Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

860

_____________________________________

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

фоне сердечно-сосудистых заболеваний, про-

текающих с нарушениями ритма и СН, злока-

чественных новообразований, а также после

оперативных вмешательств на органах брюш-

ной полости. В большинстве случаев рециди-

вирующая ТЭЛА не имеет ярких клинических

проявлений, протекает латентно, под маской

других заболеваний, что создает значительные

трудности при диагностике, особенно если не

удается выявить факторы риска тромбоза.

Рецидивы ТЭЛА могут проявляться:

• немотивированной одышкой (эпизоды, ко-

торые внезапно возникают и быстро проходят);

• повторными пневмониями, часть которых

протекает как плевропневмония;

• быстропреходящим сухим плевритом, экс-

судативным плевритом, особенно с геморрагиче-

ским выпотом;

• повторными «немотивированными» обмо-

роками, коллапсом, которые нередко сочетаются

с ощущением нехватки воздуха и тахикардией;

• внезапно возникающим чувством сжатия

в грудной клетке;

• лихорадкой неустановленного происхожде-

ния, устойчивой к лечению антибактериальны-

ми препаратами;

• пароксизмальной одышкой с ощущением

нехватки воздуха и тахикардией;

• появлением или прогрессированием СН, ре-

зистентной к лечению;

• появлением и прогрессированием сим-

птомов подострого или хронического легочного

сердца при отсутствии анамнестических указа-

ний на хронические заболевания бронхолегоч-

ного аппарата.

Рецидивирующее течение ТЭЛА приводит

к развитию пневмосклероза, эмфиземы лег-

ких, легочной гипертензии, прогрессирующей

правожелудочковой недостаточности. Очеред-

ной рецидив заболевания может привести к

внезапной смерти больного от массивной эм-

болии.

ДИАГНОСТИКА

Своевременная диагностика ТЭЛА до на-

стоящего времени представляет значительные

трудности в связи с неспецифичностью и поли-

морфизмом развивающихся клинических син-

дромов, внезапностью развития, катастрофиче-

ской быстротой течения заболевания и невоз-

можностью использования во многих лечебных

учреждениях высокоинформативных методов

исследования (перфузионная сцинтиграфия

легких, ангиопульмонография). При жизни за-

болевание диагностируют в 50–70% случаев,

гипердиагностика — в 65%. Огромное значе-

ние в своевременной диагностике ТЭЛА имеет

настороженность врача, основанная на оценке

факторов риска и клинических симптомов за-

болевания.

Определение клинической вероятности ТЭЛА

Определение клинической вероятности — важ-

ный компонент ведения пациентов с подозрением

на ТЭЛА. В клинической практике наиболее часто

используют правило (шкалу) P.S. Wells и женев-

ский счет. Так, в 2000 г. P.S. Wells и M. Rodger пред-

ложили шкалу оценки выявленных клинических

признаков в баллах (табл. 1.5).

Таблица 1.5

Шкала оценки вероятности ТЭЛА на

основании клинических признаков (Wells P.S.,

Rodger M., 2000)

Признак Баллы*

Клинические симптомы тромбоза глубо-

ких вен нижних конечностей (как мини-

мум — их отечность и болезненность при

пальпации по ходу глубоких вен)

При проведении дифференциального

диагноза ТЭЛА более вероятна, чем аль-

тернативный диагноз

Тахикардия (ЧСС более 100 уд./мин) +1,5

Иммобилизация или хирургическое вме-

шательство на протяжении последних

4 нед

+1,5

Тромбоз глубоких вен нижних конечно-

стей или ТЭЛА в анамнезе

+1,5

Кровохарканье +1

Онкологические заболевания в настоя-

щее время или давностью до 6 мес

*Если сумма баллов по шкале не больше 2, вероятность

ТЭЛА низкая; при 2–6 — умеренная; более 6 баллов —

вероятность высокая.

Недостатком использования этого теста яв-

ляется введение в счет нестандартизированно-

го 5-го клинического суждения о более вероят-

ном альтернативном диагнозе. В свою очередь,

шкала женевского счета (табл. 1.6) очень слож-

на. В ней предусмотрено определение газово-

го состава артериальной крови, что нередко

недоступно в реальной клинической практике

и не рекомендовано Европейским обществом

кардиологов ввиду незначительной информа-

тивности и неспецифичности изменений при

ТЭЛА.

Учитывая вышеизложенное, швейцарские

и французские ученые, принимавшие участие

в разработке женевского счета, создали новое

прогностическое правило для оценки клини-

ческой вероятности ТЭЛА, основанное исклю-

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

_____________________________________

861

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

чительно на доступных клинических данных

(табл. 1.7). Шкала пересмотренного женевско-

го счета основана на ретроспективном анализе

965 пациентов, поступивших в стационар с подо-

зрением на ТЭЛА.

