Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

820

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

87% случаях (от 74 до 97%) при поражениях дли-

ной >20 мм (табл. 1.39 ). В таблице рассматрива-

ются случаи использования баллонов стандарт-

ной длины (20 мм) для проведения ангиопла-

стики длинных стенозов (>20 мм). Однако эти

данные не рандомизированы, а в исследованиях

использовали различные протоколы.

Рис. 1.113. Коронарограмма ЛКА с длинным слож-

ным стенозом в ПМЖВ ЛКА

В рандомизированном исследовании Amster-

dam — Rotterdam (AMRO), в котором определя-

ли эффективность устранения длинных стенозов

при помощи лазерной и обычной ангиопластики,

эффективность ЧТКА составила только 79%. При

проведении интракоронарного УЗИ установлено,

что резидуальные стенозы после ЧТКА длинных

стенозов определяют значительно чаще, чем при

обычной ангиографии. Этот факт объясняется

тем, что в нормальном сегменте коронарной арте-

рии, который считается непораженным и не под-

вергается ангиопластике, существуют выражен-

ные изменения и сужения, которые определяют

в процессе интракоронарного УЗИ. Для правиль-

ной оценки результатов собственных или опубли-

кованных исследований важно определить разни-

цу между «длинным стенозом» и «диффузным по-

ражением». Эти понятия часто взаимозаменяют

друг друга. Однако длинные стенозы — это стено-

зы длиной >20 мм, а диффузные поражения, как

правило, имеют сужения (>50%) не менее, чем в ⅓

пораженного сосуда.

Данные о частоте развития осложнений по-

сле ангиопластики длинных стенозов различны.

Некоторые исследователи указывают на то, что

ЧТКА длинных стенозов связана с повышением

риска коронарной диссекции и острой окклю-

зии. В этих исследованиях острую окклюзию

отмечали в 1–6% случаев в поражениях длиной

<10 мм и в 9–14% — в стенозах длиной >10 мм.

Существуют результаты исследований, в которых

не установлена связь между длиной поражения,

острой окклюзией и серьезными осложнения-

ми. Различие результатов данных исследований

можно объяснить клиническими особенностями

пациентов, наличием или отсутствием много-

сосудистого поражения, различными морфоло-

гическими особенностями стенозов (кроме их

длины) и использованием для ангиопластики

баллонов различной длины.

Влияние длины стеноза на риск возникно-

вения рестеноза после удачной ангиопластики

также различно. В исследовании Multy-Hospital

Eastern Atlantic Restenosis Trial (M-HEART) уста-

новлена прямая связь между длиной стеноза

Таблица 1.39

Коронарная ангиопластика длинных стенозов: немедленные результаты

Автор исследования

(год)

Длина

баллона,

мм

Длина стено-

за, мм

Количе-

ство сте-

нозов, n

Успех,

Осложнения, %

Смерть/

Q-ИМ/АКШ

Диссек-

ция, %

Острая ок-

клюзия, %

Appelman (1996) — >10 157 79 0/1,3/1,9 55 0,6

Tan (1995) 20–40 <10 959 95 — — 1,5

10–20 153 85 — — 11

>20 45 74 — — 16

Kaul (1995) 20–40 11–20 112 96 1/1/1 24 3

>20 29 97 0/3/0 32 3

Cates (1994) 80 >40 54 91 —/—/4 — —

Mooney (1993) — >10 327 93 0/1/1,5 29 5

Myler (1992) — 10 365 95 2,1 — —

11–20 278 91 0 — —

>20 136 89 0 — —

Zidar (1992) 20 <10 579 95 1,2/–/4,8 6,6 5,9

20 >10 149 90 0,7/–/8,1 18,1 14,1

30 >10 90 98 1,1/–/3,3 8,9 5,6

Savas (1992) 40 >20 109 90 2 35 7

40 >20 (угол >45°) 69 88 1 20 7

Goudreau (1991) 20 >20 39 97 2,5 — —

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

821

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

и рестеноза в дилатированном сегменте. Дли-

на стеноза от 0,3–2,9 мм; 3–4,6 мм; 4,7–7 мм;

7,1–28 мм способствовала возникновению ре-

стенозов соответственно в 32, 33, 42 и 49% слу-

чаев. В других исследованиях подобная связь не

выявлена. Несмотря на наличие публикаций, в

которых подтверждается тот факт, что после ан-

гиопластики длинных стенозов просвет артерии

в течение 6 мес суживается несколько больше (не

всегда до уровня рестеноза), чем после дилатации

стенозов обычной длины, это не всегда коррели-

рует с клиническими проявлениями рестенозов.

Длинные баллоны (30–40 мм). Во многих клини-

ческих исследованиях подтвержден тот факт, что

при использовании длинных баллонов отмечены

лучшие немедленные результаты после коронар-

ной ангиопластики, чем после ангиопластики

коротким баллоном в длинном стенозе. Это факт

объясняется более равномерным распределени-

ем давления баллона по всей длине пораженного

сегмента, особенно в месте перехода пораженного

сегмента в здоровую ткань сосуда. Именно в этом

месте чаще всего происходит диссекция интимы

(возможно, медии и т.д.) (рис. 1.114а, б ).

При использовании баллонов большей длины

(30–40 мм) в сравнении со стандартными (20 мм)

эффективность дилатации длинных стенозов

выше, а частота осложнений в виде диссекции и

острых окклюзий ниже. Фактически баллонная

ангиопластика длинных стенозов длинными бал-

лонами так же эффективна, как и ангиопластика

локальных стенозов с помощью стандартных бал-

лонов (10–20 мм). В одном из обзорных исследо-

ваний 69 длинных (53 мм) и расположенных на

изгибе артерии (>45°) поражений были успешно

дилатированы при помощи длинных баллонов в

88% случаев и острой окклюзией — в 7%. Часто-

та развития ишемических осложнений составила

<1%. В небольшом (n=44) рандомизированном

исследовании при использовании длинных бал-

лонов отмечено меньше диссекций (18 в сравне-

нии с 55%) и меньшее количество раздуваний по

сравнению с применением баллонов стандарт-

ной длины. Таким образом, длинные баллоны

по сравнению со стандартными при устранении

длинных стенозов имеют преимущество и обе-

спечивают максимальную эффективность и ми-

нимальную частоту «опасной» диссекции, а сле-

довательно, и осложнений.

Рис. 1.114. Схема баллонной дилатации длинного

стеноза (объяснение в тексте)

Рис. 1.115. Схема баллонной дилатации длинного стеноза конусовидным баллоном (объяснение в тексте)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

822

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Конусовидные баллоны. В большинстве коро-

нарных артерий уменьшается диаметр на 0,5 мм

на каждые 20 мм длины сосуда (средняя «конусо-

видность» равна 0,22 мм на каждые 10 мм длины

артерии). Значительное и резкое уменьшение ка-

либра артерии может стать препятствием для про-

ведения оптимальной баллонной ангиопластики,

особенно длинных стенозов (рис. 1.115,а–г ). Для

решения этой проблемы Banka и соавторы вы-

полняли ангиопластику специальными конусо-

видными баллонами (уменьшение диаметра на

0,5 мм каждые 25 мм длины баллона). Эффек-

тивность ЧТКА при использовании подобных

баллонов составила 80%, а ангиографически до-

казанную диссекцию определяли только у 2% из

101 пациента с конусовидным сужением артерии

и стенозом в ней. Конусовидные баллоны так-

же можно использовать при высоком давлении

(12 атм.) для достижения оптимального эффекта

при стентировании конусовидных артерий.

Таким образом, баллонная ангиопластика

длинных стенозов может быть эффективна, хотя

риск острых окклюзий и рестенозов может быть

несколько выше в сравнении с ангиопластикой

стенозов обычного размера. Новые инвазивные

технологии, такие как лазерная ангиопластика,

и атероэктомические устройства с дополнитель-

ной ангиопластикой и без таковой, не выявили

преимуществ перед ангиопластикой длинными

баллонами, а результат стентирования длинных

стенозов еще предстоит оценить в ближайшем

будущем.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПОДДЕРЖКА

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПЕРКУТАННОГО

КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ В РАННИЙ

И ПОЗДНИЙ ПЕРИОД ПОСЛЕ

СТЕНТИРОВАНИЯ

До проведения процедуры рекомендуется бо-

люсное внутрикоронарное введение нитрогли-

церина, что позволяет оценить истинные раз-

меры сосуда и снизить риск вазоспастической

реакции во время процедуры (Рекомендации для

нитроглицерина: I C). Введение нитроглицерина

можно проводить повторно во время процедуры

или после нее, учитывая показатели АД. В редких

случаях вазоспазма, резистентного к нитрогли-

церину, можно с успехом применять верапамил.

Имеется несколько сообщений по исследо-

ваниям, изучавшим внутрикоронарное введение

различных доз верапамила и аденозина при син-

дроме «no reﬂ ow». Прямой донор нитрооксида —

нитропруссид также позволяет эффективно и

безопасно справиться с ситуацией, при которой

уменьшение кровотока связано с выполнением

перкутанного коронарного вмешательства. Ле-

чение следует дополнить применением контр-

пульсатора. Назначение комбинации аденозина

и нитропруссида, по сравнению с одним аде-

нозином, более эффективно (Рекомендации по

применению верапамила, аденозина и нитро-

пруссида при синдроме «no reﬂ ow»: IIa C).

Ацетилсалициловая кислота

От начала развития интервенционной кардио-

логии антитромбоцитарные препараты являлись

краеугольным камнем вспомогательной терапии

при перкутанных коронарных вмешательствах,

так как любое вмешательство сопровождается

травмой эндотелия и более глубоких слоев, что

вызывает активацию тромбоцитов. Основные

фармакологические свойства антитромботи-

ческих препаратов и их применение при атеро-

склеротической сердечно-сосудистой патологии

были недавно рассмотрены в согласительном

документе Европейского кардиологического

общества. Рекомендации по проведению перку-

танных коронарных вмешательств адресуют свои

показания к более узким проблемам, касающим-

ся применения коронарных интервенций.

