Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

271

5. Ïåðèòîíèòû

ìàìè, ÷àùå êîêêàìè,  â 33,2%. Ó÷èòûâàÿ ñî÷åòàííóþ ôëîðó, åå èçìåí÷èâîñòü âî âðåìå-

íè öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü ìíîãîêîìïîíåíòíóþ òåðàïèþ èç 23 àíòèáèîòèêîâ èëè àí-

òèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ.

«Çîëîòûì» ñòàíäàðòîì êîìáèíèðîâàííîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ ñî-

÷åòàíèå öåôàëîñïîðèíîâ (ìàíäîë, öåôàçîëèí), àìèíîãëèêîçèäîâ (ãåíòàìèöèí, âàíêîìèöèí)

è ìåòðîíèäàçîëà ëèáî ñî÷åòàíèå öåôàëîñïîðèíîâ ñ êëèíäîìèöèíîì è (èëè) öèïðîôëîêñà-

öèíîì. Ìîæíî ïðèìåíÿòü è ìîíîòåðàïèþ ïðåïàðàòîì, äåéñòâóþùèì íà âåñü ñïåêòð ìèê-

ðîáîâ: òèåíàì 50ìã/êã 34ðàçà, ìåðîïåíåì (ìåðîíåì) 12ã ÷åðåç 8÷. Ââåäåíèå àíòèáèî-

òèêîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ ðàçëè÷íûìè ïóòÿìè: â áðþøíóþ ïîëîñòü ÷åðåç äðåíàæè, âíóòðè-

âåííî, âíóòðèìûøå÷íî, âíóòðèïîðòàëüíî è âíóòðèàðòåðèàëüíî (êîíöåíòðàöèÿ â î÷àãå

ïîðàæåíèÿ âîçðàñòàåò â 34ðàçà), ýíäîëèìôàòè÷åñêè ðåòðîãðàäíî ÷åðåç êàíþëèðîâàííûé

ãðóäíîé ëèìôàòè÷åñêèé ïðîòîê è àíòåãðàäíî ÷åðåç êàíþëèðîâàííûé ëèìôàòè÷åñêèé ñî-

ñóä íà òûëå ñòîïû. Èñïîëüçóþò òàêæå èììîáèëèçàöèþ àíòèáèîòèêîâ íà ýðèòðîöèòû êðîâè

áîëüíîãî ñ ïîñëåäóþùèì ââåäåíèåì èõ â ñîñóäèñòîå ðóñëî.

Äåéñòâåííûì ìåòîäîì áîðüáû ñ èíôåêöèåé áðþøíîé ïîëîñòè ÿâëÿåòñÿ ïåðèòîíå-

àëüíûé äèàëèç. Ýòîò ìåòîä áûë ïðåäëîæåí åùå â êîíöå ÕIÕâ., íî îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ åãî

áûëè ðàçðàáîòàíû 2030ëåò íàçàä Ê.Ñ.Ñèìîíÿíîì, Â.Ñ.Ñàâåëüåâûì, Â.Ä.Ôåäîðîâûì,

À.À.Øàëèìîâûì. Çàäà÷è ïåðèòîíåàëüíîãî äèàëèçà ñëåäóþùèå:

1) âûìûâàíèå èç áðþøíîé ïîëîñòè ãíîÿ, ôèáðèííûõ ïëåíîê;

2) âûâåäåíèå òîêñèíîâ;

3) íàñûùåíèå áðþøíîé ïîëîñòè àíòèáèîòèêàìè äî íóæíîé êîíöåíòðàöèè;

4) ðåãóëÿöèÿ ìèíåðàëüíîãî îáìåíà ïóòåì ââåäåíèÿ â ñîñòàâ äèàëèçàòà ýëåêòðîëèòîâ.

Ðàçëè÷àþò ïîñòîÿííûé (ïðîòî÷íûé, ïåðìàíåíòíûé) è ôðàêöèîííûé äèàëèç. Â ñî-

ñòàâ äèàëèçèðóþùåé æèäêîñòè ââîäÿò ýëåêòðîëèòû, àíòèáèîòèêè, àíòèñåïòèêè, íîâîêàèí;

ïî ñâîåìó ðÍ îíà äîëæíà áûòü ìàêñèìàëüíî ïðèáëèæåíà ê ïëàçìå êðîâè. Îáúåì æèäêîñòè

çà ñóòêè ñîñòàâëÿåò îò 56 äî 25ë. Íåîáõîäèìûì óñëîâèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèàëèçà ÿâëÿåò-

ñÿ ãåðìåòè÷íîñòü áðþøíîé ïîëîñòè, ò.å. ýòîò ìåòîä íå ïðèìåíÿåòñÿ â ñëó÷àÿõ, êîãäà áðþø-

íàÿ ïîëîñòü òàìïîíèðîâàíà (ïîñëå õîëåöèñòýêòîìèè, îïåðàöèé ïî ïîâîäó äåñòðóêòèâíîãî

ïàíêðåàòèòà). Öåëü ïðîòî÷íîãî äèàëèçà  áûñòðîå âûìûâàíèå èç áðþøíîé ïîëîñòè ýêññó-

äàòà, ôèáðèíà. Ïðè ôðàêöèîííîì ìåòîäå ÷åðåç äðåíàæíûå òðóáêè â ïîäðåáåðüÿõ ââîäÿò 3

4ë äèàëèçàòà, òðóáêè â ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ â ýòî âðåìÿ ïåðåêðûòû, çàòåì äëÿ îòòîêà

æèäêîñòè èõ îòêðûâàþò. Âðåìÿ ýêñïîçèöèè è âçàèìîäåéñòâèÿ äèàëèçàòà ñ âîñïàëåííîé

áðþøèíîé óâåëè÷åíî, ïîýòîìó àíòèáàêòåðèàëüíûé ýôôåêò ýòîãî ìåòîäà âûøå. Èíîãäà

ìåòîäû ñî÷åòàþò äðóã ñ äðóãîì: ñíà÷àëà áûñòðîå ìåõàíè÷åñêîå âûìûâàíèå ýêññóäàòà ïðî-

òî÷íûì ìåòîäîì, çàòåì íàñûùåíèå áðþøíîé ïîëîñòè àíòèáèîòèêàìè ïóòåì ôðàêöèîííî-

ãî äèàëèçà. Äëèòåëüíîñòü ïåðèòîíåàëüíîãî ëàâàæà ñîñòàâëÿåò íå áîëåå 6 ñóòîê, òàê êàê

äðåíàæíûå òðóáêè ê ýòîìó ñðîêó îòãðàíè÷èâàþòñÿ îò ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè ñðàùå-

íèÿìè è îáåñïå÷èòü àäåêâàòíûé òîê æèäêîñòè óæå íå óäàåòñÿ.

