Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

890

_____________________________________

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

вначале осуществляют ретроградную или анте-

градную илеокаваграфию. Выбор доступа (ретро-

градный — яремный, подключичный; антеград-

ный — бедренный) зависит от предполагаемой

локализации тромба: проведение катетера через

тромбированные вены может привести к фраг-

ментации тромба с развитием ТЭЛА.

КФ имплантируют непосредственно ниже

устьев почечных вен. При низком положении

фильтра вследствие образования между ним

и устьями почечных вен мертвого простран-

ства повышается риск тромбообразования и

развития ТЭЛА. После имплантации КФ про-

водят конт рольную рентгенографию для уста-

новления его месторасположения. В течение

2 суток больному показан постельный режим;

назначают антибиотики на 5–6 дней, проводят

лечение гепарином. Противоэмболические КФ

надежно предотвращают ТЭЛА: частота разви-

тия послеоперацион ной эмболии не превышает

1,2%. Результаты рандомизированного клини-

ческого исследования PREPIC, в ходе которого

оценивали ранние и отдаленные последствия

применения КФ с целью профилактики раз-

вития ТЭЛА у больных с проксимальным ТГВ,

свидетельствуют, что имплантация КФ пред-

упреждает развитие ТЭЛА в течение первых

12 суток, но повышает риск возникновения ТГВ

в течение следующих 2 лет. За время наблюде-

ния смертность в обеих группах была одинако-

вой. С учетом результатов этого исследования

перспективным следует признать применение

таких конструкций КФ, которые можно извле-

кать из нижней полой вены по мере ликвида-

ции угрозы развития ТЭЛА. В настоящее время

в клинической практике с успехом используют

съемный кава/фильтр «Зонтик».

ЛИТЕРАТУРА

1. Adapted from Goldhaber S.Z., Visani L., De Rosa M., for ICOPER (1999) Acute

pulmonary embolism: Clinical outcomes in the International Cooperative Pul-

monary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 353: 1386.

2. Snow V,, Quaseem A., Barry P. et al. Management of Venous Thromboembolism:

A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the

American Academy of Family Physicians. Ann. Fam. Med, Jan 2007; 5: 74–80.

3. Fleischner F.G.: Observations on the radiologik changes in pulmonary embo-

lism. In Sasahara A.A., and Stein M. (eds.): Pulmonary Embolic Disease. New

York, Grune & Stratton, 1965, p 312.

4. Greenspan R.H. (1994) Pulmonary angiography and the diagnosis of pulmo-

nary embolism. Prog. cardiovasc. dis, Vol. 37, 2: 93–106.

5. Gregory Elliott C., Goldhaber Samuel Z., Luigi Visani and Marisa DeRosa Chest

Radiographs in Acute Pulmonary Embolism (2000) Results From the Interna-

tional Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest, 118: 33–38

6. Grifoni S., Vanni S., Magazzini S. et al. (2006) Association of Persistent Right

Ventricular Dysfunction at Hospital Discharge After Acute Pulmonary Embolism

With Recurrent Thromboembolic Events. Arch Intern Med., October 23, 166:

2151–2156.

7. Kovacs M.J., Rodger M., Anderson D.R. et al. Comparison of 10-mg and 5-mg

warfarin initiation nomograms together with low-molecular-weight heparin for

outpatient treatment of acute venous thromboembolism. A randomized, dou-

ble-blind, controlled trial. Ann Intern Med 2003; 138:715.

8. Kucher N., Goldhaber S.Z. (2003) Cardiac biomarkers for risk stratiﬁ cation of

patients with acute pulmonary embolism. Circulation, 108: 2191–2194.

9. Kucher N., Rossi E., De Rosa M., Goldhaber S.Z. (2005) Prognostic Role of

Echocardiography Among Patients With Acute Pulmonary Embolism and a Sys-

tolic Arterial Pressure of 90 mm Hg or Higher. Arch Intern Med., August 8, 165:

1777–1781.

10. Kucher N., Rossi E., De Rosa M. et al. (2006) Massive Pulmonary Embolism.

Circulation, Jan. 31, 113: 577–582.

11. Le Gal G., Righini M., Roy P.-M. et al. (2006) Prediction of Pulmonary Embo-

lism in the Emergency Department: The Revised Geneva Score. Ann Intern

Med. Feb., 7, 144: 165–171.

12. Le Gal G., Righini M., Roy P.-M. et al. (2006) Value of D-Dimer Testing for the

Exclusion of Pulmonary Embolism in Patients With Previous Venous Throm-

boembolism. Arch Intern Med., Jan. 23, 166: 176–180.

13. Lesser B.A., Leeper K.V., Stein P.D. et al. (1992) The diagnosis of acute pulmo-

nary embolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chest,

102: 17–22.

14. Lobo J.L., Zorrilla V., Aizpuru F. et al. (2006) Clinical Syndromes and Clinical

Outcome in Patients With Pulmonary Embolism. Findings From the RIETE Reg-

istry. Chest. December,130: 1817–1822.

15. Ribeiro A., Lindmarker P., Johnsson H. et al. (1999) Pulmonary embolism: one-

year follow-up with echocardiography doppler and ﬁ ve-year survival analysis.

Circulation, 99: 1325–1330.

16. Stein P., Athanasoulis C., Alavi A. et al. (1992) Complications and Validity of Pul-

monaryAngiography in Acute Pulmonary Embolism. Circulation, 85: 462–468.

17. Task Force Report (2000) Guidelines on diagnosis and management of acute

pulmonary embolism. European Society of Cardiology. Europ. Heart J., Vol. 21:

1301–1336.