Метаанализ «Antithrombotic Trialists» Collabo-

ration показал, что ацетилсалициловая кислота,

по сравнению с плацебо, на 22% снижает уровень

сосудистых смертей, острых ИМ и инсультов у

всех пациентов, имеющих высокий риск разви-

тия сосудистых осложнений. Проведено только

одно плацебо-контролированное исследование

(M-HEART II) с применением при перкутанном

коронарном вмешательстве только ацетилсали-

циловой кислоты, которое показало достоверное

улучшение клинических исходов по сравнению с

группой плацебо. Применение ацетилсалицило-

вой кислоты приводит к достоверному снижению

инфарктов (с 5,7% до 1,2%). Сегодня ацетилсали-

циловая кислота продолжает играть важную роль

в снижении ишемических осложнений, связан-

ных с перкутанными коронарными вмешатель-

ствами. В тех случаях, когда больные не получа-

ли ацетилсалициловой кислоты предварительно

или когда имеются сомнения в этом вопросе, за

3 ч до процедуры дается ввод ная доза ацетилса-

лициловой кислоты 500 мг per os и как минимум

300 мг внутривенно непосредственно перед про-

цедурой. В случае установленной аллергической

реакции ацетилсалициловая кислота не назнача-

ется. Как отмечено в согласительном документе

Европейского кардиологического общества, при

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

823

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

долгосрочном применении ацетилсалициловой

кислоты доза не должна превышать 100 мг/сут

(Рекомендации для назначения ацетилсалици-

ловой кислоты при перкутанных коронарных

вмешательствах для больных со стабильной сте-

нокардией: I B).

Тиклопидин и клопидогрел

Тиклопидин и клопидогрел являются мощ-

ными антитромботическими препаратами. Есть

неоспоримые доказательства того, что комби-

нация ацетилсалициловой кислоты и тиенопи-

ридинов дает лучшие результаты относительно

острых и подострых тромботических осложне-

ний перкутанных коронарных вмешательств, чем

применение одной ацетилсалициловой кислоты

или ацетилсалициловой кислоты в сочетании с

пероральными антикоагулянтами (Milan/Tokyo,

ISAR (Intracoronary Stenting and Antithrombotic

Regimen)), STARS (STent Anti-thrombotic Regimen

Study), FANTASTIC (Full Anticoagulation versus

Ticlopidine plus Aspirin after Stent Implantation)

и MATTIS (Multicenter Aspirin and Ticlopidine

Trial after Intracoronary Stenting). По результатам

3 рандомизированных контролированных ис-

следований CLASSICS (Clopidogrel Aspirin Stent

International Cooperative Study), TOPPS (Ticlid Or

Plavix Post-Stent), Bad Krozingen, а также данным

некоторых регистров и метаанализов представля-

ется, что клопидогрел эффективен не менее чем

тиклопидин. В то же время клопидогрел не име-

ет таких побочных действий, как тиклопидин и,

кроме того, лучше переносится (Рекомендации

для назначения тиклопидина или клопидогрела

в дополнение к ацетилсалициловой кислоте в те-

чение 3–4 нед после имплантации непокрытых

стентов в случае стабильной стенокардии: I A).

Так как в настоящее время подавляющее боль-

шинство перкутанных коронарных вмешательств

в конечном счете заканчивается имплантацией

стентов, то всем больным, готовящимся к перку-

танному коронарному вмешательству, независи-

мо от того, планируется имплантация стента, или

нет, в подготовительный период следует назна-

чить клопидогрел. Однако однократного назначе-

ния клопидогрела в дозе 300 мг за 2,5 ч до проце-

дуры может быть недостаточно. Для достижения

полной антитромботической активности клопи-

догрел должен назначаться по крайней мере за

6 ч до перкутанного коронарного вмешательства

в начальной дозе 300 мг. В идеале клопидогрел

назначается за день до планируемого перкутан-

ного коронарного вмешательства (исследование

CREDO (Clopidogrel for the Reduction of Events

During Observation), анализ TARGET (Do Tiroﬁ ban

and ReoPro Give Similar Eﬃ cacy Outcome)). В слу-

чае отсутствия возможности выполнить указан-

ные рекомендации допускается назначение кло-

пидогрела не позднее 2 ч до начала процедуры в

начальной дозе 600 мг, однако полностью опубли-

кованных данных по поводу данной дозировки в

настоящее время нет. В тех случаях, когда коро-

нарография не выявила изменений, больному не

были имплантированы стенты или предполагает-

ся выполнение шунтирующей операции, клопи-

догрел отменяется. Пациенты, которым клопидо-

грел до перкутанного коронарного вмешательства

не назначался, должны получить по возможности

наибольшую дозу клопидогрела немедленно по-

сле процедуры (Рекомендации для назначения

клопидогрела не позже, чем за 6 ч до перкутанно-

го коронарного вмешательства: I C).

Пролонгированное (>4 нед) назначение кло-

пидогрела после имплантации стентов не пред-

ставляется целесообразным, за исключением тех

случаев, когда проводилась брахитерапия или же

имплантировались элютинг-стенты (Рекоменда-

ции для назначения клопидогрела на 12 мес по-

сле брахитерапии или на 6–12 мес после имплан-

тации элютинг-стентов: I C).

Нефракционированный гепарин, гепарины

с низкой молекулярной массой, бивалирудин

В интервенционной кардиологии нефрак-

ционированный гепарин начал применяться со

времени проведения первых перкутанных коро-

нарных вмешательств. Нефракционированный

гепарин используется с целью профилактики

образования тромбов на инструментарии и мак-

симального уменьшения тромбоза в местах ис-

кусственного повреждения сосудистой стенки

или разрушения бляшки. Очевидно, что про-

вести плацебо-контролируемые исследования,

которые показали бы недостатки проведения

любого внутрикоронарного вмешательства при

отсутствии антикоагулянтной терапии, не пред-

ставляется возможным. Нефракционированный

гепарин вводится внутривенно болюсно под

контролем показателя времени активации тром-

боцитов (время активации тромбоцитов должно

быть в пределах 250–350 с; в случае назначения

ингибиторов гликопротеиновых рецепторов

тромбоцитов (GP) IIb/IIIa — 200–250 с). Дозу не-

фракционированного гепарина можно также вы-

числить на основании веса тела больного (обыч-

но 100 ЕД/кг или при назначении ингибиторов

гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/

IIIa приблизительно 50–60 ЕД/кг). Вследствие

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

824

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

значительной вариабельности биологической

активности гепарина дозу нефракционированно-

го гепарина лучше определять с помощью оцен-

ки времени активации тромбоцитов, особенно в

случаях длительных процедур, когда требуется

повторное введение гепарина. Терапевтический

эффект нефракционированного гепарина трудно

предсказать. Есть информация о том, что поль-

за нефракционированного гепарина зависит от

эффективной дозы, хотя во время рутинных про-

цедур обычно применяют низкие дозы (5000 ЕД

и меньше). Дальнейшая гепаринизация после

окончания процедуры, как до удаления интро-

дюсора, так и после этого, не рекомендуется.

Как нефракционированный гепарин, так и

гепарины с низким молекулярным весом взаи-

модействуют с антитромбином III, ускоряя про-

цесс ингибирования тромбина. Однако нефрак-

ционированный гепарин имеет некоторые не-

достатки: вследствие выраженной способности

нефракционированного гепарина связываться с

белками плазмы крови уровень свободного ге-

парина является непредсказуемым, вследствие

чего нефракционированный гепарин может ока-

зывать различный антитромботический эффект.

Нефракционированный гепарин с одинаковой

степенью интенсивности ингибирует как фактор

Xa, так и тромбин; гепарины с низким молеку-

лярным весом преимущественно и более интен-

сивно ингибируют фактор Xa. Гепарины с низ-

ким молекулярным весом являются более пред-

сказуемым антикоагулянтом вследствие того,

что его уровень в плазме крови является более

постоянным. Поэтому при назначении гепари-

нов с низким молекулярным весом не требуется

лабораторного мониторинга.

Информация о применении гепарина с низ-

ким молекулярным весом как единственного

антикоагулянта при стабильной стенокардии

ограничена. Больным, которым в предопераци-

онный период предполагается назначение гепа-

рина с низким молекулярным весом, может до-

полнительно, с целью безопасности, вводиться

нефракционированный гепарин, если эти боль-

ные получали гепарины с низким молекулярным

весом. Нефракционированный гепарин может

назначаться пациентам на догоспитальном этапе

в интервале между последним введением гепари-

на с низким молекулярным весом и предстоящим

введением гепарина с низким молекулярным ве-

сом в стационаре в зависимости от длительности

этого интервала.

В отличие от аналогов гирудина (дезирудина

и лепирудина), подавление тромбина бивали-

рудином обратимо в течение приблизительно

25 мин. Несмотря на то что исследования, прове-

денные с гирудином, демонстрировали повыше-

ние риска кровотечений, результаты примене-

ния бивалирудина при перкутанных коронарных

вмешательствах вполне обнадеживают. CACHET

(Comparison of Abciximab Complications with

Hirulog for Ischemic Events Trial) было первым

рандомизированным исследованием, которое

показало, что при проведении перкутанных ко-

ронарных вмешательств результаты применения

абциксимаба в качестве однократно используе-

мого препарата в сочетании с бивалирудином

как постоянным антитромботическим агентом

по крайней мере не хуже, чем при назначении

абциксимаба и гепарина. Сегодня считается,

что бивалирудин может заменить нефракцио-

нированный гепарин, так как бивалирудин дает

достоверно меньшее количество кровотечений,

чем нефракционированный гепарин (исследо-

вание BAT (Bivalirudin Angioplasty Trial)). Более

того, в исследовании REPLACE-2 (Randomized

Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduced

Clinical Events) бивалирудин не прямо, но про-

спективно сравнивался с гепарином: уровень

условной разницы составил 0,62, что удовлетво-

ряет статистические критерии, показывающие

преимущество бивалирудина перед гепарином.

При назначении бивалирудина восстановление

показателя времени активации тромбоцитов

к норме происходит быстрее, чем при назначе-

нии гепарина, хотя уровень этого показателя при

назначении бивалирудина может быть значи-

тельно более высоким, а субтерапевтическая доза

меньше (Рекомендаци для замещения нефрак-

ционированного гепарина и гепаринов с низким

молекулярным весом на бивалирудин для умень-

шения количества кровотечений: IIa C).