Ïðè ïåðèòîíåàëüíîì äèàëèçå âìåñòå ñ äèàëèçèðóþùåé æèäêîñòüþ èç áðþøíîé

ïîëîñòè âûìûâàåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî áåëêà (äî 50ã â ñóòêè ïðè ïðîòî÷íîì ìåòîäå),

ýëåêòðîëèòîâ. Ê äðóãèì íåäîñòàòêàì åãî îòíîñÿòñÿ çàìåäëåíèå ñëèïàíèÿ áðþøèíû â

îáëàñòè øâîâ, àíàñòîìîçîâ, îñëàáëåíèå ìåñòíûõ çàùèòíûõ ìåõàíèçìîâ áðþøèíû çà

272

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñ÷åò âûìûâàíèÿ ìàêðîôàãîâ, âîçìîæíîñòü âòîðè÷íîãî èíôèöèðîâàíèÿ áðþøíîé ïîëî-

ñòè ïî äðåíàæàì. Ïðîâåäåíèå áðþøíîãî äèàëèçà âîçìîæíî òîëüêî â òåõ ó÷ðåæäåíèÿõ,

ãäå îñóùåñòâëÿåòñÿ êðóãëîñóòî÷íûé êîíòðîëü âîäíî-ñîëåâîãî è áåëêîâîãî îáìåíîâ è èõ

êîððåêöèÿ, âî èçáåæàíèå ñåðüåçíûõ ðàññòðîéñòâ, ìîãóùèõ ïîâëå÷ü îñòàíîâêó ñåðäöà.

Äëÿ áîðüáû ñ èíòîêñèêàöèåé øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ äîñòóïíûé â ëþáîì ìåäèöèíñêîì

ó÷ðåæäåíèè ìåòîä óïðàâëÿåìîé ãåìîäèëþöèè ñ ôîðñèðîâàííûì äèóðåçîì. Ïðè óñëîâèè

óäîâëåòâîðèòåëüíîé ôóíêöèè ïî÷åê è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû îáúåì èíôóçèè ìîæåò

ñîñòàâëÿòü äî 5ë. Ïðèìåíÿþòñÿ òàêæå ãåìîäèàëèç, ãåìîñîðáöèÿ, ëèìôîñîðáöèÿ, ÓÔÎ êðîâè,

âíóòðèâåííîå ëàçåðíîå îáëó÷åíèå êðîâè. Î÷åíü õîðîøî çàðåêîìåíäîâàë ñåáÿ ïëàçìàôåðåç.

Îñíîâíàÿ ìàññà òîêñè÷åñêèõ ïðîäóêòîâ íàõîäèòñÿ â ïëàçìå êðîâè, ïîýòîìó ìåòîä ïîçâîëÿ-

åò ñíèçèòü åå òîêñè÷íîñòü. Ýêñôóçèÿ îáû÷íî ñîñòàâëÿåò 12001500ìë ïëàçìû. Ïðè ïå÷å-

íî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè èñïîëüçóåòñÿ «áèîèñêóññòâåííàÿ ïå÷åíü» (àëëîãåííûå èëè êñåíî-

ãåííûå ãåïàòîöèòû).

Ýíäîòîêñèêîç ó áîëüíûõ ñ ïåðèòîíèòîì ïîääåðæèâàåòñÿ ïàðàëèòè÷åñêîé êèøå÷íîé

íåïðîõîäèìîñòüþ. Äëÿ áîðüáû ñ ïàðåçîì æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ïðèìåíÿþòñÿ íîâî-

êàèíîâàÿ áëîêàäà êîðíÿ áðûæåéêè òîíêîé êèøêè, èíòóáàöèÿ êèøå÷íèêà, îñóùåñòâëÿåìûå

âî âðåìÿ îïåðàöèè. Àáñîëþòíî íåîáõîäèìà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîñòîÿííàÿ àñ-

ïèðàöèÿ ñîäåðæèìîãî æåëóäêà. Ìîòîðèêó æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ñòèìóëèðóþò ïðî-

çåðèíîì, êàëèìèíîì-ôîðòå, ïèòóèòðèíîì, óáðåòèäîì, íèáóôèíîì, àöèêëèäèíîì, ðåãëàíîì,

öåðóêàëîì. Öåëåñîîáðàçíî ñî÷åòàíèå ýòèõ ïðåïàðàòîâ. Õîðîøèé ýôôåêò äàþò ïàðàíåô-

ðàëüíàÿ íîâîêàèíîâàÿ áëîêàäà ïî Âèøíåâñêîìó, âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ãèïåðòîíè÷åñêîãî

ðàñòâîðà õëîðèäà íàòðèÿ 5060,0ìë, ãèïåðòîíè÷åñêèå êëèçìû. Ìîæíî èñïîëüçîâàòü êëèç-

ìó ïî Á.Â.Îãíåâó (ãèïåðòîíè÷åñêèé ðàñòâîð 30,0; ãëèöåðèí 40,0; ïåðåêèñü âîäîðîäà 30,0).

Ýôôåêòèâíà äëèòåëüíàÿ ïåðèäóðàëüíàÿ áëîêàäà. Ïðèìåíÿþò äëÿ áîðüáû ñ ïàðåçîì êèøå÷-

íèêà âíóòðèâåííîå è âíóòðèáðþøíîå ââåäåíèå ñîðáèòîëà, à òàêæå ýëåêòðîñòèìóëÿöèþ

ñïåöèàëüíûìè àïïàðàòàìè ëèáî ñ ïîìîùüþ àâòîíîìíîãî ýëåêòðîñòèìóëÿòîðà æåëóäî÷íî-

êèøå÷íîãî òðàêòà («êðåìëåâñêàÿ òàáëåòêà»).

Íåîáõîäèìûì óñëîâèåì äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ìîòîðèêè ÿâëÿåòñÿ êîððåêöèÿ âîä-

íî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà, îñîáåííî ñîëåé êàëèÿ. Áëàãîïðèÿòíî ñêàçûâàåòñÿ ðàííåå

ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå, åñëè ê íåìó íåò ïðîòèâîïîêàçàíèé. Â ïàòîãåíåçå ïåðèòîíèòà îä-

íèì èç öåíòðàëüíûõ çâåíüåâ ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà. Îíî

óñóãóáëÿåòñÿ ïîñëå îïåðàöèè çà ñ÷åò ïàðàëèòè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè, ïîòå-

ðè ýëåêòðîëèòîâ âñëåäñòâèå ïåðèòîíåàëüíîãî äèàëèçà. Ïðè ïåðèòîíèòå áîëüíîìó â ñðåä-

íåì ñëåäóåò ââîäèòü 4050ìë æèäêîñòè íà 1êã ìàññû, â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ  5060ìë è

áîëåå. Ïîòåðÿ ýëåêòðîëèòîâ âîñïîëíÿåòñÿ çà ñ÷åò ðàñòâîðà ÐèíãåðËîêêà äî 1,5ë â ñóò-

