Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

840

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

симптоматики, поэтому шансов достичь конеч-

ных точек в исследовании PRAGUE-2 не было.

По данным исследований PRAGUE-2,

STOPAMI-1 и -2, MITRA (Maximal Individual

Therapy in Acute Myocardial Infarction) и MIR

(Myo cardial Infarction Registry), а также иссле-

дования CAPTIM (Comparison of Angioplasty

and Prehospital Thrombolysis in Acute Myocardial

Infarction), в котором тромболизис проводили

на догоспитальном этапе, ранний тромболизис

является жизнеспособной альтернативой. Таким

образом, первичное перкутанное коронарное

вмешательство и тромболизис, выполненные

в первые 3 ч, дают одинаковые результаты по

уменьшению зоны инфаркта и снижению смерт-

ности. Это подвергнутое сомнению превосход-

ство первичного перкутанного коронарного вме-

шательства перед тромболизисом, проведенным

в первые 3 ч, изучалось на основании комбини-

рованного анализа в исследованиях STOPAMI-1

и -2. «Индекс спасения миокарда» при первич-

ном перкутанном коронарном вмешательстве

и тромболизисе, выполненных в первые 165 мин,

не имел достоверного отличия (0,45 против 0,56),

зато отмечено достоверное преимущество при

выполнении этих процедур в сроки от 165 до

280 мин (0,29 против 0,57; р=0,003), а также по-

сле 280 мин (0,20 против 0,57).

Преимущество перкутанного коронарного

вмешательства перед тромболизисом, связанное

со временем (с увеличением времени проведения

процедуры количество значительных неблагопри-

ятных кардиальных событий после тромболизиса

увеличивается, а при первичном перкутанном ко-

ронарном вмешательстве остается относительно

стабильным), отмечено также в метаанализе PCAT

(Primary Coronary Angioplasty versus Thrombolysis),

рассматривавшем результаты лечения 2635 боль-

ных, и в регистрах MITRA и MIR, когда догоспи-

тальная отсрочка превышала 3 ч. Таким образом,

«поздно» не означает «слишком поздно».

Основная причина, по которой первичное

перкутанное коронарное вмешательство имеет

пре имущество перед тромболизисом даже в пер-

вые 3 ч от начала инфаркта, — профилактика

инсультов. Метаанализ 23 рандомизированных

исследований показал, что количество инсуль-

тов после первичного перкутанного коронарного

вмешательства в 2 раза ниже, чем после тромбо-

лизиса (1,0% против 2,0%). По данным метаана-

лиза PCAT первичное перкутанное коронарное

вмешательство, в сравнении с тромболизисом,

уменьшает количество инсультов в первые 2 ч

на 0,7%; в период от 2 до 4 ч — на 1,2%; в период

с 4 до 12 ч — на 0,7%. Эти данные сопоставимы

с результатами исследования CAPTIM, в кото-

ром количество инсультов при тромболизисе со-

ставило 1% (4/419); при первичном перкутанном

коронарном вмешательстве — 0% (0/421). Метаа-

нализ исследований, посвященный выбору лече-

ния больных с острым ИМ продемонстрировал

достоверное (на 1,2%) уменьшение количества

инсультов: 1,88% при тромболизисе и 0,64% при

первичном перкутанном коронарном вмешатель-

стве. Таким образом, преимущество первичного

перкутанного коронарного вмешательства перед

тромболизисом в период от 3 до 12 ч от начала

заболевания объясняется не только большей со-

хранностью миокарда при перкутанном коро-

нарном вмешательстве, но и предотвращением

инсультов (Рекомендации для первичного перку-

танного коронарного вмешательства при остром

ИМ в период от 3 до 12 ч от начала клиники: IC).

Результаты исследований PRAGUE-2 и

DANAMI-2 особенно важны, поскольку в этих

исследованиях показано, что первичное перку-

танное коронарное вмешательство может успеш-

но выполняться в обширных зонах частично урба-

низированной Европы. Первичное перкутанное

коронарное вмешательство при остром ИМ с эле-

вацией ST и высоким риском осложнений может

выполняться в больницах, где кардиальные опера-

ции не проводятся, поскольку этот метод является

безопасным и эффективным (Рекомендации для

стентирования для больных с острым ИМ и эле-

вацией сегмента ST: IA).

ФАЦИЛИТИВНОЕ ПЕРКУТАННОЕ

КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО,

СПАСАЮЩЕЕ ПЕРКУТАННОЕ

КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО,

РУТИННАЯ КОРОНАРОГРАФИЯ

И ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОСЛЕ

ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Фацилитивное перкутанное коронарное

вмешательство

Фацилитивное (облегченное) перкутанное

коронарное вмешательство — это плановая ин-

тервенция, выполняемая в первые 12 ч от начала

инфарктной симптоматики, вскоре после про-

ведения тромборастворяющей (clot-dissolving)

терапии, которая проводится для того, чтобы

соединить разрыв между первым врачебным

контактом и первичным перкутанным коронар-

ным вмешательством. Термин «фацилитивное

перкутанное коронарное вмешательство» иногда

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

841

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

применяется для обозначения других ситуаций,

однако должен применяться для обозначения

изначально запланированного перкутанного ко-

ронарного вмешательства, проводимого вскоре

после начала тромболизиса и/или введения ин-

гибиторов гликопротеиновых рецепторов тром-

боцитов IIb/IIIa. Таким образом, во всех иссле-

дованиях, которые проводят оценку концепции

фацилитивного перкутанного коронарного вме-

шательства, всем больным, независимо от того,

проводилось ли у них предварительное лечение,

должно быть выполнено плановое первичное

перкутанное коронарное вмешательство.