Работоспособность этого правила была прове-

рена на независимой когорте участников (n=749),

включенных в проспективное исследование. Пе-

риод наблюдения составил 3 мес. Точность про-

гноза оказалась сходной с ретроспективными

данными первоначальной когорты больных, на

которых правило разрабатывали. Пересмотрен-

ный женевский счет имеет большое клиническое

значение и рекомендован для использования Ев-

ропейским обществом кардиологов в качестве

первого этапа диагностики ТЭЛА.

Лабораторная диагностика

В настоящее время существуют различные мар-

керы тромбообразования: тромбин-анти тро мби-

новый комплекс, фибринопептид А, раство-

римые фибрин-мономерные комплексы, од-

нако наибольшее значение имеет определение

D-димера в плазме крови.

D-димер

У большинства больных с венозным тром-

бозом отмечают эндогенный фибринолиз, ко-

торый недостаточно эффективен для откры-

тия сосуда, но вызывает разрушение опреде-

ленного количества фибрина с образованием

продукта распада перекрестносвязанного фи-

брина — D- димера. Повышение концентра-

ции D-димера, установленного методом им-

муноферментного анализа (ELISA), больше

500 мкг/л свидетельствует о спонтанной акти-

вации фибринолитической системы крови в

ответ на тромбообразование в венозной систе-

ме. Метод характеризуется высокой чувстви-

тельностью (96–99%) и отрицательной пред-

сказательной ценностью (99,6%), однако низ-

кой специфичностью (около 50%). Это связано

с тем, что концент рация продуктов распада

фибрина повышается при многих состояниях,

в том числе и при сепсисе, остром ИМ, зло-

качественных новообразованиях, воспалении,

после оперативных вмешательств, при некото-

рых системных заболеваниях и др. Необходи-

мо подчеркнуть, что у многих пациентов после

перенесенной ТЭЛА уровень D-димера в пе-

риферической крови остается повышенным в

течение нескольких месяцев несмотря на анти-

коагулянтную терапию. Поэтому при рециди-

вирующей ТЭЛА повышение уровня D-димера

не является маркером повторного тромбообра-

зования, хотя нормальные значения показате-

Таблица 1.6

Женевский счет клинической вероятности

ТЭЛА (Wicki J. et al., 2001)

Показатель Баллы*

Возраст:

60–79 лет +1

>80 лет +2

Предшествующие ТЭЛА или тромбоз

глубоких вен

Недавнее хирургическое вмешательство +3

ЧСС >100 уд./мин +1

РаСО

(кПа)

<4,8 +2

4,8–5,19 +1

РаО

(кПа)

<6,5 +4

6,5–7,99 +3

8–9,49 +2

9,5–10,99 +1

Рентгенограмма органов грудной

клетки:

дисковидные ателектазы легких +1

подъем купола диафрагмы +1

*При сумме баллов ≤4 клиническая вероятность счи-

тается низкой (10,3% в оригинальном исследовании),

при 5–8 — промежуточной (38%), при ≥9 — высокой

(81%).

Таблица 1.7

Пересмотренный женевский счет

клинической вероятности ТЭЛА

(Le Gal G. et al., 2006)

Показатель Баллы*

Возраст старше 70 лет +1

Предшествующие ТЭЛА или тромбоз

глубоких вен

Хирургическое вмешательство (под об-

щей анестезией) или травма (нижних ко-

нечностей) в течение предшествующего

месяца

Активное злокачественное новообразо-

вание

Кровохарканье +2

ЧСС

75–94 уд./мин +3

≥94 уд./мин +5

Односторонняя боль в нижних конеч-

ностях

Боль при пальпации по ходу глубоких

вен и односторонний отек нижней ко-

нечности

*При сумме 0–3 балла клиническая вероятность

ТЭЛА низкая, 4–10 — промежуточная, ≥11 — высо-

кая.

862

_____________________________________

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

ля позволяют исключить рецидив заболевания

(чувствительность около 100%).

Таким образом, нормальный уровень

D-димера в периферической крови больного

с высокой вероятностью позволяет исключить

ТЭЛА, а повышенный — требует продолжения

обследования пациента с использованием ин-

струментальных методов диагностики.

Исследование газового состава крови

При массивной ТЭЛА могут выявлять раз-

витие гипоксемии, гипокапнии и дыхательно-

го алкалоза. Однако проспективное изучение

методов диагностики ТЭЛА (исследование

PIOPED) показало, что вопреки классической

точке зрения анализ исследования газового

состава крови не имеет диагностической цен-

ности. В ходе испытания не выявлено корреля-

ции между изменениями РаО

, РаСО

и резуль-

татами ангиопульмонографии.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография

Наиболее часто отмечают и корригируют

с тяжестью ТЭЛА остро возникшие изменения

на ЭКГ, отражающие острую перегрузку пра-

вых отделов сердца и легочную гипертензию:

- появление зубца Q в III отведении, одно-

временное увеличение амплитуды зубца S

в I отведении и отрицательного зубца Т в III от-

ведении (синд ром МакДжина — Уайта, или

синдром S

–Q

III

);

- появление отрицательных симметричных

зубцов Т в отведениях V

–V

;

- подъем сегмента ST в отведениях III, aVF,

aVR и V

–V

;

- блокада правой ножки пучка Гиса;

- Р-pulmonale;

- смещение переходной зоны влево к отве-

дениям V

–V

;

- синусовая тахикардия и/или другие нару-

шения ритма (фибрилляция/трепетание пред-

сердий, экстрасистолия и др.) (рис. 1.4).

