Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

201

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

2 ìë âíóòðèìûøå÷íî; â) 25%-íîãî ðàñòâîðà ñåðíî-êèñëîé ìàãíåçèè ïî 10 ìë 1 ðàç â

ñóòêè; ã) 10%-íîãî ðàñòâîðà õëîðèñòîãî êàëüöèÿ 10ìë; ä) 2%-íîãî ðàñòâîðà ñóïðàñòèíà

ïî 1 ìë â ìûøöó èëè âåíó.

Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ è áîðüáà ñ õèðóðãè÷åñêîé èíôåêöèåé. Êîìïëåê-

ñíîå ëå÷åíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì ôàêòîðîì â áîðüáå ñ èíôåêöèåé.

Ñ íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ â òå÷åíèå 34 äíåé íåîáõîäèìî íàçíà÷åíèå íåáîëüøèõ äîç àíòè-

áèîòèêîâ òåòðàöèêëèíîâîãî ðÿäà (íå áîëåå 1000000 ÅÄ â ñóòêè ïåíèöèëëèíà è ñòðåïòî-

ìèöèíà). Â ñëó÷àå ïîÿâëåíèÿ ïðèçíàêîâ èíôåêöèè ýòè ïðåïàðàòû íàçíà÷àþòñÿ â áîëü-

øèõ äîçàõ (äî 1015 ìëí ÅÄ ïåíèöèëëèíà).

Íåñïåöèôè÷åñêàÿ äåçèíòîêñèêàöèîííàÿ òåðàïèÿ. Ïðè âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèè

õîðîøèé ýôôåêò äàåò ìåòîä ôîðñèðîâàííîãî äèóðåçà: à)ïðåäâàðèòåëüíàÿ âîäíàÿ íà-

ãðóçêà ðàñòâîðîì ÐèíãåðàËîêêà îò 750 äî 1500 ìë è 500ìë 3%-íîãî ðàñòâîðà áèêàðáî-

íàòà íàòðèÿ; á) ââåäåíèå ìàííèòîëà èç ðàñ÷åòà 1,0 íà 1 êã ìàññû áîëüíîãî ñòðóéíî èëè

÷àñòûìè êàïëÿìè; åñëè ïîçâîëÿåò äàâëåíèå, ñî÷åòàòü ñ 20 ìë 2,4%-íîãî ðàñòâîðà ýóôèë-

ëèíà; â) êîððåêöèÿ ýëåêòðîëèòíîãî è áåëêîâîãî áàëàíñà: 1000 ìë 5%-íîãî ðàñòâîðà ãëþ-

êîçû, 50 ìë 10%-íîãî ðàñòâîðà õëîðèñòîãî íàòðèÿ; 120 ìë 10%-íîãî ðàñòâîðà õëîðèñ-

òîãî êàëèÿ ïëþñ 200ìë 1%-íîãî ðàñòâîðà õëîðèñòîãî êàëüöèÿ.

Â Ðîññèéñêîì íàó÷íîì öåíòðå õèðóðãèè â Ìîñêâå ðàçðàáîòàí ñïîñîá ëå÷åíèÿ îñ-

òðîãî ïàíêðåàòèòà ñ ïðèìåíåíèåì ãèïåðáàðè÷åñêîé îêñèãåíàöèè (ÃÁÎ). Ïîñëå âíóòðè-

âåííîãî ïåðåëèâàíèÿ 1,52 ë ðàñòâîðîâ, óëó÷øàþùèõ ðåîëîãè÷åñêèå ñâîéñòâà êðîâè

(ðåîïîëèãëþêèíà, ïîëèãëþêèíà, àëüáóìèíà, æåëàòèíîëÿ), è âîäíî-ýëåêòðîëèòíûõ ðà-

ñòâîðîâ ïðîâîäèòñÿ ñåàíñ ÃÁÎ. Ïîñëå ñåàíñà ïðîäîëæàþòñÿ èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ è

ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå. Ñåàíñû ÃÁÎ ïðîâîäÿòñÿ åæåäíåâíî äî êóïèðîâàíèÿ áîëåâî-

ãî ñèíäðîìà, ëèêâèäàöèè ýíçèìíîé òîêñåìèè, àáäîìèíàëüíûõ è äðóãèõ îñëîæíåíèé.

×èñëî ñåàíñîâ çàâèñèò îò òÿæåñòè òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ëåãêîì òå÷åíèè ïðîöåññà

ýôôåêò íàñòóïàåò ïîñëå 4 5 ñåàíñîâ, ïðè òÿæåëîì  ïîñëå 58. Â ñëó÷àÿõ øîêà â ïåð-

âûå 23 äíÿ ïðîâîäÿò ïî 2 ñåàíñà â äåíü ñ èíòåðâàëîì 68 ÷, äëèòåëüíîñòü êóðñà 8

11ñåàíñîâ è áîëåå.

Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ ïîêàçàë, ÷òî ïðèìåíåíèå ÃÁÎ â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ñïî-

ñîáñòâóåò îáëåã÷åíèþ òå÷åíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, óëó÷øàåò ôóíêöèè ñåðäå÷íî-ñîñó-

äèñòîé, äûõàòåëüíîé ñèñòåì, ïå÷åíè, ïî÷åê è äðóãèõ îðãàíîâ è ñîêðàùàåò ñðîêè ëå÷å-

íèÿ, ñïîñîáñòâóåò íîðìàëèçàöèè ãàçîîáìåíà, ëèêâèäàöèè è ïðîôèëàêòèêå îñëîæíåíèé,

ñíèæàåò ïîñëåîïåðàöèîííóþ ëåòàëüíîñòü. Àáñîëþòíûõ ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíå-

íèþ ÃÁÎ íåò.

Ïðîâîäèòñÿ ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ êàðäèàëüíàÿ òåðàïèÿ. Äèåòîòåðàïèÿ ïðè îñò-

ðîì ïàíêðåàòèòå ðàçðàáîòàíà Ã.Í. Àêæèãèòîâûì è Å.Â. Îëåéíèêîâîé (1971). Àâòîðû

íàçíà÷àëè áîëüíûì áåëêîâî-óãëåâîäíóþ äèåòó. Äèåòîòåðàïèÿ ïðîâîäèëàñü â äâà ýòàïà.

Â ïåðâûå äíè ïîñëå ãîëîäàíèÿ íàçíà÷àëñÿ ùàäÿùèé ïàíêðåàòè÷åñêèé ñòîë (ñòîë 1-ï),

êîòîðûé çàòåì çàìåíÿëñÿ ñòîëîì 2-ï. Ñòîë 1-ï ñîäåðæèò 50 ã áåëêîâ, 25 ã æèðîâ è 200 ã

óãëåâîäîâ (1225 êàë), ñòîë 2-ï  100 ã áåëêîâ, 50 ã æèðîâ è 400 ã óãëåâîäîâ (2450 êàë).

Ñõåìà ïèòàíèÿ: ãîëîä 34 äíÿ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ïðè ýòîì ðàçðåøàåòñÿ ïèòü

áîðæîìè. Íà 47-é äåíü íàçíà÷àåòñÿ ñòîë 1-ï ïðè ëåãêîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ, íà 8-é äåíü

202

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ïðè ñðåäíåé òÿæåñòè è òÿæåëîì òå÷åíèè. Ñòîë 2-ï íàçíà÷àåòñÿ íà 811-é äåíü ïðè ëåãêîì è

íà 1120-é äåíü  ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ.

Îïûò áîëüøèíñòâà õèðóðãîâ ïîêàçûâàåò, ÷òî èíòåíñèâíîå êîìïëåêñíîå êîíñåðâà-

òèâíîå ëå÷åíèå îñòðîãî ïàíêðåàòèòà äàåò áûñòðûé ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò, çàäåðæèâà-

åò ðàçâèòèå áîëåçíè, èñêëþ÷àåò ïåðåõîä îòå÷íîé ôîðìû ïàíêðåàòèòà â äåñòðóêòèâíóþ;

è òîëüêî íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî áîëüíûõ íóæäàåòñÿ â ðàííåì îïåðàòèâíîì ëå÷åíèè.

Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Îïðåäåëåíèå ïîêàçàíèé ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ äî íà-

ñòîÿùåãî âðåìåíè îñòàåòñÿ ñëîæíîé è íå ðåøåííîé äî êîíöà ïðîáëåìîé. Ìíîãèå êëè-

íèöèñòû ïîêàçàíèÿìè ê ýêñòðåííîé îïåðàöèè ñ÷èòàþò: 1) áåçóñïåøíîñòü êîíñåðâàòèâ-

íîé òåðàïèè; 2) ïåðèòîíèò; 3) ñëó÷àè, êîãäà îñòðûé ïàíêðåàòèò îñëîæíåí õîëåöèñòè-

òîì, õîëàíãèòîì è ãíîéíûì ïðîöåññîì (àáñöåññ, ôëåãìîíà çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà

è äð.). Ðàçëè÷àþò ýêñòðåííûå îïåðàöèè (â äåíü ïîñòóïëåíèÿ ïðè ïåðèòîíèòå) è âûíóæ-

äåííûå  ïðè áåçóñïåøíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ è ðàçâèòèè ðàííèõ (æåëòóõà,

õîëàíãèò, ïåðèòîíèò) è ïîçäíèõ îñëîæíåíèé (àáñöåññû, ôëåãìîíà çàáðþøèííîãî ïðî-

ñòðàíñòâà, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå ñâèùè, àððîçèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ è äð.).

Âèä è îáúåì îïåðàöèè ïðè ïàíêðåîíåêðîçå ðåøàåòñÿ èíäèâèäóàëüíî â çàâèñèìîñòè

îò ôàçû ïðîöåññà, ñðîêîâ ãîñïèòàëèçàöèè, òÿæåñòè ýíçèìíîé òîêñåìèè, ïðè÷èíû çàáîëåâà-

íèÿ, êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ, âîçðàñòà, îñëîæíåíèé è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé.

Öåëü îïåðàöèè â îñòðîé ôàçå:

1) óäàëèòü òîêñè÷åñêèé ýêññóäàò;

2) âîçäåéñòâîâàòü íà èçìåíåííóþ ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó äëÿ êóïèðîâàíèÿ äåñò-

ðóêöèè è óëó÷øåíèÿ åå ìèêðîöèðêóëÿöèè;

3) äðåíèðîâàòü ñàëüíèêîâóþ ñóìêó;

4) îáåñïå÷èòü äåêîìïðåññèþ æåë÷íûõ ïóòåé ïðè íàëè÷èè áèëèàðíîé ãèïåðòåí-

çèè ñ ïàòîëîãèåé æåë÷íîãî ïóçûðÿ.

Â ïîñëåäíåå âðåìÿ ñòàëè øèðîêî ïðèìåíÿòü ëàïàðîñêîïè÷åñêóþ òåõíèêó äëÿ ëå-

÷åíèÿ ïàíêðåîíåêðîçà. Ëàïàðîñêîïè÷åñêîå äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè è ñàëüíè-

êîâîé ñóìêè ïðèìåíÿåòñÿ ïðè ðàçëèòîì ôåðìåíòàòèâíîì ïåðèòîíèòå (ðèñ.132), ëàïà-

ðîñêîïè÷åñêàÿ õîëåöèñòîñòîìèÿ èëè õîëåöèñòýêòîìèÿ ñ õîëåäîõîñòîìèåé ïî Ïèêîâñêî-

ìóÕàëñòåäó  ïðè ïàíêðåîíåêðîçå áèëèàðíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ. Èñïîëüçóþòñÿ òàêæå

ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ïàïèëëîñôèíêòåðîòîìèÿ ñ èçâëå÷åíèåì óùåìëåííîãî êîíêðåìåíòà,

êàíþëÿöèÿ âèðñóíãîâà ïðîòîêà äëÿ äåêîìïðåññèè è ââåäåíèÿ öèòîñòàòèêîâ èëè ïàíêðå-

àòè÷åñêîé ðèáîíóêëåàçû.

Îòêðûòûå îïåðàöèè ÷àùå âûïîëíÿþò ïðè èíôèöèðîâàííîì ïàíêðåîíåêðîçå, à òàê-

æå ïðè åãî ãíîéíûõ îñëîæíåíèÿõ ïîä èíòóáàöèîííûì íàðêîçîì. Îáû÷íî ïðèìåíÿåòñÿ âåð-

õíÿÿ ñðåäèííàÿ ëàïàðîòîìèÿ. Íåêîòîðûå àâòîðû ïðåäïî÷èòàþò ïîïåðå÷íûå ðàçðåçû íà ñåðå-

äèíå ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì. Îá îñòðîì ïàíêðåàòèòå ñâèäåòåëü-

ñòâóþò ñåðîçíûé èëè ãåìîððàãè÷åñêèé âûïîò, æèðîâûå íåêðîçû, ñòåàòîíåêðîçû  «ñòåàðèíîâûå

áëÿøêè» íà áîëüøîì ñàëüíèêå, áðþøèíå, ðåçêèé îòåê èëè ãåìîððàãè÷åñêîå ïðîïèòûâàíèå êîð-

íÿ áðûæåéêè ïîïåðå÷íîé îáîäî÷íîé êèøêè, çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà.

Ïðè ôåðìåíòàòèâíîì õîëåöèñòî-ïàíêðåàòèòå ýêññóäàò îêðàøèâàåòñÿ â æåëòûé öâåò

âñëåäñòâèå ïðîïîòåâàíèÿ æåë÷è; â íåì âñåãäà ïîâûøàåòñÿ àêòèâíîñòü ïàíêðåàòè÷åñêèõ

203

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

ôåðìåíòîâ, ïîýòîìó îïðåäåëåíèå âûñîêèõ öèôð äèàñòàçû â ýêññóäàòå äåëàåò äèàãíîç îñò-

ðîãî ïàíêðåàòèòà àáñîëþòíûì. Ñòåàòîíåêðîçû ñëóæàò «óêàçàòåëüíûì ïàëüöåì», íàïðàâëÿ-

þùèì ðóêó õèðóðãà ê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå. Äîñòóï ê æåëåçå îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç æåëó-

äî÷íî-îáîäî÷íóþ ñâÿçêó èëè ÷åðåç ìàëûé ñàëüíèê (ðèñ. 133). Ñëåäóåò îáÿçàòåëüíî îñìîò-

ðåòü ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, ÷åðíûé öâåò åå ïîäòâåðæäàåò äèàãíîç ïàíêðåîíåêðîçà.

Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî äîëæíî áûòü ìèíèìàëüíûì ïî îáúåìó è ìàëîòðàâìàòè÷íûì.

Åñëè îáíàðóæèâàåòñÿ îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èëè ñòåðèëüíûé ïàíêðåîíåê-

ðîç, âûïîëíÿåòñÿ áëîêàäà æåëåçû: ïîä æåëåçó ââîäÿò 100150 ìë ñìåñè ðàñòâîðîâ íîâî-

êàèíà, ìåòèëóðàöèëà è èíãèáèòîðà, ïîäâîäÿò äðåíàæè â ñàëüíèêîâóþ ñóìêó (ðèñ. 134).

Ïðè ãèïåðòåíçèè â æåë÷íûõ ïðîòîêàõ ñ ïàòîëîãèåé æåë÷íîãî ïóçûðÿ âûïîëíÿþò õîëå-

öèñòýêòîìèþ ñ íàðóæíûì äðåíèðîâàíèåì ïðîòîêîâ, à åñëè íåò ïàòîëîãèè æåë÷íîãî ïó-

çûðÿ, òî õîëåöèñòîñòîìèþ. Áðþøíàÿ ïîëîñòü çàøèâàåòñÿ äî äðåíàæåé.

Ïðè äåñòðóêòèâíîì ïàíêðåàòèòå âûïîëíÿåòñÿ ðàññå÷åíèå êàïñóëû ïîäæåëóäî÷íîé

æåëåçû. Êàïñóëà ðàññåêàåòñÿ âäîëü æåëåçû â øàõìàòíîì ïîðÿäêå, çà èñêëþ÷åíèåì ãîëîâêè,

ãäå ðàñïîëîæåíà áîãàòàÿ ñåòü ñîñóäîâ (ðèñ. 135). Ýòà äåêàïñóëÿöèÿ óìåíüøàåò ñäàâëåíèå

ñîñóäîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à ñëåäîâàòåëüíî, ïðîãðåññèðîâàíèå ïàíêðåîíåêðîçà.

Ðèñ. 132. Ëàïàðîñêîïè÷åñêîå äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè

Ðèñ. 133. Äîñòóïû ê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå

204

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 134. Áëîêàäà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Ðèñ. 135. Ðàññå÷åíèå êàïñóëû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

À.À. Ìèõàëüÿíö (1954) ïðåäëîæèë îìåíòîïàíêðåàòîïåêñèþ: áîëüøàÿ ïîðöèÿ ñàëüíèêà ÷å-

ðåç æåëóäî÷íî-îáîäî÷íóþ ñâÿçêó ïîäâîäèòñÿ êî âñåé ïîâåðõíîñòè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

è ôèêñèðóåòñÿ îòäåëüíûìè øâàìè ê âåðõíåìó è íèæíåìó êðàÿì æåëåçû (ðèñ. 136). Ñàëü-

íèê ïðèðàñòàåò ê æåëåçå, óëó÷øàåò åå êðîâîñíàáæåíèå è ðåãåíåðàöèþ. Â ñàëüíèêîâóþ ñóì-

êó ïîìåùàåòñÿ ìèêðîèððèãàòîð äëÿ ââåäåíèÿ ðàñòâîðîâ àíòèáèîòèêîâ.

Ïðè èíôèöèðîâàííîì ïàíêðåîíåêðîçå, ãíîéíîì ðàñïëàâëåíèè æåëåçû óäàëÿþò

ãíîéíî-íåêðîòè÷åñêèå ìàññû (íåêðýêòîìèÿ, ñåêâåñòðýêòîìèÿ), ñàëüíèêîâóþ ñóìêó äðå-

íèðóþò äðåíàæàìè ðàçëè÷íîé êîíñòðóêöèè ñ îáåñïå÷åíèåì ïîñòîÿííîé àñïèðàöèè ñî-

äåðæèìîãî. Â Ñâåðäëîâñêå È.Ç. Êîçëîâûì ðàçðàáîòàíà åùå îäíà îïåðàöèÿ ïðè ïàíêðå-

îíåêðîçàõ äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ðàçâèòèÿ ôëåãìîí çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà  àáäî-

ìèíèçàöèÿ æåëåçû: ðàññåêàåòñÿ áðþøèííûé ëèñòîê ïî âåðõíåìó è íèæíåìó êðàþ

æåëåçû, îíà òóïûì ïóòåì âûäåëÿåòñÿ èç çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè. Çà æåëåçó ïîìåùàåò-

ñÿ ïîðöèÿ ñàëüíèêà (ðèñ. 137).

Â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ ïîä ðóêîâîäñòâîì Á.È. Àëüïåðîâè-

÷à Í.Â. Ìåðçëèêèí ðàçðàáîòàë îðèãèíàëüíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ ïàíêðåîíåêðîçà  êðèîäå-

205

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

ñòðóêöèþ (ðèñ.138). Êðèîäåñòðóêöèÿ î÷àãîâ íåêðîçà ïðîâîäèòñÿ ïðè òåìïåðàòóðå 196°Ñ

ñ ýêñïîçèöèåé â 12 ìèíóòû èç 56 òî÷åê çàïàòåíòîâàííûì êðèîäåñòðóêòîðîì. Òàêàÿ

îïåðàöèÿ óìåíüøàåò âûðàáîòêó ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé è èõ àêòèâíîñòü

(íîðìàëèçàöèÿ íàñòóïàåò óæå â ïåðâûå ñóòêè). Î÷àãè íåêðîçîâ íå îòòîðãàþòñÿ è íå èí-

ôèöèðóþòñÿ, à çàìåùàþòñÿ ðóáöîâîé òêàíüþ. Ëåòàëüíîñòü ñíèçèëàñü ñ 4050 äî 9%,

ò.å. â 45 ðàç.

Ðèñ. 136. Îìåíòîïàíêðåàòîïåêñèÿ

Ðèñ. 137. Àáäîìèíèçàöèÿ

ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Ðèñ. 138. Êðèîäåñòðóêöèÿ ïðè ïàíêðåîíåêðîçå

206

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Â êëèíèêå ïðèìåíÿåòñÿ è ñî÷åòàíèå êðèîäåñòðóêöèè ñ àáäîìèíèçàöèåé èëè îìåí-

òîïàíêðåàòîïåêñèåé.

Íåðåäêî êðàÿ æåëóäî÷íî-îáîäî÷íîé ñâÿçêè ïîäøèâàþòñÿ ê áðþøèíå ïåðåäíåé

áðþøíîé ñòåíêè (îìåíòîáóðñîñòîìà). Øâû íà ðàíó íàêëàäûâàþòñÿ äî äðåíàæåé. Ïðè

ãíîéíîì ïåðèòîíèòå èñïîëüçóåòñÿ ëàïàðîñòîìèÿ. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðè-

ìåíÿþòñÿ ïðîãðàììèðîâàííûå ñàíàöèè îìåíòîáóðñîñòîìû ëèáî áðþøíîé ïîëîñòè ïðè

ëàïàðîñòîìèè. Ïðè ýòîì ïðîâîäÿòñÿ ïîâòîðíûå íåêð-, ñåêâåñòðýêòîìèè, ñàíàöèè ñàëü-

íèêîâîé ñóìêè, çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè è áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè

ãíîéíîãî ïðîöåññà íà çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó øèðîêî âñêðûâàþò åå ïîÿñíè÷íûìè

äîñòóïàìè, äðåíèðóþò è ïðîâîäÿò îðîøåíèå àíòèñåïòè÷åñêèìè ðàñòâîðàìè â ïîñëå-

îïåðàöèîííîì ïåðèîäå.

Â íàøåé êëèíèêå ðàçðàáîòàíû äðåíàæè Í.È.Êàçàíöåâà (ïó÷îê èç íåñêîëüêèõ äðåíà-

æåé â âèäå «êîðîíû»), Ì.Å.Ìàðüèíîé  äëÿ ïîñòîÿííîãî îðîøåíèÿ ñàëüíèêîâîé ñóìêè ñ

àêòèâíîé àñïèðàöèåé (ðèñ.139). Äðåíèðîâàíèå ìîæíî îñóùåñòâëÿòü ÷åðåç ñðåäèííûé äîñ-

òóï, íî îòòîê áóäåò íåäîñòàòî÷íûì. Ìîæíî äðåíèðîâàòü ÷åðåç ëåâîå ïîäðåáåðüå, âûïîëíÿÿ

êîíòðàïåðòóðó. Íî ëó÷øèì ñ÷èòàåòñÿ äðåíèðîâàíèå ÷åðåç ëþìáîòîìèþ, ò.å. ÷åðåç ïîÿñíè÷-

íûé ðàçðåç ñëåâà â ïðîìåæóòêå ìåæäó ñåëåçåíêîé è ïî÷êîé, ñìåùàÿ òîëñòóþ êèøêó âíèç,

ïî çàäíå-ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â X ìåæðåáåðüå. Ðàçðåç äåëàåòñÿ äëèíîé 68 ñì.

Ðèñ. 139. Äðåíèðîâàíèå ñàëüíèêîâîé ñóìêè ïî Ì.Å. Ìàðüèíîé

Ðåçåêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïðè ïàíêðåîíåêðîçàõ âûïîëíÿþòñÿ ðåäêî èç-çà

âûñîêîé ëåòàëüíîñòè ïîñëå ýòèõ îïåðàöèé.

Ïîñëå îïåðàöèè áîëüíûì äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ, ò.å. êîððåê-

öèÿ íàðóøåííûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà. Â îñíîâå åå ëåæàò ïðèíöèïû èíòåíñèâíîé êîí-

ñåðâàòèâíîé òåðàïèè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, î ÷åì ìû óæå ãîâîðèëè.

Äåòîêñèêàöèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷àùå ìåòîäîì ãåìîäèëþöèè ñ ôîðñèðîâàíèåì äè-

óðåçà. Öåëåñîîáðàçåí âíóòðèàîðòàëüíûé ïóòü ââåäåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (ïî

Ñåëüäèíãåðó). Èñïîëüçóþòñÿ òàêæå ëèìôîñîðáöèÿ, ãåìîñîðáöèÿ, ýíòåðîñîðáöèÿ. Ïðè

ïàíêðåàòèòàõ âñåãäà èìåþò ìåñòî ÎÏÍ, ÎÏÏÍ, ïîýòîìó íåîáõîäèìû áîðüáà ñ íèìè è

207

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

ïàðåçîì êèøå÷íèêà, à òàêæå ïðîôèëàêòèêà ïîñëåîïåðàöèîííîé ïíåâìîíèè, òðîìáîãå-

ìîððàãè÷åñêèõ è ãíîéíûõ îñëîæíåíèé.

Ðåçóëüòàòû êîíñåðâàòèâíîãî è îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñåãîä-

íÿ ìîæíî îöåíèòü êàê íåóäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, îáùàÿ ëåòàëü-

íîñòü ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ñîñòàâëÿåò îò 4 äî 15%, à ïðè äåñòðóêòèâíûõ ôîðìàõ

ïàíêðåàòèòà, íåçàâèñèìî îò ìåòîäà ëå÷åíèÿ,  îò 50 äî 85%.

Âàæíî óìåòü ñâîåâðåìåííî ðàñïîçíàòü ýòî çàáîëåâàíèå è âûáðàòü àäåêâàòíûé ìåòîä

ëå÷åíèÿ, à åùå áîëåå àêòóàëüíà ïðîôèëàêòèêà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà. Â ïåðâóþ î÷åðåäü  ýòî

áîðüáà ñ àëêîãîëèçìîì, ÷ðåçìåðíûì óïîòðåáëåíèåì æèðíîé è âûñîêîêàëîðèéíîé ïèùè.

Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ïðèìåðíî ó 80% áîëüíûõ èìååò ìåñòî æåë÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü, ñâîåâðå-

ìåííîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ïîñëåäíåé áóäåò ñïîñîáñòâîâàòü ñíèæåíèþ ÷àñòî-

òû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.

3.2. Õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò

Â ïîñëåäíåå âðåìÿ âîçðàñòàåò ÷àñòîòà õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Îñíîâíîå èí-

òåíñèâíîå êîíñåðâàòèâíîå è îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ïðîèçâîäèòñÿ â îñòðûé ïåðèîä, â ïå-

ðèîä õðîíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ îíî ñâîäèòñÿ ê ëå÷åíèþ îñëîæíåíèé è ïîñëåäñòâèé îñòðî-

ãî ïàíêðåàòèòà, ïðåäóïðåæäåíèþ ðåöèäèâîâ ïîñëåäíåãî.

Ïðè÷èíû è ìåõàíèçìû õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ðàçëè÷íû, íî ìîðôîãåíåç

îäíîòèïåí: ïðîãðåññèðóþùàÿ àòðîôèÿ òêàíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, çàìåùåíèå åå ñî-

åäèíèòåëüíîé òêàíüþ ñ ðàñïðîñòðàíåíèåì ôèáðîçà. Ýòè ïðîöåññû íåîáðàòèìû, ïîýòî-

ìó, ïî ñóòè, ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â ïðèîñòàíîâëåíèè ïðîãðåññèðîâàíèÿ ýòèõ ïàòîëîãèé

è êîìïåíñàöèè íàðóøåííûõ ôóíêöèé æåëåçû.

Îñòðûé è õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò  ýòî íå ðàçíûå ôîðìû çàáîëåâàíèÿ, à åäèíûé

ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîñïàëèòåëüíî-äåãåíåðàòèâíîãî õàðàêòåðà ñ ïåðèîäàìè îáî-

ñòðåíèÿ, äåñòðóêöèåé òêàíè è ïåðèîäîì îòíîñèòåëüíîãî óëó÷øåíèÿ, êîãäà ïîãèáøàÿ

òêàíü çàìåùàåòñÿ ñîåäèíèòåëüíîé, êîòîðàÿ ìîæåò çàõâàòûâàòü äî 90% òêàíè æåëåçû.

Òàêèì îáðàçîì, õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò ÿâëÿåòñÿ èñõîäîì îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, à ïðè-

ñòóïû îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê îáîñòðåíèå õðîíè÷åñêîãî ïàíêðå-

àòèòà ñ îòåêîì òêàíè, î÷àãîâûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè è íåêðîçîì òêàíè ïàðåíõèìû æåëå-

çû, ò.å. ýòî õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ïàíêðåàòèò. Òàêàÿ ôîðìà íàáëþäàåòñÿ ëèøü

ó 10% áîëüíûõ.

Îäíàêî ìíîãèå àâòîðû ñ÷èòàþò, ÷òî íåêîòîðûå ñëó÷àè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà íå

ïåðåõîäÿò â õðîíè÷åñêèé. Ïðèìåðíî ó 60% áîëüíûõ â àíàìíåçå îòñóòñòâóþò ïðèçíàêè

îñòðîãî ïàíêðåàòèòà, õîòÿ è íå èñêëþ÷àþòñÿ ïîëíîñòüþ, òàê êàê çàòóøåâûâàþòñÿ ñèì-

ïòîìàìè çàáîëåâàíèé æåë÷åâûâîäÿùåé ñèñòåìû. Ýòî òàê íàçûâàåìàÿ ïåðâè÷íî-õðîíè-

÷åñêàÿ ôîðìà ïàíêðåàòèòà. Íàëè÷èå ñêëåðîòè÷åñêîãî èçìåíåíèÿ íå âñåãäà ñîïðîâîæäà-

åòñÿ êëèíèêîé õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Òàêèå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå

ìîãóò íàáëþäàòüñÿ ïðè ðÿäå èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé (âèðóñíûé ãåïàòèò, èíôåêöè-

îííûé ìîíîíóêëåîç), òîêñè÷åñêèõ ïîðàæåíèÿõ (ïî÷å÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü) èëè íàðó-

208

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

øåíèÿõ êðîâî- îáðàùåíèÿ (ïðàâîæåëóäî÷êîâàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïîðòàëüíàÿ

ãèïåðòåíçèÿ). Ðåöèäèâ ïàíêðåàòèòà ñâÿçûâàþò ñ ïàòîëîãèåé æåë÷íûõ ïóòåé, àëêîãîëèç-

ìîì, íàðóøåíèåì áåëêîâîãî, æèðîâîãî è êàëüöèåâîãî îáìåíà. Ïðè ýòîì íàáëþäàþòñÿ

ãðóáûå àíàòîìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå è åå ïðîòîêîâîé ñèñòåìå,

íàðóøåíèÿ âíåøíå- è âíóòðèñåêðåòîðíûõ ôóíêöèé. Îäíàêî â êëèíèêå ìîæíî íàáëþ-

äàòü áîëüøîå ìíîãîîáðàçèå ôîðì òå÷åíèÿ áîëåçíè.

Âàæíî ïîìíèòü, ÷òî ðàç íà÷àâøèñü ñ îñòðîãî ïðèñòóïà èëè áåç òàêîâîãî, ïàòîëî-

ãè÷åñêèé ïðîöåññ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå èìååò ïðîãðåññèðóþùèé õàðàêòåð, çàáîëå-

âàíèå ïðèíèìàåò õðîíè÷åñêîå òå÷åíèå.

Ýòèîëîãèÿ. Ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî ôàêòîðîâ, ñïîñîáñòâóþùèõ ðàçâèòèþ õðîíè÷åñ-

êîãî ïàíêðåàòèòà, ïåðâûé èç íèõ  çàáîëåâàíèå æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, ïðåæäå âñåãî æåë-

÷íî-êàìåííàÿ áîëåçíü. Ïî ñòàòèñòèêå ó 2/3 áîëüíûõ ïðè õðîíè÷åñêîì ïàíêðåàòèòå âûÿâëÿ-

åòñÿ õîëåëèòèàç. ×àñòîòà ïàíêðåàòèòà ïðè ïîñëåäíåì ïðèìåðíî 5%. Ñðåäè îïåðèðîâàííûõ

ïî ïîâîäó êàëüêóëåçíîãî è íåêàëüêóëåçíîãî õîëåöèñòèòà è åãî îñëîæíåíèé â íàøåé ñòðàíå

õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò âûÿâëÿåòñÿ ïðèìåðíî â 25% ñëó÷àåâ. Ïàòîãåíåç õîëàíãèîãåííîãî

ïàíêðåàòèòà ïðåäñòàâëåí òåîðèåé «îáùåãî êàíàëà». Ñóòü ýòîé áîëåçíè çàêëþ÷àåòñÿ â òîì,

÷òî ñîâìåñòíîå âïàäåíèå æåë÷íîãî è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ïðîòîêîâ ñîçäàåò óñëîâèå äëÿ ðåô-

ëþêñà èíôèöèðîâàííîé æåë÷è â ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê ñ ðàçâèòèåì îñòðîãî èëè õðîíè-

÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Ýòî íàáëþäàåòñÿ ïðè îòåêå áîëüøîãî äóîäåíàëüíîãî ñîñî÷êà, ñòåíî-

çå, ñïàçìå åãî, íàõîæäåíèè â íåì êîíêðåìåíòîâ.

Áèëèîïàíêðåàòè÷åñêèé ðåôëþêñ ìîæíî âûÿâèòü ïðèìåðíî â 6580% ñëó÷àåâ. Ýòèì

îáúÿñíÿåòñÿ áîëüøàÿ ÷àñòîòà õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ïðè íàëè÷èè õîëåäîõîëèòèàçà

(ïðèìåðíî ó 18% áîëüíûõ). Åùå áîëüøåå çíà÷åíèå ïðèäàåòñÿ ìèêðîëèòàì, êîòîðûå íå

óäàåòñÿ âûÿâèòü ñîâðåìåííûìè ìåòîäàìè èññëåäîâàíèÿ äàæå âî âðåìÿ îïåðàöèè. Ìèê-

ðîëèòû, ïðîõîäÿ ÷åðåç ÁÄÑ, âûçûâàþò ñïàçì ñôèíêòåðà Îääè, ÷òî âïîñëåäñòâèè ïðèâî-

äèò ê ðàçâèòèþ ïàïèëëîñòåíîçà è âòîðè÷íîãî ïàíêðåàòèòà. Ïàïèëëîñòåíîç â ñî÷åòàíèè

ñ êàìíÿìè ïðîòîêîâ îòìå÷àåòñÿ ó êàæäîãî ÷åòâåðòîãî áîëüíîãî ñ õðîíè÷åñêèì ïàíêðåà-

òèòîì, ïî äàííûì W.Hess. Îäíàêî ïðè îòñóòñòâèè ïðîòîêîâîé ïàòîëîãèè íà ôîíå ïàòî-

ëîãèè æåë÷íîãî ïóçûðÿ òàêæå íàáëþäàåòñÿ õîëåöèñòîïàíêðåàòèò, õîòÿ è ðåæå. Âîñïà-

ëèòåëüíûé ïðîöåññ ñ æåë÷íîãî ïóçûðÿ (îñòðûé áàêòåðèàëüíûé èëè ôåðìåíòàòèâíûé

õîëåöèñòèò) ïåðåõîäèò íà ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, ðàçâèâàåòñÿ îòå÷íûé, ãåìîððàãè÷åñ-

êèé èëè íåêðîòè÷åñêèé ïàíêðåàòèò.

Ïðè÷èíàìè ïàíêðåàòèòà ÿâëÿþòñÿ òàêæå çàáîëåâàíèÿ ÆÊÒ. Æåëóäîê è ÄÏÊ òåñ-

íî ñâÿçàíû ñ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçîé. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà îñîáåííî ÷àñòî ïîðàæà-

åòñÿ ïðè çàáîëåâàíèÿõ ÄÏÊ. Ïðîíèêíîâåíèå åå ñîäåðæèìîãî â ïðîòîêè ïîäæåëóäî÷íîé

æåëåçû âûçûâàåò àêòèâàöèþ ïðîòåî- è ëèïîëèòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ ïàíêðåàòè÷åñêîãî

ñîêà, âñëåäñòâèå ÷åãî âîçíèêàþò îòåê æåëåçû, íåêðîç ó÷àñòêîâ ïàðåíõèìû ñ ïîñëåäóþ-

ùèì çàìåùåíèåì èõ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ. Ñëåäîâàòåëüíî, èìååò ìåñòî äóîäåíîáè-

ëèàðíûé ðåôëþêñ.

Âíóòðèïðîòîêîâàÿ àêòèâàöèÿ ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû îáóñëîâëåíà íå òîëü-

êî êèøå÷íîé ýíòåðîêèíàçîé, íî è äðóãèìè êîìïîíåíòàìè äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî 

ñìåñüþ àêòèâíûõ ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ, æåë÷íûõ ñîëåé, ëèçîëåöèòèíà, ýìóëüãèðî-

209

3. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

âàííîãî æèðà, áàêòåðèàëüíîé ôëîðîé. Îñíîâíûì óñëîâèåì ýòîãî ðåôëþêñà ÿâëÿåòñÿ äóî-

äåíîñòàç, ïðè êîòîðîì ïîâûøàåòñÿ äàâëåíèå â êèøêå è íàðóøàåòñÿ ýâàêóàöèÿ ñîäåðæèìî-

ãî, îñîáåííî â óñëîâèÿõ íåäîñòàòî÷íîñòè ÁÄÑ. Èìåííî íåäîñòàòî÷íîñòü çàìûêàòåëüíîãî

àïïàðàòà ÁÄÑ îáóñëîâëèâàåò ÷àñòîòó ïàíêðåàòèòà (â 7 ðàç ÷àùå, ÷åì èçîëèðîâàííûé ñòå-

íîç). Ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ÁÄÑ âîçíèêàåò ãèïîòîíèÿ æåë÷íûõ è ïàíêðåàòè÷åñêèõ ïðîòî-

êîâ ñ ðåôëþêñîì äóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî, ÷òî ïðèâîäèò ê õîëåöèñòèòó, õîëàíãèòó, ïàí-

êðåàòèòó. Ñðåäè îïåðèðóåìûõ íà æåë÷íûõ ïóòÿõ áîëüíûõ íåäîñòàòî÷íîñòü íàáëþäàåòñÿ ó

35%. Ìîæåò èìåòü çíà÷åíèå è äèâåðòèêóëèò ÄÏÊ, îñîáåííî îêîëîñîñî÷êîâîé îáëàñòè,

êîãäà ÁÄÑ îòêðûâàåòñÿ â ïðîñâåò äèâåðòèêóëà èëè ðÿäîì ñ íèì. Äèâåðòèêóëû çàòðóäíÿþò

îòòîê æåë÷è è ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà.

Âòîðè÷íûé ïàíêðåàòèò ìîæåò áûòü ñëåäñòâèåì è ÿçâåííîé áîëåçíè, îñîáåííî ïðè

ïåíåòðàöèè ÿçâ, ðàñïîëàãàþùèõñÿ íà çàäíåé ñòåíêå æåëóäêà è ÄÏÊ. Ïðè ýòîì èçìåíå-

íèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èìåþò ëîêàëèçîâàííûé õàðàêòåð è íå ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà

åå ïðîòîêîâóþ ñèñòåìó, íî ýòî íå èñêëþ÷àåò ðàçâèòèÿ äàæå òîòàëüíîãî ïàíêðåîíåêðîçà.

Äàæå ãèïåð- è àíàöèäíûé ãàñòðèò, õðîíè÷åñêèé êîëèò ìîãóò áûòü ïðè÷èíîé õðîíè÷åñ-

êîãî ïàíêðåàòèòà: çàìåäëåíèå ïàññàæà ïî êèøå÷íèêó âåäåò íå òîëüêî ê õðîíè÷åñêîé

èíòîêñèêàöèè, íî è èíôèöèðîâàíèþ êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî, â òîì ÷èñëå è ÄÏÊ, à ïðè

äóîäåíîáèëèàðíîì ðåôëþêñå  ê àêòèâàöèè ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ñëåäî-

âàòåëüíî, ê õðîíè÷åñêîìó ïàíêðåàòèòó.

