Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

311

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

Êëèíèêà îñòðûõ ïàðàïðîêòèòîâ. Çàáîëåâàíèå, êàê ïðàâèëî, íà÷èíàåòñÿ îñòðî. Ïðî-

äðîìàëüíûé ïåðèîä íå áîëåå 3 äíåé. Îí âûðàæàåòñÿ â èçìåíåíèè îáùåãî ñîñòîÿíèÿ îðãà-

íèçìà áîëüíîãî (íåäîìîãàíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, ïîòåðÿ ñíà, àïïåòèòà, óãíå-

òåíèå íåðâíîé ñèñòåìû). Âñêîðå ê ýòèì ñèìïòîìàì ïðèñîåäèíÿþòñÿ íàðàñòàþùèå íåëîêà-

ëèçîâàííûå áîëè â ïðîìåæíîñòè, ïðÿìîé êèøêå, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè àêòå äåôåêàöèè. Åñëè

áîëüíîé â ýòî âðåìÿ íå îáðàòèëñÿ çà âðà÷åáíîé ïîìîùüþ, à ýòî áûâàåò íåðåäêî èç-çà èçëèø-

íåé ñòåñíèòåëüíîñòè, òî ìîãóò ïîÿâèòüñÿ çàäåðæêà ñòóëà, ãàçîâ, çàòðóäíåíèå ìî÷åèñïóñêà-

íèÿ. Ðåäêî âìåñòî çàïîðà áûâàåò ïîíîñ. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî 3940°Ñ, ïî âå÷å-

ðàì îçíîá, íî÷üþ óñèëåííîå ïîòîîòäåëåíèå.

Ïî ìåðå îòãðàíè÷åíèÿ î÷àãà áîëè ñòàíîâÿòñÿ ïóëüñèðóþùèìè, íåñòåðïèìûìè, îñî-

áåííî ïðè àêòå äåôåêàöèè, ýòî è çàñòàâëÿåò áîëüíîãî îáðàòèòüñÿ çà âðà÷åáíîé ïîìîùüþ.

Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî â ðÿäå ñëó÷àåâ, êîãäà âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â êëåò÷àòêå

òàçà ïðîòåêàåò ïî òèïó ôëåãìîíû, íå îáðàçóÿ îãðàíè÷åííîãî î÷àãà, ïðåîáëàäàþò ñèìï-

òîìû îáùåé èíòîêñèêàöèè îðãàíèçìà, à ìåñòíûå çàòóøåâûâàþòñÿ. Â òàêîì ñëó÷àå îøèáêà

â äèàãíîçå ìîæåò áûòü î÷åíü îïàñíîé.

Åñëè îãðàíè÷åííûé î÷àã ñàìîñòîÿòåëüíî âñêðûâàåòñÿ â êëåò÷àòêó òàçà èëè â ïðî-

ñâåò ïðÿìîé êèøêè, áîëè â ïðîìåæíîñòè íà íåêîòîðîå âðåìÿ ñòàíîâÿòñÿ ìåíüøå, îäíà-

êî ýòî ìíèìîå áëàãîïîëó÷èå íå äîëæíî óñïîêàèâàòü âðà÷à.

Îñîáåííîñòè êëèíèêè è òå÷åíèÿ ïàðàïðîêòèòà îïðåäåëÿþòñÿ ëîêàëèçàöèåé ãíîé-

íîãî î÷àãà â êëåò÷àòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâàõ òàçà.

Ïîäêîæíûé ïàðàïðîêòèò  íàèáîëåå ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèÿ ãíîéíîãî ïðîöåññà

ïàðàðåêòàëüíîé îáëàñòè (äî 50% âñåõ áîëüíûõ ïàðàïðîêòèòîì).

Ïðè ýòîé ëîêàëèçàöèè ãíîéíèêà ñèìïòîìû ïàðàïðîêòèòà ðàçâèâàþòñÿ áûñòðî. Â

îáëàñòè çàäíåãî ïðîõîäà ïîÿâëÿþòñÿ áîëè, èíòåíñèâíîñòü êîòîðûõ ïîñòåïåííî íàðàñ-

òàåò. Îíè íîñÿò ïóëüñèðóþùèé õàðàêòåð, óñèëèâàþòñÿ ïðè àêòå äåôåêàöèè, êàøëå, íà-

ïðÿæåíèè áðþøíîãî ïðåññà, ïðè õîäüáå.

Åñëè î÷àã ðàñïîëîæåí ñïåðåäè îò àíàëüíîãî îòâåðñòèÿ, òî ìîãóò ïîÿâèòüñÿ çàò-

ðóäíåíèÿ ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, åñëè ñçàäè  òî çàäåðæêà ñòóëà. Ïðè îñìîòðå ïðîìåæíî-

ñòè ìîæíî âèäåòü ãèïåðåìèþ êîæè íàä î÷àãîì íàãíîåíèÿ è ïðèïóõëîñòü ýòîé îáëàñòè.

Ðàäèàðíàÿ ñêëàä÷àòîñòü ó çàäíåãî ïðîõîäà ñãëàæåíà, àíóñ äåôîðìèðîâàí. Ïàëüïàöèÿ

î÷àãà ðåçêî áîëåçíåííàÿ. Â öåíòðå èíôèëüòðàòà ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ ðàçìÿã÷åíèå. Ïàëü-

öåâîå èññëåäîâàíèå ïðÿìîé êèøêè âûçûâàåò ñèëüíûå áîëè, ïîýòîìó ïðîâîäèòü èññëå-

äîâàíèå ñëåäóåò îñòîðîæíî. Óäàåòñÿ ïàëüïèðîâàòü âåðõíþþ ãðàíèöó èíôèëüòðàòà.

Â îòëè÷èå îò èøèîðåêòàëüíîãî ïàðàïðîêòèòà èíôèëüòðàò íå çàõîäèò âûøå ãðå-

áåøêîâîé ëèíèè.

Ïîäñëèçèñòûé ïàðàïðîêòèò âñòðå÷àåòñÿ â 14% ñëó÷àåâ îñòðûõ ïàðàïðîêòè-

òîâ. Ïðîòåêàåò ñðàâíèòåëüíî ëåãêî. Åñëè ñâîåâðåìåííî íå îêàçàíà âðà÷åáíàÿ ïîìîùü,

òî íà 68 äåíü îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ãíîéíèê âñêðûâàåòñÿ â ïðîñâåò êèøêè è ìîæåò

íàñòóïèòü âûçäîðîâëåíèå. Îäíàêî áûâàþò ñëó÷àè, êîãäà ãíîéíèê ïðîðûâàåòñÿ ìåæäó

ìûøöàìè ñôèíêòåðà â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó èëè êëåò÷àòêó èøèîðåêòàëüíîãî ïðîñòðàí-

ñòâà, ÷òî óãðîæàåò ïîðàæåíèåì ñôèíêòåðà è ðàñïðîñòðàíåíèåì ãíîéíîãî ïðîöåññà â

êëåò÷àòî÷íîå ïðîñòðàíñòâî òàçà.

312

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Áîëüíûå îòìå÷àþò òóïûå áîëè â ïðÿìîé êèøêå, íåâûñîêóþ òåìïåðàòóðó.

Ïðè ïàëüöåâîì èññëåäîâàíèè ïðÿìîé êèøêè îïðåäåëÿåòñÿ õîðîøî ïàëüïèðóå-

ìûé èíôèëüòðàò, âûáóõàþùèé â ïðîñâåò. Åñëè ãíîéíèê íå ðàñïðîñòðàíèëñÿ â ïîäêîæ-

íóþ êëåò÷àòêó, òî ïðè îñìîòðå ïðîìåæíîñòè âèäèìûõ ïðèçíàêîâ âîñïàëåíèÿ íå áóäåò.

Ñåäàëèùíî-ïðÿìîêèøå÷íûé ïàðàïðîêòèò âñòðå÷àåòñÿ ó 40% áîëüíûõ îñòðûì

ïàðàïðîêòèòîì. Ïåðâûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ  ïîçíàáëèâàíèå, îáùàÿ ñëàáîñòü, ïëî-

õîé ñîí. Âñêîðå ïîÿâëÿþòñÿ òóïûå áîëè â ïðÿìîé êèøêå. Ê êîíöó íåäåëè òåìïåðàòóðà

òåëà äîñòèãàåò 3940°Ñ, ïîÿâëÿþòñÿ îçíîáû, íî÷íûå ïîòû. Áîëè ñòàíîâÿòñÿ îñòðûìè,

ïóëüñèðóþùèìè, óñèëèâàþùèìèñÿ ïðè õîäüáå è ïðè äåôåêàöèè. Âîçìîæíû äèçóðè÷åñ-

êèå ðàññòðîéñòâà.

Îñìîòð ïðîìåæíîñòè íå âûÿâëÿåò èçìåíåíèé êîæíûõ ïîêðîâîâ. Åñëè áîëüíîé îáðà-

òèëñÿ çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ ïîçäíî, ìîãóò ïîÿâèòüñÿ îòå÷íîñòü ÿãîäèöû ñ ñîîòâåòñòâó-

þùåé ñòîðîíû è ëåãêàÿ ãèïåðåìèÿ êîæè. Ïðè ïàëüöåâîì èññëåäîâàíèè ïðÿìîé êèøêè âûøå

ãðåáåøêîâîé ëèíèè îïðåäåëÿåòñÿ èíôèëüòðàöèÿ ñòåíêè.

Â ñâÿçè ñ íåâûðàæåííîé ñèìïòîìàòèêîé äèàãíîñòèêà ïàðàïðîêòèòîâ ýòîé ëîêàëè-

çàöèè ÷àñòî çàïàçäûâàåò. Äèàãíîç ñòàâèòñÿ â çàïóùåííûõ ñëó÷àÿõ, ïðè ïðîðûâå ãíîéíî-

ãî î÷àãà â ïîäêîæíóþ èëè ïîäñëèçèñòóþ êëåò÷àòêó. Ïîýòîìó íåïðåìåííûì óñëîâèåì

îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ñ æàëîáàìè íà áîëè â ïðÿìîé êèøêå ÿâëÿåòñÿ ïàëüöåâîå èññëå-

äîâàíèå ïðÿìîé êèøêè.

Òàçîâî-ïðÿìîêèøå÷íûé ïàðàïðîêòèò  î÷åíü òÿæåëàÿ ëîêàëèçàöèÿ ãíîéíèêà;

ê ñ÷àñòüþ, âñòðå÷àåòñÿ íå÷àñòî  12% ñëó÷àåâ. Ðàçâèâàåòñÿ çàáîëåâàíèå ìåäëåííî.

Íà÷èíàåòñÿ ñ ñóáôåáðèëüíîé òåìïåðàòóðû, ãîëîâíûõ áîëåé, èíîãäà áîëåé â ñóñòàâàõ.

Íåðåäêî áîëüíûì ñòàâÿò äèàãíîç îñòðîãî ðåñïèðàòîðíîãî çàáîëåâàíèÿ, ãðèïïà, êîëèòà,

öèñòèòà, ñàëüïèíãèòà, àïïåíäèöèòà è äð. Ïîçæå ïîÿâëÿþòñÿ áîëè âíèçó æèâîòà èëè â

ïðîìåæíîñòè, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè è äåôåêàöèè. Ïðîÿâëÿþòñÿ ýòè ïðè-

çíàêè, êîãäà ãíîéíûé ïðîöåññ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â ïîäñëèçèñòóþ êëåò÷àòêó ïðÿìîé êèøêè

èëè ãíîéíèê ïðîðûâàåòñÿ â èøèîðåêòàëüíîå ïðîñòðàíñòâî. Ïåðèîä äî ïîñòàíîâêè òî÷-

íîãî äèàãíîçà ïðîäîëæàåòñÿ èíîãäà äî 1 ìåñÿöà. Ïðè íåñâîåâðåìåííîì îáðàùåíèè áîëü-

íîãî ê âðà÷ó ãíîéíèê ìîæåò âñêðûòüñÿ â ïðÿìóþ êèøêó èëè â áðþøíóþ ïîëîñòü, ÷òî

êðàéíå îïàñíî.

Ïðè îñìîòðå ïðîìåæíîñòè ó áîëüíûõ ïåëüâèîðåêòàëüíûì ïàðàïðîêòèòîì ïðèçíàêîâ

âîñïàëåíèÿ íåò. Îäíàêî ïðè ãëóáîêîé ïàëüïàöèè íàä ëîáêîì èëè â ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ

ìîæåò îïðåäåëÿòüñÿ ãëóáîêàÿ òóïàÿ áîëåçíåííîñòü. Ïåðêóòîðíàÿ ïàëüïàöèÿ â ïðîìåæíîñ-

òè òîæå âûÿâëÿåò òóïóþ áîëåçíåííîñòü ñ ñîîòâåòñòâóþùåé ãíîéíèêó ñòîðîíû.

Ïðè ïàëüöåâîì îáñëåäîâàíèè ïðÿìîé êèøêè â íèæíèõ åå îòäåëàõ ïàòîëîãèè íå âû-

ÿâëÿåòñÿ. Íåîáõîäèìà ïàëüïàöèÿ íà êîðòî÷êàõ, òîãäà ìîæíî îïðåäåëèòü íèæíþþ ãðàíèöó

ãëóáîêî ðàñïîëîæåííîãî èíôèëüòðàòà. Èíîãäà óñòàíîâèòü ìåñòîïîëîæåíèå ãíîéíèêà ïî-

ìîãàåò áèìàíóàëüíàÿ ïàëüïàöèÿ ó ìóæ÷èí è âàãèíàëüíî-ïðÿìîêèøå÷íàÿ ó æåíùèí.

Ïðè ðåêòîðîìàíîñêîïèè ñëèçèñòàÿ íàä î÷àãîì èíôèëüòðàöèè ãèïåðåìèðîâàíà,

áàðõàòèñòà, ñîñóäû èíúåöèðîâàíû.

Ëå÷åíèå îñòðîãî ïàðàïðîêòèòà. Êàê òîëüêî ïîñòàâëåí äèàãíîç îñòðîãî ïàðàïðîê-

òèòà, áîëüíîìó ïîêàçàíî íåîòëîæíîå îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå. Ïðîìåäëåíèå ñ îïåðàöèåé

313

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

îïàñíî ðàñïðîñòðàíåíèåì ãíîéíîãî ïðîöåññà ïî êëåò÷àòî÷íûì ïðîñòðàíñòâàì òàçà, ðàç-

ðóøåíèåì ìûøö ñôèíêòåðà, òàçîâîãî äíà è ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè.

Ïîäãîòîâêà ê îïåðàöèè äîëæíà áûòü êðàòêîâðåìåííîé, åñëè íåò ñåðüåçíûõ ïðî-

òèâîïîêàçàíèé, òðåáóþùèõ ñïåöèàëüíîé êîððåêöèè (ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç, èíôàðêò

ìèîêàðäà, èíñóëüò, ñåðäå÷íî-ëåãî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü).

Áîëüíîìó äåëàþò î÷èñòèòåëüíóþ êëèçìó, ñáðèâàþò âîëîñû ïðîìåæíîñòè è ïîäà-

þò â îïåðàöèîííóþ.

Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå íà ñïèíå, íîãè ñîãíóòû â êîëåííûõ

ñóñòàâàõ è óëîæåíû íà ïîäñòàâêè. Òàç âûäâèíóò çà êðàé îïåðàöèîííîãî ñòîëà (ðèñ.190).

Ðèñ. 190. Ïîëîæåíèå áîëüíîãî íà îïåðàöèîííîì ñòîëå

Îáåçáîëèâàíèå ïðåèìóùåñòâåííî îáùåå. Ïðè ïðîòèâîïîêàçàíèÿõ ê îáùåìó

îáåçáîëèâàíèþ îïåðàöèÿ ìîæåò áûòü âûïîëíåíà ïîä ñïèííî-ìîçãîâîé èëè äàæå

ìåñòíîé àíåñòåçèåé. Âûáîð ìåòîäà îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà çàâèñèò îò êëèíè-

÷åñêîé ôîðìû ïàðàïðîêòèòà, ëîêàëèçàöèè ãíîéíèêà è åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòè.

Òî÷íàÿ òîïîãðàôî-àíàòîìè÷åñêàÿ ëîêàëèçàöèÿ ãíîéíîãî î÷àãà, íàëè÷èå çàòåêîâ,

îïðåäåëåíèå çàèíòåðåñîâàííîé êðèïòû è îòíîøåíèå ãíîéíèêà ê àíàëüíîìó æîìó îïðå-

äåëÿþòñÿ è óòî÷íÿþòñÿ ïîñëå îáåçáîëèâàíèÿ.

Â ïðîñâåò ïðÿìîé êèøêè ââîäÿò ðåêòàëüíîå çåðêàëî, îñìàòðèâàþò àíàëüíûé êà-

íàë è íèæíåàìïóëÿðíûé îòäåë ïðÿìîé êèøêè. Ïàëüöåì îïðåäåëÿþò ãðàíèöû ãíîéíèêà.

Åñëè îòûñêàòü çàèíòåðåñîâàííóþ êðèïòó òðóäíî, ïðèáåãàþò ê ïðîêðàøèâàíèþ ãíîéíè-

êà 1%-íûì ðàñòâîðîì ìåòèëåíîâîé ñèíüêè. Ñ ýòîé öåëüþ ïîëîñòü ãíîéíèêà ïóíêòèðó-

þò òîëñòîé èãëîé. Øïðèöåì îòñàñûâàþò 35 ìë ãíîÿ è ïî òîé æå èãëå ââîäÿò 23 ìë 1%-

íîãî ðàñòâîðà ìåòèëåíîâîé ñèíüêè è 1 ìë ðàñòâîðà ïåðåêèñè âîäîðîäà. Ñèíüêîé ïðî-

êðàøèâàþòñÿ âñå êàðìàíû è çàòåêè, à ãëàâíîå  êðèïòà, ÷åðåç êîòîðóþ ïîëîñòü ãíîéíèêà

ñîîáùàåòñÿ ñ ïðÿìîé êèøêîé.

Ïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîãî îïðåäåëåíèÿ ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà

ïðèñòóïàþò ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó, îáúåì è õàðàêòåð êîòîðîãî çàâèñèò îò ëîêà-

ëèçàöèè ãíîéíèêà.

314

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïðè ïîäêîæíî-ïîäñëèçèñòîì ïàðàïðîêòèòå ðàçðåç äåëàþò â ðàäèàðíîì íàïðàâ-

ëåíèè ÷åðåç çàèíòåðåñîâàííóþ êðèïòó. Ðàññåêàþò ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó, ãðåáåøêîâóþ

ëèíèþ, êðèïòó, êîæó àíàëüíîãî êàíàëà. Äëèíà ðàçðåçà çàâèñèò îò ïðîòÿæåííîñòè âîñïà-

ëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è êîæè ïðîìåæíîñòè. Ïî ãëóáèíå ðàçðåç

äîõîäèò äî ìûøö æîìà. Êðàÿ ðàçðåçà îò âåðõíåãî äî íèæíåãî óãëà ðàçðåçà èññåêàþò.

Ðàíà ïðèíèìàåò ýëëèïñîâèäíóþ ôîðìó (ðèñ.191).

Ðèñ. 191. Ðàçðåç ïðè ïîäêîæíîì ïàðàïðîêòèòå

Îñîáåííî òùàòåëüíî íàäî èññå÷ü êðèïòó, ÷åðåç êîòîðóþ ïðîâåäåí ðàçðåç. Ïîëîñòü

ãíîéíèêà îáðàáàòûâàåòñÿ 3%-íûì ðàñòâîðîì ïåðåêèñè âîäîðîäà, ðàñòâîðîì ôóðàöèëè-

íà 1:1000. Ïðîâîäÿò ðàñòÿæåíèå ñôèíêòåðà ïî Ðåêàìüå. Âïðÿìóþ êèøêó ââîäÿò ãàçî-

îòâîäíóþ òðóáêó, îáåðíóòóþ ñàëôåòêîé, ïðîïèòàííîé ìàçüþ Âèøíåâñêîãî. Øâîâ íå

íàêëàäûâàþò.

Ïðè ñåäàëèùíî-ïðÿìîêèøå÷íîì ïàðàïðîêòèòå ðàäèàðíûì ðàçðåçîì âñêðûâàòü

íåëüçÿ: ñóùåñòâóåò îïàñíîñòü ïîâðåäèòü ñôèíêòåð. Äåëàþò ïîëóëóííûé ðàçðåç. Äëèíà

è ãëóáèíà ðàçðåçà äîëæíû îáåñïå÷èòü ïîëíóþ ýâàêóàöèþ ãíîÿ. Ïàëüöåì îáñëåäóþò

ïîëîñòü ãíîéíèêà, ðàñêðûâàþò êàðìàíû.

Ïàëåö âòîðîé ðóêè ââîäÿò â ïðÿìóþ êèøêó è ïàëüïàòîðíî íàõîäÿò ó÷àñòîê, ãäå

ïîëîñòü ãíîéíèêà áëèæå âñåãî ê ñòåíêå ïðÿìîé êèøêè.

Çäåñü, êàê ïðàâèëî, íàõîäèòñÿ êðèïòà, ÷åðåç êîòîðóþ ïîëîñòü ãíîéíèêà ñîîáùà-

åòñÿ ñ ïðÿìîé êèøêîé. Â ïðÿìóþ êèøêó ââîäÿò ðåêòàëüíîå çåðêàëî, â îòâåðñòèå êðèï-

òû, ñî ñòîðîíû ãíîéíèêà èëè ïðÿìîé êèøêè, âñòàâëÿþò æåëîáîâàòûé çîíä. Çàèíòåðåñî-

âàííóþ êðèïòó èññåêàþò îâàëüíûì ðàçðåçîì. Ïîëîñòü ãíîéíèêà îáðàáàòûâàåòñÿ 3%-

íûì ðàñòâîðîì ïåðåêèñè âîäîðîäà è 1%-íûì ñïèðòîâûì ðàñòâîðîì éîäà è äðåíèðóåòñÿ

òàìïîíîì ñ ìàçüþ Âèøíåâñêîãî. Âïðÿìóþ êèøêó ââîäèòñÿ ãàçîîòâîäíàÿ òðóáêà, îáåð-

íóòàÿ ñàëôåòêîé, ïðîïèòàííîé ìàçüþ Âèøíåâñêîãî (ðèñ.192, À; 193,À).

315

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

Ðèñ. 192. Ðàçðåçû ïðè ïîäêîæíîì (À)

è ñåäàëèùíî-ïðÿìîêèøå÷íîì (Á) ïàðàïðîêòèòàõ

Ðèñ. 193. Âñêðûòèå ñåäàëèùíî-ïðÿìîêèøå÷íîãî (À)

è òàçîâî-ïðÿìîêèøå÷íîãî (Á) ïàðàïðîêòèòîâ

316

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ óâåëè÷èâàåòñÿ êîëè÷åñòâî õèðóðãîâ, óñïåøíî ïðèìåíÿþùèõ

ëèãàòóðíûé ìåòîä: ëèãàòóðà ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç ïîëîñòü ãíîéíèêà â ïîëîñòü ïðÿìîé êèø-

êè â îòâåðñòèå, îñòàâøååñÿ ïîñëå èññå÷åíèÿ çàèíòåðåñîâàííîé êðèïòû. Ïàðààíàëüíûé

ðàçðåç ïðîäîëæàåòñÿ êçàäè äî ñðåäíåé ëèíèè, åñëè çàèíòåðåñîâàíà çàäíÿÿ êðèïòà (åñëè

ïåðåäíÿÿ, òî êïåðåäè). Êðèïòà èññåêàåòñÿ îâàëüíûì ðàçðåçîì äî ìûøö æîìà. Íèæíèé

óãîë ðàçðåçà â êèøêå ñîåäèíÿþò ñ âíóòðåííèì êðàåì ïðîìåæíîñòíîé ðàíû. Êðàÿ ñëèçè-

ñòîé ðàçðåçà íåñêîëüêî èññåêàþò. Çàòåì èç ïîëîñòè ïðîìåæíîñòíîé ðàíû ÷åðåç îòâåð-

ñòèå â ñòåíêå êèøêè â ïîëîñòü êèøêè ïðîâîäÿò íèòÿíóþ èëè ëèòóþ ëèãàòóðó. Åå çàâÿçû-

âàþò, óëîæèâ ñòðîãî ïî ñðåäíåé ëèíèè ñïåðåäè èëè ñçàäè àíàëüíîãî êàíàëà, â çàâèñèìî-

ñòè îò ìåñòà èññå÷åíèÿ êðèïòû. Â ïðÿìóþ êèøêó ñòàâÿò ãàçîîòâîäíóþ òðóáêó ñ

ñàëôåòêîé, ïðîïèòàííîé ìàçüþ Âèøíåâñêîãî, â ðàíó ïðîìåæíîñòè  òàìïîí ñ ýòîé æå

ìàçüþ. Ëèãàòóðó, îõâàòèâøóþ ìûøå÷íûé æîì, åæåäíåâíî ïîäòÿãèâàþò. Âåñü ìîñòèê

òêàíåé ïîñòåïåííî ïðîðåçûâàåòñÿ ñ ïîñëåäóþùèì ðàçâèòèåì ðóáöîâîé òêàíè (ðèñ.194).

Ðèñ. 194. Ëèãàòóðíûé ìåòîä

Ïðè òàçîâî-ïðÿìîêèøå÷íûõ ãíîéíèêàõ äåëàþò ïîëóëóííûé ðàçðåç íà ñòîðîíå

ïîðàæåíèÿ, îòñòóïèâ îò êðàÿ àíóñà 46 ñì. Ïåðåä îïåðàöèåé â ìî÷åâîé ïóçûðü ââîäÿò

êàòåòåð è îïîðîæíÿþò åãî. Ðàññåêàþò êîæó, ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó è èøèîðåêòàëüíóþ

êëåò÷àòêó äî äèàôðàãìû òàçà. Ìûøöû äèàôðàãìû òóïî ðàçäåëÿþò âäîëü âîëîêîí èëè

ðàññåêàþò. Ïîïåðå÷íîå ðàññå÷åíèå âîëîêîí íå äîïóñêàåòñÿ. Êðîâîòî÷àùèå ñîñóäû ïå-

ðåâÿçûâàþò. Åñëè ïîñëå ðàçäåëåíèÿ ìûøö äèàôðàãìû òàçà ãíîéíèê íå âñêðûâàåòñÿ, åãî

îòûñêèâàþò ïàëüöåì, ââåäåííûì â ðàíó çà ìûøöû äèàôðàãìû, îïðåäåëÿþò ëîêàëèçà-

öèþ è âñêðûâàþò. Ïîëîñòü ãíîéíèêà ïðîìûâàþò ðàñòâîðîì ïåðåêèñè âîäîðîäà, ôóðà-

öèëèíîì è çàïîëíÿåòñÿ ïîëîñêàìè ìàðëè, ïðîïèòàííîé ìàçüþ Âèøíåâñêîãî. Äåëàþò

ðàñòÿæåíèå ñôèíêòåðà ïî Ðåêàìüå, â ïðÿìóþ êèøêó âñòàâëÿþò ãàçîîòâîäíóþ òðóáêó,

îáåðíóòóþ ñàëôåòêîé, ïðîïèòàííîé ìàçüþ Âèøíåâñêîãî (ñì. ðèñ.193,á).

317

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

Âñêðûòèå ãíîéíèêà ïåëüâèîðåêòàëüíîé ëîêàëèçàöèè ïî Àìèíåâó ÷åðåç ñòåíêó ïðÿ-

ìîé êèøêè èìååò ïàëëèàòèâíûé õàðàêòåð. Îíî ÷àñòî çàêàí÷èâàåòñÿ íåïîëíûì âíóòðåííèì

ñâèùîì, òðåáóþùèì ïîâòîðíîé îïåðàöèè. Òåõíèêà âñêðûòèÿ ðåòðîðåêòàëüíîãî ïàðàïðîê-

òèòà ìîæåò áûòü ñ ñîõðàíåíèåì èëè ñ ïåðåñå÷åíèåì çàäíåïðîõîäíî-êîï÷èêîâîé ñâÿçêè. ×àùå

ñòàðàþòñÿ ýòó ñâÿçêó ñîõðàíèòü, ñäåëàâ ðàçðåç ñ îäíîé èëè ñ îáåèõ ñòîðîí îò íåå. Â äàëü-

íåéøåì îïåðàöèÿ ïîäîáíà âñêðûòèþ èøèîðåêòàëüíîãî ãíîéíèêà. Âîçìîæíî ïðèìåíåíèå

ëèãàòóðíîãî ìåòîäà.

Ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî â 3040% ñëó÷àåâ âñòðå÷àþòñÿ ñìåøàííûå ôîðìû ëîêàëè-

çàöèè ãíîéíèêîâ. Ïðè÷èíà ýòîìó  ïîçäíåå îáðàùåíèå çà âðà÷åáíîé ïîìîùüþ.

Ãíîéíèê ìîæåò ñàìîïðîèçâîëüíî âñêðûòüñÿ ÷åðåç êîæó ïðîìåæíîñòè. Ýòî îòíî-

ñèòñÿ íå òîëüêî ê ïîäêîæíîìó ãíîéíèêó, íî è èøèîðåêòàëüíîìó. Âîçìîæíû ïðîðûâ ãíîé-

íèêà â ïîëîñòü ïðÿìîé êèøêè, ðàñïðîñòðàíåíèå ãíîéíîãî ïðîöåññà íà äðóãóþ ñòîðîíó

îò ïðÿìîé êèøêè (ïîäêîâîîáðàçíûå ãíîéíèêè). Òàêòèêà ëå÷åíèÿ êîìáèíèðîâàííûõ ãíîé-

íèêîâ äîëæíà áûòü àêòèâíîé. Ñàìîïðîèçâîëüíî âñêðûâøèéñÿ ãíîéíèê ïëîõî äðåíèðó-

åòñÿ. Ðàñïðîñòðàíåíèå ãíîéíîãî ïðîöåññà ïî êëåò÷àòêå òàçà ïðîäîëæàåòñÿ. Íåîáõîäèìî

øèðîêîå âñêðûòèå ãíîéíèêà è åãî çàòåêîâ, òùàòåëüíîå ïðîìûâàíèå ïîëîñòè ãíîéíèêà è

åãî äðåíèðîâàíèå, ëèêâèäàöèÿ çàèíòåðåñîâàííîé êðèïòû èëè îòâåðñòèÿ â ñòåíêå ïðÿ-

ìîé êèøêè.

Âåäåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà. Ïîñëå îïåðàöèè áîëüíîìó íàçíà÷àþò ïî-

ñòåëüíûé ðåæèì è îáåçáîëèâàþùèå ñðåäñòâà: 2%-íûé ðàñòâîð ïðîìåäîëà  1ìë, 50%-íûé

ðàñòâîð àíàëüãèíà  1 ìë, 1%-íûé ðàñòâîð äèìåäðîëà  1 ìë; âïåðâûé äåíü  4 ðàçà, âî

2-é è 3-é äíè  2 ðàçà, â ïîñëåäóþùèå 3äíÿ  ïî 1 èíúåêöèè íà íî÷ü. Ñ 4-ãî äíÿ ðàçðåøàåòñÿ

õîäèòü ïî ïàëàòå, óìûâàòüñÿ, äîéòè äî ïåðåâÿçî÷íîé, äî òóàëåòà.

Äèåòà â ïåðâûå 3 äíÿ äîëæíà áûòü áåñøëàêîâîé: áóëüîíû, ÿéöà, íåîãðàíè÷åííîå

êîëè÷åñòâî æèäêîñòè. Ñ 4-ãî äíÿ äèåòó ðàñøèðÿþò, îñòðûå áëþäà, ïðÿíîñòè, ñïèðòíûå

íàïèòêè ñòðîãî çàïðåùàþò äî 3 ìåñÿöåâ.

Ñòóë íàäî çàäåðæàòü äî 45-ãî äíÿ. Êàêèõ-ëèáî ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ äëÿ

ýòîãî íå òðåáóåòñÿ. Åñëè ó áîëüíîãî ïîÿâëÿåòñÿ àêòèâíàÿ ïåðèñòàëüòèêà, òî íàçíà÷àþò

íîðñóëüôàçîë ïî 0,5 ã, ìîæíî ëåâîìèöåòèí â òîé æå äîçèðîâêå. Íà ñëåäóþùèé äåíü

ïîñëå îïåðàöèè ïî ãàçîîòâîäíîé òðóáêå â ïðÿìóþ êèøêó ââîäÿò 5 ìë âàçåëèíîâîãî ìàñ-

ëà èëè ìàçè Âèøíåâñêîãî è òðóáêó óäàëÿþò âìåñòå ñ ñàëôåòêîé. Êîæó ïðîìåæíîñòè

îáðàáàòûâàþò 2%-íûì ðàñòâîðîì éîäà. Òàìïîíû èç ðàíû ïðîìåæíîñòè óäàëÿþò ïîñëå

ïðîïèòûâàíèÿ èõ ðàñòâîðîì ïåðåêèñè âîäîðîäà. Ðàíó õîðîøî ïðîìûâàþò ïåðåêèñüþ

âîäîðîäà, çàòåì ðàñòâîðîì ôóðàöèëèíà è ðûõëî çàïîëíÿþò ìàðëåâûìè ïîëîñêàìè ñ ìàçüþ

Âèøíåâñêîãî. Â ïðÿìóþ êèøêó ââîäÿò òàêóþ æå ïîëîñêó ñ ìàçüþ Âèøíåâñêîãî. Òàêèå

ïåðåâÿçêè äåëàþò êàæäûé äåíü. Ñ 3-ãî èëè 4-ãî äíÿ â ïðÿìóþ êèøêó ïîëîñêó ìàðëè

ìîæíî íå ñòàâèòü, íî îáèëüíî ñìàçûâàòü ìàçüþ ãðàíóëèðóþùóþ ðàíó àíàëüíîãî êàíàëà

è êèøêè. Ìîæíî ñòàâèòü ñâå÷è: ýêñòðàêòà áåëëàäîííû  0,015 ã, êñåðîôîðìà  0,12 ã,

íîâîêàèíà 0,14 ã, ìàñëà êàêàî  7 ã. Ñ 5-ãî äíÿ â ðàíó ïðîìåæíîñòè ââîäÿò ïîëîñêè ñ

ãèïåðòîíè÷åñêèì ðàñòâîðîì õëîðèäà íàòðèÿ. Ïðè ïëîõîì îòòîðæåíèè íåêðîòè÷åñêèõ

ìàññ íàçíà÷àþò ïðîòåîëèòè÷åñêèå ôåðìåíòû. Ïðè ãëóáîêèõ ãíîéíèêàõ ìîæíî ïðèìå-

íèòü àêòèâíóþ àñïèðàöèþ â ïåðâûå 23äíÿ.

318

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Åñëè áûë èñïîëüçîâàí ëèãàòóðíûé ìåòîä, òî íåîáõîäèìî ñëåäèòü, ÷òîáû ëèãàòóðà íå

çàðàñòàëà ãðàíóëÿöèîííîé òêàíüþ, äëÿ ýòîãî âî âðåìÿ ïåðåâÿçîê åå ñòàðàþòñÿ ïåðåìåùàòü.

Êàê òîëüêî ëèãàòóðà îñëàáíåò, óçåë ðàçâÿçûâàþò è âíîâü òóãî çàâÿçûâàþò. Ê êîíöó âòîðîé

íåäåëè ëèãàòóðà ïîëíîñòüþ ïðîðåçûâàåòñÿ èëè îñòàåòñÿ íåáîëüøîé ìîñòèê, êîòîðûé ïîñ-

ëå ïðåäâàðèòåëüíîé àíåñòåçèè ìîæíî ïåðåñå÷ü.

Êðîìå ìåñòíîãî ëå÷åíèÿ î÷àãà íàãíîåíèÿ, íåîáõîäèìî îáùåå ëå÷åíèå. Íàçíà÷àþò

àíòèáèîòèêè ïîñëå îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîôëîðû ê íèì, êîìïëåêñ âèòà-

ìèíîâ, ñåäàòèâíûå ñðåäñòâà.

Â áëèæàéøèå ÷àñû ïîñëå îïåðàöèè ìîæåò ïîÿâèòüñÿ êðîâîòå÷åíèå èç ïðîìåæíî-

ñòíîé ðàíû èëè ïðÿìîé êèøêè. Â ýòîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî âçÿòü áîëüíîãî â îïåðàöèîí-

íóþ, óáðàòü òàìïîíû è ïåðåâÿçàòü êðîâîòî÷àùèé ñîñóä.

Ïðè ñòîéêîé çàäåðæêå ìî÷åèñïóñêàíèÿ â ïåðâûå ñóòêè ïîñëå îïåðàöèè áîëüíîìó

ìîæíî ðàçðåøèòü ïîìî÷èòüñÿ ñòîÿ, â êðàéíåì ñëó÷àå  âûâåñòè ìî÷ó êàòåòåðîì. Íåîáõîäè-

ìî íàçíà÷èòü ôóðàäîíèí èëè ôóðàãèí â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè öèñòèòà.

Â ñëó÷àå íàãíîåíèÿ ðàíû, èíôèëüòðàöèè åå ñòåíîê è ïîÿâëåíèÿ îáèëüíîãî îòäåëÿå-

ìîãî íåîáõîäèìû ÷àñòûå ïåðåâÿçêè, îðîøåíèå ðàíû àíòèñåïòèêàìè (ôóðàöèëèí, ñîëàôóð,

äèîêñèäèí), ôåðìåíòíûìè ïðåïàðàòàìè, ñèäÿ÷èå ìàðãàíöîâûå âàííî÷êè.

Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå îñòðûõ ïàðàïðîêòèòîâ íåðåäêî çàêàí÷èâàåòñÿ ðàçâèòèåì ïàðà-

ðåêòàëüíûõ ñâèùåé, ñëàáîñòüþ àíàëüíîãî ñôèíêòåðà, ñòåíîçîì ïðÿìîé êèøêè. Íåáëàãîï-

ðèÿòíûå èñõîäû çàâèñÿò îò ñðîêîâ äîîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà è ìåòîäîâ õèðóðãè÷åñêîãî

âìåøàòåëüñòâà. Òàê, À.È. Êîãàí (1961) ïèøåò î 96% íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ, À.Í. Ðû-

æèõ (1956)  î 60%, Þ.Â. Äóëüöåâ, Ê.Í. Ñàëàìîâ (1981), ïðèìåíÿþùèå òùàòåëüíîå èññå÷å-

íèå çàèíòåðåñîâàííîé êðèïòû è ëèãàòóðíûé ìåòîä, ïîëó÷èëè áîëåå îïòèìèñòè÷åñêèå ðå-

çóëüòàòû. Ïðè ïîäñëèçèñòûõ è ïîäêîæíûõ ôîðìàõ ïàðàïðîêòèòà íåáëàãîïðèÿòíûé èñõîä

èìåëè ìåíåå 1% õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, ïðè ñåäàëèùíî-ïðÿìîêèøå÷íûõ  îêîëî

10%. Ïî äàííûì àâòîðîâ íàñòîÿùåãî èçäàíèÿ, èñïîëüçóþùèõ âûøåîïèñàííóþ ìåòîäèêó,

äîëÿ ðåöèäèâîâ â âèäå ïîâòîðíûõ ïàðàïðîêòèòîâ èëè ðàçâèòèÿ ñâèùåé ïðÿìîé êèøêè ñî-

ñòàâëÿåò 12%.

Ðàííåå îáðàùåíèå áîëüíîãî, ýêñòðåííàÿ îïåðàöèÿ, òùàòåëüíàÿ ëèêâèäàöèÿ çàèí-

òåðåñîâàííîé êðèïòû, àêòèâíîå âåäåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà çàëîã óñïåø-

íîãî ëå÷åíèÿ.

ÑÂÈÙÈ ÏÐßÌÎÉ ÊÈØÊÈ

(õðîíè÷åñêèé ïàðàïðîêòèò)

Õðîíè÷åñêèé ïàðàïðîêòèò  çàáîëåâàíèå, ÿâëÿþùååñÿ, êàê ïðàâèëî, ñëåäñòâèåì ïå-

ðåíåñåííîãî îñòðîãî ïàðàïðîêòèòà è õàðàêòåðèçóþùååñÿ íàëè÷èåì âíóòðåííåãî îòâåðñòèÿ

â ïðÿìîé êèøêå, ñâèùåâîãî õîäà, íàðóæíîãî îòâåðñòèÿ íà êîæå ïðîìåæíîñòè è ðàçëè÷íûõ

ïî âûðàæåííîñòè ðóáöîâî-âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé â ñòåíêå êèøêè è ìÿãêèõ òêàíÿõ

ïðîìåæíîñòè. Ñâèù  ýòî ãíîéíûé ïðîõîä â êëåò÷àòêå, îêðóæàþùåé ïðÿìóþ êèøêó è çàäíèé

ïðîõîä. Áîëüøèíñòâî ñâèùåé ïðÿìîé êèøêè (9296%) ïîëíûå, ò.å. èìåþò êàê âíóòðåííåå, íà

319

6. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïðÿìîé êèøêè è àíîðåêòàëüíîé îáëàñòè

ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ïðÿìîé êèøêè, òàê è íàðóæíîå îòâåðñòèå ñâèùåâîãî õîäà, ðàñïîëàãàþùååñÿ

íà êîæå ïðîìåæíîñòè. Ñâèù, èìåþùèé ñâÿçü òîëüêî ñ êîæåé èëè òîëüêî ñî ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé,

ÿâëÿåòñÿ íåïîëíûì. Îò 4 äî 8% ñâèùåé îòíîñÿòñÿ ê íåïîëíûì âíóòðåííèì ñâèùàì, èìåþùèì

òîëüêî âíóòðåííåå îòâåðñòèå, ðàñïîëîæåííîå ÷àùå âñåãî â çàäíåé êðèïòå. Õðîíè÷åñêèé ïàðà-

ïðîêòèò âñòðå÷àåòñÿ ó ëèö îáîåãî ïîëà, õîòÿ ó ìóæ÷èí îí íàáëþäàåòñÿ â 2 ðàçà ÷àùå, ÷åì ó

æåíùèí. Ïàðàðåêòàëüíûå ñâèùè âñòðå÷àþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó ëèö ìîëîäîãî ðàáîòîñïîñîá-

íîãî âîçðàñòà. Ó äåòåé õðîíè÷åñêèé ïàðàïðîêòèò îòìå÷àåòñÿ êðàéíå ðåäêî.

Îêîëî 10% ñâèùåé ïðÿìîé êèøêè èìåþò â ñâîåé îñíîâå ñïåöèôè÷åñêîå âîñïàëå-

íèå è ÿâëÿþòñÿ ðåçóëüòàòîì òóáåðêóëåçíîãî, ñèôèëèòè÷åñêîãî, àêòèíîìèêîòè÷åñêîãî

ïðîöåññà èëè áîëåçíè Êðîíà. Â îñòàëüíûõ 90% ñëó÷àåâ â îñíîâå âîçíèêíîâåíèÿ ïàðà-

ðåêòàëüíîãî ñâèùà ëåæèò ïåðåíåñåííîå îñòðîå âîñïàëåíèå êëåò÷àòêè ìàëîãî òàçà ñ ïåð-

âè÷íûì ïîðàæåíèåì àíàëüíûõ æåëåç â îáëàñòè êðèïò ïðÿìîé êèøêè, êîòîðîå âûçûâà-

åòñÿ êèøå÷íîé ìèêðîôëîðîé.

Êëàññèôèêàöèÿ ñâèùåé ïðÿìîé êèøêè

Ðàçëè÷àþò:

Ïîëíûå ñâèùè ïðÿìîé êèøêè, èìåþùèå âíóòðåííåå è íàðóæíîå ñâèùåâîå îòâåðñòèå.

Íåïîëíûå íàðóæíûå ñâèùè, îòêðûâàþùèåñÿ òîëüêî íà êîæå ïðîìåæíîñòè.

Íåïîëíûå âíóòðåííèå ñâèùè, îòêðûâàþùèåñÿ òîëüêî âíóòðü, â ïîëîñòü ïðÿ-

ìîé êèøêè.

Íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíà êëàññèôèêàöèÿ À. Ïàðêñà (A. Parks), îïòèìàëüíî êîððå-

ëèðóþùàÿ ìåæäó àíàòîìè÷åñêèìè ñòðóêòóðàìè è âûáîðîì ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîãî ëå-

÷åíèÿ áîëüíîãî:

1. Èíòåðñôèíêòåðíûå ñâèùè:

à) ïðîñòûå íèçêèå;

á) âûñîêèå íàðóæíûå;

â) âûñîêèå ïîëíûå;

ã) âûñîêèå âíóòðåííèå;

ä) ñ ïàðàðåêòàëüíûìè àáñöåññàìè;

å) âòîðè÷íûå ïðè çàáîëåâàíèÿõ äðóãèõ îðãàíîâ òàçà.

2. Òðàíññôèíêòåðíûå ñâèùè:

à) íåîñëîæíåíûå;

á) âûñîêèå íàðóæíûå;

â) âûñîêèå ïîëíûå;

ã) âûñîêèå âíóòðåííèå;

ä) ñ ïàðàðåêòàëüíûìè àáñöåññàìè;

å) âòîðè÷íûå ïðè çàáîëåâàíèÿõ äðóãèõ îðãàíîâ òàçà.

3. Ñóïðàñôèíêòåðíûå ñâèùè:

à) íåîñëîæíåíûå ñâèùè;

320

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

á) âûñîêèå íàðóæíûå;

â) âûñîêèå ïîëíûå;

ã) âûñîêèå âíóòðåííèå;

ä) ñ ïàðàðåêòàëüíûìè àáñöåññàìè;

å) âòîðè÷íûå ïðè çàáîëåâàíèÿõ äðóãèõ îðãàíîâ òàçà.

4. Ýêñòðàñôèíêòåðíûå ñâèùè:

à) âòîðè÷íûå ïðÿìîêèøå÷íûå;

á) âòîðè÷íûå ïîñòòðàâìàòè÷åñêèå;

â) âòîðè÷íûå, ñâÿçàííûå ñ àíîðåêòàëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè;

ã) âòîðè÷íûå, ñâÿçàííûå ñ âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè òàçà.

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ñâèùåé ïðÿìîé êèøêè çàâèñèò îò èõ õàðàêòåðà è ðàñïðî-

ñòðàíåííîñòè. Èç îñíîâíûõ ïðèçíàêîâ çàáîëåâàíèÿ íà ïåðâîì ìåñòå  âûäåëåíèå ãíîÿ

èç íàðóæíîãî êîæíîãî îòâåðñòèÿ ñâèùà. Â íà÷àëüíîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àåòñÿ

îáèëüíîå è ïîñòîÿííîå âûäåëåíèå ãóñòîãî ñëèâêîîáðàçíîãî ãíîÿ, êîòîðûé â äàëüíåé-

øåì ñòàíîâèòñÿ áîëåå ñêóäíûì è æèäêèì. Â áîëåå ïîçäíèå ñðîêè çàáîëåâàíèÿ êîëè÷å-

ñòâî ãíîÿ çàâèñèò îò äëèíû è øèðèíû ñâèùåâîãî õîäà, à òàêæå îïðåäåëÿåòñÿ êîëè÷å-

ñòâîì îòâåòâëåíèé è íàëè÷èåì ïîëîñòåé. Êàê ïðàâèëî, ñïóñòÿ 34 ìåñÿöà îò ìîìåíòà

ñàìîïðîèçâîëüíîãî âñêðûòèÿ ñâèùà îòìå÷àåòñÿ ñêóäíîå ãíîéíîå îòäåëÿåìîå (îò íåñêîëü-

êèõ êàïåëü äî 23 ìë â ñóòêè). Áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ÷àùå âñåãî îáíàðóæè-

âàåò àýðîáíóþ ôëîðó, èíîãäà ñìåøàííóþ ñ àíàýðîáàìè.

Ïðè íàðóæíûõ íåïîëíûõ ñâèùàõ áîëüíîãî áåñïîêîÿò ïîñòîÿííîå ðàçäðàæåíèå êîæ-

íûõ ïîêðîâîâ îêîëî ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ, âëàæíîñòü è çóä. Íåçíà÷èòåëüíàÿ áîëü ïðè íàðó-

øåíèè îòòîêà ãíîÿ èç çàêðûâøåãîñÿ ñâèùà óñèëèâàåòñÿ, ïðèîáðåòàåò èíòåíñèâíûé è ïî-

ñòîÿííûé õàðàêòåð. Â ðÿäå ñëó÷àåâ íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè, èíîãäà â òå÷åíèå

íåñêîëüêèõ ëåò, ñâèùè ïðîÿâëÿþò ñåáÿ òîëüêî ñêóäíûìè âûäåëåíèÿìè ãíîÿ èç íàðóæíîãî

ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ. Èíîãäà, â ïåðèîä ðåìèññèè, âîçìîæíî óñèëåíèå áîëåé, êîòîðîå óêà-

çûâàåò íà íåäîñòàòî÷íûé îòòîê ãíîÿ è ôîðìèðîâàíèå ãíîéíèêà. Ïðè ïîëíûõ ñâèùàõ èç

íàðóæíîãî ñâèùåâîãî îòâåðñòèÿ ìîãóò ïðîèçâîëüíî îòõîäèòü ãàçû, èíîãäà äàæå êóñî÷êè

êàëà. Ïðè íåïîëíûõ âíóòðåííèõ ñâèùàõ íàðóæíûõ ïðèçíàêîâ íåò, íî ïðè àêòå äåôåêàöèè

îòìå÷àåòñÿ âûäåëåíèå ãíîÿ âìåñòå ñ êàëîâûìè ìàññàìè. Åñëè ñâèù îòêðûâàåòñÿ â àíàëü-

íûé êàíàë, áîëüíûõ áåñïîêîÿò çóä, ìàöåðàöèÿ â îáëàñòè ïðîìåæíîñòè.

Ó ìíîãèõ áîëüíûõ íàáëþäàþòñÿ ÷àñòûå îáîñòðåíèÿ (äî 56 ðàç â ãîä) èëè áîëåå

ðåäêèå (îäèí ðàç â 23 ãîäà). Îäíàêî íåçàâèñèìî îò ÷àñòîòû îáîñòðåíèé âîñïàëèòåëü-

íîãî ïðîöåññà âñå ýòè ôîðìû îòíîñÿòñÿ ê õðîíè÷åñêèì ðåöèäèâèðóþùèì ïàðàïðîêòè-

òàì, ïðè êîòîðûõ ïðîðûâ ïîñëåäóþùåãî, âíîâü ñôîðìèðîâàâøåãîñÿ ãíîéíèêà ïðîèñ-

õîäèò èëè â îáëàñòè ñòàðîãî ñâèùåâîãî õîäà, èëè íà íîâîì ìåñòå  ÷àùå ïî ñîñåäñòâó ñ

ïðåäûäóùèì èëè íà íåêîòîðîì ðàññòîÿíèè îò íåãî.

Äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèé èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ïðèâîäèò ê

âîçíèêíîâåíèþ ðÿäà îñëîæíåíèé â îáëàñòè ïðÿìîé êèøêè è ñîñåäíèõ îðãàíàõ è òêà-

íÿõ. Íàèáîëåå çíà÷èìû ïåêòåíîç, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ðóáöîâîé äåôîðìàöèåé àíàëüíîãî

êàíàëà (4%), è ìàëèãíèçàöèÿ ñâèùåé ïðÿìîé êèøêè (0,3%).