Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

790

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Потенциально единственный стеноз в коро-

нарной артерии может вызвать дестабилизацию

больных и, возможно, развитие ИМ в зоне суже-

ния. Следовательно, при наличии одного гемо-

динамически значимого стеноза в эпикардиаль-

ной артерии сердца может развиться резистент-

ность пациента к медикаментозной терапии, что

определяет абсолютные показания для проведе-

ния коронарной ангиопластики (рис. 1.92а–в ;

1.93а–в ). В этой ситуации перкутанное коронар-

ное вмешательство дает ранний положительный

результат, что делает этот вид лечения у таких

больных наиболее предпочтительным.

В исследование ACIP (Asymptomatic Cardiac

Ischemia Pilot) включили пациентов с тяжелой

каждодневной ишемией. Больные, вошедшие в

это исследование, разделены на группы стрес-

синдуктивной стенокардии и немой ишемии

(по крайней мере один эпизод немой ишемии,

отмеченный во время холтеровского монитори-

рования в течение 24 ч). В течение 2-годичного

наблюдения смертность в группах больных, по-

лучавших медикаментозное лечение, составила

6,6% (больные с симптомами стенокардии) и

4,4% (больные с ЭКГ-признаками ишемии мио-

карда); в группе больных, которым была про-

ведена реваскуляризации, этот показатель был

равен 1,1% (рекомендации для проведения пер-

кутанного коронарного вмешательства при объ-

ективно выраженной ишемии: I A).

Если однососудистое поражение с единичным

дискретным стенозом является абсолютным по-

казанием к перкутанному коронарному вмеша-

тельству, то при наличии диффузного поражения

даже в одной коронарной артерии не все виды

перкутанного коронарного вмешательства явля-

ются одинаково безопасными и эффективными.

На коронарограммах диффузные поражения про-

являются в виде длинных стенозов, имеющих не-

сколько сужений, чередующихся расширениями

просвета. По критериям качественного анализа

коронарограмм такие стенозы относятся к слож-

ным и отражают наличие атеросклеротических

бляшек с застарелым разрушением структур и

сформированными ранее пристеночными тром-

бами, проросшими соединительной тканью и ча-

стично кальцифицированными. Подобные пора-

жения могут занимать несколько рядом располо-

женных сегментов артерии. Выполнение ЧТКА в

таких случаях не показано, так как баллонная ди-

латация в местах таких сложных атеросклероти-

ческих бляшек является причиной значительных

диссекций стенки сосуда с последующим разви-

тием острых тромботических осложнений. Им-

плантация непокрытых металлических стентов в

подобные сегменты также не показана из-за вы-

сокой вероятности развития рестенозов. В этих

случаях оптимальным видом перкутанного ко-

ронарного вмешательства является имплантация

элютинг-стентов большой длины или стентиро-

вание несколькими элютинг-стентами по методу

«жакетирования» (наложение дистального отдела

последующего стента на проксимальный отдел

предыдущего). Имплантация элютинг-стентов

по методу «жакетирования» проводится также,

когда на коронарограмме определяется несколь-

ко стенозов, расположенных рядом в одной ко-

ронарной артерии, что часто отмечают у больных

сахарным диабетом.

Перкутанные коронарные вмешательства

при многососудистом поражении при ИБС

Одной из дискуссионных проблем современ-

ной интервенционной кардиологии является во-

прос проведения многососудистой ангиопласти-

ки у пациентов с распространенным коронарным

атеросклерозом. Решение этого вопроса требует

анализа многих факторов: определение много-

сосудистого поражения, возможность и целе-

сообразность проведения полной и неполной

реваскуляризации миокарда, анализ отдаленных

результатов многососудистой ангиопластики

и т.д. Эти факторы следует учитывать при отборе

пациентов для проведения многососудистой ко-

ронарной ангиопластики.