Первичное фацилитивное перкутанное

коронарное вмешательство с тромболизисом

Результаты фацилитивного перкутанного ко-

ронарного вмешательства определялись в ма-

лых группах исследований PRAGUE-1 и SPEED

(GUSTO-4 Pilot; SPEED — Strategies for Patency

Enhancement in the Emergency Department). По-

казано, что применение половинной дозы t-PA

(активатор тканевого плазминогена) перед плано-

вым первичным перкутанным коронарным вме-

шательством приводит к увеличению количества

пациентов с кровотоком TIMI-3 к моменту их

поступления в катетеризационную лабораторию,

однако этот результат не переходит в клиническое

улучшение после перкутанного коронарного вме-

шательства (PACT (Pravastatin in Acute Coronary

Treatment)). В исследовании BRAVE (Bavarian

Reperfusion Alternatives Evaluation) больные перед

тем как направляться на плановое первичное пер-

кутанное коронарное вмешательство со стенти-

рованием, были рандомизированы на группу по-

ловинной дозы ретеплазы + абциксимаб и группу

абциксимаба. Показано, что раннее введение ре-

теплазы и абциксимаба не приводит к уменьше-

нию зоны инфаркта по сравнению с введением

одного абциксимаба. Хотя концепция «низкой

дозы тромболитика», комбинированного с кло-

пидогрелом и ингибиторами гликопротеиновых

рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa, вводимых боль-

ным с острым ИМ и элевацией ST незадолго до

стентирования, представляется интересной, ис-

следования, посвященные фацилитивному пер-

кутанному коронарному вмешательству, не про-

демонстрировали улучшения результатов или по-

тенциального вреда. Большее количество данных

дадут проводимые сейчас исследования ASSENT-4

(The ASsessment of the Safety and Eﬃ cacy of a New

Treatment Strategy for Acute Myocardial Infarction),

рандомизирующее больных на группы фацили-

тивного перкутанного коронарного вмешатель-

ства с применением тенектепласы и первичного

перкутанного коронарного вмешательства с при-

менением ингибиторов гликопротеиновых рецеп-

торов тромбоцитов IIb/IIIa по необходимости, и

FINESSE (Facilitated Intervention with Enhanced

Reperfusion Speed to Stop Events), рандомизирую-

щее больных на группы фацилитивного перку-

танного коронарного вмешательства с примене-

нием ретеплазы, фацилитивного перкутанного

коронарного вмешательства с применением аб-

циксимаба и нефацилитивного первичного пер-

кутанного коронарного вмешательства. Однако

в настоящее время нет оснований рекомендовать

фацилитивное перкутанное коронарное вмеша-

тельство с тромболизисом.

Первичное фацилитивное перкутанное коронарное

вмешательство с ингибиторами гликопротеиновых

рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa

Исследование ADMIRAL (Abciximab before

Direct Angioplasty and Stenting in Myocardial

Infarction Regarding Acute and Long-term follow-

up) показало, что в группе больных, получав-

ших до проведения перкутанного коронарного

вмешательства абциксимаб на догоспитальном

этапе или в ургентном отделении, результаты

лечения были лучше, чем у больных, которым

это лекарство назначалось позднее, что показало

преимущества «фацилитирования». В исследова-

нии ON-TIME (Ongoing Tiroﬁ ban In Myocardial

infarction Evaluation) больные были проспек-

тивно рандомизированы на группу раннего до-

госпитального начала введения тирофибана

(ранняя группа) и группу, в которой тирофибан

начинали вводить в катетеризационной лабо-

ратории (поздняя группа). Во время первичной

коронарографии определено не имеющее до-

стоверности увеличение количества больных с

кровотоком TIMI-3 в ранней группе (19% про-

тив 15%). Преимуществ после перкутанного ко-

ронарного вмешательства по данным корона-

рографии, а также по клиническим результатам

не выявлено. Несмотря на то что исследования

TIGER-PA pilot (Tiroﬁ ban Given in the Emergency

Room before Primary Angioplasty) и BRIDGING

(исследовали влияние абциксимаба на раннюю

реперфузию при ИМ с элевацией сегмента ST до

или во время первичной перкутанной коронар-

ной ангиопластики) показали, что раннее вве-

дение тирофибана или абциксимаба улучшают

ангиографические результаты лечения больных,

которым проводилось первичное перкутанное

коронарное вмешательство, и несмотря на то что

метаанализ 6 рандомизированных исследований

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

842

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

показал, что раннее введение ингибиторов гли-

копротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa

улучшает проходимость артерий и наблюдается

тенденция к улучшению клинических исходов,

в настоящее время нет доказательной базы для

того, чтобы рекомендовать первичное фацили-

тивное перкутанное коронарное вмешательство

с ингибиторами гликопротеиновых рецепторов

тромбоцитов IIb/IIIa.

Спасающее перкутанное коронарное

вмешательство после неудачного тромболизиса

Спасающим называется перкутанное коро-

нарное вмешательство, выполняемое в коро-

нарной артерии, которая осталась закрытой, не-

смотря на проведенную тромболитическую тера-

пию. Безуспешность тромболитической терапии

можно предполагать в тех случаях, когда через

45–60 мин от начала тромболизиса больной про-

должает жаловаться на боль в грудной клетке и

на ЭКГ не определяется снижения элевации

сегмента ST. Это впоследствии подтверждается

коронарографически: наличие выраженного по-

ражения в эпикардиальной артерии, сопрово-

ждающееся снижением коронарного кровотока

(<TIMI 3). Ценность спасающего перкутанного

коронарного вмешательства после безуспешно-

го тромболизиса определяли в Кливлендском

клиническом исследовании. В ЭТОМ исследова-

нии одной группе больных после безуспешно-

го тромболизиса назначали медикаментозное

лечение (ацетилсалициловая кислота, гепарин,

кардиальные вазодилататоры); больные другой

группы получали такую же терапию, однако им

было проведено перкутанное коронарное вмеша-

тельство. Спасающее перкутанное коронарное

вмешательство достоверно снизило результаты в

конечных точках (смерть или тяжелая СН) с 17%

до 6%. Метаанализ исследований RESQUE I,

RESQUE II, а также других клинических иссле-

дований продемонстрировал преимущество спа-

сающего перкутанного коронарного вмешатель-

ства. С другой стороны, в исследовании MERLIN

(Middlesbrough Early Revascularization to Limit

INfarction) не выявили улучшения выживаемости

в группе спасающего перкутанного коронарного

вмешательства, хотя выживаемость без осложне-

ний была выше, в основном за счет меньшего ко-

личества повторных реваскуляризаций. Однако

серьезные ограничения исследования MERLIN

сделали его недостаточно объемным. Недавно

завершенное исследование REACT (Rapid Early

Action for Coronary Treatment), в которое были

включены больные с элевацией ST, не снизив-

шейся в течение 90 мин от начала тромболизи-

са минимум в 2 раза от исходной, показало, что

у больных с отсутствием реперфузии после тром-

болизиса результаты спасающего перкутанного

коронарного вмешательства лучше, чем при про-

ведении повторного тромболизиса или при ме-

дикаментозном лечении. В течение 6 мес наблю-

дения любые осложнения в группе спасающего

перкутанного коронарного вмешательства были

почти в 2 раза ниже, чем в группе повторного

тромболизиса и консервативного лечения (на-

пример смерть — 9% против 18%). По сравнению

с исследованием MERLIN в этом исследовании

стентирование и ингибиторы гликопротеино-

вых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa применя-

ли чаще; время от начала симптоматики ИМ до

проведения спасающего перкутанного коронар-

ного вмешательства было меньше. При спасаю-

щем перкутанном коронарном вмешательстве,

как и при первичном перкутанном коронарном

вмешательстве, стентирование имеет преимуще-

ство перед простой баллонной ангиопластикой

(Рекомендации для спасающего перкутанного

коронарного вмешательства для больных после

безуспешного тромболизиса: IB).

Рутинная коронарография в ранний период

после тромболизиса

В исследование ALKK (Arbeitsgemeinschaft

Leitende Kardiologische Krankenhausärzte — иссле-

дование подобное GRACIA, которое проводили

в Германии), в котором были рандомизирова-

ны 300 больных (первоначально планировалось

800) для проведения перкутанного коронарного

вмешательства или медикаментозного лечения.

