Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1390 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

3. Лечение СН в зависимости от типа (систо-

лическая или диастолическая).

4. Антикоагулянты — у пациентов с постоян-

ной формой фибрилляции предсердий, тромбо-

эмболическими осложнениями в анамнезе, с ми-

тральным стенозом и протезированными клапа-

нами сердца. Обязателен контроль МНО. При

невозможности установления МНО — определе-

ние протромбинового индекса.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Улучшение клинического состояния, повы-

шение толерантности к физической нагрузке.

Продолжительность лечения

Срок стационарного лечения при проведении

хирургического вмешательства определяют инди-

видуально. При лечении СН в кардиологическом

стационаре сроки лечения устанавливают в зави-

симости от стадии СН и эффективности терапии.

Критерии качества лечения

Выздоровление или улучшение клинического

состояния больных после хирургического лече-

ния. При консервативной терапии — отсутствие

прогрессирования СН, повышение толерантнос-

ти к физической нагрузке, снижение частоты

гос питализаций.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов со-

гласно их фармакологическим свойствам. Наибо-

лее характерными осложнениями являются про-

грессирование СН, легочно-сосудистая тромбо-

эмболия, внезапная сердечная смерть.

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные нуждаются в постоянном диспан-

серном наблюдении с обследованием не менее

1–2 раз в год. При наличии СН подлежат диспан-

серному осмотру не менее 1 раза в 2 мес или чаще

(при определенной клинической ситуации).

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

При избыточной массе тела ограничивается

энергетическая ценность пищи.

Отказ от табакокурения, ограничение упо -

т реб ления алкоголя.

При наличии СН — ограничение суточного

потребления хлорида натрия.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

При наличии СН рекомендовано ограниче-

ние физических нагрузок согласно стадии СН.

Регулярная физическая активность (медленная

ходьба, физические упражнения небольшой ин-

тенсивности) согласно функциональным воз-

можностям пациента (комфортный, но регуляр-

ный двигательный режим).

Не рекомендуются переохлаждение и работа

ночью.

Индивидуальное решение вопроса остаточной

трудоспособности согласно состоянию пациента.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С НЦД

Рубрика по МКБ-10: F45.3

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Больные подлежат амбулаторному обследо-

ванию и лечению по месту жительства. Обследо-

вание может проводиться в районных поликли-

никах, а при необходимости дополнительных

обследований — в городских кардиологических

диспансерах и диагностических центрах.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.

4. Исследование лабораторных показателей

(общие анализы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, би-

лирубин, креатинин, ХС, глюкоза крови).

5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. Пробы с дозированной физической нагрузкой.

7. ЭКГ-пробы (с гипервентиляцией, орто стати-

чес кая, калиевая, с блокаторами β-рецепто ров).

Дополнительные исследования

1. Суточный мониторинг ЭКГ и АД.

2. ЭхоКГ.

3. Рентгенография органов грудной клетки.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

1. Блокаторы β-адренорецепторов. Рекомен-

дуют больным с симпатоадреналовыми кризами

и тахикардией.

2. Антиаритмические препараты при симп-

томных аритмиях.

3. Седативные препараты, анксиолитики,

сульбутиамин.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1391

Перечень и объем дополнительных медицинских

услуг

1. Лечебная физкультура, дозированные фи-

зические нагрузки.

2. Физиотерапевтические процедуры.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Улучшение общего состояния, уменьшение

жалоб.

Продолжительность лечения

Стационарное лечение не требуется. Продол-

жительность амбулаторного наблюдения и лече-

ния определяют индивидуально.

Критерии качества лечения

Нормализация АД и ЧСС. Повышение толе-

рантности к физической нагрузке.

Возможные побочные действия и осложнения

Возможные побочные действия препаратов

согласно их фармакологическим свойствам.

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные не нуждаются в диспансерном на-

блюдении.

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

При избыточной массе тела ограничивается

энергетическая ценность пищи.

Отказ от табакокурения, ограничение употреб-

ления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Не рекомендуется пребывание под прямыми

солнечными лучами, переохлаждение и перегре-

вание. Рекомендуется отказ от работы ночью.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

С ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ

АРИТМИЕЙ И ПАРАСИСТОЛИЕЙ

Рубрики по МКБ-10: I49.1; I49.2; I49.4

Признаки и критерии диагностики заболевания

Экстрасистолия — нарушение сердечного

ритма, что вызвано преждевременным возбужде-

нием миокарда всего сердца или его участков. По

локализации различают:

• суправентрикулярные (синусовые, перед-

сердные, из AV-соединения);

• желудочковые экстрасистолы.

Парасистолия — нарушение ритма, обуслов-

ленное автономной активностью эктопического

центра, который не зависит от основного сердеч-

ного ритма и сосуществует с ним. Парацентр —

это группа пораженных автоматических клеток

с разной скоростью спонтанной диастолической

деполяризации, то есть способных к автоматиз-

му. По локализации парацентра различают пара-

систолы:

• желудочковые;

• из AV-соединения;

• предсердные;

• синусовые;

• из дополнительных предсердно-желудоч-

ковых путей;

• объединенные (из разных камер сердца) и

дублированные или множественные (из одной и

той же камеры сердца).