После эффективного лечения ТЭЛА и норма-

лизации давления в ЛА выраженность этих явле-

ний быстро уменьшается и они исчезают.

Признаки острой перегрузки ПЖ чаще на-

блюдают при эмболии ствола и главных ветвей

ЛА, чем при поражении долевых и сегментарных

ветвей. Следует отметить, что у 20–25% боль-

ных с ТЭЛА изменения на ЭКГ вообще могут

отсутствовать. Кроме того, все указанные ЭКГ-

признаки не являются специфичными для ТЭЛА,

поскольку могут регистрироваться при других

заболеваниях, сопровождающихся явлениями

острой гемодинамической перегрузки ПЖ.

Рис. 1.4. Синдром S

– Q

III

, отрицательный зубец

T в отведениях III и V

, сглаженный зубец

Т в отведении V

и двухфазный в V

, непол-

ная блокада правой ножки пучка Гиса при

ТЭЛА

Рентгенография органов грудной клетки

В большинстве случаев ТЭЛА сопрово-

ждается появлением на рентгенограмме непо-

стоянных и малоспецифичных рентгенологи-

ческих признаков. Наиболее специфичными

являются симптомы острого легочного сердца:

увеличение правых отделов сердца, расшире-

ние верхней полой вены, выбухание легочно-

го конуса по левому контуру сердечной тени.

Частый признак — увеличение размера цент-

ральных ЛА. Обеднение легочного рисунка

(симптом Вестермарка) — специфичный, но

относительно редкий признак ТЭЛА (выявля-

ют не более чем в 5% случаев), свидетельствую-

щий о массивной эмболии ЛА. Высокое и ма-

лоподвижное стояние купола диафрагмы в об-

ласти поражения легкого отмечают в 40% слу-

чаев, наиболее вероятно, это обусловлено

рефлекторным сморщиванием легкого в ответ

на эмболию. В развитии этого синдрома воз-

можно также участие и других факторов: пора-

жение диафрагмальной плевры, уменьшенное

кровенаполнение пораженного сегмента или

доли, увеличение объема печени, рефлектор-

ное влияние на диафрагмальный и возвратный

нервы, уменьшение легочного объема в резуль-

тате появления ателектазов и воспалительных

инфильтратов.

Дисковидные ателектазы легких обычно

предшествуют развитию инфаркта легкого. Ин-

фильтраты легочной ткани — часто двусторон-

ние, характерны для инфарктной пневмонии и

могут сопровождаться плевральным выпотом.

Довольно редко можно выявить классические

признаки инфаркта легкого — клиновидную

тень в легочном поле, основанием обращен-

ную к плевре (симптом Хемптона) (рис. 1.5).

Однако из-за инфильтрации окружающей зону

инфаркта легочной ткани затемнение чаще

принимает округлую или неправильную фор-

му. У ряда больных можно выявить признаки

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

_____________________________________

863

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

застоя в малом круге кровообращения. Корни

легких могут быть расширены вследствие по-

вышения давления в ЛА проксимальнее места

ее окклюзии.

Рис. 1.5. Рентгенографические признаки ТЭЛА,

описанные F.G. Fleichner (1965): 1 — рас-

ширение правой границы сердца; 2 — вы-

бухание легочного конуса по левому кон-

туру сердечной тени; 3 — расширение

тени верхней полой вены; 4 — высокое

и малоподвижное стояние купола диа-

фрагмы; 5 — инфильтраты легочной

ткани; 6 — дисковидные ателектазы;

7 — обеднение легочного рисунка (симп-

том Вестермарка)

Все описанные рентгенологические призна-

ки лишь с определенной степенью вероятности

могут быть ассоциированы с возникновением

ТЭЛА, причем только в тех случаях, когда они

сочетаются с клиническими симптомами забо-

левания. Следует подчеркнуть, что отсутствие

изменений на рентгенограмме органов груд-

ной клетки не исключает диагноза ТЭЛА. Так,

в исследовании ICOPER, при анализе рентге-

нограмм 2322 пациентов с доказанной ТЭЛА,

у 24% из них рентгенологических изменений

не выявлено. Наиболее частыми патологиче-

скими изменениями на обзорной рентгеного-

рамме органов грудной клетки были: расши-

рение тени сердца (27%), плевральный выпот

(23%), высокое стояние купола диафрагмы

(20%), расширение ЛА (19%), ателектазы (18%)

и инфильтраты легочной ткани (17%), симпто-

мы застоя в легких (14%). Обеднение легочного

рисунка выявлено в 8% случаев, инфаркт лег-

кого — в 5% (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Рентгенограмма легких в прямой проек-