Перед рандомизацией у 63% больных группы

перкутанных коронарных вмешательств и у 57%

группы медикаментозного лечения был проведен

тромболизис. Перкутанные коронарные вмеша-

тельства в среднем проводили в течение первых

24 дней от развития ИМ с элевацией ST. Пока-

затель выживаемости без осложнений в течение

1 года в группе перкутанных коронарных вмеша-

тельств имел тенденцию к улучшению по сравне-

нию с группой медикаментозного лечения (90%

против 82%). Это различие было обусловлено в

основном различием в количестве повторных ре-

васкуляризаций (5,4% против 13,2%; p=0,03).

Многоуровневый анализ результатов лечения

больных, вошедших в исследование ASSENT-2,

продемонстрировал более низкую смертность

в тех странах, где уровень перкутанных коронар-

ных вмешательств, выполняемых после тром-

болизиса, выше. Метаанализ результатов лече-

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

843

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

ния 20 101 больного, вошедших в исследования

TIMI 4, 9 и 10B, а также в исследование TIMI-II,

показал, что у тех пациентов, которым перкутан-

ное коронарное вмешательство было выполнено

в период госпитализации, уровень внутригоспи-

тальных реинфарктов был ниже (4,5% против

1,6%; p<0/001), так же, как и уровень смертно-

сти за 1 год (11,6% против 5,6%; p<0,001). Про-

спективное исследование, проведенное Швед-

ским национальным регистром причин смерти,

поддерживает применение инвазивной техники

в ранние сроки острого ИМ. По данным иссле-

дования GUSTO-I, количество кардиальных

катетеризаций и реваскуляризаций, выполнен-

ных за период стационарного лечения боль-

ных с острым ИМ в США выше, чем в Канаде.

5-летняя смертность среди этих больных в США

составляет 19,6%; в Канаде — 21,4% (p=0,02).

Таким образом, консервативное лечение таких

больных, по сравнению с тактикой ранней рева-

скуляризации, дает негативный результат по по-

казателю долгосрочной выживаемости.

Необходимость проведения рутинной ан-

гиографии и при необходимости стентиро-

вания показана в 4 исследованиях: SIAM III

(Southwest German Interventional study in Acute

Myocardial infarction ), GRACIA-1, CAPITAL-

AMI (Combined Angioplasty and Pharmacological

Intervention Versus Thrombolytics Alone in Acute

Myocardial Infarction) и LPLS (Leipzig Prehospital

Lysis Study). Результаты этих 4 исследований

представлены в табл. 1.43.

Таким образом, исследования SIAM III,

GRACIA-1, CAPITAL-AMI и LPLS, а также

анализ ASSENT-2, метаанализ исследований

TIMI 4, 9, 10B, TIMI-II и GUSTO-1 показали,

что реинфаркты являются «ахиллесовой пятой»

тромболизиса. Таким образом, тромболизис,

даже если он был проведен успешно, не должен

рассматриваться как окончательный этап лече-

ния: «сейчас лизис, затем стент» (Рекомендации

для рутинной коронарографии и, при необходи-

мости, перкутанного коронарного вмешатель-

ства после успешного тромболизиса: IB).

Перкутанные коронарные вмешательства

после тромболизиса при наличии ишемии

Исследование DANAMI-1 было первым

и единственным проспективным рандомизиро-

ванным исследованием, в котором сравнивали

инвазивную тактику (перкутанные коронарные

вмешательства, АКШ) лечения больных с пер-

вым ИМ и элевацией ST, у которых до выписки

из стационара были признаки кардиальной ише-

мии, с консервативной тактикой лечения таких

больных. Первичные конечные точки (смерть,

повторный инфаркт, развитие нестабильной

стенокардии) при инвазивной тактике лечения

были достоверно ниже: 15,4% против 29,5% в те-

чение 1-го года наблюдения; 23,5% против 36,6%

в течение 2 лет наблюдения и 31,7% против

44,0% в течение 4 лет наблюдения. Таким обра-

зом, больные с первым острым ИМ с элевацией

ST, которым была проведена тромболитическая

терапия и у которых до выписки наблюдались

проявления миокардиальной ишемии, должны

направляться на коронарографию и процедуру

реваскуляризации, независимо от интенсив-

ности проводимого медикаментозного лечения

(Рекомендации для перкутанного коронарного

вмешательства после тромболизиса при наличии

ишемии: IB).

Таблица 1.43

Клинические исходы и размеры зоны инфаркта у больных, рутинно направляемых

на коронарографию (РКГ) и при необходимости ПКВ, после тромболитической терапии (ТЛТ)

по сравнению только с тромболизисом и инвазивной стратегией, обусловленной ишемией

Показатель SIAM-III GRACIA-1 CAPITAL-AMI LPLS

Количество больных 197 500 170 164

Критерии включения ОИМ с ST <12 ч ОИМ с ST <12 ч ОИМ с ST <6 ч ОИМ с ST <4 ч

Выполнение ТЛТ В больнице В больнице В больнице До больницы

Тромболитический пре-

парат

Ретеплаза

(полная доза)

Ретеплаза

(ускоренная доза)

Тенек теплаc

(полная доза)

Полдозы ретепла-

зы + абциксимаб

Время между ТЛТ и РКГ

в группе ПКВ

<6 ч <12 ч Немедленное

направ ление

Немедленное

направ ление

Первичные конечные точ-

ки (ПКТ)

Смерть, ре-ИМ,

ишемия, реваскуля-

ризация

Смерть, ре-ИМ,

ревас куляризация

Смерть, ре-ИМ,

ишемия, инсульт

Зона инфаркта

Период наблюдения, мес 6 12 1 6

Результаты по ПКТ (ТЛТ/

ТЛТ + РКГ ± ПКВ)

50,6%/ 25,6%* 21,9%* 21,4%/ 9,3%* 11,6%/ 6,7%*

ПКТ достигнуты Да Да Да Да

*p<0,05.

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

844

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Перкутанные коронарные вмешательства для

больных, которым процедуры по восстановле-

нию перфузии проводили позже 12 ч

Часто больные обращаются за врачебной по-

мощью поздно, вследствие чего реперфузионное

лечение у них либо не проводится, либо неэффек-

тивно. Поздним реперфузионным лечением счи-

таются перкутанные коронарные вмешательства

или тромболизис, которые начинались после 12 ч

от момента развития симптоматики острого ИМ.

Тромболитическая терапия, применяемая в позд-

ние сроки острого ИМ с элевацией ST, не умень-

шает зоны инфаркта и не сохраняет функцию ЛЖ

вследствие своей неэффективности в восстановле-

нии просвета коронарной артерии.

Результаты исследований PCAT, PRAGUE-2

и CAPTIM позволяют с осторожностью заклю-

чить, что позднее перкутанное коронарное вме-

шательство, вероятно, может дать положитель-

ные результаты. Однако эти заключения не со-

гласуются с результатами меньшего исследования

TOAT (The Open Artery Trial), которое выявило

неблагоприятный эффект позднего перкутанного

коронарного вмешательства в ремоделировании

ЛЖ. В исследовании DECOPI (DEsobstruction

COronaire en Post-Infarctus) больные с первым

Q-ИМ и закрытой инфарктобусловившей артери-

ей были разделены на группу медикаментозного

лечения и группу, в которой перкутанные коро-

нарные вмешательства выполнялось через 2–15

сут от начала развития симп томатики. Первичны-

ми конечными точками были кардиальная смерть,

нефатальный ИМ и желудочковая тахиаритмия.

