Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

770

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

значительно варьирует, однако у большинства

больных он достаточно большой для выполнения

ангиопластики и стентирования. Проходя в зад-

ней межжелудочковой борозде, правая коронар-

ная артерия «отдает» септальные ветви, которые,

отходя под прямым углом, кровоснабжают ниж-

нюю треть межжелудочковой перегородки. Эти

ветви могут обеспечить достаточный коллатераль-

ный кровоток через септальные артерии в систему

левой коронарной артерии.

Устье и проксимальный отдел правой коро-

нарной артерии лучше всего видны в левой пе-

редней косой проекции 45–60°. Средний отдел

правой коронарной артерии хорошо визуализи-

руется как в правой передней косой проекции,

так и левой. Иногда используют латеральную

проекцию для визуализации средней трети пра-

вой коронарной артерии, которая в области crux

и задней межжелудочковой борозды определяет-

ся в левой передней косой проекции 30° с крани-

альной (20–30°) ангуляцией или в правой перед-

ней косой проекции 30° с небольшой (15–20°)

краниальной ангуляцией.

АНАЛИЗ КОРОНАРОГРАММ

ПРИ КОРОНАРНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

Несмотря на то что селективную коронарогра-

фию в кардиологической практике применяют

уже более 30 лет, методы анализа коронарограмм

продолжают развиваться и совершенствоваться.

Этот процесс неразрывно связан с внедрением

принципиально новых способов лечения больных

с коронарным атеросклерозом. Прижизненная ви-

зуализация коронарного русла позволила в первую

очередь достоверно констатировать сам факт ате-

росклеротического поражения коронарных арте-

рий и тем самым дифференцированно подойти к

лечению пациентов с различными формами ИБС.

С развитием кардиальной хирургии (внедрение

операций обходного шунтирования коронарных

артерий) появилась необходимость в более тща-

тельном анализе коронарограмм: без сведений о

локализации атеросклеротических обструкций,

степени поражения артерий и распространенности

процесса невозможно выполнение шунтирующих

операций. Внедрение и широкое распространение

инвазивных внутрикоронарных методов лечения

коронарного атеросклероза стимулировало разви-

тие новых методов анализа коронарограмм. Так,

если для проведения шунтирующих операций све-

дений о степени, локализации и распространенно-

сти атеросклеротического процесса достаточно, то

для выполнения внутрикоронарных вмешательств

требуется дополнительная информация. Это обу-

словлено тем, что точкой приложения внутрикоро-

нарных вмешательств является не весь пораженный

коронарный сосуд, а непосредственно тот морфо-

логический субстрат, который вызвал критическое

уменьшение просвета артерии. После внедрения

метода ЧТКА эту операцию выполняли у больных

только с хронической клинической формой коро-

нарного атеросклероза и только в тех случаях, ког-

да при коронарографии у них выявляли единичное

атеросклеротическое поражение коронарной арте-

рии в виде концентрического дискретного стеноза,

суживавшего просвет артерии на 50–95%. Сейчас

эту операцию выполняют как при хронической,

так и при острой формах коронарной болезни; как

при однососудистом, так и при двух-, трехсосуди-

стом поражении коронарного русла; как при сте-

нозах, так и при окклюзиях коронарных артерий.

Неудивительно, что при этом увеличилось количе-

ство безуспешных попыток и осложнений ЧТКА.

Анализируя первичные (выполненные

до ЧТКА) коронарограммы больных, у которых

пос ле проведения ангиопластики возникли ослож-

нения, исследователи обратили внимание на то,

что атеросклеротические бляшки, подвергшиеся

дилатации, имеют нетипичную коронарографи-

ческую конфигурацию. Этот факт дал повод ду-

мать, что «неправильная» конфигурация стенозов,

определяемая на коронарограммах, отражает мор-

фологические изменения, происходящие в этих

бляшках, а именно — процессы их разрушения

и внутрипросветного тромбообразования. Ис-

следование Levin и Fallon, в котором проведено

сравнение данных посмертного коронарографиче-

ского и патоморфологического исследования ко-

ронарных артерий одних и тех же больных, умер-

ших от осложнений коронарного атеросклероза,

подтвердили правильность этих предположений.