êè, õëîðèäà êàëèÿ 3%-íîãî  100ìë, áèêàðáîíàòà íàòðèÿ 4%-íîãî 400ìë, ãèïåðòîíè-

÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ. Ïîòåðè æèäêîñòè ñ ìî÷îé, ýêññóäàòîì èç æèâîòà, ðâîòîé, ÷å-

ðåç äûõàíèå è êîæó ñîñòàâëÿþò ïðèìåðíî 44,5ë, ïîýòîìó îáúåì èíôóçèé äîëæåí áûòü

íå ìåíåå 44,5ë, ïðè÷åì ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà íà 1° óâåëè÷èâàåò îáúåì èíôó-

çèé íà 500,0ìë. Ñòàáèëèçàöèÿ ïîêàçàòåëåé öåíòðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè äîñòèãàåòñÿ

ïðèìåíåíèåì êîëëîèäíûõ è êðèñòàëëîèäíûõ ðàñòâîðîâ (ïîëèãëþêèí, ðåîïîëèãëþêèí),

ïðîòåèíà, àëüáóìèíà, 510%-íîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû, ñåðäå÷íûõ ïðåïàðàòîâ.

273

5. Ïåðèòîíèòû

×ðåçâû÷àéíî âàæíà êîððåêöèÿ ýíåðãåòè÷åñêèõ è áåëêîâûõ ïîòåðü. Ñóòî÷íàÿ ïî-

òðåáíîñòü â ýíåðãèè ïðè ïåðèòîíèòå  21002500êêàë. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà

íà 1° âûøå íîðìû óâåëè÷èâàåò ïîòðåáíîñòü â ýíåðãèè íà 10%. Ïîëîâèíà íåîáõîäèìîé

ýíåðãèè âîñïîëíÿåòñÿ çà ñ÷åò óãëåâîäîâ (ïðè ðàñùåïëåíèè 1ã ãëþêîçû âûäåëÿåòñÿ

4êêàë). Öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå 1020%-íîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû ñ èíñóëèíîì. Çà

ñ÷åò æèðîâ âîñïîëíÿåòñÿ 3040% ýíåðãèè. Ðåêîìåíäóåòñÿ ââåäåíèå íå áîëåå 1000,0ìë

æèðîâûõ ýìóëüñèé (èíòðàëèïèä, ëèïîôóíäèí) ÷åðåç 23 äíÿ.

Ó áîëüíûõ ïåðèòîíèòîì ïîñëå îïåðàöèè èíòåíñèâíîñòü îáìåíà áåëêîâ ñòîëü âû-

ñîêà, ÷òî ãîâîðÿò î «êàòàáîëè÷åñêîé» áóðå (ïîòðåáíîñòü â áåëêå âîçðàñòàåò â 1,52ðàçà).

Äëÿ ñèíòåçà 1ã áåëêà íåîáõîäèìî 0,16ã àçîòà. Äëÿ âîñïîëíåíèÿ áåëêîâûõ ïîòåðü ïðè-

ìåíÿþòñÿ áåëêîâûå ãèäðîëèçàòû è ðàñòâîðû àìèíîêèñëîò (âàìèí, àìèíîçîë è äðóãèå).

Íåîáõîäèìîå êîëè÷åñòâî àçîòà äëÿ ïîñòðîåíèÿ áåëêà ñîäåðæèòñÿ ïðèìåðíî â 1ë íà-

çâàííûõ ðàñòâîðîâ. Ïëàçìà êðîâè, öåëüíàÿ êðîâü íå ÿâëÿþòñÿ õîðîøèì ñðåäñòâîì äëÿ

êîìïåíñàöèè áåëêîâûõ ïîòåðü, òàê êàê áåëêè ïëàçìû óñâàèâàþòñÿ ÷åðåç 1820 äíåé,

êðîâè  ÷åðåç 100120 äíåé, àëüáóìèíà  ÷åðåç 1418 äíåé. Ïðè ýòîì íóæíî ïîìíèòü,

÷òî íà ìåòàáîëèçì 1ã àçîòà ðàñõîäóåòñÿ 180200êêàë, ïîýòîìó ââåäåíèå áåëêîâûõ ãèä-

ðîëèçàòîâ äîëæíî ïðîâîäèòüñÿ îäíîâðåìåííî ñ ââåäåíèåì ýíåðãîíîñèòåëåé. Â öåëÿõ

ñíèæåíèÿ êàòàáîëèçìà áåëêîâ ïðèìåíÿþò àíàáîëè÷åñêèå ãîðìîíû  ðåòàáîëèë, íåðà-

áîë. Óìåíüøàþò êàòàáîëè÷åñêèå ïðîöåññû è ïèðèìèäèíîâûå ïðîèçâîäíûå  ïåíòîê-

ñèë, ìåòèëóðàöèë.

Ó áîëüíûõ ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà âåëèêà îïàñíîñòü òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ

îñëîæíåíèé. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè «ñëàäæ-ñèíäðîìà» ïðèìåíÿåòñÿ ãåïàðèí â ìàëûõ äîçàõ

25005000ÅÄ, ëó÷øå íèçêîìîëåêóëÿðíûé (ôðàêñèïàðèí). Óëó÷øàþò ðåîëîãè÷åñêèå ñâîé-

ñòâà êðîâè ðåîïîëèãëþêèí, àñïèðèí, àñïèçîë, êóðàíòèë, òðåíòàë, ýóôèëëèí, íèêîòèíîâàÿ

êèñëîòà. Íåîáõîäèìà èíòåíñèâíàÿ ïðîôèëàêòèêà ïíåâìîíèé áàíêè íà ãðóäíóþ êëåòêó,

èíãàëÿöèè êèñëîðîäà è áðîíõîëèòèêîâ, ëàâàæ áðîíõèàëüíîãî äåðåâà, äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñ-

òèêà, ïåðêóññèîííûé ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè.

Â ëå÷åíèè ïåðèòîíèòîâ íàøëà ïðèìåíåíèå ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ. Ïðè ýòîì óëó÷-

øàþòñÿ îêñèãåíàöèÿ òêàíåé, ìîòîðèêà êèøå÷íèêà, ïîäàâëÿåòñÿ àíàýðîáíàÿ ôëîðà, ïîâûøàåòñÿ

àêòèâíîñòü àíòèáèîòèêîâ, èììóíîëîãè÷åñêîé ñèñòåìû. Ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ ïðèìåíÿ-

åòñÿ òîëüêî ïðè îòñóòñòâèè ãíîéíûõ îñëîæíåíèé ïåðèòîíèòà.