Диагноз устанавливают на основании данных

ЭКГ или суточного мониторинга ЭКГ.

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Больные с экстрасистолией и парасистолией

подлежат амбулаторному обследованию и лече-

нию по месту жительства. Обследование может

проводиться в районных поликлиниках, а при

необходимости дополнительных обследова-

ний — в городских кардиологических диспан-

серах и диа гностических центрах. При наличии

желудочковой экстрасистолии III, IV, V класса по

класификации Лауна больные подлежат госпи-

тализации в кардиологический стационар, при

выраженных симптомах нарушения гемодинами-

ки — в отделение интенсивной терапии.

Программа диагностики

Обследование больных с экстрасистоличе-

ской аритмией и парасистолией должно вклю-

чать методы, которые обеспечивают диагности-

ку нарушения сердечного ритма, определение

его клинического и прогностического значе-

ния, выбор адекватного лечения и оценку его

эффективности.

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза: при опрашивании

больного выясняют такую информацию:

• субъективные проявления аритмии (серд-

цебиение, перебои в работе сердца, толчки или

замирание сердца, дискомфорт в груди, ощуще-

ние недостатка воздуха, одышка, головокруже-

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1392 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ние, синкопальные состояния), давность воз-

никновения нарушения ритма;

• наличие факторов, которые провоцируют

аритмию (физическая нагрузка, психоэмоцио-

нальный стресс, определенное время суток, по-

ложение тела, прием пищи, алкоголь, курение);

• перенесенные в последнее время заболевания;

• наличие фоновой кардиальной патологии;

• предыдущий прием антиаритмических пре-

паратов (какие именно, их разовые и суточные

дозы, продолжительность приема, эффектив-

ность, побочные эффекты).

2. Клиническое обследование: выявление

аритмии при аускультации сердца или при паль-

пации пульса. Наличие или отсутствие клиниче-

ских признаков органического поражения серд-

ца, измерение АД.

3. Лабораторные методы исследования: общие

анализы крови и мочи, определение электролитно-

го баланса плазмы крови, уровня общего ХС, ТГ.

4. Инструментальные методы исследования:

ЭКГ в 12 отведениях, ритмография, суточный

мониторинг ЭКГ, пробы с физической нагруз-

кой (проба Мастера, степ-тест, ВЭМ, тредмил),

эхоКГ.

Дополнительные исследования

1. Проведение проб с целью провоцирования

возникновения экстрасистолической аритмии

или уточнение ее характера (ортоклиностатиче-

ская, фармакологические пробы с атропином,

пропранололом, изопреналином, добутамином).

2. Определение уровня гормонов щитовидной

железы, адреналина, ацетилхолина, МАО, холин-

эстеразы, показателей кислотно-основного баланса.

3. Регистрация ППЖ.

4. Чреспищеводная электрография.

5. Эндокардиальное ЭФИ.

6. Коронаровентрикулография.

Программа лечения

Лечение экстрасистолии зависит от ее клиниче-

ского и прогностического значения. При лечении

экстрасистолии нужно принимать во внимание:

а) наличие или отсутствие структурного забо-

левания сердца, степень риска жизненно опас-

ных желудочковых аритмий;

б) субъективную переносимость аритмии.

Показания для назначения антиаритмических

препаратов при экстрасистолической аритмии

1) значительное увеличение количества экст-

расистол на фоне прогрессирующего течения за-

болевания;

2) частые, политопные, парные, групповые и

ранние «R на Т» желудочковые экстрасистолы,

которые являются угрожающими относительно

перехода в пароксизмальную желудочковую та-

хикардию и фибрилляцию желудочков;

3) аллоритмия (би-, три-, квадригеминия),

короткие приступы предсердной тахикардии,

которые сопровождаются СН;

4) экстрасистолическая аритмия, возникаю-

щая при заболеваниях, которые способствуют

развитию аритмогенных эффектов (пролабиро-

вание митрального клапана, синдром удлинен-

ного интервала Q–T и т.п.);

5) возникновение или повышение частоты

эстрасистол во время приступов стенокардии

или острого ИМ;

6) желудочковые экстрасистолы после пре-

кращения приступа желудочковой тахикардии

и фибрилляции желудочков;

7) экстрасистолы, которые возникают на фоне

аномальных путей проведения (WPW-синдрома

и синдрома Клерка — Леви — Кристеско).