Понятие «многососудистое поражение» ко-

ронарных артерий в различных исследовани-

ях имеет разную трактовку. Однако существует

3 основных определения многососудистого по-

ражения. Поражение считается многососуди-

стым при наличии:

• стеноза >70% в 2 коронарных артериях

(70%–70%);

• стеноза >70% в одной и >50% во второй ко-

ронарной артерии (70%–50%);

• стеноза >50% в 2 коронарных артериях

(50%–50%).

Безусловно, восстановление коронарного кро-

вотока по всем сосудам сердца является наиболее

эффективным способом реваскуляризации миокар-

да и именно полная реваскуляризация — основная

цель ангиопластики и АКШ (рис. 1.94а–г ; 1.95а–г ).

Однако анатомические особенности коронар-

ных артерий, клиническое состояние больного и

технические возможности клиники не всегда по-

зволяют восстановить коронарный кровоток во

всех пораженных арте риях. Основной причиной

использования тактики неполной реваскуляри-

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

791

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

зации миокарда является анатомическая невоз-

можность дилатации стеноза или реканализации

окклюзии в пораженном сегменте коронарной

артерии. Однако обсуждается и иная причина

Рис. 1.92. Коронарограмма больного со стенозом в прок-

симальном сегменте ПМЖВ ЛКА 75% до про-

ведения ЧТКА (а) и после проведения ЧТКА (б);

момент раздувания баллона-катетера при про-

ведении ангиопластики (в)

Рис. 1.93. Коронарограмма больного со стенозом

в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА 75%

до проведения (а) и после проведения ЧТКА (б);

момент раздувания баллона-катетера при

проведении ангиопластики (в)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

792

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

развития неполной реваскуляризации миокар-

да при многососудистом поражении, связанная

прежде всего с рестенозом. У более ⅓ пациентов

после коронарной ангиопластики диагностиру-

ют рестеноз в ранее пораженном сегменте, что

требует повторного обследования и лечения. При

многососудистой ЧТКА повышается вероятность

образования повторных сужений в ближайший

период после лечения. Более того, рестенотиче-

ское повреждение пораженных сегментов быва-

ет более гемодинамически значимым, чем ранее

имеющийся стеноз (если его первоначальный

размер не превышает 75%). В некоторых клини-

ках не считают обязательным проводить ангио-

пластику в пораженных сегментах <70%, чтобы

не провоцировать повторное, рестенотическое

сужение этого сегмента в ближайшие 3–6 мес.

Концепция полной и неполной реваскуляри-

зации впервые предложена и обсуждалась в пер-

вые годы появления коронарной хирургии. Ис-

пользование этих стратегий значительно улуч-

шало состояние пациентов с ИБС, повышало то-

лерантность к физической нагрузке после АКШ.

Впоследствии опыт ЧТКА подтвердил кон-

цепцию полной и неполной реваскуляризации.

В период развития коронарной ангиопластики

неполную реваскуляризацию проводили у па-

циентов групп высокого риска (возраст, низкая

Рис. 1.94. Коронарограмма ПКА больного М. с многососудистым поражением до (а) и после (б) первой

ЧТКА в ПКА; коронарограмма ЛКА больного М. со стенозом в проксимальном сегменте ПМЖВ

ЛКА с многососудистым поражением до проведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (в) и после про-

ведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (г)

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

793

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

функция ЛЖ, выраженная сопутствующая па-

тология, сложная коронарная морфология). Во

многих исследованиях изучали степень реваску-

ляризации и ее влияние на выживаемость паци-

ентов, но различия в выживаемости пациентов

без ИМ при проведении полной реваскуляриза-

ции не выявлены. Однако повторные ангиопла-

стики или АКШ в группах неполной реваскуля-

ризации выполняли чаще, чем у пациентов после

полной реваскуляризации миокарда.

В настоящее время реваскуляризацию под-

разделяют на 3 группы: полная анатомическая,

полная функциональная и неполная функцио-

нальная (табл. 1.12 ). К сожалению, к настоящему

моменту нет точного определения оптимальной

реваскуляризационной стратегии, однако можно

предположить, что ключевым фактором в выбо-

ре стратегии будет функция ЛЖ.