Íàðóøåíèå èììóíîëîãè÷åñêîé çàùèòû îðãàíèçìà ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âàæíåéøèõ çâå-

íüåâ ïàòîãåíåçà ïåðèòîíèòà, ê òîìó æå ìàññèâíàÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ

èììóíîäåïðåññèåé. Ðåêîìåíäóåòñÿ íåñïåöèôè÷åñêàÿ èììóíîòåðàïèÿ ïèðîãåíàëîì, ëåâà-

ìèçîëîì, ïðîäèãèîçàíîì. Ïðèìåíÿþòñÿ òàêæå èììóíîãëîáóëèí, àíòèñòàôèëîêîêêîâûé γ-

ãëîáóëèí, òèìàëèí, òàêòèâèí, ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà.

Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ó áîëüíûõ ñ ðàçëèòûì ïåðèòîíèòîì âîçìîæíî ðàç-

âèòèå ðÿäà îñëîæíåíèé ñî ñòîðîíû êàê áðþøíîé ïîëîñòè, òàê è ãðóäíîé. Íàèáîëåå

÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ãíîéíèêè, îñíîâíàÿ èõ ëîêàëèçàöèÿ  îòëîãèå ìåñòà áðþøíîé ïî-

ëîñòè (ïîä äèàôðàãìîé, ïîä ïå÷åíüþ, â ìàëîì òàçó). Ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ èõ  íåäîñòà-

òî÷íîñòü ñàíàöèè è äðåíèðîâàíèÿ, âûñîêàÿ âèðóëåíòíîñòü ìèêðîôëîðû, íåñîñòîÿòåëü-

íîñòü çàùèòíûõ ñèë îðãàíèçìà.

274

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Îñîáîå ìåñòî â âåäåíèè ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ïðèíàäëåæèò ðåëàïàðîòî-

ìèè. ×àùå âñåãî íåîáõîäèìîñòü â íåé âîçíèêàåò ïðè ïðîãðåññèðóþùåì ïåðèòîíèòå,

ãíîéíèêàõ áðþøíîé ïîëîñòè, íåäîñòàòî÷íîñòè øâîâ àíàñòîìîçîâ. Äèàãíîñòèêà ýòèõ

îñëîæíåíèé çàòðóäíåíà, ïîýòîìó ïîâòîðíûå îïåðàöèè ÷àñòî ïðîâîäÿòñÿ ñ çàïîçäàíèåì,

êîãäà áîëüíîìó òðóäíî ïîìî÷ü. Ïîýòîìó-òî õèðóðãè è ñòàëè ïðèìåíÿòü ëàïàðîñòîìèþ ñ

ïðîãðàììíûìè ñàíàöèÿìè áðþøíîé ïîëîñòè, ïîçâîëÿþùèìè ñâîåâðåìåííî ëèêâèäè-

ðîâàòü îñëîæíåíèÿ. Ïðè òðàäèöèîííîì óøèâàíèè áðþøíîé ñòåíêè ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ

ýâåíòðàöèÿ êàê ðåçóëüòàò íàðóøåíèÿ ðåãåíåðàöèè, íàãíîåíèé. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè ýòîãî

îñëîæíåíèÿ ïðèìåíÿþòñÿ ïðîâèçîðíûå øâû ÷åðåç âñå ñëîè áðþøíîé ñòåíêè, êðîìå

áðþøèíû (ðèñ.162). Íàëè÷èå ýòèõ øâîâ ïîçâîëÿåò ê òîìó æå ðàíüøå ïîäíèìàòü áîëü-

íûõ, ÷òî âàæíî äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ ëåãî÷íûõ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé.

Ðèñ. 162. Ñõåìà íàëîæåíèÿ ïðîâèçîðíûõ øâîâ

Èñõîäû îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ ïðè ïåðèòîíèòàõ çàâèñÿò îò ìíîãèõ ìîìåí-

òîâ: õàðàêòåðà îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ, ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïåðèòîíèòà, åãî ïåðèîäà,

ñâîåâðåìåííîñòè è àäåêâàòíîñòè îïåðàöèè. Ïî ìàòåðèàëàì I Ìåæäóíàðîäíîãî ìîñêîâ-

ñêîãî êîíãðåññà õèðóðãîâ (1995), ëåòàëüíîñòü ïðè ðàñïðîñòðàíåííîì ïåðèòîíèòå ñî-

ñòàâëÿåò îò 20 äî 40%. Â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ â ïåðèîä ñ 1995

äî 2005 ã. ëåòàëüíîñòü ïðè ìåñòíûõ ôîðìàõ ïåðèòîíèòà ñíèçèëàñü äî 0,5%, ïðè ðàñïðî-

ñòðàíåííîì ïåðèòîíèòå îíà îñòàåòñÿ âûñîêîé  äî 30,7%, ÷òî òðåáóåò ïîèñêà íîâûõ

ýôôåêòèâíûõ ìåòîäîâ ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïåðèòîíèòîâ.

275

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

6. ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß ÏÐßÌÎÉ ÊÈØÊÈ

È ÀÍÎÐÅÊÒÀËÜÍÎÉ ÎÁËÀÑÒÈ

6.1. Çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè (ãåìîððîé,

òðåùèíà çàäíåãî ïðîõîäà, âûïàäåíèå êèøêè, ïîëèïû)

ÃÅÌÎÐÐÎÉ (HAEMORRHOIS)

Ãåìîððîé  ðàñøèðåíèå êàâåðíîçíûõ òåëåö ïðÿìîé êèøêè  ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç

ñàìûõ ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé ÷åëîâåêà. «Ãåìîððîé äëÿ âçðîñëûõ, ÷òî êîðü äëÿ

äåòåé» (Ñóááîòèí, 1889). Ýòîò òåðìèí âñòðå÷àåòñÿ åùå â òðóäàõ Ãèïïîêðàòà è â ïåðåâî-

äå ñ ãðå÷åñêîãî îçíà÷àåò «êðîâîòå÷åíèå», îòðàæàÿ íàèáîëåå ÿðêèé ïðèçíàê áîëåçíè.

Äðåâíåðóññêîå íàçâàíèå áîëåçíè  ïî÷å÷óé (÷åñàòü, òå÷ü).

Ãåìîððîåì ñòðàäàåò áîëåå 10% âçðîñëîãî íàñåëåíèÿ (ïî äàííûì ÂÎÇ, 72%), à åãî

óäåëüíûé âåñ ñðåäè áîëåçíåé ïðÿìîé êèøêè ñîñòàâëÿåò îêîëî 40%. Ìóæ÷èíû áîëåþò â

34 ðàçà ÷àùå æåíùèí. Âîçðàñò áîëüíûõ 3050 ëåò.

Õîòÿ ãåìîððîé îòíîñèòñÿ ê äîáðîêà÷åñòâåííûì çàáîëåâàíèÿì, íî ñíèæàåò êà÷å-

ñòâî æèçíè íàñòîëüêî, ÷òî áîëüíûå ñòàíîâÿòñÿ çëûìè, óãðþìûìè, ïðèîáðåòàþò õàðàê-

òåðíûé âíåøíèé âèä, îïèñàííûé êàê «ëèöî ãåìîððîèäàëüíîãî áîëüíîãî».