В настоящее время бивалирудин, безусловно,

рекомендуется для замещения как нефракцио-

нированного гепарина, так и гепаринов с низ-

ким молекулярным весом в тех ситуациях, ког-

да у больных имеется гепарин-индуцируемая

тромбоцитопения (количесво тромбоцитов

<150 000/100 мл). Использование бивалирудина

у таких больных является безопасным и обеспе-

чивает эффективную антикоагуляцию во время

перкутанных коронарных вмешательств у этой

подгруппы больных (Рекомендации по замеще-

нию нефракционированного гепарина и гепари-

нов с низким молекулярным весом на бивалиру-

дин у больных с гепарин-индуцируемой тромбо-

цитопенией: I C).

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

825

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

Ингибиторы гликопротеиновых рецепторов

тромбоцитов IIb/IIIa

В исследовании ISAR-REACT (Intracoronary

Stenting and Antithrombotic Regimen: Rapid Early

Action for Coronary Treatment) больным с ИБС,

представляющих группу низкого риска ИБС, ран-

домизированно назначали абциксимаб или плаце-

бо (были исключены больные с острым коронар-

ным синдромом, инсулинозависимые больные

сахарным диабетом и больные с визуализирован-

ными тромбами) (табл. 1.40 ). В этой группе низко-

го риска ИБС, перенесших плановое коронарное

стентирование, абциксимаб не достиг первичной

конечной точки. Хотя ретроспективный анализ ре-

зультатов лечения подгруппы больных сахарным

диабетом исследования EPISTENT (Evaluation of

Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting), в которую

были включены больные со стабильной и неста-

бильной стенокардией, показал прогностическое

преимущество назначения абциксимаба больным,

у которых проводили стентирование, проспек-

тивное исследование ISAR-SWEET (Intracoronary

Stenting and Antithrombotic Regimen: Is abciximab a

Superior Way to Eliminate Elevated Thrombotic risk

in diabetics), проведенное среди больных со ста-

бильной стенокардией, не включавшее больных с

острым коронарным синдромом и/или видимым

тромбом, не подтверждает эту концепцию. Учи-

тывая общий низкий уровень риска выполнения

перкутанных коронарных вмешательств у боль-

ных со стабильной стенокардией, ингибиторы

гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/

IIIa не являются частью стандартной перипроце-

дуральной терапии для больных группы низкого

риска со стабильной стенокардией, принимая во

внимание повышенный риск кровотечений, свя-

занный с их применением, а также стоимость этих

препаратов.

Несмотря на результаты большого кумулятив-

ного метаанализа, проведенного на основании

данных о 20 186 больных, который предлагает ру-

тинное назначение ингибиторов гликопротеино-

вых рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa, а также не-

смотря на результаты метаанализа, проведенного

недавно (8004 больных), который продемонстри-

ровал снижение смертности при стентировании

больных с неострой формой ИБС, применение

ингибиторов гликопротеиновых рецепторов тром-

боцитов IIb/IIIa при выполнении перкутанных

коронарных вмешательств по поводу стабильной

стенокардии следует рассматривать от случая к

случаю. В тех случаях, когда уровень риска выпол-

нения перкутанного коронарного вмешательства

при стабильной стенокардии превышает средний,

назначение ингибиторов гликопротеиновых ре-

цепторов тромбоцитов IIb/IIIa представляется

целесообразным. Ингибиторы гликопротеиновых

рецепторов тромбоцитов IIb/IIIa необходимо на-

значать больным с нестабильными поражениями

в качестве симптоматической терапии при угро-

жающей/развившейся окклюзии сосуда, видимом

тромбе и при синдроме no/slow reﬂ ow. Примене-

ние ингибиторов гликопротеиновых рецепторов

тромбоцитов IIb/IIIa также полезно при сложных

вмешательствах (Рекомендации по примене-

нию ингибиторов гликопротеиновых рецепторов

тромбоцитов IIb/IIIa у больных со стабильной

стенокардией при наличии сложных поражений,

угрожающей/развившейся окклюзии, видимых

тромбов, синдроме no/slow reﬂ ow: IIa C).

Таблица 1.40

Данные рандомизированных исследований по использованию ингибиторов гликопротеиновых

ІІb/ІІІa-рецепторов тромбоцитов с одновременным проведением инвазивного лечения у

пациентов с острыми коронарными синдромами

Показатель

CAPTURE PERSUIT PRISM-PLUS

Комбинированное

использование

Абциксимаб Эптифибатид Тирофибан GP ІІb/ІІІa

не

исполь-

зовали

исполь-

зовали

не

исполь-

зовали

исполь-

зовали

не

исполь-

зовали

исполь-

зовали

не

исполь-

зовали

исполь-

зовали

Результаты применения препарата при проведении PCI*

Смертность, %

0,2 0 0,8 0,4 0,6 0,3 0,7

0,4

(р=0,001)

Смерть или нефатальный

ИМ, %

2,8

1,3

(р=0,032)

4,4

3,2

(р=0,003)

3,8

1,8

(р=0,016)

3,8

2,5

(р=0,006)

Результаты использования препарата в течение 48 ч после проведения PCI

Смертность (%)

0,5 0,3 1,1 0,7 0,7 0,7 0,8

0,5

(р=0,375)

Смерть или нефатальный

ИМ, %

5,8

2,8

(р=0,009)

10,3

7,6

(р=0,105)

8,0 2,9 8,0

4,9

(р=0,001)

*PCI – перкутанное коронарное вмешательство.

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

826

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА,

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ И АКШ

ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ФОРМЕ ИБС

Перкутанные коронарные вмешательства

и медикаментозное лечение

Метаанализ рандомизированных контро-

лированных исследований показал, что перку-

танные коронарные вмешательства, по сравне-

нию с медикаментозным лечением, приводит

к более выраженному уменьшению симптомов

стенокардии. В то же время исследования не

включали достаточного количества больных

для информативной оценки влияния перкутан-

ных коронарных вмешательств на последующее

развитие инфарктов, смертей или необходимо-

сти проведения повторной реваскуляризации.

По данным исследования TIME (Tiroﬁ ban In

Myocardial Infarction Evaluation) долгосрочная

выживаемость у больных со стабильной стено-

кардией класса II и выше (по Канадской класси-

фикации) в возрасте более 75 лет была схожей в

группах перкутанных коронарных вмешательств

и медикаментозного лечения с применением как

минимум 2 антиангинальных препаратов. Хотя

в обеих группах отмечали уменьшение симпто-

матики стенокардии и улучшение качества жиз-

ни, нефатальные осложнения чаще отмечали в

группе больных, получавших медикаментозное

лечение. Метаанализ рандомизированных кон-

тролированных исследований показал, что пер-

кутанное коронарное вмешательство по срав-

нению с медикаментозным лечением приводит

к более выраженному уменьшению симптомов

стенокардии. В то же время исследования не

включали достаточного количества больных для

информативной оценки влияния перкутанных

коронарных вмешательств на последующее раз-

витие инфарктов, смертей или необходимости

проведения повторной реваскуляризации.

Перкутанные коронарные вмешательства

и шунтирующие операции

Данные сравнения перкутанных коронарных

вмешательств и АКШ представлены в 13 исследо-

ваниях, проведенных с 1987 по 1999 г. В этих ис-

следованиях были рандомизированы 7964 боль-

ных. На 1-, 3-й и 8-й год 8-летнего наблюдения (за

исключением результатов 5-го года) статистиче-

ски значимого различия по уровню смерти среди

групп различной стратегии реваскуляризации не

отмечали. На результаты исследований повлияло

использование стентов: в ранних исследованиях,

в которых стенты не использовали, отмечали тен-

денцию к лучшим результатам АКШ в течение

3-летнего срока наблюдения; этого не отмечали в

более поздних исследованиях, в которых применя-

ли стенты. Тенденция к лучшим результатам АКШ

по сравнению с перкутанными коронарными вме-

шательствами в настоящее время сводится к нулю,

несмотря на то что результаты этой операции в по-

следнее время улучшились (смертность в группах

АКШ в тех исследованиях, когда стентирование

не применялось, составляла 5,2%; в более поздних

исследованиях — 3,5%). Стентирование по сравне-

нию с АКШ наполовину снижает риск повторной

реваскуляризации. Выполнение перкутанного ко-

ронарного вмешательства, так же, как и АКШ, до-

стоверно уменьшает симптоматику стенокардии.

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ

КОРОНАРНЫХ СИНДРОМОВ

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ

КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ СЕГМЕНТА ST

Коронарографическая морфология атероскле-

ротических поражений при остром коронарном

синдроме без элевации сегмента ST

Развитие острого коронарного синдрома на-

прямую связано с осложненным ростом атеро-

склеротической бляшки, который сопровожда-

ется образованием тромбов различного объема и

локализации по отношению к структуре бляшки.

Морфологический состав стабильных атеро-

склеротических бляшек может различаться

по соотношению структур, способствующих ее

стабилизации или дестабилизации. При доста-

точном количестве в структуре бляшки функцио-

нирующих гладкомышечных клеток, участвую-

щих в формировании соединительнотканного

матрикса, бляшка и ее капсула представляют

собой прочное стабильное образование. В том

случае, если в структуре атеросклеротической

бляшки преобладают элементы, способствую-

щие ее деструкции (клетки воспаления, пенные

клетки, окисленные ЛПНП, локализующиеся

в липидных озерах), такая бляшка является сла-

бой, предрасположенной к разрушению.

Разрушение структуры бляшки начинается

с капсулы. При преобладании в структуре кап-

сулы клеток разрушения, особенно макрофагов,

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

827

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

синтезирующих металлопротеиназы, коллагено-

вая структура капсулы становится неоднородной;

образуются ее «слабые места», где и происходит

разрыв, сопровождающийся контактом крови

с тромбогенными тканями бляшки и последую-

щим тромбообазованием.

Другая причина развития тромбоза — эрозия

эндотелия. Такой вариант тромбообразования

выявляют приблизительно в 30% случаев; чаще

у женщин. Образующиеся при этом тромбы не

столь массивны, как при деструкции капсулы.

Их основной компонент — тромбоциты, кото-

рые, продуцируя тромбоцитарный фактор роста,

способствуют пролиферации гладкомышечных

клеток и их миграции в структуру бляшки. При

небольшой площади эрозии и соответственно

небольшом объеме пристеночного тромба про-

исходит преобладание процессов реконструк-

ции капсулы, индуцируемых гладкомышечными

клетками, над процессами разрушения. Такой

вариант деструкции заканчивается заживлением

поврежденной поверхности бляшки и стабилиза-

цией клинического состояния больного. Важную

роль в процессе стабилизации играет соотноше-

ние систем «тромбообразование/тромболизис».

В любом случае активизация процессов де-

струкции эндотелия, фиброзной капсулы и других

структур бляшки с последующим пристеночным

тромбозом приводит к развитию острых коронар-

ных синдромов без элевации ST. Признаки на-

чальной деструкции атеросклеротической бляш-

ки на коронарограммах определяют на основании

Рис. 1.116. Коронарограмма больного на этапе сба-

лансированности процессов тромбообразо-

вания и спонтанного тромболизиса

Рис. 1.118. Разрыв фиброзной капсулы бляшки и

кровоизлияние в ткань бляшки

Рис. 1.117. Коронарограмма того же больного на

этапе преобладания процессов тромбооб-

разования и развития острого ИМ

Рис. 1.119. Разрыв капсулы бляшки с кровоизлия-

нием в нее и внутрипросветным тромбооб-

разованием

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

828

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

наличия негомогенности контрастирования в зоне

стеноза или незначительной неровности («ше-

роховатости») контура стеноза (симптом «плюс

ткань») (рис. 1.116, 1.117 ). В случае выраженного

пристеночного тромбоза, когда тромб является

основной составляющей сужения просвета, его

легко можно выявить на коронарограмме. Основ-

ной признак — это дефект наполнения просвета

сосуда. Сюда же относится симптом «нависающе-

го края стеноза над стенкой сосуда», который был

описан J. Ambrose в 1986 г. (рис. 1.118–1.119 ).

Определение степени риска быстрого

прогрессирования болезни при остром

коронарном синдроме без элевации сегмента ST

Важность разделения больных с нестабиль-

ной стенокардией и ИМ без элевации сегмента

ST на группы высокого и низкого риска развития

осложнений обоснована тем, что явное преиму-

щество выполнения ранней коронарографии и

при необходимости перкутанного коронарно-

го вмешательства определено только у больных

группы высокого риска развития осложнений.

В рекомендациях Европейского кардиологиче-

ского общества по лечению острого коронарного

синдрома без элевации ST даются характеристики

пациентов, относящихся к группе высокого риска

резкого прогрессирования болезни с последую-

щим развитием ИМ или смерти. Коронарография

у этих больных должна быть выполнена в течение

первых 48 ч. Характеристики больных, относя-

щихся к группе высокого риска развития острых

тромботических осложнений острого коронарно-

го синдрома без элевации ST, таковы:

• Повторяющиеся приступы стенокардии

• Динамические изменения сегмента ST

• Повышенные уровни тропонинов

• Нестабильность гемодинамики

• Выраженные аритмии (желудочковые)

• Ранняя постинфарктная стенокардия

• Сахарный диабет.

Кроме этого, при оценке риска возможных

осложнений острого коронарного синдрома без

элевации ST необходимо принимать во внима-

ние сопутствующие маркеры, влияющие на раз-

витие осложнений в отдаленные сроки заболева-

ния. К этим маркерам относят:

• Возраст >65–70 лет

• Наличие симптомов ИБС, ранее перене-

сенных инфарктов, перкутанное коронарное

вмешательство и АКШ в анамнезе

• Выраженная СН, отек легких, появившие-

ся шумы, характерные для недостаточности ми-

трального клапана

• Рост маркеров воспаления (СРБ, фибрино-

гена, интерлейкина-6)

• Почечная недостаточность.

Анализ исследования TACTICS–TIMI 18,

проведенный post hoc (ретроспективный), по-

казал, что раннее инвазивное лечение больных

пожилого возраста с острым коронарным син-

дромом без элевации ST достоверно уменьшает

выраженность ишемии миокарда.

Тактика выполнения перкутанного коронарного

вмешательства при остром коронарном синдро-

ме без элевации сегмента ST

Недавно опубликованные обзоры свидетель-

ствуют, что перкутанные коронарные вмеша-

тельства проводятся менее чем у 50% больных

с острым коронарным синдромом без элевации ST

(GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events),

CRUSADE (Coronary Revascularization UltraSound

Angioplasty DEvice trial)). Сторонники медикамен-

тозного лечения пациентов с нестабильной сте-

нокардией и ИМ без элевации сегмента ST осно-

вываются на результатах исследований TIMI IIIB

(Thrombolysis in Myocardial Infarction IIIB Substudy),

MATE (Medicine vs. Angiography in Thrombolytic

Exclusion) и VANQWISH (Veterans Aﬀ airs Non-Q

Wave Infarction Strategies In Hospital). Указанные

исследования имеют некоторые методологические

недостатки (высокие пересекаю щиеся уровни, от-

сутствие или минимальное использование стен-

тов, отсутствие в медикаментозном сопровожде-

нии ингибиторов гликопротеиновых рецепторов

тромбоцитов IIb/IIIa), что делает заключения этих

исследований несоответствующими нынешней

ситуации. В исследовании GUSTO IV-ACS (Global

Use of Strategies To Open Occluded Coronary Arteries

IV—Acute Coronary Syndrome) установлено, что

реваскуляризация, проведенная в течение первых

30 дней, улучшает прогноз. Наблюдавшаяся в этом

исследовании сравнительно высокая смертность

в группе медикаментозного лечения может быть

частично связана с отбором больных. Помимо

2 меньших по объему европейских исследований

(TRUCS (Treatment of Refractory Unstable Angina in

Geographically Isolated Areas Without Cardiac Surgery)

и VINO (Value of First Day Coronary Angiography/

Angioplasty in Evolving Non–ST-Segment Elevation

Myocardial Infarction)), преимущество раннего ин-

вазивного перед медикаментозным лечением осно-

вывается на результатах трех исследований (FRISC

II, TACTICS–TIMI 18 и RITA-3), включивших

6487 больных (табл. 1.41, 1.42 , рис. 1.120) (Реко-

мендации для раннего перкутанного коронарного

вмешательства — лечения больных группы высо-

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

829

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

кого риска с острым коронарным синдромом без

элевации сегмента ST: I A).

Таблица 1.41

Результаты инвазивного лечения

и медикаментозной терапии больных

с нестабильной стенокардией: TIMI-3B

Результат

Инвазив-

ное лече-

ние, %

Медика-

ментоз ная

терапия, %

Катетеризация

Первичная госпи-

тализация

98 57 0,001

6 нед 98 64 0,001

1 год 99 73 0,001

ЧТКА

Первичная госпи-

тализация

37 23 0,001

6 нед 38 26 0,001

1 год 39 32 0,001

АКШ

Первичная госпи-

тализация

24 18 0,003

6 нед 25 23 0,17

1 год 30 30 0,50

ЧТКА или АКШ

Первичная госпи-

тализация

60 40 0,001

6 нед 61 48 0,001

1 год 64 58 0,001

Таблица 1.42

Результаты ЧТКА в сравнении с АКШ

при нестабильной стенокардии

Ис-

следо-

вание

Коли-

чество

боль-

ных

Неста-

бильная

стенокар-

дия, %

Результат

CABRI 1054 15 Отсутствие различий

в показателях СН и ИМ

в 1-й год наблюдения

RITA 1011 59 Отсутствие различий

в показателях СН и ИМ

при наблюдении в тече-

ние 2 лет

EAST 392 60 Отсутствие различий

в показателях СН и ИМ

или ишемии миокарда,

подтвержденной резуль-

татами пробы с 201Tl

в течение 3 лет

CABI 359 14 Повышение риска разви-

тия ИМ при АКШ

ERACI 127 83 Отсутствие различий

в показателях СН и ИМ

в 1-й год наблюдения

BARI 1829 64 Отсутствие различий в по-

казателях СН и ИМ в те-

чение 5 лет наблюдения

VA 700 100 Отсутствие различий

в показателях СН и ИМ

в 1-й год наблюдения

Больные с острым коронарным синдромом

без элевации сегмента ST

Ацетилсалициловая кислота/клопидогрел/

Нефракционированный гепарин

Нитраты, блокаторы β-адренорецепторов

Высокий риск

Низкий риск

Инвазивная

стратегия

Консервативная

стратегия

Немедленная

(<2,5 ч) КГ;

инг. GP вво-

дят при

ПКВ

Ранняя (<48 ч)

КГ; инг. GP

(тирофибан,

эптифибатид)

назначают

до ПКВ

Раннее проведение

неинвазивного стресс-теста

ПКВ +

абциксимаб

или эпти-

фибатид

ПКВ +

продолжение

введения

тирофибана

или эпти-

фибатида

ПКВ + абциксимаб

или эптифибатид

Терапия

Рис. 1.120 . Диаграмма проведения коронарогра-

фии (КГ) и перкутанных коронарных вме-

шательств (ПКВ) при остром коронарном

синдроме без элевации ST. КГ — коронаро-

графия. Инг. GP — ингибиторы гликопро-

теиновых рецепторов IIb/IIIa

Имеются данные, что может существовать раз-

личие в результатах лечения острого коронарного

синдрома без элевации ST в зависимости от пола

больных, хотя интерпретация этих данных требует

осторожности. В некоторых исследованиях, на-

ходящихся в стадии разработки (например ICTUS

(Invasive Versus Conservative Treatment in Unstable

Coronary Syndromes Investigators)), применяет-

ся более мощный антитромбоцитарный режим,

позво ляющий оспаривать существующую сейчас

интервенционную стратегию. В исследовании

ISAR-COOL сравнивали терапевтическую («хо-

лодную») стратегию (пролонгированная антитром-

ботическая подготовка перед интервенцией) и не-

медленное выполнение перкутанного коронарного

вмешательства у больных группы высокого риска

с депрессией сегмента ST (65%) и повышенным

уровнем тропонина T (67%). Средний срок катете-

ризации в группе с «холодной» стратегией составил