Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

540

______________________________________

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

го ИМ post factum (особенно с учетом того факта,

что специфичность другого «позднего» маркера

поражения миокарда — ЛДГ значительно ниже та-

кой для обоих предыдущих маркеров). В последнее

время разработаны новые маркеры повреждения

миокарда (белок, связывающий жирные кислоты,

гликоген-фосфорилаза ВВ, легкие цепочки миози-

на), которые пока не нашли широкого применения

в клинике (рис. 1.12).

Рис. 1.12. Маркеры повреждения миокарда (кри-

вые вымывания в плазме крови)

В настоящее время в Украине представлены

быстрые иммунохроматографические тесты (Cito

test) для определения кардиомаркеров: тропони-

на І, КК-МВ, миоглобина (табл. 1.5). Они дают

возможность:

• на догоспитальном этапе создать максималь-

но быстрый отбор пациентов с острым коронарным

синдромом, которые нуждаются в неотложной ме-

дицинской помощи, и выбрать оптимальную так-

тику ведения больных;

• установить дифференциальный диагноз

острого ИМ и НС;

• обследовать пациента в любых условиях,

в том числе вне лечебного учреждения;

• получить результат тестирования через 10 мин.

Таблица 1.5

Характеристики тестов

Начало

повы-

шения, ч

Пик

актив-

ности, ч

Норма-

лизация

Миоглобин 2–4 9–12 24–36 ч

КК-МВ 3–8 9–30 48–72 ч

Тропонин 4–6 12–24 1–2 нед

КК-МФ

Тропо-

нин I

Мио-

глобин

Пороговый уровень, нг/мл 5 0,5 50

Чувствительность, % 100 98,7 100

Специфичность, % 99,8 98,4 97,7

Точность, % 99,8 98,5 98

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ

ДИАГНОСТИКА

Типичный клинический случай острого ИМ

чаще всего приходится дифференцировать с

такими причинами синдрома боли в грудной

клетке, как расслоение грудного отдела аорты,

тромбоэмболия в системе ЛА, острый (чаще ви-

русный) перикардит, выраженный корешковый

синдром. Во внимание принимают наличие фак-

торов риска коронарного атеросклероза, анги-

нозный анамнез, характер и динамику болевого

приступа, реакцию пациента на вазодилататоры

и наркотические анальгетики, динамику АД,

в дальнейшем — результаты объективного осмо-

тра, ЭКГ, эхоКГ, лабораторных анализов. В част-

ности, при расслоении аорты боль чаще локализо-

вана в межлопаточном пространстве, резистент-

на к применению нитратов, в анамнезе — некон-

тролируемая АГ, выраженные изменения на ЭКГ

отсутствуют, кардиальные маркеры в пределах

нормальных значений, отмечают выраженный

лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы

влево; уточнение диагноза возможно при прове-

дении эхоКГ, контрастной аортографии, КТ. При

исключении перикардита следует обращать вни-

мание на анамнез перенесенных респираторно-

вирусных инфекций, наличие шума трения

перикарда, отсутствие динамики кардиальных

маркеров, данные эхоКГ, зависимость боли от

фаз дыхания и положения тела. При плексите и

обострении остеохондроза с корешковым синдро-

мом боль чаще локализована слева или справа от

грудины и зависит от положения тела, фазы ды-

хания. Почти всегда при пальпации удается вы-

явить точки наибольшей болезненности в месте

выхода соответствующих нервных корешков при

отсутствии других специфичных для острого ИМ

клинико-инструментальных признаков. При эм-

болии ветвей ЛА боль ощущается, как правило,

несколько глубже, чем при остром ИМ, часто

сопровождается пароксизмальной одышкой или

удушьем, отмечают коллапс, гиперемию верхней

половины тела. Изменения ЭКГ в ряде случаев

напоминают картину острого ИМ нижней ло-

кализации, отличаясь от нее признаками острой

перегрузки правых отделов сердца; в дальней-

шем возможны клинические проявления сег-

ментарной или долевой пневмонии, увеличение

печени и другие признаки правожелудочковой

недостаточности, кровохарканье; в анамнезе

важно обратить внимание на наличие тромбо-

флебита, геморроя, операций на органах мало-

го таза, костных переломов и обширных травм

мягких тканей; гиперферментемия не характер-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

______________________________________

541

на; данные эхоКГ подтверждают выраженную

легочную гипертензию. При гастралгической

форме острого ИМ возможна постановка оши-

бочного диагноза острого живота. Симптомы

раздражения брюшины в этом случае отсутству-

ют, лейкоцитоз не так выражен. В случае нижней

локализации острого ИМ без элевации сегмента

ST графика ЭКГ бывает сходной с изменениями

при остром панкреатите; правильный диагноз

позволяет поставить анализ амилазы крови и

диастазы мочи. Безболевая форма острого ИМ,

протекающая с левожелудочковой недостаточ-

ностью, у больных с АГ клинически может на-

поминать выраженный гипертонический криз.

В сомнительных случаях предпочтительно пред-

положить возникновение острого ИМ и срочно

госпитализировать больного.

Резюме:

Начальная диагностика острого ИМ (рис. 1.13):

• боль/дискомфорт в груди;

• анамнестические и социальные факторы

риска ИБС (анамнез ИБС (в том числе семей-

ный), мужской пол, стрессы, зрелый возраст,

ИМТ >30, АГ, сахарный диабет, перифериче-

ский атеросклероз, курение, подагра, регуляр-

ный прием ацетилсалициловой кислоты и др.);

• элевация сегмента ST или (подозреваемая)

новая блокада левой ножки пучка Гиса, выяв-

ленные на ЭКГ при госпитализации. Часто не-

обходимы дополнительные ЭКГ;

• повышенные маркеры некроза миокарда

(MB-КФК, тропонины). Для решения вопроса

о необходимости реперфузионной терапии не

нужно ожидать результатов.

Рис. 1.13. Алгоритм ведения пациента с подозрением на острый ИМ

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

542

______________________________________

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИМ И ЕГО

ОСЛОЖНЕНИЙ

Первичная цель лечения заключается в предот-

вращении смерти. Впрочем, ведение больных с ИМ

обязательно направлено на сведение к минимуму

дискомфорта пациентов и ограничение степени

повреждения миокарда, предотвращение развития

СН. Удобно выделение четырех фаз лечения:

1. Неотложные мероприятия. Основные зада-

чи этой фазы предоставления помощи заключа-

ются в быстром установлении диагноза, снятии

боли, профилактике или лечении осложнений за-

болевания (гемодинамических и аритмических).

2. Ранние мероприятия. Принципиальное за-

дание этой фазы — как можно более быстрое на-

чало реперфузионной терапии для ограничения

размеров инфаркта, предупреждения расшире-

ния зоны некроза (ехtension) и раннего ремоде-

лирования (ехpansion), лечения таких осложне-

ний, как СН, шок, угрожающие жизни аритмии.

3. Последующие мероприятия с целью пре-

одоления осложнений, возникающих позже.

4. Оценка риска и мероприятия с целью про-

филактики прогресса ИБС, нового инфаркта,

СН и смерти.

Эти фазы осуществляют на этапах догоспи-

тальной помощи, в отделении/блоке неотлож-

ной кардиологической помощи, в специализиро-

ванном отделении для постинфарктних больных

или в обычном отделении кардиологического

профиля (при отсутствии специализированных

отделений).

ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ИЛИ РАННЯЯ

ГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ

Мероприятия при остановке кровообращения и

дыхания

Базисную поддержку жизни и развернутые

мероприятия по поддержке жизни необходимо

осуществлять в расширенном объеме в условиях

специализированной помощи согласно соответ-

ствующим рекомендациям.

Лица, не имеющие надлежащей подготовки

или оборудования, должны начать мероприятия

по базисной поддержке жизни в соответствии с

Европейскими рекомендациями по сердечно-

легочной реанимации и неотложной помощи при

сердечно-сосудистых заболеваниях и внезапной

смерти 2001 г., дополненными в 2005 г. К общим

положениям можно отнести следующие:

• интервал времени от первого контакта с па-

циентом лица (лиц), проводящих реанимацион-

ные мероприятия, до начала этих мероприятий,

должен быть минимальным (желательно около

10 с). Ни сбор данных о больном, ни оформление

документации, ни нюансы транспортировки не

должны приводить к увеличению этого интерва-

ла (или к возникновению длительных пауз в про-

ведении реанимационных мероприятий);

• первичные реанимационные мероприя-

тия, включающие как минимум непрямой мас-

саж сердца в области нижней трети грудины

(100–120 толчков в мин), в ряде случаев способ-

ны поддержать жизнеспособность пациента в те-

чение времени, достаточном для начала развер-

нутых реанимационных мероприятий;

• в то время как непрямой массаж сердца

больного уже сам по себе помогает поддерживать

легочную вентиляцию на минимальном уровне

при условии обеспечения проходимости дыха-

тельных путей, искусственная вентиляция легких

методами «рот в рот» или «рот в нос» не является

адекватной заменой физиологическому акту ды-

хания, поскольку в получаемой больным газовой

смеси процентное содержание СО

повышено.

Кроме того, такие подходы к вентиляции легких

сопряжены с риском инфекции. Более рацио-

нально использовать дыхательные маски;

• при проведении непрямого массажа сердца

и вентиляции легких их соотношение по частоте

должно составлять 30:2. Эффективность меро-

приятий следует оценивать по появлению пуль-

сации магистральных артерий;

• при нарушении сердечной деятельности,

сопровождающейся отсутствием пульсации на

магистральных сосудах, в первую очередь следу-

ет предполагать наличие у больного фибрилля-

ции желудочков или гемодинамически неэффек-

тивной желудочковой тахикардии до уточнения

причины остановки кровообращения при помо-

щи ЭКГ и других инструментальных методов;

• электрическая дефибрилляция является

единственным эффективным методом восста-

новления сердечной деятельности в большинстве

случаев внезапной остановки кровообращения.

Каждая минута после наступления остановки

сердца снижает вероятность успешного исхода

дефибрилляции на 10%;

• в настоящее время рекомендуют прово-

дить дефибрилляцию ударами прямого тока с

двухфазной формой волны пониженной ампли-

туды и энергией 200 Дж для первых двух ударов

и 360 Дж для последующих. Среди двухфаз-

ных наиболее эффективным считают импульс с

экспонентно-убывающей формой плато каждой

из фаз (рис. 1.14).

