Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

1340

_____________________

ГЛАВА 2

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

нальной стадией ХСН (ФВ ЛЖ <25%; IV ФК в те-

чение последних 3 мес; VО

mах <12 мг/ кг

-1

/мин

-1

;

>70% пациентов находились на инфузионной

инотропной терапии), которые были рандоми-

зированы на 2 сопоставимые по численности и

основным клиническим показателям группы — с

применением имплантированных устройств по-

мощи ЛЖ и без него. Все указанные пациенты

по разным причинам не рассматривались как кан-

дидаты на кардиотрансплантацию. Длительное

применение имплантированных устройств помо-

щи ЛЖ позволило достичь значительного увели-

чения продолжительности и улучшения качества

жизни пациентов (табл. 2.28). Среди больных,

ожидающих трансплантацию сердца, применение

имплантированных устройств помощи ЛЖ позво-

лило дожить до вмешательства 75% пациентов.

Установлено, что использование импланти-

рованных устройств помощи ЛЖ уменьшает вы-

раженность нейрогуморальной активации, обу-

словливает снижение ФНО-α в биоптатах ткани

миокарда.

Считается также целесообразным применение

имплантированных устройств помощи ЛЖ у боль-

ных с острой декомпенсированной СН при потен-

циально обратимой ее причине (например диффуз-

ный миокардит) с целью поддержания насосной

функции сердца («вмешательство спасения»).

Абсолютными противопоказаниями к при-

менению имплантированных устройств помощи

ЛЖ являются септический шок, нарушения со

стороны системы гемостаза, мультиорганная не-

достаточность, стойкая легочно-артериальная ги-

пертензия, наличие протезированных клапанов

сердца, разрыв межжелудочковой перегородки.

Относительными противопоказаниями (ины ми

словами, факторами риска неудовлетворительного

эффекта имплантированных устройств помощи

ЛЖ) являются аортальная регургитация >II степе-

ни, значительная насос ная недостаточность ПЖ

(низкий ударный индекс, выраженная трикуспи-

дальная недостаточность), ТЭЛА давностью <2 нед,

предшествущая длительная интубация, старческий

возраст, онко логические заболевания с ожидае-

мым выживанием <5 лет, печеночная недостаточ-

ность с тенденцией к прогрессированию, злока-

чественные желудочковые аритмии (в последнее

время применяется тактика комбинированного

применения имплантированных устройств помо-

щи ЛЖ и ИКД).

Применение имплантированных устройств

помощи ЛЖ ассоциируют с риском возникно-

вения осложнений инфекционного характера

(30–60% в год), тромбоэмболий (7–20%), кро-

вотечения (9–21%), реже — неадекватным функ-

ционированием устройства (4–12%). Использо-

вание имплантированных устройств помощи ЛЖ

с внутренним элементом питания (см. выше) по-

зволило снизить частоту возникновения инфек-

ционных осложнений до 11% в год.

Широкое внедрение современных высокотех-

нологических хирургических методов лечения

тяжелой ХСН (РЭКС, ИКД, имплантированных

устройств помощи ЛЖ) ограничивается их высо-

кой стоимостью, что в особенности касается им-

плантированных устройств помощи ЛЖ.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

МИТРАЛЬНОЙ РЕГУРГИТАЦИИ

У БОЛЬНЫХ С ДИЛАТИРОВАННЫМ ЛЖ

БЕЗ ОРГАНИЧЕСКОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИТРАЛЬНОГО

КЛАПАНА

Хотя указанное вмешательство способствует

улучшению гемодинамики и клинического со-

стояния у этой категории больных, отсутствие

Таблица 2.28

Основные результаты исследования RЕМАТСН (Rose E.A. et al., 2001)

Показатель

Группа больных

Имплантированные

устройства помощи

ЛЖ + медикаментозная

терапия (n=68)

Только меди-

каментозная

терапия (n=61)

Доля выживания больных, %:

- на протяжении 1 года

- на протяжении 2 лет

0,002

0,09

Средний функциональный класс через 1 год II IV

Оценка качества жизни в баллах:

а) интегральная оценка физической способности

по 36 показателям;

б) интегральная оценка эмоционального состояния

0,01

0,03

ГЛАВА 2

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

_____________________

1341

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

соответствующих рандомизированных иссле-

дований его влияния на долгосрочный прогноз

пока еще не позволяет рекомендовать хирурги-

ческую коррекцию митральной регургитации как

стандартный способ лечения этих пациентов.

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА

Учитывая отсутствие данных мультицентро-

вых исследований относительно положительного

влияния данного вмешательства на симп томатику

коронарогенной ХСН и нарушенную систоличе-

скую функцию ЛЖ у таких больных, хирургиче-

ская или чрескожная реваскуляризация послед-

него не может, по мнению европейских экспертов

по ХСН (2005), быть рекомендована как средство

стандартного лечения данного клинического кон-

тингента. В то же время, учитывая данные ряда хи-

рургических клиник о способности реваскуляри-

зационных вмешательств улучшать клиническую

симптоматику ХСН ишемического происхожде-

ния, возможность реализации данного подхода

можно рассматривать индивидуально у отдельных

пациентов с ХСН на почве ИБС.

ПАРЦИАЛЬНАЯ

ВЕНТРИКУЛОТОМИЯ ЛЖ

Иссечение части свободной стенки ЛЖ с целью

устранения его дилатации экспертами США (Ре-

комендации АСС/АНА, 2005) и Европы (Рекомен-

дации ЕSС, 2005) признано недостаточно эффек-

тивным и в связи с этим — нецелесообразным.

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА

Основным показанием для кардиотрансплан-

тации является тяжелая СН (IV ФК), рефрак-

терная к любому медикаментозному лечению,

которая не может быть скорригирована другими

хирургическими методами.

Критериями первоочередного отбора больных

с ХСН для кардиотрансплантации являются:

• выраженная функциональная недостаточ-

ность (VO

mах <50% надлежащего);

• невозможность обоходиться без регулярной

инфузионной поддержки инотропными средствами;

• высокий риск смерти на протяжении 1 года,

рассчитанный по специальной методике;

• возраст пациента <60 лет;

• удовлетворительная функция почек и печени;

•

высокая комплаентность (податливость ле-

чению) и мотивированность пациента и членов

его семьи.