Хотя в 6-месячном наблюдении выявили досто-

верную разницу (5%) во ФВ ЛЖ в пользу инвазив-

ной группы, а количество открытых коронарных

артерий в инвазивной группе было достоверно

больше (82,8% против 34,2%), наблюдение в тече-

ние в среднем 34 мес показало почти одинаковые

результаты по первичным конечным точкам меж-

ду группой медикаментозного лечения и группой

перкутанных коронарных вмешательств (8,7%

против 7,3% соответственно). Поскольку коли-

чество больных, участвовавших в исследовании,

было меньше запланированного и, следователь-

но, количество осложнений также было меньше,

то достоверность результатов этого исследования

существенно снижена. Таким образом, хотя «ги-

потеза позднего открытия артерии» представля-

ется привлекательной, для окончательных выво-

дов необходимы результаты исследования OAT

(Occluded Artery Trial). В настоящее время еще нет

полного согласия по лечебным рекомендациям

для этой группы больных.

УРГЕНТНОЕ ПЕРКУТАННОЕ

КОРОНАРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

ПРИ КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ

Клинически кардиогенный шок опреде-

ляется следующими показателями: падением

САД <90 мм рт. ст, капиллярным блоком с дав-

лением >20 мм рт. ст или сердечным индексом

<1,8 л/мин/м² (рекомендации Европейского кар-

диологического общества по ведению острого ИМ

с элевацией ST). В этих ситуациях перкутанное

коронарное вмешательство или хирургическое

вмешательство являются процедурами, спасаю-

щими жизнь больного; их необходимо выполнять

в кратчайшие сроки. В тех случаях когда обстоя-

тельства не позволяют провести механическую

реваскуляризацию или же ее можно выполнить

только с большой отсрочкой, необходимо прово-

дить тромболитичес кую терапию. Независимо от

вида проводимого лечения, смертность от кардио-

генного шока у женщин выше, чем у мужчин.

В 2 рандомизированных контролированных

исследованиях (SHOCK (Should We Emergently

Revascularize Occluded Coronary Arteries for

Cardiogenic Shock) и SMASH (Swiss Multicenter

trial of Angioplasty SHock)) оценивали раннюю

(перкутанное коронарное вмешательство или

АКШ) реваскуляризацию у больных с кардиоген-

ным шоком, который возник в результате острой

дисфункции ЛЖ при остром ИМ с элевацией

сегмента S–T. Перкутанное коронарное вмеша-

тельство при кардиогенном шоке отличается от

перкутанного коронарного вмешательства при

остром ИМ, не сопровождающемся кардиоген-

ным шоком, с элевацией ST двумя особенностя-

ми: 1) обычное временное окно для проведения

перкутанного коронарного вмешательства (12 ч от

начала симптоматики) должно быть расширено;

2) при многососудистом поражении обязательно

должна быть рассмотрена возможность проведе-

ния многососудистого перкутанного коронарного

вмешательства. Все исследования, посвященные

первичному перкутанному коронарному вмеша-

тельству, рассматривали тактику ургентной ре-

васкуляризации только одного инфарктобусло-

вившего сосуда. Только при кардиогенном шоке

рекомендуется выполнять перкутанные коронар-

ные вмешательства в местах всех значительных

повреждений. Обязательно должен быть рассмо-

трен вопрос баллонной контрпульсации. Если не

удается выполнить сравнительно полную перку-

танную реваскуляризацию, в этих случаях сле-

дует проводить шунтирующую операцию. В ис-

следовании Benchmark Counterpulsation Outcome

Registry (25 136 пациентов) внутрибольничная

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

845

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

смертность среди больных, которым проводи-

ли только медикаментозное лечение, составила

32,5%; при перкутанном вмешательстве — 18,8%,

при хирургическом вмешательстве — 19,2%. Не-

обходимо помнить, что смертность среди боль-

ных с кардиогенным шоком при остром ИМ без

элевации ST такая же, как и среди больных с кар-

диогенным шоком при остром ИМ с элевацией

ST. Внутригоспитальная смертность у больных с

кардиогенным шоком при остром ИМ остается

высокой. Среди больных в возрасте старше 75 лет

с острым ИМ, осложненном кардиогенным шо-

ком, результаты лечения будут лучше ожидаемых

в случае проведения раннего перкутанного коро-

нарного вмешательства. В этой группе пациентов

из тех 56%, которые выживают в стационаре, от-

мечается 75% выживаемость в течение 1 года. В

последние годы отмечают увеличение количества

реваскуляризаций среди больных с кардиогенным

шоком, вероятно, вследствие участившегося на-

правления больных в стационары, где проводят

такие процедуры (Рекомендации для проведения

ургентного перкутанного коронарного вмеша-

тельства больным с кардиогенным шоком: IC).

МИНИМИЗАЦИЯ ОТСРОЧКИ НАЧАЛА

ЛЕЧЕНИЯ

Существует единодушное мнение, что для

всех видов интервенционного лечения пациентов

с острым ИМ с элевацией ST (табл. 1.44), должны

быть приложены все усилия, чтобы максимально

уменьшить срок от начала развития загрудинной

боли и другой симптоматики до начала безопас-

ной и эффективной реперфузионной тактики

лечения больных с острым ИМ и элевацией ST.

Уменьшение общего времени ишемии является

решающим не только при проведении тромбо-

лизиса, но и при выполнении первичного перку-

танного коронарного вмешательства (рис. 1.134).

Уменьшение сроков от начала симп томатики до

начала лечения достоверно улучшает клиниче-

ский исход, в то время как увеличение этих сро-

ков ассоциируется с ухудшением перфузии мио-

карда, независимо от состояния эпикардиального

кровотока. Усилия по минимизации отсрочки

должны начинаться с повышения информирова-

ности населения и включать улучшение органи-

зации скоропомощной службы, как и оптимиза-

цию проведения процедур в больницах и частных

клиниках (см. рис. 1.134). Если предполагается

выполнение первичного перкутанного коронар-

ного вмешательства, все усилия должны быть на-

правлены на то, чтобы время от первого контакта

с врачом (от момента госпитализации) до перку-

танного коронарного вмешательства составляло

<90 минут, включая время «от двери до баллона».

