Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

700

__________

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

к артериальной гипотензии, риске развития СН,

гемодинамически значимом аортальном или ми-

тральном стенозе, обструктивной форме ГКМП

применение блокаторов кальциевых каналов не

рекомендуется. В случае необходимости их на-

значения требуется особая осторожность и по-

стоянный клинический контроль.

Поскольку все блокаторы кальциевых каналов

метаболизируются в печени, при нарушениях ее

функции увеличивается период полувыведения

и повышается биодоступность лекарственных

средств, что требует коррекции режима дозиро-

вания и постоянного клинического наблюдения.

В таких случаях следует избегать назначения

блокаторов кальциевых каналов в максималь-

ных дозах. Верапамил накапливается в организ-

ме при регулярном приеме, что может привести

к усилению как терапевтического эффекта, так

и побочных реакций. Для дилтиазема также ха-

рактерна кумуляция, хотя и в незначительной

степени. Дилтиазем и амлодипин можно приме-

нять у больных с нарушениями функции почек.

Амлодипин признан достаточно безопасным ле-

карственным средством, которое при необходи-

мости можно применять у больных СН.

Следует иметь в виду возможность взаимодей-

ствия блокаторов кальциевых каналов с другими

лекарственными средствами. Так, верапамил су-

щественно (до 40%) повышает концентрацию ди-

гоксина в плазме крови. Дилтиазем и нифедипин

также взаимодействуют с дигоксином, но в мень-

шей степени. Недигидропиридиновые блокаторы

кальциевых каналов не рекомендуется комбини-

ровать с блокаторами β-адренорецепторов, учи-

тывая возможность потенцирования кардиоде-

прессивного действия. Применение блокаторов

β-адрено рецепторов с дигидропиридиновыми

блокаторами кальциевых каналов является раци-

ональной комбинацией с точки зрения оптимиза-

ции терапевтического эффекта и предупреждения

побочных реакций, в частности рефлекторной

активации симпатической нерв ной системы. Тем

не менее, такая комбинация повышает риск раз-

вития СН, особенно у пациентов с имеющимися

нарушениями сократимости миокарда.

Все три группы антиангинальных препаратов

(блокаторы β-адренорецепторов, органические

нитраты, блокаторы кальциевых каналов), ре-

комендованные для симптоматической терапии

стабильной стенокардии, имеют достаточно вы-

сокую эффективность, что отражают результаты

проведенных клинических исследований. Более

высокая терапевтическая эффективность отме-

чена в сравнительных клинических исследова-

ниях для блокаторов β-адренорецепторов и не-

которых блокаторов кальциевых каналов. Так,

в уже упоминавшемся исследовании IMAGE,

280 больных стабильной стенокардией принима-

ли мето пролол CR 200 мг/сут или нифедипин SR

20 мг 2 раза в сутки в течение 6 нед. Оба препа-

рата повышали толерантность к физическим на-

грузкам, однако метопролол в большей степени

(р<0,05). В исследовании APSIS верапамил SR

в дозе 240–480 мг/сут несколько эффективнее,

чем метопролол CR в дозе 100–200 мг/сут, по-

вышал толерантность к физической нагрузке. Но

показатели влияния на риск сердечно-сосудистых

осложнений для обоих препаратов не отлича-

лись. В исследовании TIBBS (514) сравнивали

антиангинальные и антиишемические эффекты

бизопролола и нифедипина. Бизопролол оказал-

ся более эффективным. Атенолол, нифедипин и

их комбинацию изучали в исследовании TIBET

по показателям толерантности к физической на-

грузке и результатам холтеровского мониториро-

вания ЭКГ. Оба препарата (в качестве монотера-

пии и в комбинации) улучшали параметры пере-

носимости нагрузки и уменьшали выраженность

ишемических проявлений по данным суточного

мониторирования ЭКГ по сравнению с плацебо.

Причем ни один вариант активного лечения не

имел статистически достоверных преимуществ

перед другим. Вместе с тем, монотерапия нифе-

дипином сопровождалась большим количеством

побочных реакций, в том числе и требующих от-

мены препарата.

Анализ сравнительных исследований блока-

торов β-адренорецепторов и блокаторов кальцие-

вых каналов у больных стабильной стенокардией

свидетельствует, что первые более эффективны

в предупреждении ангинальних приступов, тогда

как влияние обеих групп препаратов на перено-

симость дозированных физических нагрузок не

отличалось.

Проведено несколько сравнительных иссле-

дований антиангинальных и антиишемических

эффектов нитратов пролонгированного действия

с блокаторами β-адренорецепторов и блокато-

рами кальциевых каналов. Ни в одном из них

не выявлено влияния нитратов на смертность у

больных стабильной стенокардией. Блокаторы

β-адренорецепторов и блокаторы кальциевых ка-

налов по сравнению с нитратами пролонгирован-

ного действия имели незначительные преимуще-

ства относительно антиишемического действия.

