Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

231

4. Òóïàÿ òðàâìà æèâîòà

4. ÒÓÏÀß ÒÐÀÂÌÀ ÆÈÂÎÒÀ

Çàêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ æèâîòà äî ñèõ ïîð ïðåäñòàâëÿþò äëÿ âðà÷åé ñëîæíóþ ïðî-

áëåìó. Ýòî îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî â áðþøíîé ïîëîñòè ìíîãî æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ

ñëîæíîãî àíàòîìè÷åñêîãî ñòðîåíèÿ, áîëüøîå êîëè÷åñòâî âàæíûõ íåðâíûõ ñïëåòåíèé;

îðãàíîâ, äåïîíèðóþùèõ áîëüøèå îáúåìû êðîâè, îðãàíîâ, â ïðîñâåòå êîòîðûõ ìíîãî

âèðóëåíòíîé ìèêðîáíîé ôëîðû; îðãàíîâ, âûðàáàòûâàþùèõ ÷ðåçâû÷àéíî àêòèâíûå ôåð-

ìåíòû. Âñå ýòî ïðè òðàâìå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ñïîñîáñòâóåò áûñòðîìó ðàçâèòèþ

ïåðèòîíèòà, êðîâîòå÷åíèþ, âîçíèêíîâåíèþ íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé. Òÿæåñòü òðàâìû

óñóãóáëÿåòñÿ òåì, ÷òî î÷åíü ÷àñòî òðàâìû îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ñî÷åòàþòñÿ ñ äðó-

ãèìè ïîâðåæäåíèÿìè (îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè, êîñòåé).

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ â ñâÿçè ñ áûñòðûì ðîñòîì òåõíè÷åñêîãî îñíàùåíèÿ ïðîèçâîä-

ñòâà, àðìèè è ôëîòà, èíòåíñèâíîñòüþ àâòîäîðîæíîãî äâèæåíèÿ íàáëþäàåòñÿ ðîñò óðîâ-

íÿ òðàâìàòèçìà âî âñåõ ïðîìûøëåííî ðàçâèòûõ ñòðàíàõ. Ïî äàííûì ÂÎÇ, åæåãîäíî â

ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ ìèðà ïîñòóïàþò 10 ìëí ÷åëîâåê ïî ïîâîäó çàêðûòûõ òðàâì æèâî-

òà. Â ñòðóêòóðå òðàâìàòèçìà ìèðíîãî âðåìåíè çàêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ æèâîòà ñîñòàâëÿ-

þò 4%. Ñðåäè ïîñòðàäàâøèõ 80% ìóæ÷èí â âîçðàñòå 2040 ëåò. Â ïåðèîä ÂÎÂ ïðîöåíò

òóïîé òðàâìû æèâîòà ñîñòàâëÿë 3,8, â ïîñëåäíèé ãîä  5,9.

Åñëè ïðåäñòàâèòü ñåáå âîéíó ñ ïðèìåíåíèåì ñîâðåìåííîãî îðóæèÿ ìàññîâîãî

ïîðàæåíèÿ, òî â òàêîé âîéíå çàêðûòûå ïîðàæåíèÿ æèâîòà áóäóò ïðåîáëàäàòü íàä îòêðû-

òûìè. Êðîìå òîãî, îíè áóäóò ïðåèìóùåñòâåííî êîìáèíèðîâàííûìè è ñî÷åòàííûìè.

Åñëè ïðåäñòàâèòü, ÷òî â 20% ñëó÷àåâ òóïàÿ òðàâìà æèâîòà ñî÷åòàåòñÿ ñ ÷åðåïíî-

ìîçãîâîé òðàâìîé (×ÌÒ), â 70%  ñ ïîâðåæäåíèÿìè êîíå÷íîñòåé, ïîçâîíî÷íèêà, òàçà,

ðåáåð, òî ñòàíóò ÿñíû âàæíîñòü çíàíèÿ îñîáåííîñòåé òóïîé òðàâìû æèâîòà è ñëîæíîñòü

äèàãíîñòèêè, òàêòèêè è òåì áîëåå ëå÷åíèÿ.

Ê èçîëèðîâàííûì ïîâðåæäåíèÿì îòíîñÿòñÿ ïîâðåæäåíèÿ îäíîãî îðãàíà áðþø-

íîé ïîëîñòè, ê ìíîæåñòâåííûì ïîâðåæäåíèÿì  2 è áîëåå îðãàíîâ, ê ñî÷åòàííûì 

ïîâðåæäåíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè â ñî÷åòàíèè ñ ïîâðåæäåíèåì îðãàíîâ ãðóäíîé

êëåòêè, îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà èëè ñ ×ÌÒ, íî ïðè óñëîâèè, ÷òî ïîâðåæäåíèÿ

æèâîòà äîìèíèðóþò ïî òÿæåñòè. Âñëåäñòâèå ïðèìåíåíèÿ ñîâðåìåííîãî îðóæèÿ ðåçêî

âîçðàñòàåò óäåëüíûé âåñ çàêðûòûõ ïîâðåæäåíèé âîîáùå è æèâîòà â ÷àñòíîñòè.

Ïîâðåæäåíèÿ æèâîòà ïðîäîëæàþò îñòàâàòüñÿ îäíîé èç âàæíûõ ïðîáëåì íå òîëü-

êî âîåííî-ïîëåâîé õèðóðãèè, íî è õèðóðãèè ìèðíîãî âðåìåíè.

Íà äîëþ ïðîìûøëåííîãî òðàâìàòèçìà ñåãîäíÿ ïðèõîäèòñÿ 4/5 âñåõ òóïûõ òðàâì

æèâîòà, îñòàëüíàÿ ÷àñòü  íà äîëþ áûòîâîãî òðàâìàòèçìà.

Áîëüøîå âíèìàíèå ýòîé ïðîáëåìå ìû âûíóæäåíû óäåëÿòü åùå è ïîòîìó, ÷òî ëå-

òàëüíîñòü ïðè çàêðûòîé òðàâìå æèâîòà î÷åíü âûñîêàÿ. Îäíîé èç âàæíûõ ïðè÷èí âûñî-

êîé ëåòàëüíîñòè ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî î÷åíü ÷àñòî èìåþò ìåñòî ñî÷åòàííûå òðàâìû, ìíîæå-

ñòâåííûå ïîâðåæäåíèÿ, ïðè êîòîðûõ êëàññè÷åñêèå ñèìïòîìû «îñòðîãî æèâîòà» ÷àñòî

232

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ìàñêèðóþòñÿ ñîïóòñòâóþùèìè ïîâðåæäåíèÿìè ÷åðåïà è ãîëîâíîãî ìîçãà èëè ïðîâîöè-

ðóþòñÿ çàáðþøèííîé ãåìàòîìîé, ïåðåëîìîì ðåáåð, òðàâìîé ïîçâîíî÷íèêà.

Òàê, âî âðåìåíà Í.È.Ïèðîãîâà ëåòàëüíîñòü ïðè çàêðûòîé òðàâìå æèâîòà áûëà

ðàâíà 92%, â ãîäû Ïåðâîé ìèðîâîé âîéíû  70%; â ãîäû ÂÎÂ  50%.

Ýòèîëîãèÿ. Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè òóïîé òðàâìû ÿâëÿþòñÿ óäàðû â æè-

âîò òÿæåëûìè ïðåäìåòàìè, âçðûâíîé âîçäóøíîé è âîäÿíîé âîëíîé, íîãîé, êóëàêîì, ãî-

ëîâîé âî âðåìÿ äðàêè, ïðè ïàäåíèè ñ âûñîòû; èìåþò ìåñòî è ñäàâëåíèå âî âðåìÿ çàâà-

ëîâ, ñïîðòèâíûé òðàâìàòèçì è äð.

