Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

560

______________________________________

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

кровообращения в большей мере определяют раз-

мер зоны некроза и предполагают возможность

развития более или менее выраженного ремоде-

лирования полости ЛЖ.

Наиболее неблагоприятным вариантом пост-

инфарктного ремоделирования является ранняя

сегментарная постинфарктная дилатация с фор-

мированием аневризмы ЛЖ. Причинами неблаго-

приятного протекания процессов ремоделирова-

ния, помимо обширности поражения миокарда,

могут выступать перегрузка ЛЖ (причем в первые

часы заболевания преобладает постнагрузка в силу

гиперфункции «стрессорных» систем организма, в

дальнейшем с развитием застоя в малом круге кро-

вообращения и формированием повышенного диа-

столического давления в левом предсердии — уве-

личение преднагрузки), несостоятельность грану-

ляционной ткани при ускоренной резорбции очага

некроза. Клинически острая аневризма сердца мо-

жет проявляться усугублением явлений СН, появ-

лением прекордиальной пульсации. Эхокардиогра-

фически отмечен участок выпячивания стенки ЛЖ

(при инфаркте перегородочной локализации выпя-

чивание ее происходит в полость ПЖ согласно гра-

диенту давления) с ее истончением, ограниченный

по периферии перешейком. Впрочем, на ранних

стадиях формирования аневризмы сердца не всегда

удается выявить эти эхоКГ-признаки. В этом случае

более надежным признаком является наличие стой-

кого дискинеза (парадоксального движения) стенки

в систолу. При обширных поражениях с резким сни-

жением тотальной сократимости ЛЖ дискинез мо-

жет не отмечаться, тогда следует обратить внимание

на участки полного акинеза. Наиболее неблагопри-

ятным последствием острой аневризмы сердца яв-

ляется ее разрыв (см. далее). По локализации разрыв

очага поражения бывает периферическим (ранним,

возникающим преимущественно в первые 72 ч) и

центральным (возникающим в период относитель-

ной стабилизации зоны некроза). Неблагоприят-

ным явлением, существенно повышающим риск

раннего разрыва, является гиперкинез сегментов,

прилегающих к участку некроза. Поздний разрыв

происходит на фоне истончения стенки аневризмы

и характеризуется несостоятельностью процессов

рубцевания. К другим последствиям формирования

острой аневризмы следует отнести усугубление на ее

фоне явлений СН, турбулентность кровотока в ЛЖ,

формирование тромба в полости аневризмы с воз-

можными тромбоэмболическими осложнениями.

Разрыв свободной стенки

Острый разрыв свободной стенки

Клиническая картина характеризуется сердечно-

сосудистым коллапсом с электромеханической дис-

социацией, то есть сохранением электрической

активности при потере сердечного выброса и отсут-

ствии пульса. Стандартные мероприятия сердечно-

легочной реанимации неэффективны, поскольку

обычно это заканчивается фатальным исходом в

течение нескольких минут. Очень редко больного

удается прооперировать (рис. 1.16).

Рис. 1.16. Разрыв свободной стенки

Подострый разрыв свободной стенки

Приблизительно в 25% случаев небольшие

количества крови попадают в полость перикар-

да, что вызывает нарастающие нарушения гемо-

динамики. Клиническая картина может напоми-

нать реинфаркт, учитывая возобновление боли

и реэлевацию сегмента ST, но чаще отмечают

внезапное ухудшение состояния гемодинамики с

преходящей или стойкой гипотензией. Развива-

ются классические признаки тампонады сердца,

которые можно подтвердить эхокардиографиче-

ским методом. Хотя во время эхоКГ обычно не

устанавливают локализацию разрыва, можно ве-

рифицировать наличие жидкости в перикарде с

признаками тампонады или без них (рис. 1.17).

Рис.1.17. Гемотампонада сердца (сгусток в поло-

сти перикарда)

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

______________________________________

561

Для диагностики подострого разрыва свобод-

ной стенки недостаточно выявить лишь жидкость

в перикарде, поскольку этот признак отмечают

достаточно часто после острого ИМ. Типичной

находкой является эхогенная масса в перикарди-

альном пространстве, которая напоминает сгусток

(гемоперикард). Следует рассмотреть необходи-

мость немедленного хирургического вмешатель-

ства в зависимости от клинического состояния.