Время «от двери до баллона» может быть умень-

шено при прямом направлении больных с острым

ИМ и элевацией ST в катетеризационную лабора-

торию, минуя блок интенсивной терапии. Одна-

ко больным с более длительной отсрочкой также

должно проводиться первичное перкутанное ко-

ронарное вмешательство, даже если время от на-

чала симптоматики составляет 3 ч. Вопрос о про-

ведении реперфузионной терапии с применением

фибринолитиков второго – третьего поколения

Таблица 1.44

Показания к ПКВ при ОКС с элевацией ST (острый ИМ с элевацией ST)

Процедура Показания

Класс рекомен-

даций и уровень

доказательности

Рандомизирован-

ные исследования

для уровня A или B

Первичное ПКВ Больные с загрудинной болью или другой

симптоматикой <12 ч; время от квалифици-

рованного врачебного контакта до ПКВ <90;

опытная процедурная бригада

IA PAMI, GUSTO-IIB,

C-PORT, PRAGUE-1

и -2, DANAMI-2

Первичное стенти-

рование

Стентирование во время первичного ПКВ IA Zwolle, Stent-PAMI,

CADILLAC

Первичное ПКВ При противопоказаниях к тромболизису IC —

Первичное ПКВ Предпочтительнее тромболизиса, если время

от начала симптоматики составляет >3 и <12 ч

IC —

Спасающее ПКВ Если тромболизис безуспешен в течение

45–60 мин от момента его начала

IB REACT

Ургентное (много-

сосудистое) ПКВ

При кардиогенном шоке, даже в сроки >12 ч

(до 36 ч) с контрпульсатором

IC —

Рутинная корона-

рография и, по воз-

можности, ПКВ

До 24 ч после тромболизиса, независимо

от наличия боли или других проявлений ише-

мии

IA SIAM III, GRACIA-1,

CAPITAL-AMI

ПКВ при ишемии

после успешной ТЛТ

Внутрибольничная стенокардия и/или ишемия

при (первом) остром ИМ, леченным с помо-

щью ТЛТ

IB DANAMI-1

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

846

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

может быть рассмотрен только при вероятной

значительной отсрочке начала первичного пер-

кутанного коронарного вмешательства (>2–3 ч

от момента поступления).

Рис. 1.134. Возможные варианты отсрочки на-

чала реперфузионной терапии у больных

с острым ИМ с элевацией ST

Отсрочка начала лечения зависит не столько

от доклинической организации помощи (также

как и внутрибольничной помощи), сколько от

грамотности больных, которая позволяет ми-

нимизировать время от начала заболевания до

звонка в скорую помощь.

Показания к перкутанному коронарному вмеша-

тельству при остром коронарном синдроме с элева-

цией ST (острый ИМ с элевацией ST)

Можно сделать вывод, что для больных

с острым ИМ и элевацией ST первичное пер-

кутанное коронарное вмешательство является

операцией выбора, если пациенты находятся в

клинике, где есть возможность выполнить пер-

кутанное коронарное вмешательство и имеется

опытный персонал. Больных, имеющих противо-

показания к тромболизису, следует немедленно

направить на первичное перкутанное коронарное

вмешательство, поскольку только эта процедура

позволяет открыть у них коронарную артерию.

Ургентное перкутанное коронарное вмешатель-

ство с полной реваскуляризацией является про-

цедурой, спасающей жизнь больным с кардио-

генным шоком, и ее проведение должно быть рас-

смотрено в самые ранние сроки. В исследованиях,

в которых больных направляли на первичное пер-

кутанное коронарное вмешательство в специали-

зированные кардиохирургические отделения, от-

метили, что, по сравнению с тромболизисом, пер-

вичное перкутанное коронарное вмешательство

дает лучшие клинические результаты, несмотря

на значительную отсрочку начала лечения от мо-

мента рандомизации. Пре имущество первичного

перкутанного коронарного вмешательства перед

тромболизисом особенно выражено в тех случаях,

когда первичное перкутанное коронарное вме-

шательство и тромболизис проводят между 3 и

12 ч от начала симптоматики. Это преимущество

выражается в лучшей сохранности миокарда при

выполнении первичного перкутанного коронар-

ного вмешательства. Более того, при увеличении

времени от начала заболевания до начала тромбо-

лизиса увеличивается количество значительных

неблагоприятных кардиальных событий; увели-

чение времени при выполнении первичного пер-

кутанного коронарного вмешательства не влияет

на уровень значительных неблагоприятных кар-

диальных событий.

Обе реперфузионные тактики, применяемые

в течение первых 3 ч, одинаково эффективно

уменьшают зону инфаркта и снижают смерт-

ность. Таким образом, тромболизис все еще мож-

но рассматривать как действенную альтернативу

первичному перкутанному коронарному вмеша-

тельству, если его проводить в течение первых 3 ч

от начала симптоматики. Первичное перкутан-

ное коронарное вмешательство, по сравнению с

тромболизисом, достоверно уменьшает количе-

ство инсультов. Поэтому с целью профилактики

инсультов в первые 3 ч от начала симптоматики

предпочитают проводить первичное перкутан-

ное коронарное вмешательство, а не тромбо-

литическую терапию. В сроки от 3 до 12 ч также

предпочитают выполнять первичное перкутан-

ное коронарное вмешательство, поскольку оно

лучше спасает миокард и не осложняется таким

количеством инсультов, как тромболизис. В на-

стоящий момент нет доказательств, позволяю-

щих рекомендовать фацилитивное перкутанное

коронарное вмешательство.

В тех случаях, когда тромболитическая тера-

пия неэффективна в течение первых 45–60 мин

от ее начала, рекомендуется выполнять спасаю-

щее перкутанное коронарное вмешательство. Ре-

комендуется проведение рутинной коронарогра-

фии и при возможности перкутанное коронар-

ное вмешательство в течение первых 24 ч после

успешного тромболизиса даже при отсутствии

симптоматики и доказуемой ишемии, поскольку

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

847

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

эта тактика улучшает результаты лечения. Если

проведение перкутанного коронарного вмеша-

тельства в первые 24 ч было невозможным, а у

больных, несмотря на успешную тромболити-

ческую терапию, имеются доказательства спон-

танной или нагрузочной ишемии, пациентов не-

обходимо направлять на коронарографию и ре-

васкуляризацию, независимо от максимальной

медикаментозной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Albiero R., Hall P., Itoh A. et al. (1997) Results of a consecutive series of

patients receiving only antiplatelet therapy after optimized stent implantation

Comparison of aspirin alone versus combined ticlopidine and aspirin therapy

Circulation, 95: 1145–1156.

2. Alcan K.E., Stertzer S.H., Wallsh E. et al. (1983) The role of intra-aortic balloon

counterpulsation in patients undergoing percutaneous transluminal coronary

angioplasty. Am. Heart J. 105 (3): 527–530.

3. Andrade J., Hiady V. (1987) Plasma protein absorption. The big twelve. In:

Leonard E., Turitto V., Vroman L. (Eds.) Blood in Contact with Natural and

Artiﬁ cial Surfaces. New York Academy of Science? New York, 158–172.

4. Anwar A., Mooney M.R., Stertzer S.H. (1990) Intra-aortic balloon counterpulsation

for elective coronary angioplasty in the setting of poor left ventricular function.

A two center experience. J. Invas. Cardiol., 1(4): 175–180.

5. Ardehali A., Ports T.A. (1990) Myocardial oxygen supply and demand. Chest,

98: 699–705.

6. Ayers S.M. (1988) The prevention and treatment of shock in acute myocardial

infarction. Chest, 93(Suppl. I): 17S–21S.

7. Ballantyne C.M., Verani M.S., Short D. (1987) Delayed recovery of severely

«stunned» myocardium with the support of a left ventricular assist device after

coronary artery bypass graft surgery. J. Am. Coll. Cardiol., 10 (3): 710–712.

8. Barragan P., Samsous J., Silvestn M. et al. (1997) Coronary artery stenting

without anticoagulation, aspirin, ultrasound guidance, or high balloon pressure

prospective study of 1051 consecutive patients. Cathet. Cardiovasc. Diagn., 42:

367–373.

9. Bavaria J.E., Furukawa S., Kreiner G. (1990) Effect of circulatory assists

devices on stunned myocardium. Ann. Thorac. Surg., 49: 123–128.

10. Bellinger R.L., Califf R.M., Mark D.B. (1988) Helicopter transport of patients

during acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol., 61: 718–722.

11. Berger P.B., Bell M.R., Hasdai D. et al. (1999) Safety and efﬁ cacy of ticlopidine

for only 2 weeks after successful mtracoronary stent placement. Circulation,

99: 248–253.

12. Berger R.L., Saini V.K., Long W. (1973) The use of diastolic augmentation with

the intra-aortic balloon in human septic shock with associated coronary artery

disease. Surgery, 74(4): 601–606.

13. Bertrand M.E., Legrand V., Boland J. et al. (1998) Randomized multicenter

comparison of conventional anticoagulation versus antiplatelet therapy m

unplanned and elective coronary stenting. The Full Anticoagulation versus

Aspirin and Ticlopidine (FANTASTIC) Study. Circulation, 98: 1597–1603.

14. Bitti J.A., Strony J., Bnnker J.A. et al. (1995) Treatment with bivalirudin (Hirulog) as

compared with heparin during coro¬nary angioplasty for unstable or postinfarction

angina Hirulog Angioplasty Study Investigators. N. Engl. J. Med., 333: 764–769.

15. Bolooki H. (1989) Emergency cardiac procedures in patients in cardiogenic

shock due to complications of coronary artery disease. Circulation, 79

(Suppl. l): l–137–l–148.

16. Braunwald E., Gurfmkel E. (1999) Advances in unstable angina the role of low

molecular weight heparins Introduction and Chairmen’s summary. Heart, 82

(Suppl. 1): II–121.

17. Braunwald E., Kloner R.A. (1982) The stunned myocardium: Prolonged, post–

ischemic ventricular dysfunction. Circulation, 66(6): 1146–1149.

18. Braunwald E., Rutherford J.D. (1986) Reversible ischemic left ventricular

dysfunction: Evidence for the «hibernating myocardium». J. Am. Coll. Cardiol.,

8(6): 1467–1470.

19. Buchwald A.B., Hammerschmldt S., Stevens J. et al. (1996) Inhibition of neointimal

proliferation after coronary angioplasty by low molecular weight heparin (clivarine)

and polyethyleneglycol hirudin. J. Cardiovasc. Pharmacol., 28: 481–487.

20. Califf R.M., Ohman E.M. (1990) Reocclusion after thrombolytic therapy and

percutaneous transluminal coronary angioplasty. Cardiac. Assists., 5(2): 1–6.

21. CAPRIE Steering Committee A randomised, blinded trial of clopidogrel versus

aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) (1996) Lancet, 348:

1329–1339.

22. Clinical Application of Infra-Aortic Balloon Pump. Second Edition. Bolooki H.

(Ed.) (1984) Futura Publishing Company Inc.

23. Cohen M., Demers C., Gurfmkel E.P. et al. (1997) A comparison of low

molecular weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary

artery disease Efﬁ cacy and Safety of Subcutaneous Enoxapann in Non Q Wave

Coronary Events Study Group. N. Engl. J. Med., 337: 447–452.

24. Coller B. (1992) Platelets in cardiovascular thrombosis and thrombolysis In Fozzard

et al. The Heart and Cardiovascular System New York, Raven Press, 219–273.

25. Coller B.S. (1985) A new munne monoclonal antibody reports an activation

dependent change in the conformation and/or microenvironment of the platelet

glycoprotem IIb/IIIa complex. J. Clin. Invest., 76: 101–108.

26. Coller B.S., Folts J.D., Scudder L.E. et al. (1986) Antithrombotic effect

of a monoclonal antibody to the platelet glycoprotem IIb/IIIa receptor in an

experimental animal model. Blood, 68: 783–786.

27. Colombo A., Hall P., Nakamura S. et al. (1995) Intra¬coronary stenting

without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance.

Circulation, 91: 1676–1688.

28. Costa M.A., Sabat M., van der Giessen W.J. et al. (1999) Late coronary

occlusion after intracoronary brachytherapy. Circulation, 100: 789—792.

29. de Jaegere P., Mudra H., Figulla H. et al. (1998) Intravascular ultrasound

guided optimized stent deployment Immediate and 6 months clinical and

angiographic results from the Multicenter Ultrasound Stenting in Coronaries

Study (MUSIC Study). Eur. Heart J., 19: 1214–1223.

30. Demas C., Flancbaum L., Scott G. (1987) The intra-aortic balloon pump as an

adjunctive therapy for severe myocardial contusion. Am. J. Emerg. Med., 5(6):

499–502.

31. Emmerman C.L., Pinchak A.C., Hagen J.F. et al. (1989) Hemodynamic effects

of the intraaortic balloon pump during experimental cardiac arrest. Am. J.

Emerg. Med., 7: 373–383.

32. Eow molecular weight heparin during instability in coronary artery disease,

Fragmin during Instability in Coronary Artery Disease (FRISC) study group [see

comments] (1996) Lancet, 347: 561–568.

33. Faxon D.P., Spiro T.E., Minor S. et al. (1994) Eow molecular weight heparin

in prevention of restenosis after angioplasty Results of Enoxaparin Restenosis

(ERA) Trial. Circulation, 90: 908–914.

34. Ferguson J., Waly H., Wilson J. (1998) Fundamentals of coagulation and

glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition. Eur. Heart J., 19 (Suppl. D): D3–D9.

35. Fisch C., DeSanctis R.W., Dodge H.T. et al. (1988) Guidelines for percutaneous

transluminal coronary angioplasty. Circulation, 78(2): 486–502.

36. Fischman D.L., Leon M.B., Baim D.S. et al. (1994) A randomized comparison of

coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery

disease. Stent Restenosis Study Investigators. N. Engl. J. Med., 331: 496–501.

37. Folts J. (1995) Drugs for the prevention of coronary thrombosis from animal

model to clinical trials. J. Cardiovasc. Drugs. Ther, 9: 31–43.

38. Fuchs R.M., Brin K.P., Brinker J.A. et al. (1983) Augmentation of regional

coronary blood ﬂ ow by intra-aortic balloon counterpulsation in patients with

unstable angina. Circulation, 68: 111–123.

