Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

780

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

нестабильной стенокардии можно на основании

анализа качественных коронарографических ха-

рактеристик: признаки разрушения атеросклеро-

тических бляшек и внутрипросветного тромбооб-

разования позволяют предположить осложнение

клинического течения коронарного атеросклероза.

Эта информация позволяет определить сроки про-

ведения внутрисосудистых вмешательств у боль-

ных с коронарным атеросклерозом. На основании

комплексного анализа коронарограмм можно про-

гнозировать неудачные попытки и осложнения

внутрикоронарных лечебных процедур. Большой

процент неудачных попыток коронарной ангио-

пластики отмечен при дилатации хронической ате-

росклеротической окклюзии, а также локализации

стенозов в местах значительных изгибов артерий

или дистальнее значительной извитости сосуда.

Осложнения ЧТКА в виде острой тромботической

окклюзии в месте частично открытого просвета

артерии часто отмечают при дилатации стенозов с

коронарографическими признаками выраженного

тромбообразования. Таким образом, комплексный

анализ коронарограмм дает возможность прогно-

зировать как клиническое течение коронарного

атеросклероза, так и результаты эндоваскулярных

вмешательств. Без комплексной коронарографи-

ческой оценки нельзя выбрать адекватную тактику

лечения больных с коронарным атеросклерозом,

определить показания и сроки выполнения тех или

иных оперативных вмешательств.

ПРИМЕНЕНИЕ

ВНУТРИСОСУДИСТОГО

УЛЬТРАЗВУКА ДЛЯ ОЦЕНКИ

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ

ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ

АРТЕРИЙ И РЕЗУЛЬТАТОВ

СТЕНТИРОВАНИЯ

Внутрисосудистое УЗИ — инвазивный диа-

гностический метод, обеспечивающий прижиз-

ненную визуализацию структур, которые на-

ходятся внутри просвета и стенки сосудов. Для

выполнения внутрисосудистого УЗИ необхо-

димы инструменты малых размеров. Созданию

миниатюрной ультразвуковой аппаратуры, обла-

дающей высокой разрешающей способностью,

способствовало развитие пьезоэлектрической и

микроэлектронной технологии.

Техника выполнения внутрисосудистого УЗИ

заключается в стандартной селективной кате-

теризации сосуда с последующим подведением

ультразвукового датчика к исследуемому объекту

(атеросклеротической бляшке). В отличие от ан-

гиографии, при которой достигается силуэтное

изображение повреждения сосудистой стенки на

фоне заполненного контрастом просвета, вну-

трисосудистое УЗИ позволяет визуализировать

изменения сосудистой стенки в проекции по-

перечного среза, то есть томографически. Такой

способ визуализации дает возможность опреде-

лить не только линейные параметры (диаметр

просвета), но и площадь поперечного сечения

просвета в месте сужения артерии. Кроме того,

основываясь на различии тканей по их эхогенной

плотности, внутрисосудистое УЗИ позволяет по-

лучить картину морфологического состава ате-

росклеротически измененной интимы артерии.

Концепция о возможном УЗИ сосудов со сто-

роны просвета высказана еще в начальный период

применения ультразвука в кардиологической прак-

тике. В 1960 г. Cieszynski сообщил о первых опытах

применения внутрисосудистого ультразвука для

определения размеров камер сердца у собак. Про-

водя это исследование, автор пользовался ультра-

звуковым датчиком, расположенным на верхушке

внутрисосудистого катетера. Прототип современ-

ных ультразвуковых внутрисосудистых катетеров

разработан Bom и соавторами в 1972 г. Однако в

те же годы широкую популярность приобрел ме-

тод неинвазивного трансторакального УЗИ сердца

(эхоКГ), поэтому метод внутрисосудистого УЗИ

оказался временно невостребованным.

В конце 70-х годов ХХ ст. появились и получили

всемирное признание новые инвазивные методы

лечения больных с атеросклерозом, что способ-

ствовало возрождению интереса к внутрисосуди-

стым УЗИ, так как для новых лечебных процедур

требовалась особая информация о состоянии со-

судистого русла и характере атеросклеротических

повреждений. В середине 80-х годов ХХ ст. создано

несколько групп, занимавшихся усовершенствова-

нием внутрисосудистой ультразвуковой аппарату-

ры, и в 1988 г. Yock и его сотрудники представили

первые результаты использования нового поко-

ления внутрисосудистой ультразвуковой техники

in vivo. Уменьшение размеров и повышение гибко-

сти ультразвуковых катетеров сделало процедуру

внутрисосудистого УЗИ рутинной.

