Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

730

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

тродюсором по типу гармошки (фирма «Arrow

Inc.»), что позволяет изменять угол между коннек-

тором и трубкой интродюсора; другие коннекторы

соединены с трубкой интро дюсора по типу муфты.

Конструкция гемостатических клапанов

интродюсоров может быть различной. Фир-

ма «Cordis» выпускает интродюсоры с одно- и

двустворчатыми клапанами, фирма «USCI» —

интродюсоры с клапанами, состоящими из

О-образного резинового кольца. Недавно на-

лажено производство клапанов с многослойной

диафрагмой, состоящей из перекрывающихся

резиновых полосок. Фирма «Terumo Radiofocus»

выпускает интродюсоры с клапанами в виде си-

ликоновой пробки с поперечными волокнами,

которая обеспечивает как герметичность, так и

минимальное трение катетера во время манипу-

ляций. Некоторые фирмы выпускают коннекто-

ры интродюсоров со съемными клапанами; это

позволяет подсоединить к коннектору луеров-

ский шприц или накидной кран.

Иногда интродюсоры выпускают в комплекте

с обтураторами, позволяющими закрыть просвет

интродюсора в том случае, если он оставлен в про-

свете артерии после операции. Обтуратор не толь-

ко герметично закрывает просвет интродюсора,

но и исключает возможность изгиба трубки ин-

тродюсора в месте пункции артерии.

Хорошо изготовленные интродюсоры значи-

тельно облегчают процедуру кардиальной кате-

теризации; некачественные же инструменты не

только затрудняют выполнение операции, но и

могут стать причиной ряда осложнений проце-

дуры, главным из которых является неконтроли-

руемое артериальное кровотечение.

Ангиографические катетеры

Наиболее важными и сложными инструмента-

ми, применяемыми при коронаровентрикулогра-

фии, являются ангиографические катетеры. Их

разнообразие обусловлено в основном различной

конфигурацией дистальных сегментов. При этом

принципиальная конструкция всех диагностиче-

ских катетеров одинакова. В коронаро- и вентри-

кулографических катетерах различают следующие

компоненты: коннектор; тело катетера; дисталь-

ный сегмент катетера, имеющий один или не-

сколько изгибов; верхушка катетера (рис. 1.16 ).

Порядковое исчисление изгибов дистально-

го сегмента начинается от верхушки катетера.

Верхушка катетера может иметь одно (торцевое)

или несколько отверстий (торцевое и несколько

боковых). Наличие боковых отверстий позволяет

увеличить скорость и количество поступающего

контраста, снижая при этом отдачу. Коннектор

герметично соединен с телом катетера по типу

муфты. Имеет либо квадратную конфигурацию,

либо открылки. Это облегчает выполнение рота-

ции катетера и другие манипуляции. На коннек-

торе отмечается спецификация катетера.

Рис. 16. Компоненты ангиографического катете-

ра: а) дистальный отдел ангиографическо-

го катетера; б) типы коннекторов ангио-

графического катетера

Кардиальные диагностические катетеры мо-

гут состоять из одного или нескольких слоев

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

731

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

(рис. 1.17 ). В настоящее время в основном ис-

пользуют многослойные катетеры. Компоненты,

составляющие слои стенки катетера, определяют

его технические характеристики. Большинство

многослойных катетеров содержит внутреннюю

тефлоновую трубку, покрытую слоем нейлона

или дакрона, в котором имеется оплетка из не-

ржавеющей стали. Для укрепления внутренних

слоев поверх них наплавляется третий (наруж-

ный) слой из полиэтилена или полиуретана.

Внут ренний слой должен обеспечить максималь-

но гладкую внутреннюю поверхность катетера

для свободного прохождения металлического

проводника и контрастной массы. Это условие

необходимо не только для облегчения проведе-

ния процедуры, но и для предотвращения тром-

бообразования внутри просвета катетера.

Рис. 1.17. Базовая конструкция ангиографического

катетера: стандартный однослойный кате-

тер (А); тонкостенный однослойный катетер

(Б); стандартный многослойный катетер (В);

тонкостенный многослойный катетер (Г)

Жесткость катетера зависит от толщины и плот-

ности материала, из которого изготовлен средний

слой. Жесткость является важным качеством кате-

тера: чем жестче катетер, тем легче им управлять.

Последние модели катетеров имеют более тонкие

стенки. Это достигается внедрением оплетки во

внутренний слой. Уменьшение толщины стенок

катетера позволяет увеличить диаметр внутреннего

просвета при сохранении наружного диаметра, од-

нако жесткость катетера при этом снижается. Ис-

пользование для среднего слоя нейлона (например

в катетерах Edwards «Uniweave») повышает жест-

кость и термоустойчивость катетеров.

Одним из качеств, которым должен обладать

наружный слой катетера, является рентгеноконт-

растность. Это достигается пропиткой наружного

слоя барием или висмутом. Процесс пропитки

размягчает наружный слой и может оставлять

изъяны на его поверхности, что увеличивает

тромбогенность катетера. Для того чтобы макси-

мально уменьшить возможность тромбообразо-

вания, катетеры покрываются тонким слоем си-

ликона или другого нетромбогенного материала.

Свойства полиэтилена и полиуретана, которые

применяются для наружного слоя катетеров, раз-

личны. Полиэтилен более устойчив к размягчаю-

щему эффекту контрастной пропитки, однако он

менее термостоек и может сравнительно легко от-

деляться от других слоев стенки катетера, поэтому

полиэтиленовые катетеры нельзя подвергать тер-

мической обработке. Полиуретан является более

термостойким материалом, что улучшает «память»

катетера. В настоящее время выпускают катетеры

одноразового использования, поэтому для наруж-

ного слоя применяется полиэтилен.

Ангиографические катетеры характеризуются

тремя основными размерами: диаметром просве-

та, наружным диаметром и длиной катетера. Диа-

метр просвета определяется максимальным диа-

метром проводника, который можно провести че-

рез данный катетер, и выражается либо в дюймах,

либо в миллиметрах. Наружный диаметр катетера

определяется в единицах French (F). В табл. 1.5

приведены размеры наружных и внутренних диа-

метров стандартных и тонкостенных катетеров в

единицах French, дюймах и миллимет рах. Данные

таблицы свидетельствуют, что применение тонко-

стенных катетеров значительно уменьшает размер

пункционного отверстия артерии при одинаковых

диаметрах просвета стандартных и тонкостенных

катетеров.

Таблица 1.5

Наружные и внутренние диаметры

стандартных и тонкостенных катетеров

Раз-

мер, F

Наружный

диаметр

Внутренний диаметр

стандартный

тонкостен-

ный

дюй-

мы

мм

дюй-

мы

мм

дюй-

мы

мм

5 0,065 1,67 0,026 0,66 0,034 0,86

6 0,078 2 0,036 0,91 0,046 1,1

7 0,091 2,33 0,046 1,17 0,058 1,47

8 0,104 2,67 0,056 1,42 0,068 1,73

9 0,118 3 0,064 1,63 0,078 1,98

Длина катетеров варьирует в зависимости

от цели применения, их конфигурации и места

предполагаемой пункции артерии (использова-

ние плечевого или бедренного доступа). Напри-

мер, длина катетеров pigtail обычно составляет

110 см; катетеров Judkins — 100 см; брахиальных

катетеров — 80–100 см.

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

732

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Для катетеризации различных отделов

сердечно-сосудистой системы (ЛЖ, крупных со-

судов и их ветвей) применяют катетеры различ-

ной конфигурации. При атеросклерозе аорты и

коронарных артерий выполняют вентрикулогра-

фию, аортографию и коронарографию, поэтому

в настоящей главе будет рассмотрена конфигура-

ция катетеров, предназначенных для проведения

этих исследований.

Для выполнения аортовентрикулографии

применяют катетеры (NIH, Gensini, Lehman,

pigtail; рис. 1.18 ) с несколькими (от 4 до 8) отверс-

тиями на верхушке, причем торцевое отверстие

может быть как открытым, так и запаянным.

абвг

Рис. 1.18. Катетеры для аорто- и вентрикулографии:

вентрикулографический катетер pigtail (а);

вентрикулографический катетер Lehman

(б); катетер NIH (в); катетер Gensini (г)

Катетеры NIH — толстостенные катетеры с по-

движной верхушкой, имеющей 6 боковых отверс-

тий; торцевое отверстие верхушки этих катетеров

запаяно. Катетеры этого типа вводятся в просвет

артерии через артериотомное отверстие или ин-

тродюсор; при этом обычно используют плечевой

доступ. Эти катетеры легко проходят через сте-

нозированное аортальное отверстие. Несмотря

на закрытое торцевое отверстие, они сохраняют

стабильное положение при введении большого

количества контраста с большой скоростью.

Катетеры Lehman — тонкостенные катетеры

из плетеного дакрона, имеющие утончающуюся

закрытую верхушку с 4 боковыми отверстиями.

Эти катетеры применяют для выполнения вен-

трикуло- и аортографии через плечевой доступ.

Катетеры Gensini также являются тонкостен-

ными дакроновыми катетерами, однако, в отли-

чие от предыдущих катетеров, кроме 6 боковых

имеют также и торцевое отверстие. Их примене-

ние и способ введения в артериальное русло та-

кие же, как и для катетеров Lehman.

Наиболее часто для аортовентрикулографии

применяют катетеры pigtail. Их устойчивое поло-

жение при быстром введении большого количе-

ства контраста обеспечивается с помощью завитой

верхушки, которая имеет торцевое и большое ко-

личество боковых отверстий. Дистальный сегмент

катетеров pigtail может быть прямым или изогну-

тым по отношению к телу катетера под углом 145

или 155°, что облегчает катетеризацию ЛЖ при

стенозе аортального отверстия в сочетании с гори-

зонтальным положением оси сердца. Количество

боковых отверстий может быть различным — от 4

до 6. Большее количество отверстий не дает эф-

фекта повышения скорости введения контраста и

вместе с тем повышает вероятность тромбообра-

зования в верхушке катетера, поскольку контраст

может не доходить до торцевого отверстия.

Для коронарографии применяют катетеры

Sones, Amplatz, Judkins, многоцелевые катетеры

и катетеры для шунтов коронарных артерий.

Катетеры Sones (рис. 1.19 ) так же, как и много-

целевые катетеры Schoonmaker and King (рис. 1.20 ),

предназначены для селективной катетеризации

как левой, так и правой коронарной артерии. С

помощью многоцелевых катетеров может быть

также выполнена вентрикулография. Вначале ко-

ронарографию по методике Sones выполняли пу-

тем введения катетера через артериотомное отвер-

стие после выделения плечевой артерии, позднее

эти катетеры стали вводить в артериальное русло

из чрескожного плечевого доступа с использова-

нием интродюсоров. Многоцелевые катетеры,

конфигурация которых сходна с конфигурацией

катетеров Sones, предназначены для выполнения

вентрикулокоронарографии через бедренный до-

ступ. В настоящее время катетеры Sones и много-

целевые катетеры используют редко.

Рис. 1.19. Катетеры Sones

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

733

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

абвг

Рис. 1.20. Катетеры Schoonmaker and King: много-

целевой катетер (а); катетер для шунта

правой коронарной артерии (далее в рисун-

ках и таблицах — ПКА) (б); катетер для

шунта левой коронарной артерии (далее в

рисунках и таблицах — ЛКА) (в); катетер

для внутренней грудной артерии (г)

Катетеризация коронарных артерий катетерами

Judkins и Amplatz проводится чрескожно из бедрен-

ного доступа. Для катетеризации как левой, так и

правой коронарной артерии в обоих случаях исполь-

зуют два различных типа катетеров. Техника катете-

ризации коронарных артерий с помощью катетеров

Judkins (рис. 1.21, 1.22 ) по сравнению с катетерами

Amplatz (рис. 1.23, 1.24 ) представляется более про-

стой, однако катетеры Amplatz можно с успехом при-

менять в тех случаях, когда катетеризация коронар-

ных артерий катетерами Judkins затруднена, особенно

тогда, когда устья коронарных артерий расположены

высоко. Техника катетеризации коронарных артерий

этими катетерами будет подробно изложена ниже.

абв

Рис. 1.21. Катетеры Judkins для катетеризации

ЛКА: JL 3.5 (а); JL 4.0 (б); JL 5.0 (в)

абв

Рис. 1.22. Катетеры Judkins для катетеризации

ПКА: JR 4.0 (а); JR 5.0 (б); JR 6.0 (в)

абв

Рис. 1.23. Катетеры Amplatz для катетеризации

ЛКА: ALI (а); ALII (б); ALIII (в)

аб

Рис. 1.24. Катетеры Amplatz для катетеризации

ПКА: ARI (а); ARII (б)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

734

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Есть несколько модификаций катетеров,

предназначенных для исследования аортокоро-

нарных шунтов и шунтов от левой внутренней

грудной артерии (см. рис. 1.20 б, в, г). Техника

катетеризации венозных шунтов имеет особен-

ности, поэтому в данных случаях можно исполь-

зовать катетеры различной конфигурации.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕБНЫХ

ИНТЕРВЕНЦИОННЫХ ПРОЦЕДУР

Проводниковые катетеры

При проведении коронарных вмешательств

используют большое количество различных ва-

риантов проводниковых катетеров (рис. 1.25 ).

Многие компании-производители выпускают

проводниковые катетеры различной формы,

структуры и размера.

Рис. 1.25. Различные формы проводниковых кате-

теров и аббревиатуры для их обозначения

Одной из важных физических характеристик

проводникового катетера является соотношение

наружного диаметра катетера и его внутреннего

просвета (толщины стенки катетера) (табл. 1.6 ).

Таблица 1.6

Стандартные, большие и очень большие

проводниковые катетеры

Размер, F Стандарт Большие

Очень

большие

6 ≤0,061 0,062–0,065 ≥0,066

7 ≤0,071 0,072–0,075 ≥0,076

8 ≤0,079 0,080–0,085 ≥0,086

9 ≤0,089 0,090–0,095 ≥0,096

10 ≤0,099 0,100–0,107 ≥0,108

Внутренний диаметр проводникового катетера

обеспечивает адекватное прохождение устройства

для проведения вмешательств (внутрикоронар-

ный проводник, баллон-катетер, стент на балло-

не, ротаблатор, аппарат для атер эктомии и т.д.)

(табл. 1.7 ).

Некоторые производители выпускают про-

водниковые катетеры «пассивного дизайна».

Они достаточно жесткие, но крепкие, однако их

нельзя использовать для активных манипуляций

во время катетеризации (введение катетера с глу-

боким фиксированием при устранении супер-

проксимальных поражений левой коронарной

артерии и правой коронарной артерии, при кате-

теризации артерий, расположенных нетипично).

Таблица 1.7

Устройства для коронарных вмешательств

и минимальный рекомендованный внутренний

диаметр проводникового катетера

Устройство Внутренний диаметр Дюймы

Баллон-катетер Стандартный 0,060

«Целующиеся баллоны» 0,086

Перфузионный 0,070

Стенты GRS 2 мм; 2,5 мм 0,077

GRS 3 мм 0,080

GRS 3,5 мм; 4 мм 0,086

PSS 0,086

Ротaблатор

(размер бура)

1,25 мм; 1,5 мм 0,076

1,75 мм 0,084

2 мм; 2,15 мм 0,092

2,25 мм; 2,38 мм; 2,5 мм 0,107

Лазерная

коронарная

ангиопластика

(эксимерный

лазер)

1,4 мм 0,084

1,8 мм 0,084

2 мм 0,092

DCA Atherocath 5 F 0,105

6 F 0,105

7 F, 7 FG 0,105

TEC Catheter 5,5 F, 6 F 0,092

6,5 F, 7 F 0,100

7,5 F 0,107

IVUS (катетер для интракоронарного УЗИ) 0,076

Ангиоскопический катетер 0,077

Следует отметить, что существуют проводнико-

вые катетеры «активного дизайна». Подобные ка-

тетеры характеризуются мягкой, но прочной стен-

кой, большей подвижностью в просвете аорты и

обладают свойствами, которые помогают активно

манипулировать ими в устье коронарной артерии.

Все проводниковые катетеры имеют сход-

ную структуру: жесткую основу, состоящую из

переплетенных между собой стальных проволок,

определяющих как жесткость, так и гибкость ка-

тетера; защитную (наружную) оболочку, изготов-

ленную из современного полимера, обладающего

всеми необходимыми свойствами, который обе-

спечивает атромбогенность, связанную с повы-

шенной гладкостью поверхности сосуда; внутрен-

нюю поверхность катетера, покрытую PTFE или

силиконом, что обеспечивает беспрепятственное

скольжение всех инструментов, необходимых для

проведения вмешательства (см. табл. 1.7).

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

735

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

Наиболее важными характеристиками про-

водникового катетера являются способность

обеспечивать коаксиальное расположение вер-

хушки катетера относительно устья коронарной

артерии (подобная позиция оптимальна для про-

ведения всех вмешательств) и высокая сопро-

тивляемость катетера продольному скручиванию

(kinking control). Особенностью современных

проводниковых катетеров также являются атрав-

матичность и рентгеноконтрастность верхушки

катетера (обеспечивает безопасное и удобное

расположение верхушки катетера относительно

устья артерии). Большой просвет артерии дает

возможность адекватно контрастировать коро-

нарное русло при расположении в просвете ка-

тетера различных инструментов для ангиоплас-

тики, а особые (специальные) формы катетера

позволяют устойчиво и безопасно катетеризи-

ровать устье левой и правой коронарной артерии

при любом варианте отхождения из коронарного

синуса (см. табл. 1.7; 1.8, рис. 1.26).

Коронарная ангиопластика в передней меж-

желудочковой ветви левой коронарной артерии

(см. рис. 1.26, табл. 1.9). Левая коронарная ар-

терия, как правило, отходит от передневерхней

части коронарного синуса (позиция anterior –

superior). Для катетеризации левой коронарной

артерии в большинстве случаев пригоден катетер

JL-4 (Judkins-4.0). В ситуациях, когда устье левой

коронарной артерии расположено в верхней части

коронарного синуса или корень аорты меньше

нормального, используют катетер JL-3.5. После

катетеризации устья левой коронарной артерии

и фиксации верхушки проводникового катетера

в стволе левой коронарной артерии необходимо

«мягко» ротировать катетер против часовой стрел-

ки, чтобы придать верхушке катетера направление

в передней межжелудочковой ветви (направить

верхушку катетера в передней межжелудочковой

ветви левой коронарной артерии). В случае опре-

деления у пациента короткого ствола (менее 1 см)

во избежание обструкции огибающей ветви или

передней межжелудочковой ветви рациональ-

но использовать проводниковые катетеры типа

Judkins со специально укороченной верхушкой.

Коаксиальное расположение верхушки катетера

и ствола левой коронарной артерии оптималь-

но определять в проекции LAO-50° и Caudal-30°.

В некоторых случаях можно использовать проек-

цию RAO-5° и Caudal-20°.

Коронарная ангиопластика в огибающей ветви

левой коронарной артерии (см. рис. 1.26, табл. 1.9).

Ангиопластика в огибающей ветви левой коро-

нарной артерии часто сочетается со сложностями

в проведении внутрикоронарного проводника и

баллона-катетера через пораженный сегмент или

через сегмент устья огибающей ветви левой коро-

нарной артерии без выраженного сужения. Такая

сложность определяется прежде всего отхожде-

нием огибающей ветви от ствола левой коронар-

ной артерии (данная анатомическая особенность

хорошо визуализируется в дополнительной про-

Рис. 1.26. Выбор формы проводникового катетера на основании анатомических особенностей пациента

(форма аорты и место формирования устья коронарных артерий)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

736

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Таблица 1.8

Рекомендации по использованию проводниковых катетеров в зависимости от их конфигурации

Конфи гурация

Провод-

никовый

катетер

Характеристика катетеров

Рекомендации по их использованию

Judkins left JL Большинство случаев вмешательств на ЛКА

Fermoral left FL

Jadkins «C» left JCL Имеет более мягкий переход в изгибах и, следовательно, может использоваться

для проведения DCA в ЛКА, при установке билиарных стентов и ротаблатора

Voda left VL Катетер обладает хорошим «сопротивлением к отталкиванию» с использовани-

ем противоположной стенки аорты. Целесообразно использовать при сложных

анатомических особенностях (извитые артерии, стенозы на изгибах, кальци-

нированные стенозы, полные окклюзии и т.д.) в бассейне ЛКА в случаях, когда

необходима повышенная «поддержка к отталкиванию»

Voda left,

high takeoﬀ

VLHT

Extra-backup XB Катетер обладает хорошим «сопротивлением к отталкиванию» с использовани-

ем противоположной стенки аорты. Целесообразно использовать при сложных

анатомических особенностях (извитые артерии, стенозы на изгибах, кальци-

нированные стенозы, полные окклюзии и т.д.) в бассейне ЛКА в случаях, когда

необходима повышенная «поддержка к отталкиванию»

Geometic left GL Катетер обладает хорошим «сопротивлением к отталкиванию» с использовани-

ем противоположной стенки аорты. Целесообразно использовать при сложных

анатомических особенностях (извитые артерии, стенозы на изгибах, кальци-

нированные стенозы, полные окклюзии и т.д.) в бассейне ЛКА в случаях, когда

необходима повышенная «поддержка к отталкиванию»

Amplatz left AL Благодаря многофункциональной конфигурации катетер можно применять

при передневерхнем расположении устья ПКА. Целесообразно использовать

при сложных анатомических особенностях в бассейне ЛКА (особенно при «не-

удобном» отхождении огибающей ветви (здесь и далее в рисунках и таблицах —

ОВ ЛКА), а также при катетеризации венозных шунтов

Judkins right JR Используют при катетеризации ПКА, при большинстве катетеризаций венозных

шунтов на ЛКА. Может обеспечить коаксиальное расположение верхушки кате-

тера по отношению к устью венозного шунта к ПКА

Femoral right FR Используют при катетеризации ПКА, при большинстве катетеризаций венозных

шунтов на ЛКА. Может обеспечить коаксиальное расположение верхушки кате-

тера по отношению к устью венозного шунта к ПКА

No-torque right NR

Shephеrd Crook

right

SCR При катетеризации ПКА типа Shephеrd Crook можно использовать для катетери-

зации венозных шунтов на ЛКА

Shani right SHR При катетеризации ПКА типа Shephеrd Crook можно использовать для катетери-

зации венозных шунтов на ЛКА

Judkins «C» right JCR Используют при проведении DCA в ПКА и венозных шунтах на ЛКА с горизон-

тальным нижним отхождением устья, а также для проведения билиарных стентов

Double-loop

Arani (75°, 90°)

DA 75,90 Отличное «сопротивление отталкиванию» во время катетеризации ПКА при на-

личии сложных анатомических особенностей или типа Shephеrd Crook

Voda right VR Отличное «сопротивление отталкиванию» во время катетеризации ПКА при на-

личии сложных анатомических особенностей или типа Shephеrd Crook, или ве-

нозных шунтов на ЛКА

Voda right,

Shephеrd Crook

VRSC Отличное «сопротивление отталкиванию» во время катетеризации ПКА при на-

личии сложных анатомических особенностей или типа Shephеrd Crook, или ве-

нозных шунтов на ЛКА

Amplatz right AR Используют для вмешательств на ПКА или венозных шунтах ПКА

Amplatz left —

right (modiﬁ ed

Amplatz)

ALR 1–2 То же самое, что AL и AR. Немного длиннее, чем AR, и короче, чем AL. Исполь-

зуют как универсальный катетер для катетеризации ПКА и ЛКА

Multipurpose MP Используют для катетеризации ПКА или венозных шунтов к ПКА, для различных моди-

фикаций шунтов к ЛКА, а также для катетеризации ПКА или венозных шунтов к ПКА

Sones SON Используется для катетеризации ПКА или венозных шунтов к ПКА, а также

для различных модификаций шунтов к ЛКА. Используется при катетеризации

ПКА или венозных шунтов к ПКА

Hockey—Stick HS Удобный проводниковый катетер для катетеризации устья ПКА при горизон-

тальном отхождении устья или венозных шунтов на ЛКА

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

737

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

екции Spider (LAO-55° и Caudal-20°). Стабиль-

ного коаксиального расположения верхушки

проводникового катетера относительно устья

огибающей артерии можно достичь при помощи

«мягкой» ротации проводникового катетера по

часовой стрелке при использовании конфигура-

ции катетера JL-4.0 при наличии крупного ствола

левой коронарной артерии. Катетер JL-5.0 может

быть эффективно использован при дилатирован-

ном корне аорты или в случае, если устье левой

коронарной артерии отходит в переднем направ-

лении (позиция anterior). Проводниковый катетер

типа Аmplatz можно эффективно использовать

при очень остром угле огибающей ветви от ствола

левой коронарной артерии или при нижней пози-

ции (inferior) огибающей ветви левой коронарной

артерии. Катетер типа Аmplatz обладает выра-

женным «сопротивлением к отталкиванию», что

необходимо при прохождении коронарного про-

водника через окклюзии, субтотальные стенозы

или извитые сегменты коронарных артерий или

при слишком дистальном расположении стеноза.

Однако при глубокой фиксации верхушки кате-

тера в русле левой коронарной артерии необхо-

димо избегать полной интубации ствола левой

коронарной артерии (!) или одной из крупных

ветвей левой коронарной артерии. Кроме того,

при излишне активном манипулировании даже

«мягкой» верхушкой проводникового катетера

возможна диссекция стенки ствола, передней

межжелудочковой ветви или огибающей ветви

левой коронарной артерии еще на этапе катете-

ризации устья (левой коронарной артерии). Для

наиболее опытных кардиологов при проведении

вмешательств на огибающей ветви или передней

межжелудочковой ветви левой коронарной арте-

рии рекомендуется также использование катете-

ров типа Vodaleft или катетеров, схожих по фор-

ме (XB, EBU-Medtronic). При применении этих

катетеров используется противоположная стенка

аорты для усиления «сопротивления к отталки-

ванию». Необходимость в этом возникает в ре-

зультате прохождения коронарного провод ника,

баллона-катетера или системы стент + баллон че-

рез резко суженные сегменты, извитые артерии,

хронические окклюзии.

Коронарная ангиопластика в правой коронар-

ной артерии. Особенностью катетеризации пра-

вой коронарной артерии часто является полная

интубация верхушки проводникового катетера

просвета устья правой коронарной артерии, что

приводит к резкому снижению давления в про-

свете коронарной артерии (см. рис. 1.26, табл. 1.9;

рис. 1.27). Клинически это проявляется резкой

ишемией миокарда в соответствующей области,

а ангиографически выглядит как длительная за-

держка контраста в правой коронарной артерии

после прекращения его введения через проводни-

ковый катетер. Как правило, для стандартного от-

хождения правой коронарной артерии и устране-

ния стенозов в средней трети сосуда используют

катетеры типа JR-4.0. Однако в случае необходи-

мости усиления «поддержки отталкиванию» про-

водникового катетера (при прохождении сложных

стенозов, окклюзий и т.д.) используют катетеры

типа Аmplatz-left и Hocky—Stick при отхождении

правой коронарной артерии из верхней части

коронарного синуса (позиция Superior, Shepherd

Crook). Часто используют катетеры Аmplatz-left,

Hocky—Stick, катетер для внутренней грудной ар-

терии, El Gamal, Voda right и катетер Arani с двой-

ной петлей (75°), которые обеспечивают наилуч-

шее коаксиальное расположение верхушки ка-

тетера по сравнению со стандартным катетером

Judkins. Хотя катетер Arani с двойной петлей обе-

спечивает отличную «поддержку отталкиванию»,

Конфи гурация

Провод-

никовый

катетер

Характеристика катетеров

Рекомендации по их использованию

Champ Champ Удобный проводниковый катетер для катетеризации устья ПКА при горизон-

тальном отхождении устья или венозных шунтов на ЛКА

EL Gamal bypass ELG Удобный проводниковый катетер для катетеризации устья ПКА при горизон-

тальном отхождении устья или венозных шунтов на ЛКА

Left coro nary

bypass

LCB Используют в тех же случаях, что JR и HS, а также для катетеризации венозных

шунтов на ЛКА при горизонтальном расположении устья

Right coro nary

bypass

RCB Используют для катетеризации венозных шунтов на ЛКА с горизонтальным

расположением устья, может обеспечить коаксиальное расположение верхушки

катетера по отношению к устью венозного шунта на ПКА

Internal

mammary

IMA При проведении коронарных вмешательств на левой и правой грудной артерии

или в нативных артериях позади артериальных анастомозов

Castillo CAS Напоминает конфигурацию левого катетера типа Amplatz. Часто применяют

при бронхиальном доступе к ЛКА (то же самое, что Simmons)

Doctor’s choice DS Многофункциональный катетер для ПКА или ЛКА с хорошим «сопротивлением

к отталкиванию» от противоположной стенки аорты

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

738

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

однако часто возникают сложности с его установ-

кой в устье коронарной артерии, в то время как

катетер Voda right также обеспечивает устойчивую

поддержку и значительно легче и безопаснее фик-

сируется в устье коронарной артерии.

Таблица 1.9

Рекомендации по выбору проводниковых

коронарных катетеров

Сосуд Конфигурация

Вариант проводникового

катетера

ПКА

Дуга аорты

нормальная JR 4.0, AL 1.0, AR 1.0

дилатированная JR≥5.0, AL≥2.0, AR≥2.0

суженная JR 3.0, AL≤0.75

Ориентация устья коронарной артерии

нормальная JR, AL, AR

передневерхняя AL, HS, MP, HS

нижняя MP, AR, JR

типа Shephеrd

Crook

AL, SCR, VR, VRSC, DA,

ELG, SHR, Champ

горизонтальная JR, HS

ЛКА

Дуга аорты

нормальная JR 4.0, AL 2.0, VL 4.0,

GL 4.0

дилатированная JR≥5.0, AL≥2.0, VL≥4.0,

GL≥4.0

суженная JR 3.5, VL3.5, GL3.5

Ориентация устья коронарной артерии

нормальная,

передняя

JL, AL, VL, GL

задняя AL, VL, GL

верхняя JL, VL, GL

суперверхняя

ПМЖВ ЛКА JL3.5, JL (передняя)

ОВ ЛКА JL4.5, AL, JL (задняя)

Веноз-

ный шунт

к ПКА

Ориентация устья коронарной артерии

нижняя MP, AL, AR, JR

горизонтальная JR, AL, MP

Веноз-

ный шунт

к ЛКА

Ориентация устья коронарной артерии

горизонтальная JR, HS, MP, AL, RCB, AR

верхняя HS, ELG, LCB, MP, SCR,

Champ, SHR

Коронарная ангиопластика в венозных шунтах

Венозные шунты к правой коронарной артерии,

как правило, отходят от передней стенки аорты на

несколько сантиметров выше корня аорты и удоб-

но катетеризируются JR, многофункциональным

катетером или Аmplatz (левым или правым). Ве-

нозные шунты к передней межжелудочковой вет-

ви левой коронарной артерии и огибающей ветви

левой коронарной артерии обычно начинаются

выше и латеральнее шунтов к правой коронарной

артерии (см. табл. 1.9). Для катетеризации шунтов

на передней межжелудочковой ветви и огибаю-

щей ветви левой коронарной артерии, кроме пра-

вого коронарного катетера, могут понадобиться

катетеры El Gamal, катетер для левого венозного

шунта Hochey—Stick, JR или Amplatz.

Коронарная ангиопластика во внутренней груд-

ной артерии. Внутренняя грудная артерия наи-

лучшим образом катетеризируется с использо-

ванием специального проводникового катетера

для внутренней грудной артерии. Все проводни-

ковые катетеры могут также иметь или не иметь

боковые отверстия, расположенные в верхушке

проводникового катетера и обеспечивающие до-

полнительный кровоток при глубоком фиксиро-

вании проводникового катетера в системе коро-

нарных артерий. Именно такие катетеры целесо-

образно выбирать при проведении вмешательств

на окклюзированных сегментах, извитых арте-

риях и дистально расположенных коронарных

стенозах, поскольку в процессе катетеризации

устья коронарной артерии может понадобиться

глубокая фиксация катетера. Наличие боковых

отверстий в дистальной части катетера приводит

к потере контрастного вещества при контроль-

ном контрастировании, особенно если в просвете

катетера расположены различные инструменты

(внутрикоронарный проводник, баллон-катетер,

баллон + стент). Кроме того, боковые отверстия

несколько снижают упругость катетера и при-

водят к поперечному излому катетера в месте

расположения боковых отверстий. Таким обра-

зом, расположение боковых отверстий обеспе-

чивает дополнительный коронарный кровоток

при сложных катетеризациях во время вмеша-

Рис. 1.27. Выбор формы катетера и способ катете-

ризации устья ПКА (типа Shepherd Crook)

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

739

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

тельства на коронарных артериях, однако это не

уменьшает травматизм устья коронарной арте-

рии. Кроме того, их наличие ухудшает качество

контрольного контрастирования коронарного

русла до и пос ле вмешательства.

Баллоны-катетеры

Типы баллонов-катетеров

В настоящее время для выполнения ЧТКА ис-

пользуют катетеры двух типов: «over-the-wear» (ка-

тетеры вокруг проводника) и «rapid exchange», или

«monorail» (быстроменяемые катетеры) (рис. 1.28).

Рис. 1.28. Типы баллонов-катетеров: баллон-кате-

тер «over-the-wire» (А); баллон-катетер

«mono rail» (Б)

Катетеры «over-the-wire» (рис. 28 А) — стан-

дартные двухпросветные баллоны-катетеры

с про светом для проводника по всей длине.

В этой системе внутрикоронарный проводник

и баллон-катетер двигаются независимо друг от

друга, что позволяет оставлять проводник за мес-

том повреждения коронарной артерии, в то вре-

мя как баллон-катетер удаляется из артерии

в просвет проводникового катетера. Эта систе-

ма позволяет также менять проводники как вне

проводниковых катетеров, так и в тех случаях,

когда баллон-катетер находится в просвете про-

водникового катетера.

Недостатком баллонов-катетеров «over-the-

wire» является их сравнительно большой про-

филь, который не позволяет применять их с

проводниковыми катетерами малого диаметра.

Эти баллоны требуют значительной поддерж-

ки со стороны проводникового катетера при их

проведении через поврежденный участок коро-

нарной артерии. Для смены баллона-катетера

этого типа с сохранением положения верхушки

проводника за поврежденным участком коро-

нарной артерии необходимы проводники, имею-

щие двойную длину (>3 м). Для управления этой

системой требуются два врача.

Строение баллонов-катетеров «monorail»

(см. рис. 1.28 Б) позволяет производить их быст-

рую замену в коронарном русле, используя коро-

нарные проводники обычной длины. Эти кате-

теры по всей своей длине содержат только один

просвет, который служит для раздувания балло-

на, а второй просвет, где содержится проводник

и который открывается торцевым дистальным

отверстием, занимает только 10–15 см дисталь-

ного отдела. Вследствие того, что двойной про-

свет имеется только в дистальной части катетеров

«monorail», толщина таких катетеров меньше,

чем систем «over-the-wire», что улучшает визуа-

лизацию артерии при контрольной коронарогра-

фии, которую проводят с остающимся баллоном-

катетером внутри проводникового катетера.

Преимущества этих катетеров перед катетерами

«over-the-wire» заключаются в том, что, во-первых,

они не требуют длинных проводников для смены

баллонов-катетеров, а во-вторых, такими система-

ми во время операции может управлять один хирург

без помощи ассистента. Недостатком катетеров

«monorail» является необходимость значительной

поддержки со стороны проводниковых катетеров,

причем манипулируя одновременно проводником,

проводниковым катетером и баллоном-катетером,

врач сталкивается с определенными трудностями.

Кроме того, в тех случаях, когда необходима смена

проводника, требуется удаление из проводниково-

го катетера всей системы.

Перфузионные баллоны-катетеры являют-

ся вариантом катетеров «monorail», которые,

в отличие от других систем, имеют боковые от-

верстия проксимальнее и дистальнее баллона,

в просвете, предназначенном для проводника.

Это позволяет току крови попадать в коронар-

ную артерию дистальнее раздутого баллона, что

допускает увеличение времени его раздувания.

Фирмы-изготовители выпускают перфузионные

катетеры двух размеров: 60S и 40S. Катетеры 60S

перфузируют через баллонную систему 40–50 мл

крови в 1 мин. Катетеры 40S более низкопро-

фильные, однако через них в дистальное русло

проходит 30–40 мл крови в 1 мин. Применение

этих катетеров показано в тех случаях, когда