Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

510 ______ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

«гипертензивной триады»: АГ, гипергликемии и

гиперметаболизма (без гипертиреоза).

Таблица 2.13

Частота основных клинических симптомов

при феохромоцитоме (Stimpel M., 1995)

Симптом

Частота,

АГ:

- стойкая

- стойкая + пароксизмальная

- преходящая

>90

Головная боль 80

Ортостатические нарушения 60

Повышенное потоотделение 65

Тахикардия 60

Нервозность, повышенная возбудимость 45

Бледность кожных покровов 45

Тремор 35

Боль в животе 15

Нарушение зрения 15

Ввиду мозаичности клинической картины при

феохромоцитоме диагноз не может быть установ-

лен только на основании клинических проявлений

болезни. Важным шагом в постановке диагноза

является выявление биохимических признаков

гиперпродукции катехоламинов. Катехоламины

частично метаболизируются в самой опухоли или

в печени и выводятся через почки в виде соедине-

ний ванилилминдальной кислоты, метилирован-

ных метаболитов (метанефринов) или свободных

катехоламинов. Определение уровня катехолами-

нов и их метаболитов (ванилилминдальной кис-

лоты и метанефринов) в суточной моче относится

к стандартным диагностическим процедурам при

подозрении на феохромоцитому. Больным, кото-

рых направляют на такой анализ, необходимо за

определенное время до его проведения отменить

лекарственные средства, которое угнетают или

увеличивают экскрецию катехоламинов (блока-

торы адренорецепторов, адреномиметики, в том

числе центрального действия, ингибиторы МАО

и др.). Дополнительное значение в диагностике

имеет определение продуктов метаболизма кате-

холаминов после гипертензивного криза, причем

можно сравнить их базальный суточный уровень

и его повышение на фоне криза. Выявление па-

тологического повышения уровня катехоламинов

в плазме крови имеет дополнительное диагности-

ческое значение, но оно имеет смысл лишь при

заборе крови через венозный катетер, который

был установлен за 30–60 мин до забора крови при

условии, что пациент все это время находился в

состоянии покоя. Другие условия могут привести,

с одной стороны, к ложноположительным резуль-

татам, а с другой — к дополнительным диагности-

ческим затратам.

Если определение содержания катехолами-

нов не позволяет установить диагноз, используют

функциональные тесты с угнетением или стимуля-

цией секреции катехоламинов. Секреция катехо-

ламинов в физиологических условиях угнетается

под влиянием клонидина. На практике можно ис-

пользовать тест с определением содержания кате-

холаминов в плазме крови до и на протяжении 3 ч

после приема клонидина в дозе 0,15–0,3 мг. Более

прост в использовании тест с определением ночной

супрессии секреции катехоламинов под влиянием

клонидина. У здоровых лиц или у больных с эссен-

циальной АГ под влиянием клонидина отмечают

значительное снижение содержания катехолами-

нов в моче, собранной за ночной период. В то же

время секреция катехоламинов феохромоцитомой

не угнетается под влиянием клонидина.

В редких случаях с большой осторожностью

применяют стимуляционные тесты с гистами-

ном, тирамином или лучше всего — с глюкаго-

ном. При их проведении у больных с феохро-

моцитомой отмечают значительное повышение

уровня АД и уровня катехоламинов (в несколько

раз). Для предупреж дения критического повы-

шения АД пациенту предварительно дают бло-

каторы α- адренорецепторов или антагонисты

кальция. Их назначение не влияет на повышение

секреции катехоламинов.

Важным этапом подтверждения диагноза

«фео хромоцитома» является проведение ви-

зуализирующих процедур: КТ и/или ядерно-

магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ).

Визуализация опухолей при их локализации

в надпочечниках, как правило, сложностей

не вызывает. Зачастую даже с помощью УЗИ

надпочечников можно выявить определенные

структурные изменения и затем подтвердить

наличие опухоли при КТ или ЯМРТ. Выявле-

ние опухолей экстраадреналовой локализации

в значительной степени зависит от опыта вра-

ча, а часто происходит случайно. С помощью

визуализирующих процедур выявляют до 95%

феохромоцитом размером более 1 см при их ло-

кализации в надпочечниках и менее 2 см — при

абдоминальной локализации.

Для дополнительного выявления феохромо-

цитомы может быть рекомендована сцинтигра-

фия с меченным

131

I-метайодбензилгуанидином

после предварительной блокады щитовидной

железы. Некоторые исследователи даже при вы-

явлении феохромоцитомы методами визуализа-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _____ 511

ции (КТ, ЯМРТ) рекомендуют проведение сцин-

тиграфии других областей тела для исключения

наличия других катехоламинпродуцирующих

опухолей в организме.

Высокоспецифическим методом подтверж-

дения наличия феохромоцитомы является опре-

деление повышенного уровня катехоламинов в

крови из соответствующих ветвей нижней полой

вены. При наличии опухоли концентрация кате-

холаминов в вытекающей с места локализации

опухоли крови в несколько раз выше, чем в других

местах. Несмотря на достаточно высокую диагно-

стическую точность метода, он применяется лишь

в редких сложных случаях из-за инвазивности,

сложности выполнения и возможного риска для

больного. Формализованный диагностический

алгоритм при подозрении на феохромоцитому

приведен на рис. 2.8.

Рис. 2.8. Диагностический алгоритм при феохро-

моцитоме

Хирургическое лечение обязательно при от-

сутствии противопоказаний для проведения опе-

рации. В последние годы чаще применяют лапа-

роскопический доступ, который уменьшает трав-

матичность операции для больного и сокращает

сроки госпитализации. Эффективность хирурги-

ческого вмешательства при феохромоцитоме очень

высокая: у более 90% больных отмечают нормали-

зацию или стойкое снижение АД. В редких случаях

выявляют рецидивы опухоли или феохромоцито-

мы иной локализации. Лечение их должно прово-

диться также хирургическим путем. Если опухоль

невозможно удалить хирургическим путем, то

применяют лучевую и химиотерапию, особенно

при метастазировании. Облучение и применение

цитостатиков приводит к уменьшению размера и

активности опухолей, что, соответственно, сопро-

вождается улучшением состояния больных.