18. Thabut G., et al. Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: A meta-analy-

sis. J. Am. Coll. Cardiol. 2002;40;1660-1667.

19. The PIOPED investigators: value of the ventilation/per/ fusion scan in acute

pulmonary embolism (1990) J.A.M.A, Vol. 263: 2753–275.

20. The PISA-PED Investigators (1996) Value of perfusion lung scan in the diagnosis

of pulmonary embolism: results of the prospective study of acute pulmonary em-

bolism diagnosis (PISA-PED). Am J Respir Crit Care Med, 154: 1387–1393.

21. van Strĳ en M.J., de Monye W., Schiereck J. et al. (2003) Single-detector he-

lical computed tomography as the primary diagnostic test in suspectednary

embolism: a multicenter clinical management study of 510 patients. Ann Intern

Med., 138: 307–314.

22. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M. et al. (2000) Derivation of a simpleclini-

cal model to categorize patients probability of pulmonary embolism: Increasing

the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost, 83:416.

23. Wells P.S., Hirsh J., Anderson D.R. et al. (1995) Accuracy of clinical assess-

ment of deep/vein thrombosis. Lancet, Vol. 345: 1326–1330.

24. Wicki J., Perrier A., Perneger T.V. et al. (2000) Predicting adverse outcome in pa-

tients with acute pulmonary embolism: A risk score. Thromb Haemost, 84: 548.

Ю.Н. Сиренко

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

892

__________________________________________________

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Легочная (артериальная) гипертензия (ЛГ) —

синдром, связанный с группой разных по своей

природе заболеваний, при котором отмечают

сложные нарушения функции эндотелия легоч-

ных сосудов, его пролиферацию и ремоделиро-

вание легочных сосудов. Течение заболевания

характеризуется прогрессивным повышением

легочного сосудистого сопротивления (ЛСС),

приводящего к нарушению функции ПЖ, СН и

преждевременной смерти. Основным клиниче-

ским признаком ЛГ является уровень среднего

АД в ЛА выше 25 мм рт. ст. в покое и 30 во время

нагрузки. ПЖ — насос системы низкого давле-

ния, который хорошо адаптируется к нагрузке

объемом, но очень плохо — к нагрузке давлени-

ем, что приводит к его гипертрофии и дисфунк-

ции. Легочное сердце (сor pulmonale) определяют

при развитии дисфункции ПЖ вследствие ЛГ,

ассоциированной с хроническими заболевания-

ми паренхимы легких.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ЛГ включает идиопатическую или первичную

форму ЛГ, в том числе так называемую семейную

форму, ЛГ при поражении сосудов при системных

заболеваниях соединительной ткани, при врож-

денных пороках сердца вследствие шунтирования

крови из большого круга крово обращения в ма-

лый, портальной гипертензии, ВИЧ-инфекции,

хронической рецидивующей ТЭЛА, поражения

левой половины сердца и заболеваний легких. Все

эти болезни имеют общие патофизиологические

механизмы, включающие прогрессивные измене-

ния легочной микроциркуляции.

Современная клиническая классификация

ЛГ (Venice expert meeting, 2003) представлена

в табл. 1.1.

Согласно МКБ-10 первичная ЛГ кодируется

I.27.0, другие уточненные формы ЛГ — I.27.8, дру-

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Ю.Н. Сиренко

ОПРЕДЕЛЕНИЕ .............................................892

КЛАССИФИКАЦИЯ ......................................892

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ......................................893

ЭТИОЛОГИЯ ..................................................893

Патогенез

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ....................896

ЛИТЕРАТУРА .................................................906

Таблица 1.1

Клиническая классификация ЛГ

1. ЛГ

1.1. Идиопатическая ЛГ

1.2. Семейная ЛГ

1.3. ЛГ, ассоциированная с:

– заболеваниями соединительной ткани;

– врожденными пороками сердца с шунтированием

крови слева направо;

– портальной гипертензией;

– ВИЧ-инфекцией;

– лекарственными средствами или токсинами;

– другими заболеваниями (болезни щитовидной

железы, гликогенопатии, болезнь Гоше, врожден-

ная геморрагическая телеангиэктазия, гемогло-

бинопатии, миелопролиферативные заболевания,

спленэктомия)

1.4. ЛГ, ассоциированная с болезнями вен

или капилляров:

– легочная веноокклюзивная болезнь;

– гемоангиоматоз легочных капилляров

1.5. Персистентная ЛГ новорожденных

2. ЛГ при заболеваниях левой половины сердца

2.1. ЛГ при заболевании левого предсердия или

ЛЖ

2.2. ЛГ при клапанных пороках левой половины

сердца

3. ЛГ при заболеваниях легких и/или гипоксии

3.1. ЛГ при ХОБЛ

3.2. ЛГ при интерстициальных заболеваниях легких

3.3. ЛГ при нарушениях сна

3.4. ЛГ при гиповентиляционной патологии альвеол

3.5. ЛГ при хроническом пребывании на высокогорье

3.6. ЛГ при пороках развития легких

4. ЛГ вследствие хронического тромбоза или эмболии

4.1. ЛГ вследствие тромбоэмболической обструкции

проксимальных ветвей ЛА

4.2. ЛГ вследствие тромбоэмболической обструкции

дистальных ветвей ЛА

4.3. ЛГ вследствие нетромботической эмболизации

ЛА (опухоль, паразиты, инородные материалы)

5. Редкие формы (саркоидоз, гистоцитоз Х, лимфоангио-

матоз легочных сосудов, вследствие компрессии ЛА —

аденопатия, опухоль, фиброзирующий медиастенит)

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

___________________________________________________

893

гие формы ЛГ неуточненные — I.27.9, а ЛГ после

ТЭЛА — I.26.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Данные относительно распространенности ЛГ

имеют разнородный характер из-за практическо-

го отсутствия четких регистров и значительного

количества нозологических форм, отнесенных

к этому синдрому. В Украине официальных ста-

тистических данных по распространенности ЛГ

нет. По данным американских регистров, идио-

патическую ЛГ выявляют в 1–4 случаях на 1 млн

населения. В то же время эксперты отмечают, что

указанная частота может быть большей при более

агрессивном использовании диагностических ин-

струментальных методик. Соотношение мужчи-

ны/женщины среди больных с ЛГ составляет 1:2.

Средний возраст при установлении диагноза —

36 лет. Средняя продолжительность симп томов

заболевания до установления диагноза составля-

ет приблизительно 2 года, выживание в течение

1 года — 68%, на протяжении 3 лет — 48%, 5 лет —

34%. Средняя продолжительность жизни после

установления диагноза составляет 2,8 года.

ЭТИОЛОГИЯ

Семейная форма ЛГ составляет 6–10% всех

случаев этого заболевания. Развитие семейных

форм ЛГ связывают с мутациями рецепторов се-

мейства факторов роста TGF-β. Более 50% боль-

ных с семейной формой ЛГ и до 20% спорадичных

случаев оказываются редкими мутациями рецеп-

торов морфогенетического протеина костного

мозга. Этот цитокин является мощным регулято-

ром и индуктором роста гладкомышечных клеток

сосудистой стенки и апоптоза.

Более редким врожденным вариантом ЛГ яв-

ляется наследственная геморрагическая телеанги-

эктазия. Это заболевание обусловлено мутацией

другого гена — ALK 1. Знания о генетических му-

тациях, ассоциированных с ЛГ, постоянно расши-

ряются, возможно, будут выявлены и другие гены,

играющие роль в развитии этого заболевания.

При системных заболеваниях соединительной

ткани могут отмечать ЛГ как с поражением парен-

химы легких, так и без него. По данным разных

регистров только около 40% больных системны-

ми заболеваниями соединительной ткани не име-

ют поражения паренхимы или сосудов легких.

Среди других 60% больных 19% имеют изолиро-

ванную ЛГ, 22% — поражение паренхимы легких

и 19% — сочетанную патологию. ЛГ выявляют

у 37% пациентов с системной склеродермией,

у 14% — системной красной волчанкой и у 5% —

с ревматоидным артритом. По этим данным, еще

около 13% пациентов с системными заболевания-

ми соединительной ткани имеют недиагностиро-

ванную ЛГ.

Распространенность ЛГ вследствие врожден-

ных пороков сердца с шунтированием крови сле-

ва направо точно не установлена, но учитывая,

что частота врожденных пороков сердца состав-

ляет около 0,8% всех живорожденных, в Украине

это означает появление 5 тыс. случаев врожден-

ных пороков сердца ежегодно. Количество таких

больных продолжает увеличиваться, в том числе и

вследствие улучшения оказания им помощи, усо-

вершенствования хирургического лечения. Раз-

мер и локализация шунта, а также генетические

факторы и реакция системы нейроэндокринной

регуляции определяют скорость и степень раз-

вития ЛГ. По данным американских исследовате-

лей, выживание таких больных несколько лучше,

чем пациентов с другими типами ЛГ; при условии

хирургической коррекции 1-летнее выживание

составляет 92%, 2-летнее — 89%, 3-летнее — 77%,

и 5-летнее — 77%.

Легочно-печеночные сосудистые нарушения

на поздних стадиях поражения печени вклю-

чают гепатопульмональный синдром и порто-

пульмональную АГ. Гепатопульмональный синд-

ром, который отмечают у 20% пациентов с бо-

лезнями печени, характеризуется прогрессивной

гипоксемией вследствие вазодилатации внутри-

легочных сосудов. Это состояние не вызывает ЛГ

и проходит после трансплантации печени. Порто-

пульмональный тип ЛГ характеризуется повыше-

нием давления в ЛА без снижения оксигенации

крови, его выявляют приблизительно у 20% боль-

ных на поздних стадиях поражения печени.

Выделяют три гемодинамических типа:

(а) гипердинамический тип, при котором отме-

чают умеренное повышение давления в ЛА (при

этом значительно увеличивается сердечный вы-

брос), нормальное легочное капиллярное давле-

ние (давление заклинивания) и сниженное ЛСС;

(б) гиперволемический тип, при котором увели-

чивается ОЦК, умеренно возрастает давление в

ЛА, увеличивается сердечный выброс, повыша-

ется давление в легочных капиллярах при нор-

мальном ЛСС; (в) вазопролиферативный тип —

наиболее редкий и связанный со значительным

повышением давления в ЛА и ЛСС, умеренным

снижением легочного капиллярного давления и

умеренным увеличением, с дальнейшим умень-

шением в динамике, сердечного выброса. Вообще

после трансплантации печени ЛГ уменьшается

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

894

__________________________________________________

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

или исчезает, но в ряде случаев проведение опера-

ции связано с высоким риском.

ЛГ, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией, со-

ставляет 0,5% всех случаев. Некоторые эксперты

усматривают ассоциацию ЛГ со смешанным ин-

фицированием человека ВИЧ и вирусом герпеса

8-го типа, при котором развивается саркома Ка-

поши. Выживание составляет 58% на 1-м году,

39% — за 2 года и 21% — в течение 3 лет.