ции при инфаркте легкого. Клиновидная

тень в средней доле правого легкого

Эхокардиография

Длительное время катетеризация правых от-

делов сердца являлась единственным методом,

позволявшим оценивать состояние правых от-

делов сердца, получать характеристики внутри-

сердечного кровотока, определять давление

в правых отделах сердца и ЛА. Однако инвазив-

ность данной методики определяет ряд ограни-

чений и трудностей в ее использовании. ЭхоКГ-

исследование позволяет неинвазивным спосо-

бом в режиме реального времени оценить раз-

меры и движение сердечных структур, получить

характеристики внутрисердечной гемодинами-

ки, определить давление в камерах сердца и ЛА,

при этом доказана хорошая сопоставимость ре-

зультатов эхоКГ с данными, полученными при

катетеризации полостей сердца.

ЭхоКГ-исследование при ТЭЛА позволяет

также исключить ряд заболеваний, которые

имеют сходные клинические симптомы и могут

быть причиной острой легочной гипертензии:

ИМ, острая декомпенсированная СН, острый

миокардит, перикардит, расслаивающая анев-

ризма аорты и т.д. Несмотря на это, не стоит

переоценивать значение данного метода, так

как во многих случаях у больных с ТЭЛА из-

менения при проведении эхоКГ выявить не

удается.

Основные изменения при эхоКГ-исследовании

при ТЭЛА относятся к правым отделам сердца.

ЭхоКГ признаками ТЭЛА являются:

• гипокинезия и дилатация ПЖ (рис. 1.7);

• парадоксальное движение межжелудочковой

перегородки (рис. 1.8);

864

_____________________________________

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

• трикуспидальная регургитация (рис. 1.9);

• отсутствие/уменьшение инспираторного спа-

дения нижней полой вены;

• дилатация ЛА;

• признаки легочной гипертензии;

• тромб в полости правого предсердия и желу-

дочка;

• могут отмечать перикардиальный выпот,

шунтирование крови справа налево через открытое

овальное окно.

Структурная перестройка сердца и изме-

нения внутрисердечной гемодинамики, выяв-

ляемые при ТЭЛА, могут вызывать нарушения

систолической функции как ПЖ, так и ЛЖ

сердца. Выраженная перегрузка ПЖ давлением

приводит к снижению сердечного выброса, что

клинически проявляется гемодинамической не-

стабильностью.

Вероятность выявления дисфункции ПЖ

при эхоКГ-исследовании связана со степенью

обтурации легочных сосудов. Так, ее опреде-

ляют более чем в 90% случаев при закрытии

эмболом больше

общей площади легочных

сосудов. В то же время дисфункция ПЖ у боль-

ных с нормальной перфузией более чем в 70%

легочных сегментов маловероятна (менее 15%

больных). Особенностью дисфункции ПЖ при

ТЭЛА является выраженное нарушение сокра-

тимости свободной стенки ПЖ (базальные и

средние сегменты) при сохраненной или не-

значительно нарушенной сократимости вер-

хушки ПЖ (признак МакКонелла). Этот при-

знак имеет высокую чувствительность и спец-

ифичность в отношении ТЭЛА и позволяет

проводить дифференциальную диагностику

с первичной легочной гипертензией, при кото-

рой отмечают равномерное снижение сократи-

мости ПЖ сердца.

Применение допплеровских режимов ис-

следования повысило диагностические возмож-

ности эхоКГ, что особенно информативно в от-

ношении определения степени легочной гипер-

тензии. Допплеровская регистрация скорости

потока в ЛА позволяет не только качественно,

но и количественно оценить выраженность ле-

гочной гипертензии, определить среднее дав-

ление в ЛА. Однако наибольшее значение для

выявления легочной гипертензии имеет выра-

женность трикуспидальной регургитации. Ис-

пользование струи трикуспидальной регурги-

Рис. 1.7. Расширение правых отделов сердца,

апикальная четырехкамерная позиция,

диастола, двухмерное исследование. ПЖ

значительно больше ЛЖ и занимает вер-

хушку сердца. Межжелудочковая перего-

родка обращена выпуклостью в сторону

ЛЖ (признак объемной перегрузки ПЖ);

межпредсердная перегородка обращена

выпуклостью в сторону левого предсердия

Рис. 1.8. ПЖ, парастернальная короткая ось ЛЖ,

двухмерное и М-модальное исследование.

Парадоксальное движение межжелудочко-

вой перегородки (стрелка)

Рис. 1.9. Трикуспидальная регургитация у больной

с легочной гипертензией, апикальная че-

тырехкамерная позиция, цветное доппле-

ровское исследование. Постоянно-волновое

исследование струи трикуспидальной ре-

гургитации

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

_____________________________________

865

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

тации лежит в основе неинвазивного определе-

ния систолического давления в ЛА. Для расчета

давления необходимо к градиенту давления на

трикуспидальном клапане прибавить таковое

в правом предсердии. Этот метод оценки давле-

ния в ЛА, среди неинвазивных, является наибо-

лее точным.