Несмотря на положительную динамику кли-

нических параметров во всех указанных исследо-

ваниях, их результаты были получены в условиях

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

701

краткосрочного наблюдения и поэтому не могут

рассматриваться в связи с влиянием на долговре-

менный прогноз. То есть необходимо различать

симптоматическое лечение стенокардии и тера-

пию, обеспечивающую положительные измене-

ния основных прогностических показателей. Про-

гноз пациента с ИБС зависит от многочисленных

факторов, включая скорость прогрессирования

атеросклероза, стабильность или дестабилизацию

атеросклеротических бляшек, развитие тромбо-

тических осложнений. Возможности традици-

онной антиангинальной терапии в отношении

указанных факторов остаются неопределенными

и в целом ограниченными. Учитывая известную

прогностическую эффективность блокаторов

β-адренорецепторов после перенесенного ИМ,

эти препараты у больных стабильной стенокар-

дией считаются антиангинальными средствами

первого ряда. При условии противопоказаний

для их назначения или наличии других индивиду-

альных потребностей рекомендуется назначение

блокаторов кальциевых каналов или нитратов.

При недостаточной эффективности монотерапии

возможно использование комбинаций, например

блокаторов β-адренорецепторов с дигидропири-

диновыми блокаторами кальциевых каналов или

нитратами пролонгированного действия.

Активаторы калиевых каналов

Основной представитель этой группы — ни-

корандил. Имеет двойной механизм действия:

1) активирует АТФ-зависимые калиевые ка-

налы, 2) оказывает нитратоподобный эффект.

Благодаря системной и коронарной вазодила-

тации обеспечивает уменьшение пред- и пост-

нагрузки. В экспериментальных исследовани-

ях в условиях ишемии и реперфузии активация

АТФ-зависимых каналов сопровождалась

кардиопротекторным эффектом. Суточная доза

никорандила для предупреждения приступов

стенокардии составляет 20 мг 2 раза в сутки. При

продолжительном приеме может развиваться то-

лерантность к препарату подобно тому, как это

происходит при применении нитратов. Пере-

крестная толерантность с нитратами не отмече-

на. В небольших рандомизированных плацебо-

контролируемых исследованиях с участием боль-

ных стабильной стенокардией никорандил улуч-

шал результаты проб с дозированной физической

нагрузкой. В исследовании IONA никорандил

добавляли к традиционной терапии пациентам,

госпитализированным в связи с ангинозной бо-

лью. По сравнению с плацебо препарат оказывал

выраженный клинический эффект. Тем не менее,

продолжение терапии в течение 1,6 года не ока-

зывало достоверного влияния на кардиальную

смертность и частоту нефатального ИМ.

Наиболее частым побочным эффектом при

применении никорандила была головная боль.

Очень редко сообщали о развитии язв слизистой

оболочки полости рта на фоне приема никоран-

дила. Европейским кардиологическим обще-

ством препарат рекомендован как дополнитель-

ное средство для симптоматического лечения

стабильной стенокардии. В Украине никорандил

не зарегистрирован.

Ивабрадин

Препарат блокирует f-каналы синусного узла,

снижая его пейсмекерную активность и обеспе-

чивая отрицательный хронотропный эффект

(рис. 3.18).

Рис. 3.18. Механизм действия ивабради на на си-

нусный узел. I

-ток определяет параметры

диа столической деполяризации, частоту

возникновения потенциала действия и

ЧСС. Селективное и специфическое инги-

бирование f-каналов синусного узла ивабра-

дином приводит к замедлению диастоличе-

ской деполяризации и изолированному от-

рицательному хронотропному действию

Снижение ЧСС под влиянием ивабрадина

наблюдается как в состоянии покоя, так и при

физических нагрузках. Антиангинальная эффек-

тивность препарата установлена в диапазоне доз

10–20 мг/сут. В отличие от других антиангиналь-

ных средств, ивабрадин не влияет на тонус сосу-

дов, включая коронарные артерии сердца. Несмо-

тря на то, что ЧСС признана одной из важнейших

детерминант потребности миокарда в кислороде

и современная тактика лечения стенокардии

предусматривает ее снижение до 55–60 уд./мин,

в реальной клинической практике возникают

трудности с реализацией этих рекомендаций.

По данным Европейского реестра за 2006 г. 33%

больных стабильной стенокардией не получали

блокаторов β-адренорецепторов, в 20% случаев

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

702

__________

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

были прямые противопоказания к приему ука-

занных препаратов. В Украине в 2006 г. прове-

дено эпидемиологическое исследование REAL-

ITY с участием почти 1500 пациентов. Основная

задача исследования — изучение вопроса о ве-

дении больных стабильной стенокардией в ам-

булаторных условиях и мониторирование у них

ЧСС. 84% пациентов принимали блокаторы

β-адренорецепторов, но только у 5% из них была

достигнута целевая ЧСС <60 уд./мин. У 40%

больных, участвовавших в исследовании, ука-

занный показатель превышал 80 уд./мин. Препа-

рат ивабрадин показан для лечения стенокардии

с целью снижения ЧСС у пациентов, которые не

могут принимать блокаторы β-адренорецепторов

из-за противопоказаний или непереносимости

(при гиперчувствительности, БА и др.). Снижая

ЧСС, одну из основных детерминант потребно-

сти миокарда в кислороде, ивабрадин теорети-

чески может оказывать влияние на прогноз при

стабильной стенокардии. Реальное значение по-

добного влияния требует дальнейшего изучения.

Триметазидин и ранолазин

Относятся к антиангинальным препаратам

метаболического действия. Их механизм дей-

ствия непосред ственно связан с энергообеспече-

нием миокарда. Триметазидин является первым

представителем нового фармакологического

класса — ингибиторов фермента 3-КАТ. Блока-

да фермента 3-КАТ в условиях ишемии оптими-

зирует энергетическое обеспечение миокарда,

переключая клеточный метаболизм с окисления

жирных кислот на окисление глюкозы. Это по-

зволяет сохранить в кардиомиоцитах необхо-

димый уровень АТФ, предупредить развитие

внутриклеточного ацидоза и накопления ионов

кальция. Ранолазин дополнительно блокиру-

ет натриевые каналы, которые активируются в

условиях ишемии, предупреждает перегрузку

миокарда ионами кальция. Триметазидин и ра-

нолазин не оказывают значимого влияния на

ЧСС и АД. Учитывая механизм действия и фар-

макодинамические свойства, их можно комби-

нировать с традиционными антиангинальными

«гемодинамическими» средствами (блокаторами

β-адренорецепторов, блокаторами кальциевых

каналов, органическими нитратами). Подобные

лекарственные сочетания способны повысить

эффективность терапии при сохранении ее пере-

носимости. Следует отметить, что ранолазин ме-

нее изучен, чем триметазидин. В Украине рано-

лазин не зарегистрирован. Влияние метаболиче-

ских препаратов на прогноз больных стабильной

стенокардией не определено.

Молсидомин

Вазодилататор с гемодинамическим профи-

лем, подобным нитратам. В соответствующем

режиме дозирования (2–8 мг/сут) препарат при-

меняют как антиангинальное сред ство. Влияние

препарата на прогноз стабильной стенокардии

не изучали.

Общие рекомендации по фармакотерапии ста-

бильной стенокардии

Назначение антиангинальной терапии должно

учитывать индивидуальные особенности и по-

требности каждого пациента. Необходим регуляр-

ный контроль результатов терапии. Применение

нитратов короткого действия (нитроглицерин)

рекомендовано всем больным для неотложного

купирования приступов стенокардии.

Современные антиангинальные препараты в

клинических исследованиях выявили высокую

эффективность. Но это не означает, что они бу-

дут в такой же степени эффективны у каждого

конкретного больного. Перед принятием реше-

ния о сочетанном назначении антиангиналь-

ных препаратов необходимо использовать их

оптимальные дозы в качества монотерапии. Це-

лесообразно попробовать разные комбинации

двух антиангинальных препаратов перед назна-

чением третьего. По данным ряда исследований

применение трех антиангинальных препаратов

не имело преимуществ перед двухкомпонентной

терапией. Вместе с тем применение интенсив-

ного лечения, состоящего из нескольких препа-

ратов в высоких дозах, может создать больному

дополнительные проблемы, вызвав побочные

реакции. Важными составляющими успешной

терапии являются дисциплинированность па-

циента и готовность к сотрудничеству с врачом.

Поэтому пациент должен располагать достаточ-

ной информацией о своем заболевании и прово-

димом лечении. Алгоритм ведения больного ста-

бильной стенокардией включает обязательное

определение и возможную модификацию фак-

торов риска, назначение лекарственных средств,

которые оказывают положительное влияние на

прогноз и максимально устраняют клинические

симптомы заболевания. Неэффективность меди-

каментозной терапии и желание больного пред-

полагают возможность хирургического лечения.

Рекомендации по фармакотерапии с целью

устранения симптомов и предупреждение ише-

мии у пациентов стабильной стенокардией:

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

703

• Учитывая доказательную базу, для купирова-

ния приступов стенокардии и их ситуативной про-

филактики всем больным показано назначение

нитратов короткого действия (нитроглицерина)

с соответствующими инструкциями по их приме-

нению (класс I, уровень доказательности В).

• Назначение блокаторов β-адрено рецепторов

рекомендовано всем больным стабильной сте-

нокардией при отсутствии противопоказаний

с учетом их эффективности у каждого конкрет-

ного пациента. Дозу выбранного препарата не-

обходимо титровать до оптимальной, учитывая

ЧСС и переносимость терапии. Для успешного

лечения важно обеспечить постоянное в течение

суток действие препарата, что позволяет макси-

мально предупредить появление ишемии (класс I,

уровень доказательности А).

• В случаях когда назначение блокаторов

β-адренорецепторов противопоказано или при-

менение их неэффективно, рекомендована

монотерапия блокаторами кальциевых каналов

(класс I, уровень доказательности А) или нитра-

тами длительного действия (класс I, уровень до-

казательности С).

• В случаях недостаточной эффективности мо-

нотерапии блокаторами β-адренорецепторов це-

лесообразно присоединение к ним дигидропири-

диновых блокаторов кальциевых каналов (класс I,

уровень доказательности В). Общая схема анти-

ангинальной терапии представлена на рис. 3.19.

В некоторых случаях при непереносимости

блокаторов β-адренорецепторов альтернати-

вой могут стать блокаторы f-каналов синусного

узла — препарат ивабрадин (класс IIа, уровень

доказательности В).

При неэффективности монотерапии блокато-

рами кальциевых каналов или комбинированной

терапии блокаторы кальциевых каналов + бло-

каторы β-адренорецепторов возможна замена

блокатора кальциевого канала на препарат груп-

пы нитратов пролонгированного действия. Регу-

лярное применение нитратов пролонгированно-

го действия требует контроля режима их приема

для предупреждения толерант ности (класс IIа,

уровень доказательности С).

Препараты метаболического действия приме-

няют как вспомогательные или альтернативные

средства при наличии противопоказаний или

непереносимости традиционных антиангиналь-

ных препаратов (класс IIв, уровень доказатель-

ности В).

Неэффективность двухкомпонентной тера-

пии с применением препаратов в оптимальных

дозах ставит вопрос о назначении третье го анти-

ангинального средства или проведении хирур-

гического вмешательства по реваскуляризации

миокарда. Применение многокомпонент ной

терапии требует регулярного врачебного кон-

троля в связи с риском развития побочных реак-

ций. Обоснованием для хирургического лечения

Рис. 3.19. Симптоматическое лечение при стабильной стенокардии

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

704

__________

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

может быть и желание пациента. Проведение

вмешательства по реваскуляризации миокарда

не исключает продолжения приема препаратов,

оказывающих положительное влияние на про-

гноз при ИБС, в первую очередь антитромботи-

ческих препаратов и статинов.

ТЕРАПИЯ СИНДРОМА Х

Основная цель терапии синдрома Х — устра-

нение клинических проявлений заболевания.

Нитраты эффективно купируют болевой син-

дром приблизительно у половины этих боль-

ных, поэтому лечение рекомендуется начинать

с назначения препаратов этой группы. В случа-

ях когда симптоматика сохраняется несмотря

на прием нитратов, возможно применение бло-

каторов кальциевых каналов или блокаторов

β-адренорецепторов. Есть сообщения об эффек-

тивности при синдроме Х других антиангиналь-

ных средств, таких как никорандил и тримета-

зидин. Полезными для пациентов с синдромом

Х могут быть ингибиторы АПФ и статины, по-

скольку есть данные, что их назначение сопрово-

ждается уменьшением выраженности ишемии,

индуцированной физической нагрузкой, а также

с учетом способности указанных препаратов пре-

пятствовать эндотелиальной дисфункции. Вместе

с тем, применение ингибиторов АПФ и статинов

рассматривают при синдроме Х скорее как часть

лечения, модифицирующего факторы риска.

Статины показаны больным с дислипидемией.

Ингибиторы АПФ рекомендуются при наличии

АГ. Для достижения стойких положительных ре-

зультатов у некоторых пациентов с синдромом Х

необходимо комплексное лечение, включающее

анальгетические средства, имипрамин или ами-

нофиллин, проведение психотерапии, электро-

стимуляции, физических тренировок. В некото-

рых случаях у пациенток в постменопаузальный

период оказалась полезной гормональная заме-

стительная терапия. Но учитывая возможные от-

рицательные последствия такой терапии относи-

тельно сердечно-сосудистых и онкологических

осложнений, необходима взвешенная оценка

соотношения пользы и риска в каждом конкрет-

ном случае.

ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ

СТЕНОКАРДИИ

Основными препаратами для лечения вазо-

спастической стенокардии являются нитраты и

блокаторы кальциевых каналов. Причем нитра-

ты в большей степени эффективны для купиро-

вания приступов вазоспастической стенокардии,

чем для их профилактики. Блокаторы кальцие-

вых каналов более эффективны для предупре-

ждения коронароспазма, однако лечение требует

назначения препаратов в высоких дозах. Напри-

мер, рекомендуемая суточная доза верапамила

составляет до 480 мг, дилтиазема — до 240 мг,

нифедипина — до 120 мг. В некоторых иссле-

дованиях эффективность нифедипина и амло-

дипина составляла 70%, включая воздействие

на ЭКГ-признаки ишемии миокарда, частоту и

интенсивность ангинозных приступов. Вместе

с тем, обобщенный анализ результатов моно-

терапии блокаторами кальциевых каналов при

вазоспастической стенокардии свидетельствует,

что полное устранение симптомов заболевания

отмечают в среднем у 38% пациентов. Примене-

ние блокаторов кальциевых каналов в комбина-

ции с нитратами пролонгированного действия

улучшает состояние большинства пациентов.

В случае резистентной к лечению вазоспастиче-

ской стенокардии возможно использование двух

блокаторов кальциевых каналов, например пре-

парата группы производных дигидропиридина

и верапамила. Медикаментозная терапия была

более эффективной у женщин и пациентов с эле-

вацией сегмента ST, возникающей в условиях

провокационных тестов. Целесообразность на-

значения блокаторов α-адренорецепторов боль-

ным вазоспастической стенокардией остается

сомнительной, хотя есть сообщения о положи-

тельных результатах такой терапии. Описаны

случаи успешного лечения вазоспастической

стенокардии никорандилом. У некоторых па-

циентов с резистентной к медикаментозной те-

рапии вазоспастической стенокардией отмечали

положительные результаты стентирования пора-

женной коронарной артерии. АКШ в таких слу-

чаях не показано, поскольку сохраняется угроза

спазма участков артерии, находящихся дисталь-

нее анастомоза. Под влиянием продолжитель-

ной, не менее 1 года, медикаментозной терапии

приблизительно у половины больных с вазоспа-

стической стенокардией отмечают стойкую ре-

миссию. Через 6–12 мес после исчезновения сте-

нокардии считается возможным постепенное со-

кращение объема лечения и даже полная отмена

медикаментов. Появление вазоспазма у больных

с гемодинамически значимыми стенозами коро-

нарных артерий требует проведения всех обыч-

ных для лечения ИБС мероприятий, включая

терапию, направленную на улучшение прогноза

и устранение симптомов заболевания. Обяза-

тельным для оптимизации лечения вазоспасти-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

705

ческой стенокардии является устранение таких

провоцирующих факторов, как табакокурение.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПО РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

Все пациенты после оперативного лечения

ИБС нуждаются в постоянном применении пре-

паратов для предупреждения прогрессирования

атеросклероза и развития тромботических ослож-

нений (статинов и антитромбоцитарных средств).

Обязательным условием является коррекция об-

раза жизни, соблюдение гиполипидемической

диеты, нормализация массы тела, отказ от табако-

курения и физические тренировки с учетом инди-

видуальных возможностей пациента. Поскольку

морфологической основой стенокардии является

атеросклероз коронарных артерий, даже успеш-

ная реваскуляризация не гарантирует полного

устранения симптомов коронарной недостаточ-

ности, особенно в условиях физической и психо-

логической перегрузки. Возобновление стенокар-

дии у больных после оперативных вмешательств

по реваскуляризации миокарда требует прове-

дения дополнительного обследования для диф-

ференциальной диагностики болевого синдрома

и уточнения характера поражения коронарного

русла. Основные прин ципы симптоматического

лечения стенокардии являются общими для всей

популяции больных ИБС, в том числе и после

оперативных вмешательств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аронов Д.М. (2004) Каскад терапевтических эффектов статинов. Кардио-

логия, 10: 85–94.

2. Марцевич С.Ю. (2003) Современные взгляды на терапию нитратами боль-

ных ишемической болезнью сердца. Сердце, 2: 88–90.

3. Метелица В.И. (2002) Справочник по клинической фармакологии сердечно-

сосудистых лекарственных средств. Бином, М., с. 551–619.

4. Преображенский Д.В. (1993) Клиническое применение антагонистов каль-

ция. М., с. 61.

5. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. (2004) Рациональная фармакотерапия

сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для практикующих вра-

чей. Литтерра, М.. т. 4.

6. Antitrombotic Trialists’ Collaboration (2002) Collaborative meta-analysis of

randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial

infarction, and stroke in high risk patient. BMJ, 324: 71–86.

7. Bellosta S., Ferri N., Paoletti R., Corsini A. (2000) Non-lipid-related effects of

sta-tins. Ann. Med., 32: 164–176.

8. Benowitz N.L., Gourlay S.G. (1997) Cardiovascular toxicity of nicotine: implica-

tions for nicotine replacement therapy. J. Am. Call. Cardiol., 29: 1422–1431.

9. Blankenhorn D.H. and MARS Research Droup: Coronary angiographicchanges

with lovastatin therapy: The Monitored Atherosclerosis Study (MARS) (1993)

Ann Intern Med, 119: 969–976.

10. Boden W.E., van Gilst W.H., Starkey I.R. et al. (2000) Diltiazem in acute myocar-

dial infarction treated with thrombolytic agents: a randomised placebo-controlled

trial. Incomplete Infarction Trial of European Research Collaborators Evaluating

Prognosis post-Thrombolysis (INTERCEPT). Lancet, 355: 1751–1756.

11. CAPRIE Steering Committee (1996) A randomised, blinded, trial og clopidogrel versus

aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet, 348: 1329–1339.

12. Dargie H.J., Ford I., Fox K.M. (1996) Total Ischemic Burden Europian Trial (TI-

BET). Effects of ischemia and treatment with atenolol, nifedipine SR and their

combination on outcome in patients with chronic stable angina . The TIBET

Study Group. Eur. Heart J., 17: 104–112.

13. Deanﬁ eld J.E., Detry J.M., Lichtlen P.R. et al. (1994) Amlodipine reduses

transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease:

double-blind Circadian Anti-Ischemia Program in Europe (CAPE Trial). JAC,

24: 1460–1467.

14. DeBacker G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen et al. (2003) European guidelines

on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force

of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clini-

cal Practice. Eur. Heart J., 24: 1601–1610.

15. Deedwania P., Barter P., Carmena R. et al. (2006) Treating to New Targets In-

vestigators. Reduction of low-dencity lipoproptein cholesterol in patients with

coronary heart disease and metabolic syndrome: analysis of the Treating to

New Targets Study. Lancet, 368: 919–928.

16. Effect of simvastatin on coronary atheroma: the Multicentre Anti-Atheroma

Study (MAAS) (1994) Lancet, 344: 633–338.

17. Effect of verapamil on mortality and major events after acute myocardial infarc-

tion (the Danish Verapamil Infarction Trial II – DAVIT II) (1990) Am. J. Cardiol.,

66: 779–785.

18. ESC Guidelines for the Management of Stable Angina Pectoris (2006) Eur.

Heart J., 27: 1341–1381.

19. Fox K.M. (2003) Efﬁ cacy of perindopril in reduction of cardiovascular events

among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-

blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPE study). Lancet;

362: 782–788.

20. Freemantle N., Urdahl H., Eastaugh J. et al. (2002) What is the place of beta-

blockade in patients who have experienced a miocardial infarction with pre-

served left ventricular function. Evidence and mis(interpretation). Prog. Car-

diovasc. Dis., 44: 243–250.

21. Fung H.L., Bauer J.A. (1994) Mechanisms of nitric tolerance. Cardiovasc.

Drug. Ther., 8: 489–499.

22. Gotto A.M. (2003) Dyslipidemia and Coronary Heart Disease, 242 p.

23. Graboys T.B., Blatt Ch.M. (1997) Angina Pectoris: Management Strategies and

Guide to Interventions. USA, Professional Communications, Inc, p. 240.

24. Guasti L., Marina F., Cosentino M. et al. (2008) Prolonged statin-associated

reduction in neutrophil reactive oxygen species and angiotensin II type 1 re-

ceptor expression: 1-year follow-up. Eur Heart J; 9, 1118–1126. Guidelines for

the Management of Patients with Chronic Stable Angina (1999) J. Amer. Coll.

Cardiology, 33: 2092–2197.

25. Han S.H., Bae J.H., Holmes D.R. et al. (2008) Sex differences in atheroma

burden and endothelial function in patients with early coronary atherosclerosis.

Eur Heart J; 29, 1359–1369.

26. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study

of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a ran-

domised placebocontrolled trial (2002) Lancet, 360: 7–22.

27. Holdaas H. (2008) Statin therapy for prevention of coronary artery disease. The

earlier the better or the longer the better? Eur Heart J; 29; 4, 425–426.

28. Holubarsch C., Kojda G. (2003) Nitrates in combination therapy: From angina

to myocardial infarction and heart failure. Schwarz Pharma. Germany, 104 p.

29. Hueb W., Soares P.R., Gersh B.J. et al. (2004) The medicine, angioplasty, or

surgery study (MASS-II): a randomised controlled clinical trial of three thera-

peutic strategies for multivessel coronary artery disease: 1 year results. J. Am.

Call. Cardiol., 43: 1743–1751.

30. Kastelein J., de Groot E. (2008) Ultrasonic imaging techniques for the evalua-

tion of cardiovascular therapies. Eur Heart J; 29; 7, 849–858.

31. Kris-Etherton P.M., Lichtenstein A.H., Howard B.V. et al. (2004) Antioxidant

vitamin supplements and cardiovascular disease. Circulation, 110: 637–641.

32. Marcassa C., Bax J.J., Bengel F. еt al. (2008) Clinical value, cost-effectiveness

and safety of myocardial perfusion scintigraphy: a position statement. Eur

Heart J; 29; 4, 557–563.

33. Marchioli R., Barzi E., Bomba E. et al. (2002) Early protection against sudden

death by 3-polyunsaturated fatty acids after miocardial infarction: time-course

analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravviveza

nell’Infarto Miocardico (GISSI)-Prevenzione. Circulation, 105: 1897–1903.

34. Markham A., Plosker G.L., Goa K.L. (2000) Nicorandil. An update review of its

use in ischemic heart disease with emphasis on its cardioprotective effects.

Drugs, 60: 955–974.

35. McCormic L.S., Black D., Waters D. et al. (1999) «Aggressive lipid lowering

therapy compared with angioplasty in stable coronary disease (AVERT)». N.

Engl. J. Med., 341: 70–76.

36. Michelson A.D., Cataneo M., Eikelbloom J.W. et al. (2005) Aspirin resistance:

position paper of Working Group on Aspirin Resistance. J. Thromb. Haemost.,

3: 1309–1311.

37. Nayler W. (1993) Amlodipine. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg.

38. Nissen S.E., Nicholls S.J., Sipahi I. et al. (2006) Effect of very high-intensity

statin therapy on regression of coronary atherosclerosis (ASTEROID). JAMA,

295: 1556–1565.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

706

__________

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

39. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Libby P. et al. (2004) Effect of antihypertensive

agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and nor-

mal blood pressure: the CAMELOT study: a randomised controlled trial. JAMA,

292: 2217–2225.

40. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Schoenhagen P. et al. (2004) Effect of intensive com-

pared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary athero-

sclerosis (REVERSAL) trial. JAMA, 211: 1071–1080.

41. Parker J.D., Parker J.O. (1998) Nitrate therapy for stable angina pectoris. N.

Engl. J. Med., 338: 520–531.

42. Pepine C.J., Cohn P.N., Deedwania P.C. et al. (1994) Effects of treatment on

outcome in midly symptomatic patients with ischemia during daily life. The

Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST). Circulation, 90, 762–768.

43. Rehnqvist N., Hjemdahl P., Billing E. et al. (1996) Effects of metoprolol vs vera-

pamil in patients with stable angina pectoris. The Angina Prognosis Study in

Stockholm (APSIS). Eur. Heart. J., 17: 76–81.

44. Robins S.J., Collins D., Wittes J.T. et al. (2001) Relations of gemﬁ brozil treat-

ment and lipid levels with major coronary events: VA-HIT: a randomized con-

trolled trial. JAMA, 285(12): 1585–1591.

45. Schroeder S., Achenbach S., Bengel F. et al. (2008) Cardiac computed to-

mography: indications, applications, limitations, requirements. Eur Heart J; 29;

4, 531–556.

46. Sever P., Dahlof B., Poulter N. et al. (2003) Prevention of coronary and stroke

events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-

then-average cholesterol concentration in the Anglo-Scandinavian cardiac

outcomes trial – Lipid lowering arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised

controlled trial. Lancet, 361: 1149–1158.

47. Sueda S., Kohno H., Fucuda H. et al. (2003) Limitations of medical therapy in

patients with pure coronary spastic angina. Chest, 123: 380–386.

48. The Scandinavian Simvastatin Survival Study group (1994) Randomised trial of

cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandi-

navian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet, 344: 1383–1389.

49. Yusuf S., Slight P., Pogue J. et al. (2000) Effects of an angiotensin-convert-

ing-enzime inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients.

The Heart Outcames Prevention Evaluation (HOPE study). N. Engl. J. Med.,

342:145–153.

Ю.Н. Соколов

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

708

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ю.Н. Соколов, М.Ю. Соколов, В.Г. Терентьев

ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ

МЕДИЦИНЫ В ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ

КАРДИОЛОГИИ ................................................... 711

ACME (Angioplasty Compared to MEdicine)

ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot study)

BENESTENT I (BElgian NEtherlands STENT I)

STRESS (Stent Restenosis Study)

SAVED (Saphenous Vein Graft De Novo)

AWESOME (Angina With Extremely

Serious Operative Mortality Evaluation,

n=2431; randomized 454)

RITA-2 (Randomised Intervention

Treatment of Angina, n=1018)

FRISC II (Fast Revascularization during

Instability in Coronary Artery Disease)

TACTICS TIMI 18 (Treat angina

with Aggrastat and determine Cost

of Therapy with an Invasive or

Conservative Strategy-Thrombolysis

in Myocardial Infarction 18, n=2457)

RITA 3 (Randomised Intervention

Treatment of Angina, n=1810)

ISAR COOL (Intracoronary Stenting With

Antithrombotic Regimen Cooling Off, n=410)

PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial

Infarction, n=395)

Stent-PAMI (Stent-Primary Angioplasty in

Myocardial Infarction, n=1458)

GUSTO IIb (Global Use of Strategies

To Open occluded arteries in acute

coronary syndromes, n=1138)

C-PORT (Atlantic Cardiovascular Patient

Outcomes Research Team, n=451)

PRAGUE (PRimary Angioplasty in patients

transferred from General community

hospitals to specialized PTCA Units with

or without Emergency thrombolysis, n=300)

PRAGUE-2 (PRimary Angioplasty in

patients transferred from General

community hospitals to specialized

PTCA Units with or without Emergency

thrombolysis 2, n=850)

ZWOLLE (Zwolle, The Netherlands,

n=498; randomized 224)

DANAMI (DANish trial in Acute

Myocardial Infarction I, n=1008)

DANAMI-2 (DANish trial in Acute

Myocardial Infarction 2, n=1572)

REACT (Rapid Early Action for Coronary

Treatment, n=427)

SIAM III (Southwest German

Interventional study in Acute

Myocardial infarction III, n=197)

GRACIA (Grupo de Análisis de la

Cardiopatía Isquémica. Aguda, n=500)

RAVEL (Randomized Study With the

Sirolimus-Eluting Bx Velocity Balloon-

Expandable Stent, n=238)

RAVEL 3 YRS (Randomized Study With the

Sirolimus-Eluting Bx Velocity Balloon-

Expandable Stent during 3 Years, n=238)

SIRIUS (SIRolImUS-coated BX

VELOCITY

Balloon Expandable

Stent in the treatment of patients with

de novo coronary artery lesions, n=1058)

SIRIUS. TWO YEARS RESULTS (n=1058)

E-SIRIUS (European version of SIRIUS, n=352)

C-SIRIUS (Canadian version of SIRIUS, n=100)

TAXUS IV (trial with paclitaxel eluting stent

system, n=1314)

АППАРАТУРА И ИНСТРУМЕНТАРИЙ,

ПРИМЕНЯЕМЫЕ

ПРИ ИНТЕРВЕНЦИОННОМ

ЛЕЧЕНИИ ИБС ..............................................720

Ангиографическая аппаратура

Рентгеновское излучение и его

преобразование в поток световых

лучей (рентгеновские трубки,

генераторы и электронно-

оптические преобразователи)

Инструментарий, применяемый

при перкутанных коронарных вмешательствах

Диагностический инструментарий

Пункционные иглы

Металлические проволочные проводники

Перфораторы и интродюсоры

Ангиографические катетеры

Инструментарий для лечебных

интервенционных процедур

Проводниковые катетеры

Баллоны-катетеры

Внутрикоронарные проводники

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

709

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

Характеристики внутрикоронарных

проводников

Дополнительный инструментарий,

используемый при ЧТКА

Коронарные стенты

Саморасширяющийся сетчатый стент

Wallstent Medinvent

Трубчатый стент Palmaz — Schatz

Рестенозы после имплантации стентов

Palmaz — Schatz

Проволочный стент Gianturco — Roubin

Танталовый стент Wiktor

Новые модели внутрикоронарных стентов

Стент ACS Multi-link Tristar (Guidant

Vascular Intervention Group, Santa

Clara, CA, USA)

Стент BeStent Brava; модели BES и

BEM (Medtronic AVE, Santa Rosa, CA, USA)

Стент BX Velocity (Cordis, A Johnson &

Johnson Company, Warren, NJ, USA)

Стент Coroflex (Braun Melsungen AG,

Berlin, Germany)

Стент Coronary R-Stent (New Medical

Technologies, Inc., Ft Coroflex

Lauderdale, FL, USA)

Стент InFlow Flex (InFlow Dynamics

AG, Munich, Germany)

Группа коронарных стентов JOSTENT

(JOMED AB, Helsingborg, Sweden)

Стент LP Stent (Internetional Tecnologies

Europe Ltd, Republic of Ireland)

Стент Nexus (Occam International BV,

Eindhoven, The Netherlands)

Стент Sorin Carbostent (Sorin Biomedica

S.p.A., Saluggia (VC), Italy)

Стент Terumo (Terumo Corpiration,

Tokyo, Japan)

Стент V-FLEX Plus (Cook Group Inc.,

Broomfield, CO, USA)

Стенты NIR и NIROYAL (Medinol/

SciMed Life Systems, Maple Grove, MN, USA)

Элютинг-стенты

АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ

АРТЕРИЙ. КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ

КОРОНАРОГРАММ ............................................. 767

Нормальная и коронарографическая

анатомия коронарных артерий.

Коронарографические проекции

Левая коронарная артерия

Передняя межжелудочковая ветвь

левой коронарной артерии

Септальные и диагональные ветви

Огибающая ветвь левой коронарной артерии

Правая коронарная артерия

Анализ коронарограмм при коронарном

атеросклерозе

Анализ общих и количественных

коронарографических характеристик

Анализ качественных

коронарографических характеристик

Анализ анатомических особенностей

локализации атеросклеротических

повреждений в коронарном русле

Комплексный анализ коронарограмм

ПРИМЕНЕНИЕ ВНУТРИСОСУДИСТОГО

УЛЬТРАЗВУКА ДЛЯ ОЦЕНКИ

АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ

ПОРАЖЕНИЙ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

И РЕЗУЛЬТАТОВ СТЕНТИРОВАНИЯ ................780

Инструментарий

Артефакты, возникающие во время

внутрисосудистого УЗИ,

и ограничения метода

Внутрикоронарное УЗИ

Измерение количественных

показателей просвета артерии

при ее атеросклеротическом поражении

Проведение внутрикоронарного УЗИ

при выполнении внутрикоронарных

вмешательств

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИБС ............................... 787

Перкутанные коронарные вмешательства

при единичных дискретных поражениях

коронарных артерий, диффузных стенозах,

многососудистом поражении при ИБС

Перкутанные коронарные

вмешательства при однососудистом

поражении при ИБС

и единичных дискретных стенозах

Перкутанные коронарные

вмешательства

при многососудистом поражении при ИБС

Многососудистая ангиопластика

у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ

Результаты лечения в госпитальный период

Отдаленные результаты

Перкутанные коронарные

вмешательства у больных с ИБС

и многососудистым поражением

и/или сахарным диабетом

Порядок дилатации коронарных

стенозов при многососудистом поражении

Редкие случаи многососудистой болезни

и ангиопластика: ЧТКА артерии,

когда другие артерии окклюзированы

Перкутанные коронарные вмешательства

при хронических окклюзиях

Перкутанная реканализация

окклюзированных артерий

Успех вмешательства

Функциональная окклюзия