Для медикаментозного контроля АД приме-

няют блокаторы α-адренорецепторов (празозин,

доксазозин и другие), при необходимости и кри-

зах — внутривенно (фентоламин). Возможно, луч-

ший эффект будут отмечать при применении ком-

бинации или комбинированных блокаторов α- и

β-адренорецепторов (лабеталол, карведилол). Ис-

пользование чистых неселективных блокаторов

β-адренорецепторов нецелесообразно, поскольку

может привести к повышению АД. Среди других

антигипертензивных препаратов следует отме-

тить антагонисты кальция и препараты централь-

ного действия (клонидин, агонисты имидазоли-

новых рецепторов). В последние годы появились

сообщения об успешном применении блокатора

синтеза допамина — метилтирозина. Препарат на

ранних стадиях синтеза блокирует образование

катехоламинов, что позволяет успешно контро-

лировать АД и надлежащим образом подготовить

больного к операции. Применение препарата ре-

комендовано Европейским обществом гипертен-

зии (2003).

При проведении анестезии следует избегать

фентанила и дроперидола, которые могут стиму-

лировать дополнительную секрецию катехолами-

нов. Рекомендуют тщательное мониторирование

функции сердечно-сосудистой системы во время

введения в наркоз, операции и первых суток пос-

ле операции: возможно развитие как гипертен-

зивных, так и гипотензивных состояний, тяжелых

аритмий. Важное значение придают замещению

объема жидкости для предотвращения гиповоле-

мии. Через 2 нед после операции рекомендуется

проверить уровень катехоламинов в моче.

Первичный минералокортицизм

Первичный минералокортицизм — термин,

под которым объединяют ряд эндокринных нару-

шений, ассоциированных c АГ и эндогенной ги-

перпродукцией альдостерона или минералокорти-

коидов и продуктов их биосинтеза. К первичному

минералокортицизму относят: первичный альдо-

стеронизм, дезоксикортикостеронпродуцирую-

щие опухоли надпочечников и адреногенитальный

синдром/врожденную адреналовую гиперпла-

зию. Общим признаком для минералокортикоид-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

512 ______ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ассоциированной АГ является гипокалиемия раз-

личной степени выраженности.

Первичный альдостеронизм характеризует-

ся автономной (независимой от других причин)

гиперпродукцией альдостерона железистой зо-

ной надпочечников. Его следует отличать от

вторичных альдостеронизмов, которые являют-

ся следствием повышения уровня ренина, часто

реактивного характера. Около 75% всех случаев

первичного альдостеронизма составляет аденома

надпочечников (синдром Кона), редко выявля-

ют карциному надпочечника, а также первичную

одно- и двустороннюю гиперплазию надпочечни-

ков и дексаметазон- супрессивную (поддающуюся

лечению ГКС) гиперплазию.

Впервые клинические проявления первичного

минералокортицизма описал американский эндо-

кринолог J.W. Conn в 1955 г. у 34-летней женщины

с высоким АД. По данным литературы, синдром

Кона выявляют у 0,5–1% больных с АГ. У женщин

отмечают почти вдвое чаще, чем у мужчин. По

данным отделения симптоматических артериаль-

ных гипертензий Национального научного цен-

тра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско»,

среди 3495 первичных больных, которые находи-

лись в отделении на протяжении 1994–2003 гг.,

диагноз «первичный альдостеронизм», подтверж-

денный гистологическим исследованием после

операции, был установлен у 0,3% больных.

В течение последнего десятилетия благодаря

широкому использованию порогового значения

соотношения альдостерон/активность ренина

плазмы крови >30 в качестве дагностического

критерия первичного альдостеронизма частота

выявления заболевания по данным разных ис-

следователей достигает 5–10% в популяции па-

циентов с повышенным АД и до 25% среди боль-

ных с рефрактерной АГ.

Патогенез заболевания включает повышение

реабсорбции натрия в дистальных канальцах и

замену им калия и ионов водорода. Считают, что

одной из причин АГ при этом является увели-

чение внутрисосудистого объема крови. Среди

других причин рассматривают центральные ме-

ханизмы, связанные с влиянием альдостерона на

мозговые центры регуляции сердечно-сосудистой

системы, секрецию вазоконстрикторных суб-

станций, а также ряд периферических: прямой

вазоконстрикторный эффект альдостерона, на-

копление натрия в стенке резистивных артерий

с повышением чувствительности к прессорным

агентам и т.п. Потеря калия носит постепенно

прогрессирующий характер, при этом гиперна-

триемию практически не отмечают.

Клинические симптомы не носят специфиче-

ского характера и практически не имеют значения

для дифференциальной диагностики (табл. 2.14).

Таблица 2.14

Частота симптомов при первичном

гиперальдостеронизме

Симптом

Частота выявле-

ния, %

АГ 100

Гипокалиемия 90

Изменения на ЭКГ 80

Мышечная слабость 80

Полиурия 70

Головная боль 65

Полидипсия 45

Парестезии 25

Расстройства зрения 20

Утомляемость 20

Перемежающиеся параличи 20

Перемежающаяся тетания 20

Симптоматика первичного альдостеронизма

включает: АГ, гипокалиемию, метаболический

алкалоз и гипоренинемию. Важным этапом диф-

ференциальной диагностики первичного гипер-

альдостеронизма является исключение состоя-

ний, при которых существует другая (вторичная)

причина активации РААС: нерациональное при-

менение салуретиков, кортикоидных гормонов,

слабительных средств, болезни ЖКТ и т.п. На-

личие первичного гиперальдостеронизма следует

всегда исключать при рефрактерной АГ, причем

нормокалиемия автоматически не исключает

гиперпродукцию альдостерона: приблизительно

у 20% больных первичным гиперальдостерониз-

мом гипокалиемия проявляется только через не-

сколько дней солевой нагрузки (смотри ниже).

Среди лабораторных тестов наиболее зна-

чимым является определение уровня гормонов

РААС. Важной предпосылкой для проведения

такого исследования должна стать тщательная

подготовка больного: желательно за 14 дней от-

менить все антигипертензивные средства, сба-

лансировать диету, обеспечить определенный

режим покоя, тщательно выполнять необходи-

мые условия забора проб. На этот период боль-

ных лучше госпитализировать. Определение со-

держания альдостерона и калия в плазме крови,

а также активности ренина плазмы крови явля-

ются стандартными процедурами диагностики.

Можно дополнить эти исследования опреде-

лением концентрации или активности ренина

плазмы крови до и при необходимости после

приема 40 мг фуросемида.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _____ 513

Особое значение для диагноза имеет определе-

ние соотношения содержания альдостерона (нг/дл)

и активности ренина плазмы крови (нг/мл/ч). Нор-

мальное значение этого соотношения должно быть

<20, диагностическим порогом является величи-

на >30, а значение >50 имеет наиболее высокую

чувствительность и специфичность. Повышение

диагностического порога соотношения позволило

обеспечить специфичность до 94% без существен-

ного снижения чувствительности. Соответственно

Рекомендациям Европейского общества по ги-

пертензии и Европейского общества кардиологов

(2003) следует использовать величину соотноше-

ния >50 как абсолютный диагностический крите-

рий этой патологии независимо от наличия других

симптомов, включая гипокалиемию.

При сомнительном результате исследование до-

полняют тестами с нагрузкой солью или приемом

каптоприла. Нагрузка солью (150–200 ммоль на-

трия или 6–9 г соли в сутки) приводит к повыше-

нию почечного калий/натриевого обмена, который

демаскирует латентную гипокалиемию. Нагрузка

солью повышает специфичность определения со-

держания альдостерона в плазме крови: только при

вторичном гиперальдостеронизме дополнительное

поступление натрия угнетает секрецию альдосте-

рона. Тест с приемом 25 мг каптоприла основан на

угнетении синтеза А II, вследствие чего снижается

АД, а также уровень альдостерона у больных с эс-

сенциальной и ренальной формами АГ. При пер-

вичном гиперальдостеронизме изменений уровня

альдостерона не отмечают. Проба имеет высокую

чувствительность и специфичность.

Присутствие опухоли в области надпочечни-

ков можно определить с помощью УЗИ, но от-

рицательный его результат не может полностью

исключить наличие аденомы или гиперпла-

зии. Приблизительно 20% опухолей имеют раз-

мер <1 см. Более точные методы КТ или ЯМРТ

являются наиболее важными методами визуа-

лизации при первичном гиперальдостерониз-

ме. Проведение одной из этих диагностических

методик необходимо даже при ультразвуковом

выявлении изменений структуры надпочечни-

ков. Наиболее информативным методом для

дифференциальной диагностики при первич-

ном гиперальдостеронизме является селектив-

ное определение уровня альдостерона в крови

из надпочечных вен. Одностороннее повышение

будет означать наличие односторонней аденомы,

а двустороннее — чаще всего диффузную гипер-

плазию обеих надпочечников.

Дексаметазон-супрессивная гиперплазия или

поддающаяся лечению ГКС форма первичного

гиперальдостеронизма является редкой фор-

мой наследственного заболевания с аутосомно-

доминантным типом передачи и характеризуется

состоянием, когда симптомы альдостеронизма

исчезают при применении ГКС в низких дозах,

например дексаметазона. У больных отмечают

повышенную чувствительность к альдостерон-

стимулирующему действию АКТГ. Показано,

что причиной заболевания является аномальный

ген, который возникает при неравномерном де-

лении хромосомы 8q, в результате чего наруша-

ется порядок кодирования альдостерон-синтазы.

В организме это приводит к повышению продук-

ции альдостерона, а также конверсии кортизола

в гидрокси- и оксикортизол. Заболевание может

быть диагностировано с помощью молекулярно-

генетической техники, и при повышении до-

ступности технологий в будущем тестирование

следует проводить всем больным с семейной

формой первичного гиперальдостеронизма.

Очень редкой формой первичного гипер-

альдостеронизма является так называемый адре-

ногенитальный синдром или врожденная гипер-

плазия надпочечников, составляющая группу

заболеваний, для которых характерен дефект

энзимов стероидного синтеза. АГ возникает при

дефиците 11β- или 17α-гидроксилазы, при на-

личии которых отмечают накопление активных

промежуточных продуктов минералокортикои-

диного синтеза. Первый тип сопровождается ви-

рилизацией, при этом часто отмечают врожден-

ные изменения половых органов: у мальчиков —

макрогенитосомия, у девочек — урогенитальный

синус или гипертрофия клитора. Второй тип, на-

оборот, — задержкой развития половых органов

и вторичных половых признаков (псевдогерма-

фродитизм).

Еще одним редким заболеванием из этой

группы АГ является синдром Лиддла, описанный

как наследственное заболевание с аутосомно-

доминантным типом наследования в 1963 г.

У больных отмечают все признаки гиперпро-

дукции минералокортикоидов, но уровень аль-

достерона остается нормальным. В крови не

выявлено повышения ни одной из известных

минералокортикоид-активных субстанций, а так-

же назначение антагонистов или блокаторов син-

теза альдостерона не приводит к снижению АД.