Препараты и токсины, связанные с развити-

ем ЛГ, включают анорексигенные препараты —

аминорекс, амфетамины и кокаин. Использова-

ние этих лекарственных средств на протяжении

более чем 3 мес повышает риск развития ЛГ

в 30 раз по сравнению со здоровым населением.

Считают, что развитие ЛГ может быть опосредо-

вано нарушением функционирования транспор-

тера серотонина, который локализуется в глад-

ких мышцах сосудов легочного бассейна.

Установлено, что 20–40% пациентов с β-тала-

семией и серповидно-клеточной анемией склон-

ны к развитию ЛГ. Развитие ЛГ ухудшает про-

гноз заболевания: смертность при серповидно-

клеточной анемии с ЛГ значительно выше, чем

при серповидно-клеточной анемии без ЛГ.

Развитие ЛГ часто отмечают у пациентов с

тяжелыми заболеваниями бронхов и легких. Со-

гласно современным представлениям, ХОБЛ —

состояние, которое характеризуется прогресси-

рующей необратимой обструкцией дыхательных

путей с патологическим воспалительным ответом

и фиброзом легких вследствие воздействия вред-

ных частичек и газов. Прогрессирование обструк-

ции дыхательных путей наступает вследствие как

воспаления бронхиол, так и снижения эластич-

ности паренхимы легких из-за ее воспалительной

деструкции, эластолизиса и потери соответствую-

щих альвеол. Морфологически это проявляется

хроническим бронхитом, бронхиолитом и эмфи-

земой. Воспаленные участки легочной и брон-

хиальной ткани выделяют реактивные продукты

перекисного окисления, которые в свою очередь

высвобождают провоспалительные цитокины.

При ХОБЛ в легочной сосудистой сети также по-

вышена экспрессия эндотелина-1, особенно в пе-

риод обострения заболевания.

Поражение паренхимы легких может быть

следствием системных заболеваний соединитель-

ной ткани, которые описаны выше, или вслед-

ствие идиопатического легочного фиброза (фи-

брозирующий альвеолит), и очень редко — сар-

коидоз легких.

В зависимости от этиологии, распространен-

ность ЛГ при ХОБЛ может варьировать. Так, ЛГ

выявляют у 31% больных с идиопатическим ле-

гочным фиброзом. Наличие ЛГ приводит к более

значительному функциональному ограничению

и сопровождается более высокой смертностью.

Отмечают линейную обратную корреляцию меж-

ду давлением в ЛА и клиническим прогнозом.

Смертность при наличии симптомов ЛГ в 3 раза

выше, чем без ЛГ.

Синдром ночного апноэ — наиболее опасная

форма нарушения сна: его выявляют у 5–15%

взрослого населения. Следствием синдрома ноч-

ного апноэ являются АГ, инсульт, аритмии и

блокады сердца, а также ЛГ, особенно у больных

с ХОБЛ. Точной патогенетической связи между

синдромом ночного апноэ и ЛГ не выявлено.

Возможно, что развитию ЛГ способствуют те же

факторы, что и в отношении других упомянутых

патологических состояний: гипоксемия, наруше-

ние вегетативной регуляции, гиперсимпатико-

тония, дисфункция эндотелия, гипер агрегация

тромбоцитов, активация провоспалительных и

протромботических факторов и другие. По мне-

нию большинства авторов, ведущим фактором

для формирования ЛГ при синдроме ночного

апноэ является нарушение функции эндотелия

и гиперсекреция эндотелина-1. Обычно паци-

енты с синдромом ночного апноэ и ЛГ — это

лица старшего возраста, имеющие сниженную

функцию легких. При синдроме ночного апноэ

ЛГ имеет умеренный характер и, как правило,

отмечают положительный ответ на применение

специфического лечения синдрома ночного ап-

ноэ — использование дыхания с положительным

давлением в конце выдоха.

ЛГ вследствие хронического тромбоза или эм-

болии развивается у 0,1–4% больных, перенес-

ших острую легочную эмболию. Тем не менее,

по мнению многих авторов, ее распространен-

ность недооценена. Тромбоэмболические собы-

тия отмечают в анамнезе у 60% больных с ЛГ, а

нарушение коагуляции (наиболее часто положи-

тельный титр волчаночного антикоагулянта) — у

30% пациентов. Полиморфизм гена транспорте-

ра серотонина выявляют у 30% больных с хрони-

ческой тромбоэмболической ЛГ. Наличие этого

генетического полиморфизма, возможно, не-

благоприятно модулирует клиническое течение

болезни. Правильный диагноз этой формы ЛГ

крайне важен, потому что некоторые пациенты

могут быть излечены методом хирургической

тромбэктомии.

Хроническая ЛГ может быть следствием по-

ражения левой половины сердца — СН вслед-

ствие приобретенных пороков сердца и/или

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

___________________________________________________

895

нарушения его сократительной способности

(ИХС, ДКМП и миокардит) или наполнения

(АГ, ГКМП и рестриктивная кардиомиопатии).

Около

больных c левосторонней СН имеют

нарушение систолической функции ЛЖ и

—

диастолической функции. Хроническую СН

с систолической дисфункцией ЛЖ отмечают

приблизительно у 1% населения, которое в Укра-

ине составляет около 500 тыс. Количество таких

больных увеличивается из года в год. Это связано

как с естественным процессом старения населе-

ния, так и повышением эффективности лечения

и выживания больных с хронической СН. Чаще

при этих состояниях ЛГ имеет мягкий характер,

но приблизительно у

больных она может быть

тяжелой. Прогноз целиком зависит от прогноза

основного заболевания. Соответственно следует

проводить более тщательное обследование всех

больных с хронической СН с целью выявления

у них ЛГ.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез ЛГ до настоящего времени недо-

статочно исследован. Участие основных пато-

генетических механизмов в формировании ЛГ

представлено на рис. 1.1. В процесс формиро-

вания ЛГ в различной степени на разных ста-

диях процесса вовлекаются системы регуляции

кровообращения, вазоактивные субстанции,

факторы роста, медиаторы воспаления, тромбо-

цитарные факторы, компоненты свертывающей

системы крови.

Ключевым моментом патогенеза ЛГ является

дисфункция эндотелия легочных сосудов. Она

может возникнуть из-за наследственных меха-

низмов и под влиянием факторов внешней среды,

изменяющих естественный баланс метаболизма

оксида азота, с одной стороны, и эндотелина и

тромбоксана — с другой. Это приводит к нару-

шениям вазореактивности легочных сосудов и их

вазоконстрикции. Вследствие такого дисбаланса

активируются внутриклеточные механизмы, за-

пускающие гиперплазию и гипертрофию гладко-

мышечных элементов, апоптоз, пролиферацию

фибробластов, воспаление и ангиогенез.

Одним из ключевых моментов патогенеза АГ

является активация рецепторов к эндотелину. Эта

активация может иметь острые и хронические по-

следствия. К острым относят вазоконстрикцию

и воспаление, к хроническим — пролиферацию

фибробластов, чрезмерный синтез компонентов

экстрацеллюлярного матрикса, ремоделирование

легочных сосудов, повышение секреции рени-

на и альдостерона, образование ангиотензина II,

гипертрофию кардиомиоцитов. Причиной роста

концентрации эндотелина может быть как увели-

чение его продукции, так и уменьшение его утили-

зации в легких. Значительное повышение содер-

жания эндотелина отмечают при идиопатической

форме ЛГ, врожденных пороках сердца, заболе-

ваниях соединительной ткани. Эффекты эндо-

телина реализуются посредством эндотелиновых

рецепторов А- и В-типов. А-тип локализуется

на клетках гладких мышц, а В-тип — на клетках

Рис. 1.1. Современные представления о патогенезе ЛГ (адаптировано по S. Stewart, 2005).

ФРО — факторы роста опухолей

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

896

__________________________________________________

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

эндотелия. Блокада эффектов эндотелина может

включать как уменьшение его образования (инги-

биция эндотелин-конвертирующего фермента),

так и блокаду его рецепторов (селективную или

неселективную).

Другим важным механизмом в патогенезе

является нарушение синтеза и/или доступности

NO. Проявлением нарушения функции эндоте-

лия при ЛГ является снижение синтеза оксида

азота. С одной стороны, это следствие сниже-

ния активности эндотелиальной NO-синтазы.

С другой — отмечают снижение биодоступности

оксида азота в связи с гипоксией, оксидантным

стрессом и снижением содержания L-аргинина

вследствие роста активности аргиназы в клетках

эндотелия и эритроцитах. У больных с ЛГ инга-

ляции NO приводят к снижению давления в ЛА и

клиническому улучшению. Вторым клинически

значимым механизмом повышения концентра-

ции оксида азота в легочных сосудах является

снижение его распада под влиянием ФДЭ, осо-

бенно ее изоэнзима-5. В легочном сосудистом

бассейне выявляют значительное количество

этого типа ФДЭ и соответственно влияние на нее

является важным терапевтическим механизмом.

Весомый элемент в патогенезе заболевания —

нарушение или снижение нормальной функции

вольтажзависимых калиевых каналов гладкомы-

шечных клеток легочных сосудов. В результа-

те таких нарушений дополнительно выводится

калий и увеличивается внутриклеточное содер-

жание кальция, что приводит к вазоконстрик-

ции. Активация тромбоцитов сопровождается

освобождением целого ряда биологически ак-

тивных субстанций: тромбоцитарного фактора

роста, серотонина, факторов свертываемости

крови и проагрегации. Следствием этого явля-

ется прокоа гулянтное состояние в системе ЛА

и возникновение тромботических осложнений.

Указанные изменения приводят к тому, что дис-

функция эндотелия легочных сосудов прогрес-

сирует.

Еще один важный компонент в патогенезе

ЛГ — снижение синтеза простациклина. При

ЛГ отмечают снижение экспрессии простаци-

клинсинтетазы в ЛА малого и среднего диаметра.

Соответственно повышается концентрация ан-

тагониста простациклина — тромбоксана. Опи-

санные нарушения чаще выявляют у больных

с идиопатической ЛГ и c ЛГ при заболеваниях

соединительной ткани.

Поражение миокарда ЛЖ и его структурно-

функциональная перестройка (ремоделирова-

ние) являются основными компонентами раз-

вития СН. Ведущее участие в формировании

СН принимают нейрогуморальные системы ре-

гуляции кровообращения: РААС, альдостерон,

симпатоадреналовая система, эндотелиновая,

кининовая, оксида азота, простагландиновая и

прочие. Взаимодействие систем нейрогумораль-

ной регуляции запускает определенные механиз-

мы, которые приводят к дополнительному нару-

шению регуляции сосудистого тонуса в системе

ЛА. Следствием этого каскада реакций является

формирование стойкой ЛГ с ремоделированием

легочных сосудов, гипертрофией и ремодели-

рованием ПЖ: порочный круг замыкается. При

врожденных пороках сердца ремоделирование

легочных сосудов является следствием влияния

сил стресса растяжения (shear-stress) под дей-

ствием высокого давления в ЛА. На поздних

стадиях процесса, по мере его хронизации, ЛГ

идиопатического генеза патофизиологически не

будет отличаться от ЛГ вследствие коллагеновых

заболеваний, врожденных пороков или лево-

желудочковой СН.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА

Без надлежащего лечения при ЛГ отмечают

быстрое развитие и прогрессирование гипертро-

фии ПЖ, его дилатации и правожелудочковой

СН. Это является основной причиной смерти.

При проведении патогенетической терапии ско-

рость прогрессирования заболевания значитель-

но замедляется, развитие правожелудочковой

СН замедляется и соответственно снижается

смертность.

Диагностический подход при ЛГ требует

проведения серии исследований с целью под-

тверждения ЛГ, определения функциональных

изменений (клинический класс), выяснения

причины возникновения ЛГ и оценки реакции

на назначенное лечение. Этот последовательный

подход используют, даже если некоторые иссле-

дования дают противоречивую информацию.

Для практических целей могут быть рекомен-

дованы следующие 4 этапа установления диагно-

за ЛГ:

1. подозрение на наличие заболевания;

2. выявление;

3. определение ФК;

4. оценка гемодинамических изменений и ре-

акции на назначенное лечение.

1. Подозрение на наличие ЛГ

Специфических симптомов для ЛГ нет. На-

чальные проявления ЛГ могут быть минималь-

ными, что может привести к запаздыванию диа-

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

___________________________________________________

897

гностики на ранней стадии заболевания. Чаще

всего при подозрении на ЛГ используют скри-

нинговый метод. Подозрение на ЛГ должно воз-

никнуть при появлении таких общих симптомов,

как одышка, усталость, слабость, боль в груди (по

типу стенокардии), сердцебиение, синкопальное

состояние, кашель (иногда кровохарканье), тя-

жесть в правом подреберье и увеличение объема

живота. Симптомы в состоянии покоя отмечают,

как правило, в острых или запущенных случаях, а

также при очень быстром прогрессировании ЛГ.

В других случаях симптомы смазаны и неспеци-

фичны и часто приводят к неправильной диагно-

стике других заболеваний сердца и легких.

ЛГ может быть выявлена у пациентов без

каких-либо симптомов при скрининговых ис-

следованиях, особенно среди больных группы

риска или с предрасположенностью к развитию

ЛГ: системные заболевания соединительной тка-

ни, портальная гипертензия, ВИЧ-инфекция,

врожденные пороки сердца, ХОБЛ, левожелу-

дочковая СН.

Иногда подозрение на наличие ЛГ возникает

при случайном обследовании: рентгенографии,

ЭКГ, эхоКГ.

2. Выявление ЛГ

Диагностика ЛГ требует проведения несколь-

ких рутинных исследований, таких как общее

клиническое обследование, ЭКГ, рентгенологи-

ческое исследование органов грудной клетки и

трансторакальной эхоКГ с допплеровским дат-

чиком.

При общем клиническом обследовании у

больных с развитой ЛГ определяют расширение

границ сердца вправо, прослушивают акцент II

тона на ЛА, пансистолический шум регургита-

ции на трикуспидальном клапане, диастоличе-

ский шум недостаточности клапана ЛА, а так-

же III тон. Выявляют расширение шейных вен,

гепатомегалию, периферические отеки, асцит и

похолодение конечностей. Указанные симпто-

мы характерны для больного с уже развитыми

симптомами правожелудочковой недостаточ-

ности. Часто это сопровождается цент ральным

и периферическим цианозом. При перкуссии

и аускультации легких все звуковые феномены

обычно нормальные.

ЭКГ. Рутинное ЭКГ-исследование может

указать на подозрение или дополнительно под-

твердить диагноз ЛГ: виявляют гипертрофию

ПЖ, признаки его растяжения или перенагрузки

(чаще всего полная блокада правой ножки пучка

Гиса). Подобные феномены могут быть выявле-

ны и для правого предсердия. Тем не менее от-

сутствие изменений на обычной ЭКГ в покое не

исключает наличие ЛГ.

Рентгенологическое исследование органов груд-

ной клетки позволяет выявить патологические

изменения в 90% случаев. Среди наиболее частых

симптомов: расширение корня ЛА, которое кон-

трастирует с потерей рисунка периферических

кровеносных сосудов в легких. Возможно выяв-

ление расширения теней, относящихся к право-

му предсердию и ПЖ. При рентгенографии чет-

ко определяют сопутствующие заболевания лег-

ких — ХОБЛ или застойные явления в легочных

венах вследствие левожелудочковой недостаточ-

ности, соответствующие изменения тени сердца

при наличии врожденных пороков и т.д.

Трансторакальная эхоКГ с допплеровским дат-

чиком — наиболее информативное неинвазивное

скрининговое исследование больных с подоз-

рением на ЛГ. Метод разрешает исследовать ско-

рость потока регургитации на трикуспидальном

клапане и вычислить САД в ЛА и ПЖ. Соглас-

но данным, у здоровых лиц мягкую ЛГ можно

определить при САД в ЛА около 36–50 мм рт. ст.

или скорости потока регургитации на трикус-

пидальном клапане 2,8–3,4 м/с (при предпо-

ложении, что нормальное давление в правом

предсердии составляет 5 мм рт. ст.). Несмотря

на высокую информативность метода, следует

отметить, что существуют категории больных с

ложно-положительным диагнозом по данным

эхоКГ: лица пожилого и преклонного возрас-

та при наличии симптомной СН высокого ФК.

В таких случаях рекомендуют проводить вери-

фикацию диагноза методом катетеризации пра-

вых отделов сердца и ЛА.

Метод эхоКГ дает возможность оценить раз-

меры полостей сердца и полой вены, функцио-

нальное состояние желудочков, наличие выпота

в перикарде, наличие пороков сердца с шунти-

рованием крови, степень дисфункции клапанов

сердца. Для ЛГ характерно увеличение полости

ПЖ, предсердия и полой вены, снижение функ-

циональной способности ПЖ, уменьшение раз-

мера ЛЖ. Исследование может быть дополнено

внутривенным введением контрастного для ульт ра-

звука вещества с целью лучшего выявления по-

токов крови при наличии порока сердца.

Обследование больных с подозрением на ЛГ

должно включать проведение функциональ-

ных исследований легких: исследование функции

внешнего дыхания и газового состава крови (в том

числе для определения ХОБЛ). У больных с ЛГ

обычно выявляют снижение легочной диффузии

СО

(на 40–80% должного уровня) и умеренное

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

898

__________________________________________________

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

снижение дыхательного объема легких. Парци-

альное давление кислорода в артериальной кро-

ви (PaO

) при дыхании атмосферным воздухом,

как правило, нормальное, парциальное давление

углекислоты в артериальной крови (PaCO

) —

нормальное или несколько снижено вследствие

гипервентиляции.

Важным методом обследования для выяв-

ления больных с хронической ТЭЛА является

вентиляционно-перфузионное сканирование лег-

ких. У больных с идиопатической ЛГ показатели

вентиляционно-перфузионного сканирования,

как правило, в норме. Могут отмечать неболь-

шие периферические дефекты перфузии, кото-

рые анатомически не соответствуют легочным

сегментам. При хронической ТЭЛА типичным

является определение дефектов перфузии, кото-

рые соответствуют сегментарным или долевым

участкам при нормальных показателях вентиля-

ции. При ХОБЛ, наоборот, — типично выявле-

ние дефектов перфузии, сопровождающихся со-

ответствующими дефектами вентиляции.

КТ легких может более точно выявить забо-

левание паренхимы легких, наличие утолщений

плевры (особенно междолевой), локального вы-

пота и патологии лимфоузлов. Также с помощью

этого метода исследования можно лучше диа-

гностировать тип поражения легких при наличии

признаков усиления интерстициального рисунка

на обычной рентгенограмме легких и отсутствии

признаков левожелудочковой СН. Проведение

КТ с контрастированием сосудов помогает диа-

гностировать хроническую ТЭЛА. В таких слу-

чаях определяют окклюзии и стенозы, признаки

реканализации тромба, дефекты перфузии. Окон-

чательное показание для проведения эндартерэк-

томии определяют при прямой ангиографии ЛА.

Объективная оценка функционального состо-

яния больных невозможна без проведения нагру-

зочных тестов. Наиболее простым для практиче-

ского использования является тест с 6-минутной

ходьбой. Для проведения теста необходимо про-

вести оценку дистанции, которую больной смо-

жет пройти на протяжении указанного проме-

жутка времени. Более сложным является метод

эргоспирометрии, при котором можно оценить

не только способность больного к выполнению

физической нагрузки, но и показатели газооб-

мена и, главное, — потребление кислорода. Ме-

тод намного более сложный и его использование

ограничено специализированными стационара-

ми. Данные о соответствии результатов нагру-

зочных тестов функциональному состоянию

приведены в следующем разделе в табл. 1.2.

Таблица 1.2

Объективизация ФК по данным

нагрузочных тестов

ФК

Дистанция ходь-

бы, которую

способен прео-

долеть больной

за 6 мин, м

Максимальное

потребление

кислорода,

мл/м

за 1 мин

III

426–550

300–425

150–300

<150

18,1–22,0

14,1–18,1

10,1–14,0

<10

Золотым стандартом в установлении диагноза ЛГ

является катетеризация правых отделов сердца и ЛА.

При этом подтверждается диагноз и непосредствен-

но устанавливается степень ЛГ, а также появляется

возможность определить вазореактивность легоч-

ных сосудов в ответ на применение лекарственных

средств. При катетеризации определяют давление

в ЛА, сердечный выброс, ЛСС, давление в правом

предсердии, давление заклинивания в легочных ка-

пиллярах. ЛГ определяют при повышении АД в ЛА

>25 мм рт. ст. в состоянии покоя или >30 мм рт. ст.

при нагрузке, при уровне давления заклинивания в

легочных капиллярах ≤15 мм рт. ст. и уровне ЛСС

>3 мм рт. ст./ л/ мин. При катетеризации берут кровь

из разных полостей сердца и ЛА для определения га-

зового состава и насыщения крови кислородом. Это

может помочь в определении локализации шунтов.

Кроме того, показатели гемодинамики имеют про-

гностическое значение: низкая величина сердечного

выброса, высокое давление в ЛА и правом предсер-

дии, низкое насыщение центральной венозной кро-

ви кислородом ассоциируется с очень плохим про-

гнозом. В случае необходимости при катетеризации

возможно проведение ангиопульмонографии.

При катетеризации ЛА возможно проведение

тестов с вазодилататорами. К сожалению, такое

тестирование можно проводить только с препа-

ратами короткого действия. Для этих целей ис-

пользуют внутривенное введение простацикли-

на или аденозина фосфата и ингаляции оксида

азота. Положительным считают ответ, когда от-

мечают снижение САД в ЛА на 10 мм рт. ст., до-

стижение абсолютного значения давления мень-

ше 40 мм рт. ст. при увеличении или неизменной

величине сердечного выброса. Установлено, что

у больных с положительным тестом есть стойкий

продолжительный ответ при лечении вазодилата-

торами, в первую очередь — антагонистами каль-

ция. Именно у таких больных продолжительная

монотерапия антагонистами кальция сопровож-

дается улучшением ФК и, возможно, повышени-

ем выживаемости. Обычно положительный ответ

СЕКЦИЯ 11

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

___________________________________________________

899

выявляют только у 10–15% больных с идиопатиче-

ской ЛГ. Эмпирическое назначение антагонистов

кальция в высоких дозах без определения вазо-

реактивности часто сопровождается ухудшением

состояния или тяжелыми побочными эффектами

такой терапии.

В соответствии с рекомендациями Амери-

канской коллегии специалистов по торакальной

медицине в согласованных Рекомендациях по

АГ считается, что этот тест необходимо рутинно

использовать у всех больных с ЛГ. В то же время

его не следует применять у больных, которым не

показана терапия антагонистами кальция, как

правило, это больные IV ФК.

Последним шагом при диагностике ЛГ являет-

ся определение ее типа и ассоциированных заболе-

ваний или состояний. Как уже отмечалось, данные

эхоКГ позволяют определить наличие врожденных

пороков сердца с шунтированием крови, дисфунк-

ции ЛЖ, степень нарушения функции ПЖ. Био-

химическое и иммунологическое исследование

сыворотки крови позволяет выявить системные за-

болевания соединительной ткани и СПИД; рент-

генологическое исследование (рутинное, а при не-

обходимости — КТ) — подтвердить наличие ХОБЛ.

Биохимическое исследование сыворотки крови в

соединении с УЗИ органов брюшной полости по-

зволяет выявить больных с поражением печени и

портальной гипертензией. КТ с контрастировани-

ем, вентиляционно-перфузионное сканирование и

ангиопульмонография дают возможность выявить

больных с хронической ТЭ ЛА.

3. Определение ФК при ЛГ

По рекомендациям экспертов ВОЗ (1998), для

больных с ЛГ была адаптирована функциональная

классификация NYHA, которая изначально была

предложена для больных с ХСН (табл. 1.3).

Как правило, у больных с IV ФК отмечают симп-

томы развитой правосторонней СН. Вполне понят-

но, что прогрессирование ФК от I к IV отражает эво-

люцию/прогрессирование правожелудочковой СН.

4. Лечение ЛГ

Цель лечения ЛГ — уменьшение выраженнос-

ти симптомов, замедление прогрессирования за-

болевания, улучшение качества жизни больных

и увеличение ее продолжительности. Лечение

необходимо начинать сразу после установления

диагноза.

Больные с ЛГ должны избегать чрезмерных

физических нагрузок, резких изменений позы

тела (риск ортостатических реакций и синкопе),

курения, чрезмерного потребления поваренной

соли. Не следует использовать противозачаточ-

ные средства, содержащие эстрогены, а также

необходимо предохраняться от беременности в

связи с высоким риском материнской смертности

(50%). Рекомендуется избегать приема препара-

тов (в том числе растительного происхождения),

содержащих потенциальные вазоконстриктор-

ные вещества. Желательно предотвращать про-

студные заболевания, проводить вакцинацию

против гриппа. Больным с ЛГ следует исключить

подъем в горы (более 1 тыс. м), а при перелетах

в самолете быть готовыми к пользованию кисло-

родными масками.

При длительном путешествии рекомендуется

делать короткие перерывы для непродолжитель-

ных прогулок каждые 2 ч. В самолетах рекомен-

дуется вставать из кресла и ходить по салону.

При проведении хирургического лечения следует

помнить, что общая анестезия и интубация трахеи

связаны с очень высоким риском развития вагусных

осложнений.

Основной алгоритм лечения был включен в за-

ключительный документ Всемирного симпозиума

по ЛГ (Венеция, 2003). В 2007 г. ведущие эксперты

США его несколько дополнили в соответствии с но-

выми данными доказательной медицины (рис. 1.2).

Таблица 1.3

Функциональная классификация ЛГ

по ВОЗ (1998)

ФК Симптоматика

I Больные с ЛГ без ограничения фи-

зической активности. Обычные

физические нагрузки не приводят к

появлению одышки, усталости, боли

в груди и синкопальных состояний

II Пациенты с ЛГ и незначительным

ограничением в выполнении физи-

ческой нагрузки. В состоянии покоя

симптомы отсутствуют. Обычная фи-

зическая нагрузка вызывает одышку,

усталость, боль в груди или синко-

пальные состояния

III Больные с ЛГ и значительным огра-

ничением физической активности.

В состоянии покоя они ощущают

себя комфортно. Физическая нагруз-

ка меньше, чем обычная, вызывает у

них значительную одышку или уста-

лость, боль в груди или синкопаль-

ные состояния

IV Больные с ЛГ, которые не могут

выполнять никакую физическую

нагрузку без возникновения симпто-

мов. У больных имеются симптомы

правосторонней СН. Одышку и сла-

бость отмечают в состоянии покоя.

Дискомфорт усиливается при любой

физической активности