Надо отметить, что в некоторых случаях

давление в ЛА, измеренное по потоку трику-

спидальной регургитации, может быть недо-

оценено, поскольку систолическое давление в

ЛА зависит от ударного объема ПЖ сердца.

По величине систолического давления в ЛА

выделяют такие степени легочной гипертен-

зии:

• умеренной гипертензии соответствует си-

столическое давление в ЛА, составляющее 30–

50 мм рт. ст.;

• значительной гипертензии — 50–80 мм рт. ст.;

• выраженной гипертензии — >80 мм рт. ст.

По скорости струи регургитации на створ-

ках клапана ЛА можно рассчитать конечно-

диастолическое давление в ЛА. Оно склады-

вается из градиента давления между ЛА и ПЖ

сердца в конце диастолы, рассчитанного по

скорости струи легочной регургитации и диа-

столического давления в правом предсердии.

В последнее время все большее распростра-

нение получает проведение чреспищеводного

эхоКГ-исследования (рис. 1.10). Целью этого

диагностического метода в большей степени

является выявление тромба в основных вет-

вях ЛА, чем определение вторичных призна-

ков легочной гипертензии. В проведенных

исследованиях показана положительная роль

чреспищеводной эхоКГ у больных с необъяс-

нимой остановкой кровообращения или с при-

знаками электромеханической диссоциации.

Это исследование также помогает выявить

тромбы-наездники и проводить отбор паци-

ентов для проведения тромболитической те-

рапии, катетерной или хирургической эмбол-

эктомии.

Большое значение придают также исполь-

зованию эхоКГ-исследования для стратифи-

кации риска, выбора оптимальной тактики

лечения и контроля проведенной терапии

у больных с ТЭЛА. Выявление дисфункции

ПЖ сердца при ТЭЛА по данным эхоКГ в

различных исследованиях ассоциировалось

с шестикратным повышением госпитальной

смертности и двукратным повышением ри-

ска смерти в течение 90 дней наблюдения.

Неблаго приятное прогностическое значение

в отношении 5-летней выживаемости у боль-

ных с ТЭЛА имело также исходное повышение

уровня систолического давления в системе ЛА

выше 50 мм рт. ст. (по данным допплеровского

эхоКГ-исследования).

Таким образом, эхоКГ — удобный и без-

опасный метод исследования, который позво-

ляет в кратчайшие сроки получить представле-

ние о влиянии эмболии ЛА на функцию ПЖ,

а также определить степень риска развития

осложнений и осуществить дифференцирован-

ный подход к лечению данной категории боль-

ных. Успех или неудача того или иного метода

лечения также могут быть оценены при помо-

щи эхоКГ-исследования. Однако эхоКГ имеет

целый ряд ограничений и ее роль в диагности-

ке и определении риска больных с ТЭЛА не

следует переоценивать.

Катетеризация правых отделов сердца

Катетеризация ЛА позволяет получить наи-

более точную и полную информацию о нару-

шениях гемодинамики в правых отделах серд-

ца. Метод позволяет измерить давление в ЛА,

правом предсердии, ПЖ, оценить давление

в левом предсердии по давлению заклинива-

ния в ЛА (ДЗЛА), определить легочное сосуди-

стое сопротивление, сердечный выброс (мето-

дом термодилюции) и насыщение смешанной

венозной крови кислородом.

Для катетеризации ЛА используют катетер

Свана — Ганца, который снабжен баллончи-

ком и термистором. Катетер вводят через одну

из цент ральных вен в полую вену и правое

предсердие. Здесь баллончик раздувают и ка-

тетер проводят в ПЖ, а затем в ЛА, где продви-

гают до точки заклинивания. Положение кате-

тера определяют по форме кривой давления,

а если это не удается, то рентгенологически

(рис. 1.11).

Рис. 1.10. Чреспищеводное эхоКГ-исследование.

Тромб в стволе ЛА

866

_____________________________________

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

Рис. 1.11. А — схема введения плавающего катете-

ра Свана — Ганца для измерения давления

в полости правого предсердия, ПЖ и в ЛА;

Б — кривые давления (Р) в правом предсер-

дии (ПП), ПЖ, ЛА и ДЗЛА

Катетеризация ЛА позволяет выявить гемо-

динамические нарушения и определить степень

их выраженности при ТЭЛА (табл. 1.8). В ти-

пичных случаях выявляют повышение давления

в правом предсердии, среднего давления в ЛА,

снижение сердечного индекса, нормальное

ДЗЛА, повышение легочного сосудистого со-

противления.

Таблица 1.8

Характер гемодинамических расстройств

при ТЭЛА по данным катетеризации правых

отделов сердца (Савельев В.С., 1985)

Параметры гемодина-

мики

Выраженность гемоди-

намических расстройств

Уме-

рен-

ные

Выра-

женные

Резко

выражен-

ные

Давление в аорте,

мм рт. ст.