Больные с доброкачественной желудочковой

экстрасистолией в специальной антиаритмиче-

ской терапии не нуждаются, но необходимо дина-

мическое наблюдение, так как у части из них по-

явление экстрасистолии может быть дебютом сер-

дечного заболевания. При экстрасистолии у лиц

молодого возраста без структурного поражения

сердца антиаритмические препараты обычно не

назначают. При субъективной непереносимости

экстрасистолии показаны рациональная психоте-

рапия, седативные средства, транквилизаторы или

антидепрессанты (фенибут, мебикар, гидазепам,

диазепам, медазепам, сульпирид, тио ридазин и

др.). Пациентам с заболеваниями внут ренних ор-

ганов и экстрасистолией показано адекватное ле-

чение основного заболевания и/или назначение

психотропных средств. Если экстрасистолия воз-

никает на фоне вегетативной дисфункции с при-

знаками симпатоадреналовой активации, показа-

но назначение блокаторов β-адренорецепторов,

а при доминировании ваго инсулярных тенден-

ций — М-холинолитиков (атропин, препараты

белладонны, ипратропий бромид).

Для лечения клинически выраженной над-

желудочковой экстрасистолии у больных со

структурным поражением сердца без признаков

СН препаратами выбора являются антагонисты

кальция (верапамил, дилтиазем), а препаратами

резерва — блокаторы β-адренорецепторов (про-

пранолол, атенолол, метопролол, бизопролол,

бетаксолол и т.п.). При отсутствии эффекта ука-

занных антиаритмических препаратов переходят

к назначению препаратов I класса или комбина-

ции антиаритмических препаратов с разными ме-

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1393

ханизмами действия. Наиболее апробированы та-

кие комбинации антиаритмических препаратов:

• блокатор β-адренорецепторов + антиарит-

мические препараты IА класса;

• блокатор β-адренорецепторов + амиодарон;

• амиодарон + дизопирамид или препарат

хинидина;

• амиодарон + пропафенон;

• верапамил + препарат IА или IB класса;

• пропафенон + блокатор β-адренорецеп торов.

Принципы лечения парасистолии такие же,

как и экстрасистолии. Однако чаще отмечают

рефрактерность к медикаментозной терапии.

Применение антиаритмических препаратов по-

казано при желудочковой парасистолической

тахикардии, а также в тех случаях, когда параси-

столия сопровождается субъективной симптома-

тикой. Амиодарон является наиболее эффектив-

ным средством лечения парасистолии.

Перечень и объем дополнительных медицинских

услуг

Больные с прогностически неблагоприятны-

ми аритмиями, рефрактерными к антиаритми-

ческой терапии, с выраженными нарушениями

гемодинамики, коронарного кровотока или в со-

четании с пароксизмами желудочковой тахикар-

дии и фибрилляции желудочков нуждаются в хи-

рургическом лечении (деструкция эктопическо-

го очага, имплантация противотахикардических

устройств или использование других подходов).

При наличии сопутствующих заболеваний

(ИБС, АГ, поражений щитовидной железы, сахар-

ного диабета или других соматических заболеваний)

пациенты нуждаются в их адекватном лечении.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Улучшение клинического состояния, повы-

шение толерантности к физической нагрузке.

Критерии качества лечения

1) уменьшение общего количества экстраси-

стол через сутки более чем на 75%;

2) уменьшение количества парных и ранних

экстрасистол на 90% и более;

3) полное устранение эпизодов желудочковой

тахикардии;

4) при полиморфной желудочковой экстраси-

столии — уменьшение количества морфологиче-

ских типов экстрасистол до 1–2.

Продолжительность лечения

Продолжительность лечения зависит от ме-

дицинских показаний и колеблется от 3 нед до

2–3 мес. В случае достижения стойкого анти-

аритмического эффекта суточная доза препарата

каждые 6–7 дней снижается на

до полной от-

мены на протяжении 2–3 мес.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов со-

гласно их фармакологическим свойствам. О па-

радоксальном аритмогенном действии антиарит-

мического препарата свидетельствуют:

а) увеличение общего количества экстраси-

стол в 3–4 раза;

б) увеличение количества парных желудочковых

экстрасистол и эпизодов нестойкой желудочковой

тахикардии на протяжении суток в 10 раз;

в) появление ранее недокументированной

стой кой желудочковой тахикардии;

г) повышение частоты желудочкового рит-

ма при желудочковой тахикардии на 10% от ис-

ходной.

Оценивая адекватность лечения антиаритми-

ческим препаратом, кроме перечисленных кри-

териев, следует также учитывать особенности его

влияния на синусовый ритм, проводимость, ча-

стоту возникновения ишемических эпизодов.

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные с наличием экстрасистолической

аритмии III–V класса по классификации Лауна

должны находиться на диспансерном наблюде-

нии по месту жительства. Обязательное ежегод-

ное обследование, при необходимости — обсле-

дование и коррекция чаще, чем 1 раз в год.