39. Funk M., Gleason J., Foell D. (1989) Lower limb ischemia related to the use of

the intra-aortic balloon pump. Heart and Lung, 18: 542–552.

40. Gawaz M., Neumann F.J., Ott I. et al. (1996) Platelet activation and coronary

stent implantation Effect of antithrombotic therapy. Circulation, 94279–94285.

41. George B.S. (1988) Thrombolysis and intra-aortic balloon pumping following acute

myocardial infarction-Experience in four TAMI studies. Cardiac. Assists., 4(3): 1–6.

42. Georgen R.F., Dietrick J.A., Pifarre R. (1989) Placement of intra-aortic balloon

pump allows deﬁ nitive biliary surgery in patients with severe cardiac disease.

Surgery, 106(4): 808–814.

43. Goods C.M., al Shaibi K.F., Liu M.W. et al. (1996) Comparison of aspirin alone

versus aspirin plus ticlopidine after coronary artery stenting. Am. J. Cardiol.,

78: 1042–1044.

44. Goodwin M., Hartman J., McKeever L. et al. (1989) Safety of intra-aortic

balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction receiving

streptokinase intravenously. Am. J. Cardiol., 64: 937–938.

45. Gottlieb S.O., Brinker J.A., Borken A.M. et al. (1984) Identiﬁ cation of patients

at high risk for complications of intra-aortic balloon counterpulsation: A multi-

variate risk factor analysis. Am. J. Cardiol., 53: 1135–1139.

46. Gottlieb S.O., Chew P.H., Chandra N. (1986) Portable intraaortic balloon

counterpulsation: Clinical experience and guidelines for use. Cath. Cardiovasc.

Diag., 12: 18–22.

47. Grotz R.L., Yeston N.S. (1989) Intra-aortic balloon counterpulsation in high-

risk cardiac patients undergoing non-cardiac surgery. Surgery, 106(1): 1–5.

48. Gunnar R.M., Boudillon P.D.V., Dixon D.W. (1990) Guidelines for the early

management of patience with acute myocardial infarction. J. Am. Coll. Cardiol.,

16: 249–292.

49. Gunnar R.M., Loeb H.S. (1983) Shock in acute myocardial infarction: Evolution

of physiologic therapy. J. Am. Coll. Cardiol., 1: 154–163.

50. Gurfmkel E.P., Manos E.J., Mejail R.I. et al. (1995) Low molecular weight

heparin versus regular heparin or aspirin in the treatment of unstable angina

and silent ischemia. J. Am. Coll. Cardiol., 26: 313–318.

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

848

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

51. Hall P., Nakamura S., Maiello L. et al. (1996) A randomized comparison of

combined ticlopidine and aspirin therapy versus aspirin therapy alone after

successful intravascular ultrasound guided stent implantation. Circulation, 93:

215–222.

52. Haycraft J. (1884) On the action of a secretion from the medicinal leech on the

coagulation of blood. Proc. R. Soc. Lond. Ser. B., 36: 478–487.

53. Kahn J.K., Rutherford B.D., McConahay D.R. (1990) Supported «high risk»

coronary angioplasty intra-aortic balloon pump counterpulsation. J. Am. Coll.

Cardiol., 51: 1151–1155.

54. Kantrowitz A., Wasﬁ e T., Freed P.S. et al. (1986) Intra-aortic balloon pumping

1967 through 1982: Analysis of complications in 733 patients. Am. J. Cardiol.,

57: 976–983.

55. Karsch K.R., Preisack M.B., Baildon R. et al. (1996) Eow molecular weight

heparin (revipann) percutaneous translummal coronary angioplasty Results of

a randomized, double blind, unfractionated heparin and placebo controlled,

multicenter trial (REDUCE trial) Reduction of Restenosis After PTCA, Early

Administration of Reviparin in a Double Blind Unfractionated Hepann and

Placebo Controlled Evaluation. J. Am. Coll. Cardiol., 28: 1437–1443.

56. Kereiakes D.J., Emcoff A.M., Miller D.P. et al. (1998) Abciximab therapy and

unplanned coronary stent deployment favorable effects on stent use, clinical

outcomes, and bleeding complications EPIEOG Trial Investigators. Circulation.,

97: 857–864.

57. Koch K.T., Piek J.J., de Winter R.J. et al. (1999) Two hour ambulation after

coronary angioplasty and stenting with 6 F guiding catheters and low dose

heparin. Heart, 81: 53–56.

58. Kormos R.L. (1987) The role of the intra-aortic balloon as a bridge to cardiac

transplantation. Cardiac. Assists., 3(2): 1–4.

59. Kramer R.P. (1988) J. Helicopter- transported intra-aortic balloon pumping:

Advanced technology made airborne. Cardiac. Assists., 4(2).

60. Kuntz R., Baim D., Popma J. et al. (1997) Late clinical results of the stent

anticoagulation regimen study (STARS) (abstract). Circulation, 96(Suppl.): I 594.

61. Lablanche J.M., McFadden E.P., Meneveau N. et al. (1997) Effect of

nadroparin, a low molecular weight heparin, on clinical and angiographic

restenosis after coronary balloon angioplasty the FACT study Fraxiparine

Angioplastie Coronaire Translummale. Circulation, 96: 3396–3402.

62. Lane A.S., Woodward A.C., Goldman M.R. (1987) Massive propranolol

overdose poorly responsive to pharmacologic therapy: Use of the intra-aortic

balloon pump. Ann. Emerg. Med., 16 (12): 1381–1383.

63. Lefkovits J., Topol E. (1999) Role of platelet inhibitor agents in coronary artery

disease: In Topol E., (Еd.) Textbook of Interventional Cardiology 3rd edn

Philadelphia WB Saunders, 3–24.

64. Lembo N.J. (1989) Failed angioplasty and intra-aortic balloon pumping. Cardiac.

Assists., 5(1): 5–7.

65. Leon M.B., Baim D.S., Popma J.J. et al. (1998) A clinical trial comparing three

antithrombotic drug regimens after coronary artery stenting Stent Anticoagulation

Restenosis Study Investigators. N. Engl. J. Med., 339: 1665–1671.

66. Leon M.B., Popma J.J., Gordon P.C. et al. (1998) A clinical trial comparing three

antithrombotic drug regimens after coronary artery stenting Stent Anticoagulation

Restenosis Study Investigators. N. Engl. J. Med., 339: 1665–1671.

67. Lincoff A.M., Cahff R.M., Mohterno D.J, et al. (1999) Complementary clinical

beneﬁ ts of coronary artery stenting and blockade of platelet glycoprotein IIb/

IIIa receptors Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibition in Stenting Investigators.

N. Engl. J. Med., 341: 319–327.

68. Maalej N., Folts J. (1996) Increased shear stress overcomes the antithrombotic

platelet inhibitory effect of aspirin in stenosed dog coronary arteries.

Circulation, 93: 1201–1205.

69. Maccioli G.A., Lucas W.J., Norﬂ eet E.A. (1988) The intra-aortic balloon pump:

A review. J. Cardiother. Anesth., 2: 365–373.