Ðàçëè÷íûé õàðàêòåð òðàâì âûçûâàåò è ðàçëè÷íûå ìåõàíèçìû ïîâðåæäåíèé îðãà-

íîâ áðþøíîé ïîëîñòè.

Ïðè ðåçêîì óäàðå â æèâîò îðãàíû, ëåæàùèå íà ïóòè äåéñòâèÿ ñèëû, ðàçðûâàþòñÿ

èëè ðàçäàâëèâàþòñÿ; ïðè êîñîì äåéñòâèè ñèëû ïðîèñõîäÿò ðàçðûâû ñâÿçî÷íîãî àïïàðà-

òà, ïðè ïàäåíèè ñ âûñîòû  îòðûâû îðãàíîâ ñ ðàçðûâîì êðóïíûõ ñîñóäîâ áðþøíîé

ïîëîñòè.

Ïðåäðàñïîëàãàþùèìè ìîìåíòàìè äëÿ ðàçðûâà ïîëûõ îðãàíîâ ÿâëÿþòñÿ ïåðåïîë-

íåíèå èõ ñîäåðæèìûì è íàëè÷èå ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â áðþøíîé ïîëîñòè. ×àñòîòà ïî-

âðåæäåíèé îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè ïðè òóïîé òðàâìå ðàçëè÷íà: íà æåëóäîê è êèøå÷-

íèê ïðèõîäèòñÿ 33%, ïî÷êè  23%, ñåëåçåíêó  15%, ìî÷åâîé ïóçûðü  12%, ïå÷åíü 

12%, ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó  2%.

Äëÿ ïîñòðàäàâøèõ ñ òóïîé òðàâìîé æèâîòà îïàñíû 2 íàèáîëåå ãðîçíûõ îñëîæíåíèÿ:

 ïðîôóçíîå âíóòðèáðþøíîå èëè çàáðþøèííîå êðîâîòå÷åíèå èç ðàçîðâàííûõ

ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ, ñîñóäîâ áðûæåéêè èëè çàáðþøèííûõ êðóïíûõ ñîñóäîâ;

 îáùèé ðàçëèòîé ïåðèòîíèò âñëåäñòâèå ïîïàäàíèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü ñîäåð-

æèìîãî ïîëûõ îðãàíîâ, â êîòîðîì íàõîäÿòñÿ è àãðåññèâíûå ôåðìåíòàòèâíûå æèäêîñòè,

è àêòèâíàÿ ìèêðîáíàÿ ôëîðà.

Çàêðûòûå ïîâðåæäåíèÿ æèâîòà äåëÿòñÿ íà 2 ãðóïïû.

I. Çàêðûòûå òðàâìû áåç ïîâðåæäåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ:

 ïîâðåæäåíèÿ ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè;

 çàáðþøèííûå ãåìàòîìû.

II. Çàêðûòûå òðàâìû ñ ïîâðåæäåíèåì âíóòðåííèõ îðãàíîâ:

 ïîâðåæäåíèÿ ïàðåíõèìàòîçíûõ îðãàíîâ;

 ïîâðåæäåíèÿ ïîëûõ îðãàíîâ.

Ôàêòîðàìè, äàþùèìè ñèìïòîìàòèêó ïðè òóïîé òðàâìå æèâîòà, ÿâëÿþòñÿ øîê, êðî-

âîòå÷åíèå è ïåðèòîíèò. Ïðè øîêå è êðîâîïîòåðå ñèìïòîìû âíóòðèáðþøíîé êàòàñòðîôû

ñòåðòû, ÷òî çàòðóäíÿåò äèàãíîñòèêó, à ïðè ñî÷åòàííîé òðàâìå ðàñïîçíàâàíèå õàðàêòåðà òðàâ-

ìû åùå áîëåå çàòðóäíèòåëüíî. Íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü ñëåäóþùèå ìîìåíòû:

1. Ñ ïåðâûõ ìèíóò òóïîé òðàâìû äîìèíèðóþò ñèìïòîìû òðàâìàòè÷åñêîãî øîêà.

Íî øîê íå ÿâëÿåòñÿ îáÿçàòåëüíûì ñïóòíèêîì òóïîé òðàâìû. Îí õàðàêòåðèçóåò òÿæåñòü

òðàâìû, íî ÷åòêîãî ïàðàëëåëèçìà ìåæäó âûðàæåííîñòüþ øîêà è ñòåïåíüþ ïîðàæåíèÿ

îðãàíîâ íå íàáëþäàåòñÿ.

2. Ïðè òðàâìå ïîëûõ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, êàê è ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå,

âûäåëÿþò ïåðèîäû øîêà, ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ è ïåðèòîíèòà.

233

4. Òóïàÿ òðàâìà æèâîòà

3. Ïðè ïîâðåæäåíèè ïîëûõ îðãàíîâ â ïåðâûé ÷àñ ïîñëå òðàâìû ó ìóæ÷èí íàáëþ-

äàåòñÿ óðåæåíèå ïóëüñà è ïåðåõîä íà ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ.

4. Ñóùåñòâåííîå çíà÷åíèå â äèàãíîñòèêå òóïîé òðàâìû æèâîòà èìååò âûÿâëåíèå

ìåõàíèçìà è ìåñòà òðàâìû, ñëåäîâàòåëüíî, íàäî ñåðüåçíî îáðàòèòü âíèìàíèå íà ìåñò-

íûå ïðèçíàêè òóïîé òðàâìû: ññàäèíû, ãåìàòîìû, êðîâîïîäòåêè è îòñëîéêè êîæè.

5. Â ïåðâûå ìèíóòû ïîñëå òðàâìû áûâàåò ïàðåç êèøå÷íèêà, âñêîðå ïîÿâëÿåòñÿ

äîñòàòî÷íî àêòèâíàÿ ïåðèñòàëüòèêà, è ñ ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà âíîâü íàñòóïàåò ïàðåç.

6. Êàê áû íè áûëè ÿñíû îòäåëüíûå ïðèçíàêè è ñèìïòîìû ïðè çàêðûòîé òðàâìå æèâî-

òà (ÇÒÆ), äèàãíîç ïîâðåæäåíèÿ îðãàíîâ æèâîòà ìîæåò áûòü ïîñòàâëåí òîëüêî ïî êîìïëåê-

ñó ñèìïòîìîâ è òùàòåëüíîìó àíàëèçó õàðàêòåðà è ìåñòà òðàâìû.

×àùå íàäî ïðèáåãàòü ê îáúåêòèâíûì ìåòîäàì èññëåäîâàíèÿ (ëàïàðîöåíòåç, ëàïà-

ðîñêîïèÿ, ðàäèîèçîòîïíûé ìåòîä, ðåíòãåíîñêîïèÿ è ëàïàðîòîìèÿ).