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

При избыточной массе тела ограничивает-

ся энергетическая ценность пищи. Пациентам

с наличием заболеваний ЖКТ рекомендуется

соблюдение соответствующей диеты и режима

питания. При наличии вредных привычек — от-

каз от табакокурения, ограничение употребле-

ния алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Больным, принимающим амиодарон, не ре-

комендуется пребывание под прямыми солнеч-

ными лучами. При наличии экстрасистолии вы-

соких градаций по Лауну (III–V класса) больные

подлежат направлению на МСЭК для опреде-

ления возможностей относительно профессио-

нальной деятельности.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1394 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

МЕДПОМОЩИ БОЛЬНЫМ

С НАДЖЕЛУДОЧКОВЫМИ

ТАХИКАРДИЯМИ

Рубрика по МКБ-10: I47.1

Признаки и критерии диагностики заболевания

Имеют пароксизмальный характер, внезап-

ное начало и конец.

В большинстве случаев регулярный ритм с не-

значительными колебаниями частоты.

ЧСС 100–250 уд./мин, обычно 140–220 уд./мин.

Частота сокращений желудочков соответству-

ет частоте сокращений предсердий или меньше

при наличии AV-блокады.

Комплексы Q–R–S узкие, но при аберрант-

ном проведении могут быть широкими.

Главные механизмы тахикардии таковы: меха-

низм повторного входа импульса (re-entry), экто-

пический автоматизм и триггерная активность.

Диагноз устанавливают на основании ЭКГ во

время приступа и окончательно подтверждают

с помощью неинвазивного ЭФИ.

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Пациенты с суправентрикулярной тахикар-

дией, которая впервые диагностирована, нуж-

даются в обследовании в кардиологическом

стационаре по месту жительства. Цель обследо-

вания — уточнение вида суправентрикулярной

тахикардии, исключение органической патоло-

гии сердца, выбор тактики лечения. Если требу-

ется дополнительное обследование, применение

хирургических методов лечения аритмии, необ-

ходима госпитализация в областной кардиоло-

гический центр. При редких бессимптомных (со

стабильной гемодинамикой) приступах пациен-

там показано восстановление синусового рит-

ма с помощью лекарственных средств в форме

таблеток в амбулаторных условиях. При частых

симптомных приступах восстановление ритма

выполняют бригады скорой помощи, применяя

внутривенные формы лекарственных средств,

больным постоянно назначают поддерживаю-

щую терапию или проводят хирургическое лече-

ние аритмии.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.

4. Лабораторное обследование (общий анализ

крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креати-

нин, общий ХС, ТГ, ревмопробы, глюкоза крови,

гормоны щитовидной железы, коагулограмма).

5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. ЭхоКГ.

7. Неинвазивное ЭФИ.

8. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Дополнительные исследования

1. ВЭМ.

2. Суточное мониторирование АД.

3. Коронаровентрикулография.

4. Эпизодическое мониторирование ЭКГ.

5. Определение маркеров воспалительных

процессов миокарда.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских

услуг

При обследовании необходимо четко опреде-

лить механизм аритмии. Подобрать эффектив-

ное медикаментозное лечение, определить пока-

зания для хирургического лечения аритмии.

Для неотложной терапии применяют:

- при тахикардиях по механизму re-entry —

вагусные пробы, АТФ, верапамил, дилтиазем,

блокаторы β-рецепторов, пропафенон;

- при тахикардиях с участием дополнитель-

ных путей проведения — пропафенон, флекаи-

нид, соталол, амиодарон;

- при тахикардиях по механизму эктопическо-

го очага — блокаторы β-рецепторов, верапамил,

дилтиазем, пропафенон.

Для профилактики приступов использу-

ют верапамил (ретардные формы), блокаторы

β-адренорецепторов, дилтиазем, пропафенон,

соталол, амиодарон.

Показания к хирургическому лечению тахикардии

1. Частота сокращений желудочков во время

тахикардии >200 уд./мин.

2. Нарушение гемодинамики во время тахи-

кардии.

3. Молодой возраст.

4. Беременность.

5. Наличие дополнительного пути проведе-

ния и мерцательной аритмии.

6. Неэффективность медикаментозной терапии.

Перечень и объем дополнительных медицинских

услуг

Больным старшего возраста с диагнозом ИБС

рекомендовано проведение коронаровентрику-

лографии.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1395

Больным с редкими приступами и при неин-

формативном чреспищеводном ЭФИ рекомен-

довано проведение эпизодического монитори-

рования ЭКГ.

При наличии АГ — суточное мониторирова-

ние АД с дальнейшей коррекцией гипотензив-

ной терапии.

Консультация эндокринолога и контроль

уровня гормонов щитовидной железы при впер-

вые выявленной суправентрикулярной тахикар-

дии и при постоянной терапии амиодароном

каждые 6 мес.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Отсутствие приступов аритмии, которые со-

провождаются нарушением гемодинамики, умень-

шение количества и продолжительности пароксиз-

мов. Снижение частоты сокращений желудочков

во время тахикардии.

Продолжительность лечения

При приступах показана терапия для вос-

становления синусового ритма. При приступах,

сопровождающихся снижением гемодинами-

ки, больным показано хирургическое лечение

аритмии. При неэффективном хирургическом

лечении показан постоянный прием препаратов.

Больным после хирургического лечения не пока-

зана антиаритмическая терапия.

Критерии качества лечения

Отсутствие или значительное уменьшение ко-

личества и продолжительности пароксизмов та-

хикардии, полное отсутствие приступов аритмии,

которые сопровождаются нарушением гемодина-

мики. Снижение частоты сокращений желудоч-

ков во время тахикардии. Нормальная толерант-

ность к будничным физическим нагрузкам.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия и осложнения

препаратов согласно их фармакологическим

свойствам. После хирургического лечения не

исключены рецидивы аритмии, которые требу-

ют повторных вмешательств, и нарушения про-

водимости.

Рекомендации относительно амбулаторного

наб людения

Больные, получающие медикаментозную те-

рапию, должны находиться на диспансерном на-

блюдении по месту жительства. Обязательны еже-

годное обследование и коррекция терапии. После

катетерных абляций больных повторно обследуют

через 3 мес.

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Пациентам показана диета с ограничени-

ем соли при склонности к АГ, при повышенном

уровне ХС — ограничение продуктов с высоким

содержанием животных жиров. При избыточной

массе тела — снижение калорийности пищи.

Ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

При частых пароксизмах и гемодинамически

значимых пароксизмах больные нуждаются в

направлении на МСЭК для решения вопроса о

возможности продолжения профессиональной

деятельности.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ

(ТРЕПЕТАНИЕМ) ПРЕДСЕРДИЙ

Рубрика по МКБ-10: I48

Признаки и критерии диагностики заболевания

Фибрилляция и трепетание предсердий —

наджелудочковые аритмии, которые характери-

зуются некоординированной активностью пред-

сердий с нарушением их механической функции.

Выделяют такие формы:

1. Впервые возникший пароксизм.

2. Пароксизмальная (ритм восстанавливается

самостоятельно на протяжении 48 ч).

3. Персистирующая (пароксизм >48 ч, для

восстановления ритма необходимо вмешатель-

ство).

4. Постоянная (синусовый ритм восстановить

невозможно или нецелесообразно).

Диагноз устанавливают на основании ЭКГ в

состоянии покоя.

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Больные с фибрилляцией предсердий подлежат

амбулаторному обследованию и лечению по месту

жительства. Обследование может проводиться в

районных поликлиниках, а при необходимости до-

полнительных обследований — в городских кардио-

логических диспансерах и диагностических центрах.

При необходимости восстановления синусового

ритма при персистирующей аритмии в случае не-

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1396 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

эффективности амбулаторного лечения рутинными

мероприятиями и/или при нарушениях гемодина-

мики, или для плановой электроимпульсной тера-

пии больные подлежат гос питализации в кардиоло-

гический стационар, по соответствующим показа-

ниям — в отделение интенсивной терапии.

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.

4. Лабораторное обследование (общие анали-

зы крови и мочи, AлАT, АсАТ, билирубин, креа-

тинин, липидограмма, ТГ, глюкоза крови, гор-

моны щитовидной железы и гипофиза (трийод-

тиронин (ТЗ), тироксин (Т4) свободный, ТТГ),

коагулограмма, МНО, АЧТВ).

5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. ЭхоКГ.

7. Проба с физической нагрузкой.

8. Суточный мониторинг ЭКГ или регистра-

ция случаев.

Дополнительные исследования

1. ЭФИ.

2. Чреспищеводная эхоКГ.

3. Рентгенография органов грудной клетки.

4. Маркеры воспалительного процесса в мио-

карде.

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских услуг

Больные должны получать комплексную те-

рапию с применением таких препаратов:

- ацетилсалициловая кислота, которая пока-

зана всем больным на протяжении неопределен-

но длительного времени при отсутствии показа-

ний к применению прямых антикоагулянтов;

- непрямые антикоагулянты под контролем

МНО (протромбиновый индекс при невозмож-

ности определения МНО). Контроль МНО необ-

ходимо проводить при таких показаниях:

• возраст >60 лет при наличии сахарного

диабета, ИБС (МНО 2,0–3,0; целевая величи-

на 2,5);

• возраст >75 лет, женский пол (МНО 2,0–3,0;

целевая величина 2,5);

• ХСН и/или ФВ <35% (МНО 2,0–3,0; целе-

вая величина 2,5);

• тиреотоксикоз (МНО 2,0–3,0; целевая ве-

личина 2,5);

• АГ (МНО 2,0–3,0, целевая величина 2,5);

• ревматический митральный стеноз

(МНО 2,5–3,5; целевая величина 3);

• протезированные клапаны сердца (МНО

2,5–3,5; целевая величина 3);

• тромбоэмболии в анамнезе (МНО 2,5–3,5;

целевая величина 3);

• тромбообразование в полостях сердца по дан-

ным трансторакальной и чреспищеводной эхоКГ

(МНО 2,5–3,5; целевая величина 3).

Профилактическая антикоагулянтная терапия

антагонистом витамина К (варфарин) показана

больным с персистирующей формой фибрилляции

предсердий (продолжительностью более 48 ч), ко-

торым запланирована медикаментозная или элек-

трическая кардиоверсии, на протяжении 3 нед до

и 4 — после кардиоверсии. При наличии факторов

высокого риска тромбоэмболических осложнений

пациентам с постоянной формой фибрилляции

предсердий показана профилактическая анти-

коагулянтная терапия антагонистом витамина К.

У больных с повышенным риском кровотечения,

но при отсутствии противопоказаний для прове-

дения антикоагулянтной терапии (с целевыми по-

казателями МНО 2,0–3,0) целевое значении МНО

должно соответствовать интервалу 1,6–2,5.

Оценку МНО необходимо проводить каждую

неделю с начала пероральной антикоагулянтной

терапии и ежемесячно — после достижения не-

обходимого уровня МНО.

Препараты, которые применяют для контро-

ля частоты желудочковых сокращений при фи-

брилляции предсердий:

• у больных без дополнительных путей про-

ведения — внутривенно блокаторы β- адреноре-

цепторов + верапамил, дилтиазем;

• при СН — амиодарон + дигоксин

;

• у больных с дополнительными путями про-

ведения — внутривенно амиодарон.

Антиаритмические препараты, показанные

для восстановления синусового ритма: пропафе-

нон, амиодарон, дофетилид, флекаинид.

Антиаритмические препараты, показанные

для сохранения синусового ритма:

• при идиопатической фибрилляции пред-

сердий (у больных без структурных заболеваний

сердца) — пропафенон, этацизин, соталол, фле-

каинид, при неэффективности этих препара-

тов — амиодарон, дофетилид;

• при фибрилляции предсердий у больных с

АГ при отсутствии ГЛЖ — пропафенон, этаци-

зин, соталол, флекаинид, при отсутствии эффек-

та — амиодарон, дофетилид;

Дигоксин не может быть применен как единственный препарат для

контроля частоты желудочковых сокращений при восстановлении си-

нусового ритма.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1397

• при наличии значительной ГЛЖ — амиода-

рон;

• при фибрилляции предсердий на фоне

ИБС — соталол, дофетилид, амиодарон;

• при ХСН — амиодарон, дофетилид.

Препараты, которые применяют при посто-

янной форме фибрилляции предсердий для кон-

троля частоты желудочковых сокращений:

• дигоксин — при наличии СН (в комбина-

ции с блокаторами β-адренорецепторов);

• блокаторы β-адренорецепторов — при

ИБС, АГ, СН (в комбинации с дигоксином);

• недигидропиридиновые антагонисты каль-

ция — при АГ, ИБС;

• соталол, амиодарон — при неэффективно-

сти препаратов или при наличии дополнитель-

ных путей проведения.

Электрическая кардиоверсия

1. Плановая электрическая кардиоверсия по-

казана при:

• неэффективности медикаментозной тера-

пии;

• непереносимости антиаритмических средств

или при риске, связанном с их назначением;

• прогрессировании СН, ухудшении крово-

снабжения сердца, мозга, нижних конечностей,

связанном с тахиаритмией;

• наличии данных о том, что лишь кардио-

версия ранее была эффективной для восстанов-

ления синусового ритма при фибрилляции пред-

сердий.

2. Неотложная электрическая кардиоверсия

показана при:

• пароксизме фибрилляции предсердий с вы-

сокой частотой желудочкових сокращений на

фоне острого ИМ, нестабильной стенокардии;

• пароксизме фибрилляции предсердий, ко-

торый сопровождается выраженной гипотензи-

ей, острой или прогрессирующей ХСН;

• тяжелом пароксизме фибрилляции пред-

сердий, который не подвергается медикаментоз-

ному лечению.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция

при трепетании предсердий с целью восстанов-

ления синусового ритма (при условии насыще-

ния антиаритмическими препаратами).

В амбулаторных условиях введение прокаи-

намида для восстановления синусового ритма

противопоказано.

Перечень дополнительных медицинских услуг

1. Больным, которые не переносят ацетилса-

лициловую кислоту, показаны тиенопиридино-

вые антитромбоцитарные препараты.

2. Имплантация кардиостимулятора в соот-

ветствующем режиме при наличии сопутствую-

щих нарушений AV-проводимости и синдрома

слабости синусного узла.

3. Катетерное лечение при:

• неэффективности медикаментозной тера-

пии, которая проводится в адекватных дозах;

• аритмогенном действии антиаритмических

препаратов;

• приступах фибрилляции предсердий и

трепетании предсердий с ухудшением гемоди-

намики;

• сочетании фибрилляции предсердий с синд-

ромом преждевременного возбуждения желудоч-

ков;

• изолированном трепетании предсердий.

4. Пациенты нуждаются в адекватном лече-

нии сопутствующих заболеваний, АГ, пораже-

ний щитовидной железы и сахарного диабета.