Другими показаниями к выполнению кардио-

трансплантации являются резистентные к любым

методам лечения злокачественные желудочковые

аритмии и тяжелая ИБС с рефрактерной к медика-

ментозной терапии стенокардией при невозмож-

ности хирургической реваскуляризации миокарда.

Противопоказания к проведению кардиотранс-

плантации приведены в табл. 2.29.

Таблица 2.29

Противопоказания к трансплантации сердца

Хроническое злоупотребление алкоголем (или упо-

требление наркотических веществ) в данное время

Отсутствие необходимого контакта (сотрудничества)

с больным

Хронические психические заболевания (неадекват-

но контролируемые)

Злокачественные заболевания

Леченные злокачественные новообразования с про-

должительностью ремиссии <5 лет

Неконтролируемые инфекционные процессы раз-

личной локализации

Почечная недостаточность (клиренс креатинина

<50 мл/мин, креатинин плазмы крови >250 мкмоль/л),

не поддающаяся коррекции

Стойкое высокое сопротивление в системе ЛА (сред-

ний транслегочной градиент давления >15 мм рт. ст.,

систолическое давление в ЛА >60 мм рт. ст.)

Недавно перенесенная тромбоэмболия

Пептическая язва в фазе обострения

Печеночная недостаточность тяжелой степени

Сахарный диабет с мультиорганной патологией

Инфицированность вирусом гепатита В или С (под-

твержденная лабораторно) с поражением печени

(по данным биопсии)

ВИЧ-инфекция

ХОБЛ с выраженной недостаточностью функции

внешнего дыхания (показатель FEV

<1 л)

Как правило, осуществляется так называемая

ортотопическая методика кардиотрансплантации,

которая состоит в субтотальном, с сохранением

задней стенки предсердий, изъятии пораженного

сердца с дальнейшим формированием предсерд-

ного, аортального и легочно-артериального ана-

стомозов с донорским сердцем.

Операционный риск является значительно

более низким по сравнению с риском возник-

новения ближайших (преимущественно на про-

тяжении первых 2 мес) осложнений (отторжение

донорского сердца, сепсис). Стенозирующий

атеросклероз коронарных сосудов как позднее

осложнение кардиотрансплантации может раз-

виться уже через 1 год после ее выполнения.

Особенностью ИБС трансплантированного (де-

нервированного) сердца является отсутствие

болевого синдрома, что диктует необходимость

регулярного контроля ЭКГ.

Оптимальная модель ведения больных с транс-

плантированным сердцем предусматривает:

1342

_____________________

ГЛАВА 2

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• постоянное иммуносупрессивное лечение;

• периодические эндомиокардиальные био-

псии с целью своевременного выявления гистоло-

гических признаков отторжения;

• антибиотикотерапию при малейших при-

знаках инфекции;

• коррекцию гиперхолестеринемии и других

сердечно-сосудистых факторов риска.

В США и странах Западной Европы выжива-

ние пациентов в течение 5 лет после кардиотран-

сплантации составляет 70–80%, причем среди

лиц трудоспособного возраста к работе возвра-

щаются до ⅔ прооперированных.

Поскольку глобальной проблемой является

недостаток донорских сердец, кардиотрансплан-

тация даже в экономически развитых странах

остается средством радикальной помощи абсо-

лютному меньшинству больных, которым она

показана.

ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ХСН

Как известно, ОСН может возникать впер-

вые (de nоvо) или эпизодически у пациентов без

ХСН (табл. 2.30). Однако большинство (до 80%)

случаев острой декомпенсации сердца является

следствием ухудшения гемодинамики именно

у больных с ХСН.

Таблица 2.30

Вероятные причины возникновения ОСН

у больных без ХСН

Острый ИМ

Гипертензивный криз

Тахикардия

Токсемия, прежде всего септическая

Острая аортальная или митральная недостаточность

вследствие деструкции клапана при бактериальном

эндокардите

Разрыв папиллярных мышц или межжелудочковой

перегородки

Отрыв сhordaе tendinae

Острый диффузный миокардит

Среди больных с острой декомпенсацией ХСН

большинство составляют пациенты с систоли-

ческой дисфункцией и дилатацией ЛЖ (по раз-

ным данным

—

от 72 до 87%). При этом до 25%

таких больных имеют относительно сохраненную

(>45%) ФВ ЛЖ.

Учет возможных факторов возникновения де-

компенсации кровообращения у больных с ХСН

(табл. 2.31) важен по крайней мере по двум при-

чинам. Во-первых, это служит одной из пред-

посылок правильного ведения больного уже на

начальном этапе лечения. Во-вторых, выявление

таких факторов в каждом конкретном случае по-

могает сделать необходимые индивидуальные

акценты в рекомендациях относительно даль-

нейшего амбулаторного ведения пациента перед

будущей выпис кой из стационара.

Таблица 2.31

Факторы, способствующие декомпенсации

клинического состояния больных с ХСН

ИМ, дестабилизация ИБС

Неконтролируемая АГ

Суправентрикулярная тахиаритмия, прежде всего

фибрилляция предсердий

Стойкая желудочковая тахикардия

Вирусные инфекции, обострение ХОБЛ

Острая пневмония

ТЭЛА

Прогрессирующая почечная или печеночная

недостаточность

Некомпенсированный сахарный диабет

Анемия

Дисфункция щитовидной железы

Период беременности

Злоупотребление алкоголем

Несоблюдение рекомендаций относительно приме-

нения лекарственных средств

Несоблюдение рекомендаций относительно питье-

вого режима, режима физической активности

Неадекватно назначенная поддерживающая те-

рапия

Ятрогения (например назначение лекарственного

средства, применение которого протиповопоказано

при ХСН, массивная инфузионная терапия по по-

воду сопутствующего заболевания без учета наличия

у больного ХСН и т.п.)

Актуальность проблемы лечения декомпен-

сированной ХСН определяется в первую очередь

неутешительными данными соответствующей

статистики. Смертность таких больных в тече-

ние 1 мес с момента госпитализации составля-

ет 5–10%, возрастая в течение последующих 6

и 12 мес до 20 и 30–40% соответственно; 44% из

них в течение 6 мес госпитализируются повтор-

но, а 16% — не менее 2 раз.

Основными задачами лечения больных с де-

компенсированной ХСН являются:

1. Устранение соответствующих клинических

симптомов, восстановление эуволемического со-

стояния пациента.

2. Восстановление удовлетворительных лабо-

раторных показателей (нормализация активно-

сти печеночных ферментов, уровня билирубина,

креатинина, снижение уровня МНУП).

3. Инициация стратегии дальнейшего под-

держивающего лечения, направленного на про-

ГЛАВА 2

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

_____________________

1343

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

филактику повторных госпитализаций и увели-

чение продолжительности жизни пациента.

Для улучшения насосной функции сердца

и нормализации системной гемодинамики ис-

пользуют инфузионное и болюсное введение диу-

ретиков (табл. 2.32), вазодилататоров и положи-

тельных инотропных средств, а также по показа-

ниям — устройств для механического поддержа-

ния гемодинамики и хирургическую коррекцию

причины СН. Показанием к кратковременному

(не более нескольких суток, с дальнейшим пере-

ходом на пероральную форму) инфузионному

применению сердечных гликозидов (дигоксин)

является тяжелая декомпенсированная ХСН при

наличии тахисистолической формы фибрилля-

ции предсердий.

Таблица 2.32

Петлевые диуретики для внутривенного

применения в лечении декомпенсированной ХСН

Диуре-

тик

Начальная

доза, мг

Макси-

мальная

доза, мг

Инфузия

Фуросе-

мид

20–40 200 40 мг

болюсно, затем

10–40 мг/ч

Торасе-

мид

10–20 100 20 мг болюсно,

затем 5–20 мг/ч

Бумета-

нид

0,5–1,0 4 1 мг болюсно, за-

тем 0,5–2,0 мг/ч

Алгоритм применения вышеуказанных средств

излагается в разделе руководства, посвященном

ОСН.

После стабилизации гемодинамики пере-

ход на поддерживающую пероральную терапию

в большинстве случаев возможен в течение 24–

48 ч. В дальнейшем важным является: 1) иници-

ирование приема нейрогуморальных антагони-

стов, направленного на снижение риска смерти

и повторных госпитализаций (начало титрова-

ния ингибиторов АПФ, а со временем блокато-

ров β-адренорецепторов); 2) информирование

больного относительно его поведения и само-

контроля (диета, питьевой режим, определение

массы тела, значение и режим постоянного при-

менения лекарственных средств).

Если больной ранее не получал нейрогумораль-

ных антагонистов, возможность начала титрования

ингибиторов АПФ может быть рассмотрена после

начальной стабилизации гемодинамического со-

стояния, начиная с 48 ч от момента начала актив-

ного лечения. Инициация терапии блокаторами

β-адренорецепторов осуществляется на дальней-

шем этапе стационарного лечения, исходя из тре-

бования достижения эуволемического состояния.

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

С БЕССИМП ТОМНОЙ

СИСТОЛИЧЕСКОЙ

ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЖ

В эту клиническую группу входят больные,

у которых по данным инструментального ис-

следования выявлено уменьшение величины ФВ

ЛЖ, но которые не обращаются к врачу по по-

воду типичных для СН жалоб, не имеют явных

объективных признаков застойной СН и не по-

лучают лечения по поводу ХСН.

Хотя в разных эпидемиологических исследо-

ваниях использовали различные критерии систо-

лической дисфункции ЛЖ, распространенным

ее эхоКГ-критерием является величина ФВ ЛЖ

<40%. Распространенность установленной по

данному критерию бессимптомной дисфункции

(БСД) ЛЖ в популяции взрослых колеб лется, по

данным разных исследований, от 0,9 до 3,4%, что

является сопоставимым с распространенностью

клинически выраженной ХСН. Распространен-

ность БСД ЛЖ значительно выше среди мужчин

(в 2–4 раза по сравнению с женщинами), среди

лиц пожилого возраста и у пациентов с ранее

установленным диа гнозом ИБС (4–8,5%).

При проспективном наблюдении ежегодно ре-

гистрируют появление клинически выраженной

СН у 5–20% пациентов с БСД ЛЖ; ежегодно уми-

рают 5,1–10,5% лиц с БСД ЛЖ. Указанный уро-

вень смертности занимает промежуточное место

между уровнями смертности, регистрирующими-

ся у пациентов, перенесших ИМ с сохраненной

ФВ ЛЖ, и у больных с клинически манифестиро-

ванной систолической дисфункцией ЛЖ.

Скрининговые исследования уровней цирку-

лирующего МНУП или его N-концевого фраг-

мента в определенных когортах пациентов с

сердечно-сосудистыми заболеваниями с повы-

шенным риском развития БСД ЛЖ (после ИМ,

с неконтролируемой АГ, сопутствующим сахар-

ным диабетом и некоторые др.) представляются

целесообразными с точки зрения отбора пациен-

тов для дальнейшего эхоКГ-исследования.

Учитывая высокую вероятность трансформа-

ции БСД ЛЖ в клинически выраженную СН с ее

значительно худшим прогнозом, приоритетной

задачей является назначение пациентам с БСД

ЛЖ лечения, способного уменьшить прогресси-

рование СН и предотвратить появление клиниче-

ских симптомов ХСН.

Специально спланированные клинические

исследования по данному вопросу с вовлечени-

ем достаточного количества пациентов на сегод-

ня проведены только для одной группы препа-

1344

_____________________

ГЛАВА 2

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ратов, а именно ингибиторов АПФ. В известном

многоцентровом исследовании SAVE (1992), в

которое были включены пациенты с БСД ЛЖ

после ИМ, длительный прием каптоприла ассо-

циировался с уменьшением количества госпита-

лизаций по поводу клинически выраженной СН

на 22%. Наиболее весомые результаты относи-

тельно влияния ингибиторов АПФ на клиниче-

ский прогноз пациентов с БСД ЛЖ получены в

исследованиях SОLVD Prevention (1992) и ретро-

спективном субисследовании Х-SОLVD (2003).

В так называемое профилактическое исследо-

вание SОLVD (SОLVD Prevention) включили

4228 пациентов с БСД ЛЖ, половина из которых

получала эналаприл в дозе 10 мг 2 раза в сутки

(с предшествующим клиническим титрованием,

начиная с начальной дозы 2,5 мг 2 раза в сутки),

а другая половина — плацебо. Дальнейшее про-

должительное (около 4 лет) наблюдение пациен-

тов продемонстрировало выраженное (на 37%)

и достоверное снижение риска развития СН у

пациентов, которые принимали эналаприл, по

сравнению с группой плацебо (рис. 2.18).

Эналаприл (n=438)

Период после рандомизации, мес

Относительный риск — 0,63

(95% ДИ 0,56–0,72)

p<0,001 через 4 года

Развитие СН, %

Плацебо (n=438)

Рис. 2.18. Развитие СН в профилактическом ис-

следовании SОLVD (New Engl. J. Med., 1992,

327, 685–691)

Кроме того, прием эналаприла по сравнению

с плацебо сопровождался достоверно меньшей

частотой развития нестабильной стенокардии

и ИМ (соответственно на 14 и 24%).

В ретроспективном субисследовании Х-SOLVD

прослежено влияние применения эналаприла

в течение 4 лет на дальнейшую «клиническую

судьбу» пациентов с учетом того, что после окон-

чания исследования SOLVD больные группы

плацебо были переведены на дальнейшее посто-

янное лечение данным препаратом. Наблюдение

пациентов в течение последующих 8 лет (удалось

проследить судьбу почти всех исследуемых) по-

казало, что выживаемость больных, которые на-

чали принимать эналаприл еще до появления

клинических признаков СН, со временем начала

повышаться по сравнению с больными, прини-

мавшими плацебо, с соответствующим досто-

верным различием через 12 лет наблюдения (рис.

2.19).

Период после рандомизации, лет

p<0,001

через 12 лет

0,47 (n=310)

0,41 (n=297)

Доля выживших пациентов

Период

субисследования

5 лет

0,77

0,73

0,44

Окончание SOLVD

Эналаприл

Плацебо

Рис. 2.19. Выживаемость больных на протяжении

12 лет в профилактическом исследовании SOLVD

(Х-SOLVD) (Lancet, 2003, 361: 1843–1846)

Указанная разница достигнута за счет показа-

теля смертности от сердечно-сосудистых причин,

поскольку смертность среди указанных больных

от некардиальной патологии достоверно не от-

личалась. По расчетным данным (Х-SOLVD)

раннее назначение эналаприла в исследовании

SOLVD Prevention привело к росту средней про-

должительности жизни на 9,2 мес.

Таким образом, назначение и постоянное

применение ингибиторов АПФ (с формальных

позиций доказательной медицины — именно

эналаприла) является стандартом лечения паци-

ентов с доклинической систолической дисфунк-

цией ЛЖ.

Несмотря на отсутствие специально спла-

нированных соответствующих исследований,

есть основания предполагать, что применение

блокаторов β-адренорецепторов дополнительно

к базисной терапии ингибиторами АПФ у паци-

ентов с БСД ЛЖ будет способствовать дальней-

шему улучшению клинического прогноза таких

больных, подобно тому, как это имеет место при

комбинировании указанных средств у больных

с клинически манифестированой ХСН. Весомым

аргументом в пользу такой точки зрения являют-

ся результаты многоцентрового исследования

САРRІСОRN (2001). Они показали, что вклю-

чение больным с компенсированной гемодина-

микой, но сниженной ФВ ЛЖ (<40%) в острый

период ИМ в стандартную базисную терапию

(включающую ингибитор АПФ), блокатора

β-адренорецепторов карведилола и дальнейший

длительный (в среднем 1,3 года) прием последне-

го ассоциировался с достоверным снижением об-

щей смертности на 23%, нефатального ИМ — на

41% по сравнению с группой больных, которые

вместо карведилола получали плацебо. В дейст-

ГЛАВА 2

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

_____________________

1345

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

вующих Европейских рекомендациях по лече-

нию ХСН предусмотрено комбинирование инги-

биторов АПФ и блокаторов β-адренорецепторов

как стандартный подход у пациентов с БСД ЛЖ,

перенесших ИМ.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХСН

И СОХРАНЕННОЙ

СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ ЛЖ

С учетом возможности и характера лечения

указанный клинический контингент можно раз-

делить на две основные группы. К первой из них

принадлежат пациенты, у которых существу-

ет принципиальная возможность устранения

симп томов СН путем хирургической коррекции

ее причины (клапанные пороки сердца, кон-

стриктивный перикардит, предсердная миксо-

ма, брадисистолии, нуждающиеся в импланта-

ции электрокардиостимулятора). Вторая, более

многочисленная группа представлена пациен-

тами с клинически манифестированной ХСН

разного нозологического происхождения с нор-

мальной (≥50%) или субнормальной (45–50%)

ФВ ЛЖ, у которых невозможно проведение хи-

рургической коррекции, и основной лечебной

стратегией является медикаментозное лечение

(табл. 2.33). Как отмечалось выше, у большин-

ства таких больных ведущую роль в происхожде-

нии симп томов СН играет диастолическая дис-

функция ЛЖ (гипертензивное сердце, ишемия,

ГКМП, тахисистолии). Отдельно выделяют

изолированную правожелудочковую недоста-

точность, обусловленную легочной гипертензи-

ей различного происхождения.

Поскольку данные доказательной медицины

(то есть специально спланированных завершен-

ных плацебо-контролируемых многоцентровых

исследований) относительно положительного

влияния современных медикаментозных средств

на клинический прогноз диастолической/преи-

мущественно диастолической ХСН крайне огра-

ничены, современные рекомендации по лечению

таких больных базируются на патофизиологиче-

ских предпосылках и результатах ограниченных

исследований клинической фармакодинамики

соответствующих медикаментозных средств.

1. Контроль АД на целевом уровне. Его важ-

ность мотивируется такими положениями:

а) большинство случаев диастолической ХСН

связаны с наличием АГ;

б) само по себе повышение АД является фак-

тором снижения активной релаксации ЛЖ;

в) ГЛЖ, обусловленная его перегрузкой со-

противлением, ассоциируется с нарушением его

пассивно-эластических свойств и, соответственно,

диастолической податливости;

г) у пациентов с АГ нормализация АД являет-

ся одной из предпосылок к регрессии ГЛЖ;

д) адекватная антигипертензивная терапия

приводит к значительному (по данным метаана-

лиза 2006 г. — на 52%) снижению частоты воз-

никновения клинически выраженной ХСН.

Таблица 2.33

Медикаментозные средства и потенциальные

механизмы их терапевтического действия

у больных с диастолической ХСН

Класс препаратов

Механизмы терапевтического

влияния

Ингибиторы АПФ*

Антагонисты ре-

цепторов ангио-

тензина II**

Регресс гипертрофии и фибро-

за ЛЖ

Антигипертензивное действие

Улучшение активной релакса-

ции ЛЖ

Блокаторы

β-адреноре-

цепторов***

Увеличение периода диастоли-

ческого наполнения

Антиишемическое действие

Антигипертензивное действие

Недигидропириди-

новые антагонисты

кальция (верапа-

мил)

Улучшение активной релакса-

ции ЛЖ

Антиишемическое действие

Антигипертензивное действие

Диуретики Устранение застойных явлений

*Не показаны при ГКМП, рестриктивной КМП;

**в многоцентровом исследовании СНАRМ (2003)

кандесартан достоверно снижал по сравнению с пла-

цебо частоту госпитализаций по поводу СН; ***не нуж-

даются в применении такой жесткой (медленной) схе-

мы титрования, как больные с ХСН и систолической

дисфункцией ЛЖ.

2. Поддержание нормальной ЧСС с целью улуч-

шения диастолического наполнения желудоч-

ков (адекватный контроль ЧСС при постоянной

форме фибрилляции предсердий или устранение

синусовой тахикардии).

3. Восстановление синусового ритма у боль-

ных с фибрилляцией предсердий с целью повыше-

ния сердечного выброса за счет восстановления

предсердной составляющей диастолического на-

полнения ЛЖ.

4. Устранение (предотвращение) ишемии мио-

карда с помощью медикаментозной терапии или

путем хирургической реваскуляризации ЛЖ.

5. Контроль волемического состояния пациен-

тов с помощью диуретиков. У больных с диастоли-

ческой ХСН это требует определенной осторож-

ности, поскольку в условиях форсированного ди-

уреза дальнейшее уменьшение диастолического

наполнения желудочков обусловливает снижение

сердечного выброса и, соответственно, системно-

1346

_____________________

ГЛАВА 2

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

го АД (прежде всего — у больных с рестриктивны-

ми поражениями миокарда и ГКМП).

При наличии объективизированных инстру-

ментальными методами нарушений релаксации

ЛЖ не показано применение сердечных гли-

козидов в связи с возможностью усугуб ления

указанных нарушений вследствие способности

этого класса средств повышать концентрацию

свободного внутриклеточного Са

6. Применение нейрогуморальных антагони-

стов (ингибиторов АПФ, блокаторов β-адрено-

рецепторов, антагонистов рецепторов ангиотен-

зина II), в том числе в комбинации.

7. Применение верапамила с целью нормализа-

ции ЧСС в случаях непереносимости блокаторов

β-адренорецепторов.

Терапия больных с декомпенсированным легочным

сердцем представляет отдельную междисципли-

нарную проблему, освещение которой выходит за

пределы этого издания. Современные подходы к ле-

чению таких пациентов предусматривают примене-

ние диуретиков, оксигенотерапии, вазодилататоров

(дифференцированно), ингаляционного оксида

азота, вазодилататорных простагландинов, антаго-

нистов рецепторов эндотелина-1.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ ХСН У БОЛЬНЫХ

СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

По результатам последних исследований —

евро пейского IMPROVEMENT-HF (данные из

15 стран) и российского эпидемиологического

ЭПОХА-О-ХСН, средний возраст больных с кли-

нически манифестированной ХСН составляет 70

и 69 лет соответственно. Таким образом, приблизи-

тельно половина пациентов с ХСН — старше 70 лет.

Указанный клинический контингент является более

проблемным для клиницистов, о чем свидетельству-

ет худшая выживаемость таких пациентов и более

высокие показатели частоты и продолжительности

их госпитализаций по сравнению с больными более

младшего возраста. На долю лиц в возрасте старше

70 лет приходится приблизительно ⅔ всех койко-

дней по поводу ХСН. Данная ситуация в определен-

ной мере связана с недооценкой многими врачами

особенностей патогенетических механизмов, диаг-

ностики и лечения ХСН в старческом возрасте.

Особенности ХСН в возрасте старше 70 лет

определяются тремя кардинальными фактора-

ми, к которым относятся: 1) присущие старению

специ фические физиологические изменения

сердечно-сосудистой системы; 2) характерные

для пожилого возраста физиологические из-

менения других органов и систем; 3) присущие

старческому возрасту сопутствующие заболева-

ния и нарушения.

По данным C.T. Lien и соавторов (2002) часто-

та сопутствующей патологии в когорте лиц в воз-

расте 65–98 лет распределилась таким образом:

заболевания опорно-двигательного аппарата с бо-

левым синдромом — 41%, психоэмоциональные

нарушения (бессонница, депрессия, возбужде-

ние) — 39%, когнитивн

ые

ые нарушения

— 35–38%

(по разным шкалам оценки), бронхолегочные

заболевания — 30%, недержание мочи — 29%,

цереброваскулярная патология — 26%, гипотире-

оз — 22%, железодефицитная анемия — 14%, са-

харный диабет — 10%. Высокий удельный вес со-

путствующей патологии в значительной степени

определяет особенности лечения и диагностики

у пациентов с ХСН старческого возраста.

Диагностическая чувствительность таких

субъективных признаков СН, как пароксизмаль-

ная ночная одышка и ортопноэ (14 и 38% со-

ответственно), у больных старческого возраста

ниже, чем в общей популяции пациентов с ХСН.

Причинами этого являются наличие у многих из

таких лиц когнитивных нарушений, а также ма-

скирование указанных симптомов снотворными

средствами, нередко принимаемых людьми стар-

ческого возраста в связи с бессонницей. У этих

пациентов с ХСН также отмечают более низкую

(38%) специфичность такого диагностического

признака, как одышка, поскольку последняя мо-

жет возникать и при бронхолегочной патологии

и анемии, более часто (см. выше) выявляемых

у пациентов указанной возрастной категории.

С когнитивными нарушениями связывают

и тот факт, что в 14% случаев наличие у лиц стар-

ческого возраста объективных клинических при-

знаков застойной СН не сопровождается субъек-

тивными жалобами. Лишь ¼ таких пациентов по-

ступает в стационар по поводу жалоб, типичных

для ХСН, но вместе с тем около половины из них

госпитализируются по другим мотивам (невро-

логические нарушения, падения с травмирова-

нием, болезни опорно-двигательного аппарата,

пневмония и т.п.). Учитывая эти данные, следует

подчеркнуть необходимость консультирования

врачом-интернистом практически всех лиц стар-

ческого возраста, госпитализуемых в стационар

любого профиля. С другой стороны, по этим же

причинам у больных старческого возраста повы-

шается роль эхоКГ-исследования как ключевого

звена объективизации диагноза ХСН.

Когнитивная функция — психическая способность индивидуума

к усвоению и обработке информации.

ГЛАВА 2

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

_____________________

1347

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Возрастные изменения сердечно-сосудистой

системы во многом предопределяют особенно-

сти ХСН в старческом возрасте.

По мере старения через механизм апоптоза

постепенно уменьшается количество кардиомио-

цитов — приблизительно на 35% между 30 и 70 го-

дами. Вместе с тем компенсаторно увеличивается

масса каждого кардиомиоцита, в результате чего

общий объем этих клеток не изменяется. Не пре-

терпевает существенных изменений и общая масса

соединительной ткани в миокарде, но происходит

определенная ее качественная трансформация,

заключающаяся в повышении содержания кол-

лагена. В результате индекс массы миокарда у лю-

дей старческого возраста без АГ остается без су-

щественных изменений. У людей в возрасте стар-

ше 75–80 лет в миокарде начинают выявляться

амилоидные включения. ЛЖ у людей старческого

возраста в норме приобретает черты концентри-

ческого ремоделирования (уменьшение объема

полости и увеличение толщины стенки без суще-

ственного роста массы), что связывают с пропор-

циональным возрасту повышением постнагрузки

на сердце вследствие возрастных изменений (сни-

жение эластичности) периферических артерий. На

молекулярном уровне наблюдается, в первую оче-

редь, снижение активности одного из ключевых

ионных насосов — Са

-АТФазы саркоплазмати-

ческого ретикулума, который, как известно, кон-

тролирует возврат ионов Са

в саркоплазматиче-

ский ретикулум во время релаксации сердечной

мышцы. Снижение синтеза в миокарде протеина

Са

-АТФазы саркоплазматического ретикулума,

очевидно, является адаптационным механизмом,

направленным на энергосбережение. Однако от-

рицательными последствиями снижения актив-

ности указанного насоса являются перегрузка ио-

нами Са

цитозоля кардиомиоцита и замедление

активного расслабления желудочков.

Основные показатели систолической и

насос ной функции сердца — ФВ ЛЖ, УОК и

МОК в процессе нормального старения в со-

стоянии покоя существенно не изменяются. В то

же время вследствие упоминавшихся выше воз-

растных изменений миокарда на структурном и

молекулярном уровнях пропорционально воз-

расту происходит ухудшение как активного, так

и пассивного расслабления ЛЖ. Особенно стра-

дает активная релаксация последнего, о чем сви-

детельствует снижение приблизительно на 50%

скорости раннего наполнения ЛЖ в 70-летнем

возрасте по сравнению с 30-летним, что сопро-

вождается соответствующей реверсией (<1) со-

отношения Е/А.

Старение также сопровождается пропорцио-

нальным возрасту снижением толерантности

к физической нагрузке, что обусловлено: 1) огра-

ничением хроно- и инотропного резервов сердца

вследствие снижения чувствительности миокар-

диальных β-адренорецепторов; 2) энергодефи-

цитом миокарда, обусловленным повышением

конечно-систолического миокардиального стрес-

са (вследствие повышенного артериального со-

противления) и, возможно, относительной коро-

нарной недостаточностью вследствие уменьшения

в миокарде количества капилляров (пропорцио-

нально возрасту); 3) невозможностью полноцен-

ной реализации механизма Франка — Старлинга

вследствие: а) указанного выше энергодефицита

кардиомиоцитов и б) ограничения диастоличе-

ской способности ЛЖ к наполнению.

Указанные выше возрастные изменения обу-

словливают, с одной стороны, более высокую

распространеннось ХСН среди людей пожилого

и старческого возраста, с другой — существенное

повышение роли диастолической дисфункции в

генезе СН у таких больных. Так, сохраненная си-

столическая функция ЛЖ отмечена в 14,5% всех

случаев клинически явной ХСН среди лиц в воз-

расте младше 65 лет, в 32,6% случаев — среди лиц

66–75 лет и в 49,6% случаев — среди пациентов

старше 75 лет. По данным других авторов, диа-

столическая ХСН наблюдается приблизительно

у 50% пациентов старческого возраста, причем

в возрасте старше 80 лет сохраненную систоли-

ческую функцию ЛЖ отмечают в 70% всех слу-

чаев ХСН.

Характерной особенностью ХСН в старче-

ском возрасте является увеличение количества

больных с постоянной формой фибрилляции

предсердий, что определяется существенной ро-

лью дистолических нарушений в данной когорте

пациентов (рис. 2.20).

Одним из ключевых звеньев патогенеза ХСН

является эндотелиальная дисфункция. Как уже

указывалось выше, причинами угнетения при

ХСН синтеза эндотелиоцитами оксида азота (NO)

является замедление системного кровотока, окси-

дантный стресс, действие повышенных концен-

траций ангиотензина II и противовоспалительных

цитокинов. Отрицательными для течения ХСН

следствиями дисфункции эндотелия является

ограничение контррегуляторного вазодилататор-

ного ответа, активация системного иммунного

воспаления, повышение риска внутрисосудистого

тромбоза. В последнее время показано, что при

ХСН бо льшая степень эндотелиальной дисфунк-

ции ассоциируется с меньшей продолжительно-

1348

_____________________

ГЛАВА 2

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

стью жизни больных. Значение эндотелиальной

дисфункции у пациентов с ХСН старческого воз-

раста является особо актуальным с учетом, с одной

стороны, пропорционального возрасту ухудшения

NO-продуцирующей функции эндотелия и физио-

логической роли оксида азота в обеспечении ак-

тивного расслабления ЛЖ — с другой.

Как известно, действующий стандарт фармако-

логического лечения ХСН предусматривает при-

менение прежде всего диуретиков, ингибиторов

АПФ, блокаторов β-адренорецепторов, а также (по

показаниям) антагонистов рецепторов ангиотен-

зина II, дигоксина и антагонистов альдостерона.

Диуретики. С применением мочегонных средств

у лиц старческого возраста могут быть связаны сле-

дующие клинические проблемы.

1. Меньшая действенность тиазидных диуре-

тиков. Последние являются неэффективными при

скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин.

Поэтому, с учетом пропорционального возрасту

физиологического снижения скорости клубоч-

ковой фильтрации, целесообразность примене-

ния тиазидных диуретиков при ХСН в пожилом

и старческом возрасте в качестве монотерапии

является сомнительной.

2. Более существенный, чем у больных более

молодого возраста, риск развития гипотензии

и азотемии на фоне активного диуреза, вызван-

ного применением петлевых диуретиков. В свя-

зи с этим рекомендуется не начинать лечение у

пациентов указанной возрастной группы с высо-

ких доз диуретиков и тщательно контролировать

уровень АД и креатинина плазмы крови.

3. Недержание мочи у ⅓ больных старческо-

го возраста. Это предусматривает возможность

катетеризации мочевого пузыря на период наи-

более активной диуретической терапии у таких

пациентов.

4. Возможность наличия у мужчин старческо-

го возраста выраженной гипертрофии предста-

тельной железы, в том числе ранее не диагности-

рованной, в связи с чем таким пациентам показа-

на консультация уролога и при необходимости —

осуществление временной катетеризации моче-

вого пузыря на период активного диуреза.

Ингибиторы АПФ. Данные метаанализа 5 наи-

больших многоцентровых исследований эф-

фективности ингибиторов АПФ при ХСН и по-

стинфарктной систолической дисфункции ЛЖ

свидетельствуют, что их редуцирующее влияние

на риск смерти, реинфаркта и повторных госпи-

тализаций не зависит от возраста пациентов. В то

же время с возрастом растет достоверность воз-

никновения таких сопряженных с приемом инги-

биторов АПФ осложнений, как ортостатическая

гипотензия, азотемия и гиперкалиемия. Суб-

анализ многоцентрового исследования ATLAS

(1999) показал, что на фоне применения лизи-

ноприла больными в возрасте старше 70 лет ги-

потензия развивается приблизительно в 1,5 раза

чаще, а азотемия и гиперкалиемия в 2 раза чаще,

чем у лечившихся аналогичными дозами лизи-

ноприла пациентов в возрасте младше 70 лет.

Приведенные данные свидетельствуют о не-

обходимости особенно тщательного контроля

АД и соответствующих лабораторных показате-

лей у больных старческого возраста во время ти-

трования дозы ингибиторов АПФ.

Целевых доз ингибиторов АПФ у больных

с ХСН пожилого возраста удается достичь реже,

чем у пациентов более молодого возраста. Одна-

ко неизвестно, можно ли официально реко-

мендованные целевые дозы ингибиторов АПФ

рассматривать как оптимальные для пациентов

данной возрастной категории — ведь указанные

рекомендации базируются на данных тех много-

центровых исследований (SOLVD Trеatment,

VeFT II, ATLAS), средний возраст участников

которых был существенно ниже, колеблясь меж-

ду 61 и 64 годами.

↓ количества кардиомиоцитов

↑ массы каждого кардиомиоцита

↓ количества эластических волокон

↑ количества коллагеновых волокон

Появление амилоидных включений

↑ отношения:

толщина стенки ЛЖ

объем полости ЛЖ

↓ активности Са

АТФазы саркоплазма-

тического ретикулума

Перегрузка ионами

Са

цитозоля кардио-

миоцита

Ухудшение диастолического расслабления

Повышенный

риск развития

желудочковых

аритмий

Повышенный риск

развития СН с сохра-

ненной ФВ (>45%)

↑ размеров левого

предсердия

Повышенный риск

развития фибрил-

ляции предсердий

Рис. 2.20. Типичные изменения миокарда в пожи-

лом и старческом возрасте. ↑ увеличение;

↓ уменьшение

ГЛАВА 2

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

_____________________

1349

СЕКЦИЯ 14

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Дигоксин. В ранее цитировавшемся муль-

тицентровом исследовании DIG способность

дигоксина снижать частоту госпитализаций по

поводу декомпенсации кровообращения не за-

висела от возраста пациентов, однако по мере

увеличения возраста повышался риск дигиталис-

ной интоксикации. Последнее обстоятельство

связывают с пропорциональным возрасту физи-

ологическим снижением почечной клубочковой

фильтрации, что обусловливает замедление эли-

минации дигоксина. Именно поэтому согласно

рекомендациям Европейского общества кардио-

логов поддерживающая доза дигоксина у боль-

ных пожилого и старческого возраста должна со-

ставлять ¼–½ обычной для пациентов молодого и

зрелого возраста, а именно 0,0625–0,125 мг/сут.

Блокаторы β-адренорецепторов. Рекомендации

относительно применения блокаторов β-адрено-

рецепторов у больных старческого возраста анало-

гичны таковым для всей популяции больных с ХСН.

Субанализ многоцентровых исследований бизо-

пролола (CIBIS-II), метопролола CR/XL (MERIT-

HF) и карведилола (COPERNICUS) свидетельству-

ет о сопоставимости прогноз-модулирущего влия-

ния указанных блокаторов β-адрено рецепторов в

подгруппах пациентов с ХСН старческого возраста

и более молодых возрастных категорий. Исследо-

вание SENIORS (2004) дало возможность допол-

нить рекомендации по лечению больных с ХСН

в возрасте старше 70 лет еще одним блокатором

β-адренорецепторов — небивололом, характери-

зующимся высоким профилем клинической пере-

носимости, что связано с наибольшей, по сравне-

нию с другими блокаторами β-адрено рецепторов,

-селек тивностью данного препарата.

Учитывая нередко сниженную комплаент-

ность, значительную вероятность возникновения

или обострения сопутствующей внутренней пато-

логии и повышенный риск побочных эффектов

лекарственной терапии, больные с ХСН старче-

ского возраста нуждаются в тщательном диспан-

серном наблюдении. Последнее предусматривает:

а) по возможности более частые повторные осмо-

тры; б) патронажные визиты медсестры; в) регу-

лярное сотрудничество врача и родственников па-

циента. Внедренный в ряде западных стран подход

к курации больных с ХСН старческого возраста в

амбулаторных условиях предусматривает мони-

торирование их клинического состояния медсе-

строй на дому и активное регулярное посещение

поликлиники, что позволяет улучшить качество

жизни таких пациентов и снизить потребность

в повторных госпитализациях. Сотрудничество

близких родственников таких пациентов с врачом

относительно контролирования признаков СН и

регулярного приема лекарственных средств в до-

машних условиях является одним из ключевых

моментов их успешной курации вне стационара.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Даниелян М.О. (2003) Первые резуль-

таты национального эпидемиологического исследования — эпидемиологическое

обследование больных ХСН в реальной практике (по обращаемости) — ЭПОХА-

В-ХСН.Сердечная недостаточность. 4(3): 116–120.

2. Воронков Л.Г. (2004) Хронічна серцева недостатність. Четверта хвиля, Київ, 198 с.

3. Малая Л.Т., Горб Г.Ю., Рачинский И.Д.(1994) Хроническая недостаточность кро-

вообращения. Здоров’я, Киев, 624 с.

4. Стражеско Н.Д. (1955) Избранные труды. Проблемы патофизиологии крово-

обращения. Изд-во АН УССР, 400 с.

5. Яновский Г.В., Устименко Э.В., Семененко О.И., Воронков Л.Г. (2004) Факторы,

определяющие выживаемость больных с хронической сердечной недостаточно-

стью. Укр. кардіол. журн., 3: 21–25.

6. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart

Failure in the Adult / Abraham W.T., Chin M.H., Feldman A.M. et al. 2005, American

College of Cardiology Foundation and the American Heart Association. 82 p.

7. AIRE: The Acute Infarction Ramipril Efﬁ cacy (AIRE) study Investigators. Effect of

ramipril on mortality and morbidity of survivors in acute myocardial infarction with

clinical evidence of heart failure (1993) Lancet, 42: 821–828.

8. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of prophylactic amiodarone on mor-

tality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of

individual data from 6500 patients in randcmized trials (1997) Lancet, 350: 1417–1424.

9. Angeja B., Grossman W. (2003) Evaluation and management of diastolic heart failure.

Circulation, 107: 659–663.

10. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al. (2005) Sudden Cardiac Death in Heart Failure

Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-deﬁ brilla-

tor for congestive heart failure. N. Engl. J. Med., 352: 225–237.

11. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood-

pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospective-

ly — designed overwiews of randomised trials (2003) Lancet, 362: 1527–1535.

12. BristowM.R., Saxon L.A., Boehmer J. et al. (2004) Cardiac-resynchronization thera-

py an implantable deﬁ brillator with or without in advanced chronic heart failure. New

Engl. Med. J., 350: 2140–2150.

13. CIBIS-II Investigators and Committees. The cardiac insufﬁ ency bisoprolol Study II

(CIBIS-II) : a randomized trial (1999) Lancet, 353: 9–13.

14. Cleland J.G.F., Pennel D.J., Ray S.G. et al. (2003) Оn behalf of the CHRISTMAS (Carve-

dilol Hibernation Reversibbe Ischaemia Tral: Marker of Success) investigators. Myocar-

dial viability as a determinant of the ejection fraction response to carvedilol in patients

with heart failure (CHRISTMAS) trial): randomized controlled trial. Lancet, 362: 1421.

15. Cleland J.G.F., Doubert J.C., Freemantle N. et al. (2005) Cardiac Resynchronization-

Heart Failure (CARE-HF) Study investigators. The effect of cardiac resynchronization

on morbidity and mortality in heart failure. N. Engl. J. Med., 352: 1539–1549.

16. Cohn. J.N., Levine B., Olivari M.T. et al. (1984) Plasma norepinephrine as a guide

to prognosis in patients with chronic congestive heart failure. N. Engl. J. Med., 311:

819–823.

17.Cohn J.W., Ferrari R., Sharpe N. (2000) Cardiac remodeling — concepts and clinical

implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling.

On behalf of the International Forum of Cardiac Remodeling. J. Amer. Coll. Cardiol.,

35: 569–582.

18. Cohn J.W., Tognoni G. (2001) A randomized trial of the angiotensin receptor blocker

valsartan in chronic heart failure. New Engl. J. Med., 345: 1667–1675.

19. Cowburn R.L, Cleland J.G.F. , Coats L.J.S., Komajda M. (1998) Risk stratiﬁ cation in

chronic heart failure. Eur. Heart J., 19: 696–710.

20.Cowie M.R., Wood D.A., Coats A.J. (1999) Incidence and aetiology of heart failure: a

population — based study. Eur. Heart J., 20: 412–428.

21.Cowie M.R., Jourdain P., Maisel A. et al. (2003) Clinical applications of B-type natri-

uretic peptide (BNP) testing. Eur. Heart J., 24: 1710–1718.

22. Dagenais G., Pogue J., Fox K. et al. (2006) Angiotensin-converting-enzyme inhibi-

tors in stable vascular disease without left ventricular systolic dysfunction or heart

failure a combined analysis of three trials. Lancet, 368: 581–588.

23. Eur. Study Group on Diastolic Heart Failure How to diagnose diastolic heart failure

(1998) Eur. Heart J., 19: 990–1003.

24. Faris R., Flather M., Purcell H. et al. (2002) Current evidence supporting the role

of diuretics in heart failure : a meta analysis of randomized controlled trials. Int. J.

Cardiol., 82: 149–158.

25. Flather M.D., Jusuf S., Kober L. et al. (2000) Long-term ACE- inhibitor therapy in pa-

tients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overwiev of data

from individual patients. ACE— Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group.

Lancet, 35: 1575–1581.