>100 >100 <100

САД в ПЖ, мм рт. ст. <40 40–59 ≥60

Конечно-

диастолическое давле-

ние в ПЖ, мм рт. ст.

<10 10–14 ≥15

Среднее давление в ПЖ,

мм рт. ст.

<19 19–24 ≥25

САД в стволе ЛА,

мм рт. ст.

<25 25–34 ≥35

ДЗЛА, мм рт. ст. 6–12 6–12 6–12

Сердечный индекс,

л/(мин•м

)

≥2,5 ≥2,5 <2,5

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

легких

Ключевую роль в диагностике ТЭЛА име-

ет вентиляционно-перфузионная сцинтигра-

фия легких (ВПСЛ), которая представляет со-

бой сочетание радионуклидного исследования

региональных нарушений легочной вентиля-

ции (пневмосцинтиграфии) и перфузии легких

(пульмоносцинтиграфии).

Наибольшее значение имеет методика пер-

фузионной пульмоносцинтиграфии с внутри-

венным введением микросфер альбумина, ме-

ченных

99m

Tc. При окклюзии ветвей ЛА нару-

шается заполнение капиллярного русла радио-

активным препаратом ниже участка сужения

(рис. 1.12). Метод перфузионной сцинтигра-

фии отличается высокой чувствительностью,

однако недостаточно специфичен, посколь-

ку многие патологические процессы в легких

сопровождаются региональным снижением

перфузии (опухоли легкого, пневмонии, об-

структивные заболевания легких, пневмоскле-

роз и т.д.). Одновременная оценка вентиляции

легких путем ингаляции изотопа инертного ра-

диоактивного газа (обычно ксенона или крип-

тона) повышает специфичность метода. В свою

очередь, информативность ВПСЛ значительно

возрастает при сопоставлении ее результатов

с данными рентгенографии.

Высоковероятным критерием ТЭЛА являет-

ся сегментарное отсутствие кровотока в легких,

не сопровождающееся изменениями вентиля-

ции в этом сегменте и изменениями на обзор-

ной рентгенограмме грудной клетки (рис. 1.13).

При отсутствии строгой сегментарности и

множественности перфузионных дефектов на

сцинтиграммах вероятность диагноза ТЭЛА

средняя. В таких случаях требуется проведение

дифференциального диагноза между пневмонией,

ателектазом, опухолью, туберкулезом и други-

ми заболеваниями легких. Как правило, для

установления диагноза необходимо проведе-

ние ангиопульмонографии. Если результаты

перфузионной сцинтиграфии легких соответ-

ствуют норме, то вероятность ТЭЛА низка и

проведение вентиляционной сцинтиграфии

нецелесообразно.

Сложности диагностики ТЭЛА методом

ВПСЛ возникают, если тромбоэмболия ослож-

няется развитием инфаркта легкого. В таких

случаях вместе со снижением перфузии, как пра-

вило, происходит и локальное уменьшение вен-

тиляции, а на рентгенограмме появляются при-

знаки уплотнения легочной ткани. При наличии

нарушений вентиляции в зоне перфузионных

дефектов подтвердить или исключить диагноз

ТЭЛА трудно, в связи с чем необходимо прове-

дение ангиопульмонографии.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

_____________________________________

867

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

В результате проведения ВПСЛ можно опре-

делить перфузионный дефицит. Так, легкая

степень нарушения перфузии характеризуется

перфузионным дефицитом до 29%, средняя —

30–40%, тяжелая — 45–59%, крайне тяжелая —

60% и более.

Перфузия Вентиляция

Дефект перфузии

Рис. 1.12. Перфузионная и вентиляционная сцин-

тиграммы при ТЭЛА

Необходимо подчеркнуть, что диагностика

ТЭЛА, по данным ВПСЛ, возможна только при

сопоставлении ее результатов с клинической

картиной заболевания. Если результаты анализа

данных ВПСЛ противоречат клиническим (низ-

кая клиническая вероятность ТЭЛА и высокая —

по данным ВПСЛ, или высокая клиническая

вероятность при норме по данным ВПСЛ), то

обязательным является дальнейшее обследова-

ние пациента.

Рис. 1.13. Перфузионная и вентиляционная сцин-

тиграммы. Многочисленные рассеянные

сегментальные и подсегментарные (стрел-

ки) дефекты перфузии при нормальной вен-

тиляции

В проспективном исследовании по изуче-

нию методов диагностики ТЭЛА (PIOPED)

была предпринята попытка разработать сцин-

тиграфические критерии ТЭЛА. В результате

их использования при высокой вероятности

ТЭЛА диагноз подтверждали ангиопульмоно-

графией в 87% случаев, при средней — в 30%,

при низкой — в 14%, при нормальной сцин-

тиграмме — лишь в 4% случаев. Впоследствии

в исследовании PISAPED диагностические

критерии ВПСЛ были пересмот рены, что по-

зволило повысить чувствительность и спец-

ифичность метода в диагностике ТЭЛА (до

92 и 87% соответственно). Однако у больных

с хроническими легочными заболеваниями

значимость ВПСЛ в диагностике ТЭЛА суще-

ственно ниже, что обусловлено исходными

нарушениями вентиляции легких. Так, в ис-

следовании COPD у больных с хроническими

заболеваниями легких проведение сцинти-

графии легких позволило подтвердить диа-

гноз ТЭЛА у 25% пациентов, а у 25% — ис-

ключить. У остальных 50% больных результа-

ты были признаны сомнительными. У таких

пациентов требуется проведение ангиопуль-

монографии.

Ангиопульмонография

Селективная ангиопульмонография — это

рентгенологический метод исследования со-

судов легких и легочного кровотока, при кото-

ром контрастное вещество вводится непосред-

ственно в легочное сосудистое русло. Метод

дает возможность получить максимальную ин-

формацию об анатомическом и функциональ-

ном состоянии сосудов легких. Селективная

ангиопульмонография сегодня остается эта-

лонным методом диагностики ТЭЛА.

Выделяют специфические и неспецифиче-

ские ангиографические критерии ТЭЛА.

Специфические ангиографические критерии:

1. Дефект наполнения в просвете сосуда —

наиболее характерный ангиографический при-

знак ТЭЛА.

2. Полная обструкция сосуда (ампутация со-

суда, обрыв его контрастирования). При мас-

сивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых

артерий отмечают в 5% случаев, чаще (в 45%)

его выявляют на уровне долевых артерий, дис-

тальнее тромбоэмбола, расположенного в глав-

ной ЛА.

Неспецифические ангиографические крите-

рии:

1. Расширение главных ЛА.

2. Уменьшение количества контрастирован-

ных периферических ветвей (симптом мертво-

го или подрезанного дерева).

3. Деформация легочного рисунка.

4. Отсутствие или задержка венозной фазы

контрастирования.

Информативность неспецифических при-

знаков не установлена. Диагноз ТЭЛА счи-

тается подтвержденным только при наличии

специ фических критериев (рис. 1.14).

868

_____________________________________

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

Рис. 1.14. Ангиопульмонограмма легких при тромбо-

эмболии ветви ЛА. Стрелкой показан арте-

риальный дефект наполнения в области ло-

кализации эмбола в правой верхней долевой

артерии и обрыв наполнения в правой сред-

ней долевой артерии

Следует отметить, что локальное отсутствие

контрастирования дистальных разветвлений ЛА

(зоны отсутствия васкуляризации) и формиро-

вание культи артерии выявляют не только при

ТЭЛА, но и при других патологических состоя-

ниях (рак легкого, абсцесс, крупная воздушная

полость и т.п.). В этих случаях для установления

правильного диагноза необходимо учитывать

данные других методов исследования (рент-

генологического, ВПСЛ, спиральной КТ), в

сопоставлении с клинической картиной забо-

левания. Ангиопульмонография позволяет не

только подтвердить диагноз ТЭЛА и установить

ее локализацию, но также оценить объем пора-

жения сосудистого русла легких с помощью ан-

гиографического индекса.

Целесообразность проведения ангиографии

определяется доступностью неинвазивных ме-

тодов, состоянием больного и необходимостью

установления точного диагноза.

Проведение ангиопульмонографии показано:

• при неопределенных данных, полученных

при сцинтиграфии легких, и отсутствии призна-

ков флеботромбоза по результатам ультразву-

ковой диагностики, флебографии или плетиз-

мографии; при подозрении на развитие ТЭЛА,

основанном на клинических данных;

• при решении вопроса о проведении тромбо-

эмболэктомии у больных с острым легочным

сердцем и/или кардиогенным шоком (в том чис-

ле и при наличии противопоказаний к тромбо-

литической и/или антикоагулянтной терапии);

• при рецидивирующей ТЭЛА (результаты

ВПСЛ в этих случаях могут не отражать остроту

процесса и объем поражения сосудов легких);

Следует учитывать, что, хотя безопасность

ангиопульмонографии ЛА значительно повы-

силась за последние годы, все же при проведе-

нии исследования возможны серьезные ослож-

нения:

• аллергическая реакция на контрастное ве-

щество (возможно проведение исследования

под прикрытием кортикостероидных и антиги-

стаминных препаратов);

• прогрессирование почечной недостаточ-

ности как реакция на контрастное вещество;

• перфорация сердца (в 0,3% случаев);

• нарушения ритма сердца;

• развитие СН у больных с дисфункцией ЛЖ

(при введении большого объема контрастного

вещества);

• нарастание легочной гипертензии во вре-

мя проведения процедуры;

• усугубление тяжести состояния больного

(в 2–4% случаев);

• летальный исход (менее 0,2%).

Чувствительность ангиопульмонографии в диа-

гностике ТЭЛА составляет около 98%, а специфич-

ность — 95–98%. Следует отметить, что надежность

диагностики ТЭЛА при проведении ангиопуль-

монографии снижается при уменьшении калибра

сосудов. При ТЭЛА ниже субсегментарных арте-

рий интерпретация полученных результатов за-

труднена. Снижается чувствительность метода и у

больных с хроническими легочными и сердечно-

сосудистыми заболеваниями.