×ðåçâû÷àéíî òðóäíà äèàãíîñòèêà ó ëèö, íàõîäÿùèõñÿ â ñîñòîÿíèè àëêîãîëüíîãî

îïüÿíåíèÿ. Àíàìíåñòè÷åñêèå ñâåäåíèÿ ìàëîäîñòóïíû, à êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà èçâðàùå-

íà: îòñóòñòâóþò áîëè â æèâîòå, íåò ìûøå÷íîé çàùèòû è ñèìïòîìîâ ðàçäðàæåíèÿ áðþ-

øèíû. Îá ýòîì ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òîáû çà äèàãíîçîì àëêîãîëüíîãî îïüÿíåíèÿ íå ïðîïó-

ñòèòü îïàñíóþ äëÿ æèçíè òðàâìó. Òàê íàçûâàåìîå äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå â òàêèõ

ñëó÷àÿõ íå âñåãäà öåëåñîîáðàçíî. Òàêòèêà äîëæíà áûòü ïðåäåëüíî àêòèâíîé.

1. Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå çàêðûòûõ ïîâðåæäåíèé ïåðåäíåé áðþøíîé

ñòåíêè. Íà èçîëèðîâàííîå ïîâðåæäåíèå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðèõîäèòñÿ 25% ïî-

âðåæäåíèé æèâîòà. Ïðè òðàâìå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ìîãóò áûòü ìåæìûøå÷íûå ãå-

ìàòîìû, êðîâîèçëèÿíèÿ â ïðåäáðþøèííóþ êëåò÷àòêó, ïîâðåæäåíèÿ ýïèãàñòðàëüíûõ ñîñó-

äîâ, ðàçðûâû ìûøö. Ðàçðûâû ìûøö áûâàþò ó ñïîðòñìåíîâ ïðè âíåçàïíîì ñîêðàùåíèè

ìûøö áðþøíîãî ïðåññà, ïðè ïîäúåìå áîëüøèõ òÿæåñòåé, à òàêæå ó ñîëäàò âî âðåìÿ ñïîðòèâ-

íûõ çàíÿòèé, ñîðåâíîâàíèé, ïîëåâûõ ó÷åíèé.

Ñàìà ïî ñåáå òðàâìà áðþøíîé ñòåíêè çíà÷èòåëüíîé îïàñíîñòè íå ïðåäñòàâëÿåò.

Ãåìàòîìû ÷àùå ðàññàñûâàþòñÿ, ðåæå íàãíàèâàþòñÿ. Îäíàêî íåðåäêî ýòîò âèä òðàâìû

ñèìóëèðóåò âíóòðèáðþøíîå ïîâðåæäåíèå, òðåáóåò òùàòåëüíîé äèôôåðåíöèàëüíîé äè-

àãíîñòèêè.

Êëèíèêà ïîâðåæäåíèé áðþøíîé ñòåíêè ïðîÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíîé áîëüþ è ñîêðà-

ùåíèåì ìûøö. Ñíà÷àëà áîëü ëîêàëèçóåòñÿ ó ïóïêà, çàòåì ñòàíîâèòñÿ ðàçëèòîé. Áîëè

ìîãóò èððàäèèðîâàòü â ñïèíó è áîêîâûå ïîâåðõíîñòè ãðóäíîé êëåòêè ñîîòâåòñòâåííî

ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. Ïåðåäíÿÿ áðþøíàÿ ñòåíêà â àêòå äûõàíèÿ íå ó÷àñòâóåò. Ñïóñòÿ 3

4÷ îò ìîìåíòà òðàâìû áîëè ñòèõàþò, íî ïîÿâëÿþòñÿ ïðè ïåðåìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà.

Õàðàêòåðíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ ðåçêîå óñèëåíèå áîëåé ïðè íàïðÿæåíèè ìûøö áðþø-

íîé ñòåíêè (âûÿâëÿåòñÿ ïðîñüáîé ïîäíÿòü ãîëîâó èëè âåðõíþþ ÷àñòü òóëîâèùà áåç ïî-

ìîùè ðóê). Òîøíîòû è ðâîòû, êàê ïðàâèëî, íå íàáëþäàåòñÿ. Ïåðèñòàëüòè÷åñêèå øóìû

ïðîñëóøèâàþòñÿ. Ïðèçíàêè ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóþò. Ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü

ñîõðàíåíà.

Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ó êàæäîãî ïîñòðàäàâøåãî ñ ïîâðåæäåíèåì ïåðåäíåé áðþø-

íîé ñòåíêè ìîãóò áûòü è ïîâðåæäåíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Åñëè åñòü ïîäîçðåíèå íà

òðàâìó âíóòðåííèõ îðãàíîâ, ñëåäóåò ïðèáåãíóòü ê ëàïàðîöåíòåçó, ëàïàðîñêîïèè.

234

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ìåòîäèêà ëàïàðîöåíòåçà. Â îïåðàöèîííîé èëè ïðîòèâîøîêîâîé ïàëàòå ïîñòðà-

äàâøåìó îáðàáàòûâàþò ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó ðàñòâîðîì éîäà ñ ïîñëåäóþùèì

óäàëåíèåì éîäà ñïèðòîì (ìåòîä îáðàáîòêè îïåðàöèîííîãî ïîëÿ, êàê ïðè ëàïàðîòîìèè).

Ïî ñðåäíåé ëèíèè æèâîòà íà 3ñì íèæå ïóïêà äåëàþò àíåñòåçèþ êîæè è ïîäêîæ-

íîé êëåò÷àòêè 0,5%-íûì ðàñòâîðîì íîâîêàèíà. Ýòî íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîå ìåñòî

ëàïàðîöåíòåçà. Îäíàêî ìîæíî äåëàòü ëàïàðîöåíòåç ïî êðàþ ïðÿìîé ìûøöû æèâîòà, à

òàêæå ïî ñðåäíåé ëèíèè âûøå ïóïêà, â çàâèñèìîñòè îò ïðåäïîëàãàåìîãî ìåñòà ïîâðåæ-

äåíèÿ îðãàíîâ. Íî ïðè ïóíêöèè íèæå ïóïêà ëåã÷å ïðîâåñòè êàòåòåð â ïîëîñòü ìàëîãî

òàçà, ãäå ñêàïëèâàþòñÿ è êðîâü, è ñîäåðæèìîå ïîëûõ îðãàíîâ.

Ðàññåêàþò êîæó è ïîäêîæíóþ æèðîâóþ êëåò÷àòêó äî àïîíåâðîçà ðàçðåçîì 34ñì.

Çàòåì 2 ëèãàòóðàìè òîëñòîé íèòüþ ïðîøèâàþò àïîíåâðîç òàê, ÷òîáû âêîë è âûêîë áûëè íà

1,5ñì îò êðàÿ ðàçðåçà. Ïîòÿãèâàÿ çà ýòè ëèãàòóðû, ïîäíèìàþò ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó.

Â ñåðåäèíå ðàçðåçà òðîàêàðîì äèàìåòðîì 8 ìì ïðîêàëûâàþò àïîíåâðîç è áðþøèíó.

Ñëåäóåò ó÷åñòü, ÷òî ïî ñðåäíåé ëèíèè ïîä àïîíåâðîçîì ïî÷òè íåò ïðåäáðþøèííîé

êëåò÷àòêè. ×àñòî áðþøèíà íåïîñðåäñòâåííî ïðèëåæèò ê àïîíåâðîçó, à ê íåé ïðèëåæàò ïåò-

ëè êèøå÷íèêà, ïîýòîìó íå ñëåäóåò ãëóáîêî ïðîøèâàòü àïîíåâðîç. Íàäî øèòü òàê, ÷òîáû

âèäåòü, êàê èãëà ïðîõîäèò ïî àïîíåâðîçó è, ïðîêîëîâ àïîíåâðîç, ñðàçó ïðèïîäíÿòü åãî. Óäà-

ëÿþò ìàíäðåí è ÷åðåç òðóáêó ââîäÿò â áðþøíóþ ïîëîñòü ñòåðèëüíûé óðåòðàëüíûé êàòåòåð

èëè õëîðâèíèëîâóþ òðóáêó äëèíîé 3040ñì; øïðèöåì àñïèðèðóþò ñîäåðæèìîå.