Итак, полная реваскуляризация миокарда

является основной целью коронарной ангиопла-

стики. По мере расширения показаний к интер-

венционным вмешательствам при ИБС все чаще

применяют способ полной функциональной ре-

васкуляризации миокарда, который значительно

уменьшает выраженность, а иногда полностью

устраняет симптомы заболевания.

Неполную функциональную реваскуляриза-

цию, как правило, используют в тех клинических

Рис. 1.95. Коронарограмма ПКА больного О. с многососудистым поражением до (а) и после (б) первой ЧТКА

в ПКА; коронарограмма ЛКА со стенозом в среднем сегменте ПМЖВ ЛКА больного М. с многосо-

судистым поражением до проведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (в) и после проведения второй

ЧТКА в ПМЖВ ЛКА. Диагностирован спазм в устье ДВ после проведения ангиопластики (г)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

794

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ситуациях, когда технически невозможно вос-

становить кровоток по одному (или нескольким,

но не всем) из пораженных сегментов коронар-

ного русла. Однако для уменьшения выраженно-

сти симптоматики и частичного восстановления

кровоснабжения миокарда проводят неполную

реваскуляризацию в качестве паллиативного

вмешательства (рис. 1.96а ). Таким образом, на

схеме определяется окклюзия правой коронар-

ной артерии с одновременным наличием суб-

тотального стеноза передней межжелудочковой

ветви левой коронарной артерии (см. рис. 1.96а).

После инфаркта задней стенки ЛЖ окклюзия

правой коронарной артерии привела к акинезии

инфарктной зоны при наличии субтотального

стеноза в передней межжелудочковой ветви ле-

вой коронарной артерии. Восстановление кро-

вотока по передней межжелудочковой ветви ле-

вой коронарной артерии в данном случае может

привести к полному исчезновению симп томов

стенокардии. Это будет полная функ циональная

реваскуляризация, так как адекватно устранен

основной источник, связанный с ишемизацией

миокарда (субтотальный стеноз передней меж-

желудочковой ветви). Однако если окклюзиро-

ванная правая коронарная артерия у пациента

будет обеспечена коллатеральным кровотоком

из левой коронарной артерии и будет опреде-

ляться контрактильность задней стенки ЛЖ, то

ангиопластика в передней межжелудочковой

ветви будет расценена как неполная функцио-

нальная реваскуляризация (рис. 1.96б ). Но даже

в этом случае адекватность вмешательства может

определяться степенью коллатерального крово-

тока и гемодинамической значимостью правой

коронарной артерии. Например, выраженный

коллатеральный кровоток из передней межжелу-

дочковой ветви и наличие левого типа кровоснаб-

жения задней стенки ЛЖ может определить дан-

ный вариант реваскуляризации как адекватный.

Подобный пример коллатерального кровотока

третьей степени из передней межжелудочковой

ветви в окклюзированную правую коронарную

артерию представлен на рис. 1.97а, б .

