Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

900

__________________________________________________

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Общая терапия больных с ЛГ включает при-

ем антикоагулянтов, диуретиков и дигоксина, а

также ингаляции кислорода. Результаты крат-

ковременных исследований свидетельствуют об

уменьшении выраженности симптомов и сниже-

нии содержания катехоламинов в крови при при-

менении дигоксина в терапии ЛГ. Дигоксин так-

же показан с целью улучшения контроля ЧСС при

фибрилляции предсердий.

Диуретики рекомендованы как для лечения,

так и профилактики застойных явлений. Ответ на

прием диуретиков может значительно изменять-

ся, поэтому дозы препаратов подбирают инди-

видуально. Следует тщательно мониторировать

функцию почек и показатели электролитного

обмена для пред отвращения развития осложне-

ний хронической диуретической терапии. Ан-

тагонисты альдостерона (спиронолактон) мож-

но использовать при развитии хронической СН

III–IV ФК.

Применение кислорода способствует улучше-

нию оксигенации крови. Цель лечения — под-

держка насыщения гемоглобина кислородом

не менее 90%. В некоторых случаях длительное

Рис. 1.2. Алгоритм лечения ЛГ (адаптировано из Updated ACCP Clinical Practice Guidelines, 2007)

АК – антагонисты кальция

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

___________________________________________________

901

применение кислорода, особенно в высоких до-

зах, может вызвать легочную вазоконстрикцию и

привести к ухудшению состояния больного. Ис-

пользование кислорода особенно эффективно у

больных c ХОБЛ, в то же время при врожденных

пороках сердца его применение будет практиче-

ски неэффективным.

Использование непрямых антикоагулянтов (вар-

фарина) при ЛГ, по данным ретроспективных ана-

лизов, привело к улучшению результатов лечения

больных с идиопатической ЛГ. Результатов про-

спективных исследований эффективности варфа-

рина при этой патологии нет. Также есть опреде-

ленные доказательства эффективности кумари-

новых производных у больных с ЛГ вследствие

ТЭЛА. Рутинное применение варфарина при ЛГ,

связанной с коллагенозами или врожденными по-

роками сердца, может значительно повышать риск

желудочно-кишечных кровотечений и гемоптоза.

Целевым уровнем при назначении кумаринов яв-

ляется уровень МНО 1,5–2,5.

Обзор основных медикаментозных средств

для терапии ЛГ и их эффективность по данным

доказательной медицины приведены в табл. 1.4.

Антагонисты кальция показали высокую эф-

фективность относительно снижения давления

в ЛА, улучшения симптомов и качества жизни,

а также удлинения выживания у больных с идио-

патической ЛГ. Этот эффект лечения проявляет-

ся только у больных с положительным ответом

теста на вазодилатацию. Доля таких пациентов

составляет около 10% всех больных с идиопати-

ческой ЛГ. У больных без положительного ответа

при проведении функционального теста назна-

чение антагонистов кальция может вызвать ухуд-

шение, снижение оксигенации крови, тяжелую

системную гипотензию. Считают, что достовер-

ный результат теста возможно получить только

при инвазивном исследовании, данные УЗИ в

этом случае являются неинформативными. Ан-

тагонисты кальция нужно использовать в высо-

ких дозах. Считают, что эффективность антаго-

нистов кальция увеличивается при одновремен-

ном назначении с варфарином. У больных с СН

преимущество следует отдать амлодипину. В то

же время считается, что при IV ФК антагонисты

кальция не показаны. Терапию нужно начинать в

стационаре, тщательно титровать дозу под конт-

ролем АД, контролировать показатели оксигена-

ции крови и толерантность к нагрузкам.

Антагонисты рецепторов эндотелина-1. Как

было указано ранее, эндотелин-1 играет одну из

ведущих ролей в формировании и прогрессиро-

вании ЛГ при ее идиопатической форме, при за-

болеваниях соединительной ткани и при врож-

денных пороках сердца. Это предопределяет важ-

ную роль блокаторов рецепторов эндотелина-1 в

терапии ЛГ. Бозентан стал первым блокатором

рецепторов эндотелина-1 А- и В-типов для пер-

орального приема. В проспективных рандомизо-

ванных исследованиях установлена его способ-

ность снижать давление в ЛА, ЛСС и улучшать

сердечный выброс у больных III–IV ФК. Это

сопровож далось значительным улучшением ФК,

уменьшением выраженности симптомов и ростом

толерантности к нагрузке, повышением качества

жизни. Также отмечали замедление прогрессиро-

вания заболевания, снижение степени ремодели-

рования ПЖ. Основным результатом терапии бо-

зентаном стало повышение выживаемости на про-

тяжении года (96%) и 2 лет (89%) по сравнению с

контрольной группой (69 и 57% соответственно).

Таким образом, бозентан показан для лечения ЛГ

идиопатического генеза, при системных заболе-

ваниях соединительной ткани, врожденных по-

роках сердца, действии токсичных веществ, а так-

же при ВИЧ-инфекции. Доза бозентана в начале

лечения составляет 62,5 мг 2 раза в сутки, через

4 нед терапии при хорошей переносимости дозу

удваивают. При ухудшении состояния больных

бозентан отменяют и назначают альтернативную

терапию. Исследование эффективности бозента-

на при ЛГ II ФК к моменту написания руковод-

ства еще не закончено. На протяжении последних

лет получены положительные результаты клини-

ческих исследований относительно других блока-

торов рецепторов эндотелина-1 — сита ксентана и

амбризентана.

Простагландины (простаноиды). Как было от-

мечено выше, простаноиды принимают активное

участие в регуляции функции эндотелия, адгезии

и агрегации, воспалении и пролиферации клеток

в легочных сосудах. Соответственно недостаточ-

ность простациклина (абсолютная или относитель-

ная) может играть значимую роль в патогенезе ЛГ.

Следовательно, назначение экзогенного простаци-

клина (парентерально или ингаляционно) при ЛГ

является патогенетически обоснованным.

Наиболее исследованный препарат и соответ-

ственно имеющий наибольшую доказательную

базу среди простаноидов — эпипростенол (синте-

тический аналог простациклина). Внутривенная

терапия эпипростенолом в течение 12 нед улуч-

шала гемодинамику, симптомы заболевания, ка-

чество жизни больного и расстояние 6-минутной

ходьбы. Прогрессивное ремоделирование ПЖ

уменьшалось, и этот положительный результат

сохранялся в отдаленный период. В некоторых

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

902

__________________________________________________

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Таблица 1.4

Современные лекарственные средства для лечения ЛГ

Средство

лечения

Показание Противопоказание Комментарий

Антикоагулянты:

варфарин (класс

рекомендаций IIА)

Предупреждение

тромбозов ЛА

Ограничение при системных

заболеваниях соединительной

ткани

Ассоциируется с удлинением

жизни у больных с идиопати-

ческой и семейной ЛГ. Дан-

ных относительно эффектив-

ности варфарина при других

формах ЛГ практически нет

Кислород (класс

рекомендаций IIА)

Особенно при ЛГ у

больных с ХОБЛ. Ре-

комендовано приме-

нять низкие концент-

рации О

(2 л/мин)

Может вызвать вазоконстрик-

цию. Следует применять осто-

рожно, проводя мониторинг

Является интегрированным

компонентом лечения всех

форм ЛГ

Поддерживаемая

симптоматическая

терапия: диуретики

(класс

рекомен даций I),

дигоксин (класс

рекомендаций IIВ)

Применяют при пра-

вожелудочковой СН.

Дигоксин улучшает

сердечный выброс у

больных с сохраняю-

щимися симптомами

на фоне стандартного

лечения

У больных пожилого возраста

дигоксин применяют с осторож-

ностью в связи с повышением

риска токсичности

Дигоксин остается золотым

стандартом лечения право-

сторонней СН с признаками

перенагрузки жидкостью.

При других формах СН

более эффективны инги-

биторы АПФ и блокаторы

β-адренорецепторов

Антагонисты каль-

ция: дилтиазем,

нифедипин,

амлодипин (класс

рекомендаций I)

Снижают давление в

ЛА. Снижают смерт-

ность у больных с по-

ложительной реакцией

на лечение. Терапию

следует начинать в

стационаре, тщатель-

но титровать дозу под

контролем АД, окси-

генации крови и толе-

рантности к нагрузкам

Антагонисты кальция не на-

значают без теста на вазодила-

тацию. У больных с отрицатель-

ным ответом антагонисты каль-

ция не имеют положительных

эффектов и часто вызывают по-

бочные. При низком давлении

в ЛА (≤10 мм рт. ст.) и низкой

величине сердечного выброса

(≤2,1 л/мин/м

) антагонисты

кальция противопоказаны

Часть больных со стойкой по-

ложительной реакцией на ле-

чение антагонистами кальция

составляет около 10%

Продолжительная

терапия простаглан-

динами: эпопросте-

нол (класс рекомен-

даций I), илопрост

(внутривенно или

ингаляции) (класс

рекомендаций IIА),

трепростинил (класс

рекомендаций IIА)

Ремоделирование

сосудов в системе ЛА,

умень шение пораже-

ния клеток и гипер-

коагуляции. Показана

всем больным с ЛГ,

у которых отсутствует

ответ на обычное ле-

чение. Терапия перед

трансплантацией

Очень дорогостоящее. Обыч-

ное лечение необходимо про-

должать. Антагонисты кальция

следует отменить. Отмечают

эффект рикошета при отмене

(резкий рост давления в ЛА).

Дозу простагландинов титруют

до уменьшения выраженности

симптомов

Терапия простагландинами

была первым доказанным спо-

собом улучшения прогноза у

больных с ЛГ. Следует прово-

дить в специальных центрах,

где есть опыт ее применения

Антагонисты эндо-

телиновых рецепто-

ров: бозентан (класс

рекомендаций I),

ситаксентан (класс

рекомендаций IIА),

амбризентан (класс

рекомендаций IIА)

Для лечения идиопа-

тической ЛГ или ЛГ

при системных забо-

леваниях

соединительной тка-

ни у больных III или

IV ФК

Противопоказано при беремен-

ности, умеренной или тяжелой

дисфункции печени, во время

приема циклоспорина, глибен-

кламида и гиперчувствитель-

ности

Терапия вызвала уменьшение

выраженности симптомов, по-

вышение толерантности к на-

грузке, улучшение показателей

гемодинамики и структурных

изменений в легочных сосудах.

Отмечено замедление прогрес-

сирования заболевания, повы-

шение качества жизни и увели-

чение ее продолжительности

Ингибиторы

фосфодиэстеразы-5:

сильденафил (класс

рекомендаций I)

Для лечения идиопа-

тической ЛГ у больных

II–IV ФК (для других

типов ЛГ — класс ре-

комендаций IIА)

Противопоказан больным, при-

нимающим органические нитра-

ты или донаторы оксида азота.

При длительном приеме отмеча-

ют нарушение цветовосприятия

Доказаны уменьшение выра-

женности симптомов, сниже-

ние давления в ЛА, повыше-

ние толерантности к нагрузке,

замедление прогрессирования

заболевания

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

___________________________________________________

903

исследованиях было установлено повышение вы-

живаемости больных, получающих данную те-

рапию, по сравнению со стандартной терапией

ЛГ. Внутривенная терапия эпипростенолом эф-

фективна у больных с идиопатической ЛГ, при

диффузных заболеваниях соединительной ткани,

действии токсинов, врожденных пороках сердца с

шунтированием крови справа налево III–IV ФК.

Начальная доза составляет 2 нг/кг/мин с дальней-

шим ее повышением при хорошей переносимости

до 30 нг/кг/мин. Могут использоваться и более

высокие дозы, но при этом увеличивается веро-

ятность развития побочных эффектов. Побочные

эффекты терапии эпипростенолом включают ги-

перемию с приливами, тошноту, рвоту, диарею,

боль в области челюсти, скелетно-мышечную

боль, кожные высыпания эритематозного харак-

тера, а также осложнения, связанные с длитель-

ным применением центрального катетера. Учи-

тывая сложность проведения, данную терапию

необходимо назначать только в центрах, имею-

щих соответствующий опыт.

Другой препарат простаноидов с доказанной

эффективностью — илопрост, который можно

использовать в ингаляционной форме. Ингаля-

ционная терапия илопростом также улучшает

гемодинамику, увеличивает дистанцию ходьбы

в минутах, снижает ФК заболевания, симптомы

и качество жизни после 12 нед ее применения.

Побочные эффекты включают кашель, приливы

с покраснением, головную боль, боль в челюсти,

тошноту и гипотензию. Эта терапия эффективна

у больных с идиопатической ЛГ, при диффузных

заболеваниях соединительной ткани, действии

токсинов, врожденных пороках сердца с шун-

тированием крови справа налево, тромбоэмбо-

лической болезни и III–IV ФК ЛГ. Рекомендо-

ванная доза — 6–9 ингаляций 2,5 мкг илопроста

ежедневно с использованием портативного рас-

пылителя. Дозу можно повышать до 5 мкг при

хорошей переносимости. Такой способ терапии

простагландинами имеет определенные преиму-

щества, но отдаленная эффективность (влияние

на смертность) ее не доказана. Внутривенная те-

рапия илопростом мало отличается от примене-

ния эпипротенола.

Еще один препарат простаноидов — трепрости-

нил — бензидиновый аналог простациклина, ко-

торый можно вводить внутривенно или подкожно.

Неблагоприятный профиль эффектов внутривен-

ной терапии трепростинилом подобен таковому

эпипростенолу. Начальная доза составляет 5 нг/кг/мин

с постепенным повышением до 60 нг/кг/мин.

Непрерывное подкожное введение трепростини-

ла на протяжении 12 нед вызывало клиническое

улучшение с увеличением дистанции 6-минутной

ходьбы. Это сопровождалось положительной ди-

намикой симптомов, показателей гемодинамики

и качества жизни. Подкожное введение трепрости-

нила показано больным с идиопатической ЛГ, при

заболеваниях соединительной ткани, врожденных

пороках сердца при II–IV ФК. Побочные эффек-

ты этой терапии включают боль в месте инъекции,

диарею, боль в челюсти и отеки. Начальная доза

составляет 1,25 нг/кг/мин с постепенным повы-

шением до 22,5 нг/кг/мин. Технология введения

включает использование специального инфузи-

онного микро насоса, который создает дополни-

тельное давление для постоянного введения. Это

лекарственное средство нужно также применять

только в центрах с достаточным опытом примене-

ния данной терапии.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5). Учи-

тывая важную роль дисфункции эндотелия в пато-

генезе ЛГ, применение препаратов, оказывающих

непосредственное влияние на продукцию оксида

азота, стало еще одним перспективным направ-

лением в лечении этого заболевания. Первый из

них — сильденафил — специфический ингибитор

ФДЭ-5. Этот фермент отвечает за распад цГМФ,

посредством которого реализуются эффекты ок-

сида азота. Он широко представлен в легочном

сосудистом русле. Основным показанием для на-

значения сильденафила до последнего времени

была эректильная дисфункция. В то же время было

установлено, что этот препарат после 12 нед при-

ема способен снижать давление и сосудистое со-

противление в ЛА, увеличивать сердечный выброс

у пациентов с ЛГ. В этот период отмечали умень-

шение выраженности симптомов, увеличение дис-

танции 6-минутной ходьбы и снижение ФК, кроме

этого отмечено увеличение периода клинического

улучшения состояния больных. Эффект препарата

не зависит от дозы. Он хорошо переносится, наибо-

лее частые побочные явления — носовое кровоте-

чение, головная боль и заложенность носа. Эффек-

тивность сильденафила была доказана у пациентов

II–IV ФК с идиопатической ЛГ, при диффузных

заболеваниях соединительной ткани, врожденных

пороках сердца с шунтированием крови справа на-

лево. Предполагают, что препарат может быть эф-

фективным у больных с ЛГ тромбоэмболического

происхождения. Рекомендованная доза составля-

ет 20 мг 3 раза в сутки. Препарат противопоказан

больным, принимающим органические нитраты

или донаторы оксида азота.

В прямых сравнительных исследованиях эф-

фективности по суррогатным точкам с бозентаном

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

904

__________________________________________________

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

(дистанция 6-минутной ходьбы, масса миокарда

ПЖ) установлена практически одинаковая эффек-

тивность на протяжении 12-недельного курса ле-

чения. Эффективность других блокаторов ФДЭ-5

(в том числе тадалафила) при ЛГ к моменту написа-

ния руководства находится на этапе исследования.

Комбинированная медикаментозная терапия.

В клинической практике для достижения боль-

шего эффекта рационально использовать лекар-

ственные средства с различными механизмами

действия, которые могут влиять на разные звенья

патогенеза и, таким образом, потенцировать эф-

фекты друг друга. Однако в терапии ЛГ комби-

нация разных классов препаратов имеет более

интуитивный характер, чем базируется на данных

доказательной медицины.

Существуют единичные пилотные исследо-

вания, в которых изучали эффективность и без-

опасность различных комбинаций: эпопростено-

ла и бозентана, илопроста и бозентана. Несколько

небольших исследований проведено для оценки

эффективности и безопасности комбинирован-

ной терапии простаноидами и ингибиторами

ФДЭ-5. Установлен более значительный гемо-

динамический эффект комбинации по сравне-

нию с монотерапией. Но до настоящего времени

отдаленные результаты такой терапии остаются

неопределенными: есть сведения как о положи-

тельных, так и отрицательных последствиях. Не

выявлено клинически значимых взаимодействий

между перечисленными лекарственными сред-

ствами при их одновременном назначении.

Комбинированная терапия бозентаном и

сильденафилом приводит к более значительно-

му, чем монотерапия, увеличению дистанции

6-минутной ходьбы, этот эффект сохраняется

на протяжении 6–12 мес. Это сопровождалось

также положительной динамикой показателя

максимального потреб ления кислорода. Про-

спективных исследований эффективности такой

терапии к моменту написания руководства нет. В

то же время известно, что бозентан значительно

снижает концентрацию сильденафила в плазме

крови, но клинические последствия такого взаи-

модействия остаются неизученными.

Возможно, в ближайшем будущем комбиниро-

ванное лечение пероральными и ингаляционными

препаратами сможет вытеснить необходимость

применения продолжительной парентеральной те-

рапии у больных с ЛГ. Для этого необходимо про-

вести тщательно спланированные клинические

испытания. Однако следует учитывать фармако-

экономические факторы. Все современные пре-

параты для лечения ЛГ — дорогостоящие, и не-

обходимо определить не просто эффективность, а

реальное соотношение стоимость/эффективность

с целью определения перспективных стратегий

комбинированной терапии ЛГ.

Интервенционное и хирургическое лечение ЛГ.

Существует несколько типов интервенционно-

го и хирургического лечения ЛГ. Обзор основ-

ных типов вмешательств и их эффективность,

по данным доказательной медицины, приведены

в табл. 1.5.

Предсердная септостомия (паллиативная про-

цедура) — создание отверстия в межпредсердной

перегородке для сброса крови, что приводит к

снижению давления в правых отделах сердца,

особенно у больных с тяжелыми формами ЛГ (IV

ФК). У ряда пациентов наблюдается спонтанное

открытие овального отверстия с соответствую-

щим клиническим эффектом. Процедуру прово-

дят с помощью специального баллонного катете-

ра. Показана больным с рефрактерными форма-

ми ЛГ, когда продолжительная патогенетическая

терапия (бозентан или простагландины) не при-

водит к улучшению их клинического состояния.

Не показана больным с терминальными стадия-

ми правожелудочковой СН или со значительной

левожелудочковой СН. Риск смертности при

проведении данной процедуры — 5–6%, выпол-

нять ее следует только в соответствующих цен-

трах. Отдаленные результаты баллонной пред-

сердной септостомии неизвестны.

Легочная тромбоэндартериэктомия — это эф-

фективный метод лечения ЛГ вследствие хрони-

ческого тромбоза и/или эмболии ЛА. Важным

элементом успешного проведения оперативного

вмешательства является отбор пациентов. Важно,

чтобы именно тяжесть тромботической окклюзии

определяла тяжесть ЛГ. При этом сама величина

давления в ЛА не имеет значения для проведения

оперативного вмешательства, поскольку у паци-

ентов с наиболее высоким уровнем давления будет

достигнут наибольший эффект от такого вмеша-

тельства. Для отбора больных следует использовать

данные катетеризации правых отделов сердца и

ангиопульмонографии. Операционная смертность

в лучших медицинских центрах варьирует от 5

до 11%. Хотя сегодня не проведены контролируе-

мые исследования эффективности такого опера-

тивного лечения, пользу от него выявляют почти

сразу: у большинства больных регрессируют симп-

томы, увеличивается переносимость нагрузки, по-

вышаются гемодинамические показатели и каче-

ство жизни. По данным ретроспективного анализа,

5-летняя выживаемость после удачно проведенно-

го оперативного лечения достигает 75%.

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

___________________________________________________

905

Пересадка легких или пересадка легких и

сердца являются радикальным хирургическим

методом лечения больных с ЛГ. Операция пока-

зана при прогрессирующей ЛГ, когда несмотря на

адекватное медикаментозное лечение состояние

пациента соответствует III–IV ФК. Все больные

по результатам теста 6-минутной ходьбы <400 м

могут рассматриваться в качестве кандидатов для

проведения трансплантации. При пересадке толь-

ко легких рекомендуют проводить пересадку обоих

легких, а при наличии значительных структурно-

функциональных изменений ПЖ — операцией

выбора является трансплантация сердца и легких.

Трансплантация органов — лимитированная опе-

рация, ее проведение возможно только в соот-

ветствующих центрах. Больные после операции

должны получать иммуносупрессивную терапию.

Выживаемость пос ле пересадки сердца и легких у

больных с идиопатической ЛГ в лучших центрах

составляет: через 1 год — 64% (в последние годы

до 74%), через 3 года — 54% и через 5 лет — 44%.

У пациентов с врожденными пороками сердца

результаты операции, как правило, хуже. Отбор

кандидатов для пересадки сердца и легких зна-

чительно варьирует в различных центрах. В то же

время желательно, чтобы больные были младше

50 лет, без наличия системных заболеваний, таких

как неконтролируемый сахарный диабет с пора-

жением органов, выраженный атеросклероз, зло-

качественные новообразования.

Лечение других форм ЛГ. В настоящее время с

точки зрения доказательной медицины не опреде-

лена приоритетная терапия лечения ЛГ у больных

с ХОБЛ. Целью терапии таких пациентов является

максимальное сохранение функции легких и преду-

преждение прогрессирования бронхообструкции.

Стандартная терапия может включать производные

эуфиллина, стимуляторы β-адренорецепторов, ан-

тигистаминные препараты и стероидные гормоны.

Следует бороться с развитием фибрилляции пред-

сердий. При ее развитии возможно назначение

диг оксина для контроля ЧСС. Имеются сведения о

положительном влиянии статинов, которые преду-

преждают деструкцию легочной ткани.

Больным с идиопатическим легочным фиб-

розом показана терапия иммунодепрессантами

и цитостатиками согласно стандартам лечения

этой болезни. Пациенты с левожелудочковой

СН должны получать стандартную терапию ди-

уретиками, ингибиторами АПФ и блокаторами

β-адренорецепторов, антагонистами альдостерона

и при необходимости дигоксином. Возможно, у та-

ких больных будет положительный ответ на назна-

чение антагонистов рецепторов эндотелина-1.

Наблюдение больных с ЛГ

После установки диагноза и назначения пато-

генетической терапии больным с ЛГ рекомендо-

вано находиться на диспансерном учете по месту

жительства. Терапию ЛГ назначают пожизнен-

но. Целью наблюдения являются определение

эффекта назначенного лечения и его своевре-

менная коррекция, формулирование трудового и

жизненного прогноза. Следует максимально ис-

пользовать неинвазивные процедуры в динамике

наблюдения: тест с 6-минутной ходьбой (1 раз в

3 мес) и эхоКГ (1 раз в 6 мес). Ухудшение состоя-

Таблица 1.5

Хирургическое лечение ЛГ

Способ лечения Показание Противопоказание Комментарий

Предсердная септостомия:

паллиативная процедура, создающая

отверстие для сбрасывания крови,

что приводит к снижению давления

в правых отделах сердца, особенно

у больных с тяжелыми формами ЛГ

(класс рекомендаций IIА)

Тяжелая форма ЛГ,

рефрактерная к те-

рапии простагланди-

нами, сопровождаю-

щаяся повторными

синкопальными со-

стояниями

Не показана боль-

ным в терминальной

стадии правожелу-

дочковой СН или у

больных со значи-

тельной левожелу-

дочковой СН

Вмешательство следует

проводить в специализи-

рованных центрах и соот-

ветственно подготовлен-

ными специалистами

Тромбоэндартериэктомия: хирур-

гическое удаление организованных

тромботических материалов и внут-

ренней оболочки артерии начиная

со ствола к сегментарным ветвям

ЛА (класс рекомендаций IIА)

Для больных

с посттромбоэмболи-

ческой формой ЛГ.

Рекомендована боль-

ным всех возрастных

категорий

Противопоказана

при тяжелых заболе-

ваниях легких

Прогноз у больных с ЛГ

вследствие хронической

тромбоэмболии неблаго-

приятный: 5-летняя выжи-

ваемость составляет 10%

Трансплантация сердца и легких

(класс рекомендаций I)

При прогрессирующей

ЛГ, когда несмотря на

адекватное медикамен-

тозное лечение состоя-

ние пациента соответ-

ствует III–IV ФК

Кандидаты должны

отвечать междуна-

родным стандартам

трансплантации

сердца и легких

Трансплантация органов

является лимитированной

операцией и ее проведе-

ние возможно только в со-

ответствующих центрах

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

906

__________________________________________________

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ния и отсутствие эффекта проводимой терапии

является показанием для госпитализации и про-

ведения катетеризации сердца с определением

дальнейшей тактики лечения.

Прогноз

Прогноз при ЛГ значительно отличается в зави-

симости от ее этиологии. Прогноз идиопатической

ЛГ неблагоприятный, в среднем продолжитель-

ность жизни больного составляет 2,8 года. Для ЛГ

при системной склеродермии продолжительность

жизни составляет только 1 год. Прогноз зависит от

сроков присоединения СН. При ее наличии про-

гноз крайне неблагоприятный. Считается, что со-

временное рациональное лечение способно про-

длить срок жизни таких пациентов; проводимая

терапия в отдельных случаях дает время для под-

готовки для трансплантации сердца и легких. Это

положение было отражено в заключительном до-

кументе Всемирного симпозиума по ЛГ (Venice

expert meeting, 2003).

ЛИТЕРАТУРА

1. Рекомендации Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и

лечению артериальной гипертензии (2004): 84 с.

2. Abman S.H. (2007) Recent advances in the pathogenesis and treatment of per-

sistent pulmonary hypertension of the newborn. Neonatology, 91: 283–290.

3. Badesch D.B., Abman S.H., Simmoneau G. et al. (2007) Medical therapy for

pulmonary arterial hypertension. Updated ACCP Evidence-based clinical prac-

tice guidelines. Chest, 131: 1917–1928.

4. Barst R.J., McGoon M., Torbicki A. et al. (2004) Diagnosis and differential as-

sessment of pulmonary arterial hypertension (World Symposium on Pulmonary

Arterial Hypertension in Venice, 2003). J. Am. Coll. Cardiol., 43, Suppl. S.:

40S–47S.

5. Badesch D.B., Abman S.H., Simmoneau G. et al. (2007). Medical therapy for

pulmonary arterial hypertension. Updated ACCP Evidence-based clinical prac-

tice guidelines. Chest., 131.: 1917–1928.

6. Benza R.L., Park M.H., Keogh A.et al. (2007) Management of pulmonary arte-

rial hypertension with a focus on combination therapies. J. Heart Lung Trans-

plant., 26: 437–446.

7. Gaine S.P., Rubin L.J. (1998) Primary pulmonary hypertension. Lancet,

352: 719–725.

8. Galie N., Torbicki A., Barst R. et al. (2004) Guidelines on diagnosis and treat-

ment of pulmonary arterial hypertension. The Task Force on Diagnosis and

Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Car-

diology.Eur. Heart. J., 25: 2243–2278.

9. Gaynor S.L., Maniar H.S., Bloch J.B. et al. (2005) Right atrial and ventricular

adaptation to chronic right ventricular pressure overload. Circulation., 112: I–

12–I218.

10. Gibbs J.S.R., Higenbottam T.W. for British Cardiac Society Guidelines and

Medical Practice Committee (2001) Recommendation on the management of

pulmonary hypertension in clinical practice. Heart., 86, Suppl. 1: i1–i13.

11. Ishida K., Masuda M. (2007) Thromboendarterectomy for severe chronic

thromboembolic pulmonary hypertension. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.,

3: 229–233.

12. Keogh A.M., McNeil K.D., Williams T. et al. (2003) Pulmonary artery hyperten-

sion: a new era in management. M.J.A., 178: 564–567.

13. Law M.A., Grifka R.G., Mullins C.E. et al. (2007) Atrial septostomy improves

survival in select patients with pulmonary hypertension. Am. Heart J., 153:

779–784.

14. Macchia A., Marchioli R., Marﬁ si R. et al. (2007) Meta-analysis of trials of

pulmonary hypertension: a clinical condition looking for drugs and research

methodology. Am. Heart J., 153: 1037–1047.

15. McGoon M., Gutterman D., Steen V. et al. (2004) Screening, early detection,

and diagnosis of pulmonary arterial hypertension. ACCP evidence-based clini-

cal practice guidelines. Chest., 126: 14S–34S.

16. McLaughlin V.V., Presberg K.W., Doyle R.L. et al. (2004) Prognosis of pulmo-

nary arterial hypertension. ACCP evidence-based clinical practice guidelines.

Chest, 126: 78S–92S.

17. Rubin L.J. (2004) Diagnosis and management of pulmonary arterial hyperten-

sion: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest., 126: 7S–10S.

18. Simonneau G., Galie N., Rubin L.J. et al. (2004) Clinical classiﬁ cation of pul-

monary hypertension. J. Am. Coll. Cardiol., 43, Suppl S.: 5S–12S.

19. Stewart S. (2005) Pulmonary arterial hypertension. London and New York:

Taylor&Francis: 56.

20. The American Society for Transplant Physicians/The American Thoracic Soci-

ety/ European respiratory Society / International Society for Heart Lung Trans-

plantation (1997) International guidelines for the selection of lung transplanta-

tion. Am. J. Resp. Crit. Care. Med., 158: 335–339.

21. World Health Organisation: Primary Pulmonary Hypertension — executive sum-

mary (ed. S. Rich) (1998).

22. Guidelines for the management of arterial hypertension (2007) J. Hyperten-

sion, Vol. 25: 1105–1187.

В.Н. Коваленко

Е.Г. Несукай

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Глава 1. НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ

ДИСТОНИЯ .................................... 908

Глава 2. ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО

КЛАПАНА ....................................... 914

Глава 3. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ

СЕРДЦА .......................................... 920

Глава 4. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ

СЕРДЦА .......................................... 941

Глава 5. ПЕРИКАРДИТ ............................... 963

Глава 6. МИОКАРДИТ ................................. 971

Глава 7. ЭНДОКАРДИТ ............................... 982

Глава 8. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ

КАРДИОМИОПАТИЯ ................... 994

Глава 9. ДИЛАТАЦИОННАЯ

КАРДИОМИОПАТИЯ ................. 1012

Глава 10. ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ

КАРДИОМИОПАТИЯ ................. 1019

Глава 11. РЕСТРИКТИВНАЯ

КАРДИОМИОПАТИЯ ................. 1026

Глава 12. АРИТМОГЕННАЯ

КАРДИОМИОПАТИЯ ПРАВОГО

ЖЕЛУДОЧКА ............................... 1033

Глава 13. НЕКЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ

КАРДИОМИОПАТИИ ................ 1037

Глава 14. ОПУХОЛИ СЕРДЦА .................... 1042

Глава 15. ТРАВМЫ СЕРДЦА ....................... 1051

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

908

________________________________

ГЛАВА 1

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ

Определение

НЦД — полиэтиологическое функциональное

нейрогенное заболевание сердечно-сосудистой

системы, в основе которого лежат расстройства

нейроэндокринной регуляции с множественны-

ми и разнообразными клиническими симпто-

мами, возникающими или усугубляющимися

на фоне стрессовых воздействий, отличающееся

доброкачественным течением и благоприятным

прогнозом. Термин НЦД предложен Н.Н. Са-

вицким (1948) и Г.Ф. Лангом (1950) и употребля-

ется только в странах СНГ.

Эпидемиология

Функциональные нарушения деятельности

сердечно-сосудистой системы чрезвычайно ши-

роко распространены, особенно среди лиц мо-

лодого и среднего возраста. По данным много-

численных эпидемиологических исследований

в популяции вегетативные нарушения отмеча-

ют в 25–80% наблюдений. В общей структуре

сердечно-сосудистых заболеваний НЦД, в осно-

ве которой лежат вегетативные расстройства, со-

ставляет 32–50%.

Этиология

Причины развития НЦД неизвестны. Функ-

циональные нарушения деятельности сердечно-

сосудистой системы могут возникать вследствие

самых различных воздействий — стресса, инфек-

ции, гормональных нарушений, наследственно-

конституциональной предрасположенности,

фи зических и химических факторов. Основ-

ное значение имеет длительное психоэмоцио-

нальное напряжение, вызываемое значитель-

ными острыми и хроническими стрессовыми

ситуация ми вследствие затруднения социальной

адаптации, в некоторых случаях — психическая

или черепно-мозговая травма. Немаловажное

значение имеют умственное и физическое пе-

реутомление, курение, злоупотребление алкого-

лем, воздействие профессиональной вредности:

высокой температуры окружающего воздуха (пе-

регревания), шума, вибрации, длительного воз-

действия ионизирующего и неионизирующего

излучения в малых дозах, некоторых химических

агентов, чрезмерного физического напряжения

при занятиях спортом.

Патогенез

Функциональные расстройства реализуются

в виде нарушений функции вегетативной нерв-

ной системы, которая оказывает регулирующее

действие на систему кровообращения через сим-

патический и парасимпатический отделы вегета-

тивной нервной системы.

Под влиянием этиологических факторов

происходит дез интеграция нейрогормонально-

метаболической регуляции на уровне коры го-

ловного мозга, лимбической зоны и гипоталаму-

са, что приводит к дисрегуляции функции авто-

номной нервной системы в целом и гипоталамо-

гипофизарно-надпочечниковой оси в частности,

изменению нейроэндокринной реактивности,

системы микроциркуляции и функции эндо-

телия, что обусловливает развитие НЦД. Уста-

новлена связь стресса с маркерами воспаления,

включая активность молекул адгезии, адгезию/

агрегацию лейкоцитов, фагоцитарную актив-

ность, маркеры активации Т-лимфоцитов и про-

воспалительных цитокинов.

Важнейшие звенья патогенеза, ответственные

за появление основных клинических симптомов

НЦД, можно свести к следующим:

• нарушение корково-гипоталамических и

гипоталамо-висцеральных взаимоотношений;

• чрезмерная симпатоадреналовая стимуля-

ция с клиническими эффектами гиперкатехола-

минемии;

ГЛАВА 1

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ

Е.Г. Несукай

Определение

Эпидемиология

Этиология

Патогенез

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

ЛИТЕРАТУРА ........................................................ 913

СЕКЦИЯ 12

БОЛЕЗНИ ПЕРИКАРДА, МИОКАРДА,

ЭНДОКАРДА И КЛАПАНОВ СЕРДЦА

ГЛАВА 1

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ

________________________________

909

• повышенная реактивность перифериче-

ских вегетативных образований, ответственных

за функции внутренних органов;

• трофические, обменные и регуляторные

нарушения функций внутренних органов, об-

условленные их чрезмерной стимуляцией или

изменением нейроэндокринной регуляции.

Больные с НЦД представляют группу риска,

поскольку у них чаще впоследствии развиваются

органические заболевания сердечно-сосудистой

системы, включая ИБС и АГ. Вдобавок к пря-

мым физиологическим механизмам отрица-

тельные эмоции могут повлиять на ключевые

факторы риска, включая курение, обжорство,

сниженную физическую активность, нарушение

сна, злоупотребление алкоголем и употребление

наркотиков.

Классификация

Согласно МКБ-10 НЦД относится к сома-

тоформной вегетативной дисфункции (рубрика

F45.3), протекающей с нарушением нервной ре-

гуляции системы кровообращения.

В Украине принята классификация НЦД,

в которой выделяют следующие типы:

• кардиальный, включающий кардиалгиче-

ский и аритмический варианты;

• гипертензивный;

• гипотензивный;

• смешанный.

НЦД по кардиальному типу соответствует

кардиальному неврозу по МКБ-10: у этих боль-

ных вегетативные расстройства, проявляю-

щиеся преимущественно со стороны сердечно-

сосудистой системы, сопровождаются кардиал-

гией и нарушениями ритма сердца (чаще всего

синусовой тахикардией и экстрасистолической

аритмией).

Гипертензивный и гипотензивный типы НЦД

соответствуют нейроциркуляторной астении по

МКБ-10. Эти состояния характеризуются изме-

нениями АД в сторону повышения или снижения

в результате стрессовых перегрузок, метеозави-

симости и т.д. Повышение АД кратковременное,

не превышает 160/100 мм рт. ст., его нормализа-

ция происходит без медикаментозного или неме-

дикаментозного вмешательства.

Смешанный тип НЦД характеризуется соче-

танием кардиального невроза с существенными

колебаниями сосудистого тонуса — гипотензией

или транзиторной (преимущественно систоли-

ческой) гипертензией.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания в рамках

каждого типа НЦД складывается из общеневро-

тического, цереброваскулярного, кардиального,

респираторного, периферического сосудистого

синдромов и их сочетаний. У многих больных

выражена метеолабильность.

Кардиалгический синдром наблюдается у 80–

100% больных с НЦД: боль носит разно образный

характер, может возникать после физической на-

грузки или длительной ходьбы, продолжаться в те-

чение нескольких часов и даже суток.

Кардиалгия на фоне гипертонуса симпати-

ческой нервной системы сопровождается бес-

покойством, повышением уровня АД, тахикар-

дией, ознобом, бледностью кожи, снижением

температуры тела. Кардиалгия на фоне актива-

ции парасимпатической нервной системы со-

провождается брадикардией, снижением уровня

АД, гиперемией кожи лица. Прием нитроглице-

рина и Валидола, как правило, не дает эффекта,

болевые ощущения исчезают при применении

анальгетиков, горчичников.

У больных часто возникают сердцебиение и

нарушения ритма сердца, иногда сопровождаю-

щиеся ощущением пульсации сосудов шеи, го-

ловы, замирания, временной «остановки» серд-

ца. Наиболее характерна тахикардия, ЧСС при

которой варьирует от 90 до 130–140 уд./мин в

покое, на фоне которой нередко повышается

АД (особенно САД). У 15% больных тахикардия

преобладает в клинической картине, прослежи-

вается на протяжении многих лет и плохо под-

дается терапии.

Респираторный синдром возникает лишь эпи-

зодически, в основном во время эмоционального

напряжения и характеризуется учащенным по-

верхностным дыханием при физической нагрузке

и волнении, ощущением неудовлетворенности

вдохом, потребностью периодически глубоко

вдыхать воздух («тоскливый вздох»). Иногда нару-

шения дыхания достигают степени «удушья» или

«невротической астмы», дыхательного криза с

повышением частоты дыхания до 30–50 уд./мин,

нередко сопровождаются головокружением, серд-

цебиением, тревожностью, боязнью задохнуться,

умереть. Аускультативно хрипы не определяются,

выдох укорочен, многие больные не могут сделать

форсированный выдох.

Астенический синдром периодически отме-

чают у всех больных, а у многих постоянно, про-

является ухудшением физического состояния

(слабость или усталость с самого утра или посте-

пенно нарастающая к середине дня, нарушения