КТ

В последние годы в диагностике ТЭЛА все

чаще используют спиральную КТ с внутривен-

ным введением рентгеноконтрастного препара-

та, позволяющую получать высококачественное

изображ ение легочных сосудов и определять

точную локализацию тромбоэмболов. При со-

поставлении результатов спиральной КТ и ан-

гиопульмонографии у больных с ТЭЛА, чув-

ствительность КТ составила 100%, специфич-

ность — 96%, а отрицательная предсказательная

ценность — 99%. Метод позволяет не только под-

твердить диагноз ТЭЛА, но и получить инфор-

мацию об альтернативных заболеваниях. Кроме

того, при проведении КТ есть возможность по-

лучить ценную информацию о размерах и функ-

ции ПЖ сердца. Если раньше считали, что КТ

полезна только для диагностики тромбоэмболии

центральных и долевых артерий, то с помощью

мультидатчиков последних поколений могут вы-

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

_____________________________________

869

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

являть структуры размером от 0,5 мм, тем самым

значительно повышая выявляемость тромбоэм-

болов в сегментарных, субсегментарных и более

мелких сосудах легочного сосудистого русла.

О роли КТ в диагностике ТЭЛА ведутся дис-

куссии до настоящего времени. Исследование

PIOPED 2, на которое возлагали большие надеж-

ды, не дало однозначного ответа на этот вопрос.

Его результаты пересматривают и переоценива-

ют: экспертной комиссией высказывается мне-

ние, что КТ может быть более чувствительным

методом в диагностике ТЭЛА, чем ангиопуль-

монография. Несомненно то, что спиральная

КТ — более щадящий для пациентов и в то же

время более дешевый метод диагностики ТЭЛА

(рис. 1.15). КТ все шире используют в клини-

ческой практике в качестве метода скрининга

ТЭЛА или в комбинации со сцинтиграфией лег-

ких и эхоКГ.

Рис. 1.15. Спиральная КТ с контрастированием

ЛА. Тромбоз правой и левой ЛА

Магнитно-резонансная ангиография (МРА)

Значение МРА легких в диагностике ТЭЛА се-

годня не определено. Однако по сравнению с ан-

гиографией и КТ метод имеет ряд преимуществ:

обеспечивает лучшую визуализацию сосудов,

проводится без облучения пациента и введения

контрастного вещества, практически не вызывает

осложнений, позволяет оценить размеры и функ-

цию желудочков сердца. МРА можно использовать

у пациентов с нарушенной функцией почек, при

непереносимости рентгенконтрастных веществ.

Кроме того, возможно одновременное проведе-

ние магнитно-резонансной венографии (МРВ),

что повышает значимость метода. В настоящее

время (с апреля 2006 г.) проводится многоцент-

ровое исследование PIOPED 3, целью которого

является изучение диагностической ценности

проведения МРА самостоятельно и в комбинации

с МРВ в выявлении пациентов с ТЭЛА.

ДИАГНОСТИКА ТРОМБОЗА

ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ (ТГВ)

По данным аутопсий, источником ТЭЛА

в 90% случаев являются тромбы в глубоких венах

нижних конечностей. Диагностика ТГВ при по-

дозрении на ТЭЛА имеет важное значение, так

как наличие тромба в венах нижних конечностей

само по себе обосновывает применение антикоа-

гулянтной терапиии и снижает необходимость

в проведении дополнительных (в частности ин-

вазивных) исследований.

К ранним клиническим признакам ТГВ,

в частности, относятся:

• спонтанная боль в области стопы и голени,

усиливающаяся при ходьбе;

• появление боли в икроножных мышцах при

тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);

• локальная болезненность при пальпации

по ходу вен;

• односторонний отек голени, стопы и бед-

ра, выявляемый при осмотре в горизонтальном

и вертикальном положении пациента.

Существует шкала оценки вероятности на-

личия ТГВ (Wells P.S., 1995) на основании основ-

ных и дополнительных прогностических при-

знаков, в том числе клинико-анамнестические

данные и результаты объективного осмотра.

Прогностические признаки, позволяющие опре-

делить претестовую вероятность наличия ТГВ

Основные прогностические признаки:

• рак (лечение, проводимое в настоящее

время; проведенное в течение предшествующих

6 мес; паллиативная терапия);

• паралич, парез, недавняя иммобилизация

ни жних конечностей с помощью гипсовой по-

вязки;

• недавнее заболевание с соблюдением по-

стельного режима в течение более 3 дней и/или

обширное оперативное вмешательство в пред-

шествующие 4 нед;

• локальная болезненность по ходу глубоких

вен;

• отечность бедра и голени (следует измерить

окружность);

• окружность отечной голени, измеренная на

10 см ниже мыщелка большеберцовой кости, на

3 см больше окружности непораженной голени;