Среди пациентов, у которых ангиопласти-

ку выполняют для улучшения отдаленной вы-

живаемости, повышения толерантности к фи-

зической нагрузке, неполная, но адекватная

реваскуляризация (полная функциональная

реваскуляризация) абсолютно оправдана и до-

стигает своей цели. В докладе CASS Registry

указано, что не существует разницы в отдален-

ных клинических результатах АКШ у пациентов

с трехсосудистым поражением и проведением

полной анатомической и полной функциональ-

ной реваскуляризации. У пациентов с выра-

женной стенокардией и сниженной функцией

ЛЖ полная реваскуляризация (шунтирование

3 и более артерий) была связана с улучшением

выживаемости при использовании многова-

риантного анализа. Публикации сотрудников

клиники Mayo (Bell, 1990) подтверждают, что

у пациентов с тяжелым течением стенокардии

после ангиопластики также отмечены лучшие

результаты при использовании методики пол-

ной реваскуляризации (полная анатомическая),

чем у пациентов со стенокардией средней сте-

пени тяжести. Среди 867 пациентов с ИБС

и многососудистым поражением, у которых

успешно проведена коронарная ангиопласти-

ка, полная функциональная реваскуляриза-

ция не была связана с увеличением количества

осложнений в течение нескольких лет после

проведения вмешательства. Однако по данным

многовариантного анализа установлено, что у

937 пациентов после коронарной ангиопласти-

ки с исходной стенокардией покоя тактика не-

полной реваскуляризации была прямо связана с

осложнениями заболевания, которые развились

в ближайшие несколько лет после коронарной

ангиопластики. Таким образом, клиническое

состояние больных, то есть тяжесть стенокар-

Таблица 1.12

Перкутанная реваскуляризационная стратегия

Реваскуляризационная

стратегия

Определение Ожидаемый клинический результат

Полная анатомическая

реваскуляризация

Дилатация всех стенозов >50% в со-

судах не менее 1,5 мм в диаметре

Соответствует полной функциональной

реваскуляризации

Полная функциональная

реваскуляризация

Дилатация только тех стенозов, ко-

торые могут быть причиной ишемии

Такой же результат, как и при полной анато-

мической реваскуляризации, у пациентов с

сохраненной функцией ЛЖ.

Анатомическая реваскуляризация предпо-

чтительна у пациентов с выраженной дис-

функцией ЛЖ

Неполная функциональ-

ная реваскуляризация

Невозможность дилатировать все сте-

нозы, которые вызывают ишемию

Результат хуже, чем в 2 предыдущих группах

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

795

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

дии, может определять отдаленные результаты

лечения, если проводят полную функциональ-

ную реваскуляризацию миокарда. Чем больше

выражены симптомы стенокардии и чем ниже

фракция ЛЖ, тем более полную ревакуляриза-

цию необходимо проводить у этих больных для

достижения стойкого отдаленного результата

лечения. У пациентов со стенокардией средней

степени выраженности неполную (но функцио-

нально оправданную) реваскуляризацию можно

более широко использовать в сложных случаях,

когда проведение анатомически полной рева-

скуляризации миокарда при помощи катетер-

ной техники невозможно.

Влияние количества пораженных артерий на

осложнения, которые возникают в период про-

ведения коронарной ангиопластики, проана-

лизированы у 1764 пациентов во втором иссле-

довании (NHLBI (the National Heart, Lung, and

Blood Institute) PTCA (Percutaneous Transluminal

Coronary Angioplasty) Registry) за период с 1985

по 1986 г. (табл. 1.13 ).

аб

Рис. 1.96. Коронарные артерии сердца: окклюзия ПКА, субтотальный стеноз в ПМЖВ ЛКА и отсут-

ствие коллатерального кровотока (а); окклюзия ПКА, субтотальный стеноз в ПМЖВ ЛКА и

коллатеральный кровоток из суженной ПМЖВ в окклюзированную ПКА (б)

аб

Рис. 1.97. Коронарограмма ЛКА больного с коллатеральным кровотоком 3-й степени из ПМЖВ в окклюзи-

рованную ПКА (а); коронарограмма больного с окклюзией ПКА и коллатеральным кровотоком (б)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

796

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Таблица 1.13

Зависимость осложнений ЧТКА от количества

пораженных артерий, возникающих в период

проведения коронарной ангиопластики (NHLBI

PTCA Registry за период с 1985 по 1986 г.)

Ослож-

нение

Поражение

одно-

сосудистое

(n=838), %

двух-

сосудистое

(n=559), %

трех-

сосудистое

(n=367), %

Смерть 2 (0,2) 5 (0,9) 8 (2,2) <0,001

Нефа-

тальный

ИМ

29 (3,5) 29 (5,2) 19 (5,2)

Недо-

стовер-

но

Экстрен-

ное АKШ

24 (2,9) 22 (3,9) 16 (4,4)

Недо-

стовер-

но

Серьезные осложнения (смерть, нефатальный

ИМ или экстренное АКШ) отмечены у 5,5% па-

циентов с однососудистым поражением, у 8,1% —

с двухсосудистым и у 9,3% — с трехсосудистым.

Периферические осложнения, то есть те, которые

связаны с пунк цией бедренной артерии и требуют

хирургического вмешательства на перифериче-

ских сосудах, или необходимость в проведении ге-

мотрансфузии возникали приблизительно у 2,5%

пациентов с многососудистым поражением после

проведения ЧТКА.

Многососудистая ангиопластика у пациентов

с сохраненной функцией ЛЖ

Для того чтобы определить оптимальный

способ реваскуляризации, обследовали более

4000 пациентов с ИБС и многососудистым по-

ражением коронарного русла, которые были

рандомизированы в 6 исследованиях. В каждом

исследовании сравнивали результаты многосо-

судистой коронарной ангиопластики (ЧТКА)

и АКШ. Критерии включения и исключения

пациентов из данных исследований представ-

лены в табл. 1.14 , а базовые характеристики —

в табл. 1.15 и 1.16 .

Коронарную ангиопластику проводили, как

правило, в сосудах со стенозом >50% и диамет-

Таблица 1.14

Рандомизированные исследования ЧТКА в сравнении с АКШ: критерии включения

и исключения пациентов из исследования

Название

исследо-

вания

n Критерий

RITA 1011 Включения: одно-, двух- и трехсосудистое поражение (75% стеноз). Пораженная артерия кро-

воснабжает не менее 20% миокарда. У всех пациентов есть стенокардия и объективные при-

знаки ишемии миокарда. Реваскуляризация возможна как при ЧТКА, так и при АКШ.

Исключения: предшествующие ЧТКА или АКШ, поражение ствола ЛКА, выраженные гемо-

динамические поражения клапанов сердца

ERACI 127 Включения: многососудистая коронарная болезнь (≥2 сосудов с ≥70% стенозом).

Исключения: дилатационная ишемическая кардиомиопатия, выраженное трехсосудистое по-

ражение с ФВ ≤35%, значительное сужение ствола ЛКА, выраженное поражение клапанного

аппарата, острый ИМ

GABI 358 Включения: возраст <75 лет, стенокардия II ФК, многососудистое поражение коронарных ар-

терий (менее ≥ 2 сосудов со стенозом ≥70%).

Исключения: предшествующая ЧТКА или АКШ, полная окклюзия, стеноз ствола ЛКА ≥30%,

ФВ левого желудочка >50%, длина поражения >2 см, диффузная коронарная болезнь, ИМ

в течение 4 нед

CABRI 1054 Включения: возраст до 76 лет, многососудистое поражение (не менее 2 сосудов со стенозом >50%).

Исключения: предшествующая ЧТКА или АКШ, поражение ствола ЛКА ≥50%, первые

10 дней острого ИМ, ФВ — 35%, недавно перенесенный инсульт, различная сопутствующая

патология

EAST 392 Включения: двух- или трехсосудистое поражение, стенокардия, объективно подтвержденная

результатами неинвазивных методов диагностики.

Исключения: предшествующая ЧТКА, не более 2 тотальных окклюзий, ФВ — 25%, ИМ в те-

чение первых 5 дней

BARI 1011 Включения: возраст от 17 до 80 лет, многососудистое поражение (сосуды со стенозом не менее

50%) с клинически подтвержденной стенокардией (ФК III–IV, нестабильная стенокардия).

Недавно перенесенный не-Q-ИМ или стенокардия напряжения (I–II ФК) с выраженной ише-

мией во время нагрузочного тестирования. Недавно перенесенный Q-ИМ или ФВ ЛЖ <50%

или без стенокардии, но с выраженной ишемией, которая подтверждена результатами неинва-

зивного тестирования.

Исключения: экстренная реваскуляризация, стеноз ствола — 50%, первичный коронарный

спазм, выраженная аортальная кальцификация

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

797

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

ром не менее 1,5 мм. Более того, выживаемость

ткани миокарда в зоне пораженного сегмента

сосудов определяли с помощью неинвазивных

методов. Нестандартные устройства для восста-

новления кровотока в суженных коронарных ар-

териях такие, как атерэктомия и стенты, приме-

няли только в исследованиях CABRI (Coronary

Angioplasty Bypass Revascularization Investigation)

и BARI (Bypass Angioplasty Revascularization

Investigation). Внутреннюю грудную артерию ис-

пользовали при проведении АКШ в 75%, кроме

исследования GABI (German Angioplasty Bypass

Surgery Investigation) — 37%.

Таблица 1.16

Рандомизированные исследования ЧТКА

в сравнении с АКШ: эффективность ЧТКА

и степень реваскуляризации

Название

иссле-

дования

Эффек-

тивность

ЧТКА (%)

Степень

реваскуляризации

RITA 87 Полная функциональная

реваскуляри зация у паци-

ентов с двух- и трехсосуди-

стым поражением. ЧТКА

проведена соответственно в

81 и 63% случаев

ERASI 92

Полная функциональная

реваскуляризация достиг-

нута в 89% случаев

GABI 92 Полная анатомическая

реваскуляризация достиг-

нута в 86% случаев

CABRI 91 Полная функциональная

реваскуляризация

EAST 88 Полная функциональная

реваскуляризация

BARI 88 Полная функциональная

реваскуляризация

Результаты лечения в госпитальный период

Особенности госпитального периода пациен-

тов после многососудистой ангиопластики обу-

словлены прежде всего тем, что дилатация артерии

в пораженном сегменте часто приводит к микро-

скопическим диссекциям в месте дилатации. Од-

ним из механизмов коронарной ангиопластики,

определяющих увеличение просвета артерии после

вмешательства, является микроскопическое рас-

трескивание стенки артерии после раздувания бал-

лона. Чтобы снизить риск крупной диссекции, не-

которые исследователи используют баллон-катетер

по размеру меньше предполагаемого диаметра

артерии или давление в баллоне ниже номиналь-

ного. Однако подобная практика успешна только

при наличии очень мягких атеросклеротических

бляшек. Чаще всего подобный прием приводит к

выраженному остаточному стенозу (рис. 1.98а, б ) и

возврату клинических проявлений в результате

активации «обратной тяги» (стретчинг) артерии.

Однако в некоторых случаях диссекция мо-

жет быть достаточно обширной и видимой на ан-

гиограмме. В этом случае существует опасность

резкого нарушения кровотока в данной артерии

и возникновения острого тромбоза дилатирован-

ного сегмента. Процесс тромбообразования, как

правило, происходит на протяжении 1-го часа–

1-х суток после вмешательства (то есть в период

госпитализации). Именно поэтому очень важно

оценивать результаты лечения в госпитальный

период после многососудистой ангиопластики.

В рандомизированных исследованиях ЧТКА

была успешной в 87–92% случаев, смертность со-

ставила 0,7–5%, ИМ развился в 2,3–6,3% случаев

(в период госпитализации), экстренное АКШ вы-

полнено у 1,5–10,3% больных (см. табл. 1.16; 1.17 ).

Летальность в группах больных после ангиопласти-

Таблица 1.15

Рандомизированные исследования ЧТКА в сравнении с АКШ: дизайн исследования и базовые

характеристики

Показатель RITA ERACI GABI CABRI EAST BARI

Количество больных 1011 127 359 1054 392 1829

Дизайн исследования

Планируемый период наблюдения, лет 10 3 1 5–10 5 10

Необходимость в полной реваскуляризации Да Нет Да Нет Нет Нет

Включение пациентов с тотальными окклюзиями Да Да Нет Да Нет Да

Использование новых устройств Нет Нет Нет Да Нет Да

Вмешательства на внутренней грудной артерии (ВГА), % 74 77 37 81 90 82

Базовые характеристики

Возраст, лет 57 57 — 60 61 61

Мужчины, % 81 54 80 78 73 74

Предшествующий ИМ, % 43 31 47 43 41 55

Нестабильная стенокардия, % 59 53 14 15 62 65

ФВ ЛЖ, % — 61 56 63 62 57

1 пораженная артерия, % 45 0 0 0 0 0

2 пораженные артерии, % 43 55 82 58 60 59

3 пораженные артерии, % 12 45 18 40 40 41

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

798

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ки и АКШ была приблизительно одинаковой, хотя

у пациентов после ангиопластики отмечена более

низкая частота госпитальных ИМ и более корот-

кий период пребывания в стационаре.

Отдаленные результаты

В клинических наблюдениях в течение

1 года–3 лет пациентов после АКШ и ангиопла-

стики не отмечены серьезные различия по таким

показателям, как смертность, ИМ, толерант-

ность к физической нагрузке. Однако, сравнивая

результаты АКШ и коронарной ангиопластики,

необходимо отметить, что в группе ЧТКА боль-

ше пациентов с рекуррентной стенокардией, чем

в группе АКШ (30–40% в сравнении с 20–25%),

в 3–10 раз чаще проводили повторную рева-

скуляризацию той же артерии в группе ЧТКА

(32–54% — в группе ЧТКА и 2–13% — в группе

АКШ). Проведение АКШ было показано при-

близительно у 20% больных после коронарной

ангиопластики (табл. 1.18 ).

Allis и соавторы проанализировали результаты

2-летнего лечения 350 пациентов с ИБС с много-

сосудистым поражением и многососудистой ан-

гиопластикой в целях определения частоты выжи-

ваемости. После анализа ангиографических и кли-

нических данных определены независимые пре-

дикторы серьезных коронарных событий (смерть,

ИМ или необходимость проведения АКШ). Таким

образом у всех пациентов без стенокардии покоя,

Таблица 1.17

Рандомизированные исследования ЧТКА в сравнении с АКШ: внутригоспитальные

результаты

Название

исследова-

ния

Ме-

тод

Осложнения, %

Комментарии

Смерть ИМ АКШ

RITA ЧТКА

АКШ

0,7

1,2

3,5

2,4

4,5

—

Продолжительность госпитализации: ЧТКА — 4 дня,

АКШ — 12 дней

ERASI ЧТКА

АКШ

1,5

4,6

6,3

6,2

1,5

—

Инсульт: ЧТКА — 1,5%, АКШ — 3,1%

GABI ЧТКА

АКШ

1,1

2,5

2,3

8,1*

2,8

—

Инсульт: ЧТКА — 0%, АКШ — 1,2%; пневмония после

ЧТКА — 1,1%, после АКШ — 10,6%, p<0,001; госпитали-

зация: ЧТКА — 5 дней, АКШ — 19 дней; стенокардия

после ЧТКА — 18%, после АКШ — 7%, p<0,005

CABRI ЧТКА

АКШ

1,3

—

3,3

—

EAST ЧТКА

АКШ

10,3*

10,1

—

Инсульт: ЧТКА — 0,5%, АКШ — 1,5%

BARI ЧТКА

АКШ

1,2

1,3

2,1

4,6*

6,3

—

Инсульт: ЧТКА — 0,2%, АКШ — 0,8%; дыхательная не-

достаточность после ЧТКА — 1%, АКШ — 2,2%, p<0,05

*р<0,01.

аб

Рис. 1.98. Коронарограмма больного со 90% стенозом в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА до ангио-

пластики (а) и после ангиопластики. Остаточный стеноз — 50% (б)

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

799

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

сахарного диабета и стеноза в проксимальном

сегменте передней межжелудочковой ветви отме-

чена 97% 2-летняя выживаемость без приступов

стенокардии. В период наблюдения все пациенты

этой группы были живы. У пациентов с 2 и более

из перечисленных факторов (стенокардия покоя,

сахарный диабет и стеноз в проксимальном сег-

менте передней межжелудочковой ветви) пока-

затель 2-летней смертности составил >25%, а вы-

живаемости с отсутствием стенокардии — <50%.

Сниженная функция ЛЖ была наиболее мощным

протектором выживаемости.

Таблица 1.18

Рандомизированные исследования ЧТКА

в сравнении с АКШ: отдаленные результаты

Назва-

ние ис-

сле до-

вания

Время

наблю-

дения,

лет

Ме-

тод

Осложнения, %

Смерть

ИМ

Повт. реваску-

ляриза ция

Отсутствие симпто-

мов заболевания

RITA 2,5 ЧТКА

АКШ

3,1

3,6

3,9

3,8

ERASI 1 ЧТКА

АКШ

3,2

1,8

3,2

—

GABI 3 ЧТКА

АКШ

—

3,2

1 ЧТКА

АКШ

2,6

6,5

4,5

9,4

CABRI 1 ЧТКА

АКШ

3,9

2,7

4,9

3,5

35,6

2,1

EAST 3 ЧТКА

АКШ

7,1

6,2

14,6

19,6

BARI 5 ЧТКА

АКШ

—

Паци-

ен ты

с са-

харным

диабе-

том

ЧТКА

АКШ

—

В работе В. Meier и соавторов частота удовлет-

ворительных отдаленных результатов через 14 мес

после ангиопластики составила 84% (критерии:

исчезновение приступов стенокардии, значи-

тельное улучшение результатов функциональных

тестов), однако она была достоверно ниже, чем

процент успешных отдаленных результатов после

АКШ (94% пациентов без симп томов заболевания

через 26 мес после операции АКШ).

Противоположные результаты установлены в

исследовании D. Holmes и соавторов. Среди об-

следованных пациентов через 1 год после ангио-

пластики у 96% больных не отмечена клиника

стенокардии по сравнению с 88% пациентов, у

которых было выполнено АКШ. Аналогичные

данные приводятся в другом многоцентровом

исследовании, проведенном в США.

Функциональное улучшение и исчезновение

симптомов стенокардии было отмечено у 88%

пациентов через 3–18 мес после ангиопластики.

Из них у 9,4% пациентов проводили повторную

ЧТКА и у 6,3% — АКШ в тот же период. Согласно

данным Американского регистра коронарной ан-

гиопластики у 74% пациентов через 24 мес после

коронарной ангиопластики отмечены хорошие и

удовлетворительные отдаленные результаты. По

результатам исследования М. Bertrand у 86% па-

циентов через 6 мес после вмешательства не от-

мечали клинических симптомов стенокардии и

объективных признаков ишемии миокарда.

Данные различных центров и результаты мно-

гоцентровых исследований в отношении карди-

альных осложнений и рецидивов стенокардии в

течение 1 года после коронарной ангиопластики

представлены в табл. 1.19 .

Таблица 1.19

Результаты исследований в отношении

кардиальных осложнений и рецидива

стенокардии в течение 1 года после

коронарной ангиопластики

Kлинические

факторы

NHLBI

(США)

Рочестер

(Великобри-

тания)

Лилль

(Франция)

Средние

данные

Повторная ангио-

пластика, %

12 10 22 14

АКШ, % 11 12 1 9

ИМ, % 3 3 1 2

Tезис о зависимости отдаленных результатов

коронарной ангиопластики от степени реваску-

ляризации миокарда косвенно подтверждается

при сравнении этих результатов после ангиопла-

стики одиночных и множественных поражений

коронарного русла. Через 1 год–5 лет после вме-

шательства при одиночных поражениях у 70–85%

пациентов отсутствовали симптомы заболевания,

а при множественных поражениях исчезновение

симптомов стенокардии через 1 год–6 лет после

ангиопластики отмечено у 50–75% пациентов

(табл. 1.20, 1.21 ).

При многососудистом поражении коронарного

русла отдаленные результаты после коронарной ан-

гиопластики были несколько хуже (см. табл. 1.21).

Несмотря на более высокий процент пациентов

без симптомов заболевания после ангиопластики

однососудистых поражений, другие показатели, в