Инструментарий

Принцип работы внутрисосудистой и других

видов ультразвуковой аппаратуры основан на ге-

нерировании и приеме ультразвуковых волн, по-

сле чего производится обработка информации и

получение изображения. Внутрисосудистое УЗИ

отличается частотными параметрами: внутри-

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

781

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

сосудистая ультразвуковая аппаратура работает

в режиме 10–40 MГц, а не в режиме 2–10 MГц,

как обычная ультразвуковая аппаратура, с тен-

денцией к повышению частоты для улучшения

пространственного разрешения.

Главным техническим отличием обычной уль-

тразвуковой аппаратуры от внутрисосудистой яв-

ляется то, что в последней ультразвуковые датчики

размещаются на катетерах, доставляющих датчи-

ки в просвет исследуемого сосуда к месту его по-

вреждения. Диаметр первых образцов внутрисо-

судистых ультразвуковых катетеров был достаточ-

но большим — 5 F. Современные ультразвуковые

катетеры имеют малые диаметры — от 2,9 до 3,5 F.

Эти катетеры не только легки в управлении, но и

способствуют лучшему качеству из ображения.

Для того чтобы получить изображение попереч-

ного сечения сосуда, ультразвуковой импульс от дат-

чика направляют в определенную точку, от которой

сигнал отражается и фиксируется. При вращении

датчика этот процесс последовательно многократно

повторяют до тех пор, пока не достигается изобра-

жение поперечного сечения сосуда. Направление,

по которому проходит ультразвуковой импульс,

принято называть ультразвуковым лучом.

Совершенствование внутрисосудистой уль-

тразвуковой аппаратуры обусловило 2 техни-

чески различных дизайна этой аппаратуры: ме-

ханически вращающиеся и многооболочечные

электронные системы (рис. 1.80 ). Механические

ультразвуковые системы производят многие

фирмы; многоэлементные электронные катете-

ры — «Endosonics Corp., Rancho Cordova», США.

Электронные катетеры обладают хорошей гиб-

костью и управляемостью, однако изображение,

которое можно получить при использовании

этих катетеров, более низкого качества.

Как и во все катетерные системы, в комплект

инструментария, предназначенного для внутри-

сосудистого УЗИ, входят проволочные провод-

ники. По расположению проводника по отно-

шению к ультразвуковому датчику (стержню

катетера) различают 4 типа внутрисосудистых

ультразвуковых систем:

1. Системы с фиксированными проводниками.

2. Системы с концентрически расположен-

ными проводниками (многослойные электрон-

ные катетеры).

3. Системы с эксцентрическими проводника-

ми (механические катетеры).

4. Системы с эксцентрическими проводника-

ми и подвижными датчиками (рис. 1.81 ).

Рис. 1.80. Основные типы ультразвуковых внутри-

сосудистых систем: механические ультра-

звуковые системы (А–В); многооболочечная

электронная ультразвуковая система (Г);

система, использующая микромотор (А);

системы кабельного управления (Б, В); си-

стема с вращающимся трансдюсором (Б);

система с вращающимся зеркалом (В)

Рис. 1.81. Проводники для ультразвуковых вну-

трисосудистых систем: фиксированный

центральный проводник (А); эксцентри-

чески расположенный проводник (Б, Г, Д);

центрально расположенный проводник (В);

датчик в активном положении (Г); провод-

ник в активном положении (Д)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

782

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Артефакты, возникающие во время

внутрисосудистого УЗИ, и ограничения метода

Использование современной внутрисосуди-

стой ультразвуковой аппаратуры может вызывать

артефакты, которые отрицательно сказываются

на качестве изображения. Механические датчики

во время вращения производят осцилляцию —

феномен, известный под названием «неодно-

родное осцилляционное искажение», которое

возникает при механическом торможении управ-

ляющего вала катетера во время какой-либо фазы

ротационного цикла. Неоднородное ротационное

искажение проявляется наиболее сильно, когда

вращающий вал катетера находится в извитом

сегменте сосуда; при этом изображение имеет вид

неправильного овала, растянутого с одной сторо-

ны и сжатого — с другой (рис. 1.82 ).