Наблюдения показали, что применение диуре-

тиков, которые угнетают реабсорбцию натрия в

дистальных канальцах (амилорид, триамтерен),

может нормализовать АД и гипокалиемию. В на-

стоящее время считают, что заболевание явля-

ется следствием генетического дефекта β- или

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

514 ______ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

γ-субъединицы натриевого канала эпителия, ко-

торый приводит к активации канала, повышению

реабсорбции натрия (повышение АД) и экскре-

ции калия (гипокалиемия).

Лечение первичного альдостеронизма зави-

сит от его причины (табл. 2.15). Методом выбора

для пациентов с односторонней аденомой или

карциномой надпочечников является хирургиче-

ское удаление опухоли. Консервативное лечение

в таких случаях применяют только при наличии

противопоказаний для операции. Хирургическое

лечение также рекомендуют больным с одно-

сторонней гиперплазией. Применяют боковой

разрез или лапароскопическую технику. После

адреналэктомии, по данным различных авторов,

нормализацию АД отмечают у 40–70% больных.

Применение хирургических подходов при дву-

сторонних поражениях способствует нормали-

зации АД менее чем у 20% больных.

Таблица 2.15

Лечение первичного гиперальдостеронизма

Тип % случаев Лечение

Односторонняя альдо-

стеронпродуцирующая

аденома

60–70 Хирургиче-

ское

Двусторонняя

гиперплазия

20–30 Медикамен-

тозное

Односторонняя

гиперплазия

≤1 Хирургиче-

ское

Поддающаяся лечению

ГКС форма

<1 Медикамен-

тозное

Альдостеронпродуци-

рующая карцинома

<1 Хирургиче-

ское

Адреногенитальный

синдром

<1 Медикамен-

тозное

Альдостеронпродуци-

рующая ренинзависи-

мая аденома

<1 Хирургиче-

ское/меди-

каментозное

Медикаментозное лечение включает на-

значение специфического блокатора альдосте-

рона — спиронолактона, а также калийсбере-

гающих диуретиков (амилорида, триамтерена).

Лечение спиронолактоном начинают с высоких

доз (200–400 мг/сут), но после стабилизации АД

и коррекции гипокалиемии дозу можно значи-

тельно снизить. Калийсберегающие диуретики

назначают в обычных дозах. При стабильном

уровне калия можно применять тиазидовые ди-

уретики в низких дозах.

Недостаточный контроль АД требует назначе-

ния другого класса антигипертензивных средств:

антагонистов кальция продолжительного дей-

ствия. Лучший эффект дают дигидропиридино-

вые препараты (нифедипин, амлодипин). У боль-

ных с двусторонней гиперплазией надпочечников

хороший эффект дают ингибиторы АПФ.

В последние годы во многих странах зареги-

стрирован новый селективный блокатор аль-

достероновых рецепторов — эплеренон. Его

эффективность была доказана в клинических

испытаниях при лечении больных с СН. В то же

время опыт его применения для лечения первич-

ного альдостеронизма ограничен. Считается ра-

циональным использование этого препарата для

лечения больных, у которых отмечают побочные

эффекты при применении спиронолактона.

У пациентов с формой заболевания, которая

поддается лечению ГКС, отмечают неудовле-

творительный ответ на прием обычных антиги-

пертензивных средств, однако назначение ГКС

даже низких дозах (лучше дексаметазона в дозе

0,5–2 мг/сут) дает значительный эффект уже в

течение первых 2–4 дней. Для полной коррек-

ции АД необходим больший срок — несколько

недель. Для предотвращения побочных эффек-

тов ГКС рекомендуют их комбинировать с ка-

лийсберегающими диуретиками.

Гиперкортицизм

Гиперкортицизм может быть как зависимым

от гиперпродукции АКТГ, так и АКТГ- независи-

мым. Приблизительно 65–80% случаев составля-

ют больные с повышенной секрецией АКТГ и вто-

ричной гиперплазией надпочечников. При таком

типе (центральном или болезни Кушинга) повы-

шение выделения АКТГ является следствием или

нарушений на уровне гипоталамуса с повышени-

ем выделения кортикотропин- рилизинг- гормона,

или наличия аденомы гипофиза.

По данным некоторых исследователей, кон-

цепция болезни Иценко — Кушинга включает

первичную патологию лимбической системы

и ретикулярной формации, которая приводит

к нарушению нейронально- медиаторного кон-

троля секреции рилизинг- факторов, в том чис-

ле кортикотропин- рилизинг- гормона. В очень

редких случаях продукция АКТГ или кортико-

тропин- рилизинг- гормона может быть вызвана

эктопически расположенной опухолью (напри-

мер мелкоклеточная бронхиальная карцинома,

опухоли вилочковой железы, матки). Почти в 20%

случаев гиперсекреция ГКС связана с первичным

процессом в надпочечниках (синдром Кушинга).

Односторонний процесс — это чаще всего или

аденома, или карцинома. Двусторонний про-

цесс — двусторонняя микро- или макроузловая

гиперплазия. Однако описаны случаи двусторон-

ней аденомы. Современная классификация ги-

перкортицизма представлена в табл. 2.16.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _____ 515

Таблица 2.16

Классификация гиперкортицизма

(модифицировано с J.A. Whithworth, 2004)

Тип заболевания

Частота

выявления,

Спонтанный гиперкортицизм

Болезнь Кушинга (питуитарный

гиперкортицизм)

65–67

Эктопическая продукция АКТГ 15%

Эктопическая продукция

кортикотропин-рилизинг-гормона

Крайне редко

Синдром Кушинга (адреналовый ги-

перкортицизм)

Карцинома надпочечника 8%

Гиперплазия надпочечника Редко

Наследственные формы (синдромы

Карни, МакКлури — Олбрайта)

Редко

Ятрогенный гиперкортицизм

Прием АКТГ Редко

Прием ГКС Наиболее

часто

Псевдосиндром Кушинга (алкогольза-

висимый, депрессия, ВИЧ-инфекция)

Редко

В Украине болезнь и синдром Кушинга на-

зывают Иценко — Кушинга в честь Н.М. Ицен-

ко, который впервые описал клиническую кар-

тину этой патологии в 1924 г. По данным ли-

тературы, болезнь отмечают в 0,1% среди всего

населения, причем в 75–80% из них выявить

опухоль крайне тяжело. Заболевания отмеча-

ют чаще у женщин, наиболее часто в возрас-

те 20–40 лет. Среди 3495 первичных больных

с синдромом АГ, которые были госпитализи-

рованы в отделение симп томатических артери-

альных гипертензий Национального научного

центра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стра-

жеско» с 1994 по 2003 г., различные формы ги-

перкортицизма, подтвержденные гистологиче-

ски после оперативного лечения, было выявле-

но в 0,17% случаев.

АГ возникает приблизительно у 80% больных

гиперкортицизмом. Патогенез АГ у больных ги-

перкортицизмом мультифакториальный:

- минералокортикоидные эффекты высокого

уровня кортизола с задержкой натрия и воды;

- повышенная секреция субстанций с мине-

ралокортикоидной активностью;

- вызванная кортизолом активация РААС;

- вызванная кортизолом активация САС;

- повышенная чувствительность гладкомы-

шечных клеток сосудов к вазопрессорам;

- снижение продукции простаноидов- вазоди-

лататоров.

Хроническое влияние гиперсекреции ГКС

приводит к типичным изменениям внешно-

сти больных — кушингоидный тип ожирения.

Характерными признаками являются лунопо-

добное лицо с багрово-синим цветом щек, от-

ложение жира в области шеи (шея бизона), ту-

ловища, плеч, живота и бедер, при этом голени

и предплечья остаются худыми и тонкими. На

бедрах, на животе, под подмышками появляют-

ся характерные атрофические полосы красно-

фиолетового цвета длиной 15–20 см (striae

rubra). На коже лица, спины, груди возника-

ет много угрей, петехий. Постепенно умень-

шается мышечная масса, больные сутулятся,

теряют осанку, выглядят очень немощными.

Часто отмечают гипокалиемию. Прогрессирует

остеопороз с болью и возможными переломами

костей. У мужчин появляются признаки демас-

кулинизации: нарушается потенция, возникает

гипотрофия яичек, уменьшается рост бороды

и т.д. У женщин выявляют аменорею, атрофию

молочных желез, признаки маскулинизации

(борода, усы, рост волос на лобке и груди).

Изменения касаются и психического состоя-

ния: теряется интерес к внешним факторам,

возникает апатия, сонливость, снижение интел-

лектуальных способностей. Иногда возникают

маниакальные или параноидальные состояния,

галлюцинации. Известны случаи самоубийств.

Наиболее часто дифференциальный диагноз

проводят с обычным ожирением, которое не-

редко сопровождает эссенциальную АГ. Кроме

возможности влияния диеты и регулярных фи-

зических упражнений при алиментарном ожи-

рении, значительная роль в диагностике при-

надлежит лабораторным тестам. К вторичным

лабораторным изменениям при гиперкортициз-

ме относят: гипокалиемию, метаболический ал-

калоз, гиперлипидемию, гипергликемию, эози-

нопению.

Наиболее точным является определение

повышенного уровня кортизола в крови или в

суточной моче. Разовое определение в крови с

отрицательным результатом не исключает диа-

гноза «гиперкотицизм» вследствие значитель-

ных физио логических колебаний уровня гор-

мона. В моче рекомендуют определять свобод-

ный кортизол, а не уровень 17-кетостероидов и

17-гидроксикетостероидов. Исследование не-

обходимо провести минимум в двух последова-

тельных пробах мочи, что не является сложным

даже для амбулаторных пациентов.

Кроме простого определения кортизола, ре-

комендуют пробы с дексаметазоном. Назначение

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

516 ______ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

1 мг дексаметазона на ночь угнетает экскрецию

кортизола даже у больных с ожирением. При

синдроме Кушинга экзогенные ГКС не влияют

на выделение кортизола.

Низкий уровень АКТГ в плазме крови означает

наличие первичного процесса в надпочечниках.

Нормальный или несколько повышенный уро-

вень АКТГ при отрицательном дексаметазоно-

вом тесте будет означать, что причиной является

АКТГ-зависимый механизм (болезнь Кушинга,

или активация кортикотропин-зависимых ме-

ханизмов). В таких случаях можно применить

тест с введением 2–8 мг дексаметазона. АКТГ-

зависимая активация секреции угнетается вве-

дением высоких доз ГКС, тогда как эктопиче-

ская — не изменяется. По данным литературы,

чувствительность и специфичность дексамета-

зонового теста для разделения АКТГ-зависимого

и АКТГ-независимого типов гиперкортицизма

составляла около 81 и 67% соответственно.

Также для дифференциации центрального

и эктопического очагов применяют тест со сти-

муляцией кортикотропин-рилизинг-гормоном.

После введения 100 мкг гормона при болезни

Кушинга отмечают повышение содержания

АКТГ и кортизола. При эктопической опухо-

ли их уровень не изменяется. Некоторые авторы

предлагают проводить этот тест с забором крови

из нижнего каменистого синуса (sinus petrosus in-

ferior). Если концентрация АКТГ в крови с сину-

са будет как минимум в 3 раза выше, чем в пери-

ферической вене, то гипофизарная локализация

опухоли не вызывает сомнения. Проведение та-

кого билатерального теста может помочь опреде-

лить сторону локализации опухоли. Необходимо

подчерк нуть, что подобные манипуляции следу-

ет выполнять в специальных центрах опытными

врачами.

Четкая визуализация опухоли и ее структуры

являются основой для проведения хирургиче-

ского лечения. Диагноз «первичный гиперкор-

тицизм» (синдрома Кушинга) подтверждают

с помощью визуализирующих процедур КТ или

ЯМРТ. При болезни Кушинга считают, что на-

личие микроаденомы диаметром 5 мм и более

в гипофизе, является неопровержимым дока-

зательством ее наличия. Наиболее чувствитель-

ным методом в таких случаях является ЯМРТ.

В случаях эктопической локализации рекомен-

дуют очень тщательно, пошагово с помощью

визуализирующих методов изучить состояние

грудной и брюшной полости. Следует помнить,

что такие опухоли могут быть очень малы по

размеру, несмотря на их высокую гормональ-

ную активность.

Прогноз заболевания при отсутствии лечения,

как правило, крайне неблагоприятный — 5-лет-

няя выживаемость составляет 50%. Основной

причиной смерти являются сердечно-сосудистые

осложнения. Особенно неблагоприятный про-

гноз при злокачественных формах опухоли.

Радикальным лечением как болезни, так и

синдрома Кушинга, которое гарантирует про-

должительный эффект, является хирургическое

удаление гормонально активной опухоли. Даже

односторонняя адреналэктомия при билате-

ральной гиперплазии надпочечников улучшает

течение заболевания. Радикальное хирургиче-

ское лечение необходимо и при эктопически

расположенных гормонально активных опухо-

лях. Для улучшения результатов хирургическое

лечение комбинируют с лучевой терапией.

Развитие хирургической техники селектив-

ного удаления аденом гипофиза радикально

изменило результаты лечения таких пациен-

тов. Обычно используют транссфеноидальный

доступ, который позволяет минимизировать

травматичность операции. Оперативное ле-

чение в таких случаях проводится в нейрохи-

рургических отделениях. Частота полного из-

лечения по данным лучших мировых клиник

составляет >80%.

Фармакологическое лечение гиперкотицизма

очень ограничено и может включать 3 направления:

- модуляция секреции АКТГ;

- модуляция секреции ГКС;

- модуляция клеточных эффектов ГКС.

Для модуляции секреции АКТГ можно при-

менять ципрогептадин, бромокриптин, сомато-

статин.

Для угнетения секреции ГКС: кетоконазол,

митотан, аминоглутетимид, метирапон. Для

блокирования ГКС- рецепторов предложен ми-

фепристон. Некоторые исследователи в случае

положительного ответа организма предлага-

ют назначать дексаметазон в низких дозах —

0,25–0,75 мг/сут. Эффективность большинства

из перечисленных лекарственных средств, к со-

жалению, не выходит за рамки ограниченных

исследований и не нашла широкой поддержки

медицинской общественности.

Для лечения АГ при гиперкортицизме предла-

гают спиронолактон в обычных терапевтических

дозах, калийсберегающие диуретики, ингибито-

ры АПФ, селективные блокаторы β- адреноре-

цепторов в обычных дозах. Необходимо избегать

применения препаратов, которые могут спро-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _____ 517

воцировать метаболические и электролитные

расстройства. Следует помнить, что медикамен-

тозная терапия в данном случае является только

временным этапом перед радикальным хирурги-

ческим вмешательством.

Акромегалия

Гиперпродукция гормона роста перед закры-

тием эпифизарных пластинок (зон роста) при-

водит к гигантизму, а после окончания периода

роста — к акромегалии. Почти во всех случаях

причиной гиперпродукции гормона роста явля-

ется аденома гипофиза. АГ среди больных акро-

мегалией выявляют приблизительно у 40–50%,

что чаще, чем в общей популяции. Причиной

АГ считают задержку натрия под влиянием вы-

сокой концентрации гормона роста. При этом

не существует прямой зависимости между сте-

пенью повышения АД и уровнем гормона роста.

Значительная ГЛЖ, которую часто выявляют

при акромегалии, объясняется в большей мере

гормональным влиянием, чем степенью повы-

шения АД.

Внешние клинические признаки акромегалии

очень характерные, что позволяет заподозрить

наличие болезни даже врачу-новичку: массивная

нижняя челюсть, надбровные дуги, нос, уши,

значительно увеличенные кисти и стопы, кости.

В случаях с менее выраженной симптоматикой

целесообразно сравнить фотографии пациента

в более молодом возрасте или фото близких род-

ственников. Для установления окончательно-

го диа гноза необходимо провести определение

уровня гормона роста в плазме крови, а также

ИФР. Содержание гормона роста в крови значи-

тельно колеблется, но у здоровых лиц никогда не

превышает 10 мкг/л. Для акромегалии также ха-

рактерно, что высокий уровень гормона роста не

снижается после приема 100 г глюкозы (супрес-

сивный тест).

Уровень сердечно-сосудистых осложнений

у больных акромегалией остается очень высо-

ким — смертность достигает 100% на протяже-

нии 15 лет. Агрессивная антигипертензивная

терапия является главным фактором, положи-

тельно влияющим на продолжительность жизни

таких пациентов. Принципы медикаментозной

терапии АГ при акромегалии не отличаются от

общепринятых рекомендаций: применяют лю-

бые препараты первого ряда или их комбинации.

Успешное радикальное лечение основного забо-

левания (удаление опухоли гипофиза) приводит к

снижению или нормализации АД у большинства

больных. После удаления опухоли содержание

гормона роста снижается на 50–90%. По данным

литературы, 10-летняя смертность после успеш-

ной операции составляла 7%, относительный

риск в сравнении с общей популяцией — 1,17.

Показано, что кратковременное применение

аналога соматостатина — октреотида угнетает

секрецию гормона роста и снижает АД. На фоне

такого лечения отмечают уменьшение размеров

опухоли и значительное уменьшение выражен-

ности клинических симптомов. Но продолжи-

тельные результаты такого лечения в настоящее

время остаются неизученными. По данным не-

которых исследователей, применение бромо-

криптина может привести к нормализации уров-

ня гормона роста приблизительно у 20% больных

акромегалией. Такое лечение также сопровожда-

ется снижением уровня АД.

Гиперпаратиреоз

Первичный гиперпаратиреоз — заболевание,

которое характеризуется первичным повыше-

нием секреции паратгормона. Чаще всего при-

чиной заболевания является аденома или гипер-

плазия паращитовидной железы. АГ отмечают

приблизительно у 70% больных первичным ги-

перпаратиреозом. Вторичный гиперпаратиреоз

возникает при ХПН, чрезмерном потреблении

витамина D, кальция, снижении уровня фос-

фатов и т.п. Наличие АГ в сочетании с гипер-

кальциемией всегда должно приводить врача к

мысли о гиперпаратиреозе — заболевании, ко-

торое отмечают у больных с АГ приблизительно

в 10 раз чаще, чем в популяции в целом, и кото-

рое остается в большинстве случаев недиагно-

стированным. В ряде случаев гиперпаратиреоз

является одним из синдромов множественной

эндокринной неоплазмы.

Патогенез гиперпаратиреоза определяется

нарушением обмена кальция и фосфора вслед-

ствие чрезмерной продукции паратиреоидного

гормона. При этом заболевании отмечают уси-

ленное вымывание кальция из костей, повы-

шение содержание кальция в крови и его выде-

ление с мочой; снижение содержания фосфора

вследствие снижения его реабсорбции из пер-

вичной мочи. Повышенное содержание каль-

ция и фосфора в моче приводит к образованию

конкрементов в мочевыводящих путях. В костях

вследствие вымывания кальция отмечают заме-

щение костной ткани соединительной.

Ситуация с патогенезом АГ выглядит не-

сколько парадоксальной, потому что при вве-

дении паратгормона в острую фазу заболева-

ния отмечают вазодилататорный и антиги-

пертензивный эффект. Формирование АГ при

этом связывают с несколькими факторами:

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

518 ______ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

гиперкальциемией, нарушением функции по-

чек при продолжительном течении заболева-

ния, возможной дополнительной продукцией

так называемого паратиреоидного гипертен-

зивного фактора — гормона, который проду-

цируется паратиреоидной железой одновре-

менно с паратгормоном, активацией РААС.

Еще одним механизмом, доказанным экспери-

ментально, считают потерю чувствительности

гладкомышечных клеток сосудов к внутренним

вазодилататорным агентам на фоне продолжи-

тельного воздействия высоких концентраций

паратгормона. Насколько эти механизмы реа-

лизуются через изменения трансмембранного

транспорта и внутриклеточной концентрации

кальция в настоящее время не известно. Кро-

ме того, экспериментально доказано, что хро-

ническое введение паратгормона приводит к

повышению секреции АКТГ и соответственно

глюко- и минералокортикоидов.

Симптомы заболевания неспецифичны. Кли-

ническими проявлениями заболевания часто ста-

новятся симптомы со стороны почек (мочекамен-

ная болезнь, вторичный пиелонефрит, почечная

недостаточность) и костей (болевой синдром, пе-

реломы). По преимуществу симптомов выделяют

2 формы заболевания: почечную и костную. Как

следствие ренального эффекта высокой концен-

трации паратгормона могут отмечать нарушения

электролитного баланса: гиперфосфатемию, ги-

перфосфатурию, гиперкальцийурию, гипохлоре-

мию, гипокалиемию. При рентгенологическом

исследовании отмечают симптомы генерализо-

ванного остеопороза. Повышение АД выявляют

уже на начальных стадиях заболевания. Пораже-

ние органов-мишеней отмечают раньше, чем при

эссенциальной АГ.

Диагноз «гиперпаратиреоз» считают досто-

верным при наличии повышенной концентра-

ции паратиреоидного гормона в крови в сочета-

нии с гиперкальциемией. Нормальный уровень

паратгормона — 10–70 пг/мл, причем верхняя

граница повышается с возрастом.

Обычно паращидовидная железа может быть

визуализирована с помощью УЗИ. При сомни-

тельной картине используют томографию и

сцинтиграфию.

Хирургическое лечение является безопас-

ным и эффективным: полное выздоровление

отмечают более чем в 90% случаев. Нормализу-

етса АД после операции по различным данным,

у 20–100% больных. Медикаментозное лечение

АГ у больных гиперпаратиреозом проводят со-

гласно общим принципам лечения АГ.

Гипер- и гипотиреоз

Гипертиреоз или тиреотоксикоз является след-

ствием гиперпродукции тиреоидных гормонов, что

приводит к повышению сердечного выброса, ЧСС,

показателей сократительной способности миокар-

да. Следствиями тиреотоксикоза также являются

увеличение ОЦК, снижение ОПСС. Частота АГ

при тиреотоксикозе составляет около 40%. Доми-

нирует систолическая АГ вследствие вышеупомя-

нутых гемодинамических изменений. Большин-

ство сердечно-сосудистых симптомов при тирео-

токсикозе — проявления активации САС, хотя со-

держание адреналина нормальное или несколько

снижено, что объясняют увеличением плотности

и чувствительности β-адренорецепторов под влия-

нием тиреоидных гормонов.

По данным отделения симптоматических арте-

риальных гипертензий Национального научного

центра «Институт кардио логии им. Н.Д. Страже-

ско», среди 3495 первичных больных, которые на-

ходились в отделении на протяжении 1994–2003 гг.,

поражение щитовидной железы было диагностиро-

вано у 5,2%, при этом у большинства из них — у 4%

был выявлен гипертиреоз. Безусловно, эпидемио-

логические данные будут различными как в различ-

ных географических регионах, так и в различных по

профилю медицинских учреждениях.

Диагноз заболевания подтверждают опреде-

лением уровня гормонов щитовидной железы в

крови — тироксина (Т

) и трийодтиронина (Т

Методом выявления пациентов с нарушением

функции щитовидной железы является определе-

ние содержания тиреотропного гормона в крови.

При его нормальном содержании, как правило,

функция щитовидной железы нормальная, при

повышенном — функция снижена, а при снижен-

ном — функция повышена. В табл. 2.17 приведе-

ны основные изменения сердечно-сосудистой и

эндокринной систем при гипер- и гипотиреозе.

Выбор тактики лечения тиреотоксикоза за-

висит от его причины и его детализация может

стать предметом другой монографии. В контексте

антигипертензивной терапии следует отметить,

что лечение гипертиреоза и восстановление эути-

реоидного состояния, как правило, приводит к

нормализации АД. Приведенные патогенетиче-

ские механизмы АГ определяют наиболее эффек-

тивную симптоматическую антигипертензивную

терапию у таких больных — прием блокаторов

β-адренорецепторов. Применяют как селектив-

ные, так и неселективные препараты. В ряде ис-

следований было показано, что неселективные

блокаторы β-адренорецепторов могут снижать

синтез Т

и Т

. Важно, что при назначении бло-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _____ 519

каторов β-адренорецепторов уменьшается ко-

личество аритмий, а при постоянной форме фи-

брилляции предсердий достигается эффективный

контроль ЧСС, а иногда восстанавливается сину-

совый ритм.

Таблица 2.17

Эндокринные и сердечно-сосудистые

изменения при заболеваниях щитовидной

железы (адаптировано из Y. Shenker, 2003)

Функциональные

параметры

Гипертиреоз Гипотиреоз

Содержание кате-

холаминов в крови

Нормальное

или снижено

Повышено

Плотность

β-адренорецепторов

Повышена Снижена

Активность ренина

плазмы крови

Повышена Снижена

Содержание альдо-

стерона в крови

Повышено Снижено

ОЦК Повышен Снижен

Сердечный выброс Увеличен Снижен

ЧСС Повышена Снижена

ОПСС Снижено Повышено

Для контроля АД можно применять недигидро-

пиридиновые антагонисты кальция, которые за-

медляют ЧСС. Назначение диуретиков хорошо по-

тенцирует эффект обеих указанных групп препара-

тов. В ряде случаев хороший эффект отмечают при

применении препаратов центрального действия

вследствие их седативного эффекта. Нежелательно

использовать дигидропиридиновые антагонисты

кальция и блокаторы α-адренорецепторов, так как

возможно усиление тахикардии. При выраженной

ГЛЖ назначают ингибиторы АПФ или БРА II.

Гипотиреоз или микседема является следстви-

ем снижения секреции или доступности тирео-

идных гормонов для тканей организма. Гемоди-

намически гипотиреоз характеризуется низким

сердечным выбросом, снижением ЧСС, повы-

шением ОПСС, уменьшением ОЦК. Повышение

АД отмечают у 30–50% больных гипотиреозом.

Возникновение АГ связывают со значитель-

ной активацией САС. Уровень адреналина и нор-

адреналина в крови повышен, особенно при на-

личии АГ. Определенную патогенетическую роль

в формировании АГ связывают со снижением

плотности β-адренорецепторов, что способству-

ет дополнительной относительной стимуляции

α-адренорецепторов и приводит к перифериче-

ской вазоконстрикции. Некоторые исследователи

считают повышение ОПСС элементом компенса-

ции: повышение перфузионного давления в ответ

на снижение сердечного выброса.

Клинические симптомы гипотиреоза у взрос-

лых включают: сонливость, общую и мышечную

слабость, сухость кожи и слизистых оболочек, по-

вышение массы тела, облысение, снижение мен-

тальных функций, появление характерных отеков.

Синдром АГ у большинства больных гипотирео-

зом характеризуется повышением ДАД. САД по-

вышается в значительно меньшей мере. Считают,

что тяжесть гипотиреоза коррелирует со степенью

повышения ДАД. Часто отмечается синусовая бра-

дикардия. Считают, что вследствие сопутствующих

нарушений липидного обмена при гипотиреозе су-

ществуют дополнительные условия для быстрого

прогрессирования атеросклероза.

Подтверждением гипотиреоза является опре-

деление низкого уровня тиреоидных гормонов в

крови. Важно определять общее содержание гор-

монов, их свободной формы и их соотношение.

У 10–15% больных могут диагностировать нор-

мальный или субнормальный уровень гормонов

в крови. В таких случаях дополнительной мерой

является определение тиреотропного гормона.

При микседеме его концентрация значительно

повышена.

Лечение гипотиреоза включает заместитель-

ную терапию гормонами щитовидной железы (их

синтетическими аналогами). Достижение эутире-

оидного состояния в большинстве случаев приво-

дит к нормализации АД. У больных преклонного

возраста и при значительной продолжительности

АГ динамика АД менее положительная, и воз-

никает необходимость в дополнительном назна-

чении антигипертензивных препаратов. Лечение

АГ рекомендуют начинать с препаратов в низких

дозах. Преимущество отдают средствам с пери-

ферическим вазодилататорным эффектом: инги-

биторам АПФ, дигидропиридиновым антагони-

стам кальция и блокаторам α-адренорецепторов в

обычных дозах. Диуретики можно назначать для

усиления эффекта других средств.

Первичный ренинизм

Изолированную гиперпродукцию ренина со

вторичным гиперальдостеронизмом как причину

АГ отмечают очень редко: в мире описано не бо-

лее 50 случаев этого заболевания. Большинство из

них представляли собой гормонально активные

опухоли внутри почек. Гистологической основой

являются юкстагломерулярные опухоли, геманги-

оперицитомы, гамартомы, опухоли Вильмса и рак

почек. Эктопическую продукцию ренина могут

отмечать при раковых заболеваниях печени, под-

желудочной железы, яичников, бронхов.

Основой диагноза является исключение дру-

гих состояний, которые могут сопровождаться