Ýòèîïàòîãåíåç ãåìîððîÿ. Ñóùåñòâóåò öåëûé ðÿä òåîðèé ðàçâèòèÿ ãåìîððîÿ. Ñðåäè

íèõ íàèáîëåå èçâåñòíû ñëåäóþùèå: 1) òåîðèÿ âðîæäåííîé íåäîñòàòî÷íîñòè âåíîçíîé

ñòåíêè, íà ôîíå êîòîðîé òàêèå ôàêòîðû, êàê ñèäÿ÷àÿ è ñòîÿ÷àÿ ðàáîòà, çàïîðû, âåäóò ê

ðàçâèòèþ çàáîëåâàíèÿ; 2) ìåõàíè÷åñêàÿ, îáúÿñíÿþùàÿ ðàçâèòèå çàáîëåâàíèÿ çàòðóäíå-

íèåì îòòîêà êðîâè ïî âåíîçíûì ñòâîëàì â ðåçóëüòàòå âåðòèêàëüíîãî ïîëîæåíèÿ áîëüíî-

ãî è íàëè÷èÿ áîëüøîãî ñòîëáà êðîâè; 3) îïóõîëåâàÿ, êîòîðàÿ ðàñöåíèâàåò ãåìîððîèäàëü-

íûå óçëû êàê îïóõîëè âåíîçíûõ ñîñóäîâ; 4) ýêçî- è ýíäîèíòîêñèêàöèè; 5) èíôåêöèîí-

íàÿ; 6) àëëåðãè÷åñêàÿ.

Âñå ïåðå÷èñëåííûå òåîðèè ïûòàþòñÿ îáúÿñíèòü ðàçâèòèå ãåìîððîÿ èçìåíåíèÿìè

òîëüêî âåíîçíîé ñòåíêè. Îäíàêî îñíîâíîé êëèíè÷åñêèé ïðèçíàê  êðîâîòå÷åíèå ÿðêîé

àëîé êðîâüþ, íàñûùåííîé êèñëîðîäîì,  íåâîçìîæíî îáúÿñíèòü ñ ïîçèöèè ïàòîëîãèè

âåíîçíîé òêàíè. Îáúÿñíåíèå óäàëîñü íàéòè ëèøü ïðè èçó÷åíèè ïàòîëîãè÷åñêîé àíàòî-

ìèè ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ. Îêàçàëîñü, ÷òî àíàòîìè÷åñêèì ñóáñòðàòîì ãåìîððîèäàëü-

íûõ óçëîâ ÿâëÿþòñÿ êàâåðíîçíûå îáðàçîâàíèÿ (ïî ñâîåé ñòðóêòóðå ñõîäíûå ñ êàâåðíîç-

íîé òêàíüþ ïîëîâûõ îðãàíîâ), êîòîðûå çàêëàäûâàþòñÿ â ïðîöåññå íîðìàëüíîãî ýìáðèî-

ãåíåçà íà 78-éíåäåëå â äèñòàëüíîì îòäåëå ïðÿìîé êèøêè ïåðåä àíîðåêòàëüíîé ëèíèåé

(âíóòðåííèå óçëû) è â àíàëüíîì êàíàëå ïîä êîæåé ïðîìåæíîñòè (íàðóæíûå óçëû)

(ðèñ.163). Âíóòðåííèå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû ðàñïîëàãàþòñÿ â ïîäñëèçèñòîì ïðîñòðàí-

276

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñòâå è ãðóïïèðóþòñÿ â âèäå òàê íàçûâàåìûõ ãåìîððîèäàëüíûõ «ïîäóøåê» íà ëåâîé

áîêîâîé, ïðàâîé ïåðåäíåé è ïðàâîé çàäíåé ñòåíêå àíàëüíîãî êàíàëà (3, 7, 11÷àñîâ â

ïîëîæåíèè áîëüíîãî íà ñïèíå ïî àíàëîãèè ñ öèôåðáëàòîì ÷àñîâ). Êàâåðíîçíûå îáðàçî-

âàíèÿ (òåëüöà) ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé ñïëåòåíèÿ àðòåðèîâåíîçíûõ àíàñòîìîçîâ, ÷òî îáúÿñ-

íÿåò àðòåðèàëüíûé õàðàêòåð êðîâîòå÷åíèé ïðè ãåìîððîå. Ïîìèìî ñîñóäèñòîãî êîìïî-

íåíòà, êàâåðíîçíûå òåëüöà ñîäåðæàò ýëàñòè÷íóþ ñîåäèíèòåëüíóþ òêàíü è ãëàäêîìû-

øå÷íûå âîëîêíà (ðèñ.164), òåëüöà óäåðæèâàþòñÿ íà ìåñòå ïîäâåøèâàþùåé ñâÿçêîé

(Ïàðêñà). Ôóíêöèÿ êàâåðíîçíûõ ñòðóêòóð ïðÿìîé êèøêè çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî, çàïîë-

Ðèñ. 164. Ãèñòîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà ãåìîððîèäàëüíîãî óçëà

íÿÿñü êðîâüþ, îíè ñäàâëèâàþò ñêëàäêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïðÿìîé êèøêè è ãåðìåòè-

çèðóþò åå ïðîñâåò, ó÷àñòâóÿ òåì ñàìûì â àíàëüíîì äåðæàíèè.

Ðèñ. 163. Ñòðîåíèå àíàëüíîãî êàíàëà

277

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

Êðîâîñíàáæåíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ èç âåðõíåé ïðÿìîêè-

øå÷íîé, ñðåäíåé è íèæíåé àðòåðèé. Âåíû, ñîîòâåòñòâóþùèå óêàçàííûì àðòåðèÿì, íî-

ñÿò àíàëîãè÷íûå íàçâàíèÿ. Ïåðâûå äâå âåíû îòâîäÿò êðîâü îò âíóòðåííèõ ãåìîððîè-

äàëüíûõ óçëîâ â âîðîòíóþ âåíó è òàêèì îáðàçîì àíàòîìè÷åñêè ÿâëÿþòñÿ ïîðòîêàâàëü-

íûì àíàñòîìîçîì. Îòòîê îò íàðóæíûõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ îñóùåñòâëÿåòñÿ â ñèñòåìó

íèæíåé ïîëîé âåíû.

Ñåãîäíÿ äëÿ îáúÿñíåíèÿ ðàçâèòèÿ ãåìîððîÿ íàèáîëåå âåðîÿòíûìè ñ÷èòàþòñÿ ñëå-

äóþùèå òåîðèè.

Ìåõàíè÷åñêàÿ òåîðèÿ îñíîâàíà íà ÷èñòî ìåõàíè÷åñêèõ ïðè÷èíàõ: ñ âîçðàñòîì ôèáðî-

ýëàñòè÷åñêàÿ òêàíü, ïîääåðæèâàþùàÿ ãåìîððîèäàëüíûå ñòðóêòóðû è ôèêñèðóþùàÿ èõ íà

ìåñòå, ìîæåò äåãåíåðèðîâàòü è òåðÿòü ýëàñòè÷íîñòü, ÷òî ñïîñîáñòâóåò áîëüøåé ïîäâèæíî-

ñòè ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ è ñìåùåíèþ èõ ïðè óâåëè÷åíèè âíóòðåííåãî ïðÿìîêèøå÷íîãî

äàâëåíèÿ â ñòîðîíó çàäíåãî ïðîõîäà, ò.å. âûïàäåíèþ. Ñ îñëàáëåíèåì îïîðíîé ôóíêöèè ýëà-

ñòè÷åñêîé òêàíè ãåìîððîèäàëüíûå óçëû óâåëè÷èâàþòñÿ â ðàçìåðàõ, ñëèçèñòàÿ, ïîêðûâàþ-

ùàÿ èõ, èñòîí÷àåòñÿ, òðàâìèðóåòñÿ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî âîçíèêàþò êðîâîòå÷åíèÿ.

Ãåìîäèíàìè÷åñêàÿ òåîðèÿ ðàññìàòðèâàåò ìåõàíèçì ðàçâèòèÿ ãåìîððîÿ ñ òî÷êè

çðåíèÿ äèñôóíêöèè ñîñóäîâ, îáåñïå÷èâàþùèõ ïðèòîê è îòòîê êðîâè èç êàâåðíîçíûõ

òåëåö, ÷òî ïðèâîäèò ê èõ ïåðåïîëíåíèþ è ãèïåðòðîôèè. Âíóòðåííèé ãåìîððîé ìîæåò

áûòü âûçâàí ðåôëþêñîì âåíîçíîé êðîâè âñëåäñòâèå ïîâûøåíèÿ âíóòðèáðþøíîãî äàâ-

ëåíèÿ. Çíà÷åíèå èìååò è îòñóòñòâèå êëàïàíîâ ó îòâîäÿùèõ âåí. Óñèëåíèå ïðèòîêà àðòå-

ðèàëüíîé êðîâè ïî óëèòêîâûì àðòåðèÿì òàêæå èãðàåò ðîëü â ðàñøèðåíèè âíóòðåííèõ

ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ (ñâÿçü ñ ïðèåìîì îñòðîé ïèùè, àëêîãîëÿ). Àâòîðû íå èñêëþ÷à-

þò, ÷òî îïèñûâàåìûå ìåõàíèçìû ìîãóò äåéñòâîâàòü îäíîâðåìåííî.

Ê ôàêòîðàì, ñïîñîáñòâóþùèì íà÷àëó çàáîëåâàíèÿ, îòíîñÿòñÿ íàðóøåíèÿ ôóíêöèè

êèøå÷íèêà (çàïîðû, ïîíîñû), òðóäíîñòè ñ îïîðîæíåíèåì ïðÿìîé êèøêè, áåðåìåííîñòü,

ðîäû, ñèäÿ÷èé îáðàç æèçíè, çàíÿòèÿ îïðåäåëåííûìè âèäàìè ñïîðòà (òÿæåëàÿ àòëåòèêà, âåð-

õîâàÿ åçäà). Áîëüøîå çíà÷åíèå â ðàçâèòèè çàáîëåâàíèÿ èìåþò âðîæäåííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü

ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (ãåìîððîé ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ ãðûæàìè, âàðèêîçíîé áîëåçíüþ) è äâóõ-

ìîìåíòíàÿ äåôåêàöèÿ: ïðèìåðíî ó 90% áîëüíûõ ñ äâóõìîìåíòíîé äåôåêàöèåé, ïî íàáëþ-

äåíèÿì À.Ì.Àìèíåâà, ðàçâèâàåòñÿ ãåìîððîé. Çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì, îñòðîé ïèùåé,

âûçûâàåò óñèëåíèå àðòåðèàëüíîãî ïðèòîêà ê êàâåðíîçíûì òåëüöàì, òàêæå ñïîñîáñòâóåò

âîçíèêíîâåíèþ ãåìîððîÿ. Ïðè äëèòåëüíîì âîçäåéñòâèè íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðîâ ðàçâè-

âàåòñÿ ãèïåðïëàçèÿ êàâåðíîçíûõ òåëåö è ôîðìèðóåòñÿ ñîáñòâåííî ãåìîððîèäàëüíûé óçåë.

Êëàññèôèêàöèÿ ãåìîððîÿ. Ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ ðàçëè÷àþò îñòðûé è õðî-

íè÷åñêèé ãåìîððîé. Ïî ñóùåñòâó ýòî ôàçû îäíîãî è òîãî æå ïðîöåññà. Â çàâèñèìîñòè îò

ëîêàëèçàöèè óçëîâ âûäåëÿþò âíóòðåííèé ãåìîððîé (óçëû ðàñïîëàãàþòñÿ âûøå ãðåáåø-

êîâîé ëèíèè  50% íàáëþäåíèé), íàðóæíûé (óçëû ëåæàò íèæå ãðåáåøêîâîé ëèíèè ïîä

êîæåé âîêðóã çàäíåãî ïðîõîäà  10%) è ñìåøàííûé (40%).

Îñòðûé ãåìîððîé ïî òÿæåñòè òå÷åíèÿ äåëèòñÿ íà 3 ñòàäèè.

Äëÿ ïåðâîé ñòàäèè (ëåãêîé) õàðàêòåðíû ÿâëåíèÿ òðîìáîçà, èíîãäà êðîâîòå÷åíèÿ,

áîëè äîñòàòî÷íî âûðàæåíû, ñòóë áîëåçíåííûé, íî íå íàðóøåí, âûïàâøèå óçëû ñàìî-

ñòîÿòåëüíî âïðàâëÿþòñÿ. Îáùåñîìàòè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ îòñóòñòâóþò.

278

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Äëÿ âòîðîé ñòàäèè (ñðåäíÿÿ ñòåïåíü òÿæåñòè) ñâîéñòâåííû âûðàæåííûé îòåê è

âîñïàëåíèå óçëîâ, âûïàâøèå îòå÷íûå óçëû ñàìîñòîÿòåëüíî íå âïðàâëÿþòñÿ, âûðàæåí-

íûé òðîìáîç è êðîâîòå÷åíèå èç íàðóæíûõ è âíóòðåííèõ óçëîâ, çàïîðû, ðåçêî áîëåçíåí-

íûé àêò äåôåêàöèè. Îòìå÷àþòñÿ îáùèå ÿâëåíèÿ: ïîâûøåííàÿ òåìïåðàòóðà, ñëàáîñòü,

íåäîìîãàíèå, ïëîõîé àïïåòèò.

Òðåòüÿ ñòàäèÿ (òÿæåëàÿ) ïðîÿâëÿåòñÿ óùåìëåíèåì âûïàâøèõ óçëîâ, íåêðîçîì èëè

îñòðûì ãíîéíûì âîñïàëåíèåì èõ, ðåçêî âûðàæåííûì îòåêîì ïåðèàíàëüíîé êîæè è àíó-

ñà. Ñàìîñòîÿòåëüíûé ñòóë íåâîçìîæåí. Âûðàæåíû îáùèå ÿâëåíèÿ: âûñîêàÿ ëèõîðàäêà,

îçíîáû. Áåñïîêîÿò áîëè íå òîëüêî â îáëàñòè çàäíåãî ïðîõîäà, íî è â æèâîòå. Ó ìóæ÷èí

÷àñòî âîçíèêàåò äèçóðèÿ èç-çà ñäàâëåíèÿ ìî÷åèñïóñêàòåëüíîãî êàíàëà âîñïàëèòåëüíûì

èíôèëüòðàòîì.

Â.Ë. Ðèâêèí âûäåëÿåò åùå ÷åòâåðòóþ ñòàäèþ îñòðîãî ãåìîððîÿ, äëÿ êîòîðîé õà-

ðàêòåðíû ðàñïëàâëåíèå òêàíåé ïðîìåæíîñòè è ðàçâèòèå òÿæåëûõ íàãíîåíèé ïàðàðåê-

òàëüíîé êëåò÷àòêè ñ âûðàæåííîé îáùåé èíòîêñèêàöèåé, âïëîòü äî ñåïñèñà. Ýòà ñòàäèÿ

ðàçâèâàåòñÿ ïðè îòñóòñòâèè èíòåíñèâíûõ ëå÷åáíûõ ìåð, îáû÷íî ó ñòàðèêîâ è ñîìàòè-

÷åñêè íå ñîõðàííûõ áîëüíûõ.

Õðîíè÷åñêèé ãåìîððîé äåëèòñÿ íà 4 ñòàäèè (ðèñ.165).

Ðèñ. 165. Êëàññèôèêàöèÿ ãåìîððîÿ: 1  ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü, ôèêñèðóþùàÿ

àíàëüíûå âàëèêè; 2  âíóòðåííèé ñôèêòåð ïðÿìîé êèøêè; 3  âíóòðåííèå

ãåìîððîèäàëüíûå óçëû; 4  ñâÿçêà Ïàðêñà; 5  àíàëüíûé êàíàë;

6  íàðóæíûå ãåìîððîèäàëüíûå óçëû

I ñòàäèÿ îáû÷íî ïðîÿâëÿåòñÿ êðîâîòå÷åíèÿìè, íå îáèëüíûìè, ÷àùå â âèäå ïðîæè-

ëîê àëîé êðîâè, àíàëüíûì çóäîì. Óçëû ñïàâøèåñÿ, íî ïðè íàòóæèâàíèè óâåëè÷èâàþòñÿ

â ðàçìåðàõ, íå âûïàäàþò. Çàìûêàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ àíàëüíîãî ñôèíêòåðà ñîõðàíÿåòñÿ.

Ýïèçîäû âîñïàëåíèÿ âîçíèêàþò ðåäêî (23 ðàçà â ãîä).

Äëÿ II ñòàäèè õàðàêòåðíî âûïàäåíèå óçëîâ âî âðåìÿ àêòà äåôåêàöèè, îíè ëåãêî

ðàíèìû, êðîâîòî÷àò, íåðåäêî ñ ïðèçíàêàìè òðîìáèðîâàíèÿ. Âûïàâøèå óçëû ñàìîñòîÿ-

òåëüíî íå âïðàâëÿþòñÿ, òðåáóåòñÿ ðó÷íîå ïîñîáèå. Îáîñòðåíèÿ ÷àñòûå, ïî÷òè åæåìå-

ñÿ÷íûå. Âûðàæåí àíàëüíûé çóä, ïðåäøåñòâóþùèé êðîâîòå÷åíèÿì. Òîíóñ àíàëüíîãî

ñôèíêòåðà ñíèæåí, íî íåäåðæàíèå êàëîâûõ ìàññ îòñóòñòâóåò.

279

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

Â III ñòàäèè âûïàäåíèå óçëîâ ïðîèñõîäèò ïðè ëåãêîì íàòóæèâàíèè, ôèçè÷åñêîì

òðóäå, êàøëå. Õàðàêòåðíà àíåìèÿ. ×àñòû îáîñòðåíèÿ è óùåìëåíèÿ óçëîâ. Ïðîãðåññèðó-

åò ñëàáîñòü çàìûêàòåëüíîé ôóíêöèè íàðóæíîãî ñôèíêòåðà ñ ÷àñòè÷íûì íåäåðæàíèåì

êàëîâûõ ìàññ è ãàçîâ. Ñòðàäàåò ýìîöèîíàëüíî-ïñèõè÷åñêàÿ ñôåðà.

IV ñòàäèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ âûïàäåíèåì óçëîâ â ïîêîå âìåñòå ñî ñëèçèñòîé îáî-

ëî÷êîé ïðÿìîé êèøêè, íåâîçìîæíîñòüþ èõ âïðàâëåíèÿ ëèáî âûïàäåíèåì ñðàçó ïîñëå

âïðàâëåíèÿ. ×àñòî íàáëþäàþòñÿ èõ òðîìáîç, îáèëüíûå êðîâîòå÷åíèÿ.

Ãåìîððîé ïîäðàçäåëÿåòñÿ òàêæå íà ïåðâè÷íûé è âòîðè÷íûé. Â ýòèîëîãèè ïîñëåäíåãî

èìåþò çíà÷åíèå ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, îïóõîëè ìàëîãî òàçà, ôëåáîòðîìáîç òàçîâûõ âåí.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû ãåìîððîÿ  âûäåëåíèå êðîâè èç

çàäíåãî ïðîõîäà è âûïàäåíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ.

Êðîâîòå÷åíèå îáû÷íî ñâÿçàíî ñ àêòîì äåôåêàöèè. Âûäåëÿþùàÿñÿ êðîâü àëàÿ, îíà

íå ñìåøèâàåòñÿ ñ êàëîâûìè ìàññàìè, à ïîêðûâàåò èõ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ äèôôåðåíöèàëüíûì

ïðèçíàêîì. Èíòåíñèâíîñòü êðîâîòå÷åíèÿ ìîæåò áûòü ðàçëè÷íîé: îò ïðîæèëîê íà êàëî-

âûõ ìàññàõ, ìåëêèõ êàïåëü äî âûäåëåíèÿ ñòðóéêîé. Ïðè ãåìîððîå IIIIV ñòàäèè áîëü-

íûå çàìå÷àþò êðîâü íà áåëüå. Ïðîäîëæàÿñü äëèòåëüíîå âðåìÿ, êðîâîòå÷åíèÿ ïðèâîäÿò ê

òÿæåëîé àíåìèè ñî ñíèæåíèåì ãåìîãëîáèíà äî 4050 ã/ë. Ðåäêî îòìå÷àåòñÿ âûäåëåíèå

òåìíîé êðîâè è ñãóñòêîâ, åñëè êðîâü îñòàëàñü â ïðÿìîé êèøêå ïîñëå ïðåäûäóùåé äåôå-

êàöèè. Àíàëüíîå êðîâîòå÷åíèå ÿâëÿåòñÿ ñàìûì õàðàêòåðíûì ñèìïòîìîì ãåìîððîÿ, íî

íåïðåêðàùàþùååñÿ êðîâîòå÷åíèå  ýòî óæå îñëîæíåíèå çàáîëåâàíèÿ.

Âûïàäåíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ (ðèñ.166) ñíà÷àëà ïðîèñõîäèò âî âðåìÿ äåôå-

êàöèè, à çàòåì ïîñëå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, âî âðåìÿ êàøëÿ, ÷èõàíèÿ, â ïîëîæåíèè ñòîÿ.

Ñíà÷àëà áîëüíîìó óäàåòñÿ âïðàâëÿòü èõ âîëåâûì ñîêðàùåíèåì ñôèíêòåðà, íî ïî ìåðå

ñíèæåíèÿ òîíóñà ìûøö ïðèõîäèòñÿ âïðàâëÿòü ðóêîé.

Áîëü îáû÷íî ñâÿçàíà ñ äåôåêàöèåé, ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ïðè îñòðîì ãåìîððîå è

âûçâàíà òðîìáîçîì ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ, óùåìëåíèåì èõ ëèáî ðàçâèòèåì òðåùèíû

â îáëàñòè çàäíåãî ïðîõîäà. Â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ áîëüíûå ìîãóò îòìå÷àòü ÷óâñòâî äèñ-

êîìôîðòà, íåëîâêîñòè, îùóùåíèå òÿæåñòè, èíîðîäíîãî òåëà â îáëàñòè àíóñà.

Çóä áåñïîêîèò î÷åíü ÷àñòî, íåðåäêî îí ïðåäøåñòâóåò êðîâîòå÷åíèÿì. Ñî âðåìå-

íåì ìîæåò ðàçâèòüñÿ ýêçåìà êîæíûõ ïîêðîâîâ âîêðóã çàäíåãî ïðîõîäà.

Âûäåëåíèÿ èç çàäíåãî ïðîõîäà èìåþò âîäÿíèñòûé èëè ñëèçèñòûé õàðàêòåð, ÿâëÿ-

þòñÿ ñëåäñòâèåì âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Îíè âûçûâàþò ïîñòîÿííîå îùóùåíèå âëàæ-

íîñòè êîæè âîêðóã àíóñà, çóä, ïà÷êàþò áåëüå.

Ïåðå÷èñëåííûå ñèìïòîìû îáû÷íî óñèëèâàþòñÿ ïîñëå ïðèåìà àëêîãîëÿ, îáèëüíîé îñòðîé

ïèùè, òÿæåëîãî ôèçè÷åñêîãî òðóäà, ïðè îòñóòñòâèè ãèãèåíè÷åñêîãî óõîäà çà àíàëüíîé îáëàñòüþ.

Ê îñëîæíåíèÿì ãåìîððîÿ îòíîñÿò äëèòåëüíîå, íåïðåêðàùàþùååñÿ êðîâîòå÷åíèå,

òðîìáîç ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ, óùåìëåíèå âûïàâøèõ âíóòðåííèõ óçëîâ.

Òðîìáîç ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ (ðèñ.167) ìîæåò áûòü ñïðîâîöèðîâàí íàðóøå-

íèåì äèåòû (ïðèåì îñòðîé ïèùè, àëêîãîëÿ), òÿæåëîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêîé, çàïîðîì.

Íà÷èíàåòñÿ îñòðî. Áîëü èíîãäà áûâàåò íåâûíîñèìîé. Âûïàâøèå âíóòðåííèå óçëû ïðè

ýòîì òåìíî-êðàñíîãî öâåòà, ïëîòíûå, ðåçêî áîëåçíåííûå ïðè ïàëüïàöèè. Èç-çà îòåêà

òêàíåé âîêðóã àíóñà âïðàâëåíèå èõ íåâîçìîæíî. Ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ íåêðîç ñëèçèñòîé

280

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

îáîëî÷êè ñ èçúÿçâëåíèåì è êðîâîòå÷åíèåì. Òðîìáîç íàðóæíûõ ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ

âñòðå÷àåòñÿ ðåæå. Ïðîâîöèðóþùèå ìîìåíòû òå æå: çàïîðû, âåäóùèå ê íàòóæèâàíèþ âî

âðåìÿ äåôåêàöèè, ðîäû, áåðåìåííîñòü, íàðóøåíèå äèåòû. Îñíîâíîé ñèìïòîì  áîëü,

ëîêàëèçóþùàÿñÿ ïî êðàþ çàäíåãî ïðîõîäà. Â îáëàñòè òðîìáèðîâàííîãî óçëà îïðåäåëÿ-

þòñÿ îòåê ïåðèàíàëüíîé êîæè, ñèíþøíîå ïëîòíîå áîëåçíåííîå îáðàçîâàíèå. Êîððåëÿ-

öèè ìåæäó ðàçìåðîì òðîìáèðîâàííîãî óçëà è èíòåíñèâíîñòüþ áîëè íå íàáëþäàåòñÿ,

ïîñëåäíÿÿ ìîæåò áûòü íåçíà÷èòåëüíîé, à èíîãäà î÷åíü ñèëüíîé, ïóëüñèðóþùåé, óñèëè-

âàþùåéñÿ ïðè äåôåêàöèè. Ïîäêîæíûé òðîìáèðîâàííûé óçåë ìîæåò íåêðîòèçèðîâàòü-

ñÿ, ÷åðåç îáðàçóþùååñÿ ïðè ýòîì îòâåðñòèå íàñòóïàåò ñàìîïðîèçâîëüíàÿ ýâàêóàöèÿ òðîì-

áà, íî íåïîëíàÿ, ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ êðîâîòå÷åíèå. Íàðóæíûé ãåìîððîèäàëüíûé òðîìáîç

îñòàâëÿåò ïîñëå ñåáÿ ñëåäû â âèäå ãåìîððîèäàëüíûõ áàõðîìîê.

Ðèñ. 166. Âûïàäåíèå ãåììîðîèäàëüíûõ óçëîâ

Ðèñ. 167. Òðîìáîç íàðóæíîãî ãåììîðîèäàëüíîãî óçëà