70. Mangano D.T., Browner W.S., Hollenberg M. (1990) Association of

perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men

undergoing noncardiac surgery. N. EngI. J. Med. 323(26): 1781–1788.

71. Mehan V.K., Saizmann C., Kaufmann U. et al. (1995) Coronary stenting without

anticoagulation. Cathet. Cardiovasc. Diagn., 34: 137–140.

72. Mehran R., Popma J., Baim D. et al. (1998) Routine high pressure post stent

dilatation did not inﬂ uence clinical restenosis in STARS (abstract). J. Am. Coll.

Cardiol., 31(Suppl.): 80A.

73. Mercer D., Doris P., Salerno T.A. (1981) Intra-aortic balloon counterpulsation

in septic shock. Can. J. Surg., 24(6): 643–645.

74. Moliterno D. (1999) Anticoagulants and their use in acute coronary syndromes:

In: Topol E, Textbook of Interventional Cardiology 3rd edn Philadelphia WB

Saunders, 25–51.

75. Nanns C., Hillegass W., Nelson C. et al. (1996) Relation between activated

clotting time during angioplasty and abrupt closure. Circulation, 93: 667–671.

76. Ohman M.E., Califf R.M., George B.S. et al. (1991) The use of intra-aortic

balloon pumping as an adjunct to reperfusion therapy in acute myocardial

infarction. Am. Heart J., 121: 895–901.

77. Patrono C. (1994) Aspirin as an antiplatelet drug. N. Engl. J. Med., 330: 1287–

1294.

78. Pennington D.G., Swartz M.T. (1990) Mechanical circulatory support prior to

cardiac transplantation. Sem. Thor.&Cardiovasc. Surg., 2(2): 125–134.

79. Pepme C.J., Holmes D.R. Jr. (1996) Coronary artery stents American College

of Cardiology. J. Am. Coll. Cardiol., 28: 782–794.

80. Placebo controlled trial Randomised of effect of eptiﬁ batide on complications

of percutaneous coronary intervention IMPACT II Integnlin to Minimise Platelet

Aggregation and Coronary Thrombosis II (1997) Lancet, 349: 1422–1428.

81. Povenmire-lzor K., House M.A. (1989) Acute crack cocaine intoxication: A case

study. Focus Crit. Care., 16(2): 112–119.

82. Preiss J., Lecompte T., Ainot Y. (1996) Serial antiplatelet effects of combined

treatment with ticlopidine and aspirin after stent implantation (abstract).

Circulation, 94 (Suppl.)I: 685.

83. Qumn M.J., Fitzgerald D.J. (1999) Ticlopidine and clopidogrel. Circulation,

100: 1667–1672.

84. Randomised placebo controlled and balloon angioplasty controlled trial to

assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa

blockade The EPISTENT Investigators Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for

Stenting (1998) Lancet, 352: 87–92.

85. Rodnguez J., Fernandez Jurado A. et al. (1994) Ticlopidine and severe aplastic

anemia (letter). Am. J. Hematol., 47: 332.

86. Rupprecht H.J., Darius H., Borkowski U. et al. (1998) Comparison of antiplatelet

effects of aspirin, ticlopidine, or their combination after stent implantation.

Circulation, 97: 1046–1052.

87. Schomig A., Neumann F.J., Kastrati A. et al. (1996) A randomized comparison

of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary artery

stents. N. Engl. J. Med., 334: 1084–1089.

88. Serruys P.W., de Jaegere P., Kiemeneĳ F. et al. (1994) A comparison of balloon

expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary

artery disease Benestent Study Group. N. Engl. J. Med., 331: 489–495.

89. Serruys P.W., di Mario C., Piek J. et al. (1997) Prognostic value of Intracoronary

ﬂ ow velocity and diameter stenosis in the short-and long-terin outcomes of

coronary balloon angioplasty: the DEVATE Study (Doppler Endpoints Balloon

Angioplasty Trail Europe). Circulation, 96: 3369–3377.

90. Serruys P.W., Herrman J.P., Simon R. et al. (1995) A comparison of hirudin

with heparin in the prevention of restenosis after coronary angioplasty Helvetica

Investigators. N. Engl. J. Med., 333: 757–763.

91. Serruys P.W., van Hout B., Bonnier H. et al. (1998) Randomised comparison

of implantation of hepann coated stents with balloon angioplasty in selected

patients with coronary artery disease (Benestent II) [published erratum appears

in. Lancet 1998, 352 1478]. Lancet, 352: 673–681.

92. Shah P.B., Ahmed W.H., Ganz P. et al. (1997) Bivalirudm compared with

heparin during coronary angioplasty for thrombus containing lesions. J. Am.

Coll. Cardiol., 30: 1264–1269.

93. Stemhubl S.R., Lauer M.S., Mukherjee D.P. et al. (1998) The duration of pretreatment

with ticlopidine prior to stenting is associated with the risk of procedure related non Q

wave myocardial infarctions. J. Am. Coll. Cardiol., 32: 1366–1370.

94. Szto G., Lmnemeier T., Lewis S. et al. (1998) Safety of 10 days of ticlopidine after

coronary stenting a randomized comparison with 30 days Strategic Alternatives

with Ticlopidine in Stenting Study (SALTS) (abstract). J. Am. Coll. Cardiol., 31

(Suppl.): 352A.

95. The EPILOG Investigators (1997) Effect of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor

inhibitor abciximab with lower heparin dosages on ischemic complications

of percutaneous coronary revascularization. N. Engl. J. Med., 336: 1689–1696.

96. Topol E.J., Cahff R.M., Weisman H.F. et al. (1994) Randomised trial of coronary

intervention with antibody against platelet IIb/IIIa integrin for reduction of clinical

restenosis: results at six months. The EPIC Investigators. Lancet, 343: 881–886.

97. Topol E.J., Ferguson J.J., Weisman H.F. et al. (1997) Long term protection

from myocardial ischemic events in a randomized trial of brief integrin beta

3 blockade with percutaneous coronary intervention EPIC Investigator Group

Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibition for Prevention of Ischemic Complication.

JAMA, 278479–278484.

98. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotem IIb/

IIIa receptor in high risk coronary angioplasty The EPIC Investigation (1994).

N. Engl. J. Med., 330: 956–961.

99. Van de Loo A., Nauck M., Noory E. et al. (1998) Enhancement of platelet

inhibition of ticlopidine plus aspirin versus aspirin alone given prior to elective

PTCA. Eur. Heart J., 19: 96–102.

100. Van den Bos A.A., Deckers J.W., Heyndnck G.R. et al. (1993) Safety and

efﬁ cacy of recombmant hirudin (CGP 39 393) versus heparin in patients with

stable angina undergoing coronary angioplasty. Circulation, 88: 2058–2066.

101. Wolvek S. (1989) The evolution of the intra-aortic balloon: The Datascope

contribution. J. Biomaterials. AppI., 3: 527–542.

А.Н. Пархоменко

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