Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

800

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

частности смертность, частота ИМ и повторных

вмешательств (ЧТКА или АКШ), сравнимы в груп-

пах с одно- и многососудистыми поражениями.

Таблица 1.20

Отдаленные результаты коронарной

ангиопластики у пациентов с однососудистым

поражением коронарного русла

Автор (год)

Kоличество больных, n

Период наблюдения, лет

Смертность, %

ИМ, %

АКШ, %

Kоронарная ангиопла-

стика,%

Без симп то мов, %

Kent et al. (1984) 1115 2 2,2 3,4 12 14 74

Faxon et al. (1983) 214 1,5 2,6 9,5 38 9 82

Gruentzig et al. (1987) 98 6 3,0 — 12 18 62

Talley et al. (1988) 369 5 3,5 5,5 16 20 84

Mabin et al. (1985) 87 1,2 0,1 3,0 10 17 74

Detre et al. (1988) 709 1,0 1,3 1,7 5,5 21 76

Средние данные 2,1 4,6 15,6 18,5 75,3

Таблица 1.21

Отдаленные результаты коронарной

ангиопластики у пациентов с многососудистым

поражением коронарного русла

Автор (год)

Kоличество больных, n

Период наблюдения, лет

Смертность, %

ИМ, %

АКШ, %

Kоронарная ангиопла-

стика,%

Без симптомов, %

Hartzler et al. (1983) 90 1,0 2,0 — 6 8 —

Vliestra et al. (1983) 100 0,5 — 2,0 12 19 56

Kent et al. (1986) 282 2,0 6,4 6,0 38 14 56

Dorros et al. (1984) 285 1,0 — 0,3 6 20 —

Cowley et al. (1985) 44 2,0 — 2 18 10 48

Gruentzig et al. (1987) 71 6,0 8 — 7 13 72

DiSciascio et al. (1988) 50 0,5 4 4,0 4 30 74

Detre et al. (1988) 703 1,0 2,6 3,4 7,4 — 76

Средние данные 2,6 3,0 12,3 16,3 60,7

При длительном наблюдении 2271 больного

К. Kent и соавторы пришли к выводу, что после

1 года наблюдения отмечена значительная по-

требность в повторной реваскуляризации мио-

карда (14% — при повторной ангиопластике и

12% — при АКШ). При этом у 67% больных отме-

чали стойкое улучшение. Частота смертности на

протяжении 1 года составила 1,6%. J. Talley и со-

авторы получили аналогичные результаты при

5-летнем наблюдении 424 больных после ЧТКА.

К. Detre и соавторы анализировали отдален ные

результаты коронарной ангиопластики у больных

с одно- (46%) и многососудистым поражением

коронарного русла (54%). Более благоприятный

исход отмечен у больных с однососудистым по-

ражением. По результатам наблюдения в течение

1 года установлено, что у больных с много- и одно-

сосудистым поражением летальность составила

соответственно 4,6 и 1,8%, час тота нефатального

ИМ — 8,8 и 5,4%, частота повторной коронарной

ангиопластики — 18,8 и 18,1%, количество опера-

ций АКШ — 15,3 и 10,7%. Следует отметить, что

подобные исследования проводили также многие

другие авторы.

Перкутанные коронарные вмешательства

у больных с ИБС и многососудистым

поражением и/или сахарным диабетом

У больных с многососудистым поражением

и другими признаками высокого риска осложне-

ний выполнение АКШ, по сравнению с перку-

танным коронарным вмешательством, дает луч-

шие показатели выживаемости. Однако различия

по стоимости лечения и качеству жизни между

результатами АКШ и перкутанного коронарного

вмешательства теряются в течение 10–12-летне-

го наблюдения. Решение о полной реваскуля-

ризации или о восстановлении просвета только

в той артерии, которая вызывает ишемию, при-

нимается в индивидуальном порядке.

Хотя формальные данные сравнения резуль-

татов перкутанного коронарного вмешательства

и АКШ при сахарном диабете отсутствуют, инва-

риабельный анализ post hoc показал, что исходы

перкутанного коронарного вмешательства хуже,

чем исходы АКШ. В исследовании ARTS (Artery

Revascularization Therapies Study), в котором срав-

нивали результаты перкутанного коронарного

вмешательства и АКШ у больных с многососуди-

стым поражением и сахарным диабетом, выяви-

ли, что результаты обоих видов лечения не явля-

ются удовлетворительными; при этом результаты

перкутанного коронарного вмешательства хуже

результатов АКШ. Смертность в течение 3 лет

после перкутанного коронарного вмешательства

составила 7,1%; после АКШ — 4,2%. Отмечено

значимое различие в показателях выживаемости

без осложнений: в группе перкутанного коро-

нарного вмешательства этот показатель составил

52,7%; в группе АКШ — 81,3%. В случаях много-

сосудистого поражения, когда имеется 1 или 2 ге-

модинамически значимых стеноза (фракционный

резерв кровотока <0,75), результаты перкутанного

коронарного вмешательства такие же благоприят-

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

801

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

ные, как и результаты АКШ, которое выполняет-

ся при 3 и более значимых стенозах, несмотря на

одинаковую ангиографическую распространен-

ность болезни (Рекомендации для перкутанных

коронарных вмешательств при многососудистом

поражении и/или сахарном диабете: класс IIb,

уровень доказательности C). Поступающие дан-

ные о применении элютинг-стентов у больных

с многососудистым поражением и/или сахарным

диабетом могут изменить эту ситуацию.