Рис. 1.82. Неоднородное осцилляционное искаже-

ние. Растяжение изображения вызвано

вращением датчика (указано стрелками)

Причиной другого артефакта являются аку-

стические осцилляции, исходящие от пьезоэлек-

трического материала датчика. Эти осцилляции

вызывают высокоамплитудные сигналы, кото-

рые делают изображение близлежащего поля ту-

склым, и его акустические размеры превышают

физиологические.

Ограничением информативности всех внутри-

сосудистых ультразвуковых систем является изо-

гнутое изображение, получаемое вследствие косого

расположения датчика по отношению к попереч-

ному сечению сосуда. Когда ультразвуковой поток

расположен не ортогонально по отношению к со-

судистой стенке, изображение имеет вид эллипса.

Способ получения ультразвукового изобра-

жения также является причиной ограничения

информативности внутрисосудистого ультразву-

кового изображения. Действие всех ультразвуко-

вых систем основано на переводе в видеоизобра-

жение информации, полученной на основании

отражения ультразвука тканями, которые имеют

различную акустическую плотность. В резуль-

тате этого можно получить схожее изображение

тканей, которые имеют различную структуру,

но обладают одинаковыми акустическими свой-

ствами. Поэтому важно понимать, что внутри-

сосудистое ультразвуковое изображение демон-

стрирует эхогенность и акустическую плотность

исследуемых структур сосудистой стенки, а не их

гистологический состав.

В некоторых исследованиях сообщалось о том,

что во время внутрикоронарных УЗИ приблизи-

тельно в 5% случаев происходит транзиторная

ишемия миокарда, ультразвуковой датчик может

временно закрыть или резко уменьшить просвет

коронарной артерии во время его продвижения в

зоне жесткого стеноза или в ветви артерии мало-

го диаметра. Если катетер быстро удалить, боль-

ные обычно не предъявляют жалоб на загрудин-

ную боль. После внутрикоронарного введения

нитроглицерина ишемия быстро проходит.

Несмотря на относительную безопасность

внутрисосудистого УЗИ, этот метод, как и любой

другой, при котором проводятся внутрисосуди-

стые манипуляции, связан с риском поврежде-

ния сосудистой стенки. Поэтому во избежание

развития клинических осложнений персонал

должен быть готов к проведению ургентного

перкутанного коронарного вмешательства.

Внутрикоронарное УЗИ

Ультразвуковая морфология коронарных артерий

Ультразвуковое изображение непораженной

коронарной артерии имеет вид правильного круга,

в котором отсутствуют структуры со значительной

акустической плотностью (рис. 1.83 ). Хотя про-

свет сосуда звукопроницаем, датчики, в которых

используется частота 25 MГц и выше, проявляют

внутри просвета некоторую эхогенность. Причи-

ной этой эхогенности является движение крови,

что определяется в виде туманной, вихреобразной

эхогенной плотности. Нечеткое дымкообразное

изображение может затруднить идентификацию

элементов сосудистой стенки, особенно в тех слу-

чаях, когда эти структуры сообщаются с просве-

том сосуда, например при диссекции интимы.

Имеются публикации, в которых описана уль-

тразвуковая картина непораженной стенки коро-

нарной артерии. У большинства людей эндотелий

непораженной сосудистой стенки с многослой-

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

783

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

ной структурой. У некоторых пациентов (особен-

но молодого возраста) при УЗИ выявляют одно-

слойную структуру внутреннего слоя сосудистой

стенки; этот факт, вероятно, свидетельствует о

том, что эндотелий неповрежденных коронарных

артерий является однослойным. Толщина эндоте-

лия в норме составляет 0,15±0,07 мм; предел тол-

щины нормального эндотелия — 0,25–0,3 мм.

Во всех атеросклеротически измененных

коронарных артериях на ультразвуковом изо-

бражении определяется трехслойное утолщение

интимы. Типичная атеросклеротическая бляшка

выглядит как эхогенное выпячивание («вторже-

ние») внутрь просвета артерии (рис. 1.84–1.86 ).

Под атеросклеротической бляшкой выявляют

звукопроницаемую полосу, которая, как уста-

Рис. 1.83. Ультразвуковое изображение непоражен-

ной коронарной артерии. Пространство

между метками составляет 1 мм. Толщина

интимы не должна превышать 0,25 мм

Рис. 1.85. Сложная атерома с жесткой фиброзной

капсулой и звукопроницаемой зоной (черные

стрелки). Белая стрелка указывает на бо-

ковую ветвь

Рис. 1.84. Мягкая атерома. Максимальное ате-

роматозное уплотнение расположено на

«3 часах». Эхогенность атеромы ниже эхо-

генности адвентиции

Рис. 1.86. Высококальцифицированная атерома

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

784

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

новлено в исследованиях in vitro, соответствует

мышечному слою артерии.

Коронарные атеромы, эхогенная плотность ко-

торых ниже плотности адвентиции, называются

мягкими бляшками (см. рис. 1.84). Эти бляшки с

высокой звукопроницаемостью содержат большое

количество липидов. Эхогенная плотность таких

бляшек может значительно варьировать. С умень-

шением количества липидов и увеличением коли-

чества коллагена эхогенность бляшки повышается.

Бляшки с высокой акустической плотностью

называются жесткими (см. рис. 1.85). В исследо-

ваниях установлено, что в жестких бляшках со-

держится большое количество фиброзной ткани.

Такие бляшки требуют иного подхода во время

проведения лечебной процедуры, например бо-

лее высокого давления при дилатации.

При проведении гистологических исследо-

ваний в бляшках, содержащих участки крайне

высокой эхогенности, выявляли кальцификаты

(см. рис. 1.86). Кальцифицированные бляшки

имеют выраженную ригидность; при их дилата-

ции необходимо очень высокое давление. Плот-

ная кальцифицированная атерома оказывает

выраженное тканевое сопротивление при вы-

полнении направленной атерэктомии, поэтому

атеротом Симпсона для устранения подобных

повреждений не применяют.

Внутрисосудистое УЗИ позволяет выявить ате-

росклеротические изменения коронарных артерий

даже в тех случаях, когда эти изменения невозмож-

но определить ангиографически. Количественная

коронарографическая оценка пораженного сегмен-

та основана на сравнении суженного участка арте-

рии с расположенным рядом здоровым сегментом.

Коронарографическая оценка состояния здорового

сегмента не всегда бывает достоверной. Glagov и

соавторы доказали, что наличие атеросклеротиче-

ской бляшки в стенке не всегда изменяет ширину

просвета сосуда, что объясняется компенсаторным

ремоделированием сосудистой стенки, которое по-

зволяет сохранить просвет артерии неизмененным.

Кроме того, ангиографический анализ не всегда

позволяет достоверно определить степень сужения

просвета при наличии диффузного атеросклероти-

ческого поражения артерии. В этом случае сосуд су-

жен на значительном участке и фокальные стенозы

на коронарограммах выявляют с трудом.

Измерение количественных показателей просвета

артерии при ее атеросклеротическом поражении

Внутрисосудистое УЗИ позволяет определить

площадь поперечного сечения просвета в месте

сужения артерии, на основании чего можно су-

дить о резерве коронарного кровотока. Этот ко-

личественный показатель является более досто-

верным, чем конкретизация диаметра просвета

сосуда на основании ангиографического анализа,

даже при использовании нескольких проекций.

Было проведено исследование, в котором опре-

деляли расхождение в оценке степени сужения

просвета коронарных артерий по ульразвуковым

и коронарографическим данным. Почти полное

совпадение этих данных отмечают при наличии

концентрических стенозов (r=0,92). При наличии

эксцентрических стенозов расхождение в оценке

степени сужения на основании ультразвуковых

и коронарографических данных увеличивалось

(r=0,78); снижение корреляции в этих случаях

может быть объяснено тем, что эксцентрические

стенозы часто имеют неправильную томографи-

ческую форму. Внутрисосудистое УЗИ позволяет

точнее, чем коронарография, определить степень

остаточного стеноза после коронарной ангиопла-

стики: оценка остаточного стеноза по данным ко-

ронарографического исследования и УЗИ имеет

довольно низкую корреляцию: r=0,40–0,60.

Определение размера инструмента (напри-

мер дилатационного баллона), необходимого для

выполнения операции, основывается на оценке

просвета в непораженном сегменте артерии, ко-

торый расположен рядом с пораженным. При

оценке непораженного сегмента, по данным ко-

ронарографического исследования и УЗИ, уста-

новлена средняя корреляция результатов: r=0,70.

Сравнение этих данных выявило довольно боль-

шую стандартную ошибку — около 0,5 мм. Этот

факт представляет собой довольно серьезную

проблему для интервенционистов, которые

должны выбрать инструментарий для операции

предельно точного размера: использование ин-

струментов малых размеров может не дать же-

лаемых результатов, в отличие от инструментов

большого диаметра, при применении которых

могут развиться различные осложнения.

Проведение внутрикоронарного УЗИ при

выполнении внутрикоронарных вмешательств

Рассмотрим критерии внутрикоронарного

УЗИ, на основании которых определяют пока-

зания к эндоваскулярным вмешательствам, вы-

полняемым при лечении больных с коронарным

атеросклерозом, а также проведем ультразвуко-

вую оценку результатов этих вмешательств.

Баллонная ангиопластика. Определение степе-

ни остаточного стеноза на основании диаметра

суженного сегмента (при силуэтном методе) и

площади поперечного сечения (при томографи-

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

785

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

ческом методе) является стандартной техникой

оценки результатов ангиопластики. В исследова-

нии, проведенном Tobis и соавторами, установ-

лена очень низкая корреляция между ультразву-

ковой и коронарографической оценкой степени

остаточного стеноза (r=0,30). Это несоответствие,

как считают авторы, обусловлено разницей оцен-

ки как остаточного стеноза, так и расположенного

рядом непораженного сегмента артерии.

Причиной несоответствия при оценке оста-

точного стеноза является форма просвета арте-

рии (рис. 1.87 ). Внутрисосудистое УЗИ демон-

стрирует различный спектр морфологических

изменений, которые произошли в результате ан-

гиопластики. Эти изменения включают сложные

разрывы интимы и диссекцию сосудистой стен-

ки. Максимальное искривление формы просве-

та, отмечаемое при ангиопластике, может стать

причиной самой противоречивой трактовки по-

слеоперационной ангиографической картины.

Наличие контрастных экстравазатов в интиме,

мышечном слое и под адвентицией может ложно

увеличить диаметр просвета сосуда на коронаро-

грамме. В этих случаях определяется широкий

просвет сосуда, который, однако, имеет нечеткие

контуры. При УЗИ в этих случаях можно выяв-

лять минимальное увеличение просвета сосуда.

На основании результатов внутрикоронарного

УЗИ можно оценить механизм, благодаря которо-

му в каждом конкретном случае происходит увели-

чение просвета сосуда после дилатации. Во многих

случаях главным (а иногда и единственным) ме-

ханизмом увеличения просвета при ангиопласти-

ке является разрыв интимы. При этом по данным

УЗИ можно легко определить глубину травматиза-

ции, которая варьирует от поверхностного разрыва

интимы до выраженного периадвентициального

щелеобразования. При диссекции бляшки обыч-

но отмечают единичный разрыв, однако бывают

случаи образования нескольких щелей. Типичным

местом диссекции обычно является зона соедине-

ния жестких и мягких элементов бляшки.

По результатам УЗИ у некоторых больных выяв-

ляют альтернативный механизм увеличения просве-

та сосуда после ангиопластики. Этим механизмом

является растяжение (стретчинг) сосудистой стен-

ки. Анализ внутрисосудистой картины подтверж-

дает подобный эффект при увеличении адвентици-

ального диаметра в месте ангиопластики.

У некоторых больных просвет сосуда увеличи-

вается после ангиопластики в результате уменьше-

ния площади поперечного сечения атеросклеро-

тического поражения. Это явление отмечается как

вследствие истинного сдавления тканей бляшки,

так и из-за осевого перераспределения этих тка-

ней; мнения по этому вопросу противоречивы.

Рис. 1.87. Сложная диссекция коронарной артерии

после ЧТКА

Направленная атерэктомия. УЗИ с успехом

применяют при проведении направленной атер-

эктомии. Оптимальной целью направленной

атерэктомии является эксцентрическая бляшка.

Однако известно, что распространенность ате-

ромы, определяемая ангиографически, не всег-

да соответствует ультразвуковой картине. Так,

стенозы, которые на коронарограмме выглядят

как концентрические, на ультразвуковом изо-

бражении могут иметь вид эксцентрических и

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

786

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

наоборот. Слабая корреляция распространенно-

сти атеросклеротического процесса, по данным

коронарографического исследования и УЗИ, от-

ражает недостатки силуэтного метода по сравне-

нию с томографическим.

На результаты направленной атерэктомии и

ее выраженность влияет наличие кальцификации

сосудистой стенки. Значительная кальцифика-

ция коронарной артерии, выявленная во время

рентгенологического исследования, традицион-

но является противопоказанием к выполнению

этой операции. Однако в исследованиях, в кото-

рых используют внутрикоронарный ультразвук,

установлено, что значительная кальцификация

происходит чаще, чем ее выявляют во время

рентгенологического исследования. В отличие

от рентгенографии, УЗИ позволяет определить

локализацию кальцификата по окружности со-

суда и выявить глубину поражения. Как говори-

лось выше, обширная кальцификация сосуди-

стой стенки делает выполнение направленной

атерэктомии невозможным, однако в сосудах с

обширными, но глубоко расположенными каль-

цификатами проведение атерэктомии возмож-

но. Напротив, при поверхностно расположен-

ных кальцификатах атерэктомия не показана, а

именно такие кальцификаты с трудом выявляют

на ангиограммах.

По результатам внутрикоронарного УЗИ мож-

но определить локализацию, степень и распро-

страненность атеросклеротического поражения,

что позволяет подобрать подходящий размер ин-

струмента и правильно сориентировать атерэкто-

мический нож. Однако использовать эту опера-

ционную технику может только опытный хирург

с учетом тщательной оценки состояния пациента.

Хотя по данным УЗИ можно получить достаточно

полную информацию, проблема ориентирования

инструмента относительно каких-либо маркеров,

определяемых на ультразвуковом изображении,

в настоящее время до конца не решена. Опыт-

ные исследователи тщательно анализируют по-

раженный сегмент для выявления анатомических

ориентиров с целью их использования во время

операции. Например, по данным УЗИ выявлено,

что атеросклеротическая бляшка расположена в

передней межжелудочковой ветви коронарной

артерии в месте отхождения септальной ветви на

контралатеральной стенке. Зная это, хирург пра-

вильно расположит инструмент по отношению к

пораженному участку артерии.

Ротационная абляция. Ультразвуковая оценка

пораженного сегмента коронарной артерии по-

зволяет правильно определить показания к ро-

тационной абляции, что положительно отража-

ется на результатах этой операции. Применение

ротаблатора особенно эффективно при наличии

кальцификатов. Как отмечалось выше, внутрисо-

судистое УЗИ позволяет определить локализацию

и степень кальцификации сосудистой стенки.

Установление точного размера просвета сосуда

позволяет отобрать для операции бур необходи-

мого размера. УЗИ, проводимое после каждой

манипуляции ротаблатором, позволяет выяснить

размеры новообразованного просвета и морфоло-

гическое состояние оставшейся атеросклеротиче-

ской бляшки (рис. 1.88 ). На основании этих све-

дений хирург для продолжения операции может

выбрать инструментарий необходимого размера.

Если после первых манипуляций ротаблатором

кальцификатов не осталось, то для продолжения

операции можно использовать атеротом Симпсо-

на. Напротив, распространенная кальцификация

требует продолжения ротационной абляции с воз-

можным дополнением ее ангиопластикой.

Рис. 1.88. Круглый просвет артерии после ротацион-

ной абляции

Имплантация стентов. Оценка результатов

имплантации стентов на основании анализов

коронарограмм не всегда точна, так как просвет

артерии может быть искусственно увеличен за

счет структуры самого стента. Послеопераци-

онное УЗИ позволяет более точно определить

адекватное растяжение стента и внедрение его

в сосудистую стенку (рис. 1.89 ). На этом осно-

вании можно сделать вывод о необходимости

повторной дилатации в месте стентирования ко-

ронарной артерии. УЗИ позволяет определить

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

787

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

необходимость проведения интракоронарного

стентирования для профилактики осложнений

ангиопластики, поскольку это исследование дает

возможность достоверно судить об интенсивно-

сти послеоперационной диссекции и состоянии

просвета после ангиопластики.

Рис. 1.89. Неполная имплантация стента в стен-

ку коронарной артерии: видны 3 выступа

неполностью расправленного стента (обо-

значены стрелками)

Внутрисосудистое УЗИ позволяет существен-

но дополнить данные других методов (неинва-

зивных и инвазивных), проводимых при обсле-

довании больных с коронарным атеросклерозом.

Это дает возможность уточнить показания к

тем или иным видам интракоронарных вмеша-

тельств, выполняемых при атеросклеротиче-

ском поражении коронарных артерий. Так, по

результатам этого метода обследования, обеспе-

чивающего изображение сегмента артерии в по-

перечном срезе, можно определить площадь по-

перечного сечения просвета сосуда, что является

более точным количественным показателем, чем

диаметр просвета пораженного сегмента, кото-

рый определяется на силуэтном изображении

пораженного сегмента. УЗИ, используя прин-

цип различной акустической плотности тканей,

дает возможность определить морфологическую

структуру атеросклеротической бляшки. Кроме

того, внутрикоронарное УЗИ позволяет оценить

результаты вмешательств, выполняемых при

атеросклеротическом поражении коронарных

артерий. Эта информация особенно ценна при

выполнении коронарной ангиопластики, по-

скольку по данным УЗИ можно уточнить истин-

ные размеры просвета после дилатации, а также

оценить интенсивность и глубину диссекции.

К сожалению, на основании этого метода об-

следования нельзя достоверно определить при-

знаки разрушения атеросклеротической бляшки,

а также признаки тромбообразования как в тканях

бляшки, так и внутри просвета артерии. Инфор-

мацию о дестабилизации атеросклеротической

бляшки может дать анализ коронарограмм, хотя

критерии этого метода являются косвенными, так

как они основаны на оценке силуэтного изобра-

жения атеросклеротических повреждений коро-

нарных артерий. Безусловно, совершенствование

внутрисосудистого ультразвукового инструмента-

рия даст возможность получить более детальное

изображение атеросклеротического поражения

сосудов, что позволит определить прямые при-

знаки дестабилизации бляшки.

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС

Эпоха перкутанных коронарных вмешательств,

выполняемых при коронарном атеросклерозе, к

сегодняшнему дню занимает чрезвычайно малый

исторический отрезок времени: всего около 30 лет

со дня первой баллонной ангио пластики, выпол-

ненной в клинике A. Gruentzig. За это время про-

цедура нехирургического восстановления просвета

коронарных артерий не только получила глобаль-

ное признание и пережила небывалый рост рас-

пространенности во всем мире, но и значительно

усовершенствовалась технически. Сейчас трудно

назвать отрасль естественных наук, которая не

задействована в создании нового инструмента-

рия для перкутанных коронарных вмешательств.

Каждый из вновь созданных инструментов решал

какую-то проблему, возникавшую на пути разви-

тия перкутанных коронарных вмешательств. Так,

проб лема прохождения коронарного проводника,

баллона или системы «стент на баллоне» через по-

врежденный сегмент коронарной артерии привела

к созданию новых проводниковых катетеров, спо-

собных увеличить поддержку прохождения, новых

коронарных проводников, новых конструкций

стентов, обладающих повышенной гибкостью при

сохранении необходимой жесткости. Разработан

ряд небаллонных систем для механической или

термической (в том числе лазерной) ремоделяции

атеросклеротических бляшек (хотя практика пока-

зала, что основным недостатком применения этих

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

788

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

инструментов является чрезмерно высокий уро-

вень последующих рестенозов).

Одной из главных проблем, с которой при-

шлось столкнуться интервенционным кардио-

логам при реваскуляризации миокарда, явились

тромботические осложнения, возникающие как

во время ангиопластики, так и в ранний после-

процедурный период (в течение от первого часа

до первых суток после процедуры). Главной при-

чиной острых тромбозов, развивающихся после

баллонной ангиопластики, являются микро- или

макротрещины (диссекции) интимы, возникаю-

щие после раздувания баллона. Механизм обра-

зования тромбов в этой ситуации такой же, как

и при естественном разрушении атеросклеро-

тических бляшек с последующим тромбозом и,

как следствие, развитием острых коронарных

синдромов. Необходимо отметить, что баллон-

ная ангиопластика сложных стенозов (то есть

таких, которые имеют ангиографические при-

знаки разрушения атеросклеротической бляш-

ки с пристеночным тромбозом) гораздо чаще

осложнялась тромбозом, чем дилатация простых

стенозов. Так, баллонная ангиопластика неста-

бильных атеросклеротических бляшек (бляшка

с разрушенной поверхностью и пристеночным

тромбом при частично сохраненном просвете

артерии) часто заканчивалась тотальным тром-

бозом артерии и развитием острого ИМ, а то и

смертью больного на операционном столе. Это

обстоятельство стало причиной ограничения

применения ангио пластики при нестабильной

стенокардии. В настоящее время от перипроце-

дуральных тромботических осложнений прак-

тически удалось избавиться благодаря 2 новше-

ствам: имплантации стентов и принципиально

новому медикаментозному сопровождению пер-

кутанных коронарных вмешательств.

Другая серьезная проблема интервенционных

процедур, выполняемых при коронарном атеро-

склерозе, — это рестенозы. Рестенозы (повторные

поздние сужения просвета артерии, развивающи-

еся как естественный ответ на механическое по-

вреждение стенки сосуда гиперплазией ее тканей)

развивались в 30–45% случаев баллонной ангио-

пластики. Перкутанные коронарные вмешатель-

ства с применением стентов снизили этот пока-

затель до 12–15%. Однако в некоторых анатоми-

ческих и клинических ситуациях (хронические

окклюзии, поражения в сосудах малого диаметра,

длинные поражения, сахарный диабет) уровень

рестенозов, развивающихся после стентирова-

ния, оставался по-прежнему высоким (40–45%).

Для решения этой проблемы разработаны стенты

нового поколения. Применение новых стентов,

покрытых лекарственным веществом, которое

блокирует гиперплазию и способно дозированно

выделяться (элютинировать) в стенку артерии,

привело к очередному расширению показаний к

выполнению перкутанных коронарных вмеша-

тельств при коронарном атеросклерозе.

Элютинг-стенты, существенно повлияв на

развитие рестенозов, поставили перед учеными

новую задачу: выяснилось, что цитостатическое

свойство элютинирующих лекарственных ве-

ществ является причиной поздних рестенозов,

так как наравне с блокированием гиперплазии

тканей стенки сосуда блокируется рост эндоте-

лия, покрывающего стент. Сейчас проводятся

испытания стентов, которые элютинируют ци-

тостатики и одновременно с этим рассасывают-

ся. Есть основания полагать, что в недалеком

будущем эти стенты будут широко применяться

в клинической практике.

В настоящее время показания к перкутанным

коронарным вмешательствам при хронической

ИБС рассматриваются в основном в аспекте ана-

томических и морфологических особенностей

атеросклеротического поражения коронарных

артерий. Под анатомическими особенностями

подразумевается наличие однососудистого или

многососудистого поражения коронарного рус-

ла, поражение ствола коронарных артерий, би-

фуркационные поражения, поражения артерий

малого диаметра. К морфологическим особен-

ностям относят длинные атеросклеротические

поражения, диффузные поражения, поражения

со сложной ангиографической морфологией

(с признаками разрушения атеросклеротической

бляшки и тромбообразования), хронические ок-

клюзии коронарных артерий. Отдельную группу

представляют больные с сопутствующим сахар-

ным диабетом.

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЕДИНИЧНЫХ

ДИСКРЕТНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ, ДИФФУЗНЫХ

СТЕНОЗАХ, МНОГОСОСУДИСТОМ

ПОРАЖЕНИИ ПРИ ИБС

Перкутанные коронарные вмешательства

при однососудистом поражении при ИБС

и единичных дискретных стенозах

С момента выполнения первой коронарной

ангиопластики определены основные корона-

рографические показания к проведению этого

вмешательства. К повреждениям, пригодным

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

789

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

для проведения баллонной ангиопластики, от-

несены единичные проксимальные гемодина-

мически значимые дискретные некальцифици-

рованные стенозы у пациентов с сохраненной

функцией ЛЖ. Подобные поражения, по данным

современных исследований, и сейчас являются

наиболее благоприятными для перкутанных ко-

ронарных вмешательств. Однако редко упоми-

нается о том, что под термином «проксимальные

стенозы» А. Gruentzig понимал поражение ствола

левой коронарной артерии, то есть именно того

сегмента коронарного русла, поражение кото-

рого впоследствии явилось противопоказанием

к проведению вмешательства. В настоящее вре-

мя в крупных клиниках проводят ангиопластику

стенозов, расположенных в стволе коронарной

артерии, как «под прикрытием» коронарного

шунта, так и у пациентов без предварительного

АКШ. Этот пример иллюстрирует, как динамич-

но, по мере накопления клинического опыта и

развития катетерных технологий, изменяются

взгляды в инвазивной кардиологии.

У пациентов с однососудистым поражением

при ИБС отмечен хороший уровень выживае-

мости (смертность не более 1% в год). Однако

единственный гемодинамически значимый сте-

ноз в коронарной артерии может обусловить раз-

витие выраженной стенокардии напряжения,

а иногда и покоя, резко снизить толерантность

к физической нагрузке (рис. 1.90а, б; 1.91а, б ).

Рис. 1.90. Коронарограмма больного с однососуди-

стым поражением ПМЖВ ЛКА до ангио-

пластики (а) и после ангиопластики (б)

Рис. 1.91. Коронарограмма больного с однососуди-

стым поражением ПКА до ангиопластики

(а) и после ангиопластики (б)