Åñëè ïîëó÷àþò êðîâü, òî ñòàíîâèòñÿ ÿñíûì, ÷òî èìååò ìåñòî âíóòðèáðþøíîå êðî-

âîòå÷åíèå. Îñòàåòñÿ ðåøèòü âîïðîñ, ïðîäîëæàåòñÿ îíî èëè íåò. Åñëè êðîâü, âûëèòàÿ èç

øïðèöà, ñâîðà÷èâàåòñÿ, òî êðîâîòå÷åíèå ïðîäîëæàåòñÿ (ïîëîæèòåëüíàÿ ïðîáà Ðóâèëóà

Ãðåãóàðà). Â ýòîì ñëó÷àå áîëüíîìó ïîêàçàíà ëàïàðîòîìèÿ. Åñëè êðîâü íå ñâîðà÷èâàåòñÿ

èëè ïîëó÷åíà æèäêîñòü, îêðàøåííàÿ êðîâüþ, æåë÷üþ èëè ñ çàïàõîì ìî÷è, êèøå÷íîãî

ñîäåðæèìîãî, òî îïåðàöèÿ ìîæåò áûòü îòëîæåíà äî âûâåäåíèÿ áîëüíîãî èç øîêà.

Â ýòîì ñëó÷àå òðîàêàð èç áðþøíîé ïîëîñòè èçâëåêàþò, à êàòåòåð îñòàåòñÿ. Íàêëà-

äûâàþò 12 øâà íà ðàíó è ýòèìè ëèãàòóðàìè ïðèâÿçûâàþò êàòåòåð.

Ïðè ïðîâåäåíèè ïðîòèâîøîêîâûõ ìåðîïðèÿòèé, à òàêæå ïðè âûíóæäåííîé îò-

ñðî÷êå îïåðàöèè ïåðèîäè÷åñêè àñïèðèðóþò ñîäåðæèìîå èç áðþøíîé ïîëîñòè è êîíò-

ðîëèðóþò, íå âîçîáíîâèëîñü ëè êðîâîòå÷åíèå. Åñëè êðîâîòå÷åíèå âîçîáíîâèòñÿ, ïîêà-

çàíà ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ  ëàïàðîòîìèÿ  ñ ïðîâåäåíèåì ïðîòèâîøîêîâûõ ìåðîïðèÿ-

òèé óæå íà îïåðàöèîííîì ñòîëå.

Åñëè â áðþøíîé ïîëîñòè ñóõî, òî ÷åðåç êàòåòåð â áðþøíóþ ïîëîñòü ââîäÿò 600

800 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà è âíîâü àñïèðèðóþò.

Åñëè ïîëó÷åíà æèäêîñòü, èíòåíñèâíî îêðàøåííàÿ êðîâüþ, èëè â íåé åñòü ïðèìåñü

ìî÷è èëè êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî, òî ïîêàçàíà ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ. Åñëè æèäêîñòü ñâåò-

ëàÿ, òî êàòåòåð ôèêñèðóþò è ïåðèîäè÷åñêè àñïèðèðóþò ñîäåðæèìîå.

Äëÿ äèàãíîñòèêè âíóòðåííèõ êðîâîòå÷åíèé ïðè òðàâìàõ ïðèìåíÿåòñÿ è ðàäèîíóêëå-

èäíîå èññëåäîâàíèå. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþò êîëëîèäíûé ðàñòâîð ðàäèîàêòèâíîãî çîëîòà Àu-

198 â äîçå 0,08ÌÁê íà 1êã ìàññû òåëà áîëüíîãî, àëüáóìèí ñûâîðîòêè êðîâè, ìå÷åííûé

ðàäèîàêòèâíûì éîäîì â äîçå 0,02ÌÁê íà 1êã ìàññû. Äëÿ ðàäèîìåòðèè ìîæíî èñïîëüçî-

âàòü ïîðòàòèâíûé ðàäèîìåòð ÑÐÏ-68-01, íàõîäÿùèéñÿ íà âîîðóæåíèè â àðìèè. Ñóòü ìåòî-

235

4. Òóïàÿ òðàâìà æèâîòà

äèêè â òîì, ÷òî ðàäèîàêòèâíîå çîëîòî áûñòðî, â òå÷åíèå 20ìèí, ïîãëîùàåòñÿ ðåòèêóëîýí-

äîòåëèàëüíûìè êëåòêàìè ïå÷åíè. Çà ýòî âðåìÿ ñîñóäèñòîå ðóñëî ïîëíîñòüþ î÷èùàåòñÿ îò

ýòîãî âåùåñòâà (ââîäèòñÿ îíî âíóòðèâåííî). Åñëè ïî èñòå÷åíèè ýòîãî âðåìåíè ïðè ðàäèî-

ìåòðèè áóäåò îáíàðóæåíî ðàäèîàêòèâíîå âåùåñòâî â êàêîé-ëèáî òî÷êå áðþøíîé ïîëîñòè

(êðîìå çîíû ïå÷åíè), ýòî óêàæåò íà íàëè÷èå êðîâè, èçëèâøåéñÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ñëå-

äîâàòåëüíî, ïîêàçàíà ýêñòðåííàÿ ëàïàðîòîìèÿ.

Ëå÷åíèå ãåìàòîì ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ãåìàòîìû áðþøíîé ñòåíêè çíà-

÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ ìîæíî ïóíêòèðîâàòü òîëñòîé èãëîé è àñïèðèðîâàòü ñîäåðæèìîå.

Çàñòàðåëûå ãåìàòîìû âñêðûâàþò, ïðîìûâàþò ïåðåêèñüþ âîäîðîäà è äðåíèðóþò. Çàæèâ-

ëÿþò âòîðè÷íûì íàòÿæåíèåì. Òàê æå ïîñòóïàþò ñ íàãíîèâøèìèñÿ ãåìàòîìàìè. Åñëè

ïîñëå òðàâìû áðþøíîé ñòåíêè ñ ðàçðûâîì ìûøö ôîðìèðóåòñÿ ãðûæà, òî åå îïåðèðóþò

â ïëàíîâîì ïîðÿäêå.

2. Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå çàáðþøèííûõ ãåìàòîì. Çàáðþøèííûå

ãåìàòîìû ÷àùå âñåãî áûâàþò ñëåäñòâèåì ïåðåëîìîâ êîñòåé òàçà, îñîáåííî åãî çàäíåãî

ïîëóêîëüöà, èáî ôàñöèàëüíûå ïðîñòðàíñòâà òàçà èìåþò øèðîêèå ñîîáùåíèÿ ñ êëåò÷àò-

êîé çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà.

Èñòî÷íèêàìè êðîâîòå÷åíèÿ ÿâëÿþòñÿ ïîâðåæäåíèÿ âåíîçíûõ ñïëåòåíèé è ìàãèñ-

òðàëüíûõ ñîñóäîâ òàçîâîé îáëàñòè, ñîñóäîâ êîñòåé òàçà. Îáèëüíû êðîâîòå÷åíèÿ è ïðè

ïîâðåæäåíèè ïîçâîíî÷íèêà.

Êëèíèêà çàáðþøèííûõ êðîâîòå÷åíèé ìíîãîîáðàçíà è ñêëàäûâàåòñÿ èç ñèìïòîìîâ

øîêà, âíóòðåííåãî êðîâîòå÷åíèÿ è ñèíäðîìà îñòðîãî æèâîòà. Íàèáîëåå õàðàêòåðíû òóïûå

áîëè â æèâîòå, ëîêàëüíîå ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå, îãðàíè÷åííîå ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíî-

ãî çâóêà, íå ìåíÿþùåå ñâîèõ ãðàíèö ïðè ñìåíå ïîëîæåíèÿ òåëà áîëüíîãî (ñèìïòîì Äæîé-

ñà), î÷åíü ðàíî ïîÿâëÿåòñÿ ïàðåç êèøå÷íèêà.

Îäíàêî ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî ïðè îáèëüíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ óêàçàííûå ïðèçíàêè

ñëàáî âûðàæåíû, à åñëè èìååòñÿ åùå è ñî÷åòàííàÿ òðàâìà, äèàãíîç è òàêòèêà õèðóðãà âåñü-

ìà çàòðóäíèòåëüíû. Íåðåäêî èñòèííûé õàðàêòåð ïîâðåæäåíèÿ óñòàíàâëèâàåòñÿ òîëüêî íà

îïåðàöèè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïðè çàáðþøèííûõ ãåìàòîìàõ îïåðàöèÿ íåöåëåñîîáðàçíà, ïî-

ýòîìó î÷åíü âàæíà òî÷íàÿ äèàãíîñòèêà.

Çíà÷èòåëüíî ðàñøèðÿþò äèàãíîñòè÷åñêèå âîçìîæíîñòè ëàïàðîöåíòåç è ëàïàðîñêî-

ïèÿ, èõ èñïîëüçîâàíèå ïîçâîëÿåò èñêëþ÷èòü ïîâðåæäåíèå îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è îò-

êàçàòüñÿ îò íåíóæíîé îïåðàöèè, îòÿãîùàþùåé ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.

Ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â ïåðåëèâàíèè êðîâè, ãåìîñòàòè÷åñêîé òåðàïèè, ëå÷åíèè

êîñòíûõ ïîâðåæäåíèé. Ïðè íàãíîåíèè ãåìàòîì íåîáõîäèìû âñêðûòèå è äðåíèðîâàíèå.

Ïðîãíîç îáû÷íî áëàãîïðèÿòíûé, åñëè èìåþòñÿ òîëüêî çàáðþøèííûå ãåìàòîìû:

îíè áëàãîïîëó÷íî ðàññàñûâàþòñÿ. Ïåðåëîìû êîñòåé òàçà èëè ïîçâîíî÷íèêà ðåçêî óõóä-

øàþò ïðîãíîç.

3. Êëèíèêà, äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå çàêðûòûõ ïîâðåæäåíèé îðãàíîâ áðþø-

íîé ïîëîñòè. Ãåìàòîìû è ðàçðûâû áðûæåéêè âñòðå÷àþòñÿ â 10% ñëó÷àåâ òóïûõ òðàâì

æèâîòà. Ïðè ýòîì ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ âàðèàíòû:

1) óøèá ñ ïîâðåæäåíèåì ìåëêèõ ñîñóäîâ;

2) ðàçðûâ áðûæåéêè;

236

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

3) îòðûâ áðûæåéêè.

Îïàñíîñòü ýòîé òðàâìû çàêëþ÷àåòñÿ â îáèëüíîì êðîâîòå÷åíèè è âîçìîæíîì íå-

êðîçå ñåãìåíòà êèøêè.

Êëèíèêà îïðåäåëÿåòñÿ ñèìïòîìàìè îñòðîãî âíóòðåííåãî êðîâîòå÷åíèÿ è äèíàìè-

÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.

Ê ñèìïòîìàì âíóòðåííåãî êðîâîòå÷åíèÿ îòíîñÿòñÿ:

 áëåäíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ;

 óìåðåííûå áîëè â æèâîòå;

 ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ;

 òàõèêàðäèÿ;

 ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ýðèòðîöèòîâ;

 ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ãåìîãëîáèíà;

 ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà ãåìàòîêðèòà;

 ñíèæåíèå ïîêàçàòåëÿ óäåëüíîãî âåñà êðîâè.

Ñèìïòîìû äèíàìè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè ñëåäóþùèå:

 ìåòåîðèçì;

 èñ÷åçíîâåíèå êèøå÷íûõ ïåðèñòàëüòè÷åñêèõ øóìîâ.

Ïðè ìàëîé âûðàæåííîñòè ýòèõ ñèìïòîìîâ äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà äåëàþò ëàïà-

ðîñêîïèþ èëè ëàïàðîöåíòåç, ïðè óáåäèòåëüíûõ ñèìïòîìàõ âíóòðèáðþøíîãî êðîâîòå-

÷åíèÿ ïîêàçàíà ýêñòðåííàÿ ëàïàðîòîìèÿ.

Äèàãíîç ýòîãî âèäà ïîâðåæäåíèé îðãàíîâ æèâîòà äî îïåðàöèè ïî÷òè íåâîçìîæåí,

òîëüêî ëàïàðîñêîïèÿ â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ïîìîãàåò óñòàíîâèòü åãî äî îïåðàöèè.

Òàêòèêà âðà÷à äî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà çàêëþ÷àåòñÿ â îáåçáîëèâàíèè, çàï-

ðåùåíèè ïðèåìà âîäû, ââåäåíèè àíòèáèîòèêà.

Ëå÷åíèå. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà êðàòêîâðåìåííàÿ (1÷), çàêëþ÷àåòñÿ â àäåê-

âàòíîì ïåðåëèâàíèè êðîâè, ââåäåíèè îáåçáîëèâàþùèõ ñðåäñòâ.

Äåëàåòñÿ ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ, ãåìàòîìó áðûæåéêè óäàëÿþò, ïîâðåæäåííûå

ñîñóäû ïåðåâÿçûâàþò, äåôåêò áðûæåéêè óøèâàþò. Ïðè ñîìíåíèÿõ â æèçíåñïîñîáíîñòè

êèøêè äåëàþò ðåçåêöèþ ñåãìåíòà â ïðåäåëàõ çäîðîâûõ òêàíåé. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì

ïåðèîäå íàäî âîçìåñòèòü êðîâîïîòåðþ. Â îñòàëüíîì âåäåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî

ïåðèîäà, êàê ïîñëå îïåðàöèè íà êèøå÷íèêå.

Íà ïîâðåæäåíèå æåëóäêà ïðèõîäèòñÿ äî 4% âñåõ òðàâì îðãàíîâ áðþøíîé

ïîëîñòè.

Íàèáîëåå ÷àñòûå ïðè÷èíû ðàçðûâà æåëóäêà: óäàð â æèâîò â îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ,

ïàäåíèå ñ áîëüøîé âûñîòû.

Ðàçëè÷àþò:

1) óøèáû æåëóäêà ñ âíóòðèñòåíî÷íûìè ãåìàòîìàìè èëè áåç ãåìàòîì;

2) ðàçðûâû ñòåíêè æåëóäêà:

 ïîëíûå (íà âñþ òîëùó æåëóäêà);

 íåïîëíûå.

Ðàçðûâû ÷àùå ëîêàëèçóþòñÿ íà ïåðåäíåé ñòåíêå æåëóäêà, ó êàðäèè èëè ó ïðè-

âðàòíèêà, ò.å. òàì, ãäå æåëóäîê ôèêñèðîâàí.