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

______________________________________

543

Рис. 1.14. Формы импульса для электрической

дефибрилляции: а) монофазный; б) двух-

фазный прямоугольный; в) двухфазный с

экспонентно-убывающей формой плато

• электрод, накладываемый на грудину, по-

мещают на верхнюю часть правой половины

грудной клетки под ключицей. Электрод, накла-

дываемый на верхушку сердца, располагают не-

много латеральнее точки нормальной проекции

верхушечного толчка, но не на молочную железу

у женщин. Полярность электродов решающего

значения не имеет;

• бригады скорой помощи (минимум 3 чело-

века), направляемые на случаи с потерей созна-

ния и/или болью в груди, должны быть оснаще-

ны дефибриллятором (желательно — автомати-

ческим внешним дефибриллятором), электро-

кардиографом и средствами подачи кислорода,

а медицинский персонал должен иметь опыт

работы с ними и навыки проведения сердечно-

легочной реанимации (СЛР);

• во многих случаях СЛР и дефибрилляция

сами по себе не позволяют вернуть или сохранить

больному жизнь, поэтому для увеличения шансов

пациента на выживание необходимо оказывать

также специализированную кардиологическую

помощь (включающую восстановление коронар-

ного кровотока в случае развития острого ИМ);

• ЭКГ больного с остановкой кровообращения

и дыхания должна быть получена в максималь-

но короткие сроки. Интерпретацию ЭКГ должен

производить квалифицированный персонал на

месте или посредством трансляции. Средний ме-

дицинский персонал также может верифициро-

вать жизнеугрожающие аритмии и асистолию при

определенном уровне подготовки;

• медикаментозную поддержку следует на-

чать сразу после верификации состояния сердеч-

ной деятельности по данным ЭКГ (внутривен-

ное или внутрисердечное введение эпинефрина,

атропина при асистолии и мелковолновой фи-

брилляции, применение амиодарона и лидокаи-

на при желудочковых тахиаритмиях);

• для обеспечения своевременности и адек-

ватности проведения общих, а затем и специали-

зированных, реанимационных мероприятий не-

обходима координация действий бригад скорой

помощи и сотрудников кардиореанимационных

отделений (в частности извещение стационара о

планирующейся доставке пациента);

• длительность реанимационных мероприя-

тий при отсутствии эффекта должна составлять

на догоспитальном этапе минимум 30 мин, в ста-

ционаре — минимум 15 мин с момента констата-

ции факта остановки кровообращения.

Симптоматическое лечение

Уменьшение боли, одышки и возбуждения

Уменьшение боли имеет первоочередное зна-

чение, не только с гуманной точки зрения, но

и из-за того, что боль связана с симпатической

активацией, которая приводит к вазоконстрик-

ции и увеличению постнагрузки на сердце (хотя

нет прямых доказательств того, что симптома-

тическое снятие болевого синдрома опиоидами

улучшает отдаленный прогноз по сравнению с

другими антиангинальными средствами). В этом

контексте чаще всего применяют внутривенные

опиоиды — морфин (например в дозе 4—10 мг

морфина с дополнительным введением по 2 мг с

интервалами 5 мин до исчезновения боли); сле-

дует избегать внутримышечных и подкожных

инъекций, учитывая больший промежуток вре-

мени до максимального клинического эффекта

и его неконтролируемость. Может возникнуть

необходимость в повторном введении препара-

та. Возможны побочные эффекты — тошнота,

рвота, гипотензия с брадикардией, затруднение

дыхания, у мужчин — задержка мочеотделения

спазматического генеза. В случаях когда опи-

оиды не позволяют снять боль при повторном

назначении, иногда эффективным средством

являются внутривенное введение блокаторов

β-адренорецепторов и/или нитратов. Кислород

(2–4 л/мин через маску или носовой катетер)

следует назначать пациентам с признаками СН

или шока. Неинвазивное мониторирование на-

сыщения крови кислородом (SpO

) существенно

помогает в принятии решения о назначении кис-

лорода или в тяжелых случаях вспомогательной

вентиляции легких.

Как правило, реакцией на боль и обстоятель-

ства, вследствие которых возникает сердечный

приступ, является возбуждение. Очень важно

успокоить пациента. При сильном возбуждении

полезно назначить препарат группы транквили-

заторов (бензодиазепинового ряда), но в боль-

шинстве случаев достаточный эффект может

быть получен после терапии опиоидами.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

544

______________________________________

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Устранение тошноты, рвоты, гипотонии

и брадикардии

Эти симптомы часто возникают в начальной

фазе ОКС из-за повышенной активности блуж-

дающего нерва и/или побочных эффектов нар-

котических анальгетиков, нитратов и блокаторов

β-адренорецепторов. Для устранения тошноты

и рвоты можно использовать противорвотные

средства, например метоклопрамид (20 мг вну-

тривенно с последующим введением до достиже-

ния общей дозы 60 мг в случае необходимости).

Выраженность брадикардии, которую отмечают

в сочетании с гипотонией или без нее и которая

сохраняется после купирования боли и тошно-

ты, можно уменьшить с помощью атропина. При

рефлекторной гипотонии, вызванной снижением

чувствительности сосудистой стенки к вазопрес-

сорам, также целесообразно введение ГКС. Стой-

кая гипотония скорее всего является признаком

кардиогенного шока как проявления тяжелого

поражения миокарда.

Восстановление и поддержание адекватного

коронарного кровотока

У пациентов с клиническими признаками

ИМ и стойкой элевацией сегмента ST или пред-

положительно новой блокадой левой ножки пуч-

ка Гиса следует осуществить механическую или

фармакологическую реперфузию, если отсут-

ствуют очевидные противопоказания.

Фибринолитическая терапия

В настоящее время в рандомизированных ис-

следованиях эффективности тромболитических

препаратов по сравнению с плацебо или одного

фибринолитического средства по сравнению с

другим приняли участие свыше 150 000 пациентов.

Убедительно доказано благоприятное влияние фи-

бринолитической терапии на пациентов, у которых

от возникновения симптомов инфаркта прошло

до 12 ч. Метаанализ этих исследований свидетель-

ствует, что у пациентов, поступающих в течение

6 ч от начала симптомов, с элевацией сегмента ST

или блокадой ножки пучка Гиса, введение тромбо-

литических средств позволяет предотвратить при-

близительно 30 смертельных случаев на 1000 боль-

ных, получавших лечение, а введение в промежу-

ток времени между 7–12 ч от начала симптомов —

20 смертельных случаев на 1000 пациентов.

В 1988 г. был доказан существенный дополни-

тельный эффект применения ацетилсалициловой

кислоты в комбинации с фибринолитиками, что

привело к предотвращению 50 смертельных слу-

чаев на 1000 лечившихся больных. Благоприятный

эффект терапии отмечали во всех предварительно

определенных подгруппах. Наибольший эффект

был отмечен у пациентов с наивысшей степенью

риска. У пациентов в возрасте старше 75 лет, ле-

чение которых осуществлялось в течение первых

24 ч, влияние на выживание было незначительным

и статистически недостоверным. Впрочем, если

тромболитическую терапию осуществляли в тече-

ние первых 12 ч от начала симптомов, летальность

достоверно снизилась на 26–29,4%. Наиболее эф-

фективна фибринолитическая терапия больных,

у которых сохранены зубцы R в сочетании с элева-

цией сегмента ST (ранние сроки коронарообструк-

ции). На рис. 1.15 показаны результаты анализа

эффективности тромболитической терапии (ТЛТ)

в зависимости от сроков ее проведения.

Рис. 1.15. Оценка пользы назначения ацетилсали-

циловой кислоты (АСК) и фибринолити-

ческой терапии в разные сроки от нача-

ла острого ИМ (адаптировано по ISIS-2

collaborative grup, 1988)

Результатом сравнения разных методов восста-

новления коронарного кровотока является вывод

о необходимости его восстановления как можно

раньше любым доступным методом и в наиболее

ранние сроки. Положительный эффект тромбо-

литической терапии будет наибольшим, если она

осуществляется в самые ранние сроки от начала

симптомов. В частности, максимальное снижение

летальности наблюдалось в случае, если лечение

начиналось в течение первых двух часов заболева-

ния. Анализ исследований с привлечением свыше

6000 пациентов свидетельствует, что при догоспи-

тальном тромболизисе ранняя смертность умень-

шалась на 15–20%; есть данные о практически

равной эффективности догоспитального тромбо-

лизиса и первичной ПТКА. При задержке введе-

ния тромболитических средств на каждый час ко-

личество смертельных случаев увеличивалось на

1,6 на 1000 лечащихся пациентов. Большое ран-

домизированное исследование показало, что если

тромболитическая терапия (ТЛТ) проводится

через 6–24 ч от начала острого ИМ, ее эффектив-

ность в среднем равняется таковой для плацебо,

хотя частота ангиографически подтвержденного

открытия ИОКА при проведении ТЛТ альтепла-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

______________________________________

545

зой в сроки до 24 ч от начала острого ИМ остает-

ся существенно выше, чем у пациентов, которым

ТЛТ вообще не проводилась. Учитывая результа-

ты больших исследований, можно говорить, что

клиническая эффективность ТЛТ (в частности те-

рапии альтеплазой) превышает таковую для пла-

цебо лишь в сроки до 12 ч от начала острого ИМ.

Осложнения фибринолитической терапии

Тромболитическую терапию ассоциируют с

некоторым увеличением количества инсультов

(приблизительно на 3,9 из 1000 лечившихся па-

циентов), причем «избыточные» инсульты пре-

имущественно отмечали в течение первого дня

после начала лечения. Ранние инсульты были по

большей части обусловлены церебральным кро-

вотечением; более поздние инсульты чаще опре-

деляли как тромботические или эмболические.

Часть «избыточных» инсультов приходилась на

умерших в дальнейшем пациентов, что нужно

учитывать при оценке смертности (увеличение

на 1,9 на 1000 больных). Тяжелые нецеребраль-

ные кровотечения (требующие переливания кро-

ви или являющиеся жизненно опасными) могут

возникать в 4–13% количества лечившихся боль-

ных. Источник кровотечения преимущественно

связан с местом процедуры. Независимые пре-

дикторы нецеребрального кровотечения — по-

жилой возраст, низкая масса тела, женский пол.

Существенными предикторами возникновения

внутричерепных кровотечений считают пожилой

возраст, низкую массу тела, женский пол, пере-

несенное раньше заболевание мозговых сосудов

или АГ в анамнезе, систолическую и диастоличе-

скую гипертензию на момент госпитализации.

Назначение стрептокиназы может ассоцииро-

ваться с гипотензией, но тяжелые аллергические ре-

акции отмечают редко. Польза от рутинного назна-

чения гидрокортизона не доказана. При возникно-

вении гипотензии следует уменьшить скорость вве-

дения стрептокиназы, а в случае необходимости —

временно прекратить инфузию, придать пациен-

ту горизонтальное положение с приподнятыми

нижними конечностями, увеличить объем подачи

кислорода. Иногда необходимо ввести атропин

или пополнить объем внутрисосудистой жидко-

сти. Прессорные амины не рекомендованы для

лечения гипотензии, сопровождающей введение

стрептокиназы, если АД может быть нормализо-

вано применением вышеперечисленных средств.

В некоторых случаях может понадобиться инфузия

допамина со скоростью 5–10 мкг/кг·мин.

Сравнение фибринолитических средств

В настоящее время существует большое ко-

личество тромболитических препаратов (стреп-

токиназа, урокиназа, анистреплаза, тканевый

активатор плазминогена альтеплаза, мутантные

формы tPA: TNK-тенектеплаза, rPA-ретеплаза,

nPA-ланотеплаза). Адекватную реканализацию

ИОКА при проведении ТЛТ (по данным корона-

рографии соответствует градации TIMI-3) реги-

стрируют в 34–50% случаев. Она зависит от вида

используемого препарата [5]. Тем не менее в ис-

следованиях ISIS-3 и GISSI-2 не выявили отли-

чий в показателях смертности при применении

стрептокиназы и тканевого активатора плазми-

ногена или анистреплазы. Кроме того, дополни-

тельное подкожное введение гепарина не снижа-

ло смертность по сравнению с терапией без его

применения. Впрочем, в исследовании GUSTO

сравнивали ускоренное введение t-PA (тканево-

го активатора плазминогена) в течение 90 мин с

обычной схемой введения в течение 3 ч. Уско-

ренное введение t-PA и внутривенное введение

гепарина, контролируемое по показателю АЧТВ,

позволило уменьшить количество смертельных

случаев на 10 среди 1000 лечившихся пациен-

тов. В исследовании GUSTO-I смертность за

30-дневный период при применении t-PA была

достоверно ниже, чем при использовании стреп-

токиназы. Риск инсульта по данным исследова-

ния GUSTO-I был выше при применении t-PA

по сравнению со стрептокиназой (0,7 и 0,5% со-

ответственно, р=0,03).

Последние исследования в области тромбо-

литической терапии при остром ИМ были по-

священы сравнению ускоренного режима введе-

ния t-PA с одноболюсным (в случае TNK и rPA)

или двухболюсным (для rPA) введением мутант-

ных форм тканевого активатора плазминогена.

Так, болюсное введение зарегистрированного в

Украине TNK-tPA с коррекцией в зависимости

от массы тела является эквивалентным ускорен-

ной инфузии t-PA по показателю смертности

через 30 дней. Это мероприятие ассоциируют с

существенным уменьшением частоты возникно-

вения немозговых кровотечений и уменьшением

потребности в переливании крови. Осуществле-

ние фибринолитической терапии болюсом по-

зволяет быстро применить ее в госпитале или

на догоспитальном этапе и снизить риск оши-

бок, связанных с введением препарата. Выбор

фибринолитического средства будет зависеть от

индивидуальной оценки риска и пользы, а так-

же от факторов доступности и стоимости. Для

пациентов, которым тромболизис осуществляют

после 4 ч с момента развития симптомов, лучшие

результаты могут дать препараты с большей сте-

пенью фибриноспецифичности.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

546

______________________________________

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Клинические последствия ТЛТ

Для уменьшения количества осложнений и

летальности у больных с острым ИМ, если у них

нет очевидных противопоказаний, следует как

можно быстрее применять фибринолитические

средства и ацетилсалициловую кислоту, которые

создают взаимодополняющий эффект. На дан-

ном этапе цель — начать фибринолиз в течение

90 мин с момента обращения пациента за меди-

цинской помощью («от обращения до введения

иглы») или в течение 30 мин после поступления

в госпиталь («от двери до введения иглы»). У па-

циентов с ИМ, который формируется медленно

или волнообразно (stuttering), следует осуществ-

лять серийную регистрацию ЭКГ или монито-

рирование сегмента ST, клиническую оценку и

повторные анализы сывороточных маркеров для

диагностики ИМ.

Фибринолитическую терапию не следует на-

значать пациентам, у которых ИМ развился бо-

лее 12 ч назад, если нет признаков сохранения

ишемии (с надлежащими ЭКГ-критериями для

проведения фибринолиза). Пациенты пожило-

го возраста при отсутствии противопоказаний

также должны получать фибринолитическую

терапию, если нет условий для своевременного

выполнения механической реперфузии. Следует

отметить, что позднее проведение реперфузион-

ной терапии в условиях значительной некроти-

зации с нарушением целостности коронарного

русла ниже места обструкции может привести к

геморрагической конверсии ИМ со значитель-

ным распространением его на неповрежденные

участки сердечной мышцы. В этом случае про-

гноз для пациента может быть даже хуже, чем в

случае отказа от проведения реперфузионной

терапии.

Имеются данные о том, что фибринолитиче-

ская терапия, приводя к открытию ИОКА и тем

самым к ограничению зоны некроза миокарда,

предотвращает развитие ранней постинфаркт-

ной дилатации (РПД) полости ЛЖ и дисфункции

ЛЖ, что является одним из основных факторов,

улучшающих прогноз при остром ИМ.

Противопоказания к фибринолитической те-

рапии

Абсолютные и относительные противопока-

зания к фибринолитической терапии приведены

в табл. 1.6. Следует отметить, что сахарный диа-

бет и, в частности, диабетическая ретинопатия,

не является противопоказанием к фибриноли-

тической терапии. Травматичную реанимацию

рассматривают как относительное противопока-

зание для осуществления тромболизиса.

Режимы фибринолитической терапии

Дозирование современных фибринолитиче-

ских средств и информация относительно по-

требности в сопутствующем применении анти-

тромбинов приведены в табл. 1.7.

Повторное назначение фибринолитического сред-

ства

Если есть признаки реокклюзии или ре-

инфаркта с возобновлением элевации сегмента ST

или блокадой ножки пучка Гиса, следует опять

назначать фибринолитическую терапию (если

нет условий для осуществления механической

реперфузии). Повторно в сроки свыше 3 и более

суток от первого введения не следует назначать

стрептокиназу, поскольку антитела к стрепто-

киназе сохраняются в течение по крайней мере

10 лет в концентрациях, которые могут повлиять

на ее активность. Альтеплаза (t-PA) и TNK-tPA

не ведут к формированию антител. Однако сле-

дует помнить, что повторное назначение фибри-

нолитических средств может привести к повы-

шению риска геморрагических осложнений.

Дополнительная антикоагулянтная

и антитромбоцитарная терапия

Независимые и дополнительные благоприят-

ные эффекты ацетилсалициловой кислоты описа-

Таблица 1.6

Противопоказания к фибринолитической

терапии

Абсолютные

противопоказания

• Геморрагический инсульт или инсульт неиз-

вестного происхождения любой давности

• Ишемический инсульт в течение последних

6 мес

• Структурные цереброваскулярные наруше-

ния (например, артериовенозная мальформа-

ция), интракраниальные новообразования

• Недавняя значительная травма/операция/по-

вреждение головы (в течение последних 3 мес)

• Желудочно-кишечные кровотечения в тече-

ние последнего месяца

• Диагностированные расстройства, которые

сопровождаются кровотечением

• Расслоение аорты

Относительные

противопоказания

• Транзиторные нарушения мозгового крово-

обращения в течение последних 3 мес

• Терапия пероральными антикоагулянтами

при МНО≥1,5

• Беременность или первая неделя после родов

• Пункции несжимаемых (то есть недоступных

компрессии) сосудов

• Травматичная или продолжительная

(>10 мин) реанимация

• Рефрактерная АГ (АД >180/110 мм рт. ст.)

• Значительные нарушения функции печени

• Инфекционный эндокардит

• Активная пептическая язва

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

______________________________________

547

ны выше. Точно неизвестно, способствует ли аце-

тилсалициловая кислота фибринолизу, предотвра-

щению реокклюзии или ограничению микрососу-

дистых эффектов активации тромбоцитов. В иссле-

дованиях поздней реокклюзии ацетилсалициловая

кислота была более эффективным средством в пре-

дотвращении последующих клинических событий,

чем в поддержке проходимости коронарной арте-

рии. Сначала пациент должен разжевать первую

дозу 150–325 мг (не применять ацетилсалицило-

вую кислоту в защитной оболочке!), затем еже-

дневно применять более низкую дозу (125–175 мг)

перорально. Если пероральный прием невозмо-

жен, ацетилсалициловую кислоту можно ввести

внутривенно (250 мг). В случае ее непереносимости

показано назначение клопидогрела. При комбина-

ции клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой

доза последней может составлять 75–100 мг.

Агрегация и адгезия тромбоцитов подавля-

лась ацетилсалициловой кислотой лишь частич-

но, прогресс был достигнут благодаря разработ-

ке ингибиторов гликопротеиновых рецепторов

тромбоцитов IIb/IIIa, которые блокируют конеч-

ный этап агрегации тромбоцитов и их адгезию к

участкам поврежденного эндотелия. Ангиогра-

фические исследования доказали способность

этих препаратов вместе с половинной дозой фи-

бринолитиков и уменьшенной дозой гепарина

улучшать коронарный кровоток подобно полной

дозе фибринолитиков, но с более полной ткане-

вой реперфузией. Применение этих препаратов

в двух больших исследованиях не снижало ле-

тальность в течение 30 дней и количество вну-

тричерепных кровотечений, хотя уменьшало ко-

личество рецидивов инфарктов. Также на фоне

их применения отмечено увеличение количества

немозговых кровотечений (преимущественно

спонтанных), особенно у пациентов пожило-

го возраста. Поэтому не рекомендуют рутинное

применение уменьшенной дозы фибриноли-

тического средства вместе с абсиксимабом или

другими парентеральными ингибиторами глико-

протеиновых рецепторов тромбоцитов IIb/ IIIa.

Необходима дальнейшая оценка возможных бла-

гоприятных эффектов такой комбинированной

терапии у пациентов отдельных подгрупп, на-

пример у больных с наивысшей степенью риска

или планируемым выполнением ЧТКА.

В последние годы подтвердили высказанную

ранее теорию о том, что фибринолитические аген-

ты (в первую очередь стрептокиназа) обладают

собственной прокоагулянтной активностью вслед-

ствие активации высвобождения тромбина, гло-

бального повреждения эндотелия с развитием его

дисфункции. Было отмечено, что системная ТЛТ

стрептокиназой повышает активность тромбина

в 3 раза и производит протромбиногенные сдвиги

в калликреин-кининовой системе. Это привело к

необходимости разработки адъювантной терапии,

которая могла бы компенсировать постфибрино-

литический всплеск тромбиновой активности.

Эффективность применения гепарина изуча-

ли во многих исследованиях во время или после

фибринолиза, особенно вместе с применением

Таблица 1.7

Дозирование современных фибринолитических

средств

Тромболитиче-

ские препараты

Начальное

лечение

Сопутствующие

антитромбины

Специфические

противопоказания

Стрептокиназа

1,5 млн МЕ

в 100 мл

5% глю-

козы или

изотониче-

ского рас-

твора NaCl

в течение

30–60 мин

Гепарин внутри-

венно болюсно

(60 МЕ/кг) с по-

следующей ин-

фузией в течение

48 ч под контролем

АЧТВ (в пределах

50–70 мс) или

эноксапарин 30 мг

болюсно (у па-

циентов старше

75 лет без болюса),

потом подкожно

1 мг/кг (у пациен-

тов старше 75 лет –

0,75 мг/кг) не боль-

ше 80 мг дважды

(при повышении

уровня креатинина

>2,5 мг/дл у муж-

чин или 2 мг/дл у

женщин или если

клиренс креатини-

на <30 мл/мин –

один раз) в сутки

на протяжении

3– 8 сут, или

фондапаринукс

(если уровень сы-

вороточного креа-

тинина <3 мг/дл)

2,5 мг болюсно,

потом 2,5 мг под-

кожно один раз в

сутки от 3 до 8 сут

Предыдущее введение

стрептокиназы

Альтеплаза (t-PA)

15 мг вну-

тривенно

болюсно;

0,75 мг/кг

в течение

30 мин,

дальше

0,5 мг/кг

в течение

60 мин;

общая доза

не должна

превышать

100 мг

Тенектеплаза

Внутри-

венно

болюсно в

дозе

0,5 мг/кг

в течение

10 с; общая

доза не

должна

превы-

шать 50 мг

(10000 ЕД)

Приведена информация относительно препаратов, зареги-

стрированных в Украине. N.B. Ацетилсалициловую кислоту

следует назначать всем пациентам при отсутствии противо-

показаний к применению этого препарата.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

548

______________________________________

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

тканевого активатора плазминогена. Гепарин не

улучшает результатов лизиса сгустка фибриноли-

тиком, болюсное введение даже больших доз (до

300 МЕ/кг), по данным ангиографии, не приво-

дит к увеличению частоты спонтанного открытия

коронарной артерии. Тем не менее проходимость

коронарной артерии через часы и дни после тром-

болитической терапии тканевым активатором

плазминогена лучше при одновременном вну-

тривенном применении гепарина. Длительное

внутривенное назначение гепарина не позволя-

ло предотвратить реокклюзии после достижения

успешного коронарного фибринолиза, подтверж-

денного ангиографическим методом. Суммируя

приведенные факты, можно заключить, что, не

обладая собственной тромборазрушающей актив-

ностью, гепарин (по крайней мере при контроли-

руемом внутривенном инфузионном введении)

обладает профилактическими свойствами в от-

ношении коронарного ретромбоза, особенно в

период прокоагулянтного сдвига в системе свер-

тывания, вызванного системным фибринолизом.

Во время внутривенной терапии гепарином необ-

ходимо тщательное мониторирование показателя

АЧТВ (который не должен превышать 70 с, так

как сверхвысокие его значения ассоциируются с

большей вероятностью смерти, кровотечения и

реинфаркта). Следует отметить, что в большин-

стве исследований по применению внутривенно

гепарина у больных в острый период ИМ средние

показатели АЧТВ не достигали целевых значений

в течение первых 48 ч заболевания, с чем может

быть связан ряд негативных результатов, получен-

ных в вышеупомянутых исследованиях. Несмотря

на отсутствие прямых доказательств развития

клинически значимого синдрома «рикошета» при

резкой отмене гепарина у больных с острым ИМ,

теоретические предпосылки для использования

схемы лечения с постепенным уменьшением дозы

препарата (и возможным переходом на подкожное

введение) все же достаточно убедительны. Таким

образом, инфузию гепарина после терапии фибри-

нолитиком можно прекратить через 48 ч и пере-

йти на подкожное введение низкомолекулярного

или обычного гепарина. Продление терапии гепа-

рином внутривенно может быть сопряжено с раз-

витием специфического осложнения — «гепарин-

индуцируемой» тромбоцитопении и увеличением

количества геморрагий, что следует принимать во

внимание. Поводом для принятия такой тактики

может быть длительно сохраняющаяся ишемия

(особенно при отсутствии возможности осуще-

ствить механическую или повторную фармаколо-

гическую реперфузию).

Низкомолекулярный гепарин — подфракция

стандартного гепарина с молекулярной массой

около 4500 Да (молекулярная масса нефракцио-

нированного гепарина 12 000–15 000 Да). Харак-

теризуется рядом теоретических преимуществ по

сравнению со стандартным гепарином. Среди

них — лучшее предотвращение нового образова-

ния тромбина в результате большей степени по-

давления фактора Ха, лучший предполагаемый

фармакокинетический профиль, меньшее связы-

вание с протеинами, меньшая активация тром-

боцитов, более низкая частота возникновения

тромбоцитопении, отсутствие необходимости

контроля АЧТВ. Низкомолекулярные гепарины

изучены в больших исследованиях у пациентов

с острым коронарным синдромом без элевации

сегмента ST, но лишь недавно их применение на-

чали исследовать в комбинации с фибринолити-

ческими средствами при остром ИМ. Ранее вы-

полненные клинические исследования позволя-

ют допустить, что низкомолекулярный гепарин

по сравнению с нефракционированным гепари-

ном может уменьшить риск возвратной ишемии

и формирования тромбов в желудочках, хотя и за

счет большей частоты кровотечений. В трех не-

давно проведенных ангиографических исследова-

ниях применение эноксапарина натрия или даль-

тепарина натрия ассоциировалось с тенденцией

к уменьшению риска реокклюзии и/или более

длительным сохранением проходимости инфар-

ктобусловившего сосуда. В ASSENT-3, первом

большом исследовании с применением низкомо-

лекулярного гепарина на фоне TNK-tPA, энок-

сапарин натрия (30 мг внутривенно болюсно и

1 мг/кг подкожно каждые 12 ч) в течение 7 дней

уменьшал риск внутригоспитального реинфаркта

или внутригоспитальной рефрактерной ишемии

по сравнению с гепарином. При этом в исследо-

вании не отмечали увеличения частоты внутри-

черепных кровотечений (за исключением незна-

чительного увеличения количества немозговых

кровотечений по сравнению с гепарином). Тен-

денция к уменьшению летальности через 30 дней

свидетельствовала в пользу эноксапарина на-

трия, хотя в течение 1 года наблюдения не была

выявлена разница в смертности между группами

пациентов, получающих нефракционированный

и низкомолекулярный гепарины. В исследова-

нии ASSENT-3 PLUS (2002) догоспитальное на-

значение эноксапарина натрия сопровождалось

существенным увеличением риска внутричереп-

ных кровотечений по сравнению с применением

гепарина у пациентов в возрасте ≥75 лет. Резуль-

таты исследования ExTRACT TIMI-25 свидетель-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 1

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

______________________________________

549

ствуют, что эноксапарин натрия, назначаемый

в качестве адъювантной терапии у больных с

острым ИМ и элевацией сегмента ST, получав-

ших реперфузионную терапию, уже через 48 ч

приводил к снижению частоты развития рециди-

ва ИМ на 36% и случаев проведения ургентной

реваскуляризации на 22% по сравнению с инфу-

зионной терапией нефракционированным гепа-

рином. Через месяц от начала лечения данные

соотношения сохранялись, тогда как снижение

30-дневной смертности в группе эноксапарина

натрия носило лишь характер тенденции. Кроме

того, терапия эноксапарином натрием ассоции-

ровалась с существенным (на 50%) повышением

частоты больших кровотечений к 30-м суткам

лечения, что, безусловно, следует учитывать при

выборе антикоагулянта и схемы лечения у боль-

ных с острым ИМ и высоким риском кровотече-

ний. В данном исследовании применяли апроби-

рованную ранее у больных с острым ИМ схему

введения: 30 мг эноксапарина натрия внутривен-

но болюсно в начале тромболитической терапии,

затем подкожные инъекции из расчета 1 мг/кг

массы тела (но не более 100 мг) каждые 12 ч в те-

чение 5 дней. Существенное дополнение к схеме

терапии касалось уменьшения дозы препарата на

25% и исключения внутривенного болюса у па-

циентов в возрасте старше 75 лет, что позволило

избежать увеличения частоты внутричерепных

кровоизлияний во время терапии эноксапарином

натрием. С учетом убедительных доказательств

пользы от применения приведенной схемы лече-

ния эноксапарином натрием ее можно рекомен-

довать для применения в лечении острого ИМ.

Тем не менее представляется целесообразной

ее модификация у пациентов с высоким риском

кровотечений (в первую очередь у больных с обо-

стрениями гастрита и пептической язвой желуд-

ка в анамнезе) с уменьшением дозы препарата на

25% и исключением внутривенного болюса. С це-

лью дополнительного снижения риска геморра-

гии у таких пациентов оправдано включение в

сопутствующую терапию блокаторов протонного

насоса (омепразол, ланзопразол и др.).

В ранее проведенных исследованиях в до-

полнение к фибринолитикам применяли пря-

мые ингибиторы тромбина — бивалирудин, ле-

пирудин, аргатробан, эфегатран. Эти препараты

улучшали проходимость коронарных артерий и

снижали частоту кровотечений по сравнению с

гепарином. Невзирая на это, в двух крупномас-

штабных исследованиях применение гирудина

на фоне фибринолитической терапии не давало

четких клинических преимуществ по сравнению

с гепарином. В исследовании HERO-2 бивалиру-

дин в комбинации со стрептокиназой не снижал

смертность в течение 30 дней по сравнению с

применением гепарина внутривенно. При вну-

тривенном введении бивалирудина в течение

48 ч случаи реинфаркта отмечены реже, но при

этом недостоверно увеличилось количество не-

церебральных кровотечений. Рекомендованные

дозы гепарина приведены в табл. 1.8.

Относительно проблемы антикоагулянтной

терапии при ОКС следует отметить, что в по-

следние годы появилась новая группа препара-

тов, с которой связаны надежды в отношении

оптимизации лечения этих больных. Это селек-

тивные ингибиторы Ха-фактора, по химической

структуре представляющие собой пентасахарид-

ную последовательность, которая составляет ак-

тивную в отношении указанного фактора часть

молекулы гепарина. Проведено большое рандо-

мизированное исследование MICHELANGELO:

OASIS 5, в котором принимали участие свыше

20 тыс. пациентов с ОКС без элевации сегмента

ST. В этом исследовании пентасахарид фонда-

паринукс натрия в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки был

так же эффективен, как и эноксапарин натрия

в предотвращении смерти, нефатального ИМ

и рефрактерной ишемии в течение 9 сут после

включения в исследование. Но применение пен-

тасахарида на 17% снизило 30-дневную леталь-

ность, на 11% — 6-месячную летальность и на

47% — частоту больших геморрагических ослож-

нений. Более того, при применении пентасаха-

рида значительно снизилась частота возникно-

вения гепарининдуцируемой тромбоцитопении.

Были получены первые результаты исследова-

ния MICHELANGELO: OASIS 6, в котором уча-

ствовали более 12 тыс. больных с острым ИМ и

элевацией сегмента ST. Данное исследование

показало, что пентасахарид, назначаемый в дозе

2,5 мг 1 раз в сутки по 9-е сутки при остром ИМ,

позволил снизить частоту развития смерти и ре-

инфаркта к 30-м суткам на 18% у больных, ко-

торым не проводили ургентную ангиопластику,

а частота геморрагических осложнений при его

применении была даже несколько ниже, чем у

больных контрольной группы, получавших не-

фракционированный гепарин. Согласно данным

пилотных исследований, у пациентов с острым

ИМ и элевацией сегмента ST на фоне введения

альтеплазы применение пентасахарида по срав-

нению с вводимым внутривенно нефракциони-

рованным гепарином привело к снижению ча-

стоты реокклюзий и реваскуляризаций в течение

первой недели заболевания.