Это исследование, а также ряд других положили

начало внедрения метода качественного анализа

коронарограмм. Этот метод, в настоящее время

усовершенствованный, позволяет с высокой сте-

пенью достоверности определить прижизненное

морфологическое состояние атеросклеротических

обструкций коронарных артерий больных с коро-

нарным атеросклерозом. Прижизненная инфор-

мация о морфологическом состоянии атероскле-

ротических повреждений важна как для прогноза

течения коронарного атеросклероза (известно, что

деструкция атеросклеротических бляшек является

основным условием перехода хронической формы

коронарного атеросклероза в острые — нестабиль-

ную стенокардию и ИМ), так и для определения

показаний к ЧТКА и прогнозирования возможных

осложнений этой операции.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

771

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

Таким образом, для того чтобы выбрать пра-

вильную тактику лечения больных с коронарным

атеросклерозом и определить показания к тому

или иному виду оперативного вмешательства,

необходимо использовать несколько методик

анализа коронарограмм. Во-первых, следует уста-

новить общие коронарографические характери-

стики атеросклеротического поражения коронар-

ных артерий (количество атеросклеротических

обструкций и их посегментную локализацию в

коронарном русле). Во-вторых, провести количе-

ственный коронарографический анализ каждой

из обструкций (определить степень сужения про-

света и длину обструкции). В-третьих, проана-

лизировать качественные коронарографические

характеристики обструкций (определить призна-

ки разрушения атеросклеротических бляшек и

внутрипросветного тромбообразования, а также

выраженность этих процессов). Кроме того, на

результаты интервенционных процедур влияют

некоторые анатомические особенности локали-

зации обструкций (расположение обструкции в

месте значительного изгиба артерии, дистальнее

нескольких изгибов, в месте бифуркации артерии

и т.п.). Эти особенности также необходимо учи-

тывать при определении показаний к операциям.

Анализ общих и количественных

коронарографических характеристик

При оценке коронарограмм следует проводить

анализ общих и количественных коронарогра-

фических характеристик атеросклеротического

поражения коронарных артерий в полном объе-

ме. Анализируя общие коронарографические

характеристики поражения коронарного русла,

необходимо определить количество пораженных

коронарных артерий, количество повреждений

в каждой артерии, посегментную локализацию

обструкций в эпикардиальных сосудах, наличие

повреждений в артериях второго и третьего по-

рядка, состояние дистального русла.

При выборе тактики лечения больных с коро-

нарным атеросклерозом очень важна правильная

оценка общих коронарографических характерис-

тик. Так, наличие многососудистого диффузного

поражения является, как правило, показанием

к проведению шунтирующей операции (хотя необ-

ходимо отметить, что в последнее время при много-

сосудистом поражении все чаще проводят эндова-

скулярные вмешательства); наличие же поражений

в дистальных (с диаметром просвета <1 мм) отде-

лах артерий обычно является противопоказанием

к их шунтированию. При сужении ствола левой

коронарной артерии показана как операция об-

ходного шунтирования, так и стентирование. Как

уже указано, наличие единичного дискретного по-

ражения в коронарном русле является показанием

к проведению ЧТКА или интракоронарного стен-

тирования; выполнение шунтирующих операций в

этих случаях нецелесообразно.

Количественный анализ коронарограмм, как

и анализ общих коронарографических характери-

стик коронарного атеросклероза, является одним

из первых методов коронарографического анализа,

применяемых в кардиологии. Такими критериями

являются степень сужения просвета коронарной

артерии вследствие каждой атеросклеротической

обструкции и длина атеросклеротической обструк-

ции. Степень сужения просвета определяется отно-

шением ширины максимального сужения просвета

в зоне поражения к ширине просвета «непоражен-

ного» участка артерии, расположенного дистально

непосредственно возле обструкции, и выражается в

процентах (рис. 1.63 ). Существует несколько клас-

сификаций степени стенозирования коронарных

артерий. Наиболее распространенной из них явля-

ется классификация Conti и соавторов (1977).

Рис. 1.63. Определение степени сужения просвета

артерии

Длина повреждений определяется расстояни-

ем между проксимальной и дистальной точками

видимого на коронарограмме изменения про-

света артерии и выражается в миллиметрах. Для

определения истинной степени сужения просве-

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

772

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

та, так же, как и истинной длины стеноза, необхо-

димо учитывать погрешность ангиографической

и проекционной аппаратуры. Для этого в качестве

константной величины используется соотноше-

ние между истинной шириной дистальной части

коронарографического катетера и шириной этого

катетера, видимого на коронарограмме. Как было

установлено в исследованиях, в том числе прове-

денных в Национальном научном центре «Инсти-

тут кардиологии им. Н.Д. Стражеско», результаты

коронарной ангиопластики существенно зависят

от длины стеноза: при длине стенозов 2 см и более

повышается вероятность их неполной дилатации.

Современная ангиографическая аппаратура

оснащена приспособлениями, которые позволяют

проводить компьютерную обработку коронаро-

графических данных, что в значительной степени

упрощает анализ количественных коронарографи-

ческих характеристик атеросклеротических пора-

жений коронарных артерий. Однако на основании

данных количественного анализа коронарограмм

нельзя прогнозировать развитие острых коронар-

ных ишемических синдромов, так как известно,

что их развитие зависит не от степени тяжести

поражения коронарных артерий, а от процессов,

обусловивших осложненный рост атеросклероти-

ческих бляшек. Процессы разрушения атероскле-

ротических бляшек и внутрипросветного тромбо-

образования при жизни больных с коронарным

атеросклерозом можно определить на основании

критериев качественного анализа коронарограмм.

Анализ качественных коронарографических

характеристик

Прижизненная информация о морфологиче-

ском состоянии атеросклеротических обструк-

ций коронарных артерий несомненно важна,

поскольку позволяет прогнозировать клиниче-

ское течение коронарного атеросклероза и пред-

положить возможные неблагоприятные исходы

внутрикоронарных вмешательств. Однако кар-

диологи не всегда достаточно точно интерпре-

тируют качественные коронарографические ха-

рактеристики коронарного атеросклероза. Это

дает основание более детально описать критерии

качественного анализа коронарограмм, которые

применяются в современной кардиологии.

Уже упоминалось, что исследование, выпол-

ненное Levin и Fallon в 1982 г., стало основопола-

гающим в развитии качественного анализа коро-

нарограмм. Эти авторы выполнили посмертную

коронарографию у 39 больных с коронарным ате-

росклерозом, которые умерли от ИМ или во вре-

мя проведения шунтирующих операций. Данные

посмертной коронарографии сравнивали с гисто-

логическими срезами в местах повреждений ко-

ронарных артерий. Проведен анализ 73 стенозов

коронарных артерий (от 50 до 99%), выявленных

у этих больных. Гистологический анализ срезов

коронарных артерий проводили в точном соот-

ветствии с каждой зоной сужения, определенного

на посмертных коронарограммах.

Все стенозы, выявленные на посмертных коро-

нарограммах, авторы разделили на 2 группы: стено-

зы типа I (простые), имеющие широкое основание

и четкий ровный контур (конфигурация «часового

стекла») без выпячиваний внутрь просвета сосуда

по контуру стеноза, и стенозы типа II (сложные),

имеющие неровный контур в виде язвенных ниш

и/или внутрипросветных выпячиваний. По резуль-

татам гистологического исследования атероскле-

ротические обструкции разделили на неослож-

ненные (с интактной интимой) и осложненные

(с разрывами и изъязвлениями интимы, кровоиз-

лияниями в ткань бляшки, внутрибляшечными

и внутрипросветными тромбами). Ангиографиче-

ское и гистологическое исследование простых сте-

нозов и неосложненных обструкций совпало в 88%

случаев (31 из 35); сложных стенозов и осложнен-

ных обструкций — в 78% случаев (30 из 38). По дан-

ным этого исследования, чувствительность метода

определения морфологического состояния атеро-

склеротических бляшек на посмертных коронаро-

граммах составила 88%; специфичность — 79%.

Подобное исследование выполнено в Нацио-

нальном научном центре «Институт кардиологии

им. Н.Д. Стражеско». В этом исследовании, в от-

личие от работы Levin и Fallon, кроме сопостав-

ления результатов посмертных коронарограмм и

патоморфологического исследования, сравнива-

ли также данные прижизненных коронарограмм

28 больных, умерших от осложнений коронарно-

го атеросклероза. При этом особое внимание об-

ращали на возможность прижизненного выявле-

ния коронарографических признаков разрушения

атеросклеротических бляшек и внутрипросветно-

го тромбообразования, прижизненную диффе-

ренциальную диагностику признаков разрушения

и признаков тромбообразования, определение

коронарографических признаков интенсивности

каждого из этих процессов. Кроме того, анализи-

ровали возможность прижизненного определения

характера окклюзии коронарных артерий (диф-

ференцированная оценка коронарографических

признаков острого тромботического и хрониче-

ского атеросклеротического процессов).

Результаты исследования показали, что анализ

прижизненных коронарограмм позволяет с высо-

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

773

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

кой степенью достоверности (чувствительность

метода — 92%, специфичность — 83%) опреде-

лить осложненный рост атеросклеротических

бляшек и морфологический характер окклюзии,

дифференцировать признаки разрушения бляшек

и внутрипросветного тромбообразования, устано-

вить интенсивность этих процессов.

На основании данных приведенных морфо-

логических исследований, а также ряда клиниче-

ских исследований, посвященных применению

метода качественного анализа коронарограмм как

для прогнозирования клинического течения ИМ

и нестабильной стенокардии, так и для опреде-

ления вероятности возможных неблагоприятных

исходов коронарной ангиопластики при острых

и хронических клинических формах коронарного

атеросклероза, мы предлагаем следующую схему

качественного анализа коронарограмм:

• определение морфологического типа сте-

ноза (по классификации Ambrose, 1985);

• дифференцированное определение коро-

нарографических признаков разрушения ате-

росклеротических бляшек и внутрипросветного

тромбообразования, а также установление выра-

женности каждого из этих процессов;

• вычисление индекса изъязвленности атеро-

склеротических бляшек (по методике Wilson);

• определение коронарографических при-

знаков морфологического состояния окклюзии

(дифференцирование острой тромботической и

хронической атеросклеротической окклюзии).

По классификации Ambrose все стенозы,

определяемые на коронарограммах, подразделя-

ются на следующие типы (рис. 1.64 ):

• концентрические;

• эксцентрические типа I;

• эксцентрические типа II;

• стенозы с множественными сужениями.

Концентрическими (рис. 1.65 ) считаются те

стенозы, при которых просвет артерии симметрич-

но сужен по контуру обеих стенок сосуда, при этом

концентричность стеноза определяется во всех

коронарографических проекциях. Эксцентриче-

скими считаются стенозы, суживающие просвет

сосуда по контуру одной из его стенок, или если су-

жение просвета по контуру одной сосудистой стен-

ки значительно превышает сужение по контуру

противоположной. Для эксцентрических стенозов

типа I (рис. 1.66, 1.67 ) характерно наличие широко-

го основания и четкого ровного контура. Эксцен-

трические стенозы типа II характеризуются либо

неровностью контура (при этом сужение просвета

артерии чередуется с некоторым его расширени-

ем и последующим повторным сужением), либо

узким основанием и нависающими над стенкой

сосуда проксимальным и/или дистальным краями.

Стенозы с множественными сужениями характе-

ризуются несколькими (3 и более) сужениями в

пределах одного поражения.

Согласно этой классификации концентриче-

ские стенозы и эксцентрические стенозы типа I

являются неосложненными (простыми) и отра-

жают отсутствие деструктивных процессов в ате-

росклеротической бляшке; эксцентрические сте-

нозы типа II, а также стенозы с множественными

сужениями считаются осложненными (сложны-

ми) и отражают либо процесс разрушения атеро-

склеротической бляшки, либо более или менее

выраженное внутрипросветное тромбообразо-

Рис. 1.64. Морфологические типы стенозов

(по классификации Ambrose, 1985)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

774

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

вание в зоне деструкции. Необходимо отметить,

что стенозы с множественными сужениями на

коронарограммах больных с коронарным атеро-

склерозом отмечают довольно редко; наличие по-

добных стенозов, как правило, сопровождается

коронарографическими признаками кальциноза

в зонах этих обструкций (IV стадия атеросклеро-

тического процесса).

Классификация Ambrose позволяет выявить

коронарографические признаки деструкции ате-

росклеротических бляшек. Однако чтобы про-

гнозировать осложненное течение коронарного

атеросклероза и особенно риск развития возмож-

ных осложнений коронарной ангиопластики, не-

обходимо достоверно определить выраженность

внутрипросветного тромбообразования в зонах

атеросклеротической обструкции. В исследовании

Cowley и соавторов предпринята попытка система-

тизировать коронарографические признаки тром-

бообразования. В клинико-морфологическом ис-

следовании, выполненном в Национальном науч-

ном центре «Институт кардиологии им. Н.Д. Стра-

жеско», установлено, что каждому этапу осложнен-

ного течения коронарного атеросклероза соответ-

ствует определенная ангиографическая картина.

Коронарографическими признаками разрушения

атеросклеротических бляшек являются:

Рис. 1.65. Коронарограмма больного В.: концентри-

ческий стеноз

Рис. 1.66. Коронарограмма больного С.: эксцентри-

ческий стеноз типа I

Рис. 1.67. Коронарограмма больного К.: эксцентри-

ческий стеноз типа I

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

775

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

• негомогенность контрастирования или не-

четкий («размытый») контур стеноза (рис. 1.68 );

• неровный контур стеноза, имеющий углуб-

ление в виде язвенной ниши (симптом «минус

ткань») (рис. 1.69а, б ).

Рис. 1.68. Коронарограмма больного Н.: негомоген-

ное контрастирование, размытый контур

стеноза

К коронарографическим признакам внутри-

просветного тромбообразования относят:

• неровность контура стеноза в виде вну-

трипросветных выпячиваний (симптом «плюс

ткань») (рис. 1.70а, б );

• стенозы с узким основанием и нависающи-

ми над стенкой артерии проксимальным и/или

дистальным краями (рис. 1.71а, б );

• внутрипросветные дефекты наполнения,

проявляющиеся на коронарограммах в виде дис-

кретных внутрипросветных образований, гомо-

генно окруженных непрозрачным контрастом,

которые локализуются на стенозе либо непо-

средственно рядом с ним (рис. 1.72а, б ).

Результаты этого исследования также показа-

ли, что негомогенность контрастирования просве-

та и нечеткий контур стеноза являются признака-

ми незначительного разрушения атеросклероти-

ческих бляшек, в то время как наличие язвенной

ниши свидетельствует о глубоком разрушении

атеросклеротической бляшки с проникновением

деструкции в мышечный слой коронарной арте-

рии. Неровность контура в виде внутрипросвет-

ных выпячиваний является признаком незначи-

тельного внутрипросветного тромбообразования,

а наличие стенозов с нависающими краями или

внутрипросветных дефектов наполнения — зна-

чительного внутрипро светного тромбоза.

Важным показателем качественного анализа

коронарограмм является определение индекса

изъязвленности по методике Wilson. В исследо-

вании Wilson и соавторов, выполненном в 1986 г.,

установлено, что при наличии коронарографи-

ческих признаков значительного разрушения

атеросклеротических бляшек (язвенная ниша,

симп том «минус ткань») целесообразно опреде-

лять индекс изъязвленности, поскольку по дан-

ным исследования величина этого показателя

находится в обратно пропорциональной зависи-

мости от вероятности обострения клинического

течения коронарного атеросклероза. Индекс изъ-

язвленности (по Wilson) определяется как отно-

Рис. 1.69. Коронарограмма больного П.: симптом

«минус ткань»; язвенная ниша (а). Коронаро-

грамма больного З.: симптом «минус ткань»;

язвенная ниша с тромбом в бляшке (б)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

776

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

шение ширины просвета в месте меньшего суже-

ния к максимальной ширине просвета в пределах

анализируемого стеноза (рис. 1.73 ). В исследова-

нии Wilson и соавторов выявлено, что при стено-

зах, которые обусловили развитие ИМ, величина

индекса изъязвленности составила 0,61±0,03,

в то время как при стенозах, не вызывавших

острых нарушений коронарного кровообраще-

ния, — 0,90±0,02. Величина индекса изъязвлен-

ности в артериях, обусловивших нестабильную

стенокардию, составила 0,62±0,05, а у больных

со стабильной стенокардией — 0,96±0,05.

Прижизненное морфологическое определе-

ние обструкций коронарных артерий, обусло-

вивших их полную окклюзию, также является

важным этапом качественного анализа корона-

рограмм. В исследованиях Ellis и соавторов, Ryan

и соавторов установлено, что при определении

показаний к проведению ЧТКА необходимо учи-

тывать характер окклюзии: вероятность успеш-

ного выполнения коронарной ангиопластики

значительно выше при острой тромботической

окклюзии в отличие от хронической атероскле-

ротической окклюзии.

В исследовании, проведенном Ю.Н. Соколо-

вым и соавторами, установлено, что качествен-

ный анализ прижизненных коронарограмм по-

зволяет дифференцировать эти виды окклюзии:

Рис. 1.70. Коронарограмма больного Б.: симптом «плюс

ткань»; внутрипросветное выпячивание (а).

Коронарограмма больного К.: симп том «плюс

ткань»; внутрипросветное выпячивание (б)

Рис. 1.71. Коронарограмма больного А.: нависаю-

щий дистальный край стеноза (а). Коро-

нарограмма больного С.: нависающий ди-

стальный край стеноза (б)

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

777

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

острый тромботический характер окклюзии на

коронарограмме проявляется в виде резкого об-

рыва просвета артерии с перпендикулярным

стенке или выпуклым в проксимальную сторону

ее краем (рис. 1.74 ); хронический атеросклеро-

тический характер окклюзии проявляется посте-

пенным «конусообразным» сужением просвета

артерии до ее полной окклюзии (см. рис. 1.74).

Анализ качественных коронарографических

характеристик атеросклеротических поражений

коронарных артерий при всей своей информатив-

ной ценности является достаточно трудоемкой

процедурой. Его проведение требует соблюдения

ряда условий. Во время изучения коронарограммы

следует выбрать ту проекцию, в которой признаки

деструкции анализируемой атеросклеротической

бляшки проявляются наиболее явно. Если анализ

коронарограммы проводят по кинофильму, то по-

сле выбора оптимальной проекции необходимо

отобрать 6 кинокадров, соответствующих концу

диастолы, коронарографическую картину увели-

чить в 3 раза по отношению к истинным размерам

и по полученному изображению провести каче-

ственный анализ коронарограмм. Кроме того,

учитывая субъективность метода, рекомендуется,

чтобы качественный анализ коронарограмм про-

водил врач (а лучше — группа врачей), который

не знаком с клиническим течением заболевания

у данного пациента и который не выполнял ко-

ронарографию. Однако несмотря на некоторую

громоздкость и субъективность, качественный

анализ коронарограмм на сегодня является един-

ственным методом, который с высокой степенью

достоверности позволяет определить прижизнен-

ное морфологическое состояние атеросклероти-

ческих поражений коронарных артерий у больных

с коронарным атеросклерозом.

Анализ анатомических особенностей

локализации атеросклеротических

повреждений в коронарном русле

Опыт выполнения внутрикоронарных лечеб-

ных вмешательств при коронарном атероскле-

розе показал, что на их результаты значительное

влияние оказывают анатомические особенности

локализации атеросклеротических обструкций:

повреждение дистальнее значительной изви-

тости коронарной артерии (2 изгиба и более)

(рис. 1.75 ); локализация в месте значительного

изгиба сосуда (рис. 1.76 ); в месте бифуркации

коронарной артерии (рис. 1.77 ); в устье эпикар-

диального сосуда (рис. 1.78 ).

При определении извитости коронарной ар-

терии учитывают количество изгибов, распола-

гающихся проксимальнее атеросклеротической

обструкции. Извитость проксимального отдела

артерии считается значительной в том случае,

если в этом отделе определяют 2 изгиба и бо-

Рис. 1.72. Коронарограмма больного Т.: внутри-

просветный дефект наполнения (а). Коро-

нарограмма больного Я.: внутрипросвет-

ный дефект наполнения (б)

Рис. 1.73. Определение индекса изъязвленности по

методике Wilson (1986)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

778

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

лее. В случае локализации атеросклеротической

обструкции в месте изгиба коронарной артерии

необходимо определить его угол. Изгиб артерии

определяется углом, который образован отрез-

ком прямой, являющейся продолжением про-

дольной оси отдела артерии, расположенного

проксимальнее изгиба, и отрезком продольной

оси артерии дистальнее изгиба (рис. 1.79 ). Изгиб

артерии считается значительным, если равен или

превышает 60°. Бифуркационными считаются те

стенозы, которые локализуются в месте перека-

либровки эпикардиальной артерии и поражают

устья обеих дочерних артерий. Стенозами устья

артерии являются стенозы, располагающиеся

в местах перекалибровки коронарной артерии

и поражающие устье одной из ветвей.

Комплексный анализ коронарограмм

В табл. 1.11 представлены критерии ком-

плексного анализа коронарограмм, которые

должны быть отражены в коронарографическом

протоколе с учетом общих, количественных, ка-

чественных и анатомических характеристик ате-

росклеротического поражения коронарных ар-

терий. На основании этих критериев определяют

вероятность безуспешных попыток и осложне-

Рис. 1.74. Коронарограмма больного Р.: острая

тромботическая окклюзия в проксималь-

ном сегменте ПМЖВ ЛКА (а). Коронаро-

грамма больного Т.: хроническая окклюзия в

проксимальном сегменте ПКА (б)

Рис. 1.75. Локализация атеросклеротического

повреждения дистальнее 2 изгибов коро-

нарной артерии

Рис. 1.76. Локализация атеросклеротического

повреждения в месте значительного изгиба

коронарной артерии

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

779

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

ний внутрикоронарных вмешательств. Кроме

того, в протоколе коронарографического анали-

за необходимо приводить изображения стенозов

и окклюзий (в случае анализа кинокоронаро-

грамм — срисованные в трехкратном увеличении

на миллиметровую бумагу).

Согласно результатам некоторых исследований

прогнозировать осложнение клинического тече-

ния коронарного атеросклероза можно только на

основании комплексного анализа коронарограмм.

На основании общего и количественного анализа

можно определить тяжесть атеросклеротического

поражения коронарного русла, однако предпо-

ложить возможность развития острых коронар-

ных ишемических синдромов на основании этих

данных нельзя. Прогнозировать развитие ИМ и

Рис. 1.77. Локализация атеросклеротического по-

вреждения в месте бифуркации коронарной

артерии

Рис. 1.78. Локализация атеросклеротического по-

вреждения в устье ДВ ЛКА

Рис. 1.79. Определение угла изгиба коронарной арте-

рии

Таблица 1.11

Критерии комплексного анализа

коронарограмм, которые необходимо

отражать в коронарографическом протоколе

Критерии анализа коронарограмм

количествен-

ные

качественные

- степень суже-

ния просвета

артерии;

- длина стеноза

Стенозы:

- тип стеноза по классификации

Ambrose;

- признаки разрушения или тром-

бообразования (для стенозов типа II

по классификации Ambrose);

- индекс изъязвленности по Wilson;

- уровень перфузии по шкале TIMI

Окклюзии:

- тип окклюзии

Анатомические

- угол артерии в месте деструкции

- количество проксимальных изгибов

- стеноз бифуркации

- стеноз устья

- кальцификация

- коллатеральный кровоток