Порядок дилатации коронарных стенозов

при многососудистом поражении

Очередность, в которой происходит дилата-

ция коронарных стенозов, напрямую связана с

безопасностью и эффективностью ангиопласти-

ки. Полные окклюзии, которые обеспечиваются

коллатералями из других артерий, дилатируют

в первую очередь, затем дилатации подвергают

гемодинамически значимые стенозы в артериях,

которые кровоснабжают другую часть миокарда.

Если основной гемодинамический стеноз распо-

ложен в артерии, которая кровоснабжает неболь-

шую часть миокарда, мы предлагаем проводить

дилатацию стенозированных сегментов в наибо-

лее важных артериях, то есть в тех, которые отве-

чают за наиболее функциональные участки мио-

карда (передняя межжелудочковая ветвь левой

коронарной артерии и т.д.). Если 2 стеноза рас-

положены в сосудах равного диаметра, то в пер-

вую очередь ангио пластику проводят в сегменте

артерии с лучшим коллатеральным кровотоком.

При наличии проксимального и дистального

стеноза одной артерии мы предлагаем сначала

проводить ангиопластику дистального стеноза

(это правило не распространяется на стентиро-

вание ствола левой коронарной артерии). В этом

случае можно ограничиться использованием

лишь одного баллона-катетера, который может

успешно пройти через проксимальный стеноз,

и провести дилатацию в дистальном сегменте, а

затем после тракции уже использованного бал-

лона провести ангиопластику в проксимальном

сегменте коронарной артерии. Однако в некото-

рых ситуациях, когда использовать один баллон

при дилатации двух стенозов в одной артерии

невозможно (значительное изменение калибра

сегмента в 2 пораженных участках артерии), оче-

редность ангиопластики не имеет большого зна-

чения для клинического и ангиографического

эффекта вмешательства.

Редкие случаи многососудистой болезни

и ангиопластика: ЧТКА артерии, когда другие

артерии окклюзированы

В некоторых исследованиях оценивали ре-

зультаты коронарной ангиопластики единствен-

ной проходимой артерии в том случае, если другие

артерии были окклюзированы. Согласно данным

табл. 1.22 успех и осложнения этих вмешательств

вполне соизмеримы. Тем не менее многие вра-

чи направляют таких пациентов для проведения

АКШ, особенно если окклюзированная артерия

должна кровоснабжать большую зону миокар-

да, функция ЛЖ низкая, а подходящий для ко-

ронарной ангиопластики стеноз имеет сложную

морфологию (пристеночный тромбоз, располо-

жение на изгибе артерии и т.д.). Однако воз-

можно и проведение инвазивных вмешательств

(см. табл. 1.22) с достаточной эффективностью

и безопасностью. Однако каждый из пациентов

должен иметь исчерпывающую информацию о

возможности повторных вмешательств и о том,

что при успешном проведении коронарной ан-

гиопластики существует реальная возможность

повторения реваскуляризации (включая АКШ),

которое может возникнуть в 30–40% случаев.

Таблица 1.22

ЧТКА одной крупной артерии при окклюзии других артерий

Иссле-

дователь

(год)

Метод лечения

Коли-

чество

пациен-

тов, n

Госпитальный

период, %

Отдаленный период, %

Нет

стено-

кардии,

Смерть/Q-ИМ/

АКШ

Месяцы

наблюде-

ния

Смерть/Q-ИМ/

ЧТКА/АКШ

Lafont

(1993)

ЧТКА ПМЖВ ЛКА или

ПКА, когда другая артерия

окклюзирована

193 0,5/0,5/5,7 33 4,7/3,7/23,6/13,1 76

ЧТКА ПМЖВ+ПКА 214 0,5/0,5/3,3 5,3/4,3/11,6/8,2 80

АКШ ПМЖВ+ПКА 194 1,5/1,0/0 8,5/3,7/1,6/2,1 74

DeBruyne

(1991)

ЧТКА ПМЖВ или ОВ ЛКА,

когда ПКА окклюзирована

61 0/0/4,9 5 –/–/25/5 65

Teirstein

(1990)

ЧТКА ЛКА:

ПКА окклюзирована 65 1,5/–/0 17 8/3/–/18 61

ПКА не окклюзирована 105 0/–/1,5 7/1/–/9 84

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

802

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ

ОККЛЮЗИЯХ

В настоящее время частота ЧТКА хронической

полной окклюзии составляет до 20% всех ангио-

пластик (рис. 99 а, б ). Хотя во многих клинических

ситуациях хорошо развитый коллатеральный кро-

воток обеспечивает достаточное кровоснабжение

соответствующего участка миокарда в состоянии

покоя или при умеренной физической нагрузке,

тем не менее интра- и интеркоронарные коллате-

рали часто неадекватно функционируют в перио-

ды резкого повышения потребности миокарда в

кислороде, что является причиной возникнове-

ния пост окклюзионной стенокардии.

Рассматривая проблему реканализации окклю-

зированных артерий необходимо четко определить

природу окклюзии. Состояние артерии до возник-

новения полной окклюзии в значительной степени

определяет клинические проявления болезни, на-

личие коллатерального кровотока, выживаемость

миокарда и природу коронарной обструкции. Рас-

смотрим 2 типа образования окклюзии.

Первый тип (табл. 1.23 , рис. 1.100 ) — острая

окклюзия, возникшая в результате образования

тромба в месте умеренного стеноза коронарных

артерий. В большинстве случаев окклюзия такого

типа клинически проявляется в виде острого ИМ.

Коллатеральный кровоток обычно отсутствует или

слабо выражен. Восстановление кровотока по ок-

клюзированной артерии после острой окклюзии в

течение 4, 6 или 12 ч способствует значительному

улучшению прогноза при ИМ. Патофизиологи-

чески тромботическая обструкция состоит из раз-

рушенной бляшки и свежих тромботических масс.

Подобного типа окклюзии хорошо реканализи-

руются проводниками обычного типа, успех вме-

шательства составляет >90%. Эффективность ре-

канализации инфарктобусловившей коронарной

артерии со временем (месяцы, годы) снижается,

что связано с реорганизацией свежих тромбов, ко-

торые подвергаются фиброзу и кальцификации.

Второй тип (см. табл. 1.23; рис. 1.101 ) окклюзии

коронарной артерии можно определить как полную

хроническую окклюзию, образовавшуюся в резуль-

тате длительного течения заболевания в месте суб-

тотального сужения коронарной артерии. Клини-

чески возникновение хронической окклюзии зача-

стую проявляется изменением ангинозного статуса

и значительно реже — острым ИМ. Как правило,

хорошо развитый коллатеральный кровоток может

обеспечивать дистальное заполнение артерии, со-

ответствующее стенозу 90–95%. Это приводит к со-

хранению выживаемости миокардиальной ткани и

предотвращает развитие стенокардии покоя. Общая

сократительная способность миокарда может быть

нормальной (при выраженном коллатеральном

кровотоке) или умеренно сниженной, региональ-

ная сократимость, как правило, изменена и связана

с гибернацией миокарда или субэндокардиальным

ИМ. Патофизиологически большинство хрониче-

ских окклюзий образуется в месте расположения

кальцинированной атеросклеротической бляшки.

Эти обструкции, как правило, оказываются рези-

аб

Рис. 1.99. Коронарограмма ЛКА с полной хронической окклюзией в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА

до проведения ЧТКА (а); коронарограмма ЛКА после проведения реканализации ПМЖВ ЛКА

(представлен момент проведения коронарного проводника (Magnum — Meier) и момент дилата-

ции баллоном-катетером) (б)

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

803

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

стентными к прохождению внутрикоронарного

проводника, что обусловливает более низкую (от 50

до 70%) эффективность реканализации.

Перкутанная реканализация окклюзированных

артерий

Показания и результаты вмешательства

Основные показания:

• стенокардия, рефрактерная к медикамен-

тозной терапии;

• наличие большой площади ишемизирован-

ной зоны по данным неинвазивных исследований;

• наличие ангиографических особенностей

окклюзии, которые могут способствовать успеш-

ной реканализации (рис. 1.102 ).

Ожидаемые результаты успешного вмешатель-

ства:

• уменьшение выраженности или исчезнове-

ние стенокардии напряжения;

• улучшение функции ЛЖ и повышение то-

лерантности к физической нагрузке;

• уменьшение необходимости в проведении

АКШ на 50%.

Возможные результаты успешного вмешательства:

• потенциальный источник коллатерального

кровотока к другим сосудам;

• улучшение процессов ремоделирования ЛЖ

после ИМ;

• улучшение выживаемости пациентов без

стенокардии.

Рис. 1.100. Коронарограмма больного с хронической

окклюзией в ПМЖВ ЛКА

Рис. 1.101. Коронарограмма больного с тромботи-

ческой окклюзией в ПМЖВ ЛКА

Таблица 1.23

Полная коронарная окклюзия: клинические и патоморфологические особенности

Показатель Острая окклюзия Хроническая окклюзия

Проявления Острый ИМ Изменение ангинозного статуса. Обычно стенокардия на-

пряжения (недостаточность коллатерального кровотока)

Гистология Разрушенный фиброзный колпа-

чок мягкой атероматозной бляш-

ки. Как правило, окклюзирую-

щий тромб в просвете артерии

Сложный комплекс в виде фиброзных и кальциниро-

ванных участков атеросклеротической бляшки с орга-

низованными тромбами, расположенными послойно

Спонтанная река-

нализация

Достаточно часто Редко

Интракоронарные

коллатерали

Редко Достаточно часто (мостиковые коллатерали)

Интеркоронарные

коллатерали

Иногда Как правило

Выживаемость тка-

ни миокарда

Очень редко, при наличии колла-

терального кровотока

Часто: коллатерали поддерживают выживаемость. Воз-

можна нормальная сократимость стенки левого желу-

дочка в случае очень выраженного коллатерального

кровотока в окклюзированной артерии

Эффективность

ЧТКА

Высокая Варьирует. Зависит от времени образования и морфо-

логии окклюзии

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

804

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Рис. 1.102. Коронарограмма больного с функцио-

нальной окклюзией в ПМЖВ ЛКА

Успех вмешательства

По данным сравнительного анализа эффек-

тивность реваскуляризации функциональных и

полных хронических окклюзий, к сожалению,

остается невысокой (табл. 1.24 ). Опубликован-

ные серии исследований, которые в общем со-

ставляют 4400 хронических коронарных окклю-

зий, подтверждают, что в среднем уровень успеха

составляет более 69% (от 47 до 81%) (табл. 1.25 ).

Наиболее частой (80%) причиной неудачной

реканализации коронарной артерии является не-

возможность проведения коронарного проводни-

ка через окклюзию. Одна из причин (15%) неудач-

ной реканализации — невозможность проведения

баллона через зону окклюзии, а также невозмож-

ность дилатировать окклюзию (5%) в результате

ее выраженной кальцификации.

Предикторы успеха (табл. 1.26–1.28 ). Вы-

бор пациента для проведения реканализации

полностью окклюзированной артерии остается

наиболее важным предиктором успешной ан-

гиопластики. В зависимости от наличия кли-

нических и ангиографических условий частота

реканализации составляет 18–87% (см. табл.

1.26–1.28, рис. 1.102). Важным условием успеш-

ной реканализации является «возраст» окклюзии

(см. табл. 1.26). Чем «моложе» окклюзия, тем

выше вероятность ее успешной реканализации.

Оптимальный период для проведения реканали-

зации — 3 мес от предполагаемого момента ок-

клюзии артерии. Не менее важная особенность

успешной реканализации полностью окклюзи-

рованной коронарной артерии — адекватные

рентгеноморфологические условия вмешатель-

ства (см. табл. 1.28; рис. 1.103 ).

Функциональная окклюзия

Функциональная окклюзия (рис. 1.102–

1.104 ) — это вариант поражения коронарной

Таблица 1.24

Коронарная ангиопластика неполных, функциональных и полных хронических окклюзий:

немедленные результаты

Автор иссле-

дования (год)

Группа

Количество

окклю зий, n

Эффектив-

ность, %

Осложнения, %

Смерть/ИМ/АКШ

Острая

окклю зия, %

Berger (1996) Неполная 1295 — 0/0,14/0 —

Полная 139 — 0/1,5/0,3 —

Favereau (1995) Неполная 2065 96 1,4 1,8

Полная 292 67 1,7 8

Tan (1995) Неполная 1157 93 0,4/0,7/2,1 3,3

Полная 91 66 0/0/0 0

Ruocco (1992) Неполная 1429 82 0,7/4,8/3,5 1,5

Полная 271 59 1,8/3,6/3,3 4,1

Myler (1992) Неполная 779 94 1,7 —

Полная 122 76 1,6 —

Plante (1991) Неполная

Стабильная стенокардия 637 — 4 —

Нестабильная стенокардия 442 — 8 —

Полная

Стабильная стенокардия 44 48 2,5 —

Нестабильная стенокардия 46 65 2 —

Stone (1990) Неполная 6950 96 0,9/1,5/1,7 —

Полная 905 72 0,8/0,6/0,8 —

Saﬁ an (1988) Неполная 711 90 0,4/3/2 —

Функциональная 102 78 1/3/3 —

Полная 169 63 0/0/2 —

Неполная окклюзия — 51–99% (TIMI ≥2). Функциональная окклюзия — 99% (TIMI=1). Полная окклюзия — 100%

(TIMI=0).

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

805

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

артерии, при котором препятствием кровотоку

является степень стеноза около 99%, что приво-

дит к частичному заполнению дистальной части

артерии контрастным веществом и визуализации

постокклюзионного сегмента артерии с задерж-

кой контрастного вещества в дистальной части

сосуда (см. рис. 1.104). В разных клинических

исследованиях определяли, что вероятность ре-

канализации функциональной окклюзии выше,

чем полной окклюзии (76% в сравнении с 67%).

Основной дифференциальной особенностью

функциональной окклюзии является наличие

интракоронарных (внутрибляшечных) каналов

(см. рис. 1.104). Основным признаком хрони-

ческой полной окклюзии могут быть интерко-

ронарные каналы, которые часто называют мо-

стикообразными коллатеральными сосудами

(располагаются вдоль артерии и способствуют

заполнению дистального русла окклюзирован-

ного сосуда из проксимального сегмента в анте-

градном направлении).

Таблица 1.28

Влияние различных характеристик окклюзии на результат реканализации

Автор иссле-

дования (год)

Эффективность вмешательства, %

Длина окклюзии Тип окклюзии

Окклюзия конусо-

видной культи

«Мостикообразные»

коллатерали

короткая длинная

функцио-

нальная

полная Да Нет Да Нет

Kinoshita (1995) ——————7583

Tan (1993) ————69437020

Maiello (1992) 71 60 68 69 83 51 67 29

Ivanhoe (1992) — — 78 60 73 60 — —

Stone (1990) 85 69 83 74 88 59 18 85

Таблица 1.25

Коронарная ангиопластика хронических полных окклюзий: немедленные результаты

Автор исследования (год)

Количество па-

циентов, n

Эффектив-

ность, %

Осложнения, %

Смерть/ИМ/АКШ

Другие осложнения

Berger (1996) 139 — 0/1,4/2,9 —

Favereau (1995) 367 67 1,7 —

Kinoshita (1995) 443 81 0,3/0/0 Тампонада сердца (1%)

Tan (1995) 91 66 0/0/0 Острая окклюзия (0%)

Ishizaku (1994) 111 62 0/1,6/0 Не-Q-ИМ (5%)

Tan (1993) 312 61 0,3/—/1,6 —

Shimizu (1993) 468 75 — —

Stewart (1993) 100 47 1/0/— Не-Q-ИМ (5%)

Maiello (1992) 365 64 0/0,6/0,3 Перфорация 0,6%

Myler (1992) 122 76 1,6 —

Ivanhoe (1992) 480 66 1/2/— —

Ruocco (1992) 271 59 2/1/2 Острая окклюзия (4%)

Bell (1991) 354 66 0,3/1,7/2,5 —

Stone (1990) 971 72 0,8/0,6/0,8 —

Всего 4450 69

Таблица 1.26

Влияние «возраста» окклюзии

на результаты коронарной ангиопластики

Автор ис-

следования

(год)

«Возраст»

окклюзии

Количество

окклюзий,

Эффектив-

ность, %

Tan

(1995)

<3 мес

>1 мес

Ishizaku

(1994)

<1 мес

>1 мес

100

Myler

(1992)

<1 нед

1–12 нед

>3 мес

Bell

(1992)

<1 нед

1–4 нед

1–3 мес

>3 мес

243

Maiello

(1992)

<1 мес

1–3 мес

>3 мес

110

Stone

(1990)

<12 нед

>12 нед

Таблица 1.27

Хроническая полная коронарная окклюзия:

предикторы успешной ангиопластики

Эффективность

вмешательства

Неэффективность

вмешательства

Функциональная окклюзия Полная окклюзия

Окклюзия менее 12 нед Окклюзия более 12 нед

Длина не более 15 мм Длина более 15 мм

Конусовидная культя «Обрубленная» культя

Отсутствует боковая ветвь

в месте окклюзии

Присутствует боковая

ветвь в месте окклюзии

Нет интеркоронар-

ных мостико образных

коллатералей

Выражены мостико-

образные коллатерали

(«голова медузы»)

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

806

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Время от начала окклюзирования

(возраст окклю зии)

Возраст окклюзии может быть определен как

интервал между моментом обследования и по-

явлением выраженных симптомов ишемии мио-

карда у больного с ИМ, возникновением стено-

кардии, резким изменением ангинального ста-

туса у пациентов с симптомами ИБС. Наиболее

эффективной реканализация была при устране-

нии окклюзии «моложе» 1 нед, промежуточные

результаты определяют при лечении окклюзии

от 2 до 12 нед, более низкие результаты отмече-

ны при реканализации окклюзии более 3 мес.

Нельзя считать «возраст» окклюзии единствен-

ным условием успешной реканализации без уче-

та рентгеноморфологических критериев отбора.

Более того, «старые» окклюзии не являются бес-

перспективными для реканализации (вероят-

ность успеха реканализации окклюзии старше

6 мес может составлять 50–75%), однако вероят-

ность успеха вмешательства снижается с «возрас-

том» окклюзии. В некоторых случаях «возраст»

окклюзии определяют по косвенным признакам

и он не может считаться абсолютно точным.

Продолжительность окклюзий (длина поражения)

Общим правилом является тот факт, что при

длине окклюзии >15 мм эффективность река-

нализации низкая, хотя и эту характеристику

нельзя отделить от других предикторов успеш-

ной ангиопластики окклюзии («возраст» окклю-

зии, анатомические и рентгеноморфологические

факторы и т.д.).

Расположение боковой ветви в месте коронар-

ной окклюзии (cм. рис. 1.104)

Подобная характеристика окклюзии связана с

низкой эффективностью реканализации. Причи-

ной этого может быть то, что проводник по пути

прохождения окклюзии уходит в более доступную

часть открытой артерии, то есть в боковую ветвь.

Более того, если врач использует неоптимальную

проекцию, то создается впечатление, что дисталь-

ная часть проводника прошла через окклюзию,

в то время как проволока расположена в боковой

ветви. Важнейшим фактором успешной реканали-

зации является определение адекватности прохож-

дения коронарного проводника через окклюзию

с расположением верхушки проводника в просвете

дистальной части окклюзированного сосуда.

Наличие конусовидной культи

Конусовидную культю (см. рис. 1.102, 1.103)

дилатируют успешнее, в отличие от окклюзии без

конусовидной формы. Конусовидные окклюзии

Рис. 1.103. Анатомические условия, которые спо-

собствуют или препятствуют проведению

реканализации коронарной окклюзии

Рис. 1.104. Коронарограмма ЛКА с функциональной

окклюзией в проксимальном сегменте ПМЖВ

ЛКА (определяется канал из проксимальной

культи в дистальный сегмент артерии)

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

807

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

состоят из небольших каналов (200 мк в диаметре

каждый), которые можно определить при помо-

щи ангиографии, и обеспечивают потенциально

более высокую эффективность ангиопластики.

Однако следует учитывать, что культя, как пра-

вило, расположена эксцентрично относительно

просвета артерии. Поэтому при излишне агрес-

сивном вращении проводника существует веро-

ятность проведения его под интимой. Именно по

этой причине необходимо внимательно следить за

проекцией проводника, а в случае необходимости

изменять ангиографические проекции, используя

дополнительные инъекции контрастного вещества

для определения реального положения проводни-

ка. При несоблюдении этих правил и чрезмерной

поступательной активности коронарного прово-

дника можно нарушить целость стенки артерии

вплоть до перфорации и возможной тампонады.

В некоторых случаях конусовидная куль-

тя может продолжаться в очень тонкий канал

(рис. 1.104), что часто обеспечивает контрасти-

рование дистальной части артерии. Подобная

особенность повышает успех вмешательства, так

как канал способствует правильному направ-

лению проводника в сторону дистальной части

окклюзии и более свободной доставке баллона-

катетера в окклюзированный сегмент.

Интеркоронарные (мостикообразные) колла-

терали

Результаты небольших серий исследования

ангиопластики окклюзий подтверждают, что мо-

стикообразные коллатерали (см. рис. 1.103; 1.105 )

являются наиболее важными детерминантами

хронических тотальных окклюзий и снижают ве-

роятность проведения успешных ангиопластик.

Однако в недавнем исследовании Kinoshita и со-

авторов опубликованы практически эквивалент-

ные результаты ангиопластики в 109 тотальных

окклюзиях с наличием мостикообразных коллате-

ралей и в 124 окклюзиях без подобных морфоло-

гических особенностей (75% в сравнении с 83%,

р=0,07). Другие авторы объясняют высокую эф-

фективность реканализации полностью окклю-

зированных артерий большим опытом врача, ко-

торый проводит вмешательство, и активным ис-

пользованием жестких коронарных проводников.

Окклюзии, которые развивались постепенно

(о чем свидетельствует выраженный интеркоро-

нарный кровоток в виде мостикообразных колла-

тералей типа «голова медузы»), редко подвергают-

ся успешной реканализации и мало подходят для

проведения коронарной ангиопластики (в среднем

эффективность данного вмешательства составляет

<20%). Видимые мостикообразные коллатерали —

это дилатированные сосуды артерий (vasa vasorum),

которые в новых условиях кровоснабжения преоб-

разовались в неоваскулярные каналы с очень хруп-

кой структурой и малым диаметром.

Рис. 1.105. Коронарограмма ПКА с полной окклю-

зией и интеркоронарными (мостикообраз-

ными) коллатеральными сосудами

Другие факторы

Другие факторы, которые обусловливают вы-

сокий и низкий уровень реканализации полно-

стью окклюзированных артерий: кальцифика-

ция, извитость проксимальной части окклюзи-

рованной артерии, дистальная локализация ок-

клюзии, окклюзия правой коронарной артерии

или огибающей ветви, ИБС с многососудистым

поражением, нестабильная стенокардия.

Осложнения коронарной ангиопластики

полностью окклюзированной артерии

Коронарная ангиопластика полной хрониче-

ской окклюзии, как правило, связана с низким

риском вмешательства (но это не значит, что риск

не существует вообще!). В нескольких сообщени-

ях определен эквивалентный уровень осложнений

в полных окклюзиях и субтотальных стенозах. Бо-

лее того, наличие полной хронической окклюзии

до вмешательства является независимым преди-

ктором острой окклюзии после вмешательства.

Частота острой коронарной окклюзии при попыт-

ке реканализации хронической окклюзии состав-

ляет 5–10%, острого ИМ — 0–2%, экстренного

АКШ — 0–3%, смерти — 0–1% (табл. 1.29, 1.30 ).

По данным некоторых исследований 8% успешно

дилатированных полных окклюзий (без имплан-

тации коронарных стентов) реокклюзировались в

течение 24 ч по сравнению с 1,8% острой окклю-

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

808

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

зии после ЧТКА субтотальных стенозов. Однако в

87% случаев реокклюзии носили бессимптомный

характер (см. табл. 1.29, 1.30). В другом исследова-

нии частота осложнений реканализации полных

хронических окклюзий составила 20% у пациен-

тов с нестабильной стенокардией и 2,5% — со ста-

бильной стенокардией. Острые ишемические

осложнения коронарной ангиопластики полной

хронической окклюзии связаны с диссекцией

или тромбозом ранее дилатированного сегмен-

та, с окклюзией боковой ветви или с дистальной

эмболизацией. Редкими осложнениями являются

перфорация окклюзированной артерии, разрыв

или разрушение коронарного проводника или не-

фропатия в результате передозировки контраст-

ного вещест ва. Острые окклюзии после успешной

реканализации окклюзии могут быть причиной

резкой клинической нестабильности в результате

возобновления коллатерального кровотока, ко-

торый прекращается после успешной реканали-

зации и значительно медленнее возобновляется

после острой окклюзии.

Таблица 1.29

Ангиопластика полных хронических

окклюзий: симптомный статус

при отдаленном наблюдении

Автор иссле-

дования (год)

Успешная

ангио-

пластика,

случаи

На-

блю-

дения,

мес

Пациенты

без симто-

мов стено-

кардии, %

Berger (1996) 139 6 87

Stewart (1993) 45 12 68

Ivanhoe (1992) 264 36 69

Ruocco (1992) 160 24 69

Bell (1991) 234 32 76

Таблица 1.30

Уровень рестенозов и реокклюзий после

реканализации коронарных окклюзий

Автор ис-

следования

(год)

Тип

о кклюзии

Коли-

чество

окклю-

зий, n

Ресте-

ноз, %

Ре ок-

клю-

зия, %

Berger (1993) Полная

Неполная

193

1295

Kinoshita

(1995)

Полная 433 55 15

Violaris

(1995)

Полная 266 45 19

Неполная 3317 34 5

Абсолютная 109 45 24

Функцио-

нальная

157 45 16

Ishizaku

(1995)

Полная 62 55 18

Bell (1995) Полная 69 59 14

Ivanoe (1992) Полная 175 54 16

Anderson

(1997)

Полная 70 71 34

Отдаленные результаты реканализации пол-

ной хронической окклюзии

У подавляющего большинства пациентов по-

сле успешной ангиопластики полностью окклю-

зированной коронарной артерии в течение дли-

тельного времени отсутствуют симптомы заболе-

вания (см. табл. 1.29). В 3 крупных исследовани-

ях у 76, 69 и 66% пациентов не было симптомов

заболевания соответственно в течение 1 года,

2 лет и 4 лет после коронарной ангиопластики.

Отсутствие симптомов стенокардии не исклю-

чает наличие рестенозов, которые в 40% случаев

имеются при отсутствии стенокардии после ре-

канализации полностью окклюзированной арте-

рии (табл. 1.31, 1.32 ).

Таблица 1.31

ЧТКА неполных и полных хронических

коронарных окклюзий: отдаленные

результаты

Автор ис-

следова-

ния (год)

Тип

окклюзии

Период

наблюде-

ния, мес

Смерт-

ность, %

ИМ, %

АКШ, %

ЧТКА, %

Berger

(1996)

Полная

Неполная

1,4

0,5

2,9

2,4

——

Violaris

(1995)

Полная

Неполная

0,2

3,6

2,8

3,6

2,4

Ruocco

(1992)

Полная

Неполная

2—

Saﬁ an

(1988)

Полная

Неполная

2——

—

Таблица 1.32

Успешная ангиопластика хронической

полной окклюзии: отдаленные результаты

Автор ис-

следова-

ния (год)

Результат

Период

наблю-

дения, мес

Смерт-

ность, %

ИМ, %

АКШ, %

ЧТКА, %

Stewart

(1993)

Успех

Неудача

2,2

4,1

—

Ivanhoe

(1992)

Успех

Неудача

4——

—

Bell

(1991)

Успех

Неудача

5–7

—

Finci

(1990)

Успех

Неудача

—

Функции ЛЖ

Несмотря на то, что данных о функции ЛЖ

после эффективной реканализации недостаточ-

но, успешная коронарная ангиопластика улуч-

шает как общую, так и региональную функцию

ЛЖ. В одном из исследований у пациентов, ко-

торым успешно провели реканализацию с по-

следующей проходимостью в ранее пораженной

артерии и нормальным коронарным кровото-

ком, отмечены лучшая общая ФВ ЛЖ и меньшая

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

809

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

дилатация полости ЛЖ по сравнению с пациен-

тами, которым реканализацию не проводили.

В большинстве исследований установлено,

что успешная реканализация хронической пол-

ной окклюзии уменьшает необходимость в про-

ведении АКШ в 50–75% случаев. Однако коро-

нарная ангиопластика по сравнению с АКШ не

имеет ни преимуществ, ни недостатков в отно-

шении выживаемости и развития более поздних

ИМ у пациентов этой группы.

Выбор необходимого инструмента для

проведения коронарной ангиопластики

у пациентов при полной хронической окклюзии

Коронарная ангиопластика полной хрони-

ческой окклюзии является одним из наиболее

сложных вмешательств в интервенционной

кардиологии. В сравнении с неполной (функ-

циональной) окклюзией ЧТКА при полной ок-

клюзии является более дорогостоящим вмеша-

тельством (что связано с большим количеством

необходимых проводниковых катетеров, внутри-

коронарных проводников, баллонов и т.д.). Сле-

дует отметить, что удлиняется время процедуры

и установлены более высокие показатели луче-

вой нагрузки как для пациента, так и для врача.

Проводниковый катетер

Обязательным условием для выбора провод-

никового катетера является максимальное со-

противление отталкиванию, что необходимо для

прохождения коронарной проволоки, а затем и

баллона-катетера через коронарную окклюзию.

Для реканализации хронической окклюзии в

бассейне левой коронарной артерии наиболее

часто используют катетеры типа Voda и Amplatz

для левой коронарной артерии, которые обеспе-

чивают их максимально стабильную фиксацию

в устье левой коронарной артерии. В бассейне

правой коронарной артерии рекомендуется кате-

тер типа Amplatz для левой коронарной артерии

и типа Voda — для правой коронарной артерии.

Если использовать проводниковый катетер типа

Junkins или многофункциональный проводни-

ковый катетер, то мы рекомендуем применять

систему глубокой фиксации катетера в устье ко-

ронарной артерии для усиления стойкой фикса-

ции верхушки катетера. Размер внутреннего про-

света проводникового катетера также определяет

жесткость фиксации катетера в устье коронар-

ной артерии. Чем больше диаметр катетера, тем

более устойчиво он будет фиксироваться в устье

артерии. Компромиссным размером (диаметр—

жесткость) является проводниковый катетер

8 F. Однако при использовании проводниковых

катетеров размером 8 F и более врач ограничен

в продвижении верхушки катетера в просвет ко-

ронарной артерии, то есть в применении приема

«глубоко фиксированного катетера».

Целью этого приема является создание более

жесткой конструкции проводниковый катетер +

устье артерии. Этот эффект заключается в более

глубоком проникновении дистальной части ка-

тетера в устье коронарной артерии и более жест-

кой фиксации его в просвете (рис. 1.106, А–В ).

Когда коронарный проводник проведен через

пораженный сегмент, при этом баллон, иду-

щий по проводнику, не может пересечь зону

поражения (причины: жесткий стеноз, извитой

сегмент, полная хроническая окклюзия и др.)

(см. рис. 1.106, А), а проводниковый катетер

не оказывает достаточной поддержки, возмож-

на тракция баллона-катетера (см. рис. 1.106, Б)

в обратном направлении (к проводниковому ка-

тетеру) под контролем качественного флюоро-

скопического изображения. Не меняя позиции

проводника, одновременно продвигают вперед

дистальную часть проводникового катетера (см.

рис. 1.106, В). После этой манипуляции верхушку

проводникового катетера продвигают несколько

вперед и более прочно фиксируют в устье арте-

рии (см. рис. 1.106, Б). После этого необходимо

повторить попытку продвижения баллона через

зону поражения. Эту методику можно применять

при наличии проводникового катетера не более

7 F и боковых перфузионных отверстий в изо-

гнутой части катетера со специальной атрав-

матичной верхушкой. Ствол левой коронарной

артерии должен быть достаточно крупным (4 мм

и более) и без признаков коронарного атероскле-

роза (сужение, видимый кальциноз).

АБВ

Рис. 1.106. Схема использования приема глубоко

фиксированного катетера

Внутрикоронарные проводники

Серии проводников типа ﬂ oppy, стандартные

и проводники с промежуточными свойствами —

наиболее популярные устройства для прохожде-

ния хронических полных окклюзий, но некото-