Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

740

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

больной не может перенести длительного разду-

вания баллона вследствие развивающейся ише-

мии миокарда. Перфузионные катетеры при-

меняют при тяжелой стенокардии, сниженной

функции ЛЖ или в тех случаях, когда морфоло-

гия атеросклеротического повреждения артерии

требует пролонгированного раздувания баллона

(кальцинированные или фиброматозные бляш-

ки). Применение перфузионных катетеров огра-

ничивает их сравнительно большая толщина,

которая затрудняет или делает невозможным их

продвижение по извитым участкам артерии.

Характеристики баллонов-катетеров и выбор

баллонных систем для ЧТКА

Баллоны в баллонах-катетерах всех систем

изготовлены из материала, который в большей

или меньшей степени устойчив к нагнетанию

давления. По этой характеристике все баллоны

делятся на «податливые» и «неподатливые». Раз-

дувание податливых баллонов выше номиналь-

ного («паспортного») давления приводит к уве-

личению диаметра раздутого баллона приблизи-

тельно на 10–20% сверх установленного. Непо-

датливые баллоны сохраняют свой размер даже

в тех случаях, когда давление в них превышает

номинальное на несколько атмосфер (рис. 1.29).

Баллоны, изготовленные из различных мате-

риалов, обладают преимуществами и недостатка-

ми. Податливые баллоны дешевле; это позволяет

использовать несколько баллонов-катетеров при

проведении одной операции, однако податливые

баллоны при раздуваниях (особенно повторных)

под давлением выше номинального превышают

заданный размер, что приводит к диссекции инти-

мы. В тех случаях, когда такие баллоны использу-

ют для ЧТКА при множественных повреждениях

коронарных артерий, ангиопластику необходимо

выполнять сначала в сосудах малого диаметра.

Важными характеристиками баллонов-кате-

теров является их способность легко продвигать-

ся по руслу к месту повреждения коронарных ар-

терий (trackability) и передавать прилагаемую хи-

рургом силу по катетеру к баллону (pushability).

Эти характеристики зависят от свойств материа-

ла, из которого изготовлен баллон-катетер.

Способность катетера легко продвигаться

внутри артерии — функция как баллона-кате-

тера, так и проводника. Тяжелое продвиже-

ние баллона внутри сосуда, несмотря на при-

лагаемые усилия, может быть вызвано трени-

ем баллона-катетера либо о проводник, либо

о проводниковый катетер, либо о стенку сосуда.

Хотя баллоны-катетеры и маркируются по этой

характеристике, ее трудно оценить объективно.

Также трудно оценить объективно способность

катетера передавать прилагаемую хирургом силу.

В большинстве стандартных систем этот показа-

тель приблизительно одинаков.

Рис. 1.29. Схема дилатации баллоном-катетером

ригидного стеноза с использованием раз-

личного давления (А); кривые зависимости

размера баллона (Б) от внутрибаллонного

давления для трех видов материалов раз-

личной податливости. Все три баллона при

давлении 6 атм. имеют номинальный раз-

мер 3 мм

Большинство баллонов-катетеров пропуска-

ют внутрикоронарные проводники толщиной

0,010–0,014 дюйма. Однако при отборе баллона-

катетера для ЧТКА необходимо учитывать, что

в определенных случаях (например при субто-

тальных стенозах) могут понадобиться жест-

кие внутрикоронарные проводники размером

0,018 дюйма. В таких случаях для ангиопластики

необходимо выбирать системы «over-the-wire»,

проводниковый просвет которых способен про-

пускать подобные проводники.

При выборе диаметра баллона для ЧТКА ис-

ходят из того, что соотношение диаметра разду-

того баллона и диаметра дилатируемой артерии

должно быть 1:1. Соотношение размеров балло-

на и просвета артерии больше 1,2:1,0 может при-

вести к развитию осложнений. Диаметр просвета

артерии определяют по сегменту, который сле-

дует за пораженным участком. Для определения

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

741

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

диаметра просвета артерии используют извест-

ный диаметр проводникового катетера (7 F —

2,31 мм, 8 F — 2,64 мм, 9 F — 2,97 мм, 11 F —

3,63 мм). Простое визуальное определение необ-

ходимого размера баллона менее точно, однако

большинство хирургов применяют этот метод.

Еще одним важным параметром является

длина баллона, которая должна максимально со-

ответствовать длине пораженного сегмента.

При выборе баллона для ангиопластики особое

внимание уделяют его профилю (размеру баллона

в сжатом состоянии). Низкопрофильные балло-

ны лучше проходят через извитые и измененные

сегменты коронарных артерий. В большинстве

современных систем для ЧТКА профиль баллона

составляет <1 мм (0,033–0,035 дюйма).

Внутрикоронарные проводники

Внутрикоронарный проводник — управляе-

мая металлическая проволока малого диаметра

(0,010–0,018 дюйма), которая проникает по ко-

ронарным артериям и их ветвям к атеросклеро-

тическому повреждению и проходит через это

повреждение в дистальный отдел пораженного

сосуда. Способность внутрикоронарных про-

водников проникать в различные ветви коро-

нарного русла во многом зависит от вариантов

конфигурации их верхушки, которых существует

большое количество (табл. 1.10). На характери-

стики проводника также оказывает влияние кон-

струкция их центрального стержня (рис. 1.30).

Более короткое расстояние от дистального кон-

ца стержня к верхушке делают проводник более

жестким и улучшают возможности управления

проводником, однако при большем расстоянии

от дистального конца стержня к верхушке увели-

чивается гибкость проводника, что улучшает его

проходимость в извитых и пораженных сегмен-

тах коронарных артерий.

Рис. 1.30. Виды дистальной части внутрикоронарно-

го проводника в зависимости от жесткости

Длина проводника может быть стандартной

(140 см) и увеличенной до 280–300 см. Длинные

проводники имеют такое же строение, как и стан-

дартные. Их используют для смены баллонов-

катетеров системы «over-the-wire» в тех случаях,

когда дистальный конец проводника должен оста-

ваться за местом повреждения артерии. Другим

способом смены такого катетера является при-

соединение к начальному проводнику другой про-

волоки длиной 125–140 см. Катетеры системы

«monorail» предполагают их замену с помощью

внутрикоронарных проводников обычной длины.

Характеристики внутрикоронарных проводников

При выборе внутрикоронарных проводников

обращают внимание на такие характеристики,

как жесткость, управляемость и гибкость.

Жесткость. Выбор проводников определен-

ной жесткости зависит от цели, которую преследу-

ет хирург. Более мягкие проводники являются бо-

лее безопасными и легко проходят через извитые

участки. Более жесткие проводники лучше подда-

ются контролю при их вращении и легче проходят

через тяжелые стенозы и окклюзии. Сверхжесткие

проводники обеспечивают наилучшую внутрико-

ронарную поддержку при установке стентов.

Управляемость. Движение верхушки провод-

ника, адекватное манипуляциям, выполняемым

хирургом, является одной из наиболее важных

характеристик проводника.

Гибкость внутрикоронарного проводника за-

висит от расстояния между его верхушкой и цент-

ральным стержнем. От этой характеристики зави-

сит вероятность травмирования стенки сосуда при

пересечении проводником места повреждения.

Ясно, что три перечисленные характеристики

проводников взаимозависимы. Так, при большей

жесткости улучшается управляемость верхушкой

проводника, однако теряется ее гибкость, и на-

оборот.

Еще одной важной характеристикой провод-

ников является рентгеноконтрастность его ди-

стальной части. Рентгеноконтрастное покрытие

дистальной части проводника позволяет наблю-

дать за ее продвижением в коронарном русле,

однако чрезмерная контрастность проводника

может привести к «скрадыванию» важных ан-

гиографических деталей повреждения артерии,

например небольшой диссекции.

Дополнительный инструментарий,

используемый при ЧТКА

Y-образные коннекторы. Для того чтобы в про-

водниковый катетер можно было ввести контраст

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

742

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

в то время, когда в нем находится дилатационная

система, к проксимальному отверстию провод-

никового катетера подсоединяют Y-образный

коннектор. Один из отделов Y-образного кон-

нектора снабжен ротационным адаптером

(Tuohy — Borst). Y-образный коннектор — ак-

цессуарный инструмент, позволяющий свести

к минимуму кровотечение, когда дилатационная

система находится в проводниковом катетере.

Y-образный коннектор позволяет также вводить

контрастное вещество и измерять давление в ар-

терии независимо от того, находится баллонная

система в проводниковом катетере, или нет. Если

Y-образный коннектор присоединить к баллону-

Таблица 1.10

Верхушки внутрикоронарных проводников для ЧТКА

Коли-

чество

изгибов

Параметры верхушки

Локализация

поражения

Характеристика коронар-

ной анатомии

Применение

Один

изгиб

Изгиб малый или средний.

Диаметр изгиба меньше

диаметра ствола ЛКА (по-

добен J)

Проксимальные

отделы ПМЖВ*,

ОВ и ПКА

Сосуды прямые, угол от-

хождения от ствола неболь-

шой, диаметры ствола и

отходящих артерий практи-

чески не отличаются

Максимально доступные

поражения

Два

изгиба

Проксимальный и ди-

стальный, изгибы малые

или средние.

Общий диаметр кривизны

приблизительно равен

диаметру ствола. Диаметр

дистального изгиба равен

диаметру ветви

Проксимальный

и средний отде-

лы ПМЖВ, ОВ

и ПКА

Извитость сосудов средняя,

ветви отходят под малым

или средним углом, разли-

чие диаметра ствола и отхо-

дящих ветвей небольшое

Проксимальный угол улуч-

шает доступ к боковым

ветвям крупных сосудов.

Дистальный угол облегчает

доступ к ветвям малого

диаметра

Малый дистальный изгиб.

Проксимальный изгиб бо-

лее крутой

Проксимальный

средний и ди-

стальный отде-

лы ПМЖВ, ОВ

и ПКА

Плотные стенозы. Нали-

чие трифуркации или двух

ветвей, отходящих в разных

направлениях (например

септальная и диагональная

ветви ПМЖВ)

Малый диаметр дистально-

го изгиба стремится к лока-

лизации в центре просвета,

не позволяя проводнику

попадать в боковые ветви

Крутой дистальный изгиб.

Короткое плечо и малое

расстояние между изгиба-

ми; проксимальный изгиб

такой же

Дистальные

сосуды; преиму-

щественно ветвь

тупого края

Сосуды, имеющие выра-

женные изгибы. Различие

диаметров донорского со-

суда и ветвей значительное

(ветвь отходит под острым

углом и изгибом наподобие

латинской буквы h)

Крутой дистальный угол

позволяет проходить в бо-

ковые ветви под нужным

углом и по изгибам артерии

Длинное проксимальное

плечо

В случаях, когда ствол ЛКА

имеет большой диаметр,

а угол отхождения ветвей

(особенно ОВ) значитель-

ный

Длинное проксимальное

плечо увеличивает диаметр

кривизны, улучшая доступ

в крупные ветви

Очень длинное прокси-

мальное плечо (дисталь-

ное — короткое)

Тяжелые стено-

зы проксималь-

ных отделов ОВ

(реже ПМЖВ)

Угол отхождения сосуда от

ствола около 90° с после-

дующим изгибом. Стеноз

сложный, локализован сра-

зу за изгибом

Очень длинное прокси-

мальное плечо делает ди-

стальный изгиб независи-

мым, что улучшает прохож-

дение места повреждения

Оба плеча длинные Крупные некоронарные ар-

терии (аорта, подвздошные

артерии)

Оба больших плеча необ-

ходимы для прохождения

по эксцентрическому

просвету, часто — в зоне

аневризмы

Трой-

ной или

мно-

жест-

венный

изгиб

Изгибы средние: дисталь-

ное плечо короткое, об-

щий диаметр большой

Средний и дис-

тальный отделы

всех крупных

сосудов

Различие в диаметрах меж-

ду стволом ЛКА и ветвями

очень выражено; крутое от-

хождение ОВ или ПМЖВ

Переход от длинного к ко-

роткому плечу плавный;

прохождение проводника

по изогнутому прокси-

мальному сегменту артерии

гладкое

*Здесь и далее в таблицах и рисунках: передняя межжелудочковая ветвь.

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

743

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

катетеру «over-the-wire», можно измерять давле-

ние в коронарной артерии дистальнее места ее

повреждения.

Шприцы для раздувания баллона. Для раздува-

ния баллона существуют одноразовые шприцы, с

помощью которых в баллон под давлением вводят

жидкость (обычно — смесь контрастного веще-

ства с 0,9% раствором натрия хлорида). Прибор

для измерения давления, имеющийся в шприце,

позволяет точно фиксировать давление в разду-

том баллоне. Обычно баллон раздувается под дав-

лением 4–12 атм. до полного исчезновения «зуб-

ца», который виден в начале раздувания баллона,

если последний установлен правильно. Однако

некоторые атеросклеротические повреждения

содержат кальцификаты или состоят преимуще-

ственно из фиброзной ткани, что иногда требует

раздувания баллона под давлением выше 14 атм.

Перераздувание баллона может привести к дис-

секции сосуда или разрыву баллона.

Приспособление для управления проводником.

На проксимальный отдел внутрикоронарного

проводника, который располагается вне баллона-

катетера, насаживают и фиксируют небольшой

цилиндрический зажим, позволяющий хирургу

манипулировать проводником.

Интродюсор для введения внутрикоронарно-

го проводника в просвет баллона-катетера. Этот

инструмент представляет собой очень тонкую

трубку, похожую на иглу, с суживающимся ко-

ническим дистальным отделом. По этой трубке

внутрикоронарный проводник вводят в про-

водниковый просвет баллона-катетера или

Y-образный коннектор.

Коронарные стенты

За последние два десятилетия ЧТКА прочно

заняла одно из основных мест среди методов лече-

ния больных с коронарным атеросклерозом. Од-

нако имеются данные, что баллонная дилатация

разрушенной атеросклеротической бляшки с со-

путствующим пристеночным тромбообразовани-

ем в 30–40% случаев осложняется острой тром-

ботической окклюзией сосуда; всего же тромбо-

тические осложнения выявляют в 2–12% случаев

от общего количества коронарных ангиопластик.

Эти осложнения существенно ограничивают воз-

можности ЧТКА. Кроме того, несмотря на по-

стоянное совершенствование инструментария

и методов медикаментозного ведения больных,

которым выполняют ЧТКА, частота рестенозов

практически остается неизменной и составляет

приблизительно 30% общего количества выпол-

няемых баллонных ангиопластик и значительно

повышается в случае дилатации хронической ок-

клюзии коронарных артерий и атеросклеротиче-

ской деструкции венозных шунтов. Для уменьше-

ния количества неблагоприятных исходов ЧТКА,

а также для обеспечения длительной стабильной

функции коронарных артерий после проведения

баллонной ангиопластики разработана методика

имплантации стентов. Коронарный стент пред-

ставляет собой трубчатый металлический каркас

сосудистой стенки, который имплантируют вну-

трипросветно в место атеросклеротического по-

вреждения коронарной артерии.

Первые экспериментальные работы по им-

плантации внутрисосудистых протезов про-

ведены еще в конце 60-х годов ХХ ст. В 1969 г.

опубли кованы результаты имплантации стентов

в периферические (бедренную и подколенную)

артерии собак, выполненные Ch. Dotter. При

проведении этого исследования применяли как

пластиковые трубки, так и спиралевидные про-

тезы из нержавеющей стали. Тромботическая

окклюзия всех пластиковых стентов происходи-

ла в течение первых 24 ч. Имплантация спирале-

видных протезов из нержавеющей стали способ-

ствовала частичному снижению риска тромбооб-

разования в стентированных сегментах. Однако

от первых публикаций работ Dotter до внедрения

стентов в кардиологическую практику прошло

18 лет. Такой большой срок потребовался для

проведения значительного количества экспери-

ментальных исследований, в которых выбирали

материалы, пригодные для имплантации в сосу-

дистое русло, а также разработки оптимальной

конструкции стентов. Стенты должны быть до-

статочно жесткими для того, чтобы оказывать со-

противление силе сжатия стенки артерии, и в то

же время достаточно гибкими для того, чтобы их

можно было имплантировать в извитые сегмен-

ты коронарных артерий или же провести через

такие сегменты. Эти свойства обеспечиваются

конструкцией стентов и характеристиками мате-

риала, из которого они изготовлены. Кроме того,

необходимо, чтобы стент был нетромбогенным и

устойчивым к коррозии.

В настоящее время материалы, из которых

производят стенты, имплантируемые в коро-

нарные артерии, в основном соответствуют вы-

шеперечисленным требованиям. Большинство

стентов изготавливают из различных сплавов

нержавеющей стали (Wallstent, AVE Microstent,

стенты Gianturco — Roubin, Palmaz — Schatz,

ACS Multilink, NIR); применяют также и дру-

гие металлы: тантал (стенты Wiktor, Cordis,

Strecker, Mayo), нитинол — сплав никеля и тита-

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

744

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

на (стенты Angiomed-USCI, SCIMED, INSTENT

CardioCoil). Проводятся исследования по ис-

пользованию полимеров (biodegradable stents).

Преимущества и недостатки каждого из перечис-

ленных материалов будут рассмотрены ниже.

Коронарные стенты изготавливают либо

в виде трубок, имеющих щелеобразные прорези

(стенты Palmaz — Schatz, ACS Multilink, BeStent,

NIR, SCIMED), сетчатых трубок (Wallstent),

либо в виде кольцеобразных проволочных кон-

струкций (стенты Gianturco — Roubin, Wiktor,

Cordis, Strecker, INSTENT CardioCoil). Каждая

конструкция имеет свои преимущества и не-

достатки: трубчатые стенты не обладают такой

продольной гибкостью, как стенты, имеющие

кольцеобразную проволочную конструкцию, од-

нако они способны оказать большее сопротивле-

ние радиальной силе, исходящей от стенки арте-

рии. С этой целью конструкция кольцеобразных

проволочных стентов была усовершенствована:

разработана конструкция проволочных стентов

с соединенными между собой замкнутыми коль-

цами, имеющими зигзагообразный или синусо-

идообразный профиль (стенты Wiktor, Strecker,

Cordis). Эти стенты, сохраняя гибкость, харак-

терную для проволочных конструкций, могут

оказывать достаточное сопротивление радиаль-

ной силе сосудистой стенки. Проволочные стен-

ты могут быть изготовлены из цельной проволо-

ки или же из нескольких проволок, сплетенных

между собой (Wallstent, стент Angiomed-USCI).

По способу имплантации различают само-

расширяющиеся стенты (Wallstent, INSTENT

CardioCoil, Angiomed-USCI) и стенты, расши-

ряемые с помощью баллона (стенты Palmaz —

Schatz, Gianturco — Roubin, Cordis, Wiktor, ACS

Multilink и др.). Саморасширяющиеся стенты

подводят к месту поражения коронарной арте-

рии с помощью специальных катетерных систем

доставки, имеющих механизм фиксации стента

в сжатом состоянии (оболочку). Стент после его

доставки к месту поражения коронарной артерии

высвобождается из системы доставки и самосто-

ятельно расширяется; система доставки удаляет-

ся из коронарного русла. Стенты, расширяемые

с помощью баллона, доставляют к месту пора-

жения коронарной артерии в сжатом состоянии

на баллоне-катетере и имплантируют после раз-

дувания баллона. Для имплантации стентов как

первого, так и второго типа требуется предвари-

тельная баллонная дилатация пораженного сег-

мента коронарной артерии (предилатация). Эта

процедура позволяет разрушить атеросклероти-

ческие бляшки, имеющие жесткую фиброзную

структуру; для этого при необходимости можно

применить высокое давление при раздувании

баллона. Полного разрушения подобных бляшек

при имплантации стента без предилатации может

не произойти. Кроме того, предилатация позво-

ляет создать канал, по которому стент будет под-

веден к месту повреждения коронарной артерии

без приложения чрезмерных усилий, что может

стать причиной деформации стента.

Морфологические изменения в стенке сосуда

после имплантации стентов

Реакция сосудистой стенки на имплантацию

стентов изучена в нескольких эксперименталь-

ных исследованиях. Стенты диаметром от 3 до

6 мм и длиной от 15 до 50 мм, изготовленные из

разных материалов и имеющие различные кон-

струкции, имплантировали различным живот-

ным (кроликам, собакам, овцам) в перифериче-

ские и коронарные сосуды, после чего проводили

гистологическое исследование стентированных

сегментов в разные периоды после импланта-

ции. Исследования продемонстрировали отсут-

ствие воспалительной и некротической реакции

со стороны сосудистой стенки, однако отмечено

некоторое истончение и незначительно выра-

женный фиброз медиальной стенки сосуда. Вне-

дрение стента в сосудистую стенку и процесс эн-

дотелизации происходят в течение 3–8 нед. Уже

в течение первых нескольких часов после им-

плантации поверхность стента покрывается тон-

ким слоем фибрина и тромбоцитов, что создает

условия для дальнейшей эндотелизации. Стент

постепенно врастает в интиму, его поверхность

покрывается неоэндотелием. Количество вре-

мени, которое требуется для этого процесса, за-

висит от типа стента и вида экспериментальных

животных. Palmaz и соавторы в эксперименте на

кроликах отмечали наличие незрелого эндоте-

лия к концу 1-й недели; завершение эндотелиза-

ции наступало к концу 8-й недели. У собак те же

стенты покрывались эндотелием в течение 3 нед.

По данным электронной микроскопии установ-

лено, что структура эндотелия, покрывающего

стент, ничем не отличается от структуры эндо-

телия нативной сосудистой стенки. Есть неко-

торые доказательства того, что степень эндоте-

лизации стента находится в обратно пропорцио-

нальной зависимости от толщины стенки самого

стента. Так, толщина эндотелиального слоя, по-

крывавшего стенты Palmaz — Schatz, составила

около 90 мкм, в то время как толщина эндотелия

над стентами Gianturco — Roubin и Wallstent —

150–350 мкм, однако прямо сравнивать данные

этих исследований нельзя из-за различий в тех-

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

745

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

нологиях, применяемых при их выполнении.

Исследования на животных показали, что устья

боковых ветвей, отходящих от сегмента артерии,

подвергшегося стентированию, остаются откры-

тыми, эти сосуды функционируют нормально.

В одном из ранних исследований по имплан-

тации стентов в коронарные и периферические

артерии собак выявлено, что эндоваскулярные

стенты обладают низкой тромбогенностью. Не-

смотря на то что антикоагулянты и антитромбо-

тические препараты экспериментальным живот-

ным в этом исследовании не вводили, симптомов

нарушения кровообращения в русле стентиро-

ванных артерий у всех собак не отмечено вплоть

до окончания эксперимента (9 мес). При ис-

следовании сосудов этих животных наличие не-

обструктивного пристеночного тромба выявили

лишь в 1 случае; в остальных артериальных сег-

ментах, подвергшихся стентированию, признаки

тромбообразования не выявлены.

В экспериментальных исследованиях при

имплантации стентов подбирали различные

антикоагулянтные и антитромбоцитарные пре-

параты. Самый низкий уровень тромбогенности

определен у животных, которым вводили гепа-

рин, ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол

и низкомолекулярные декстраны, по сравнению

с показателем у контрольных животных, которым

медикаментозное лечение не проводили, а также

у животных, которые получали только ацетилса-

лициловую кислоту, гепарин и дипиридамол.

Таким образом, в экспериментальных исследо-

ваниях установлено, что стенты могут быть с успе-

хом имплантированы как в периферические, так

и коронарные артерии. Выявлено, что стенты об-

ладают низкой тромбогенностью, поэтому острая

тромботическая окклюзия в стентированных ар-

териальных сегментах не является серьезной про-

блемой. Результаты экспериментальных исследо-

ваний послужили основанием для применения

стентов в кардиологической практике.

Саморасширяющийся сетчатый стент Wallstent

Medinvent

В 1986 г. в коронарную артерию человека

впервые имплантирован саморасширяющийся

сетчатый стент Wallstent («Medinvent SA», Швей-

цария). Этот стент является многоволоконной

конструкцией: состоит из 20 металлических

прядей, сплетенных в двойную спираль (сеть),

каждая из которых диаметром 0,06–0,09 мм

(рис. 1.31). Первоначально Wallstent производи-

ли из хирургической нержавеющей стали Mediloy

(«Medinvent»); в настоящее время существуют

конструкции Wallstant, изготовленные из нефер-

ромагнитного сплава на основе кобальта. Масса

такого стента диаметром 5 мм составляла 1,4 мг

на 1 мм его длины. Для имплантации в коронар-

ные артерии и венозные шунты применяют стен-

ты длиной от 15 до 30 мм.

Рис. 1.31. Саморасширяющийся стент (Wallstent)

во время имплантации в стеклянную труб-

ку. Двухслойная оболочка частично удале-

на. Стенты новой модификации (Wallstent

Magic) покрыты оболочкой, которая при

движении из этой позиции вперед может

возвращаться в исходное положение (воз-

можно репозиционирование стента)

Wallstent поставляется в сборке вместе с ка-

тетерной системой доставки стента к месту по-

ражения коронарного сосуда. Стент фиксирован

в дистальном отделе системы доставки в вытяну-

том по длине и сжатом по диаметру состоянии

и покрыт двухслойной оболочкой (мембраной).

Катетерная система доставки стента имеет два

просвета: один (открытый) служит для проведе-

ния системы по коронарному проводнику, другой

(закрытый) соединяется с пространством между

наружным и внутренним слоями мембраны. Во

время подготовки стента к имплантации про-

странство между наружным и внутренним слоя-

ми мембраны заполняют контрастной средой

под давлением 3 атм.; при этом воздух удаляют

через микроотверстия, имеющиеся в дистальном

отделе наружной мембраны. После наполнения

межмембранного пространства контрастным

веществом кран этого просвета закрывают и от-

крытый просвет системы промывают 0,9% рас-

твором натрия хлорида. При промывании этого

просвета происходит орошение стента через бо-

ковые отверстия в стенке, подлежащей к стенту.

После установки стента в необходимом сегмен-

те артерии оболочку, покрывающую стент, уда-

ляют, происходит самопроизвольное расшире-

ние стента с одновременным уменьшением его

длины. Крупные боковые ветви, отходящие от

основной артерии, чаще сохраняют свою про-

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

746

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ходимость (рис. 1.32). Однако первый опыт им-

плантации сетчатых стентов свидетельствует, что

оптимальные результаты можно получить при

стентировании венозных шунтов.

Рис. 1.32. Саморасширяющийся стент (Wallstent)

после имплантации в крупную артерию

в месте отхождения боковой ветви (объ-

яснения в тексте)

Современные модификации Wallstent имеют

угол сплетения, равный 110–130°, что снижа-

ет радиальное давление стенки сосуда на 30%

и позволяет уменьшить количество металла на

единицу длины стента на 7%. Укорочение совре-

менных конструкций Wallstent после их расши-

рения значительно меньше по сравнению с клас-

сическими конструкциями. Применение поли-

мерных технологий при изготовлении мембран,

покрывающих стент, позволило создать низко-

профильные оболочки. Диаметр сжатого и по-

крытого оболочкой Wallstent составляет 1,57 мм.

Перед имплантацией Wallstent выполняют стан-

дартную баллонную ангиопластику повреждения

коронарной артерии с использованием провод-

никовых катетеров 8 F и длинных трехметровых

внутрикоронарных проводников (или проводни-

ков magnetic). Диаметр стента в расширенном

состоянии должен превышать диаметр непо-

врежденного сегмента артерии, прилегающего

к поврежденному сегменту, на 10–20%. Это раз-

личие в диаметре способствует более плотному

контакту стента с сосудистой стенкой и исклю-

чает самопроизвольную миграцию стента. Длина

стента должна превышать длину пораженного

сегмента: стент должен полностью покрывать

участок диссекции. После подготовки, техника

которой описана выше, стент по внутрикоронар-

ному проводнику подводят к месту деструкции

артерии, после чего удаляют оболочку. В момент

начала удаления оболочки и расширения ди-

стального участка стента до того, как произошло

соприкосновение стента со стенкой сосуда, хи-

рург должен визуально убедиться в том, что стент

установлен в правильной позиции: в этот момент

положение стента еще поддается коррекции. Для

сведения травмы к минимуму нельзя предпри-

нимать попыток к изменению положения стента

после того, как его дистальный конец раскрылся

и вступил в контакт со стенкой. Системы нового

образца позволяют продвигать оболочку в преж-

нюю позицию по частично раскрытому стенту,

что дает возможность переместить его в другую

позицию. Убедившись в том, что стент располо-

жен правильно, производят раздувание просве-

та между наружной и внутренней мембраной

под давлением 4 атм. и плавно извлекают обо-

лочку под рентгенологическим контролем; по

мере удаления оболочки стент самопроизвольно

расширяется и имплантируется в стенку пора-

женного сегмента артерии. В конце процедуры

к мес ту имплантации стента по проводнику вво-

дят баллон-катетер и раздувают его, что позволя-

ет расширить стент до заданного диаметра и вне-

дрить металлический каркас в сосудистую стенку

(иногда эту процедуру называют «Swiss kiss»).

Саморасширяющиеся сетчатые стенты типа

Wallstent являются достаточно гибкими, чтобы

проникать в извитые участки артерий и имплан-

тироваться в такие участки. Эти стенты легко ви-

зуализируются благодаря мембране, наполняемой

контрастным веществом. Эластичные силы стента

после его имплантации создают достаточное со-

противление контрактильной силе сосудистой

стенки и строго сохраняют заданный диаметр про-

света. Проволочная сетчатая трубка является гео-

метрически стабильной конструкцией: перекосов

и миграции при установке таких стентов не отме-

чено — они быстро расширяются до определен-

ного уровня и адаптируются к сегментам сосудов

с уменьшающимся диаметром. Таким образом,

саморасширяющиеся сетчатые стенты сочетают

положительные качества трубчатых и кольце-

образных стентов, хотя являются менее жесткими,

чем первые, и менее гибкими, чем вторые.

Имплантацию первых саморасширяющихся

стентов в коронарные артерии выполняли в ур-

гентном порядке по поводу острых тромботиче-

ских осложнений ЧТКА как альтернативу ургент-

ным шунтирующим операциям. Опыт этого ис-

следования показал, что ургентная имплантация

стентов в таких ситуациях является более перс-

пективной операцией, чем ургентная операция

АКШ: ни один из 17 случаев ургентной имплан-

тации стентов не завершился острой окклюзией,

осложнившейся острым ИМ или смертью больно-

го, в то время как внутригоспитальная смертность

после ургентной АКШ, выполняемой по поводу

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

747

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

острой окклюзии, вызванной ЧТКА, составляет

15%, а частота ИМ в этих случаях колеблется от

31 до 71%. Позже было опубликовано сообщение

об имплантации саморасширяющихся сетчатых

стентов 38 больным с острой тромботической

окклюзией коронарных артерий, развившейся

после ЧТКА. Острый или подострый тромбоз

стентированных сегментов отмечен у 5 больных, в

результате чего наступила смерть 1 больного, еще

у 1 диагностирован Q-ИМ; у 2 больных выполня-

ли АКШ. Частота осложнений после ургентного

стентирования, выполняемого по поводу острых

окклюзий, возникших в результате осложнений

ЧТКА, была значительно ниже, чем при ургент-

ных АКШ. У 34 больных этой группы через 5 и

23 мес выполняли контрольную коронарогра-

фию, при которой у 4 из них выявлены рестенозы

в области имплантации. Таким образом, частота

рестенозов при ургентной имплантации стентов

значительно ниже таковой после плановых и ур-

гентных ЧТКА. В настоящее время считается, что

острая окклюзия коронарных артерий является

наиболее документированным показанием к им-

плантации стентов. Первые плановые имплан-

тации саморасширяющихся сетчатых стентов

были проведены в Лозанне по поводу рестенозов

коронарных артерий, развившихся после ЧТКА.

В этом исследовании у 50 больных с рестенозами

после ЧТКА проведена успешная имплантация

стентов. В госпитальный период значительные

осложнения (Q-ИМ, ургентное АКШ, смерть)

развились у 3 больных (1 больной умер во вре-

мя ургентного АКШ вследствие хирургического

осложнения — нераспознанной тампонады серд-

ца). Контрольную коронарографию выполняли у

34 больных этой группы в течение 8 мес наблюде-

ния. Рестенозы в стентированных сегментах выяв-

лены у 4 больных; окклюзия в месте имплантации

стента — у 3. В 1991 г. опубликованы результаты

многоцентрового исследования имплантации са-

морасширяющихся стентов. Эти результаты нель-

зя назвать оптимальными, однако при их оценке

необходимо учитывать, что это были первые кли-

нические исследования по имплантации стентов,

поэтому показания, техника имплантации, мето-

ды послеоперационного ведения больных еще не

были окончательно определены.

Первые саморасширяющиеся стенты имплан-

тировали также в стенозированные венозные

шунты; немедленные и отсроченные результаты

таких имплантаций оказались лучше, чем резуль-

таты имплантации стентов в нативные коронар-

ные артерии. Авторы исследований считают, что

это связано с тем, что венозные шунты имеют

больший диаметр по сравнению с коронарными

артериями и, следовательно, в венозные шун-

ты требуются стенты большего диаметра (в ис-

следовании Urban и соавторов средний диаметр

стентов, имплантированных в венозные шунты,

составил 4,7 мм). Возможно, важную роль играет

также отсутствие у венозных шунтов вазомотор-

ного тонуса. Сочетание незначительного коли-

чества осложнений и рестенозов при импланта-

ции стентов в венозные шунты свидетельствует

о целесообразности использования при этом са-

морасширяющихся сетчатых стентов.

Таким образом, показаниями к имплантации

Wallstent являются острые тромбозы коронар-

ных артерий и рестенозы, развивающиеся после

ЧТКА, а также деструкции венозных шунтов.

В настоящее время Wallstent и другие стенты

имплантируют с целью профилактики острых

тромбозов и рестенозов коронарных артерий

во время первичных эндоваскулярных вмеша-

тельств, проводимых при острых и хронических

клинических формах коронарного атероскле-

роза. На основании экспериментального и кли-

нического опыта авторы Wallstent определили

противопоказания к его имплантации:

• Выраженная воронкообразность сегмента

(вследствие цилиндрической формы стентов, из-

готавливающихся в настоящее время)

• Очень сильный изгиб пораженного сегмента

• Плохой кровоток в пораженном сегменте

артерии после имплантации стента вследствие

недостаточного дистального оттока или выра-

женной коллатерализации

• Трудности, возникающие при соблюдении

антитромбоцитарного и антикоагулянтного ре-

жимов.

Отмечено также, что причиной острого тром-

боза являются стенты малого диаметра, поэтому

авторы не рекомендуют имплантировать само-

расширяющиеся сетчатые стенты в артерии диа-

метром <3 мм.

Как отмечалось выше, саморасширяющиеся

сетчатые стенты стали первыми стентами, им-

плантированными в сосудистое русло человека.

Со времени первых имплантаций разработа-

но большое количество других модификаций

стентов, что вызвало уменьшение количества

имплантаций Wallstent, однако интенсивные

работы по усовершенствованию саморасширяю-

щихся стентов продолжаются. Для производства

саморасширяющихся стентов в настоящее время

используется нитинол (сплав никеля и титана) —

металл, обладающий памятью. Из этого мате-

риала изготовлены саморасширяющиеся стенты

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

748

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

«Angiomed-USCI», «INSTENT CardioCoil». He

все саморасширяющиеся стенты, изготовленные

из нитинола, имеют многоволоконную сетчатую

конструкцию. Некоторые из них («INSTENT»)

изготавливают в виде простой одноволоконной

нитиноловой спирали. Внедрение нитиноловых

стентов в настоящее время находится на стадии

клинического тестирования.

Трубчатый стент Palmaz — Schatz

Одними из первых баллон-расширяемых стен-

тов, которые начали применяться в клинической

практике, являются стенты Palmaz — Schatz.

Работы по конструированию первых баллон-

расширяемых стентов начаты в 1981 г. J. Palmaz.

В 1986 г. появилась публикация, в которой со-

общалось об опыте имплантации больших (6; 8

и 10 мм в диаметре) внутрисосудистых протезов

в подвздошные артерии собак. Несмотря на то что

в этом исследовании гепарин животным не назна-

чали, просвет подвздошных артерий в 10 случаях

из 11 оставался открытым и лишь в одном случае

развилась острая тромботическая окклюзия со-

суда. Эндотелизация стентов завершалась к 3-й

неделе. Такие же результаты получены в экспе-

риментах с имплантацией стентов в атеросклеро-

тически измененную аорту кроликов. Работы по

имплантации стентов в коронарные артерии со-

бак выполнены совместно с R. Schatz. При этом

применяли стандартные баллоны для коронар-

ной ангиопластики. Диаметр стентов составлял

3–3,5 мм. Первые опыты показали, что стент

является слишком ригидным, чтобы проходить

через извитые сегменты артерий или устанавли-

ваться в них; такой стент был пригоден только для

имплантации в проксимальный отдел правой ко-

ронарной артерии. Для создания большей гибко-

сти стент Palmaz длиной 15 мм был разделен на два

трубчатых сегмента по 7 мм каждый, соединенных

между собой гибкой металлической распоркой

длиной 1 мм («сустав» стента). В настоящее время

стент в сжатом состоянии представляет собой две

трубки с диаметром 1,6 мм и длиной 7 мм каждая,

имеющих большое количество щелеобразных про-

резей длиной 3,5 мм и соединенных между собой

гибкой тонкой проволокой длиной 1 мм. В рас-

ширенном состоянии стент по конфигурации

напоминает кристаллическую структуру алмаза

(рис. 1.33). Современная система доставки стента

включает стент Palmaz — Schatz, расположенный

на гибком полиэтиленовом баллоне, имеющем

рентгеноконтрастные отметки для идентифика-

ции проксимальной и дистальной точек стента.

Система доставки снабжена также оболочкой, по-

крывает всю систему (в том числе стент) и обес-

печивает сохранность стента во время доставки

к поврежденному сегменту коронарной артерии.

Дистальная точка оболочки также имеет рентге-

ноконтрастный маркер. Стенты Palmaz — Schatz

изготавливают из нержавеющей стали.

Рис. 1.33. Трубчатый стент Palmaz — Schatz:

оригинальный коронарный стент Palmaz —

Schatz (а); стент Palmaz — Schatz, состоя-

щий из двух сегментов длиной 7 мм каж-

дый, соединенных металической распоркой

(«суставом») для увеличения гибкости (б)

Для имплантации стентов Palmaz — Schatz су-

ществуют некоторые анатомические ограничения:

• наличие атеросклеротического повреждения

в артериальном сегменте, диаметр которого <3 мм;

• наличие повреждения, длина которого

>10 мм;

• наличие больших артериальных ветвей, от-

ходящих от пораженного сегмента.

При имплантации стентов Palmaz — Schatz

применяют проводниковые катетеры 8 F с вну-

тренним диаметром 0,079 или 0,084 дюйма. Про-

водниковые катетеры с внутренним диа метром

0,084 дюйма предпочтительнее, поскольку вве-

дение контрастного вещества, необходимое при

имплантации стента, по такому проводнику

производится легче. После катетеризации устья

коронарной артерии выполняют предилатацию

стеноза баллоном диаметром 2,5 мм; при этом

необходимо использовать коронарные провод-

ники длиной 3 м для замены баллона-катетера на

систему доставки с фиксированным на ней стен-

том. По созданному каналу к месту повреждения

артерии подводят стент. Решающим моментом

является тщательный выбор положения стента

в месте повреждения артерии. Для этого при вы-

боре позиции следует контрастировать русло ар-

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

749

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

терии и, ориентируясь на рентгеноконтрастные

маркеры, установить стент так, чтобы центр сте-

ноза совпал с центром стента. Убедившись, что

это условие соблюдено, оболочку, покрывающую

стент, удаляют и производят раздувание баллона,

на котором расположен стент. Поскольку бал-

лон, применяемый в системе доставки, не явля-

ется достаточно прочным, то полного расшире-

ния стента при его раздувании не происходит,

поэтому требутся дополнительное расширение

стента другим баллоном.

Рестенозы после имплантации стентов

Palmaz — Schatz

Имплантацию первых стентов Palmaz —

Schatz выполняли в плановом порядке у больных

со стабильной стенокардией. Результаты лече-

ния первых 213 больных опубликованы в 1991 г.

Имплантация 1 стента выполнена в 88% случаев;

остальным пациентам имплантированы ≥2 стен-

та, поскольку длина повреждений у этих боль-

ных превышала 15 мм. У пациентов, которым

имплантировали 1 стент, рестенозы отмечены

в 20% случаев. Количество рестенозов увеличи-

лось до 50% у больных, которым имплантирова-

но несколько стентов. Fajadet и соавторы сооб-

щили об опыте имплантации стентов Palmaz —

Schatz у 79 больных. Общее число рестенозов у

этих больных в течение 6-месячного наблюдения

составило 15,2%. В 1992 г. появилось сообщение

о первичных результатах многоцентрового ис-

следования, в которое вошли 206 больных, 97%

из которых находились под наблюдением 6 мес.

Рестенозы в популяции больных высокого риска

(имплантация 2 стентов или имплантация стен-

тов при рестенозе) наблюдались в 36% случаев;

при имплантации единичных стентов при пер-

вичных стенозах частота рестенозов составила

16% (если после имплантации стента остаточный

стеноз не наблюдался, то в этих случаях частота

рестенозов составляла 6%). Сходные данные

получены в исследовании Savage и соавторов:

имплантация стентов при первичных стенозах

осложнилась рестенозом в 14% случаев, в то

время как при имплантации стентов при ресте-

нозе повторный стеноз отмечен у 38% больных.

В многоцентровом исследовании, проводившем-

ся в Бельгии и Нидерландах (BENESTENT), срав-

нивали отдаленные результаты ЧТКА (258 паци-

ентов) и имплантации стентов Palmaz — Schatz

(262 пациента) при стабильной стенокардии и

первичных повреждениях коронарных артерий.

Получены отдаленные результаты количествен-

ного ангиографического исследования, прове-

денного у 92% этих больных. Частота рестенозов

в группе больных, которым выполняли имплан-

тацию стентов, составила 22%; в группе ЧТКА —

32%. В рандомизированном исследовании Stent

Restenosis Study (STRESS) также сравнивали ре-

зультаты ЧТКА и имплантации стентов Palmaz —

Schatz у больных со стабильной стенокардией и

объективным подтверждением ишемии. Крите-

рии исследования включали:

1. Наличие первичных повреждений натив-

ных коронарных артерий.

2. Стенозы длиной ≤15 мм.

3. Диаметр пораженных сегментов ≥3 мм.

Частота успешно проведенной процедуры

при имплантации стентов составила 96,1% (все-

го — 207 больных); при ЧТКА — 83% (всего —

203 больных). Частота рестенозов в группе паци-

ентов с имплантированными стентами составила

29,1%, а в группе больных, которым выполнена

ЧТКА, — 42,7%. Таким образом, по результатам

вышеприведенных исследований установлено,

что частота рестенозов при оптимальных резуль-

татах имплантации стентов в нативные коро-

нарные артерии при их первичном поражении

и длине стенозов ≤15 мм значительно ниже, чем

при ЧТКА этих же повреждений.

Стенты Palmaz — Schatz могут быть успешно

имплантированы при атеросклеротическом по-

ражении венозных аортокоронарных шунтов. По

данным различных исследований общая частота

рестенозов при имплантации стентов в веноз-

ные шунты находится в пределах от 16 до 29%;

при этом отмечено, что при имплантации стен-

тов в сегменты шунтов, ранее подвергшихся ди-

латации, частота рестенозов повышается до 47%.

Однако и этот показатель ниже, чем частота ре-

стенозов после ЧТКА венозных шунтов. По ре-

зультатам ретроспективного исследования, про-

веденного Douglas и соавторами, рестенозы после

ЧТКА развиваются в 64% случаев, их количество

увеличивается до 80% при ЧТКА стенозов аорто-

венозного соустья.

В публикации о многоцентровом исследова-

нии, проводившемся с 1988 по 1991 г. с участием

1189 больных, сообщается о течении стенокардии

вследствие рестенозов после имплантации стентов

Palmaz — Schatz. Стенокардия среднего и высоко-

го функционального класса у больных с рестено-

зом (сужение просвета >50%) после стентирова-

ния наблюдалась только в 32,5% случаев. Медика-

ментозную терапию проводили у 30,3% больных

с ангиографически подтвержденным рестенозом

(степень сужения составляла в среднем 69%),

у 16% больных со степенью сужения просвета