Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

810

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

рые врачи предпочитают использовать жесткие

проводники или проводники типа gliadewire

(с особым скользящим покрытием).

Мягкие (ﬂ oppy) коронарные проводники

успешно проходят через окклюзию в 30–50%

случаев при «возрасте» окклюзии не более 6 мес.

Жесткие коронарные проволоки повышают эф-

фективность вмешательства еще на 25%, однако

эти дополнительные 25% окклюзированных арте-

рий не могли быть реканализированы с помощью

каких-либо других коронарных провод ников. Без-

условно, для реканализации можно выбрать ко-

ронарные проводники размером 0,014 дюйма, од-

нако чаще используют проволоку размером 0,016

или 0,018 дюйма в целях повышения их проходи-

мости. В очень редких случаях используют прово-

дники размером 0,035–0,038 дюйма для прохож-

дения полной окклюзии. Однако мы не рекомен-

дуем использовать проводники размером >0,021

дюйма для прохождения окклюзированного сег-

мента для предотвращения субинтимального по-

вреждения окклюзированной артерии и перфора-

ции сосуда.

Если при проведении контрольной корона-

рографии можно визуализировать постокклюзи-

онное заполнение коронарной артерии (при на-

личии адекватного коллатерального кровотока),

то целесообразно использовать стоп-кадр кон-

трольной коронарографии (freeze-frame, подоб-

ная возможность существует во всех современ-

ных дигитальных ангиографических системах)

для того, чтобы определить направление про-

движения коронарной проволоки через окклю-

зию. Дополнительная проходимость коронарной

проволоки может быть достигнута при помощи

баллона-катетера или специального транспорт-

ного катетера (probing catheter, «катетер без бал-

лона», «коронарный буж»), который располага-

ют на 1–2 см позади верхушки коронарного про-

водника. Если хотя бы один раз удается пройти

коронарным проводником через зону окклюзии

и подтвердить это прохождение, то нельзя из-

менять позицию проволоки до проведения ан-

гиопластики (иначе вторая попытка успешного

прохождения проволоки может не повториться!).

Основными признаками успешного проведения

коронарной проволоки через окклюзированный

сегмент являются свободная ротация верхушки

проводника (видимая на флюороскопическом

изображении) и возможность беспрепятствен-

ной тракции коронарного проводника в направ-

лении вперед — назад. Наиболее четким под-

тверждением интралюминального расположе-

ния дистальной части коронарного проводника в

артерии являются инъекции контрастного веще-

ства через устье основной артерии или просвет

транспортного катетера (probing catheter). Воз-

можными признаками неправильной установки

коронарного проводника (паравазальная пози-

ция) могут быть отсутствие свободной ротации

дистальной части проводника и беспрепятствен-

ного движения проводников вперед — назад,

невозможность прохождения баллона-катетера

через окклюзированный сегмент. Если перечис-

ленные особенности определяются в процессе

вмешательства, то коронарный проводник рас-

положен в субинтимальном пространстве или

в одной из небольших мостикообразных колла-

тералей. В этом случае баллонная ангиопластика

вне окклюзированного сегмента может привести

к развитию коронарных осложнений.

Gliadewire (производитель «Mansﬁ eld/Sci-

Med») — это коронарный проводник, который

был успешно использован при периферических

ангиопластиках и установке стентов, а теперь и

в кардиологии. Особенностью данного прово-

дника является то, что он изготовлен из титано-

никелевого сплава (нитинола) и имеет гидро-

фильное полиуритановое покрытие, которое

придает данному проводнику высокую гибкость

и проходимость через очень извитые и окклюзи-

рованные сегменты, а также высокую сопротив-

ляемость к излому и деформации. Трехсантиме-

тровая верхушка данного проводника очень мяг-

кая и гибкая, что способствует атравматичному

прохождению проволоки в малодоступные сег-

менты коронарного русла. Небольшие серии ис-

следований подтверждают тот факт, что Gliade-

wire может быть успешно использована в 36–60%

случаев окклюзий, где применение стандартных

внутрикоронарных проводников было неэффек-

тивным (табл. 1.33 ).

Размеры проволоки Gliadewire — от 0,016 до

0,025 дюйма. Недостатками данной проволоки

являются недостаточная визуализация в коро-

нарном русле и невозможность изменить форму

в дистальной части проводника.

Проводник для реканализации Magnum — Meier

Особенностью проводниковой системы Mag-

num — Meier является расположенная на вер-

хушке проводника олива, которая препятствует

перфорации коронарных артерий, а жесткость

дистальной части проводника обеспечивает хоро-

шую проходимость проволоки через окклюзию,

размеры данного устройства колеблются от 0,014

до 0,021 дюйма. Для повышения эффективности

реканализации с помощью этого коронарного

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

811

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

проводника производитель (фирма «Schneider/

SciMed») изготовил специальный баллон Mag-

num — Meier (Monorail u over-the-wire), адапти-

рованный к проволоке размером 0,021 дюйма.

Результаты рандомизированных исследований

эффективности реканализации подобной систе-

мы варьируют: в одном исследовании получены

более высокие результаты, чем при использова-

нии обычного коронарного проводника. В дру-

гом исследовании не выявлены особые преиму-

щества проводника Magnum — Meier при река-

нализации окклюзированных артерий.

Баллон-катетер

Основными качествами баллонов-катетеров,

используемых для реканализации полных хро-

нических окклюзий после прохождения коро-

нарного проводника, являются: низкопрофиль-

ность, высокая степень проходимости (как пра-

вило, эти баллоны обрабатывают специальным

скользящим биопокрытием, которое способ-

ствует лучшей проходимости через окклюзии и

субтотальные стенозы). Средняя и проксималь-

ная части баллона-катетера должны быть до-

статочно жесткими, чтобы максимально эффек-

тивно передавать давление к дистальной части

проводника для прохождения резко суженного

или окклюзированного сегмента. Наиболее эф-

фективным способом прохождения баллона че-

рез окклюзию является постоянное давление в

направлении окклюзии. Это более эффективно,

чем периодическое «постукивание» (чередова-

ние поступательных движений вперед — назад)

баллоном в области окклюзированного сегмента.

Если баллон адекватного размера невозможно

провести через окклюзию, то его можно заменить

баллоном меньшего диаметра для предилатации

(2,5–2,0 мм в диаметре), после чего использовать

баллон адекватного размера для завершения про-

цесса ангиопластики.

Если существует возможность провести из-

мерение диаметра близлежащего непораженно-

го сегмента коронарной артерии и определить

предполагаемый диаметр окклюзированного

сегмента, то необходимо использовать баллон с

размером предполагаемого диаметра окклюзии

в соотношении 1:1. При наличии выраженного

кальциноза окклюзированного сегмента рацио-

нально использовать баллоны-катетеры высоко-

го давления с низкой податливостью, которые

значительно меньше изменяют форму в зависи-

мости от давления и сохраняют диаметр баллона

на фоне высокого давления (до 16 атм.).

Дополнительная тромболитическая терапия

С патофизиологической точки зрения в «све-

жих» полных окклюзиях можно выявить неболь-

шие очаги тромбообразования в наиболее «све-

жей» части окклюзии. Следовательно, можно

использовать тромболитические препараты для

проведения коронарного тромболизиса с целью

лизирования незначительных тромботических

масс в месте окклюзии. Существует данные не-

больших исследований, в которых больным на-

значали различные тромболитические препараты

и инфузионные режимы и проводили пролонги-

рованный коронарный тромболизис для повы-

шения эффективности реканализации практи-

Таблица 1.33

Результаты использования различных проводников для реканализации окклюзий

Автор исследования

(год)

Коли-

чество

окклю-

зий, n

Эффек-

тивность

устрой-

ства, %

Окончатель-

ная эффек-

тивность, %

Комментарий

Gliadewire

Freed (1993) 59 54 39 Нет перфораций

Rees (1991) 33 58 52 52% диссекций, которые не ограничивают кровоток

Hosney (1990) 8 — 88 Проволоки типа gliadewires размером 0,025″ и 0,035″

Magnum Wire (MW)

Pande (1992) 28 45 39 Эффективность реканализации MW после неудач-

ной ЧТКА составляет 39%, эффективность река-

нализации после неудачной MW — 12%

Haerer (1991) 102 32 32 —

Lasewire

Serruys (1996) 252 58 — Коронарная перфорация (21%); тампонада сердца

(0,8%); ИМ без зубца Q (1,6%)

Ultrasound Wire

Rees (1995) 18 89 78 —

ROTACS

Danchin (1995) 50 — 66 —

Kaltenbach (1991) 152 — 65 Диссекция ствола ЛКА (1,5%); без смерти или

перфорации; рестеноз (54%)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

812

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

чески полностью окклюзированной артерии.

Среди 56 окклюзий (комбинированные данные

3 исследований) постлитическая (частичная) ре-

канализация кровотока в коронарной артерии, а

впоследствии и ангиопластика была эффектив-

ной в 63–73% случаев (табл. 1.34 ).

Таким образом, успешная реканализация

полной хронической коронарной окклюзии, с

одной стороны, приводит к улучшению симпто-

матического статуса, повышению толерантности

к физической нагрузке и уменьшению необходи-

мости проведения АКШ впоследствии на 50%, а с

другой — связана с относительно низкой эффек-

тивностью вмешательства и высокой стоимостью

инструментария. Однако отдаленные результаты

вмешательства зачастую обусловлены развитием

реокклюзий и стенозов, которые в большинстве

случаев протекают бессимптомно. Следует от-

метить, что частота осложнений при реканализа-

ции окклюзий невысока, эффективность вмеша-

тельства колеблется от 20 до 80% в зависимости

от опыта врачей и используемой техники.

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ НАЛИЧИИ

ИЗГИБОВ В РУСЛЕ КОРОНАРНЫХ

АРТЕРИЙ, ПОРАЖЕНИЯХ УСТЬЯ,

КАЛЬЦИНИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ,

ДЛИННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

Ангиопластика в извитых артериях

и атеросклеротические поражения,

расположенные на изгибах артерий

Нет единого определения артерии с прокси-

мальной извитостью, которое бы свидетельство-

вало о всех возможных осложнениях и пробле-

мах лечения бляшки в этом сегменте. Однако у

различных исследователей для описания особен-

ностей данного поражения существуют сходные

определения. Артерия с проксимальной извито-

стью — это сосуд с 2 изгибами или более (>75°)

проксимальнее стеноза, которой предполагается

дилатировать, и с не менее одним проксималь-

ным изгибом более 90% (рис. 1.107 ). Стеноз, рас-

положенный на изгибе артерии, представлен на

рис. 1.108а, б . Один из вариантов определения

извитых проксимальных сегментов связан с на-

личием значительного изгиба артерии прокси-

мальнее стеноза, который предполагается дила-

тировать. Устранение стенозов, расположенных

в дистальной части извитого сегмента, является

одной из немногих особенностей коронарной ан-

гиопластики, связанной с анатомией сосуда, а не

с патологическим процессом в его стенке. Други-

ми словами, извитой проксимальный сегмент не

является патологической структурой сосудисто-

го русла, однако может значительно осложнить

проведение ангиопластики, а в некоторых случа-

ях сделать эту процедуру невозможной.

При наличии подобных анатомических осо-

бенностей прежде всего возникают трудности

при проведении коронарного проводника через

извитой сегмент. При наличии субтотального

стеноза дистальнее извитого сегмента вероят-

ность адекватного прохождения коронарного

проводника резко снижается. Еще одной пробле-

мой, связанной с извитым проксимальным сег-

ментом, является неадекватная установка про-

водникового катетера. В некоторых случаях не-

возможно использовать проводниковый катетер

Таблица 1.34

Интеркоронарный тромболизис окклюзии, резистентной к прохождению внутрикоронарного

проводника

Автор ис-

следова-

ния (год)

Количе-

ство па-

циентов

Тромболитик, режим введения Результат Комментарий

Ajluni

(1995)

25 Урокиназа (100 000–240 000 ЕД/ч

в течение 8–25 ч) через инфузион-

ную проволоку + проводниковый

катетер

Увеличение коронарного

кровотока (28%); успех

ЧТКА (52%)

ИМ (8%); выраженное

кровотечение (8%); срок

госпитализации — 5,1 дня

Kaplan

(1995)

60 Урокиназа (в течение 8 ч) через

инфузионную проволоку + прово-

дниковый катетер

Успех ЧТКА 52–56%

для всех доз

Больше осложнений при

использовании тромболи-

тика в высоких дозах

Cecena

(1993)

20 Урокиназа болюсно

120 000 U–200 000 ЕД/ч в течение

24 ч через инфузионную проволо-

ку + проводниковый катетер

Увеличение коронарного

кровотока на 90%; эффек-

тивность ЧТКА — 94%

Нет ИМ, экстренного

АКШ, переливание крови

в 10% случаев

Vaska

(1991)

11 tPA (5–10 мг/ч в течение 6 ч) через

инфузионную проволоку

Увеличение коронарного

кровотока на 91%; эффек-

тивность ЧТКА — 82%

Без смерти, ИМ или экс-

тренного АКШ, острая

окклюзия в 10% случаев

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

813

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

стандартной кривизны для адекватной фиксации

его в устье коронарной артерии при прохождении

проводника через извитой сегмент. В подобных

ситуациях показано применение проводниковых

катетеров с выраженным «сопротивлением от-

талкиванию» (Extra Backup Support).

Рис. 1.107. Коронарограмма больного с проксималь-

ной извитостью и дистальными сужениями

В сложных случаях, когда катетеризация ар-

терии с проксимальной извитостью сочетает-

ся с кальцинозом сосуда и тяжелым состояни-

ем пациента, многократные попытки провести

внутрикоронарный проводник через извитой

сегмент, а затем через патологическое сужение

в артерии могут закончиться возникновением

осложнений (табл. 1.35 ).

При анализе данной таблицы необходимо

учитывать, что разные исследователи по-разному

определяли степень извитости тех или иных

проксимальных сегментов. Однако все 3 автора

в исследовании с участием пациентов различ-

ных групп убедительно доказали, что чем более

извит проксимальный сегмент, тем ниже успех

коронарной ангиопластики и тем больше острых

коронарных осложнений возникает при прове-

дении вмешательства, наиболее тяжелым из ко-

торых является острая окклюзия. Вероятность

возникновения окклюзии повышается более чем

в 2 раза при наличии извитого проксимального

сегмента перед патологически суженым сегмен-

том коронарной артерии.

В большинстве случаев удается пройти ко-

ронарным проводником через извитой прокси-

мальный сегмент, а затем провести проводник

через зону стеноза в дистальную часть артерии.

Однако серьезную проблему может представ-

лять доставка баллона-катетера (или другого

устройства) для проведения коронарной ан-

гиопластики. Современные баллоны для коро-

нарной ангиопластики обладают достаточной

гибкостью и высокой проходимостью через

просвет извитых артерий. В последние время

многие производители инструментов для эн-

доваскулярных вмешательств используют спе-

циальное «скользящее» покрытие, которое на-

несено на поверхность упакованного баллона

(иногда и остальной части катетера). Подобное

покрытие способствует значительному сниже-

нию трения баллона о стенки извитой артерии

аб

Рис. 1.108. Коронарограмма больного со стенозом в ПКА до ЧТКА (а) и с остаточным стенозом после ЧТКА (б)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

814

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

и приводит к повышению проходимости балло-

на через извитые артерии и субтотальные сте-

нозы. Однако необходимо отметить, что в не-

которых случаях врачи пытаются использовать

такие менее гибкие устройства, как атеротомы,

лазерные проволоки и др., которые в меньшей

степени обладают гибкостью и проходимостью

в подобных случаях. Наиболее адаптированным

в этой сложной ситуации является роптабла-

тор. Активированный бур значительно снижает

фрикционное сопротивление устройства при

прохождении извитого сегмента и позволяет

преодолевать умеренно и даже значительно из-

витые сегменты коронарной артерии.

Особая проблема, требующая своего решения,

это доставка коронарных стентов в пораженные

сегменты, расположенные дистальнее изви-

тых участков артерий. Если баллонная ангио-

пластика может быть успешно проведена с ис-

пользованием современных низкопрофильных

баллонов со специальным скользящим покры-

тием, то использование фиксированных на бал-

лонах стентов, как правило, сочетается с пробле-

мой прохождения системой баллон + стент через

извитые сегменты артерии к месту имплантации.

Тубулярные стенты, обладая высокой радиаль-

ной резистентностью и относительно низким

профилем, иногда осложняют процесс стентиро-

вания в связи с недостаточной гибкостью после

установки на баллон. Следует отметить, что про-

волочные стенты обладают большей гибкостью

при доставке через извитые сегменты. Однако

конструкция проволочных стентов не предпо-

лагает выраженной радиальной резистентности

после имплантации, а следовательно, их реже

устанавливают в жестких и субтотальных стено-

зах с признаками кальциноза (возможно наличие

остаточного стеноза, а впоследствии — тромбо-

за, обусловленного высоким радиальным сопро-

тивлением кальцинированных стенозов).

Технические особенности и подбор необходимых

инструментов для проведения ангиопластики

при наличии извитого проксимального сегмента

в коронарной артерии

Для успешного проведения ангиопластики

в артерии с проксимальной извитостью необхо-

димо подобрать все элементы системы для ан-

гиопластики в соответствии с анатомическими

особенностями данной артерии. Прежде все-

го необходимо правильно выбрать и адекватно

установить проводниковый катетер в устье коро-

нарной артерии. Основной особенностью прово-

дникового катетера является стабильная фикса-

ция верхушки проводникового катетера в устье.

Наиболее оптимальная позиция — это коакси-

альное расположение катетера относительно

устья коронарной артерии, то есть угол между

устьем артерии и верхушкой катетера должен со-

ставлять 180°. Следующей особенностью являет-

ся способность верхушки катетера к вращению.

Это свойство особенно необходимо при глубокой

фиксации катетера в устье коронарной артерии.

Мягкая верхушка катетера также играет важную

роль при адекватной установке проводникового

катетера в устье коронарной артерии. В некото-

рых случаях именно адекватное вращение прово-

дникового катетера (при наличии атравматичной

верхушки) может сыграть решающую роль при

катетеризации устья или прохождении коронар-

ного проводника через извитой сегмент коронар-

ной артерии. Обязательным условием успешного

вмешательства является проводниковый катетер

с выраженным «сопротивлением отталкиванию»

(Extra Backup Support). Эта особенность про-

водникового катетера может определить успех

вмешательства и, как правило, зависит от формы

проводникового катетера и соответствия его раз-

мера дуге аорты.

При выборе внутрикоронарного проводника

необходимо учитывать его свойства. Существу-

ют принципиальные особенности, связанные

Таблица 1.35

Влияние проксимальной извитости артерии на результаты коронарной ангиопластики

дистально расположенного стеноза

Автор иссле-

дования (год)

Количество

пациентов, n

Характеристика

Эффек тив-

ность, %

Осложнения

Вид %

Tan (1995) 965 Нет проксимальной извитости 93 Острая окклюзия 3

142 Умеренная извитость 93 4,3

50 Сильная извитость 84 6

Ellis (1990) 189 Стеноз типа А 92 Острые осложнения 2

65 Проксимальная извитость 72 15

Grossman

(1988)

53 Использование катетера с кривизной

Shepherd Crook

98 Трудности прохожде-

ния про водника через

поражение

51 Катетер с кривизной Shepherd Crook

не использовали

86 33

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

815

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

с физическими свойствами коронарных про-

водников и их влиянием на результативность

вмешательства. С одной стороны, проводники

размером 0,018 дюйма и более обладают велико-

лепной проходимостью через извитые артерии,

гибкостью, управляемостью и выраженным «со-

противлением отталкиванию». С другой сто-

роны, низкопрофильные баллоны-катетеры,

которые используют при дилатации стенозов

дистальной части извитых сегментов, адапти-

рованы под коронарные проводники размером

0,014 дюйма. Таким образом, необходим ком-

промисс при использовании проволоки раз-

мером 0,014 дюйма с высокими показателями

управляемости, гибкости и выраженным «сопро-

тивлением отталкиванию». Жесткость коронар-

ной проволоки, необходимая для прохождения

извитого сегмента, определяется длиной извито-

го сегмента и количеством изгибов. Чем больше

изгибов и чем более продолжительный извитой

сегмент коронарной артерии, тем более жесткий

проводник рационально использовать. Это свя-

зано с тем, что мягкий коронарный проводник

теряет свойства проходимости пропорциональ-

но количеству извитых сегментов (это свойство

определяет длинный мягкий сегмент дистальной

части проводника). В том случае, если сегмент

артерии имеет один (даже очень извитой) изгиб,

рационально использовать мягкий коронарный

проводник. При наличии нескольких изгибов

и продолжительного извитого сегмента лучше

применять жесткий или полужесткий проводник

с коротким мягким сегментом, который повысит

его проходимость при наличии нескольких из-

гибов коронарной артерий. После прохождения

мягкой части проводника в дистальный сегмент

коронарной артерии жесткая часть проводника

позволит несколько изменить кривизну коро-

нарной артерии, что в будущем может упростить

прохождение баллона-катетера через извитой

сегмент коронарной артерии.

Современные баллоны-катетеры изготавли-

вают с учетом возможности использования их

при прохождении извитых сегментов артерий.

Практически все баллоны-катетеры в своих ха-

рактеристиках определяются как устройства

с высокой степенью гибкости и проходимости

через извитые и субтотально суженные коронар-

ные артерии. Однако в клинической практике

это бывает далеко не всегда, что связано с тем,

что профиль, проходимость и гибкость коро-

нарных баллонов определяют in vitro. Наиболее

рационально использовать баллоны системы

«Monorail system». Этот выбор связан с меньшим

трением в системе баллон + коронарный прово-

дник, возможностью быстрой замены баллона-

катетера и удобством использования этой систе-

мы одним врачом.

У больных с патологией периферических ар-

терий рациональнее использовать длинные ин-

традюсоры (30 см), чтобы максимально выпря-

мить возможные извитые участки подвздошного

сегмента, тем самым упростив вращение катете-

ра и усилив «сопротивление отталкиванию» про-

водникового катетера. Как правило, в подобных

ситуациях выбирают размер проводникового ка-

тетера 8 F, так как катетеры 6 и 7 F в меньшей

степени оказывают «сопротивление отталкива-

нию» при проведении вмешательства.

Ангиопластика кальцинированных

атеросклеротических поражений

В некоторых клинических ситуациях каль-

цинированные стенозы коронарных артерий

(рис. 1.109 ) могут быть серьезным препятствием

к проведению коронарной ангиопластики. Пре-

жде всего видимый без введения контрастного ве-

щества кальциноз в паравазальной области вбли-

зи атеросклеротической бляшки свидетельствует

о том, что стеноз имеет более жесткую структуру.

Следовательно, любые воздействия давлением

(ЧТКА или стентирование) на данный стеноз

могут привести к деструкции стеноза в момент

вмешательства. Иными словами, при ангиопла-

стике кальцинированных сужений высок риск

возникновения сложной диссекции, что усугу-

бляется тем, что для адекватной дилатации сте-

нозов необходимо использовать более высокое

давление в баллоне по сравнению со стенозами

без признаков кальциноза. Более высокое давле-

ние баллона для дилатации стеноза при наличии

кальциноза может привести к стойкой глубокой

диссекции артерии, а затем и острому тромбозу

дилатированного сегмента. Именно поэтому в

одной из первых рекомендаций ACC/AHA, опу-

бликованной в 1988 г., отмечено: «Стеноз типа В

(это кальцинированный стеноз от умеренного до

тяжелого) рассматривается как поражение высо-

кого процедурального риска острой окклюзии».

Наиболее доступный метод определения каль-

цинированных атеросклеротически бляшек коро-

нарных артерий — это коронарография. Однако

с помощью этого метода можно вы явить только

часть кальцинированных бляшек. Оптимальным

способом для морфологического анализа атеро-

склеротической бляшки является интракоронар-

ное УЗИ (IVUS). Именно этот способ позволяет

реально оценить глубину, распространенность

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

816

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

кальцификации коронарной артерии и подтвер-

дить чувствительность и специфичность коро-

нарографии в определении кальциноза в стенке

артерии. Некоторые исследователи приводят дан-

ные о том, что после интракоронарного УЗИ, ко-

торое позволяет определить распространенность

и глубину кальциноза бляшки, у 40% пациентов

был изменен план проведения вмешательства.

Рис. 1.109. Коронарограмма больного с ангиогра-

фическими признаками кальциноза в месте

поражения ствола ЛКА

Ближайшие результаты ангиопластики в каль-

цинированных стенозах различны. Некоторые ав-

торы считают, что наличие кальция в бляшке сни-

жает успех вмешательства и приводит к развитию

выраженных побочных эффектов коронарной ан-

гиопластики. Другие исследователи высказывают

мнение о том, что наличие кальциноза не влияет

на результат вмешательства (табл. 1.36 ). Еще одна

группа исследователей расценивает кальциниро-

ванные стенозы как независимый предиктор вы-

раженных резидуальных стенозов после ангиопла-

стики (исследовали 3679 дилатированных пораже-

ний). Одно можно сказать определенно: механизм

субоптимальных ангиографических результатов

коронарной ангио пластики кальцинированных

стенозов включает 2 составные части: невозмож-

ность безопасного надрыва стенки артерии для

увеличения диаметра сосуда и эластическая воз-

вратная тяга непораженной стенки артерии пос ле

коронарной ангиопластики.

Некоторые авторы определяют корреляцию

между кальцинированными стенозами и разви-

тием ИМ в момент вмешательства, экстренным

АКШ и смертью, другие не выявляют подобных

изменений (табл. 1.37 ).

Таблица 1.36

Влияние кальцинированных стенозов

на эффективность коронарной ангиопластики

Автор ис-

следования

(год)

Морфология

стеноза

Количе-

ство сте-

нозов, n

Эффек-

тивность,

Tan (1995)

Кальциниро-

ванный

81 74

Некальциниро-

ванный

1076 94

Myler (1995)

Кальциниро-

ванный

140 92

Некальциниро-

ванный

639 95

Таблица 1.37

Влияние кальцинированного стеноза

на ишемические осложнения коронарной

ангиопластики

Автор ис-

следова-

ния (год)

Морфо-

логия сте-

ноза

Коли-

чество

стено-

зов, n

Ослож-

нения,

Коммен-

тарий

Tan (1995)] Кальциноз 81 14 —

Отсутствие

кальциноза

1076 2,5 —

Danchin

(1994)

Смерть/

ИМ/

АКШ

—

Кальциноз 285 0,8/3,5/0 —

Отсутствие

кальциноза

1801 0,7/3/1 —

Hermans

(1993)

Кальциноз 69 — Кальци-

ноз сте-

ноза не

определен

как пре-

диктор

серьезных

осложне-

ний

Myler

(1992)

Кальциноз 140 3,6 —

Отсутствие

кальциноза

639 1,3 —

Ellis (1990) Кальциноз 46 — —

Внутрисосудистое УЗИ дает возможность

объективно определить роль отложения кальция

в атеросклеротической бляшке в возникновении

ишемических осложнений в момент проведе-

ния коронарной ангиопластики пораженного

сегмента. В одном из исследований оценивали

результат коронарной и периферической ангио-

пластики бляшек с наличием кальциноза и без

него. По результатам исследования установлено,

что глубокие и опасные диссекции отмечали зна-

чительно чаще среди кальцинированных стено-

зов. Существует предположение, что диссекция

бляшки возникает первоначально в промежутке

между кальцинированной и некальцинирован-

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

817

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

ной частью атеросклеротической бляшки. Воз-

можно, этот процесс связан с распределением

силы расширяемого баллона между этими 2 ча-

стями пораженного сегмента. Некоторые иссле-

дователи приводят данные о кальцинированных

стенозах и различных способах их устранения.

При использовании устройства, которое не ока-

зывает выраженного давления на стенку арте-

рии — ротаблатора, диссекции стенки артерии

выявляют в 22%, а при обычной ангиопласти-

ке — в 77% случаев.

Технические особенности ангиопластики

при кальцинозе пораженного сегмента

При баллонной ангиопластике кальциниро-

ванного стеноза, как правило, необходимо высо-

кое давление в баллоне для того, чтобы провести

адекватную дилатацию пораженного сегмента.

Именно тот факт, что давление в баллоне для

проведения оптимальной ангиопластики выше

обычного, объясняет большую травму сосуда

в месте раздувания. Следовательно, повышается

риск диссекции артерии и возникновения остро-

го тромбоза. Один из исследователей приводит

данные о том, что 89% кальцинированных сте-

нозов были успешно дилатированы давлением

ниже 10 атм. При более выраженном кальцино-

зе необходимо повысить давление выше 12 атм.

и чаще использовать дополнительные коронар-

ные проводники, которые устанавливают в про-

странстве между баллоном и стенкой артерии,

что способствует более щадящему распростра-

нению давления на кальцинированную бляшку.

Поэтому в реальной клинической практике це-

лесообразно использовать обычное (6–8 атм.)

давление в баллоне-катетере для проведения

первой ангиопластики кальцинированного сте-

ноза. В большинстве случаев этого давления до-

статочно для проведения адекватной ангиопла-

стики. Подобная методика позволяет избежать

развития большинства осложнений, связанных

с высоким давлением в баллоне, что необходимо

для дилатации кальцинированного стеноза. Если

первой дилатации обычного давления недоста-

точно, через несколько минут необходимо про-

вести ЧТКА баллоном высокого давления (бал-

лон «с низкой податливостью») и давления выше

номинального, что позволит успешно завершить

коронарную ангиопластику кальцинированно-

го стеноза. Если диссекция кальцинированного

стеноза возникает, то для адекватного заверше-

ния вмешательства необходимо использовать

внутрикоронарный стент.

Ангиопластика поражений устья коронарных

артерий

ЧТКА устья коронарной артерии можно рас-

сматривать как ангиопластику стеноза, располо-

женного в месте образования артерии (аортоко-

ронарное соустье) или ее ветви (устье боковой

ветви) (рис. 1.110а, б ). Например, первая диа-

гональная ветвь, отходящая от передней меж-

желудочковой ветви левой коронарной артерии

и имеющая стеноз в месте отхождения — сте-

ноз устья первой диагональной ветви. Стенозом

устья можно также назвать стеноз места образо-

вания правой коронарной артерии в синусе аор-

аб

Рис. 1.110. Коронарограмма больного со стенозом устья ПМЖВ ЛКА до ангиопластики (а) и после ан-

гиопластики (б)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

818

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ты (ствол левой коронарной артерии рассматри-

вается в отдельной клинической группе).

Устранение стенозов устья коронарных арте-

рий — специфическая проблема в интервенцион-

ной кардиологии. Основная особенность ЧТКА в

устье артерии связана с субоптимальным ангио-

графическим результатом, который, как пра-

вило, зависит от ригидности и эластичной тяги

этих сегментов коронарного русла. Для устране-

ния подобных явлений исследователи исполь-

зуют агрессивные подходы в целях увеличения

просвета коронарной артерии, что часто приво-

дит к усилению стретчинга, образованию дис-

секции и высокой частоте развития рестенозов

после ангиопластики устья коронарных артерий.

Таким образом, чем крупнее сосуд, в котором

выявлено атеросклеротическое поражение устья,

тем сложнее достичь оптимальных результатов

ЧТКА и тем серьезнее могут быть осложнения,

связанные с диссекцией устья. Именно поэтому

стеноз в устье правой коронарной артерии явля-

ется наиболее сложным вариантом поражения в

устье. По результатам ранних исследований уста-

новлено, что коронарная ангиопластика в устье

правой коронарной артерии была эффективной

в 79% случаев, а необходимость проведения экс-

тренного АКШ возникала в 9% случаев. Эти ре-

зультаты объяснялись неадекватным использо-

ванием проводниковых катетеров, коронарных

проводников, большим количеством ригидных

поражений и частым стретчингом в устье правой

коронарной артерии. Кроме того, негативное

влияние на результаты оказывала диссекция,

которая возникала в результате использования

баллона высокого давления в месте устья правой

коронарной артерии.

В настоящее время эффективность вмеша-

тельства значительно возросла, а частота ослож-

нений снизилась (табл. 1.38 ). Улучшение немед-

ленных результатов лечения связано с развитием

новых технологий (стенты, коронарные провод-

ники, проводниковые катетеры) и накоплением

опыта проведения подобных вмешательств.

Следующей по важности особенностью ко-

ронарной ангиопластики в устье коронарной

артерии является остаточный стеноз. Некоторые

исследователи, которые оценивали результат ан-

гиопластики в устьях артерий при помощи ко-

личественной ангиографии, определяли размер

резидуальных стенозов в месте лечения от 40

до 50% просвета артерии в сравнении с 25–35%

при стенозах в стандартных сегментах (без пора-

жения устья) коронарных артерий. Кроме того,

стретчинг после вмешательства изменял оконча-

тельный результат коронарной ангиопластики,

вновь суживая просвет артерии до 50%, причем

эластичная обратная тяга в устье артерии часто

проявлялась при отсутствии типичных характе-

ристик, обеспечивающих подобный эффект в

других сегментах: кальцификация, эксцентри-

ческая морфология стеноза и др. При этом, как

правило, не возникали острые ишемические

осложнения, но данный результат мог повлиять

на более высокую частоту рестенозов в ближай-

шее время и необходимость повторения коро-

нарной ангиопластики стеноза.

Таблица 1.38

Коронарная ангиопластика устья коронарной артерии: немедленные результаты

Автор исследова-

ния (год)

Поражение n

Эффек-

тив-

ность, %

Осложнения, %

Смерть/Q-ИМ/

АКШ

Другие особенности

Tan (1995) Устье не поражено 1080 93 — Острая окклюзия — 0%

Устье ПКА + устье боковой ветви 77 94 — Острая окклюзия — 3,5%

Tan (1994) Устье не поражено 48 90 6 Резидуальный стеноз,

количество раздуваний

баллона и давление раз-

дувания выше при дила-

тации устья ПКА

Устье ПКА 34 85 6

Устье боковой ветви 116 87 7

Boehrer (CAVEAT;

1995)

ПМЖВ 33 87 0/0/3 Рестеноз — 46%

Sawada (1994) ПМЖВ/ОВ 80 90 — Рестеноз — 61%.

Повторная реваскуляри-

зация — 58%

Brown (1993) Устье ПМЖВ 40 100 0/—/0 —

Устье ПМЖВ не поражено 40 98 0/—/0

Myler (1992) Устье ПКА + устье боковой ветви 14 93 0 —

Bedotto (1991) Устье ПКА 60 85 0 —

Mathias (1991) Устье боковой ветви 106 74 13 —

Topol (1987) Устье ПКА 53 79 9,4 —

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

819

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

Технические особенности проведения

коронарной ангиопластики стенозов устья

коронарных артерий

Проводниковые катетеры. Чаще всего устье

правой коронарной артерии достаточно успеш-

но катетеризируют при помощи катетеров типа

Judkins Right и Amplatz Right или Hockey Stick —

для левой коронарной артерии. Для устья левой

коронарной артерии, огибающей ветви, боковых

ветвей и других основных артерий в системе левой

коронарной артерии, как правило, используют

проводниковый катетер типа Judkins Left, а ино-

гда и другие формы катетеров, обеспечивающие

лучшее «сопротивление отталкиванию» при про-

хождении коронарного проводника через стенозы

в устье (Voda, Extra Backup Support и др.). Если ка-

тетер при фиксации в устье артерии резко умень-

шает или прекращает адекватный коронарный

кровоток, необходимо использовать проводни-

ковые катетеры с боковыми отверстиями, кото-

рые обеспечивают доступ крови (дополнительная

перфузия) через проводниковый катетер во время

вмешательства. Устанавливать проводниковый

катетер рекомендуется максимально коаксиаль-

но, то есть устье коронарной артерии должно быть

продолжением верхушки проводникового катете-

ра. В этом случае врач подвергает минимальному

повреждающему воздействию устье коронарной

артерии и получает возможность более свобод-

но манипулировать проводниковым катетером в

пределах устья коронарной артерии. При ангио-

пластике устья правой коронарной артерии целе-

сообразно сместить верхушку проводникового ка-

тетера (рис. 1.111а, б ) перед раздуванием баллона.

«Мягкое» раздувание баллона-катетера (1–2 атм)

может помочь врачу зафиксировать баллон в устье

и одновременно провести тракцию проводнико-

вого катетера (см. рис. 1.111б). Баллон не следует

полностью раздувать, если часть его еще находит-

ся в верхушке проводникового катетера. В некото-

рых случаях при наличии признаков кальциноза в

устье правой коронарной артерии и проведении

коронарной ангиопластики стеноза в устье прояв-

ляется эффект «арбузного семечка», который за-

ключается в проксимальной или дистальной ми-

грации баллона-катетера во время его раздувания

(рис. 1.112а, б ). Эта проблема менее существенна

в том случае, если используют длинный баллон

(30–40 мм) с низкой степенью податливости.

Когда происходит дилатация стеноза в устье

боковой ветви (особенно при стенозе в передней

межжелудочковой ветви левой коронарной арте-

рии или огибающей ветви) баллон необходимо

расположить таким образом, чтобы избежать пол-

ной обструкции коронарного кровотока в основ-

ной артерии без атеросклеротического поражения,

что следует подтвердить инъекцией контрастного

вещества во время раздувания баллона.

Рис. 1.111. Схема баллонной дилатации стеноза

устья ПКА (объяснение в тексте)

Рис. 1.112. Схема баллонной дилатации стеноза

устья ПКА. Эффект «арбузного семечка»

(объяснение в тексте)

Длинные стенозы

Длинные стенозы в коронарных артериях —

это атеросклеротические поражения протяжен-

ностью >20 мм (рис. 1.113 ). Хотя эффективность

ангиопластики при длинных стенозах несколько

ниже общих показателей при ЧТКА, реально до-

стичь оптимального эффекта можно в среднем в