Перикардиоцентез может способствовать кор-

рекции тампонады у пациентов в состоянии шока

в период ожидания перед хирургическим вме-

шательством. В определенном проценте случаев

прогрессу гемотампонады при подостром разрыве

миокарда мешает развитие воспалительного про-

цесса в перикардиальной сумке с формированием

фибринозных спаек и тромбообразование в месте

разрыва. В этом случае часто формируется так на-

зываемая псевдоаневризма сердца с достаточно

специфическими ультразвуковыми и рентгеноло-

гическими признаками (рис. 1.18).

Рис. 1.18. Псевдоаневризма ЛЖ (вентрикулография)

Разрыв межжелудочковой перегородки

Дефект межжелудочковой перегородки, или

синдром Бернгейма, может развиться в ранние

сроки ИМ; частота этого осложнения составля-

ет приблизительно 1–2% всех случаев инфаркта.

Если не выполнить хирургическую коррекцию,

летальность составляет 54% в течение первой не-

дели и 92% в течение первого года. Диагноз можно

заподозрить при значительном ухудшении клини-

ческих проявлений. Его подтверждают аускульта-

тивно (появление громкого систолического шума),

методом эхоКГ и/или путем выявления повыше-

ния содержания кислорода в крови ПЖ. Впрочем,

шум может быть мягким или вообще отсутство-

вать. ЭхоКГ-исследование позволяет установить

локализацию и размер дефекта межжелудочковой

перегородки. Шунтирование крови слева направо

подтверждают цветным допплеровским методом и

количественно оценивают методом пульсовой доп-

плерэхокардиографии. Оценку пиковой скорости

потока через место разрыва методом постоянной

допплерэхокардиографии используют для измере-

ния систолического давления в ПЖ (ЛА).

Медикаментозное лечение вазодилататорами,

например внутривенным нитроглицерином, мо-

жет обеспечить некоторое улучшение состояния в

случае, если нет кардиогенного шока. Но наибо-

лее эффективным методом поддержания крово-

обращения в период подготовки к хирургической

коррекции является внутриаортальная баллонная

контрпульсация. Ургентное вмешательство дает

единственный шанс для выживания при большом

постинфарктном дефекте межжелудочковой пе-

регородки с кардиогенным шоком. Даже если нет

гемодинамической нестабильности, раннее хи-

рургическое вмешательство показано также ввиду

того, что размер дефекта может увеличиться.

При решении вопроса о проведении хирурги-

ческого вмешательства следует выполнить доопе-

рационную коронарную ангиографию и при не-

обходимости установить шунты. Предикторами

плохих последствий заболевания после хирурги-

ческого вмешательства являются кардиогенный

шок, зад няя локализация процесса, дисфункция

ПЖ, возраст, значительный временной проме-

жуток между моментом разрыва перегородки и

осуществлением вмешательства. Госпитальная

смертность после хирургических вмешательств в

пределах 25–60%, а среди выживших пациентов

функциональное состояние в 95% соответствует

СН класса І или ІІ по NYHA.

Митральная регургитация

Митральная регургитация является распро-

страненным осложнением острого ИМ. Суще-

ствуют три механизма острой митральной регур-

гитации:

1) расширение кольца митрального клапана в

результате дилатации и дисфункции ЛЖ;

2) дисфункция папиллярной мышцы, обычно

в результате ИМ нижней локализации;

3) разрыв папиллярной мышцы.

Разрыв папиллярной мышцы обычно проявля-

ется внезапным ухудшением состояния гемодина-

мики. Ввиду внезапности и тяжести повышения

давления в левом предсердии шум часто является

мягким. Степень митральной регургитации луч-

ше всего оценить методом цветной допплерэхо-

кардиографии.

Наиболее частой причиной частичного или

тотального разрыва папиллярной мышцы явля-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

562

______________________________________

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ется малый инфаркт заднемедиальной папилляр-

ной мышцы в бассейне правой или огибающей

артерии. У некоторых пациентов для постановки

окончательного диагноза необходима чреспище-

водная эхоКГ.

Кардиогенный шок и отек легких с тяжелой

митральной регургитацией требуют безотлага-

тельного хирургического лечения. Во время под-

готовки проводят внутриаортальную баллонную

контрпульсацию, целесообразно выполнение

коронарной ангиографии.

Протезирование клапана является методом вы-

бора при разрыве папиллярной мышцы, хотя в не-

которых случаях можно попробовать откорректиро-

вать дефект. Если нет разрыва папиллярной мышцы,

целесообразно осуществить попытку механической

реперфузии инфарктобусловившей артерии.

Внутриполостное тромбообразование

Внутриполостное тромбообразование, как пра-

вило, сопровождает распространенный инфаркт

передней стенки ЛЖ сердца. Появление данного

феномена в первую очередь носит защитный ха-

рактер. При большом поражении передней стенки

ЛЖ происходит истончение стенки, нарушение ее

сократительной способности, вплоть до парадок-

сального движения, что вызывает местные турбу-

лентные движения крови. В месте инфаркта часто

отмечают воспалительную реакцию эндокарда. Все

эти явления способствуют пристеночному тромбо-

образованию. При выраженном нарушении со-

кратительной функции, особенно сегментарной,

с формированием аневризмы сердца пристеноч-

ное тромбообразование может перерастать во

внутриполостное. Внутриполостной тромб теряет

профилактическое значение, может существен-

но нарушать кардиогемодинамику и несет угрозу

тромбоэмболических осложнений (рис. 1.19).

Рис. 1.19. Внутриполостное тромбообразование,

краевое отслоение тромба от эндокарда

верхушки ЛЖ (эхоКГ)

При возникновении внутриполостного тром-

ба необходимо проведение активной антикоагу-

лянтной терапии с включением гепаринов и не-

прямых антикоагулянтов.

При развитии дилатации полости ЛЖ с на-

личием постинфарктной аневризмы и внутри-

полостного тромба возможно проведение опера-

тивного вмешательства, включающего аневризм-

эктомию, тромбэктомию и АКШ.

Профилактика и лечение аритмий и нарушений

проводимости

Аритмии и нарушение проводимости чрезвы-

чайно распространены в первые часы после ИМ.

В некоторых случаях, в частности при желудоч-

ковой тахикардии, фибрилляции желудочков и

полной AV-блокаде, возникает угроза для жизни

и требуется проведение немедленной коррекции.

Часто аритмии являются проявлением серьезного

основного заболевания, например сохраняющей-

ся ишемии, насосной недостаточности, изменен-

ного вегетативного тонуса, гипоксии, расстройств

электролитного (гипокалиемия) или кислотно-

щелочного состояния, требующих внимания и

мероприятий по их коррекции. Необходимость

лечения и степень его неотложности в основном

зависят от гемодинамических последствий нару-

шения ритма. Индукция стойкой мономорфной

желудочковой тахикардии во время проведения

программируемой стимуляции желудочков в по-

дострый период острого ИМ является достаточно

надежным маркером риска развития желудоч-

ковых тахиаритмий в последующем, но в острой

фазе ИМ этот метод непригоден для применения.

Рутинное применение программируемой стиму-

ляции желудочков в подострый период острого

ИМ показано только у больных с высокой степе-

нью риска развития угрожающих жизни желудоч-

ковых аритмий, а также для оценки эффективно-

сти антиаритмической терапии у таких пациентов.

Для выявления больных с высоким аритмическим

риском в последнее время используют неинвазив-

ные показатели вариабельности сердечного рит-

ма, нарушений процессов деполяризации и репо-

ляризации миокарда, но проблема еще далека от

окончательного решения.

Желудочковые эктопические ритмы

Желудочковые эктопические ритмы почти

всегда отмечают в первый день заболевания; рас-

пространенными являются сложные экстраси-

столические аритмии: полиморфные комплексы,

короткие эпизоды тахикардии, феномен R-на-T.

По Лауну (Lown) желудочковые экстрасистолы

разделяют на 5 типов:

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

______________________________________

563

I — мономорфная с частотой <5 в мин;

II — мономорфная с частотой >5 в мин;

III — полиморфная;

IV — парная желудочковая экстрасистола (а) или

группы из 3–5 желудочковых экстрасистол (b);

V — ранняя с феноменом R-на-T.

Невзирая на удобство использования этой

классификации для формулировки диагноза у

конкретного больного, значение этих аритмий

как предикторов фибрилляции желудочков или

стойкой желудочковой тахикардии сомнитель-

ное. Если желудочковые аритмии не сочетаются

с дисфункцией ЛЖ, то потребности в отдельной

терапии нет.

Желудочковая тахикардия

Эпизоды неустойчивой (до 30 с) желудочковой

тахикардии (ЖТ) могут быть хорошо переносимы

и не обязательно требуют лечения. Более длитель-

ные эпизоды могут вызывать гипотензию и СН с

возможным переходом в фибрилляцию желудоч-

ков. Также выделяют раннюю ЖТ (возникает в

первые 48 ч острого ИМ) и позднюю, которую ас-

социируют с более плохим прогнозом. По морфо-

логии различают мономорфную и полиморфную

ЖТ, по ЧСС — быструю ( >170 комплексов в мин)

и медленную (120–170 комплексов в мин).

Препаратами первой линии в случае отсут-

ствия противопоказаний являются блокаторы

β-адренорецепторов. При стабильной стойкой

мономорфной ЖТ в качестве начального лечения

может быть применен прокаинамид и/или лидо-

каин в случае, если ЖТ носит явно ишемический

характер. Сначала применяют нагрузочную дозу

лидокаина 1 мг/кг в/в, затем — половину этой

дозы каждые 8–10 мин до максимальной дозы —

4 мг/кг или осуществляют длительную инфузию в

дозе 1–3 мг/мин. Впрочем, у пациентов с возврат-

ной стойкой желудочковой тахикардией, которая

требует кардиоверсии, или в случае фибрилляции

желудочков преимущество может быть отдано

внутривенному введению амиодарона (5 мг/кг

в течение первого часа, затем 900–1200 мг в те-

чение 24 ч). При сохранении гемодинамически

значимой желудочковой тахикардии показана

электрическая кардиоверсия. При отсутствии

или временной недоступности дефибриллятора

следует попробовать применить прекардиальный

удар. Важно отличить истинную желудочковую

тахикардию от ускоренного идиовентрикулярно-

го ритма, который обычно является безвредным

следствием реперфузии, когда частота ритма же-

лудочков сохраняется менее 120 уд./мин.

На рис. 1.20 отображен алгоритм лечения

стойкой ЖТ согласно объединенным рекомен-

дациям АСС/АНА, Европейского кардиологиче-

ского общества (ESC) от 2006 г.

Фибрилляция желудочков

Следует немедленно выполнить дефибрилля-

цию согласно международным рекомендациям

по сердечно-легочной реанимации 2005 г. Более

подробный алгоритм представлен на рис. 1.21 и

отображает порядок фармакотерапии и электро-

импульсной терапии согласно объединенным

рекомендациям ААС/АНА/ESC от 2006 г.

Суправентрикулярные аритмии

Фибрилляция предсердий является осложне-

нием ИМ в 15–20% случаев и часто ассоцииру-

ется с тяжелым поврежденим ЛЖ и СН. Также ее

причинами могут быть инфаркт предсердий (чаще

при тромбозе в правой коронарной артерии), пе-

рикардит. Непосредственными причинами начала

и сохранения аритмии является растяжение пред-

сердий, избыточная симпатическая активность и

электролитный дисбаланс. Обычно аритмия про-

ходит спонтанно. Эпизоды могут продолжаться

от минут до часов и часто повторяются. Во многих

случаях частота желудочкового ритма не увеличи-

вается, аритмия хорошо переносится и лечение не

требуется. В других ситуациях тахикардия способ-

ствует возникновению СН и поэтому необходимо

немедленное лечение. С целью замедления часто-

ты ритма у многих пациентов эффективны блока-

торы β-адренорецепторов, но амиодарон может

быть более эффективным для прекращения арит-

мии. Использование прокаинамида или пропафе-

нона менее приемлемо, учитывая значительный

кардиодепрессивный эффект первого и проарит-

могенный эффект второго. Возможно также вы-

полнение кардиоверсии. Впрочем, ее применяют

лишь при необходимости, принимая во внимание

большую частоту рецидивов. В общем виде схема

лечения стойкой мерцательной аритмии или тре-

петания предсердий представлена на рис. 1.22.

Другие суправентрикулярные тахикардии диа-

гностируют редко; обычно проходят самостоятель-

но. Они могут также прекращаться при массаже

каротидного синуса. Эффективными нередко ока-

зываются блокаторы β-адренорецепторов; не реко-

мендуют применять верапамил. Если исключено

трепетание предсердий и состояние гемодинамики

стабильно, одним из возможных средств лечения

является аденозин; во время введения препарата

необходимо мониторирование ЭКГ. При плохой

переносимости аритмии следует осуществить кар-

диоверсию. Согласно рекомендациям Европейско-

го общества кардиологов, последовательность дей-

ствий при пароксизмальной суправентрикулярной

тахикардии следующая (рис. 1.23).

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

564

______________________________________

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Рис. 1.20. Алгоритм действий при желудочковой тахикардии (рекомендации АСС/АНА, 2004)

Рис. 1.21. Алгоритм действий при фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии (ЖТ) «без пульса»

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

______________________________________

565

Рис. 1.23. Фармакотерапия пароксизмальной су-

правентрикулярной тахикардии по типу

re-entry

Синусовая брадикардия и блокады сердца

Синусовую брадикардию могут отмечать в те-

чение первых часов заболевания, особенно при

ИМ нижней локализации или применении боль-

ших доз опиоидов. Ее может сопровождать до-

статочно выраженная гипотензия. В этом случае

следует применить атропин внутривенно, начи-

ная с дозы 0,3–0,5 мг с повторными введениями

через каждые 5 мин до достижения общей дозы

1,5–2,0 мг. Если в этом случае нет реакции на

введение атропина, может быть рекомендована

временная кардиостимуляция. Следует отметить,

что фармакологические стимуляторы сердечной

деятельности (аминофиллин) не рекомендованы

к применению в этой ситуации.

АV-блокада возникает в 14% случаев острого

ИМ с элевацией сегмента ST, наиболее часто ас-

социируется с ИМ нижней локализации и имеет

прогностическое значение для внутригоспиталь-

ной летальности. АV-блокада первой степени

не требует лечения. АV-блокада второй степени

типа I (Мобитц I или Венкебаха) обычно редко

вызывает негативные гемодинамические эффек-

ты. При нарушениях гемодинамики следует сна-

чала ввести атропин, а при его неэффективности

проводить кардиостимуляцию.

АV-блокада второй степени типа II (Мо-

битц II) и полная АV-блокада являются показа-

ниями для введения стимулирующего электрода,

обычно если брадикардия вызывает гипотензию

или СН. В случае тяжелых расстройств гемодина-

мики следует рассмотреть возможность последо-

вательной АV-стимуляции. Развитие новой бло-

кады ножки пучка Гиса или гемиблокады обычно

указывает на обширный инфаркт передней лока-

лизации. В этом случае высокой является веро-

ятность возникновения полной АV-блокады, а

также насосной недостаточности. В профилак-

тическом порядке может быть показано введение

временного электрода. После АV-блокады, двух-

или трехпучковой блокады, а также электриче-

ской кардиоверсии может возникать асистолия.

Если был введен электрод, в этой ситуации следу-

ет попробовать осуществить кардиостимуляцию.

Другой путь — массаж сердца и ИВЛ, а также

трансторакальная кардиостимуляция. При на-

личии АV-блокады высокой степени, а также во

Рис. 1.22. Алгоритм действий при устойчивой фибрилляции (ФП) или трепетании предсердий (ТП)

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

566

______________________________________

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

многих случаях двух- или трехпучковой блокады

следует установить трансвенозный электрод для

кардиостимуляции. В общем виде схема лечения

AV-блокады представлена на рис. 1.24.

В отношении транскутанной стимуляции

можно отметить, что в отечественной клиниче-

ской практике этот метод практически не исполь-

зуют, преимущество отдают профилактической

установке трансвенозного электрода со стимуля-

цией в режиме «деманд». Некоторые кардиологи

предпочитают подключичный подход, но его сле-

дует избегать на фоне или вскоре после введения

фибринолитиков. В этой ситуации целесообразно

избирать альтернативные доступы.

СТАНДАРТНЫЕ СРЕДСТВА ТЕРАПИИ

И ПРОФИЛАКТИКИ В ОСТРОЙ ФАЗЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ацетилсалициловая кислота и другие

антитромбоцитарные средства

Убедительные доказательства эффективности

ацетилсалициловой кислоты получены в иссле-

довании ISIS-2. В этом исследовании доказано

дополнительное благоприятное влияние аце-

тилсалициловой кислоты на результаты лечения

стрептокиназой. Существует ограниченный ряд

противопоказаний к применению ацетилсалици-

ловой кислоты: ее не следует назначать пациентам

с гиперчувствительностью, пептической язвой

в стадии обострения, патологическими измене-

ниями крови или тяжелыми заболеваниями пече-

ни. Иногда ацетилсалициловая кислота является

пусковым фактором бронхоспазма у пациентов

с БА. В отличие от фибринолитической терапии,

нет четких доказательств связи между эффектив-

ностью ацетилсалициловой кислоты и периодом

от начала симптомов. Невзирая на это, ацетил-

салициловую кислоту нужно как можно раньше

назначать всем пациентам с острым ИМ или по-

дозрением на инфаркт. Этот препарат должны по-

лучать 85–95% пациентов с ИМ. Следует помнить

о необходимости контроля количества тромбо-

цитов и нейтрофилов. Результаты исследования

ESPRIT свидетельствуют о том, что профилак-

тическое действие ацетилсалициловой кислоты

может быть усилено комбинацией с ретардной

формой дипиридамола, однако для принятия ре-

шения о целесообразности рутинного использо-

вания этой комбинации данных недостаточно.

При наличии противопоказаний к применению

ацетилсалициловой кислоты следует рассмотреть

возможность назначения тиенопиридинов, кото-

рые имеют другой механизм действия и лишены

присущих ацетилсалициловой кислоте побоч-

ных эффектов. Самый существенный недостаток

первых тиенопиридинов (тиклопидин) при при-

менении их у больных с острым ИМ — слишком

длительный период достижения максимума их

клинической эффективности, в то время как аце-

тилсалициловая кислота начинает действовать

с первых минут после приема под язык или в ка-

Рис. 1.24. Алгоритм действий при АV-блокаде на фоне острого ИМ

*БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса; **БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

______________________________________

567

честве внутривенной инфузии. Появление тие-

нопиридинов нового поколения (клопидогрел,

празугрел) с разработкой нагрузочных режимов

их применения приблизили скорость их клини-

ческого эффекта к таковой у ацетилсалициловой

кислоты. Относительно комбинированного при-

менения ацетилсалициловой кислоты и тиено-

пиридинов при ОКС можно сказать следующее:

данные проведенного большого рандомизирован-

ного исследования CLARITY TIMI 28 продемон-

стрировали существенное уменьшение частоты

30-суточной комбинированной конечной точки

(кровоток 0-й или 1-й степени по TIMI на кон-

трольной ангиограмме, смерть вследствие любой

причины или развитие рецидива ИМ). В исследо-

вании COMMIT-CCS у 46 тыс. пациентов с ОИМ

было получено снижение частоты смерти, реин-

фаркта и инсульта на 9% при комбинированной

терапии ацетилсалициловой кислотой и клопи-

догрелом длительностью 14 дней и более. Новый

препарат из данной группы — CS-747 или пра-

сугрел в 3 пилотных исследованиях у здоровых

добровольцев в нагрузочной (60 мг) и поддержи-

вающей (5–20 мг) дозе продемонстрировал более

полное (на 58% по сравнению с клопидогрелом)

и стабильное ингибирование агрегации тромбо-

цитов с меньшей частотой малых кровотечений,

чем широко известный аналог клопидогрел в на-

грузочной/поддерживающей дозе. Эти данные

подтверждены в крупном исследовании TRITON

TIMI 38 у больных ИБС (рис. 1.25).

Рис. 1.25. Результаты сравнения терапии прасугре-

лом и клопидогрелом у больных с ОКС, про-

шедших первичную ангиопластику и стен-

тирование (адаптировано по TRITON TIMI

38 Study Group, 2007)

В исследовании применение тиенопиридинов

в качестве дополнительного к ацетилсалицило-

вой кислоте препарата оправдано тем фактом,

что приблизительно в 50% случаев отмечают

так называемую резистентность к ацетилсали-

циловой кислоте, когда назначение ацетилса-

лициловой кислоты не вызывает селективной

блокады метаболизма арахидоновой кислоты с

оптимизацией соотношения продукции проста-

гландинов и тромбоксана А2. В этой ситуации

блокада АДФ-зависимых рецепторов адгезии

тромбоцитов тиенопиридинами является очень

важной для снижения склонности к тромбооб-

разованию. Альтернативными по отношению к

производным тиенопиридинов являются такие

пероральные препараты, как ривароксабан и

субстанция AZD6140, исследования по примене-

нию которых у больных с ОКС (TIMI 46 ATLAS,

PLATO) еще не завершены.

Еще одной группой антитромбоцитарных

препаратов являются блокаторы гликопротеи-

новых рецепторов IIB/IIIA. На настоящее вре-

мя несколько инфузионных препаратов из этой

группы (абсиксимаб, эптифибатид и тирофибан)

являются золотым стандартом антитромбоцитар-

ной терапии при проведении ЧТКА или стенти-

рования с целью подавления тромбообразования

в зоне дилатации ИОКА. Имеется информация о

позитивном эффекте по снижению частоты по-

следующих ургентных ЧТКА при применении

абсиксимаба и половинной дозы тенектеплазы

в качестве модификации реперфузионной тера-

пии (исследование ASSENT-3), хотя по показа-

телю 1-летней смертности достоверной разницы

между этой тактикой и режимом введения пол-

ной дозы тенектеплазы с добавлением прямого

антикоагулянта не было. Кроме обязательной

внутривенной инфузии в течение не менее одних

суток, к отрицательным чертам этих препаратов

следует отнести их высокую стоимость и увели-

чение геморрагических осложнений при их при-

менении (по сравнению с эноксапарин натрием

и нефракционированным гепарином).

Антиаритмические средства

Хотя показана способность лидокаина умень-

шать частоту возникновения фибрилляции же-

лудочков в острой фазе ИМ, этот препарат суще-

ственно увеличивает риск асистолии. Результаты

метаанализа 14 исследований выявили недосто-

верное повышение летальности у пациентов, ко-

торые получали лидокаин, по сравнению с пла-

цебо. Рутинное профилактическое применение

этого препарата не оправдано.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

568

______________________________________

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Как видно на рис. 1.26, в результате проведен-

ного метаанализа исследований эффекта приме-

нения антиаритмической терапии у пациентов в

разные сроки после перенесенного острого ИМ

единственными препаратами, снижающими

риск аритмических событий, оказались блока-

торы β-адренорецепторов и амиодарон, причем

эффективность последнего несколько превыша-

ла такую для блокаторов β-адренорецепторов.

Рис. 1.26. Сравнительная характеристика эффекта

применения различных классов антиаритми-

ческих препаратов у больных с острым ИМ

Наиболее вероятным объяснением такой

эффективности представителя третьей группы

антиаритмиков по сравнению с препаратами

первой группы является особенность его меха-

низма действия. В отличие от препаратов первой

группы амиодарон приводит к удлинению репо-

ляризации, в первую очередь в неповрежденных

ишемией участках миокарда. Учитывая, что в

ишемизированной периинфарктной зоне репо-

ляризация удлиняется в силу дисфункции ион-

ных каналов (преимущественно медленных ка-

лиевых), при назначении амиодарона разница в

длительности реполяризации между «здоровым»

и ишемизированным миокардом нивелируется.

Следовательно, исчезают предпосылки для раз-

вития желудочковых тахиаритмий по типу re-

entry. Специально проведенный субанализ ис-

следования CAMIAT установил (рис. 1.27), что

эффективность комбинации амиодарона и бло-

катора β-адренорецепторов превосходит таковую

для каждого из этих препаратов в отдельности,

причем если исходная ЧСС у пациента была

>70 уд./мин, то отмечали дополнительное уве-

личение эффекта от назначения комбинации

этих препаратов, что позволяет рекомендовать

такую комбинацию для лечения пациентов по-

сле острого ИМ с факторами риска внезапной

смерти (особенно с повышением ЧСС в покое

>70 уд./мин).

Рис. 1.27. Применение амиодарона и блокаторов

β-адрено рецепторов у больных, перенесших

ИМ

Одним из возможных объяснений этого факта

может служить гипотеза, согласно которой антиа-

ритмики третьей группы обладают таким свойством,

как обратная частотная зависимость (reverse rate de-

pendency). Суть этого феномена заключается в том,

что степень удлинения реполяризации при исполь-

зовании этих препаратов тем меньше, чем выше ЧСС

в определенной точке, (для амиодарона эта точка на-

ходится между 70 и 80 уд./мин, тогда как для других

антиаритмиков третьей группы она, вероятно, еще

ниже), медикаментозное удлинение интервала Q–T

в непораженных зонах сердечной мышцы переста-

ет компенсировать электрофизиологические нару-

шения в периинфарктной зоне. Подтверждением

этой гипотезы могут также служить результаты ис-

следований EMIAT (при наличии исходного уровня

ЧСС >84 уд./мин частота аритмических событий на

фоне лечения амиодароном составляла 54%, тогда

как в группе больных с ЧСС <63 уд./мин аритмии

возникали лишь в 17% случаев) и ECMA (если в

ходе лечения амиодароном не удавалось достигнуть

ЧСС <80, аритмии возникали в 59% случаев, тогда

как замедление ритма сердца до 63 уд./мин и ниже

ассоциировалось с развитием аритмий всего лишь

12% случаев). Таким образом, можно предполо

жить,

что назначение в дополнение к амиодарону блока-

торов β-адренорецепторов приводит к снижению

ЧСС, «выводя» амиодарон в зону его наибольшей

эффективности, что и обу словливает дополнитель-

ный эффект их комбинации. К отрицательным

качествам амиодарона можно отнести относитель-

но высокий процент таких побочных явлений, как

пневмосклероз, фотосенсибилизация, дисфункция

щитовидной железы при его длительном примене-

нии. Эффективность недавно разработанной мо-

дификации амиодарона, лишенной атома йода и

многих его побочных эффектов, — дронедарона у

больных после острого ИМ пока не доказана.

Блокаторы β-адренорецепторов

В острой фазе ИМ осуществлено немало ис-

следований относительно назначения блокаторов

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

______________________________________

569

β-адренорецепторов с учетом способности этих

препаратов продлевать диастолу, улучшать пер-

фузию миокарда, в особенности субэндокарда,

ограничивать зону некроза, уменьшать частоту

фатальных аритмий, ослаблять боль и снижать

частоту других осложнений, особенно у больных

без сопутствующей ТЛТ. Также среди эффектов

блокаторов β-адренорецепторов — доказанное

уменьшение количества реинфарктов после ТЛТ

и снижение ранней летальности. По данным со-

вокупного анализа 28 исследований внутривен-

ное применение блокаторов β-адренорецепторов

обеспечивает абсолютное уменьшение леталь-

ности через 7 дней с 4,3% до 3,7%, или 6 спасен-

ных жизней на 1000 лечившихся пациентов. Эти

исследования осуществлялись до внедрения фи-

бринолитических средств или первичной ЧТКА.

В проведенных рандомизированных исследо-

ваниях осуществляли внутривенную блокаду

β-адренорецепторов на фоне применения фи-

бринолитиков, количество событий было слиш-

ком малым для того, чтобы сделать определенные

выводы. Ретроспективный анализ применения

атенолола в исследовании GUSTO-I (1996) и си-

стематический обзор не свидетельствуют в пользу

рутинного раннего внутривенного применения

блокаторов β-адренорецепторов. Но длительное

их применение в постинфарктный период имеет

определенные преимущества (рис. 1.28, 1.29).

Назначение внутривенных блокаторов β-

адрено -

рецепторов особенно показано при тахикардии

(когда нет СН), относительной гипертензии или

когда боль не проходит после введения опиои-

дов. Все больные, не имеющие противопоказа-

ний, должны получать перорально блокаторы

β-адренорецепторов, однако сначала целесоо-

бразно оценить ответ пациента на эту форму те-

рапии путем использования препарата короткого

действия (рис. 1.30).

Рис. 1.28. Снижение кардиальной смертности при

применении блокаторов β-адренорецепто-

ров в постинфарктный период

Рис. 1.29. Метаанализ исследований по примене-

нию блокаторов β-адренорецепторов при

остром ИМ

Рис. 1.30. Эффективность раннего внутривен-

ного применения блокаторов β-адрено-

рецепторов при остром ИМ (7-дневная ле-

тальность, %)

Целесообразность раннего (на 3-и–21-е сут-

ки острого ИМ) назначения блокаторов β- адре

но-

рецепторов подтверждена в исследованиях с

применением многих блокаторов β- адреноре-

цепторов, в частности пропранолола и карведи-

лола.

Следует отметить, что среди препаратов, ин-

гибирующих хронотропную функцию сердца,

по явился новый класс — ингибиторы автома-

тизма клеток — вводителей ритма синусного

узла (представитель класса препарат ивабрадин).

Данный препарат замедляет частоту генерации

импульсов клетками синусного узла путем воз-

действия на мембранные I

каналы, но не влияя

при этом на адренергические рецепторы сердца

и сосудов. Таким образом, терапия данным пре-

паратом имеет контролируемый изолированный

отрицательный хронотропный эффект. В на-

стоящее время проводят рандомизированное

клиническое исследование BEAUTYFUL по

применению ивабрадина в качестве адъювант-

ной терапии у больных со стабильной ИБС и

дисфункцией ЛЖ, однако данные масштабных

исследований по применению этого препара-

та у больных с ОКС пока отсутствуют. В тече-

ние длительного времени обсуждали вопрос

целесообразности применения блокаторов

β-адренорецепторов при проведении реваску-

ляризации. По данным последних исследований

улучшение течения острого ИМ при применении

блокаторов β-адренорецепторов связано с боль-

шим спектром эффектов этого класса препаратов

(рис. 1.31).