237

4. Òóïàÿ òðàâìà æèâîòà

Êëèíèêà. Êàê ïðàâèëî, ðàçðûâû æåëóäêà ñîïðîâîæäàþòñÿ ñèëüíûìè áîëÿìè â âåðõ-

íåé ïîëîâèíå æèâîòà, ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ øîê. Âñêîðå ïîñëå òðàâìû ïîÿâëÿåòñÿ ðâîòà, èíîã-

äà ñ ïðèìåñüþ êðîâè, îòìå÷àþòñÿ íàëè÷èå ñâîáîäíîãî ãàçà â áðþøíîé ïîëîñòè, ðåçêîå

íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþì-

áåðãà, ïðèòóïëåíèå â îòëîãèõ ìåñòàõ áðþøíîé ïîëîñòè, îòñóòñòâèå ïåðèñòàëüòèêè àóñ-

êóëüòàòèâíî. Î÷åíü ðàíî, â òå÷åíèå 1÷, ïîÿâëÿþòñÿ æãó÷èå áîëè â ñïèíå, â ãëóáèíå æèâîòà,

áëèæå ê ïîçâîíî÷íèêó. Ïðè óøèáàõ è íåïîëíûõ ðàçðûâàõ ïîñëå ëèêâèäàöèè øîêà íàñòóïà-

åò ïåðèîä «ìíèìîãî áëàãîïîëó÷èÿ», ñèìïòîìîâ «êàòàñòðîôû â áðþøíîé ïîëîñòè» íå âûÿâ-

ëÿåòñÿ. Óìåðåííûå áîëè äåðæàòñÿ â òå÷åíèå ìåñÿöà, ìîãóò áåñïîêîèòü òîøíîòà è ðâîòà.

Åñëè ãåìàòîìà â ñòåíêå æåëóäêà ïðèâîäèò ê òðîôè÷åñêèì èçìåíåíèÿì, òî ìîæåò

ðàçâèòüñÿ ïåðôîðàöèÿ ñòåíêè, à ïðè ñóáñåðîçíûõ ãåìàòîìàõ  âòîðè÷íîå êðîâîòå÷åíèå,

êîãäà íàñòóïàåò ðàçðûâ ñåðîçû.

Ëå÷åíèå ïîâðåæäåíèé æåëóäêà îïåðàòèâíîå. Äîñòóï âåðõíåñðåäèííûé. Ïðè ðàçðûâàõ

ïðîèçâîäÿò óøèâàíèå 2-ðÿäíûì øâîì, ïðîìûâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè. Ëàïàðîòîìíûé ðàçðåç

óøèâàåòñÿ ñ ìèêðîèððèãàòîðîì (äëÿ ââåäåíèÿ àíòèáèîòèêîâ).

Ïðè íàëè÷èè ïåðèòîíèòà îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðîìûâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè, äðåíè-

ðîâàíèå åå â çàâèñèìîñòè îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïåðèòîíèòà.

Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä âåäóò, êàê ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå.

Ïðîãíîç ïðè óøèáàõ è ãåìàòîìàõ áëàãîïðèÿòíûé, ïðè ðàçðûâàõ  çàâèñèò îò âðå-

ìåíè, ïðîøåäøåãî îò òðàâìû äî îïåðàöèè (åñëè áîëüøå 6 ÷àñîâ, òî ëåòàëüíîñòü äîñòè-

ãàåò 60%).

Íà ïîâðåæäåíèÿ 12-ïåðñòíîé êèøêè ïðèõîäèòñÿ äî 5% âñåõ òðàâì îðãàíîâ

áðþøíîé ïîëîñòè.

ÄÏÊ  îðãàí ôèêñèðîâàííûé, ìàëîïîäâèæíûé, ïîýòîìó ïîâðåæäàåòñÿ ïðè ñäàâ-

ëåíèè, êàñàòåëüíûõ óäàðàõ. ×àùå ïîâðåæäåíèÿ áûâàþò ó ìåñò íàèáîëüøåé ôèêñàöèè 

ó ïðèâðàòíèêà è ó òðåéöåâîé ñâÿçêè.

Ðàçëè÷àþò ðàçðûâû âíóòðèáðþøèííîãî è çàáðþøèííîãî îòäåëîâ êèøêè. Ñèìï-

òîìàòèêà èõ ðàçëè÷íà.

Êëèíèêà. Ïðè ïîâðåæäåíèè âíóòðèáðþøèííîãî îòäåëà ïðîèñõîäèò èñòå÷åíèå

äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî â áðþøíóþ ïîëîñòü. Ïîÿâëÿþòñÿ ñèëüíûå áîëè â ïðàâîì

ïîäðåáåðüå, ïîñòåïåííî ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ ïî âñåìó æèâîòó. Õàðàêòåðíû áëåäíîñòü

êîæíûõ ïîêðîâîâ, çàòîðìîæåííîñòü, òàõèêàðäèÿ, ñóõîñòü âî ðòó, òîøíîòà è ðâîòà, íà-

ïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè, áîëüøå â ïðàâîé ïîëîâèíå, ïîëîæèòåëü-

íûå ñèìïòîìû ðàçäðàæåíèÿ áðþøèíû, îñëàáëåíèå ïåðèñòàëüòèêè, ïðèòóïëåíèå â îòëî-

ãèõ ìåñòàõ áðþøíîé ïîëîñòè, çàòðóäíåíèå îòõîæäåíèÿ ãàçîâ, êàëà, èñ÷åçíîâåíèå ïå÷å-

íî÷íîé òóïîñòè.

Ñîâåðøåííî äðóãàÿ êàðòèíà ïðè çàáðþøèííîì ðàçðûâå ÄÏÊ. Ñðàçó ïîñëå òðàâ-

ìû áîëüíûå îòìå÷àþò ñëàáûå áîëè â âåðõíåé ïîëîâèíå æèâîòà, áîëüøå ñïðàâà. Áîëè

èððàäèèðóþò â ñïèíó, âñêîðå èñ÷åçàþò (ñâåòëûé ïðîìåæóòîê), à ÷åðåç 68÷ âíîâü óñè-

ëèâàþòñÿ. Ïîÿâëÿþòñÿ íàïðÿæåíèå ìûøö â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ñëàáî âûðàæåííûé ñèì-

ïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà. Íî ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíÿåòñÿ, ïðèòóïëåíèÿ â îòëîãèõ

ìåñòàõ íå îïðåäåëÿåòñÿ.

238

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïðè ñêóäíîé ñèìïòîìàòèêå íàðàñòàþò ïðèçíàêè èíòîêñèêàöèè: òàõèêàðäèÿ, ýéôî-

ðèÿ, æàæäà. Ýòî ñâÿçàíî ñ ïðîíèêíîâåíèåì â çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó ñîäåðæèìîãî ÄÏÊ è

àóòîëèçîì îêðóæàþùèõ òêàíåé. Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ áðþøíîé ïîëîñòè ìîæåò âûÿâèòü

çàáðþøèííóþ ýìôèçåìó; èíîãäà ýìôèçåìà ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó â îáëàñòè

ïîÿñíèöû, â íàäêëþ÷è÷íûå îáëàñòè, øåþ. Çäåñü æå ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ êðåïèòàöèÿ.

Çàáðþøèííûé ðàçðûâ ÄÏÊ ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ïîâðåæäåíèåì ïðàâîé

ïî÷êè. Ïîìîãàåò â äèàãíîñòèêå ôèáðîäóîäåíîñêîïèÿ.

