Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

301

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

Äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ ïðè ïàëüöåâîì èññëåäîâàíèè è ðåêòîðîìàíîñêîïèè. Ïðè

ìíîæåñòâåííûõ ïîëèïàõ äëÿ óòî÷íåíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïðîöåññà ïîêàçàíà ðåêòî-

ðîìàíîñêîïèÿ, ôèáðîêîëîíîñêîïèÿ.

Ëå÷åíèå ïîëèïîâ ïðÿìîé êèøêè õèðóðãè÷åñêîå: ýëåêòðîêîàãóëÿöèÿ èëè èññå-

÷åíèå òðàíñàíàëüíî (ïðè ïîëèïàõ íà óðîâíå äî 6 ñì îò àíóñà), ïðè ìíîæåñòâåííûõ ïî-

ëèïàõ  ðåçåêöèÿ èëè àìïóòàöèÿ ïðÿìîé êèøêè.

Ðèñ. 185. Âûïàäåíèå ïîëèïà ïðÿìîé êèøêè èç àíàëüíîãî êàíàëà

Ðèñ. 184 Ïîëèï ïðÿìîé êèøêè íà íîæêå

302

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

6.2. Äèôôóçíûé ïîëèïîç òîëñòîé êèøêè

Îäíèì èç òÿæåëûõ çàáîëåâàíèé òîëñòîé êèøêè ÿâëÿåòñÿ äèôôóçíûé ïîëèïîç.

Íåîáõîäèìî ðàçäåëÿòü ïîíÿòèÿ «ïîëèïû òîëñòîé êèøêè» è «äèôôóçíûé ïîëèïîç». Ïî-

ëèïû ìîãóò áûòü îäèíî÷íûìè, äèñêðåòíûìè (íåñêîëüêî ðåäêèõ ïîëèïîâ âäàëè äðóã îò

äðóãà), ìíîæåñòâåííûìè. Îäíàêî ñóòü äèôôóçíîãî ïîëèïîçà íå â êîëè÷åñòâå ïîëèïîâ.

Äèôôóçíûé ïîëèïîç òîëñòîé êèøêè ïðåæäå âñåãî îòëè÷àåòñÿ íàñëåäñòâåííîé ïåðåäà-

÷åé çàáîëåâàíèÿ. Îí õàðàêòåðèçóåòñÿ òàêæå ïðîãðåññèðóþùèì òå÷åíèåì, ïðèâîäÿùèì

ê ðåçêî âûðàæåííûì íàðóøåíèÿì îáìåíà âåùåñòâ, àíåìèè è ïî÷òè îáÿçàòåëüíîìó ðàêî-

âîìó ïåðåðîæäåíèþ ïîëèïîâ. Êðîìå ìíîæåñòâåííûõ ïîëèïîâ, âî âñåõ (èëè ïî÷òè âñåõ)

îòäåëàõ òîëñòîé êèøêè ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè íàáëþäàþòñÿ ïîëèïû â òîíêîé êèøêå,

ïî÷òè ó 50% áîëüíûõ  â æåëóäêå. Áåç ëå÷åíèÿ áîëüíûå ñ äèôôóçíûì ïîëèïîçîì, êàê

ïðàâèëî, óìèðàþò â âîçðàñòå 1645 ëåò îò ðàêà èëè ãëóáîêèõ ðàññòðîéñòâ îáìåíà âå-

ùåñòâ è àíåìèè. Âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ äèôôóçíîãî ïîëèïîçà òîëñòîé êèøêè ñîñòàâëÿ-

åò 13 ñëó÷àåâ íà 1000000 íàñåëåíèÿ. ×èñëî äåòåé, åæåãîäíî ðîæäàþùèõñÿ ñ ãåíîì

ýòîãî çàáîëåâàíèÿ, ïî ôîðìóëå Í.Bussey (1963) ðàâíÿåòñÿ 3250. Ïî äàííûì ÍÈÈ ïðî-

êòîëîãèè ÐÀÌÍ, íà 1213 áîëüíûõ ñ îäèíî÷íûì ïîëèïîì ïðèõîäèòñÿ 1 áîëüíîé ñ äèô-

ôóçíûì ïîëèïîçîì. Âûÿñíèòü ïîäëèííóþ ÷àñòîòó ýòîãî çàáîëåâàíèÿ òðóäíî, ò.ê. ê âðà-

÷àì îáðàùàþòñÿ ïàöèåíòû ñ óæå âûðàæåííîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé, à ïîëèïîç, ïðîòå-

êàþùèé áåññèìïòîìíî, íå ó÷èòûâàåòñÿ.

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç äèôôóçíîãî ïîëèïîçà èçó÷åíû íåäîñòàòî÷íî. Ðÿä àâòî-

ðîâ ïðèäàþò çíà÷åíèå õðîíè÷åñêèì âîñïàëèòåëüíûì ïðîöåññàì òîëñòîé êèøêè, äðóãèå

ïîëàãàþò, ÷òî â îñíîâå çàáîëåâàíèÿ ëåæàò ýìáðèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ; åñòü êîñâåííûå

ñâèäåòåëüñòâà î âîçìîæíîñòè âèðóñíîé ïðèðîäû ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Óñòàíîâëåíà íà-

ñëåäñòâåííàÿ ïåðåäà÷à äèôôóçíîãî ïîëèïîçà  â îäíîì ïîêîëåíèè ïî òèïó «äîìèíàíò-

íîãî ãåíà» ïî Ìåíäåëþ, ò.å. äåòè è äðóãèå êðîâíûå ðîäñòâåííèêè, ïðåæäå âñåãî áðàòüÿ

è ñåñòðû áîëüíîãî, ñîñòàâëÿþò ãðóïïó âûñîêîãî ðèñêà. Îäíàêî íàáëþäàþòñÿ è îäèíî÷-

íûå çàáîëåâàíèÿ, îáóñëîâëåííûå ñâåæåé ìóòàöèåé ãåíà.

Ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ. Äèôôóçíûé ïîëèïîç òîëñòîé êèøêè õàðàêòåðèçóåò-

ñÿ ìíîæåñòâåííîñòüþ ïîðàæåíèÿ ïîëèïàìè ñëèçèñòîé âñåõ èëè ïî÷òè âñåõ îòäåëîâ òîë-

ñòîé êèøêè. Ìèíèìàëüíîå êîëè÷åñòâî ïîëèïîâ, ïî ëèòåðàòóðíûì äàííûì, ñîñòàâëÿåò

4790, à ìàêñèìàëüíîå  15350. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè

îáðàùàåò íà ñåáÿ âíèìàíèå, ÷òî ïðîëèôåðèðóþùèå êëåòêè ðàñïîëàãàþòñÿ â ïîâåðõíîñ-

òíûõ îòäåëàõ êðèïò, ïîñòåïåííî îíè çàíèìàþò 23 è áîëåå êðèïò, ïðèîáðåòàÿ âèä áó-

ãîðêà äèàìåòðîì 24 ìì. Ýòà ñòàäèÿ, êîãäà ïîëèïû íå ïðåâûøàþò ðàçìåðîâ ïðîñÿíîãî

çåðíà, íîñèò íàçâàíèå ãèïåðïëàñòè÷åñêîé (ìèëèàðíîé).

Ïî ìåðå óâåëè÷åíèÿ ðàçìåðîâ ïîëèïîâ ìåíÿåòñÿ èõ ñòðóêòóðà. Ñòðîåíèå ïîëèïîâ

ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íà÷èíàåò íàïîìèíàòü ñòðîåíèå æåëåç, ÷åì è îáúÿñ-

íÿåòñÿ íàçâàíèå âòîðîé ñòàäèè  æåëåçèñòàÿ, èëè àäåíîìàòîçíàÿ. Ïîâåðõíîñòü æåëåçè-

ñòûõ ïîëèïîâ ãëàäêàÿ èëè êðóïíîäîëü÷àòàÿ, îíè ÷åòêî äåëÿòñÿ íà òåëî è íîæêó, ðàçìåð

èõ îáû÷íî 0,50,8 ñì, ó 45% áîëüíûõ ïðè ìèêðîñêîïèè îáíàðóæèâàþò ðàê. Ïðîäîëæà-

þùàÿñÿ ïðîëèôåðàöèÿ ýïèòåëèÿ ïîëèïîâ ïðèâîäèò ê îáðàçîâàíèþ ýïèòåëèàëüíûõ ñî-

303

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

ñî÷êîâ, ïîÿâëÿþòñÿ åäèíè÷íûå ìåëêèå âîðñèí÷àòûå âûðîñòû, â ðåçóëüòàòå ÷åãî æåëåçè-

ñòûé ïîëèï ïîñòåïåííî ïðåâðàùàåòñÿ â æåëåçèñòî-âîðñèí÷àòûé (àäåíîïàïèëëîìàòîç-

íûé), ðàçìåðû åãî óâåëè÷èâàþòñÿ îò 1 äî 34ñì.

Òàêèì îáðàçîì, â ðàçâèòèè ïîëèïîâ îòìå÷àåòñÿ ñòàäèéíîñòü, ïðè ýòîì îíè íå òîëüêî

óâåëè÷èâàþòñÿ â ðàçìåðàõ, íî è ìåíÿþò ãèñòîëîãè÷åñêóþ ñòðóêòóðó. Îäíàêî «÷èñòûõ»

ïîëèïîçîâ, ïðåäñòàâëåííûõ ïîëèïàìè òîëüêî îäíîé ñòàäèè, ïðàêòè÷åñêè íå íàáëþäàåò-

ñÿ, âñåãäà èìåþòñÿ ïåðåõîäíûå ôîðìû. Òàê êàê âî âñåõ ýòèõ ïîëèïàõ õàðàêòåðíîé ÷åð-

òîé ÿâëÿåòñÿ ïðîëèôåðàöèÿ ýïèòåëèàëüíûõ êëåòîê ñëèçèñòîé òîëñòîé êèøêè, ýòà ôîðìà

ïîëèïîçà îáîçíà÷àåòñÿ òåðìèíîì «ïîëèïîç ñ ïðåîáëàäàíèåì ïðîöåññîâ ïðîëèôåðàöèè».

Ïåðåõîä â ðàê ïðè ýòîé ôîðìå ïîëèïîçà îòìå÷àåòñÿ (â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè) ó 5090%

áîëüíûõ, ïîýòîìó îíà íîñèò íàçâàíèå «îáëèãàòíûé ïðåäðàê».

Äðóãàÿ ôîðìà ïîëèïîçà  þâåíèëüíûå ïîëèïû (ðèñ.186). Äëÿ íèõ õàðàêòåðíà ãëàä-

êàÿ ïîâåðõíîñòü, îêðóãëàÿ ôîðìà, çíà÷èòåëüíîå ïîëíîêðîâèå, èíîãäà èçúÿçâëåíèå. Ðàç-

ìåðû èõ îáû÷íî áîëåå 1 ñì, îíè èìåþò äëèííóþ òîíêóþ íîæêó, íà ðàçðåçå âèäíû ìåë-

êèå è êðóïíûå ïîëîñòè, çàïîëíåííûå ïðîçðà÷íîé ñëèçüþ  ñåêðåòîì áîêàëîâèäíûõ êëå-

òîê. Õàðàêòåðíàÿ ÷åðòà ýòèõ ïîëèïîâ  ðåçêîå ïðåîáëàäàíèå ñòðîìû íàä æåëåçèñòûì

êîìïîíåíòîì. Â äàëüíåéøåì þâåíèëüíûé ïîëèï, óâåëè÷èâàÿñü â ðàçìåðàõ, ïðèîáðåòà-

åò äîëü÷àòîñòü èëè áàõðîì÷àòîñòü, íî íå èìååò ïàïèëëÿðíûõ âûðîñòîâ. Ïðèçíàêîâ àòè-

ïèè êëåòîê ïî÷òè íåò, íî è ïðè ýòîé ôîðìå ïîëèïîâ ïåðåðîæäåíèå â ðàê íàáëþäàåòñÿ â

20% ñëó÷àåâ.

Ðèñ. 186. Þâåíèëüíàÿ ôîðìà äèôôóçíîãî ïîëèïîçà,

âûïàäåíèå ïîëèïîâ

304

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Òðåòüÿ ôîðìà äèôôóçíîãî ïîëèïîçà òîëñòîé êèøêè  ãàìàðòîìíûé ïîëèïîç (èëè

ñèíäðîì Ïåéòöà  Åãåðñà)  ñ÷èòàåòñÿ ïîðîêîì ðàçâèòèÿ òêàíåé òîëñòîé êèøêè. Îí

õàðàêòåðèçóåòñÿ ñî÷åòàíèåì ïîëèïîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ñ ìåëàíèíîâîé ïèã-

ìåíòàöèåé ñëèçèñòîé ãóá, êîæè êèñòåé è ñòîï. Ïîëèïû ïðè ýòîé ôîðìå îáíàðóæèâàþò-

ñÿ âî âñåì ïèùåâàðèòåëüíîì òðàêòå, ïðåèìóùåñòâåííî â æåëóäêå è òîíêîé êèøêå, îíè

êðóïíûå, êðóïíîäîëü÷àòûå. Ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè äëÿ íèõ õàðàêòåðíî

íàëè÷èå â ñòðîìå âåòâÿùèõñÿ ãëàäêîìûøå÷íûõ ïðîñëîåê, ýïèòåëèé ýòèõ ïîëèïîâ ìàëî

îòëè÷àåòñÿ îò íîðìàëüíîãî, ìàëèãíèçàöèÿ íàáëþäàåòñÿ ðåäêî.