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Отсутствие или существенное уменьшение

пароксизмов фибрилляции предсердий и тре-

петания предсердий (при пароксизмальной

и персистирующей формах), отсутствие на-

рушений гемодинамики во время приступа,

контроль ЧСС и отсутствие прогрессирования

ХСН (при постоянной форме фибрилляции

предсердий).

Продолжительность лечения

При приступах фибрилляции предсердий чаще

1 раза в 3 мес больные нуждаются в постоянном

ежедневном применении препаратов.

Критерии качества лечения

Отсутствие прогрессирования ХСН. Нор-

мальная толерантность к физической нагрузке.

Отсутствие тромбоэмболических осложнений.

Критерии контроля частоты желудочковых

сокращений у больных с постоянной формой

фибрилляции предсердий таковы:

• средняя частота желудочковых сокращений

в покое не превышает 80–90 уд./мин;

• средняя частота желудочковых сокращений

во время субмаксимальной нагрузки не превы-

шает 120 уд./мин;

• среднесуточная частота желудочковых со-

кращений не должна превышать 80 уд./мин, а так-

же не должно быть эпизодов, когда на протяжении

1 ч средняя частота желудочковых сокращений

превышает 100 уд./мин по данным холтеровского

мониторирования ЭКГ.

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

1398 ____________________________ ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Критерии качества антиаритмического ле-

чения у больных с рецидивирующей фибрилляцией

предсердий:

1. Полная эффективность — исчезновение

симп томных пароксизмов фибрилляции пред-

сердий.

2. Частичная эффективность:

• значительное уменьшение пароксизмов

фибрилляции предсердий с увеличением асимп-

томных интервалов;

• более короткие пароксизмы фибрилляции

предсердий;

• более низкая ЧСС во время пароксизма,

лучшая его переносимость.

Возможные побочные эффекты и осложнения

Возможны побочные действия препаратов со-

гласно их фармакологическим свойствам. Прове-

дение антитромботической терапии может спрово-

цировать кровотечение, особенно у больных с по-

ражениями ЖКТ и другими факторами риска.

Рекомендации относительно амбулаторного

наблюдения

Больные должны находиться на диспансер-

ном наблюдении по месту жительства. Обяза-

тельно ежегодное обследование, при необхо-

димости — обследование и коррекция терапии

чаще, чем 1 раз в год. Обязательный регулярный

контроль МНО (протромбиновый индекс при

невозможности определения МНО).

Требования к диетическим назначениям

и ограничениям

Больные должны получать диету с ограниче-

нием соли до 6 г/сут, животных жиров и продук-

тов, содержащих ХС. При избыточной массе тела

ограничивается энергетическая ценность пищи.

При наличии вредных привычек — отказ от та-

бакокурения, ограничение употребления алкоголя.

Требования к режиму работы, отдыха,

реабилитации

Не рекомендуется пребывание под прямыми

солнечными лучами больным, которые прини-

мают амиодарон. При наличии частых пароксиз-

мов и пароксизмов с нарушением гемодинамики

пациенты нуждаются в направлении на МСЭК

для определения возможности продолжать про-

фессиональную деятельность.

На основании приказа МЗ Украины № 206 от

30.10.1992 г. санаторно-курортное лечение тре-

буется больным с пароксизмальной или перси-

стирующей формами фибрилляции/трепетания

предсердий после восстановления синусного

ритма и подбора адекватной противорецидив-

ной терапии, с приступами нарушений ритма не

чаще 2 раз в месяц.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ

НАРУШЕНИЯМИ РИТМА

Рубрика по МКБ-10: I49.3; I47.0; I47.2

Признаки и критерии диагностики заболевания

Преждевременное желудочковое сокращение

или желудочковая экстрасистола — это комп-

лекс, который возникает в эктопическом желу-

дочковом очаге и является преждевременным по

отношению к основному ритму (табл. 2.1).

Таблица 2.1

Клинико-морфологическая классификация

желудочковых нарушений ритма

Количество, морфология и

градация желудочковых экс-

трасистол (Lown B., 1971)

I — единичные желудочковые экстрасисто-

лы (<30 в час)

II — частые мономорфные желудочковые

экстрасистолы (≥30 в час)

III — полиморфные желудочковые экстра-

систолы

IVa — парные желудочковые экстрасисто-

лы

IVb — пробежки желудочковой тахикардии

V— ранние (R нa T) желудочковые экстра-

систолы

Продолжительность

пароксизма желудоч-

ковой тахикардии

Пробежка желудочковой тахикардии —

3–5 последовательных желудочковых ком-

плексов

Нестойкая желудочковая тахикардия —

<6 сокращений длительностью до 29 с

Стойкая желудочковая тахикардия — продол-

жительность ≥30 с, ЧСС >120 уд./мин

Характер изменений ЭКГ

во время пароксизма же-

лудочковой тахикардии

Мономорфная желудочковая тахикардия

Полиморфная желудочковая тахикардия:

а) с нормальным интервалом Q–T;

б) зависимая от брадикардии с удлинен-

ным интервалом Q–T;

в) адренергически зависимая с удлинен-

ным интервалом Q–T

Пируэт-тахикардия

Двунаправленная желудочковая тахикардия

Условия, в которых должна предоставляться

медпомощь

Больные с желудочковыми нарушениями рит-

ма подлежат амбулаторному обследованию и ле-

чению по месту жительства. Обследование может

проводиться в районных поликлиниках, а при не-

СЕКЦИЯ 15

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ГЛАВА 2

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ _____________________________ 1399

обходимости дополнительных обследований — в

городских кардиологических диспансерах и диа-

гностических центрах. В случае необходимости —

плановая госпитализация в кардиологический

стационар при наличии в анамнезе приступов

желудочковой тахикардии, субъективной непере-

носимости аритмии, неэффективности медика-

ментозного лечения на амбулаторном этапе, а

также в хирургический стационар для проведения

хирургического лечения. Срочная госпитализа-

ция — при возникновении приступа потенциаль-

но угрожающих жизни аритмий, при нарушениях

гемодинамики во время аритмии (потеря созна-

ния, сердечная астма, снижение АД).

Программа диагностики

Обязательные исследования

1. Сбор жалоб и анамнеза.

2. Клинический осмотр.

3. Измерение АД.

4. Лабораторное исследование (общие анали-

зы крови и мочи, АлАТ, АсАТ, билирубин, креа-

тинин, определение электролитного баланса в

плазме крови, глюкоза, ХС, ТГ).

5. ЭКГ в 12 отведениях.

6. ЭхоКГ.

7. Суточный мониторинг ЭКГ.

Дополнительные исследования

1. Гормоны щитовидной железы.

2. Иммунограмма, маркеры воспалительного

процесса.

3. Коронаровентрикулография.

4. Инвазивное ЭФИ.

5. Проба с физической нагрузкой.

6. Барорефлекторная чувствительность.

7. Радиоизотопная вентрикулография.

8. Сигнал-усредненная ЭКГ высокого усиления

Программа лечения

Перечень и объем обязательных медицинских

услуг

При желудочковых аритмиях используют та-

кие методы лечения, как терапия антиаритми-

ческими препаратами (блокаторы β-рецепторов,

амиодарон, соталол), использование медицин-

ских устройств (имплантация кардиовертера-

дефибриллятора), абляция, оперативное вмеша-

тельство и проведение реваскуляризации в зави-

симости от вида патологического состояния.

1. При доброкачественной аритмии (единич-

ные редкие монофокусные желудочковые экст-

расистолы) у больных с сердечно-сосудистой

патологией без нарушения гемодинамики на-

значение антиаритмических препаратов не реко-

мендуется, но при плохой переносимости желу-

дочковой экстрасистолии возможно применение

блокаторов β-адренорецепторов;

2. Больным с кардиальной патологией и же-

лудочковой экстрасистолией высоких градаций

(аллоритмия, полиморфные и политопные экст-

расистолы, короткие эпизоды желудочковой

тахикардии) показан подбор антиаритмической

терапии (с учетом отрицательного инотропного

эффекта антиаритмических препаратов и воз-

можного проаритмогенного действия):

• блокаторы β-адренорецепторов (пропрано-

лол, атенолол, метопролол и прочие) являются

препаратами выбора при ИБС, АГ, синусовой

тахикардии;

• антиаритмические препараты I класса (про-

пафенон, этацизин, дизопирамид) показаны при

неэффективности блокаторов β-рецепторов;

• амиодарон назначают при резистентности

к другим антиаритмическим препаратам или

как препарат выбора при жизненно опасных

аритмиях;

• у больных с признаками СН наряду с при-

менением ингибиторов АПФ, диуретиков, пери-

ферических вазодилататоров для лечения желу-

дочковых экстрасистол необходимо использо-

вать амиодарон.

3. Пациентам с прогностическими неблаго-

приятными аритмиями, рефрактерными к анти-

аритмической терапии, с нарушениями гемоди-

намики, коронарного кровотока или в сочетании

с пароксизмами желудочковой тахикардии и

фибрилляции желудочков показано хирургиче-

ское лечение (стентирование, АКШ, деструкция

эктопического очага, имплантация антитахи-

кардитических устройств — водителей ритма,

кардиовертеров-дефибрилляторов и др.).

Характеристика окончательного ожидаемого

результата лечения

Критерии оценки эффективности антиарит-

мической терапии с помощью холтеровского мо-

ниторирования:

• уменьшение общего количества желудоч-

ковых экстрасистол на 75%;

• снижение парных желудочковых экстраси-

стол на 90%;

• полное исчезновение пробежек желудочко-

вой тахикардии.

Продолжительность лечения

Больные нуждаются в постоянном ежеднев-

ном применении препаратов при желудочковых

экстрасистолах высоких градаций.