Àëêîãîëèçì ñ÷èòàåòñÿ ãëàâíûì ôàêòîðîì â ðàçâèòèè ïåðâè÷íîãî õðîíè÷åñêîãî ïàíê-

ðåàòèòà. Áîëüøèå äîçû àëêîãîëÿ íåðåäêî ïðèâîäÿò ê ðàçâèòèþ ïàíêðåîíåêðîçà. Íåêîòîðûå

àâòîðû âûäåëÿþò îòäåëüíóþ ôîðìó õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà ñî ñâîåîáðàçíûì ïàòîãåíå-

çîì, ïàòîìîðôîëîãèåé, êëèíèêîé è èñõîäîì. Ïðèìåðíî 10% áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ïàíêðå-

àòèòîì ðåãóëÿðíî ïðèíèìàþò àëêîãîëü, â ðàçâèòûõ ñòðàíàõ Çàïàäà 3040%, â ÑØÀ 

74%. Èìååò çíà÷åíèå äëèòåëüíîñòü ïðèåìà àëêîãîëÿ (îò 9 äî 17ëåò); ó æåíùèí õðîíè÷åñ-

êèé ïàíêðåàòèò ðàçâèâàåòñÿ áûñòðåå. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî äåéñòâèå àëêîãîëÿ íà ïîäæåëóäî÷íóþ

æåëåçó ïðîèñõîäèò îïîñðåäîâàííî â ðåçóëüòàòå ñòèìóëÿöèè âíåøíåé ñåêðåöèè, çàäåðæêè

ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà è ïîâûøåíèÿ âíóòðèïðîòîêîâîãî äàâëåíèÿ.

Àëêîãîëü ðàçäðàæàåò ñëèçèñòóþ ÄÏÊ, ïîâûøàåò ïðîäóêöèþ ñåêðåòèíà, ãèñòàìè-

íà, ãàñòðèíà, êîòîðûå ñòèìóëèðóþò ïàíêðåàòè÷åñêóþ è æåëóäî÷íóþ ñåêðåöèþ. Ýâàêóà-

öèÿ ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà âñëåäñòâèå ñïàçìà ñôèíêòåðà Îääè ïðè ðàçäðàæåíèè ñëèçè-

ñòîé ÄÏÊ íàðóøàåòñÿ, è ýòî äåéñòâóåò òàê æå, êàê ìîðôèí. Õðîíè÷åñêàÿ àëêîãîëüíàÿ

èíòîêñèêàöèÿ èçìåíÿåò êà÷åñòâåííûé ñîñòàâ ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà  â ïîñëåäíåì ïî-

âûøàåòñÿ êîíöåíòðàöèÿ áåëêîâûõ âåùåñòâ, ðàñòóò çíà÷åíèÿ áèêàðáîíàòîâ, ñïîñîáñòâó-

þùèõ âûïàäåíèþ áåëêîâûõ ÷àñòèö, êîòîðûå, êàëüöèíèðóÿñü, çàêóïîðèâàþò ïðîòîêî-

âóþ ñèñòåìó, âñëåäñòâèå ÷åãî ïîâûøàåòñÿ äàâëåíèå, ò.å. ôîðìèðóåòñÿ êàëüêóëåçíûé

ïàíêðåàòèò (ðèñ.140). Êðîìå òîãî, ïîä âëèÿíèåì àëêîãîëÿ ðàçâèâàþòñÿ õðîíè÷åñêèå

âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ ÆÊÒ, êîòîðûå â ñâîþ î÷åðåäü ñïîñîáñòâóþò õðîíè÷åñêèì

èçìåíåíèÿì â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå. Íåäîñòàòî÷íàÿ áåëêîâàÿ è æèðîâàÿ äèåòà ïðèâî-

äèò ê îáåäíåíèþ àöèíàðíûõ êëåòîê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû è àòðîôèè åå ïàðåíõèìû.

Íåäîñòàòîê áåëêîâ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì âûðàáîòêè èíãèáèòîðîâ ïàíêðåàòè-

÷åñêèõ ôåðìåíòîâ è ïðîãðåññèðîâàíèåì õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà.

210

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Òðàâìû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ñ÷èòàþòñÿ òðåòüåé ïî ÷àñòîòå ïðè÷èíîé õðîíè-

÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Èìåþòñÿ â âèäó íå òîëüêî îòêðûòûå è çàêðûòûå, íî òàêæå èíòðà-

îïåðàöèîííûå, ÿòðîãåííûå ïîâðåæäåíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ëþáàÿ òðàâìà ñîïðî-

âîæäàåòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü îñòðûì ïàíêðåàòèòîì è åãî îñëîæíåíèÿìè, êîòîðûå ïåðå-

õîäÿò â õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò. Ïîñëåîïåðàöèîííûé ïàíêðåàòèò ìîæåò ðàçâèòüñÿ

âñëåäñòâèå ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ æåëåçû, ïðîòîêîâ èëè ïàðåíõèìû, îñîáåííî ïðè ÿçâàõ

ÄÏÊ (íèçêèå ïåíåòðàöèè); ïðè ñïëåíýêòîìèè íåðåäêî ïåðåñåêàåòñÿ èëè ïîâðåæäàåòñÿ

ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê â îáëàñòè õâîñòà; ïîâðåæäåíèå âèðñóíãîâà ïðîòîêà ìîæåò ïðî-

èçîéòè ïðè îïåðàöèÿõ íà æåë÷íûõ ïóòÿõ, îñîáåííî íà ÁÄÑ (ÏÑÒ, ÏÝ, òðàíñïàïèëëÿð-

íîå äðåíèðîâàíèå), áèîïñèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, èíòðàîïåðàöèîííîé è ðåòðîãðàä-

íîé õîëàíãèîïàíêðåàòîãðàôèè. Íî îñòðûé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïàíêðåàòèò íåðåäêî ðàç-

âèâàåòñÿ íà ôîíå óæå ñóùåñòâóþùåãî õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà. Ïîñëå òóïîé òðàâìû

æèâîòà ÷àùå ïîâðåæäàåòñÿ ïàíêðåàòè÷åñêèé ïðîòîê ñ ðàçâèòèåì ïåðèòîíèòà èëè ïàíê-

ðåàòè÷åñêîãî ñâèùà, êèñò ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ðèñ.141).

Ðèñ. 140. Êàëüöèíîç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû

Ðèñ. 141. Êèñòà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû