Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1400 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

При доброкачественной желудочковой экст ра-

систолии возможна отмена блокаторов β-адрено-

рецепторов при наличии стойкого эффекта на

протяжении 3 мес.

Критерии качества лечения

Субъективное улучшение состояния, умень-

шение или отсутствие перебоев в работе серд-

ца.

Положительная динамика по данным холте-

ровского мониторирования.

Повышение толерантности к физической на-

грузке.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов

согласно их фармакологическим свойствам

(ухудшение гемодинамики, проводимости, ча-

стоты ритма), а также при взаимодействии с не-

которыми препаратами (например с антибиоти-

ками).

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные должны находиться на диспансер-

ном наблюдении по месту жительства. Обяза-

тельное ежегодное обследование, при необхо-

димости — обследование и коррекция терапии

чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Ограничить употребление кофе и крепкого

чая, отказаться от спиртных напитков и табако-

курения.

С осторожностью принимать лекарственные

средства, стимулирующие симпатическую нерв-

ную систему (кофеин, аминофиллин, аэрозоли

β-адреностимуляторов) и мочегонные препара-

ты.

Поддержание нормальной концентрации ио-

нов калия в плазме крови.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Упорядочить режим работы и отдыха.

Избегать неблагоприятных психоэмоцио-

нальных влияний.

Санаторно-курортному лечению подлежат

больные с желудочковыми экстрасистолами

I–II класса согласно классификации Лауна на

фоне антиаритмической терапии для контроля и

наблюдения за эффективностью антиаритмиче-

ских препаратов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ХСН

Рубрика по МКБ-10: I50, I50.0, I50.9

Признаки и критерии диагностики заболевания

ХСН — это патологическое состояние, при

котором сердце не обеспечивает органы и ткани

необходимым количеством крови в соответствии

с метаболическими потребностями тканей. На

основе рекомендаций Украинского научного

общества кардиологов (2006) выделяют:

1. Клинические стадии: I, IIА, IIБ, III, кото-

рые соответствуют стадиям хронической недо-

статочности кровообращения по классификации

Н.Д. Стражеско и В.X. Василенко.

2. Варианты СН:

• с систолической дисфункцией ЛЖ — ФВ

ЛЖ ≤45%;

• с сохраненной систолической функцией

ЛЖ — ФВ ЛЖ >45%.

3. ФК по классификации NYHA: I, II, III, IV.

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Больные с ХСН подлежат амбулаторному об-

следованию и лечению по месту жительства. Об-

следование может проводиться в районных по-

ликлиниках, а при необходимости дополнитель-

ных обследований — в городских кардиологи-

ческих диспансерах и диагностических центрах.

При прогрессировании ХСН показано лечение в

кардиологических стационарах по месту житель-

ства.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Общеклиническое исследование.

2. Общий анализ крови.

3. Общий анализ мочи.

4. ЭКГ в 12 отведениях.

5. ЭхоКГ.

6. Рентгенография органов грудной полости.

7. Биохимический анализ крови, а именно

электролиты (К

, Na

) плазмы крови, креати-

нин плазмы крови, печеночные ферменты и би-

лирубин, глюкоза.

Дополнительные исследования

1. Допплер-эхоКГ с ориентировочной оцен-

кой систолического давления в ЛА и показателей

диастолической функции ЛЖ.

2. Концентрация мочевой кислоты в крови.

3. Общий белок крови.

4. Тромбиновое время или полная коагулограмма.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1401

5. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

6. Гормоны щитовидной железы.

7. Мозговой НУП в сыворотке крови.

8. Радионуклидная вентрикулография.

9. Коронаровентрикулография.

10. Эндомиокардиальная биопсия.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских

услуг

Больные должны получать комплексную фар-

макотерапию с применением:

• ингибиторов АПФ, которые показаны всем

больным (при отсутствии противопоказаний или

непереносимости) на протяжении неопределен-

но длительного времени;

• блокаторов β-адренорецепторов, назначе-

ние которых показано пациентам (заболевание

II–IV ФК), уже получающим ингибиторы АПФ

(с учетом противопоказаний). У больных с СН и

систолической дисфункцией ЛЖ из препаратов

этой группы разрешается применять только бизо-

пролол, карведилол, метопролола в форме ретард

и небиволол.

• салуретиков, (главным образом петлевых),

которые целесообразно применять при наличии

признаков задержки жидкости или для профи-

лактики последней у больных со склонностью к

таковой;

• сердечных гликозидов, главным образом

дигоксина. Основным показанием к назначению

дигоксина больным с ХСН является тахисисто-

лический вариант фибрилляции предсердий;

• антагонистов рецепторов ангиотензина II,

которые показаны при непереносимости инги-

биторов АПФ или блокаторов β-рецепторов па-

циентами, получающими ингибиторы АПФ;

• антагонистов альдостерона. Применяют

спиронолактон временно как калийсберегающее

диуретическое средство, а также длительно —

у пациентов III–IV ФК по NYHA с систоличе-

ской дисфункцией ЛЖ с целью улучшения про-

гноза выживаемости (в последнем случае в дозе

25 мг/ сут);

• внутривенных симпатомиметических

средств — допамина или добутамина. Исполь-

зуют при декомпенсации СН и недостаточной

эффективности лечения только в условиях ста-

ционара, желательно с применением специаль-

ных дозаторов;

• нитратов, внутривенно или в виде сублинг-

вального приема производных нитроглицерина

или изосорбида динитрата — при наличии при-

знаков левожелудочковой недостаточности —

с отменой после стабилизации гемодинамики.

Длительное применение целесообразно лишь

у больных с сопутствующей стенокардией.

9. Антикоагулянты показаны пациентам с

постоянной формой фибрилляции предсердий,

тромбоэмболическими осложнениями в анамне-

зе, мобильным тромбозом в полости ЛЖ, а так-

же с митральным стенозом и протезированными

клапанами сердца. Обязателен контроль МНО.

При невозможности установления МНО — опре-

деление протромбинового индекса.

Перечень и объем дополнительных медицинских

услуг

1. При пароксизмальной форме фибрилляции

предсердий или симптомных жизненно опасных

желудочковых аритмиях с профилактической

целью показан амиодарон.

2. При АГ — ее медикаментозная коррекция.

3. Хирургическая реваскуляризация миокарда

у больных с ИБС как причиной ХСН, при воз-

можности ее проведения с учетом данных коро-

наровентрикулографии и эхоКГ.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Отсутствие прогрессирования СН, увеличе-

ние продолжительности жизни.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в ежедневном приме-

нении препаратов пожизненно. Сроки стацио-

нарного лечения определяют в зависимости от

степени СН и эффекта от применения препа-

ратов.

Критерии качества лечения

1. Устранение или уменьшение выраженно-

сти субъективных симптомов ХСН — одышки,

сердцебиения, повышенной утомляемости.

2. Повышение ФВ ЛЖ (у больных с его систо-

лической дисфункцией).

3. Устранение клинических признаков за-

держки жидкости в организме.

4. Повышение качества жизни.

5. Увеличение периода между госпитализа-

циями.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов

в соответствии с фармакологическими свой-

ствами. Наиболее характерными осложнениями

ХСН являются мозговая и легочно-сосудистая

тромбоэмболия, внезапная сердечная смерть.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1402 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные с клинически выраженной ХСН

(IIА–III стадия) подлежат диспансерному осмо-

тру не менее 1 раза в мес или чаще, если такая

необходимость определяется клинической си-

туацией.

Требования к диетическим назначениям и

ограничениям

Ограничение суточного потребления хлорида

натрия: <3 г/сут при доклинической и умерен-

ной ХСН (не употреблять соленые продукты,

не подсаливать пищу во время потребления),

<1,5 г/сут — при выраженной ХСН (III–IV ФK).

При сопутствующем ожирении ограничивается

энергетическая ценность пищи.

Отказ от табакокурения, употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Рекомендовано ограничение физических на-

грузок в соответствии с выраженностью ХСН.

Регулярная физическая активность (медленная

ходьба, физические упражнения небольшой ин-

тенсивности) согласно функциональным воз-

можностям пациента (комфортный, но регуляр-

ный двигательный режим).

3-КАТ — 3-кетоацил коэнзим А тиолазa

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АДГ — антидиуретический гормон

АДФ — аденозиндифосфат

АИК — аппарат искусственного кровообращения

АКТГ — адренокортикотропный гормон

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АНФН — Американская национальная федера-

ция нефрологии

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

АсАТ — аспартатаминотрансфераза

АТФ — аденозинтрифосфат

АЧТВ — активированное частичное тромбопла-

стиновое время

БА — бронхиальная астма

ВЭМ — велоэргометрия

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота

ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ГКС — глюкокортикостероид(ы)

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ГМГ-КoA — 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А

ГМФ — гуанозинмонофосфат

ГЭБ — гематоэнцефалический барьер

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутри-

сосудистого свертывания

ДКМП — дилатационная кардиомиопатия

ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ — индекс массы тела

ИФР — инсулиноподобный фактор роста

КДО — конечно-диастолический объем

КСО — конечно-систолический объем

КТ — компьютерная томография

КФК — креатинфосфокиназа

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛА — легочная артерия

ЛЖ — левый желудочек

ЛПВП — липопротеины высокой плотности

ЛПНП — липопротеины низкой плотности

ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности

ЛППП — липопротеины промежуточной плот-

ности

МАО — моноаминоксидаза

МКБ — Международная статистическая клас-

сификация болезней и проблем, свя-

занных со здоровьем

МНО — международное нормализованное от-

ношение

МНУП — мозговой натрийуретический пептид

МОК — минутный объем крови

МРТ — магнитно-резонансная томография

НПВП — нестероидный(е)

противовоспалительный(е)

препарат(ы)

НУП — натрийуретический пептид

НЦД — нейроциркуляторная дистония

ОПН — острая почечная недостаточность

ОПСС — общее периферическое сосудистое со-

противление

ОСН — острая сердечная недостаточность

ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компью-

терная томография

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПАБК — пара-аминобензойная кислота

ПД — потенциал действия

ПЖ — правый желудочек

ППЖ — поздние потенциалы желудочка

ППП — поздние потенциалы предсердий

РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая

система

РНК — рибонуклеиновая кислота

САД — систолическое артериальное давление

САС — симпатоадреналовая система

СН — сердечная недостаточность

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СРБ — С-реактивный белок

ТГ — триглицериды

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ — ультразвуковое исследование

УОК — ударный объем крови

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ФДЭ — фосфодиэстераза

ФНО — фактор некроза опухоли

ХМ — хиломикрон

ХПН — хроническая почечная недостаточ-

ность

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь

легких

ХС — холестерин

ХСН — хроническая сердечная недостаточ-

ность

цАМФ — циклический аденозинмонофосфат

ЦВД — центральное венозное давление

цГМФ — циклический гуанозинмонофосфат

ЦНС — центральная нервная система

ЦОГ — циклооксигеназа

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЧТКА — чрескожная транслюминальная коро-

нарная ангиопластика

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭФИ — электрофизиологическое исследование

эхоКГ — эхокардиограмма

ACC — Американская коллегия кардиологов

AHA — Американская кардиологическая ассо-

циация

AUC — площадь под фармакокинетической

кривой, описывающей зависимость

«концентрация/время»

AV — атриовентрикулярный

NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ас-

социация

WPW-синдром — синдром Вольфа — Паркинсона —

Уайта

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