Ëå÷åíèå ïîâðåæäåíèé ÄÏÊ òîëüêî îïåðàòèâíîå, îáåçáîëèâàíèå îáùåå, äîñòóï

âåðõíåñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ èëè ïî Ôåäîðîâó â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Ïðè âíóòðèáðþ-

øèííûõ ðàçðûâàõ ÄÏÊ ïðîèçâîäÿò óøèâàíèå äåôåêòà ñòåíêè 2-ðÿäíûì øâîì, ïðè íà-

ëè÷èè ïåðèòîíèòà  äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè ïî îáùèì ïðèíöèïàì.

Ïðè çàáðþøèííîì ïîâðåæäåíèè ÄÏÊ òðóäíîñòè áûâàþò è ïðè èíòðàîïåðàöèîí-

íîé äèàãíîñòèêå. Ïîëüçóþòñÿ òðèàäîé Ëàôôèòè, â êîòîðóþ âõîäÿò:

 çàáðþøèííàÿ ãåìàòîìà;

 ýìôèçåìà îêðóæàþùåé êëåò÷àòêè;

 æåëòîâàòàÿ îêðàñêà çàäíåãî ëèñòêà áðþøèíû.

Â ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè ìîæåò áûòü æåëòîâàòûé ýêññóäàò.

Íàëè÷èå õîòÿ áû îäíîãî èç ýòèõ ïðèçíàêîâ òðåáóåò ìîáèëèçàöèè ÄÏÊ ïî Êîõåðó

è åå ðåâèçèè (ðèñ.151). Ðàçðûâ óøèâàþò 2-ðÿäíûì øâîì, êëåò÷àòêó äðåíèðóþò äîïîë-

íèòåëüíûì ðàçðåçîì â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè. Ïðè ïîëíûõ ðàçðûâàõ, êîãäà ñøèòü êîíöû

êèøêè íå óäàåòñÿ áåç íàòÿæåíèÿ, ìîæíî íàãëóõî óøèòü îáà êîíöà è íàëîæèòü ãàñòðîýí-

òåðîàíàñòîìîç èëè äóîäåíîýíòåðîàíàñòîìîç.

Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå íàçíà÷àþòñÿ àíòèáèîòèêè, àíòèôåðìåíòû, àòðî-

ïèí, ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå íà 45äíåé.

Âîçìîæíî ðàçâèòèå îñëîæíåíèé  çàáðþøèííîé ôëåãìîíû, ñâèùåé ÄÏÊ, ïàíê-

ðåîíåêðîçà.

Ïðîãíîç ñåðüåçíûé. Ëåòàëüíîñòü äî 50%.

Ïîâðåæäåíèÿ òîíêîé êèøêè ïðè çàêðûòîé òðàâìå æèâîòà ñîñòàâëÿþò 3037%.

Ïðè÷èíîé ÷àùå ÿâëÿþòñÿ ðåçêèé óäàð â æèâîò (äîñêîé, ñàïîãîì, êóëàêîì, ïðèêëà-

äîì), óøèá æèâîòà ïðè ïàäåíèè, óäàð â æèâîò âîçäóøíîé èëè âîäíîé âîëíîé. ×àùå

ïîâðåæäàþòñÿ ôèêñèðîâàííûå îòäåëû êèøêè (ñâÿçî÷íûé àïïàðàò, ñïàå÷íûé ïðîöåññ).

Ïðåäðàñïîëàãàþò ê ðàçðûâó çàïîëíåíèå ñîäåðæèìûì è âçäóòèå ïåòåëü êèøêè. Ñïàâøè-

åñÿ, ïóñòûå ïåòëè êèøêè, êàê ïðàâèëî, íå ïîâðåæäàþòñÿ ïðè çàêðûòîé òðàâìå.

Ðàçëè÷àþò ñëåäóþùèå ïîâðåæäåíèÿ òîíêîé êèøêè:

1. Óøèáû áåç íàðóøåíèÿ öåëîñòíîñòè ñòåíêè êèøêè.

2. Óøèáû ñ íàðóøåíèåì öåëîñòíîñòè ñåðîçíîãî ïîêðîâà.

3. Óøèáû ñ îáðàçîâàíèåì âíóòðèñòåíî÷íûõ ãåìàòîì.

4. Ðàçðûâû ñòåíêè êèøêè.

Êëèíèêà îïðåäåëÿåòñÿ øîêîì, êðîâîòå÷åíèåì, ïåðèòîíèòîì.

Íà ïåðâîì ìåñòå  ñèëüíûå áîëè ïî âñåìó æèâîòó ñðàçó ïîñëå òðàâìû, ìûøå÷íîå

íàïðÿæåíèå áðþøíîé ñòåíêè. Â àêòå äûõàíèÿ æèâîò íå ó÷àñòâóåò. Ïåðèñòàëüòèêè íå

ñëûøíî. Â îòëîãèõ ìåñòàõ ìîæåò áûòü ïðèòóïëåíèå. Èñ÷åçíîâåíèå ïå÷åíî÷íîé òóïîñ-

239

4. Òóïàÿ òðàâìà æèâîòà

òè áûâàåò íå âñåãäà. Ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà îïðåäåëÿåòñÿ ïî âñåìó æèâîòó. Ïðè

ïàëüöåâîì èññëåäîâàíèè ÷åðåç ïðÿìóþ êèøêó ìîæíî óñòàíîâèòü çèÿíèå àìïóëû è áî-

ëåçíåííîå íàâèñàíèå ïåðåäíåé ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè.

Â ïåðâûå ÷àñû ïîâûøàåòñÿ òåìïåðàòóðà, ðàçâèâàåòñÿ ëåéêîöèòîç.

Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ÷àùå, ÷åì ïåðêóññèÿ, âûÿâëÿåò ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè.

Â ñëó÷àå ïðèêðûòûõ ðàçðûâîâ âîçìîæåí «ñâåòëûé ïðîìåæóòîê» íà 56÷.

Ïðè ñîìíåíèÿõ â äèàãíîçå íåîáõîäèìî ñäåëàòü ëàïàðîöåíòåç èëè ëàïàðîñêîïèþ.

Íàäî ïîìíèòü: ïðîìåäëåíèå ñ îïåðàöèåé ìíîãî îïàñíåé, ÷åì ïðîáíàÿ ëàïàðîòîìèÿ.

Ëå÷åíèå: ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà íå áîëåå 1÷. Îíà

çàêëþ÷àåòñÿ â èíòåíñèâíîé ïðîòèâîøîêîâîé òåðàïèè. Îáåçáîëèâàíèå îáùåå. Äîñòóï:

âåðõíåñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ. Ïðè ðåâèçèè êèøå÷íèêà ñëåäóåò ïîìíèòü î âîçìîæíîñ-

òè ìíîæåñòâåííûõ ðàçðûâîâ.

Âîïðîñ î ðåçåêöèè êèøêè ðåøàåòñÿ òîëüêî ïîñëå ïîëíîé ðåâèçèè êèøå÷íèêà.

Îäèíî÷íûå ðàçðûâû óøèâàþò 2-ðÿäíûì øâîì â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè. Ïðè ìíîæå-

ñòâåííûõ, áëèçêî ðàñïîëîæåííûõ ðàçðûâàõ, à òàêæå ïðè îòðûâå êèøêè îò áðûæåéêè

ýòîò ñåãìåíò ðåçåöèðóþò. Áðþøíóþ ïîëîñòü ïðîìûâàþò è äðåíèðóþò, ïðè ðàçëèòûõ

ïåðèòîíèòàõ  â îáîèõ ïîäðåáåðüÿõ è îáåèõ ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ.

Âåäåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà, êàê ïðè îïåðàöèè íà îðãàíàõ ÆÊÒ â óñëî-

âèÿõ ïåðèòîíèòà.

Âîçìîæíû îñëîæíåíèÿ  ïàðåç æåëóäêà è êèøå÷íèêà, ýâåíòðàöèÿ, êèøå÷íûå ñâè-

ùè, ãíîéíèêè áðþøíîé ïîëîñòè.

Èñõîä ñåðüåçåí, çàâèñèò îò òÿæåñòè ïîâðåæäåíèé êèøêè, äëèòåëüíîñòè ïåðèòî-

íèòà.

Ðèñ. 151. Ìîáèëèçàöèÿ ÄÏÊ ïî Êîõåðó

240

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Â 14% âñåõ òóïûõ òðàâì áûâàåò ïîâðåæäåíèå òîëñòîé êèøêè. Ïðè÷èíû òðàâ-

ìû òå æå, ÷òî è òîíêîãî êèøå÷íèêà.

Êèøå÷íàÿ ôëîðà â òîëñòîé êèøêå î÷åíü âèðóëåíòíà, ïîýòîìó ïîâðåæäåíèå òîë-

ñòîé êèøêè áûñòðî âåäåò ê êàëîâîìó ïåðèòîíèòó, äàþùåìó áîëüøóþ ëåòàëüíîñòü.

Êëàññèôèêàöèÿ ïîâðåæäåíèé òîëñòîé êèøêè:

 äåñåðîçèðîâàíèå ïîâåðõíîñòè;

 ãåìàòîìû ñòåíêè êèøêè;

 ãåìàòîìû áðûæåéêè;

 ðàçðûâ âñåõ ñëîåâ êèøêè;

 îòðûâ áðûæåéêè.

Êëèíèêà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ òèïè÷íà è õàðàêòåðíà äëÿ ïîâðåæäåíèÿ ïîëîãî

îðãàíà, íî ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî íåêîòîðûå îòäåëû òîëñòîé êèøêè íå ïîêðûòû áðþøè-

íîé, ëåæàò çàáðþøèííî. Ðàçðûâû ýòèõ îòäåëîâ î÷åíü òðóäíî äèàãíîñòèðóþòñÿ èç-çà

ïîçäíî ðàçâèâàþùèõñÿ ñèìïòîìîâ ïåðèòîíèòà. Ïðîõîäÿò íå òîëüêî ÷àñû, íî äàæå äíè,

ïðåæäå ÷åì ðàçîâüåòñÿ ñèìïòîìàòèêà. Åùå îäíà îñîáåííîñòü: ïîïàäàíèå êàëîâûõ ìàññ

â áðþøíóþ ïîëîñòü íå ñðàçó âûçûâàåò ñèìïòîìû ïåðèòîíèòà, äî ðàçâèòèÿ âûðàæåííûõ

ñèìïòîìîâ ïðîõîäèò 45÷.

Ëå÷åíèå ïîâðåæäåíèé òîëñòîé êèøêè îïåðàòèâíîå. Îáåçáîëèâàíèå îáùåå. Äîñ-

òóï  ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ. Ïðè íåáîëüøèõ ðàçðûâàõ äåôåêò óøèâàþò 3-ðÿäíûì øâîì.

Áðþøíóþ ïîëîñòü òùàòåëüíî ïðîìûâàþò ðàñòâîðîì íèòðîôóðàíîâûõ ïðåïàðàòîâ (ôó-

ðàöèëèíà), äðåíèðóþò. Åñëè íåò ïåðèòîíèòà, òî ïðè çíà÷èòåëüíûõ äåôåêòàõ ìîæíî äå-

ëàòü ïåðâè÷íóþ ðåçåêöèþ, íî ïðè ýòîì íåîáõîäèìî õîðîøî ðàçãðóçèòü ïðèâîäÿùèé îòäåë

êèøêè (òðàíñàíàëüíàÿ äåêîìïðåññèÿ ïóòåì ïðîâåäåíèÿ çîíäà âûøå àíàñòîìîçà). Åñëè

èìååòñÿ ïåðèòîíèò, òî íàêëàäûâàþò ïðîòèâîåñòåñòâåííûé àíóñ. Ïðîãíîç î÷åíü ñåðüå-

çåí, ëåòàëüíîñòü äî 25%. Îñíîâíûìè îñëîæíåíèÿìè, ïðèâîäÿùèìè ê ñìåðòè áîëüíîãî,

ÿâëÿþòñÿ êàëîâûé ïåðèòîíèò, çàáðþøèííàÿ ôëåãìîíà.

Ïîâðåæäåíèå ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ïðè ïåðåëîìå êîñòåé òàçà. Îä-

íàêî ïðè óäàðå â íàäëîáêîâóþ îáëàñòü, åñëè ìî÷åâîé ïóçûðü áûë ïîëíûé, òîæå ìîæåò

íàñòóïèòü åãî ðàçðûâ. Ðàçðûâû ìî÷åâîãî ïóçûðÿ ìîãóò áûòü âíóòðèáðþøèííûå è âíå-

áðþøèííûå. Ïðåîáëàäàþò âíåáðþøèííûå  70%. Âîîáùå èçîëèðîâàííûé ðàçðûâ ìî-

÷åâîãî ïóçûðÿ ïî îòíîøåíèþ êî âñåì îðãàíàì áðþøíîé ïîëîñòè ñîñòàâëÿåò 1012%.

×àñòî ðàçðûâ ïóçûðÿ áûâàåò ïðè àëêîãîëüíîì îïüÿíåíèè, êîãäà ðåôëåêñ ìî÷åèñïóñêà-

íèÿ ñíèæåí.

Âíóòðèáðþøèííûé ðàçðûâ ïóçûðÿ  òðàâìà îïàñíàÿ, î÷åíü áûñòðî ðàçâèâàåòñÿ

ïåðèòîíèò. Îäíàêî ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà ìî÷åâîãî ïåðèòîíèòà çàòðóäíåíà, òàê êàê â òå÷å-

íèå ïåðâûõ 1012÷ ïðàêòè÷åñêè ñòåðèëüíàÿ ìî÷à âûçûâàåò î÷åíü ñëàáîå ðàçäðàæåíèå

áðþøèíû.

Êëèíèêà ïðè âíóòðèáðþøèííûõ ðàçðûâàõ ïóçûðÿ ó ïîñòðàäàâøåãî ñêëàäûâàåòñÿ èç

ïîñòîÿííûõ ïîçûâîâ ê ìî÷åèñïóñêàíèþ, íåðåäêî îíè íîñÿò õàðàêòåð òåíåçìîâ. Èç ìî÷åèñ-

ïóñêàòåëüíîãî êàíàëà âûäåëÿåòñÿ êàïåëüêà êðîâè. Ñàìîñòîÿòåëüíî áîëüíîé ïîìî÷èòüñÿ íå

ìîæåò. Áîëüíûå âíà÷àëå áåñïîêîéíû, çàòåì âÿëû, àäèíàìè÷íû, ëåæàò íà ñïèíå ñ ïðèâåäåí-

íûìè ê æèâîòó íîãàìè. Æàæäà, ãóáû ñóõèå; ïóëüñ ó÷àùåí, ÀÄ èìååò òåíäåíöèþ ê ïîíèæå-