Ðåäêèå ôîðìû äèôôóçíîãî ïîëèïîçà òîëñòîé êèøêè: ñèíäðîì Ãàðäíåðà  äèô-

ôóçíûé ïîëèïîç òîëñòîé êèøêè â ñî÷åòàíèè ñ îïóõîëÿìè ìÿãêèõ òêàíåé è îñòåîìàìè

÷åðåïà; ñèíäðîì Òþðêî  äèôôóçíûé ïîëèïîç è îïóõîëü ìîçãà, ñèíäðîì Îëäôèëäà 

ñî÷åòàíèå äèôôóçíîãî ïîëèïîçà ñ îïóõîëÿìè íàäïî÷å÷íèêîâ, ùèòîâèäíîé æåëåçû è

êèñòàìè ñàëüíûõ æåëåç.

Êëèíèêà äèôôóçíîãî ïîëèïîçà òîëñòîé êèøêè îïðåäåëÿåòñÿ ìíîãèìè ôàêòîðà-

ìè  ôîðìîé çàáîëåâàíèÿ, ñòàäèåé ïðîöåññà, ñòåïåíüþ ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.

Âñå ìíîãî÷èñëåííûå ïðîÿâëåíèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ìîæíî ñãðóïïèðîâàòü â ñëåäóþùèå

ñèìïòîìîêîìïëåêñû: 1) êèøå÷íûå ïðîÿâëåíèÿ; 2)æåëóäî÷íûé äèñêîìôîðò; 3) âíåêè-

øå÷íûå ïðîÿâëåíèÿ; 4) íàðóøåíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ.

Ê êèøå÷íûì ïðîÿâëåíèÿì îòíîñÿòñÿ áîëè â áðþøíîé ïîëîñòè, ÷àñòûé æèäêèé ñòóë

ñ ïðèìåñüþ êðîâè è ñëèçè, òîøíîòà, ðâîòà. Áîëè â æèâîòå  íàèáîëåå ïîñòîÿííûé è ðàííèé

ïðèçíàê (ó 80%), îíè ìîãóò áûòü ðàçíîé âûðàæåííîñòè è ëîêàëèçàöèè. Ïðè ðàçâèòèè ðàêà

áîëü ñòàíîâèòñÿ èíòåíñèâíîé, ïîñòîÿííîé, ëîêàëèçîâàííîé â ìåñòå ïåðåðîæäåííîãî ïîëè-

ïà. ×àñòûé æèäêèé ñòóë (îò 3 äî 3035 ðàç â ñóòêè), òåíåçìû, óð÷àíèå, âçäóòèå æèâîòà

ÿâëÿþòñÿ íà÷àëüíûìè ïðèçíàêàìè çàáîëåâàíèÿ ó 70,7% áîëüíûõ. Ïàòîëîãè÷åñêèå âûäåëå-

íèÿ êàê íà÷àëüíûå ïðîÿâëåíèÿ áîëåçíè îòìå÷àþòñÿ ó 84,3% ïàöèåíòîâ. Âûðàæåííîñòü èõ

çàâèñèò îò ñòàäèè ïðîöåññà, íàðàñòàåò îò ãèïåðïëàñòè÷åñêîé (ìèëèàðíîé) ê àäåíîïàïèëëî-

ìàòîçíîé. Âûäåëåíèå êðîâè âî âðåìÿ àêòà äåôåêàöèè ïðîÿâëÿåòñÿ îáû÷íî â âèäå ïðèìåñè

êðîâè ê êàëîâûì ìàññàì, ïðîæèëîê êðîâè, êàïåëåê êðîâè. Íàèáîëåå ÷àñòî êðîâîòå÷åíèå

íàáëþäàåòñÿ ïðè þâåíèëüíîì ïîëèïîçå è ñèíäðîìå Ïåéòöà  Åãåðñà (äî 97%).

Âàæíûì êëèíè÷åñêèì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ æåëóäî÷íûé äèñêîìôîðò  èçæîãà,

îòðûæêà, áîëè â ýïèãàñòðèè  íàáëþäàåòñÿ ó 76,3%. Ïðè÷èíà æåëóäî÷íîãî äèñêîìôîð-

òà íàëè÷èå ïîëèïîâ â âåðõíèõ îòäåëàõ ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà (42% íàáëþäåíèé),

âîñïàëèòåëüíûå è ýðîçèâíûå èçìåíåíèÿ ñëèçèñòîé æåëóäêà. Èíîãäà æåëóäî÷íûé äèñ-

êîìôîðò ó áîëüíûõ â ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ ìîæåò áûòü åäèíñòâåííûì ïðèçíà-

êîì áîëåçíè. Âíåêèøå÷íûå ñèìïòîìû ÷àùå ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå ïèãìåíòàöèè ñëèçèñ-

òîé ãóá, êîæè ëèöà è ëàäîíåé (ïðè ñèíäðîìå Ïåéòöà  Åãåðñà), àòåðîì, ëèïîì, îñòåîì,

äåñìîèäíûõ ôèáðîì, èçìåíåíèé íîãòåâûõ ôàëàíã â âèäå «áàðàáàííûõ ïàëî÷åê». Îíè

íàáëþäàþòñÿ ó 48,6% áîëüíûõ.

Íàðóøåíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ êëèíè÷åñêè âûðàæàþòñÿ ñëàáîñòüþ, íåäîìîãàíè-

åì, ïîõóäåíèåì, îòñòàâàíèåì â ðîñòå è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè. Ó áîëüíûõ þâåíèëüíûì

ïîëèïîçîì ýòè ïðîÿâëåíèÿ ÿâëÿþòñÿ íà÷àëüíûìè ïðèçíàêàìè, ïðè ïðîëèôåðèðóþùåé

ôîðìå  íàðàñòàþò îò ñòàäèè ê ñòàäèè.

305

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

Ïðè äèôôóçíîì ïîëèïîçå ðàçâèâàþòñÿ ãèïîõðîìíàÿ àíåìèÿ, äèñïðîòåèíåìèÿ ñ

ãèïîàëüáóìèíåìèåé, íàðóøåíèÿ âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà, óãíåòåíèå ôóíêöèé ïå-

÷åíè è äðóãèõ îðãàíîâ, äèñáàêòåðèîç, íàðóøåíèÿ èììóíîëîãè÷åñêîé ðåàêòèâíîñòè.

Íàðÿäó ñ ðàêîâûì ïåðåðîæäåíèåì ïîëèïîâ ýòè îáìåííûå íàðóøåíèÿ ìîãóò áûòü ïðè-

÷èíîé ñìåðòè áîëüíûõ.

Îñîáåííîñòè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû îòäåëüíûõ ôîðì äèôôóçíîãî ïîëèïîçà.

Ïðè ïðîëèôåðèðóþùåé ôîðìå êàðòèíà ïðîÿâëÿåòñÿ â ïåðèîä ïîëîâîãî ñîçðåâàíèÿ. Íàè-

ìåíåå âñåãî îíà âûðàæåíà íà ãèïåðïëàñòè÷åñêîé ñòàäèè  æèäêèé ñòóë ñ ïðèìåñüþ

êðîâè, ñëèçè îòìå÷àåòñÿ òîëüêî ó 50% áîëüíûõ. Â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ ïîëèïîç âîîáùå

ìîæåò ïðîòåêàòü ñêðûòî, áåññèìïòîìíî, áåç íàðóøåíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ, îäíàêî ïðè

ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ðàê äèàãíîñòèðóåòñÿ â 35% íàáëþäåíèé.

Âòîðàÿ ñòàäèÿ çàáîëåâàíèÿ (àäåíîìàòîçíàÿ) õàðàêòåðèçóåòñÿ âîçðàñòàíèåì ÷àñòîòû

îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ. Áåññèìïòîìíîãî òå÷åíèÿ íà ýòîé ñòàäèè ïî÷òè íå áûâà-

åò. Ðàê äèàãíîñòèðóåòñÿ â 46% ñëó÷àåâ, à â 33% óæå îòìå÷åíû îòäàëåííûå ìåòàñòàçû.

Àäåíîïàïèëëîìàòîçíàÿ ñòàäèÿ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé ñòàäèåé äèô-

ôóçíîãî ïîëèïîçà.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà âûðàæåíà: êðîâÿíèñòûé ïîíîñ ó 95% áîëüíûõ, ðàê îáíàðó-

æèâàåòñÿ óæå â 83,3% íàáëþäåíèé. Íåðåäêî íà ïåðâûé ïëàí âûñòóïàþò ñèìïòîìû, õà-

ðàêòåðíûå èìåííî äëÿ ðàêà òîëñòîé êèøêè: èñòîùåíèå, àíåìèÿ, ÷àñòè÷íàÿ êèøå÷íàÿ

íåïðîõîäèìîñòü.

Þâåíèëüíàÿ ôîðìà ïîëèïîçà ïðîÿâëÿåòñÿ â 1012 ëåò: ÷àñòûé ñòóë, âûïàäåíèå ïîëè-

ïîâ èç çàäíåãî ïðîõîäà ïðè äåôåêàöèè, âûäåëåíèå êðîâè. Äåòè îòñòàþò â ôèçè÷åñêîì ðàç-

âèòèè, çàìûêàþòñÿ â ñåáå, ñêðûâàþò çàáîëåâàíèå îò ðîäèòåëåé, ïîñòåïåííî èñòîùàþòñÿ,

íàðàñòàåò àíåìèÿ. Ðàê ïðè ãèñòîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè íàõîäÿò ó 21% áîëüíûõ.

Áîëåçíü Ïåéòöà  Åãåðñà (ãàìàðòîìíûé ïîëèïîç) ïðîÿâëÿåòñÿ óæå ñ ìîìåíòà ðîæäå-

íèÿ ðåáåíêà â âèäå õàðàêòåðíîé ìåëàíèíîâîé ïèãìåíòàöèè ñëèçèñòîé ãóá, êîæè ëèöà. Ïåð-

âûìè ïðèçíàêàìè ïîðàæåíèÿ ÆÊÒ ÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè â ðå-

çóëüòàòå îáðàçîâàíèÿ èíâàãèíàòîâ. Ïåðåðîæäåíèÿ â ðàê ïðàêòè÷åñêè íå íàáëþäàåòñÿ.

Äèàãíîñòèêà.Ðàñïîçíàâàíèå äèôôóçíîãî ïîëèïîçà íå ïðåäñòàâëÿåò îñîáûõ ñëîæ-

íîñòåé. Äîñòàòî÷íî âûðàæåííàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà óæå ñ äåòñêîãî âîçðàñòà, âûïàäå-

íèå è äàæå îòõîæäåíèå ïðè äåôåêàöèè ïîëèïîâ, îòñòàâàíèå â ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè

òðåáóþò íåîáõîäèìîñòè êîëîíîñêîïèè ñ îáÿçàòåëüíûì ãèñòîëîãè÷åñêèì èññëåäîâàíè-

åì ïîëèïîâ äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ íåñïåöèôè÷åñêèì êîëèòîì, âåäóùèì ê

ðàçâèòèþ ïñåâäîïîëèïîâ. Ïîñêîëüêó äîêàçàí ñåìåéíûé õàðàêòåð çàáîëåâàíèÿ, îáÿçà-

òåëüíûì ÿâëÿåòñÿ êîëîíîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áëèæàéøèõ ðîäñòâåííèêîâ áîëü-

íîãî äàæå ïðè îòñóòñòâèè ó íèõ æàëîá è ñèìïòîìîâ ïîðàæåíèÿ êèøå÷íèêà. Òàêèì îá-

ðàçîì, îñíîâíûå ïðèçíàêè äèôôóçíîãî ïîëèïîçà  ðàçâèòèå ïîëèïîâ èç ýïèòåëèÿ ñëè-

çèñòîé òîëñòîé êèøêè, ìíîæåñòâåííîñòü èõ è ñåìåéíûé õàðàêòåð ïîðàæåíèÿ. Èç äðóãèõ

ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ äëÿ ðàñïîçíàâàíèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ïðèìåíÿþòñÿ ïàëüöåâîå

èññëåäîâàíèå, ðåêòîðîìàíîñêîïèÿ, èððèãîñêîïèÿ. Â ñâÿçè ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ìàëèã-

íèçàöèè ïîëèïîâ è ìåòàñòàçèðîâàíèÿ íåîáõîäèìî óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ïå÷å-

íè, ëèìôîóçëîâ.

306

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Äëÿ óëó÷øåíèÿ äèàãíîñòèêè äèôôóçíîãî ïîëèïîçà êàê «îáëèãàòíîãî ïðåäðàêà» íå-

îáõîäèìî øèðå ïðîâîäèòü ïðîôèëàêòè÷åñêóþ êîëîíîñêîïèþ ó ãðóïï âûñîêîãî ðèñêà.

Ê íèì îòíîñÿòñÿ: 1) äåòè áîëüíûõ ïîëèïîçîì; 2) áðàòüÿ, ñåñòðû è äðóãèå áëèçêèå ðîäñòâåí-

íèêè; 3) áîëüíûå, ó êîòîðûõ îáíàðóæåíû ïîëèïû â æåëóäêå è ÄÏÊ; 4) áîëüíûå ñ àòåðîìà-

ìè, ëèïîìàìè, äåñìîèäíûìè îïóõîëÿìè, èçìåíåíèÿìè íîãòåâûõ ôàëàíã ïàëüöåâ ðóê â âèäå

«áàðàáàííûõ ïàëî÷åê»; 5) ïîäðîñòêè ñ àíåìèåé íåÿñíîé ïðèðîäû, îòñòàâàíèåì â ôèçè÷åñ-

êîì ðàçâèòèè; 6) áîëüíûå ìîëîäîãî âîçðàñòà (1825 ëåò), ñòðàäàþùèå ãàñòðèòîì; 7) áîëü-

íûå ñ äèàãíîçîì «îñòðàÿ äèçåíòåðèÿ», íå ïîäòâåðæäåííûì áàêòåðèîëîãè÷åñêè.

Ëå÷åíèå. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî 1) ÷àñòîòà ìàëèãíèçàöèè ó áîëüíûõ äèôôóçíûì ïîëèïî-

çîì êîëåáëåòñÿ, ïî ëèòåðàòóðíûì äàííûì, â ïðåäåëàõ 70100%; 2)ðàê ðàçâèâàåòñÿ â

ëþáîì âîçðàñòå, íà ôîíå ëþáîé ìîðôîëîãè÷åñêîé ñòðóêòóðû ïîëèïîâ, ïðè ýòîì íåðåä-

êî âîçíèêàþò ìíîæåñòâåííûå ñèíõðîííûå ðàêè; 3)áîëåå ÷åì

áîëüíûõ ïîñòóïàþò â

ñòàöèîíàð óæå ñ ìåòàñòàçàìè; 4) ñ âîçðàñòîì ðàçâèâàþòñÿ ãëóáîêèå, îïàñíûå äëÿ æèçíè

ìåòàáîëè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, ðàííåå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå âñêîðå ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ

äèàãíîçà äèôôóçíîãî ïîëèïîçà â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðèçíàíî åäèíñòâåííûì îïðàâäàí-

íûì ìåòîäîì.

Ïðèìåíÿåìàÿ ðàíåå ìåòîäèêà êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ êëèçìàìè èç ÷èñòîòåëà

íåýôôåêòèâíà, íå îñòàíàâëèâàåò ïðîöåññ îçëîêà÷åñòâëåíèÿ ïîëèïîâ, à âåäåò òîëüêî ê

ïîòåðå äðàãîöåííîãî âðåìåíè.

Îáúåì îïåðàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ÷àñòîòîé âîçíèêíîâåíèÿ ðàêà â ðàçëè÷íûõ îòäåëàõ

òîëñòîé êèøêè, íàëè÷èåì ôàêòà ìàëèãíèçàöèè, ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ïîëèïîçà è åãî

ôîðìîé â ðàçëè÷íûõ îòäåëàõ òîëñòîé êèøêè. Íàèáîëüøàÿ âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ ðàêà

îòìå÷åíà â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ, îñîáåííî â ïðÿìîé êèøêå, ÷òî ñëóæèò îáîñíîâàíèåì

äëÿ óäàëåíèÿ åå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïîðàæåíèÿ.

Ñ ó÷åòîì ñêàçàííîãî â õèðóðãèè äèôôóçíîãî ïîëèïîçà ïðèìåíÿþòñÿ ñëåäóþùèå

òèïû îïåðàöèé:

 êîëîïðîêòýêòîìèÿ  óäàëåíèå âñåé òîëñòîé êèøêè ïðè åå òîòàëüíîì ïîðàæåíèè

ñ îäíîâðåìåííîé ýêñòèðïàöèåé ïðÿìîé êèøêè ïðè ðàêå íèæíåé òðåòè ïðÿìîé êèøêè;

 êîëýêòîìèÿ ñ áðþøíî-àíàëüíîé ðåçåêöèåé ïðÿìîé êèøêè è ôîðìèðîâàíèåì ïîñòî-

ÿííîé èëåîñòîìû, êîãäà èìååòñÿ òîòàëüíîå ïîðàæåíèå ïîëèïàìè âñåé òîëñòîé êèøêè â

ñî÷åòàíèè ñ îïóõîëüþ, ðàñïîëîæåííîé íà 67 ñì âûøå êðàÿ çàäíåãî ïðîõîäà (ðèñ.187, 1);

 ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ òîëñòîé êèøêè ñ ôîðìèðîâàíèåì èëåîðåêòàëüíîãî àíàñ-

òîìîçà (ñì. ðèñ.187, 2)  ïðè òîòàëüíîì ïîðàæåíèè ïîëèïàìè âñåõ îòäåëîâ òîëñòîé êèøêè,

íî îòñóòñòâèè ïîëèïîâ â ïðÿìîé êèøêå (èëè íàéäåíû è óäàëåíû åäèíè÷íûå ïîëèïû

ìèëèàðíîãî èëè þâåíèëüíîãî ñòðîåíèÿ);

 ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ òîëñòîé êèøêè ñ ôîðìèðîâàíèåì èëåîñèãìîèäíîãî àíà-

ñòîìîçà  ïðè íàëè÷èè ïîëèïîâ âî âñåõ îòäåëàõ îáîäî÷íîé êèøêè è îòñóòñòâèè èõ â

ïðÿìîé è ñèãìîâèäíîé êèøêå (ëèáî â íèõ îáíàðóæåíû è óäàëåíû åäèíè÷íûå ãèïåðïëà-

ñòè÷åñêèå è þâåíèëüíûå ïîëèïû);

 ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ òîëñòîé êèøêè ñ ôîðìèðîâàíèåì àñöåíäîðåêòàëüíîãî

àíàñòîìîçà, êîãäà â ñëåïîé è âîñõîäÿùåé êèøêå ïîëèïîâ íåò, à â ïðÿìîé êèøêå èõ íåò

èëè îíè åäèíè÷íû (ðèñ.188, 1);

307

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

1 2

Ðèñ. 187. Âèäû îïåðàöèé ïðè äèôôóçíîì ïîëèïîçå òîëñòîé êèøêè

Ðèñ. 188. Âèäû îïåðàöèé ïðè äèôôóçíîì ïîëèïîçå òîëñòîé êèøêè

1 2

 ñóáòîòàëüíàÿ ðåçåêöèÿ îáîäî÷íîé êèøêè ñ áðþøíî-àíàëüíîé ðåçåêöèåé ïðÿ-

ìîé êèøêè è íèçâåäåíèåì ïðàâûõ îòäåëîâ îáîäî÷íîé êèøêè â çàäíåïðîõîäíîé êàíàë

(ñì. ðèñ. 188, 2), êîãäà â ñëåïîé è âîñõîäÿùåé êèøêå ïîëèïîâ íåò èëè îíè åäèíè÷íûå è

èìåþò ìèëèàðíîå ëèáî þâåíèëüíîå ñòðîåíèå, à âî âñåõ îñòàëüíûõ îòäåëàõ òîëñòîé êèøêè

èìååòñÿ ìíîæåñòâî ïîëèïîâ (â ïðÿìîé êèøêå ïðè ýòîì ìîæåò áûòü ðàêîâàÿ îïóõîëü, íî

ðàñïîëîæåííàÿ íà 78 ñì âûøå êðàÿ çàäíåãî ïðîõîäà).

Íàçâàííûå îïåðàöèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ âûïîëíÿþòñÿ îäíîìîìåíòíî, ïîñëå òùà-

òåëüíîé ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè ñ êîððåêöèåé íàðóøåííûõ îáìåíîâ âåùåñòâ,

308

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

àíåìèè. Îáåçáîëèâàíèå îáùåå  ýíäîòðàõåàëüíûé íàðêîç ñ ðåëàêñàíòàìè. Ñëîæíîñòü

âìåøàòåëüñòâ, îñîáåííîñòè âåäåíèÿ ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà äèêòóþò íåîáõîäè-

ìîñòü ïðîâåäåíèÿ èõ â ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ïðîêòîëîãè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ. Ïðîöåíò

ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé ñîñòàâëÿåò 39, ëåòàëüíîñòè  9,7%.

Èç ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé íà ïåðâîì ìåñòå ïî ÷àñòîòå ñòîèò ïåðèòîíèò â

ðåçóëüòàòå íåäîñòàòî÷íîñòè øâîâ àíàñòîìîçîâ. Îí æå ÿâëÿåòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ïîñëå-

îïåðàöèîííîé ëåòàëüíîñòè. Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû çàâèñÿò îò ñðîêîâ ïðîâåäåíèÿ âìåøà-

òåëüñòâ: åñëè îíî ïðîâåäåíî äî ðàêîâîãî ïåðåðîæäåíèÿ ïîëèïîâ, 5-ëåòíÿÿ âûæèâàåìîñòü

ñîñòàâëÿåò 100%, åñëè ê ìîìåíòó îïåðàöèè óæå èìåëà ìåñòî ìàëèãíèçàöèÿ ïîëèïîâ  62%.

Ðåöèäèâû ïîëèïîçà ñ ïîñëåäóþùèì ïåðåðîæäåíèåì èõ â ðàê íàáëþäàþòñÿ òîãäà, êîãäà

îñòàâëÿþò ñåãìåíòû òîëñòîé êèøêè, â êîòîðûõ ê ìîìåíòó îïåðàöèè èìåëèñü ïîëèïû. Êà÷å-

ñòâî æèçíè áîëüíûõ ïîñëå îïåðàöèé çàâèñèò îò õàðàêòåðà âìåøàòåëüñòâà. Îíî ëó÷øå ïîñëå

ñôèíêòåðîñîõðàíÿþùèõ îïåðàöèé, áîëüíûå ñîõðàíÿþò ðàáîòîñïîñîáíîñòü.

Çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè ó äåòåé âêëþ÷àþò àíîðåêòàëüíûå ïîðîêè è ñîá-

ñòâåííî çàáîëåâàíèÿ  âûïàäåíèå ïðÿìîé êèøêè, ïîëèïû, òðåùèíû çàäíåãî ïðîõîäà,

ãåìîððîé, ïàðàïðîêòèòû.

Àíîðåêòàëüíûå ïîðîêè âñòðå÷àþòñÿ ñ ÷àñòîòîé 0,250,66 íà 1000 íîâîðîæäåííûõ, ìîãóò

ñî÷åòàòüñÿ ñ ïîðîêàìè ðàçâèòèÿ äðóãèõ ñèñòåì (ïðèìåðíî â 30% íàáëþäåíèé). ×àùå âñåãî îíè

ïðåäñòàâëåíû àòðåçèÿìè çàäíåãî ïðîõîäà è ïðÿìîé êèøêè, ñóæåíèÿìè èõ. Ìîãóò íàáëþäàòüñÿ

ñî÷åòàíèÿ èõ ñî ñâèùàìè â ìî÷åïîëîâóþ ñèñòåìó, ýêòîïèåé çàäíåãî ïðîõîäà. Âñå âèäû àòðåçèé

çàäíåãî ïðîõîäà è ïðÿìîé êèøêè ïîäëåæàò õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ. Â ïåðâûå äâîå ñóòîê æèç-

íè îïåðèðóþò äåòåé ñî âñåìè âèäàìè ïîëíûõ àòðåçèé è ïðè ñâèùåâûõ ôîðìàõ.

Âûïàäåíèå ïðÿìîé êèøêè ó äåòåé íàáëþäàåòñÿ ÷àùå, ÷åì ó âçðîñëûõ, ïðåèìóùå-

ñòâåííî â âîçðàñòå îò 1 ãîäà äî 3 ëåò, ìàëü÷èêè ñòðàäàþò â 23 ðàçà ÷àùå. Ëå÷åíèå

íà÷èíàþò ñ êîíñåðâàòèâíûõ ìåðîïðèÿòèé (äèåòà, ñëàáèòåëüíûå, âïðàâëåíèå âûïàâøåé

êèøêè). Ïðè áåçðåçóëüòàòíîñòè  ñêëåðîòåðàïèÿ (70%-íûé ñïèðò èç ðàñ÷åòà 1,5 ìë íà

1êã ìàññû òåëà). Â êðàéíå ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ïðèáåãàþò ê îïåðàöèè Òèðøà.

Ïîëèïû ïðÿìîé êèøêè, äîáðîêà÷åñòâåííûå, îäèíî÷íûå,  ñàìûé ÷àñòûé âèä íî-

âîîáðàçîâàíèé ïðÿìîé êèøêè ó äåòåé. Îäíàêî âñòðå÷àþò äèôôóçíûé ñåìåéíûé ïîëè-

ïîç, ñèíäðîì Ãàðäíåðà, ñèíäðîì Ïåéòöà  Åãåðñà, ñèíäðîì Òþðêî, èìåþùèå ãåíåòè÷åñ-

êóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü è õàðàêòåðèçóþùèåñÿ âûñîêîé òåíäåíöèåé ê ìàëèãíèçàöèè.

Ïðè îäèíî÷íûõ ïîëèïàõ ïðîèçâîäÿò ýíäîñêîïè÷åñêóþ ýëåêòðîêîàãóëÿöèþ, ïðè

òîòàëüíîì ïîëèïîçå  ñóáòîòàëüíóþ èëè òîòàëüíóþ êîëýêòîìèþ.

Òðåùèíû çàäíåãî ïðîõîäà ó äåòåé ÷àùå âñåãî âîçíèêàþò ïðè õðîíè÷åñêîì çàïîðå,

äëèòåëüíûõ äèàðåÿõ. Ëå÷åíèå àíàëîãè÷íî òàêîâîìó ó âçðîñëûõ. Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ

êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ, íà÷àòûå ñâîåâðåìåííî, ïðèâîäÿò ê çàæèâëåíèþ òðåùèí.

Ïðè äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèõ òðåùèíàõ ïðèáåãàþò ê ñïèðòî-íîâîêàèíîâûì áëîêàäàì.

Îáû÷íî äëÿ ïîëíîãî çàæèâëåíèÿ äîñòàòî÷íî 12 èíúåêöèé.

Ãåìîððîé â äåòñêîì âîçðàñòå âñòðå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî, â îñíîâíîì ó äåòåé 1214 ëåò.

Ëå÷åíèå  ïðåæäå âñåãî óñòðàíåíèå ïðè÷èí, âûçûâàþùèõ íàðóøåíèå îòòîêà êðîâè èç ãåìîððîè-

äàëüíûõ âåí (äèåòà, ñëàáèòåëüíûå, êëèçìû, òåïëûå ñèäÿ÷èå âàííû, ñâå÷è ñ áåíçîêàèíîì). Ïðè

áåçóñïåøíîñòè  ñêëåðîòåðàïèÿ, êðàéíå ðåäêî  îïåðàòèâíîå óäàëåíèå ãåìîððîèäàëüíûõ óçëîâ.

309

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

6.3. Ïàðàïðîêòèòû è ñâèùè ïðÿìîé êèøêè

Îáùåïðèçíàíî, ÷òî ïàðàïðîêòèò âûçûâàåòñÿ ñìåøàííîé ìèêðîôëîðîé  ñòàôè-

ëîêîêêîì â ñî÷åòàíèè ñ êèøå÷íîé ïàëî÷êîé. Ñïåöèôè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî,

â 12% ñëó÷àåâ. Åùå ðåæå ïðè÷èíîé ïàðàïðîêòèòà ÿâëÿåòñÿ àíàýðîáíàÿ èíôåêöèÿ, êî-

òîðàÿ ìîæåò âûçâàòü ãàçîâóþ ôëåãìîíó êëåò÷àòêè òàçà, ãàíãðåíîçíûé è ãíèëîñòíûé

ïàðàïðîêòèò è äàæå àíàýðîáíûé ñåïñèñ.

Àêòèíîìèêîçíûå ïàðàïðîêòèòû âñòðå÷àþòñÿ êðàéíå ðåäêî.

Ïóòè âíåäðåíèÿ èíôåêöèè â ïàðàðåêòàëüíóþ êëåò÷àòêó ðàçíîîáðàçíû. Ìèêðîá-

íàÿ ôëîðà ìîæåò ïðîíèêíóòü ÷åðåç àíàëüíûå êðèïòû, ÷åðåç ïîâðåæäåíèÿ ñëèçèñòîé

ïðÿìîé êèøêè, ãåìàòîãåííûì è ëèìôîãåííûì ïóòÿìè. Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà ïðî-

êòîëîãîâ, íàèáîëåå ÷àñòûì ïóòåì ïðîíèêíîâåíèÿ èíôåêöèè â ïàðàðåêòàëüíóþ êëåò÷àò-

êó ÿâëÿåòñÿ êðèïòîãåííûé  ÷åðåç ïðîòîêè àíàëüíûõ æåëåç. Â êàæäóþ êðèïòó îòêðûâà-

åòñÿ 68 àíàëüíûõ æåëåç. Ñàìûì âåðîÿòíûì ìåñòîì ïðîíèêíîâåíèÿ èíôåêöèè ÿâëÿåòñÿ

çàäíÿÿ êðèïòà. Ìèêðîáíàÿ ôëîðà, ïðîíèêíóâ â àíàëüíûå æåëåçû, âûçûâàåò âîñïàëè-

òåëüíûé îòåê è çàêóïîðêó ïðîòîêîâ. Æåëåçà íàãíàèâàåòñÿ è âñêðûâàåòñÿ â ïàðàðåêòàëü-

íóþ êëåò÷àòêó, îáðàçóÿ â íåé àáñöåññ.

Îäíà èç ïðè÷èí ïàðàïðîêòèòà  òðàâìû ñëèçèñòîé ïðÿìîé êèøêè. Ðûáüè êîñòè,

÷åøóÿ, ôðóêòîâûå êîñòî÷êè, ÿè÷íàÿ ñêîðëóïà ïðîõîäÿò æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò íå-

ïåðåâàðåííûìè, ïðè àêòå äåôåêàöèè îíè ìîãóò âûçâàòü ññàäèíû, öàðàïèíû è äàæå ðàç-

ðûâû ñëèçèñòîé. Îñîáåííî ðàíèìà ñëèçèñòàÿ ïðÿìîé êèøêè ïðè ïðîêòèòàõ, ïîíîñàõ è

çàïîðàõ.

Âîçìîæíû ðàíåíèÿ ñëèçèñòîé ïðè êëèçìàõ, ðåêòàëüíûõ ââåäåíèÿõ ëåêàðñòâ, ðà-

íåíèÿõ òàçà è ïðîìåæíîñòè.

Áîëüøîå çíà÷åíèå â ýòèîëîãèè ïàðàïðîêòèòîâ ïðèäàåòñÿ ãåìîððîþ. ×òî êàñàåòñÿ

àíàëüíûõ òðåùèí, òî, ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà àâòîðîâ, îíè ðåäêî áûâàþò ïîâèííû â

âîçíèêíîâåíèè ïàðàïðîêòèòà.

Ðåäêèìè ñ÷èòàþòñÿ ãåìàòîãåííûé è ëèìôîãåííûé ïóòè èíôèöèðîâàíèÿ êëåò÷àò-

êè òàçà. Îäíàêî îïèñàíû ñëó÷àè ðàçâèòèÿ ïàðàïðîêòèòîâ ïîñëå ãðèïïà, àíãèíû, ïàíàðè-

öèåâ, ôóðóíêóëîâ è êàðáóíêóëîâ.

Ðàñïðîñòðàíåíèå ãíîéíîãî ïðîöåññà â ïàðàðåêòàëüíóþ êëåò÷àòêó ñ ñîñåäíèõ îðãà-

íîâ âñòðå÷àåòñÿ íåðåäêî. Òàêèå ïàðàïðîêòèòû íàçûâàþò âòîðè÷íûìè. Ïðè÷èíàìè ìîãóò

áûòü òàçîâûå ïåðèòîíèòû, àáñöåññû äóãëàñîâà ïðîñòðàíñòâà, ïðîñòàòèòû, óðåòðèòû, áàðòî-

ëèíèòû, ïàðàìåòðèòû, îñòåîìèåëèòû êîñòåé òàçà, ïîçâîíî÷íèêà. Îñòðûé ïàðàïðîêòèò ìî-

æåò âîçíèêíóòü ïðè ãíîéíîì ïîðàæåíèè êîæíûõ ïîêðîâîâ àíàëüíîé îáëàñòè (ôóðóíêóëû,

ýêçåìû, ìàöåðàöèè, ðàñ÷åñû ïðè àíàëüíîì çóäå).

Ïàðàïðîêòèòîì ÷àùå áîëåþò ìóæ÷èíû, ÷åì æåíùèíû (3:1). Ñðàâíèòåëüíóþ ðåä-

êîñòü ïàðàïðîêòèòîâ ó æåíùèí îáúÿñíÿþò îñîáåííîñòÿìè ñòðîåíèÿ êëåò÷àòî÷íûõ ïðî-

ñòðàíñòâ òàçà. Ó æåíùèí çíà÷èòåëüíàÿ ÷àñòü òàçà çàíÿòà âëàãàëèùåì è ìàòêîé. Ó ìóæ-

÷èí êëåò÷àòî÷íûå ïðîñòðàíñòâà îáøèðíåå, ïîýòîìó ñïàäåíèå ïîëîñòè ãíîéíèêà è åãî

çàæèâëåíèå èäåò äëèòåëüíåå.

Â äåòñêîì âîçðàñòå ïàðàïðîêòèò âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî.

310

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Òå÷åíèå è ðàñïðîñòðàíåíèå ãíîéíîãî ïðîöåññà â ïàðàðåêòàëüíîé êëåò÷àòêå çàâè-

ñèò îò âèðóëåíòíîñòè ìèêðîáíîé ôëîðû, ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ ãíîéíèêà, ëîêàëèçà-

öèè åãî è ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà. Ãíîéíûé î÷àã ìîæåò áûòü îãðàíè÷åííûì èëè ðàñ-

ïðîñòðàíÿòüñÿ ïî êëåò÷àòêå òàçà. Âîçìîæíî ðàñïðîñòðàíåíèå ãíîéíîãî ïðîöåññà â ñî-

ñåäíèå êëåò÷àòî÷íûå ïðîñòðàíñòâà  ïîäñëèçèñòîå, ïîäêîæíîå, èøèîðåêòàëüíîå,

ïåëüâèîðåêòàëüíîå, ðåòðîðåêòàëüíîå. Èíîãäà îáðàçóþòñÿ çàòåêè íà áåäðî, ìîøîíêó,

ïåðåäíþþ áðþøíóþ ñòåíêó. Êëàññèôèêàöèÿ çàáîëåâàíèÿ èìååò ïðèíöèïèàëüíîå çíà-

÷åíèå ïðè ïîñòàíîâêå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà è âûáîðå ìåòîäà ëå÷åíèÿ.

Îäíàêî åäèíîé îáùåïðèçíàííîé êëàññèôèêàöèè ïàðàïðîêòèòîâ äî íàñòîÿùåãî

âðåìåíè íåò. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ íåäîñòàòî÷íûìè ñâåäåíèÿìè î ïàòîëîãèè è ðàçëè÷íûì

ïîíèìàíèåì àíàòîìî-ìîðôîëîãè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé íàãíîèòåëüíîãî ïðîöåññà â êëåò-

÷àòêå òàçà.

Êëàññèôèêàöèÿ ïàðàïðîêòèòîâ. Ïî ýòèîëîãè÷åñêîìó ïðèíöèïó ðàçëè÷àþò ïà-

ðàïðîêòèòû: íåñïåöèôè÷åñêèé, ñïåöèôè÷åñêèé, ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé.

Ïî àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà: îñòðûé, ðåöèäèâèðóþùèé, õðîíè÷åñ-

êèé (ñâèùè ïðÿìîé êèøêè).

Ïî ëîêàëèçàöèè ãíîéíèêîâ âûäåëÿþò ïàðàïðîêòèòû: ïîäêîæíûé, ïîäñëèçèñòûé,

ñåäàëèùíî-ïðÿìîêèøå÷íûé, ïîçàäèïðÿìîêèøå÷íûé è òàçîâî-ïðÿìîêèøå÷íûé

(ðèñ.189).

Ðèñ. 189. Ëîêàëèçàöèÿ ïàðàïðîêòèòîâ: 1  ïîäêîæíûé; 2  ïîäñëèçèñòûé;

3  ñåäàëèùíî-ïðÿìîêèøå÷íûé; 4  òàçîâî-ïðÿìîêèøå÷íûé

ÎÑÒÐÛÉ ÏÀÐÀÏÐÎÊÒÈÒ

Îñòðûì ïàðàïðîêòèòîì íàçûâàþò âñå îñòðûå ãíîéíûå ïîðàæåíèÿ ñòåíêè ïðÿìîé

êèøêè è îêðóæàþùåé åå êëåò÷àòêè. Ñðåäè çàáîëåâàíèé ïðÿìîé êèøêè ïàðàïðîêòèò ñî-

ñòàâëÿåò 1520% è ñòîèò íà 4-ì ìåñòå ïîñëå ãåìîððîÿ, àíàëüíûõ òðåùèí è êîëèòîâ.