Îäíèì èç ôàêòîðîâ, îãðàíè÷èâàþùèõ ïðèìåíåíèå äèñ-

òàëüíîé ðåçåêöèè, ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå òÿæåëîãî èíñóëèíî-

ïîòðåáíîãî ñàõàðíîãî äèàáåòà.

2. Ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç ðàçíîâèäíî-

ñòåé äèñòàëüíîé ðåçåêöèè, íî óäàëÿåòñÿ ïî÷òè âñÿ òêàíü ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, îñòàâ-

ëÿåòñÿ ëèøü íåáîëüøîé îáîäîê òêàíè, íåïîñðåäñòâåííî ïðèëåãàþùèé ê ìåäèàëüíîé

228

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñòåíêå íèñõîäÿùåé ÷àñòè ÄÏÊ. Äàííîå âìåøàòåëüñòâî îïðàâäàíî â ñëó÷àÿõ ïîðàæåíèÿ

òêàíè âñåé æåëåçû, êîãäà ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ ïðèâåëî ê ïðàêòè÷åñêè ïîëíîé óòðàòå

êàê ñåêðåòîðíîé, òàê è èíêðåòîðíîé åå ôóíêöèè.

3. Ïàíêðåàòîäóîäåíàëüíàÿ ðåçåêöèÿ (ÏÄÐ) ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå âûïîë-

íÿåòñÿ â óñëîâèÿõ ïðåèìóùåñòâåííîãî ïîðàæåíèÿ ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Íå-

ñìîòðÿ íà çíà÷èòåëüíûé îáúåì óäàëÿåìîé òêàíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ñìåæíûõ ñ

íåé îðãàíîâ, îíà íå ïðèâîäèò ê âûðàæåííûì ôóíêöèîíàëüíûì èçìåíåíèÿì ñî ñòîðîíû

óãëåâîäíîãî îáìåíà.

4. Ñåêòîðàëüíàÿ ðåçåêöèÿ ãîëîâêè ñ ñîõðàíåíèåì ÄÏÊ, õîëåäîõà è òåëà æåëåçû ïðè-

ìåíÿåòñÿ ïðè õðîíè÷åñêîì «ãîëîâ÷àòîì» ïàíêðåàòèòå, ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå îðãàíîñîõðàíÿþ-

ùåé îïåðàöèåé ïðè äàííîé ðàçíîâèäíîñòè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, íî âûðàæåííûå òåõ-

íè÷åñêèå òðóäíîñòè îãðàíè÷èâàþò øèðîêîå åå ïðèìåíåíèå â õèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå.

5. Òîòàëüíàÿ äóîäåíîïàíêðåàòýêòîìèÿ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå îáøèðíûì ïî îáúåìó

îïåðàòèâíûì âìåøàòåëüñòâîì, ïðèìåíÿåìûì â ñàìûõ òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ äèôôóçíîãî

õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, êàê ïðàâèëî, â êà÷åñòâå ïîâòîðíîé ïðîöåäóðû ïîñëå ïåðåíå-

ñåííûõ ðàíåå ðàçíîîáðàçíûõ íåýôôåêòèâíûõ ïàëëèàòèâíûõ îïåðàöèé íà ïîäæåëóäî÷-

íîé æåëåçå. Íàèáîëåå ÷àñòî ïîêàçàíèÿìè ÿâëÿþòñÿ ïîäîçðåíèå íà ðàê ãîëîâêè è òåëà

ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ðåöèäèâ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà â ãîëîâêå ïîäæåëóäî÷íîé

æåëåçû ïîñëå ïåðåíåñåííîé ðàíåå äèñòàëüíîé ðåçåêöèè, âîçíèêíîâåíèå â õîäå ÏÄÐ

èíòðàîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ðàçâèâàåòñÿ òÿæåëàÿ

äèñïåïñèÿ, ñâÿçàííàÿ ñ ôåðìåíòàòèâíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, è òÿæåëûé èíñóëèíîïîò-

ðåáíûé ñàõàðíûé äèàáåò, îñîáåííîñòüþ êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ êðàéíÿÿ íåñòàáèëüíîñòü è

÷óâñòâèòåëüíîñòü ê èíñóëèíó.

Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå êèñò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Êèñòîçíîå ïîðàæåíèå ïîä-

æåëóäî÷íîé æåëåçû âñòðå÷àåòñÿ ïðèìåðíî ó 25% áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïàíêðåàòèòîì

íà òîì èëè èíîì ýòàïå òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Êèñòû ìîãóò áûòü âðîæäåííûìè, ðåòåíöè-

îííûìè, äåãåíåðàöèîííûìè, ïðîëèôåðàöèîííûìè.

Äëÿ õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà õàðàêòåðíû 3 ïîñëåäíèå òèïà êèñò.

Êèñòû ìîãóò áûòü èñòèííûìè èëè ëîæíûìè. Ïðèíöèïèàëüíîå îòëè÷èå çàêëþ÷à-

åòñÿ â ñòðîåíèè ñòåíêè êèñòû. Ïðè èñòèííûõ êèñòàõ ïîñëåäíÿÿ âûñòëàíà ñëèçèñòûì

ýïèòåëèåì, à ïðè ëîæíûõ  òîëüêî ôèáðîçíîé òêàíüþ.

Òàêòèêà õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ äîëæíà ñîîòâåòñòâîâàòü êîíêðåòíûì àíàòîìè-

÷åñêèì èçìåíåíèÿì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è ñìåæíûõ ñ íåé îðãàíîâ è òêàíåé. Â ðàçâè-

òèè êèñò îòìå÷àåòñÿ îïðåäåëåííàÿ ñòàäèéíîñòü:

1-ÿ ñòàäèÿ (äî 1,5 ìåñ.)  êèñòà åùå íå ñôîðìèðîâàëàñü èç ïîëîñòè ðàñïàäà â ñàëü-

íèêîâîé ñóìêå. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå.

2-ÿ ñòàäèÿ (23 ìåñ.)  ñòåíêà êèñòû ñîñòîèò èç ðûõëîé ãðàíóëÿöèîííîé òêàíè.

Îïåðàöèÿ íå ïîêàçàíà.

3-ÿ ñòàäèÿ (3 ìåñ.  1 ãîä)  ñòåíêà ïñåâäîêèñòû ïðî÷íà è òåñíî ñðàùåíà ñ îêðóæà-

þùèìè òêàíÿìè. Íà ýòîé ñòàäèè ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå  äðåíèðîâàíèå êèñòû.

4-ÿ ñòàäèÿ (áîëåå 1 ãîä)  îòãðàíè÷åíèå ïëîòíîé ñòåíêè êèñòû îò îêðóæàþùèõ

òêàíåé. Ïîêàçàíî èññå÷åíèå êèñòû ñ âíóòðåííèì äðåíèðîâàíèåì.

229

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Îñíîâíîé îïåðàöèåé ïðè êèñòàõ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ÿâëÿåòñÿ èõ äðåíèðîâà-

íèå. Ñóùåñòâóþò ìåòîäû âíóòðåííåãî è íàðóæíîãî äðåíèðîâàíèÿ êèñò.

Âíóòðåííåå äðåíèðîâàíèå (ðèñ.148) çàêëþ÷àåòñÿ â ñîçäàíèè ñîóñòüÿ ìåæäó êèñ-

òîé è êèøå÷íèêîì (ðåæå  æåëóäêîì), ïîêàçàíî â ñëåäóþùèõ ñëó÷àÿõ:

1) ïðè îäíîêàìåðíûõ çðåëûõ ïñåâäîêèñòàõ ñî ñôîðìèðîâàííîé êàïñóëîé, êîãäà

óäàåòñÿ íàëîæèòü øèðîêîå ñîóñòüå;

2) ïðè íàëè÷èè äîêàçàííîãî ñîîáùåíèÿ ïîëîñòè êèñòû ñ ìàãèñòðàëüíûìè ïàíê-

ðåàòè÷åñêèìè ïðîòîêàìè;

3) ïðè êèñòîçíîì ðàñøèðåíèè ãëàâíîãî ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêà;

4) ïðè ðàñïîëîæåíèè ïñåâäîêèñò â ãîëîâêå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.

Ðèñ. 148. Öèñòîåþíîñòîìèÿ

Âíóòðåííåå äðåíèðîâàíèå ïðîòèâîïîêàçàíî ïðè íåñôîðìèðîâàâøåéñÿ ñòåíêå êè-

ñòû èëè ïðè åå äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèÿõ, ïðè íàëè÷èè äâóõ è áîëåå êèñò.

Îñëîæíåíèÿìè äàííûõ îïåðàöèé ìîãóò áûòü íåñîñòîÿòåëüíîñòü àíàñòîìîçà ñ ðàçâè-

òèåì ïåðèòîíèòà, îáîñòðåíèå ïàíêðåàòèòà, âïëîòü äî ðàçâèòèÿ ïàíêðåîíåêðîçà, àððîçèâíîå

êðîâîòå÷åíèå, íàãíîåíèå ïîëîñòè êèñòû, â ïîçäíèå ñðîêè ñóæåíèå è îáëèòåðàöèÿ ñîóñòüÿ.

Âûïîëíÿþòñÿ öèñòîåþíîñòîìèÿ (íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûé âèä âíóòðåííåãî äðåíèðî-

âàíèÿ), öèñòîãàñòðîñòîìèÿ, öèñòîäóîäåíîñòîìèÿ.

Íàðóæíîå äðåíèðîâàíèå ïàíêðåàòè÷åñêèõ êèñò  îäèí èç îñíîâíûõ è íåðåäêî åäèí-

ñòâåííî âîçìîæíûé ñïîñîá õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ êèñòîçíûõ ïîðàæåíèé ïîäæåëó-

äî÷íîé æåëåçû, îáû÷íî ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ ïñåâäîêèñò, ïîêàçàíèÿ ê êîòîðîìó âñòðå÷à-

þòñÿ ó 2530% áîëüíûõ (ðèñ. 149):

1) îñòðûå, íå ïîëíîñòüþ ñôîðìèðîâàííûå ïñåâäîêèñòû â ïåðâûå 26 íåäåëü ñ

ìîìåíòà ðàçâèòèÿ äåñòðóêòèâíîãî ïàíêðåàòèòà â óñëîâèÿõ ïðîãðåññèðîâàíèÿ ïàíêðåî-

íåêðîçà, áûñòðîãî óâåëè÷åíèÿ êèñòû, îïàñíîñòè åå ðàçðûâà;

230

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

2) íàãíîåíèå êèñò;

3) ðåöèäèâû êèñò ïîñëå ðàíåå ïåðåíåñåííîãî íàðóæíîãî èëè âíóòðåííåãî èõ äðåíè-

ðîâàíèÿ ñ ñèìïòîìàìè èíôèöèðîâàíèÿ è ðàçâèòèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà;

4) èñòîí÷åíèå, ðûõëîñòü ñòåíêè êèñòû, íàëè÷èå â ïîëîñòè êèñòû ìíîæåñòâà ñåê-

âåñòðîâ, îñîáåííî â ïðîåêöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ;

5) êàê ìåòîä îêîí÷àíèÿ îïåðàöèè â ñëó÷àå òÿæåëîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî;

6) â ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè õèðóðãè÷åñêèìè îïåðàöèÿìè.

Êàê îñòðûå, òàê è õðîíè÷åñêèå ïàíêðåàòèòû ïîñëå ðàçíîãî âèäà îïåðàòèâíîãî

ëå÷åíèÿ ìîãóò îñëîæíèòüñÿ ðàçâèòèåì ïàíêðåàòè÷åñêèõ ñâèùåé. Â êëèíèêå õèðóðãè-

÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ Á.È.Àëüïåðîâè÷åì ðàçðàáîòàí ñïîñîá ôèñòóëîýíòåðîñòîìèè

íà «ïó÷êå ïîòåðÿííûõ äðåíàæåé» (ðèñ.150).

Ðèñ. 149. Íàðóæíîå äðåíèðîâàíèå

êèñòû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Ðèñ. 150. Ôèñòóëîåþíîñòîìèÿ

ïî ìåòîäó Á.È. Àëüïåðîâè÷à

Òàêèì îáðàçîì, õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà è åãî îñëîæíå-

íèé ïðîâîäèòñÿ ïî ñòðîãèì ïîêàçàíèÿì íàèáîëåå ïîäãîòîâëåííûìè ñïåöèàëèñòàìè â

îáëàñòè ïàíêðåàòîëîãèè, ïîñêîëüêó îïåðàöèè íà æåëåçå ñëîæíû, òðàâìàòè÷íû è ñâÿçà-

íû ñ ðàçâèòèåì ðàçëè÷íûõ èíòðà- è ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé.