Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

870

_____________________________________

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

• выраженная семейная предрасположен-

ность к ТГВ (наличие ТГВ в анамнезе у 2 и более

ближайших родственников).

Дополнительные прогностические признаки:

• недавняя (менее 60 дней) травма отечной

конечности;

• отек, при надавливании на который образу-

ется ямка, выявляют только на пораженной ко-

нечности;

• неварикозное расширение поверхностных

вен отмечают только на пораженной конечности;

• пребывание в стационаре предшествующие

6 мес;

• эритема.

Претестовая вероятность наличия ТГВ

Высокая (80% и больше):

• наличие 3 и более основных признаков

и отсутствие альтернативного диагноза;

• наличие 2 и более основных признаков, 2 и

более дополнительных признаков, отсутствие

альтернативного диагноза.

Низкая (19% и менее):

• наличие одного основного, 1–2 дополни-

тельных признаков и альтернативного диагноза;

• наличие одного основного, одного допол-

нительного признаков и отсутствие альтернатив-

ного диагноза;

• отсутствие основных признаков, наличие

1–3 дополнительных признаков и альтернатив-

ного диагноза;

• отсутствие основных признаков и альтер-

нативного диагноза, наличие1–2 дополнитель-

ных признаков.

Умеренная (20–79%):

• все остальные сочетания.

Следует отметить, что отчетливые клиниче-

ские признаки ТГВ нижних конечностей выяв-

ляют лишь у 20% больных с подтвержденными

результатами флебографии и радионуклидных

исследований. В 80% случаев ТГВ характеризу-

ется бессимптомным течением. Отсутствие кли-

нических проявлений ТГВ может быть обуслов-

лено неокклюзирующим характером тромбоза

или сохранением оттока крови по другим венам.

Поэтому проведение инструментальных иссле-

дований вен нижних конечностей обязательно

для всех больных с подозрением на ТЭЛА.

В прошлом для диагностики тромбоза ис-

пользовали импендансную плетизмографию, од-

нако чувствительность этого метода оказалась

низкой (около 60%), поэтому в настоящее вре-

мя основным методом диагностики ТГВ явля-

ется УЗИ с допплерографией вен нижних конеч-

ностей.

УЗИ вен нижних конечностей

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

с цветным картированием кровотока позволяет

оценить состояние стенок и просвета вен, нали-

чие в них тромботических масс, характер тромба

(окклюзивный, пристеночный, флотирующий),

его дистальную и проксимальную границы, про-

ходимость глубоких и перфорантных вен, и даже

ориентировочно судить о давности процесса по

степени организации тромба и выраженности

воспалительной инфильтрации подкожной клет-

чатки (рис. 1.16, 1.17).

Рис. 1.16. Флотирующий тромб в подколенной вене

(ультразвуковая ангиосканограмма)

Рис. 1.17. Флотирующий тромб в подколенной

вене (ультразвуковая ангиосканограмма

с цветовым картированием кровотока)

Признаками тромбоза при УЗИ вен ниж-

них конечностей считают неподатливость

стенок вены при сдавлении и повышенную

эхогенность по сравнению с движущейся

кровью. Критериями ТГВ при ультразвуко-

вой допплерографии являются: отсутствие или

снижение скорости кровотока, отсутствие

или ослабление кровотока при дыхательных

пробах, увеличение кровотока при сдавлении

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

_____________________________________

871

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

ноги дистальнее исследуемого сегмента, появле-

ние ретроградного кровотока при сдавлении ноги

проксимальнее исследуемого сегмента.

УЗИ позволяет надежно диагностировать

проксимальный ТГВ при наличии клинических

симптомов (специфичность 97%), но обладает

низкой чувствительностью при выявлении бес-

симптомного тромбоза. Нормальный результат

УЗИ не исключает наличия ТЭЛА, поскольку

ТГВ удается выявить только у 30–50% пациентов

с подтвержденной ТЭЛА. Однако, учитывая про-

стоту, доступность и отсутствие побочных эффек-

тов, УЗИ является обязательным методом иссле-

дования у больных с подозрением на ТЭЛА.

Рентгеноконтрастная флебография

При диагностике флеботромбоза нижних ко-

нечностей используют также радионуклидную

флебографию с применением макроагрегата аль-

бумина, меченного

99m

Тс, который вводят в по-

верхностные вены стоп. Сегодня рентгеноконт-

растная флебография является эталоном диа-

гностики венозного тромбоза и редко вызывает

осложнения. Ее используют при сомнительных

результатах неинвазивных исследований вен

нижних конечностей, а также при распростра-

нении тромбоза выше проекции паховой связ-

ки, когда точному определению локализации

верхушки тромба с помощью ультразвукового

ангио сканирования препятствует наличие газа

в кишечнике. Чувствительность и специфич-

ность метода приближаются к 100%.

Альтернативными методами выявления ТГВ

могут быть КТ нижней конечности или МРВ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

Выраженный полиморфизм клинических

симп томов, отсутствие специфических признаков

заболевания при общедоступных исследованиях

(ЭКГ, рентгенография, лабораторные показате-

ли) определяют сложность диагностики ТЭЛА

и необходимость проведения дифференциальной

диагностики со многими заболеваниями.

Заболевания, с которыми приходится диффе-

ренцировать ТЭЛА:

• ИМ, нестабильная стенокардия;

• пневмония, бронхит, ХОБЛ в фазе обостре-

ния;

• СН;

• БА;

• перикардит;

• первичная легочная гипертензия;

• пневмоторакс, перелом ребра;

• синдром Титце, артралгия и миалгия.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ

Ни один из лабораторных и инструменталь-

ных методов, применяемый по отдельности, не

обладает достаточно высокой чувствительно-

стью и специфичностью при диагностике ТЭЛА.

Поэтому помимо клинических проявлений, ко-

торые могут свидетельствовать о низкой, умерен-

ной или высокой вероятности наличия ТЭЛА,

в большинстве случаев для подтверждения или

исключения данного диагноза необходимо про-

вести ряд исследований.

Ангиопульмонография пока остается эталоном

диагностики ТЭЛА. Однако это дорогостоящий

метод исследования, связанный с риском развития

осложнений, а его результаты иногда трудно интер-

претировать, особенно при поражении мелких вет-

вей ЛА. Поэтому необходимо провести комплекс

лабораторных и неинвазивных инструментальных

исследований, который позволит уменьшить коли-

чество показаний для проведения ангиографии и

в то же время будет достаточно надежен в диагно-

стике этого тяжелого заболевания.

В клинической практике необходимо опре-

делить, каким пациентам какие исследования

и в какой последовательности проводить. От по-

лученных результатов зависит объем неотлож-

ных лечебных мероприятий и дальнейшая такти-

ка ведения больных.

Предполагаемая немассивная ТЭЛА в отделе-

нии реанимации и интенсивной терапии

После изучения жалоб пациента и его объек-

тивного статуса необходимо провести оценку веро-

ятности ТЭЛА по выявленным клиническим при-

знакам, предпочтительно с использованием шкалы

пересмотренного женевского счета или разрабо-

танной P. Wells. Следующим этапом диагностики

является определение уровня D-димера в перифе-

рической крови пациента (методом иммунофер-

ментного анализа — ELISA). При нормальном зна-

чении этого показателя антикоа гулянтная терапия

не требуется. Если уровень D-димера составляет

>500 мкг/л, то проводят дополнительное обследо-

вание, включающее эхографию вен нижних конеч-

ностей и сцинтиграфию легких. Комбинация трех

методов позволяет установить диагноз примерно

в 65% случаев. При выявлении ТГВ с помощью

УЗИ показано назначение антикоагулянтов. После

начала терапии для подтверждения диагноза таким

больным могут понадобиться другие инструмен-

тальные исследования. Если в результате УЗИ не

получено убедительных данных о наличии ТГВ,

больному сразу же необходимо провести ВПСЛ.

При отрицательном результате ВПСЛ антикоагу-

лянтную терапию можно не проводить, а при вы-

872

_____________________________________

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

сокой вероятности ТЭЛА по данным ВПСЛ — на-

чать ее проведение.

Если результаты ВПСЛ сомнительны, то при

низкой клинической вероятности ТЭЛА лечение

не требуется, а при средней или высокой — сле-

дует провести ангиопульмонографию, резуль-

таты которой и определяют необходимость на-

значения антикоагулянтов. Во многих центрах

сцинтиграфия легких и ангиопульмонография

могут быть заменены спиральной КТ. Алгоритм

диагностики и лечебной тактики при немассив-

ной ТЭЛА представлен на схеме 1.2.

Предполагаемая массивная ТЭЛА

При подозрении на массивную ТЭЛА у боль-

ных с шоком или артериальной гипотензией пер-

вым и наиболее информативным методом являет-

ся эхоКГ. Этот неинвазивный метод иссле дования

позволяет выявить признаки острой легочной

гипертензии и перегрузки ПЖ, характерные для

ТЭЛА, а также исключить шок другого генеза, там-

понаду сердца и расслоение аорты. Если состоя-

ние больного на фоне начатой симптоматической

терапии остается нестабильным, то тромболити-

ческая терапия может быть начата на основании

данных эхоКГ. Если же симптоматическая терапия

позволяет стабилизировать состояние, то диагноз

следует подтвердить с помощью ВПСЛ, спираль-

ной КТ или чреспищеводной эхоКГ. Отсутствие

изменений на сцинтиграмме является основанием

для поиска другой причины шока.

Предполагаемая немассивная ТЭЛА у госпита-

лизированных больных

Диагностика ТЭЛА у больных, находящихся

в хирургических и терапевтических отделениях,

представляет собой серьезную проблему, учитывая

недостаточную настороженность врачей относи-

тельно возможности ТЭЛА у их пациентов и низ-

кую информативность некоторых неинвазивных

методов у этой категории больных. Так, уровень

D-димера, повышающийся при многих состояни-

ях, позволяет исключить ТЭЛА лишь у 10% таких

больных. Клиническая оценка вероятности ТЭЛА

часто менее полезна, так как у подавляющего боль-

шинства прооперированных больных имеется по

крайней средний риск развития тромбоэмболиче-

ских осложнений. Любая ступень диагностическо-

го алгоритма может быть исключена, кроме ангио-

пульмонографии (схема 1.3).

Стратификация риска

Проявления ТЭЛА могут варьировать от не-

значительно выраженной одышки до шока, од-

нако большинство пациентов имеют среднюю

степень выраженности симптомов. Быстрая

и точная стратификация риска имеет очень важ-

ное значение, поскольку пациентам с высоким

риском требуется более агрессивная лечебная

тактика. Поэтому в обследование больных со

стабильной гемодинамикой необходимо вклю-

чать оценку риска неблагоприятного исхода.

Прогноз заболевания зависит от обширности эм-

болии, исходного состояния сердечно-сосудистой и

дыхательной систем, множества других факторов.

Несомненно, определяющее значение для те-

чения и исхода заболевания имеет объем пораже-

ния и выраженность гемодинамических наруше-

ний. Закономерно, что у пациентов с массивной

ТЭЛА прогноз значительно хуже по сравнению

с немассивной. По данным регистра ICOPER,

у больных с массивной ТЭЛА 90-дневная леталь-

ность составила 52,4%, а у больных с немассив-

ной — 14,7%. Кроме того, при массивной ТЭЛА

чаще отмечают тромбоз ПЖ и выраженную со-

путствующую патологию. Возраст старше 70 лет,

выраженная сердечная недостаточность, злока-

чественные новообразования, предшествующие

хронические заболевания легких были незави-

симыми предикторами неблагоприятного 3-ме-

сячного прогноза у как больных с массивной, так

и у больных с немассивной ТЭЛА.

Большое значение для прогноза заболевания

имеют многие клинические признаки. Выражен-

ная одышка, потеря сознания, снижение уровня

АД, тахикардия, набухание шейных вен, увели-

чение размеров печени являются клиническими

проявлениям систолической дисфункции ПЖ и,

соответственно, свидетельствуют о неблагопри-

ятном прогнозе. У больных с выраженными про-

явлениями гемодинамических нарушений досто-

верно чаще развиваются госпитальные кровоте-

чения, рецидив ТЭЛА. При этом повторный эпи-

зод эмболии является независимым предиктором

90-суточной смертности. Кроме того, в результате

изучения данных регистра RIETE (3391 пациент с

ТЭЛА без сопутствующей патологии) установле-

но, что у больных с гемодинамическим коллап-

сом или изолированной одышкой (без боли плев-

рального характера и кровохарканья) летальность

была в 2 раза выше, чем у больных с инфарк том

легкого и сопутствующей одышкой, болью в груд-

ной клетке и кровохарканьем. Более того, тяжесть

последующих рецидивов ТЭЛА у больных с эпи-

зодом гемодинамического коллапса или наличи-

ем изолированной одышки также оказалась се-

рьезнее.

Традиционно для оценки прогноза у больных

с ТЭЛА используют женевскую оценочную шка-

лу (табл. 1.9). Эта шкала предопределяет риск

развития смерти, повторной эмболизации ЛА

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

_____________________________________

873

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

или клинически значимого кровотечения у боль-

ных с ТЭЛА. Учитывают 6 показателей, причем

наличие сопутствующего злокачественного но-

вообразования и артериальной гипотензии име-

ют наибольшее значение. Эта модель разработа-

на для выявления больных низкого риска.

Таблица 1.9

Оценочная шкала для оценки прогноза

у больных с ТЭЛА (Wicki S. et al., 2000)

Показатель Баллы

Злокачественное новообразование +2

СН +1

Предшествующий ТГВ +1

Артериальная гипотензия +2

Гипоксемия +1

ТГВ при УЗИ +1

Если сумма не превышает 2 балла, вероят-

ность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 2–6 —

умеренная; более 6 баллов — высокая.

ЭКГ в 12 отведениях также помогает выделять

больных с высоким риском неблагоприятных со-

бытий при ТЭЛА. Так, инверсия зубца T в от-

ведениях V

и V

и псевдоинфарктный зубец Qr

в V

, как правило, появляются при дисфункции

и дилатации ПЖ сердца и являются маркерами

неблагоприятного прогноза, включая летальный

исход.

Дилатация и дисфункция ПЖ сердца, вы-

явленные при эхоКГ, являются независимыми

предикторами последующих тромбоэмболиче-

ских событий и смерти. Даже у пациентов со

стабильной гемодинамикой (САД ≥90 мм рт. ст.)

гипокинезия ПЖ — независимый фактор разви-

тия ранней смерти (в 2 раза повышается риск ле-

тального исхода в 30-дневный период). Этот факт

имеет важное клиническое значение, поскольку

позволяет выявить пациентов с высоким риском

(смертность 17%), кажущихся гемодинамически

стабильными из-за отсутствия артериальной ги-

потензии.

Неблагоприятным фактором является разви-

тие легочной гипертензии. Так, систолическое

давление в ЛА более 50 мм рт.ст. в острый период

ТЭЛА в 3 раза повышает риск персистирующей

Клиническое подозрение на немассивную ТЭЛА

Оценка клинической вероятности ТЭЛА

Dдимер

>500 мкг/л

УЗИ вен нижних конечностей

Отсутствие ТВГ

ВПСЛ или спиральная КТ

Результаты неинформативны

Ангиопульмонография

Результат отрицательный,

лечение не требуется,

диагноз ТЭЛА исключен

Норма,

лечение не требуется,

диагноз ТЭЛА исключен

Низкая клиническая

вероятность ТЭЛА, лечение

не требуется

Результат

положительный,

лечение ТЭЛА

Наличие ТГВ,

антикоагулянтная

терапия

Высокая

вероятность ТЭЛА

лечение

Средняя или высокая клиническая

вероятность ТЭЛА

<500 мкг/л,

лечение не требуется,

диагноз ТЭЛА исключен

Схема 1.2. Алгоритм диагностики и лечебной тактики при немассивной ТЭЛА (Рекомендации Европей-

ского кардиологического общества, 2000)

874

_____________________________________

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

легочной гипертензии и дисфункции ПЖ серд-

ца, легочной гипертензии в течение года после

развития заболевания. У таких больных может

произойти дальнейшее ухудшение заболевания с

развитием хронической легочной гипертензии.

В обследование больных ТЭЛА с целью вы-

явления группы высокого риска необходимо

включать определение уровня тропонина (Тn) и

мозгового натрийуретического пептида (ВNP).

Вследствие ишемии миокарда ПЖ в крови вы-

являют повышение уровня Тn І и Т, которые яв-

ляются чувствительными маркерами необратимо

поврежденных кардиомиоцитов. Необходимо

отметить, что при ТЭЛА, по сравнению с острым

ИМ, уровнень тропонинов в периферической

крови значительно ниже и определяется в бо-

лее короткий промежуток времени. Повышение

уровня Тn тесно коррелирует с выраженностью

дисфункции ПЖ, увеличением летальности,

осложнений и рецидивов ТЭЛА. Так, отрица-

тельная предсказательная ценность развития

внутригоспитальной смерти при обнаружении

ТnТ составляет от 97 до 100%, при уровне пока-

зателя от ≥0,04 до 0,09 нг/мл по данным различ-

ных авторов.

Из множества проведенных исследований наи-

более убедительными являются данные К. Jana-

ta и соавторов (2003), где уровнень ТnТ ≥0,09 нг/мл

предсказывал госпитальную смерть с чувствитель-

ностью 80%, специфичностью 92%, причем от-

рицательная предсказательная ценность достигла

99%, а положительная — 34%.

Другой важный маркер неблагоприятного про-

гноза — уровень МНУП (ВNP) в крови. В ответ

на перерастяжение кардиомиоцитов ПЖ сердца

вследствие его перегрузки и дилатации уже через

несколько часов в миокарде ПЖ начинает выра-

батываться прогормон ВNP (проВNP), который

индуцирует появление биологически активного

ВNP и конечной части проВNP (NТ-проВNP).

Повышение в крови уровня этих биомаркеров

является предиктором дисфункции ПЖ сердца,

развития правожелудочковой недостаточности

и повышения смертности. Так, уровень ВNP ме-

нее 50 пкг/мл, определенный в периферической

крови больного, свидетельствует о низком риске

развития СН у больных с ТЭЛА (отрицательная

Êëèíè÷åñêîå ïîäîçðåíèå íà ìàññèâíóþ ÒÝËÀ

(øîê èëè àðòåðèàëüíàÿ ãèïîòåíçèÿ)

ÝõîÊÃ

Ïîèñê äðóãèõ

ïðè÷èí ðàçâèòèÿ

ñèìïòîìîâ

Îòñóòñòâèå ïðèçíàãîâ îñòðîé

ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè,

ïåðåãðóçêè ÏÆ

Íàëè÷èå ïðèçíàêîâ îñòðîé

ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè,

ïåðåãðóçêè ÏÆ

Ñîñòîÿíèå ñòàáèëüíîå

Ñîñòîÿíèå íåñòàáèëüíîå

Òðîìáîëèòè÷åñêàÿ

è àíòèêîàãóëÿíòíàÿ

òåðàïèÿ

ÂÏÑË èëè

ñïèðàëüíàÿ ÊÒ, èëè

÷ðåçïèùåâîäíàÿ ýõîÊÃ

Ðåçóëüòàò îòðèöàòåëüíûé,

äèàãíîç ÒÝËÀ èñêëþ÷åí.

Ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ

Ðåçóëüòàò ïîëîæèòåëüíûé,

òðîìáîëèòè÷åñêàÿ è/èëè

àíòèêîàãóëÿíòíàÿ

òåðàïèÿ ÒÝËÀ

Ïîèñê äðóãèõ ïðè÷èí ðàçâèòèÿ

ñèìïòîìîâ

Схема 1.3. Алгоритм диагностики и лечебной тактики при массивной ТЭЛА (Рекомендации Европейско-

го кардиологического общества, 2000)

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

_____________________________________

875

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

предсказательная ценность — около 100%), тогда

как уровень 90 пкг/мл и более — о высоком риске.

Уровень тропонина и МНУП следует определять

через 6–12 ч с момента развития заболевания. Ре-

зультаты используют, в основном, для разграни-

чения групп низкого и среднего риска среди ге-

модинамически стабильных пациентов. Больные

с нормальным уровнем биомаркеров Тn и ВNP

относятся к группе низкого риска по госпиталь-

ной смертности (отрицательная предсказательная

ценность — 97–100%). Повышенные уровни Тn

и ВNP являются независимыми маркерами небла-

гоприятного госпитального и отдаленного прогно-

за. Таким пациентам обязательно следует прово-

дить эхоКГ. При выявлении дисфункции ПЖ этих

больных относят к группе высокого риска развития

госпитальной смерти. Им необходимо проведение

более агрессивной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ТЭЛА

Терапию больных с ТЭЛА следует проводить в

соответствии с клиническим статусом пациента,

объемом эмболизации, наличием сопутствующей

сердечно-легочной патологии, уровнем маркеров

некроза миокарда (тропонин), а также со степе-

нью дисфункции правых отделов сердца, которую

оценивают на основании физикального обследо-

вания, ЭКГ и эхоКГ. Пациентам с высоким рис-

ком развития неблагоприятных событий необхо-

димо проводить тромболитическую терапию или

эмбол эктомию для восстановления проходимо-

сти магистральных ЛА на фоне введения гепарина

для профилактики повторной эмболизации. В то

же время пациенты с низким риском нуждаются

только в проведении адекватной антикоагулянт-

ной терапии. Чрескожные катетерные вмешатель-

ства (интервенционные процедуры) могут стать

альтернативой хирургической эмболэктомии

у пациентов с высоким риском развития ослож-

нений или у больных с противопоказаниями для

тромболитической терапии.

Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия позволяет спасти

жизнь больным с кардиогенным шоком на фоне

ТЭЛА. Физическое растворение тромба, закры-

вающего просвет магистральной ЛА, приво-

дит к предотвращению быстропрогрессирующего

развития правожелудочковой недостаточности и

уменьшению высвобождения серотонина и дру-

гих нейрогуморальных факторов, способствую-

щих усилению легочной гипертензии. У больных

с легочной гипертензией и низким сердечным вы-

бросом на фоне ТЭЛА проведение тромболитиче-

ской терапии сопровож дается снижением среднего

давления в ЛА на 30% и повышением сердечного

индекса на 15% уже через 2 ч от ее начала. Через

72 ч повышение сердечного индекса достигает

уже 80%, а снижение среднего давления в ЛА —

40%. Отмечено также значительное уменьшение

конечно-диастолического размера ПЖ через 3 ч

после начала тромболитической терапии. В то же

время назначение только гепарина не приводит

к изменению вышеуказанных параметров. Систем-

ная тромболитическая терапия также способствует

растворению тромбов в малом тазу и/или глубоких

венах нижних конечностей, которые могут быть

источниками рецидивирования ТЭЛА.

Идеальное лекарственное средство прежде всего

должно обеспечивать максимальную клиническую

эффективность при минимальном риске побоч-

ных эффектов. Идеальный фибринолитический

препарат для применения у больных с ТЭЛА дол-

жен иметь четко определенные показания для при-

менения, отличаться быстротой развития терапев-

тического эффекта в сочетании с низкой частотой

побочных реакций, среди которых наиболее значи-

мыми являются кровотечения, а также оказывать

положительное влияние на дальнейший прогноз

заболевания. Кроме того, важно, чтобы препарат

был удобен и прост в применении, в том числе при

подборе режима дозирования, а также обеспечивал

разумное соотношение эффективность/стоимость.

Такого фибринолитического агента в нашем ар-

сенале сегодня нет. В клинических исследованиях

проведено тестирование нескольких фибриноли-

тических препаратов (альтеплаза, стрептокиназа,

урокиназа) для лечения больных с ТЭЛА. Несмот-

ря на некоторые отличия между различными

препаратами и режимами их введения в отноше-

нии влияния на показатели центральной гемо-

динамики в ранние сроки, не было установлено

достоверных различий между отдельными ре-

жимами по влиянию на смертность. По данным

последних исследований, введение альтеплазы

(100 мг в течение 2 ч) позволяет быстрее достичь

тромболитического и гемодинамического эф-

фекта, чем введение урокиназы (4400 МЕ кг/ч

в течение 12–24 ч), стрептокиназы (1,5 млн МЕ

в течение 2 ч) или альтеплазы (0,6 мг/ кг в тече-

ние 15 мин). При этом различия между режима-

ми достоверны только в течение первого часа по-

сле начала терапии.

В отличие от ИМ терапевтическое окно для

эффективного проведения тромболитической

терапии у больных с ТЭЛА намного шире и со-

ставляет до 14 дней от развития симптомов за-

болевания. Такая эффективность, вероятно,

обусловлена существованием коллатерального

876

_____________________________________

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

бронхиального кровообращения. Таким образом,

больных с подозрением на ТЭЛА следует рассма-

тривать в качестве потенциальных кандидатов для

проведения тромболитической терапии при раз-

витии новых симптомов заболевания в течение

2 нед, предшествующих госпитализации.

Проведено несколько рандомизированных

контролируемых клинических исследований, в ко-

торых оценивали эффективность и безопасность

тромболитической терапии на фоне назначения

гепарина по сравнению с введением гепарина

в режиме монотерапии у больных с острой ТЭЛА.

Метаанализ 9 из них (суммарно включен 461 боль-

ной) не выявил достоверного снижения смертно-

сти (рис. 1.18) или повторной эмболизации ЛА при

применении фибринолитических средств. Однако

снижение частоты развития каждого из неблаго-

приятных событий практически на 40% при приме-

нении тромболитической терапии позволяет пред-

положить необходимость включения большего ко-

личества больных для достижения статистически

достоверных отличий. Хотя показания к проведе-

нию тромболитической терапии при ТЭЛА до сих

пор строго не определены, пациенты c массивной

ТЭЛА (гемодинамическая нестабильность и дис-

функция ПЖ) теоретически должны иметь макси-

мальные преимущества от ее проведения.

Небольшое исследование, в которое было

включено 8 больных с массивной ТЭЛА и шоком,

является сегодня единственным, в котором проде-

монстрировано достоверное снижение смертности

вследствие применения фибринолитических пре-

паратов при данной патологии. Это исследование

было прекращено по этическим соображениям

после того, как 4 больных, которым проводили

тромболитическую терапию (стрептокиназа в дозе

1 500 000 МЕ внутривенно в течение 1 ч на фоне

антикоагулянтной терапии гепарином), остались

живы, а 4 пациентов, получавших только гепарин,

умерли. В 2004 г. опубликован анализ 5 исследо-

ваний, включавших больных с массивной ТЭЛА.

Применение тромболитической терапии у этой

категории пациентов сопровождалось снижением

риска развития смерти или повторной эмболиза-

ции на 55% (табл. 1.10).

Рис. 1.18. Относительный риск смерти при про-

ведении тромболитической терапии по

сравнению с гепарином (по данным мета-

анализа G. Thabut и соавт., 2002)

В 1997 г. S. Konstantinides и соавторы при ана-

лизе данных неконтролируемого обсервационного

исследования установили снижение смертности

при использовании тромболитических препартов

в группе гемодинамически стабильных больных

с ТЭЛА и перегрузкой ПЖ (субмассивная ТЭЛА).

В более позднем контролируемом исследовании

эти данные не подтвердились, однако было от-

мечено уменьшение потребности в проведении

ургентных инвазивных вмешательств у этой кате-

гории больных пос ле тромболитической терапии.

По данным украинских авторов (Поливенок И.В.

и соавт., 2002), проведение тромболитической те-

рапии стрептокиназой (в дозе 1,5 млн МЕ в течение

60–90 мин) позволяло достоверно снизить смерт-

ность больных с субмассивной ТЭЛА (на 21,3%).

Однако повышение частоты больших кровотече-

Таблица 1.10

Частота смерти/рецидива ТЭЛА у больных, получавших тромболитическую терапию или

гепарин по результатам контролируемых рандомизированных исследований

Исследование Смерть/рецидив ТЭЛА Отношение

рисков

95% доверительный

интервал

Тромболизис Гепарин

UPET (1973) 10/82 14/78 0,63 0,26–1,53

Тиббут и соавт. (1974) 0/13 1/17 0,41 0,02–0,83

Ли и соавт. (1978) 1/14 2/11 0,35 0,03–4,42

Доттер и соавт. (1979) 1/15 3/16 0,31 0,03–3,36

Джерджес — Санчес и

соавт. (1995)

0/4 4/4 0,01 0,00–0,77

Всего 12/128 24/126 0,45 0,22–0,92

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

_____________________________________

877

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

ний ставит под сомнение преимущества фибри-

нолитической терапии у больных с субмассивной

ТЭЛА. Только проведение большого рандомизи-

рованного, контролируемого исследования может

окончательно решить этот вопрос. Применение

тромболитических средств у больных со стабиль-

ной гемодинамикой без признаков перегрузки ПЖ

сердца не приводит к улучшению клинического

течения заболевания и поэтому считается необ-

основанным.

По данным отдельных исследований и прове-

денных метаанализов, применение тромболитиче-

ских препаратов приводит примерно к двукратно-

му увеличению количества больших кровотечений

(внутричерепные, ретроперитонеальные или на-

ружные кровотечения, потребовавшие перелива-

ния крови) (рис. 1.19). Риск развития кровотечений

после фибринолиза для больных, после проведе-

ния ангиографии составляет около 14%. При этом

около 40% общего их количества являются крово-

течения из места пункции, а внутричерепные кро-

воизлияния составляют 1,9% общего количества

геморрагических осложнений. Вероятность разви-

тия геморрагий у больных с неинвазивной диагно-

стикой ТЭЛА изучена плохо, хотя в двух проведен-

ных исследованиях больших кровотечений у этой

категории больных не отмечено. Таким образом,

у каждого больного перед проведением тромболи-

тической терапии следует оценивать степень риска

геморрагических осложнений. Это также обуслов-

лено тем, что большинство больных с ТЭЛА имеют

целый ряд сопутствующих заболеваний.

Рис. 1.19. Относительный риск больших кровотече-

ний при проведении тромболитической те-

рапии по сравнению с гепарином (по данным

метаанализа G. Thabut и соавт., 2002)

В целом вероятность кровотечения у больных

с массивной ТЭЛА является высокой независимо

от того, проводится ли только антикоагулянтная

терапия или совместно антикоагулянтная и тром-

болитическая терапия. Вероятность кровотечений

повышается с возрастом больного. Так, средний

возраст больных, у которых отмечали развитие

большого кровотечения после проведения тром-

болитической терапии, составил 63 года, тогда

как средний возраст больных без геморрагических

осложнений был 56 лет (p=0,005). Было установ-

лено, что каждый год жизни повышает вероят-

ность кровотечения примерно на 4%. Повышение

(ИМТ более 30 кг/м

) или снижение (менее 70 кг)

массы тела, женский пол, АГ и проведение ангио-

графии также являются независимыми фактора-

ми риска геморрагий. Абсолютные и относитель-

ные противопоказания к проведению тромболи-

тической терапии у больных с ТЭЛА приведены

в табл. 1.11.

Таблица 1.11

Противопоказания к проведению

тромболитической терапии у больных с ТЭЛА

Абсолютные противопоказания

Активное внутреннее кровотечение

Внутричерепное кровоизлияние

Относительные противопоказания

Обширное хирургическое вмешательство, родоразре-

шение, органная биопсия или пункция не подлежащего

прижатию сосуда на протяжении ближайших 10 дней

Геморрагический инсульт, перенесенный в предше-

ствующие 2 мес

Перенесенное в предшествующие 10 дней

желудочно-кишечное кровотечение

Травма, перенесенная в предшествующие 15 дней

Нейро- или офтальмологическое хирургическое

вмешательство в течение ближайшего месяца

Неконтролируемая АГ (САД >180 мм рт. ст.; ДАД

>110 мм рт. ст.)

Проведение сердечно-легочной реанимации

Количество тромбоцитов <100 000/мм

, протромби-

новое время менее 50%

Период беременности

Бактериальный эндокардит

Диабетическая геморрагическая ретинопатия

До настоящего времени ни один из тромболи-

тических препаратов не продемонстрировал преи-

муществ перед остальными в плане эффективности

лечения больных с ТЭЛА. Однако риск прогресси-

рования артериальной гипотензии при примене-

нии стрептокиназы у больных с массивной ТЭЛА

делает назначение альтеплазы и урокиназы более

предпочтительным. При применении урокиназы

(4400 МЕ/кг/ч в течение 12–24 ч) риск развития

больших кровотечений составляет около 28%, при

введении альтеплазы в дозе 100 мг в течение 2 ч —

21–24%, а в дозе 0,6 мг/кг в течение 15 мин — 11%.

878

_____________________________________

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

Ввведение альтеплазы (100 мг в течение 2 ч) по-

зволяет быстрее достигнуть тромболитического и

гемодинамического эффекта, чем проведение дру-

гих режимов тромболитической терапии. В связи

с этим единственным фибринолитическим режи-

мом, одобренным Управлением по контролю за

пищевыми продуктами и лекарственными сред-

ствами США (FDA) для использования у больных

с массивной ТЭЛА, является введение альтеплазы

(тканевой аткиватор плазминогена) в дозе 100 мг

в течение 2 ч. По существующим рекомендациям

перед введением альтеплазы инфузия гепарина

должна быть прекращена. После окончания тром-

болитической терапии определяется АЧТВ. При

его значении >80 с возобновляется инфузия гепа-

рина без предварительного болюсного введения, а

при значении АЧТВ более 80 с — антикоагулянтная

терапия не проводится. При этом АЧТВ повторно

определяют через 4 ч. В подавляющем большин-

стве случаев повторный анализ позволяет возобно-

вить терапию гепарином (АЧТВ менее 80 с).

Относительно новым тромболитическим пре-

паратом, который может применяться у больных

с ТЭЛА, является тенектеплаза (TNK–tPA). Тенек-

теплаза имеет ряд существенных преимуществ пе-

ред своими предшественниками, которые заклю-

чаются в большей фибриноспецифичности, рези-

стентности к инактивации, а также возможности

в/в болюсного введения (за 5–10 с) и дозирования

на кг массы тела больного. Болюсное введение этого

препарата на фоне гепаринотерапии по сравне нию

с назначением только гепарина в настоящее время

изучается в проспективном рандомизированном

двойном слепом плацебо-контролируемом иссле-

довании (Tenecteplase Pulmonary Embolism Italian

Study) у больных с субмассивной ТЭЛА. В этом ис-

следовании принимают участие около 30 центров

по всей Италии. Ожидается набор около 180 паци-

ентов с субмассивной ТЭЛА — 90 человек в группе

для получения тенектеплазы и 90 человек в группе

антикоагулянтной терапии.

Таким образом:

• Терапевтическое «окно» для проведения

тромболитической терапии у больных с ТЭЛА

составляет до 14 дней от развития симптомов

• Тромболитическая терапия показана всем

больным с массивной ТЭЛА

• Большинство противопоказаний для про-

ведения тромболитической терапии при массив-

ной ТЭЛА являются относительными

• С учетом эффективности и безопасности

предпочтительным режимом тромболитической

терапии при ТЭЛА является системное введение

100 мг альтеплазы в течение 2 ч

• Эффективность тромболитических препара-

тов у больных с субмассивной ТЭЛА (гипокине-

зия ПЖ) не доказана, однако ввиду клинической

целесообразности может проводиться по усмо-

трению лечащего врача

• Тромболитическая терапия не показана ге-

модинамически стабильным больным без при-

знаков перегрузки/дисфункции ПЖ.

Хирургическая эмболэктомия

Несмотря на отсутствие больших рандомизиро-

ванных клинических исследований, которые про-

демонстрировали бы уменьшение летальности при

проведениии тромболитической терапии у боль-

ных с ТЭЛА, по существующим рекомендациям эта

методика проведения реперфузии остается предпо-

чтительной. В то же время по данным целого ряда

международных регистров в реальной клинической

практике количество больных с противопоказани-

ями для проведения фибринолитической терапии

и частота ее осложнений существенно выше, чем

в тщательно контролируемых клинических ис-

следованиях. Так, по данным регистра MAPPET

(Management Strategies and Prognosis in Patients with

Pulmonary Embolism), у 40% больных с ТЭЛА, ко-

торым проводилась фибринолитическая терапия,

имелось хотя бы одно относительное противопо-

казание. При этом около трети пациентов с мас-

сивной ТЭЛА имеют абсолютные противопоказа-

ния для фибринолитической терапии. В регистре

ICOPER из 304 больных, которым проводилась

тромболитическая терапия, у 66 (21,7%) больных

отмечались большие, а у 9 (3%) – внутричерепные

кровотечения. Такие неутешительных данные при-

вели к поиску новых методов лечения ТЭЛА и воз-

рождению методов хирургической коррекции.

Высокая частота периоперационных осложне-

ний и высокая смертность больных при проведе-

нии хирургической эмболэктомии на протяжении

ряда лет ограничивали использование этого метода

лечения. Однако усовершенствование техники опе-

ративного вмешательства и методов анестезиологи-

ческой поддержки позволило несколько улучшить

результаты хирургического лечения. В настоящее

время хирургическая эмболэктомия является мето-

дом лечения больных с массивной ТЭЛА, пациен-

тов с противопоказаниями к проведению тромбо-

литической терапии, а также при неэффективности

последней. Наличие тромба в правых отделах сердца

или незаращение овального отверстия в межпред-

сердной перегородке служат дополнительными

критериями в пользу хирургического вмешатель-

ства. Результаты оперативного лечения значительно

лучше при возможности его проведения до развития

стойкого снижения АД и/или кардиогенного шока.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

_____________________________________

879

СЕКЦИЯ 10

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ

АРТЕРИИ

В настоящее время используют несколько мето-

дик эмболэктомии из ЛА. Эмболэктомия в условиях

временной окклюзии полых вен не требует сложно-

го технического обеспечения, и ее может в случае

экстренной необходимости успешно выполнить

опытный хирург общего профиля. Одним из наибо-

лее опасных этапов подобного вмешательства явля-

ется вводный наркоз, когда может наступить бради-

кардия, гипотензия и асистолия. Усугубление гемо-

динамических расстройств связано с тем, что резко

дилатированные правые отделы сердца чрезвы-

чайно чувствительны к значительным колебаниям

внутриплеврального давления, которые возникают

во время искусственной вентиляции легких. Все ма-

нипуляции по удалению эмболов после пережатия

полых вен должны длиться не более 3 мин, так как

этот интервал является критическим для больных,

операцию которым проводят в условиях тяжелой

исходной гипоксии. К сожалению, подобная опера-

ция сопровождается очень высокой смертностью.

Проводится также эмболэктомия в условиях ис-

кусственного кровообращения с использованием

чресстернального доступа. Вспомогательную вено-

артериальную перфузию проводят на первом этапе

оперативного вмешательства (до вводного наркоза)

путем канюлирования бедренных сосудов. Искус-

ственное кровообращение позволяет в значитель-

ной степени обезопасить проведение эмбол эктомии

у больных с тяжелейшими гемодинамическими рас-

стройствами. Все же смертность после подобных

вмешательств достигает от 20 до 50%.

Проведение оперативного вмешательства на

работающем сердце без пережатия аорты с экс-

тракцией только видимого тромба из основных

ветвей ЛА позволяло снизить смертность до 11%.

По относительным показаниям при одно-

стороннем поражении возможно проведение

хирургической дезобструкции сосудистого русла

из бокового торакотомного доступа в условиях

пережатия соответствующей ЛА.

Чрескожная эмболэктомия, катетерная фраг-

ментация и тромбэктомия

Больные с ТЭЛА зачастую имеют целый ряд

сопутствующих заболеваний, которые не позво-

ляют провести им тромболитическую терапию

или хирургическое удаление тромба. Доступ-

ность круглосуточной хирургической помощи

таким больным в Украине, как и в мире в целом,

также ограничена. Единственным альтернатив-

ным методом лечения в таком случае является

чрескожная катетерная тромбэктомия.

Идеальный катетер для проведения чрескож-

ной тромбэктомии при ТЭЛА должен обладать

такими свойствами:

1) высокая маневренность, позволяющая осу-

ществить его быстрый пассаж по правым отде-

лам сердца с последующей постановкой в маги-

стральные ЛА;

2) высокая эффективность в удалении обту-

рирующего тромба из магистральных ЛА, позво-

ляющая быстро улучшить гемодинамику, устра-

нить недостаточность ПЖ и кардиогенный шок;

3) высокая безопасность, которая заключа-

ется в отсутствии повреждающего действия на

структуры сердца или ЛА.

В настоящее время разработан целый ряд раз-

личных катетеров для лечения ТЭЛА. Некоторые

предназначены для извлечения, другие — для

фрагментации, третьи — аспирации тромба.

Большинство доступных сегодня катетеров

не устраняют тромб полностью, а разбивают

его на осколки, которые мигрируют в более

мелкие разветвления ЛА (рис. 1.20). Попереч-

ное сечение периферических сосудов малого

круга кровообращения примерно в 2 раза боль-

ше, чем магистральных ЛА. Таким образом,

перераспределение большого центрального

тромба по дистальным сосудам может быстро

улучшить гемодинамику с существенным уве-

личением общего легочного кровотока и улуч-

шением функции ПЖ.

Рис. 1.20. Принцип катетерной терапии ТЭЛА.

Тромб не устраняется полностью, а раз-

бивается на осколки, которые мигрируют

в более мелкие разветвления ЛА

Успех тромболитической терапии, механиче-

ской тромбэктомии или катетерной фрагмента-

ции тромба тем выше, чем более свежим и рых-

лым является окклюзирующий тромб. Тромбэк-

томию можно применять у пациентов с «возрас-

том» тромба до 3 нед.

На основании анамнеза заболевания и дан-

ных ангиографии принято выделять три группы

больных с различной эффективностью катетери-

зационных вмешательств: