Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

480 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ЛИТЕРАТУРА

1. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. (2003) Гипертонические кризы: существу-

ют ли реальные противоречия в классификации и лечении? Сердце,

2(3): 116–127.

2. Коваленко В.Н., Свищенко Е.П. и др. (2005) Лечение артериальной гипер-

тензии в особых клинических ситуациях. Каменец-Подольский, 501 с.

3. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов

(ВНОК) (2004) Профилактика, диагностика и лечение артериальной ги-

пертонии. Российские рекомендации (второй пересмотр). Приложение к

журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», Москва.

4. Кушаковский М.С. (1995) Гипертоническая болезнь. СОТИС, Санкт-

Петербург, 311 с.

5. Ланг Г.Ф. (1950) Гипертоническая болезнь. Медгиз, Ленинград, 496 с.

6. Рогоза А.Н. (2004) Суточное мониторирование артериального давления

(по материалам методических рекомендаций ESH 2003). Функциональная

диагностика, 4: 29–44.

7. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. (2002) Гипертоническая болезнь: вторич-

ные гипертензии. Либiдь, Киев, 504 с.

8. Свіщенко Є.П., Багрій А.Є., Коваленко В.М. та ін. (Робоча група з

артеріальної гіпертензії Української асоціації кардіологів) (2004)

Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування

артеріальної гіпертензії. Посібник до Національної програми профілактики

і лікування артеріальної гіпертензії (3-тє вид., випр. і доп.). Інститут

кардіології АМН України, Київ, 86 с.

9. Чазова И.Е., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. (2004) Основные положения

проекта второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диа-

гностике и лечению артериальной гипертензии. Кардиоваскулярная тера-

пия и профилактика, 4: 90–98.

10. Чазов Е.И., Чазова И.Е. (ред.) (2005) Руководство по артериальной гипер-

тонии. Media Medica, Москва, 784 с.

11. Assmann G., Schulte H. (1988) The Prospective Cardiovascular Münster

(PROCAM) study: prevalence of hyperlipidemia in persons with hypertension

and/or diabetes mellitus and the relationship to coronary heart disease. Am.

Heart J., 116 (6 Pt 2): 1713–1724.

12. Benetos A., Zureik M., Morcet J. et al. (2000) A decrease in diastolic blood

pressure combined with an increase in systolic blood pressure is associated with a

higher cardiovascular mortality in men. J. Am. Coll. Cardiol., 35 (3): 673–680.

13. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al.; Joint National Committee on

Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure

Education Program Coordinating Committee (2003) Seventh report of the Joint

National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Pressure. Hypertension, 42 (6): 1206–1252.

14. Devereux R.B., Wachtell K., Gerdts E. et al. (2004) Prognostic signiﬁ cance

of left ventricular mass change during treatment of hypertension. JAMA, 292

(19): 2350–2356.

15. European Society of Hypertension — European Society of Cardiology Guidelines

Committee (2003) 2003 European Society of Hypertension — European

Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension.

J. Hypertens., 21 (6): 1011–1053.

16. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies

on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by

representatives of nine societies and by invited experts); Graham I., Atar D., Borch-

Johnsen K. et al. (2007) European guidelines on cardiovascular disease prevention

in clinical practice: executive summary. Eur. Heart J., 28 (19): 2375–2414.

17. Hansen T.W., Jeppesen J., Rasmussen S. et al. (2006) Ambulatory blood

pressure monitoring and risk of cardiovascular disease: a population based

study. Am. J. Hypertens., 19 (3): 243–250.

18. Kannel W.B. (1996) Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention

and treatment. JAMA, 275 (20): 1571–1576.

19. Kannel W.B. (2000) Risk stratiﬁ cation in hypertension: new insights from the

Framingham Study. Am. J. Hypertens., 13 (1 Pt 2): 3S–10S.

20. Kearney P.M., Whelton M., Reynolds K. et al. (2005) Global burden of

hypertension: analysis of worldwide data. Lancet, 365 (9455): 217–223.

21. Kizer J.R., Bella J.N., Palmieri V. et al. (2006) Left atrial diameter as an

independent predictor of ﬁ rst clinical cardiovascular events in middle-aged

and elderly adults: the Strong Heart Study (SHS). Am. Heart J., 151 (2):

412–418.

22. Levey A.S., Eckardt K.U., Tsukamoto Y. et al. (2005) Deﬁ nition and classiﬁ cation

of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving

Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int., 67 (6): 2089–2100.

23. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al.; Prospective Studies Collaboration

(2002) Age-speciﬁ c relevance of usual blood pressure to vascular mortality:

a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective

studies. Lancet, 360 (9349): 1903–1913.

24. Mancia G., Grassi G. (2007) European, American and British Guidelines:

similarities and differences. In: Black HR, Elliott W.J., editors. Hypertension. A

companion to Braunwald’s Heart diseases. Saunders-Elsevier., 571–574.

25. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al.; The Task Force for the Management

of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and

of the European Society of Cardiology (ESC) (2007) 2007 Guidelines for the

management of arterial hypertension. Eur. Heart J., 28 (12): 1462–1536.

26. Muiesan M.L., Salvetti M., Monteduro C. et al. (2004) Left ventricular

concentric geometry during treatment adversely affects cardiovascular

prognosis in hypertensive patients. Hypertension, 43 (4): 731–738.

27. Neal B., MacMahon S., Chapman N.; Blood Pressure Lowering Treatment

Trialists' Collaboration (2000) Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists,

and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed

overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists'

Collaboration. Lancet, 356 (9246): 1955–1964.

28. Ohkubo T., Hozawa A., Yamaguchi J. et al. (2002) Prognostic signiﬁ cance of

the nocturnal decline in blood pressure in individuals with and without high

24-h blood pressure: the Ohasama study. J. Hypertens, 20 (11): 2183–2189.

29. Thomas F., Rudnichi A., Bacri A.M. et al. (2001) Cardiovascular mortality

in hypertensive men according to presence of associated risk factors.

Hypertension, 37 (5): 1256–1261.

30. Turnbull F.; Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration (2003)

Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular

events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials.

Lancet, 362 (9395): 1527–1535.

31. Turnbull F., Neal B., Algert C. et al.; Blood Pressure Lowering Treatment

Trialists' Collaboration (2005) Effects of different blood pressure-lowering

regimens on major cardiovascular events in individuals with and without

diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized

trials. Arch. Intern. Med., 165 (12): 1410–1419.

32. Vasan R.S., Beiser A., Seshadri S. et al. (2002) Residual lifetime risk for

developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham

Heart Study. JAMA, 287 (8): 1003–1010.

33. Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P. et al. (2001) Assessment of frequency

of progression to hypertension in non-hypertensive participants in the

Framingham Heart Study: a cohort study. Lancet, 358 (9294): 1682–1686.

34. Vermeer S.E., Koudstaal P.J., Oudkerk M. et al. (2002) Prevalence and risk

factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study.

Stroke, 33 (1): 21–25.

35. Willum-Hansen T., Staessen J.A., Torp-Pedersen C. et al. (2006) Prognostic

value of aortic pulse wave velocity as index of arterial stiffness in the general

population. Circulation, 113 (5): 664–670.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _____ 481

ВВЕДЕНИЕ

АГ — наиболее распространенное хрониче-

ское заболевание в мире и в значительной мере

определяет высокую смертность и инвалидность

от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных

заболеваний. Приблизительно каждый третий

взрослый страдает от этого заболевания. В 2007 г.

в Украине официально зарегистрировано более

11 млн больных c АГ, что составляет более 29%

взрослого населения страны. Около 5% всех боль-

ных c АГ имеют определенные формы вторичных

АГ, при которых с помощью радикального вме-

шательства (чаще хирургического) пациент может

быть практически излечен. Но и 5% больных c

АГ — это сотни тысяч пациентов в Украине, кото-

рых навсегда можно вылечить от этого недуга. К

таким формам АГ относится большинство эндо-

кринных гипертензий.

Перед врачом, который принимает пациента

с синдромом АГ, всегда стоит несколько диагно-

стических вопросов и первый среди них — какая

форма АГ у больного — эссенциальная или вто-

ричная? Для установления правильного диагно-

за АГ необходимо отталкиваться от симптомов,

не характерных для эссенциальной гипертензии.

Для последней присущи: развитие в возрасте меж-

ду 30–50 годами; медленно прогрессирующее те-

чение, часто бессипмтомный характер болезни до

появления поражения органов-мишеней. Толч-

ком для расширенного обследования пациента с

АГ должны стать: юношеский и молодой возраст,

внезапное начало или ухудшение заболевания, тя-

желая АГ — АД >180/120 мм рт. ст., рефрактерный

или злокачественный характер течения, наличие

любых симптомов, присущих вторичным АГ.

Пациенты со вторичной или симптоматической

АГ составляют приблизительно 5–10% всех боль-

ных с повышенным АД, а доля эндокринных АГ в

общей популяции больных c АГ по данным разных

авторов — 0,2–1%. По данным отделения симпто-

матических артериальных гипертензий Нацио-

нального научного центра «Институт кардиологии

им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, среди 3495

первичных больных, которые находились в отделе-

нии на протяжении 1994–2003 гг., вторичные фор-

мы АГ составили 26,8%. Частота различных форм

вторичных АГ в нашем наблюдении представлена

на рис. 2.1. Безусловно, что в общей популяции

больных с АГ и соответственно на приеме участко-

вого (семейного) врача их доля будет меньше.

К ренопаренхиматозным АГ относят все типы

АГ при поражении паренхимы почек. Кодирова-

ние по МКБ-10: I12 — гипертензивная [гиперто-

ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Ю.Н. Сиренко

ВВЕДЕНИЕ .....................................................481

РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНАЯ АГ .................. 482

Определение

Эпидемиология

Этиология и патогенез

Патогенетические аспекты

ренопаренхиматозной АГ, роль РААС

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

ЛИТЕРАТУРА .................................................496

РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ АГ ..............................497

Определение

Эпидемиология

Патогенез

Клинические формы реноваскулярной АГ

Атеросклероз

Фибромускулярная дисплазия

Неспецифический аортоартериит

Диагностика

Дифференциальная диагностика

Лечение

ЛИТЕРАТУРА .................................................508

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ АГ

ЭНДОКРИННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ....508

Определение

Эпидемиология

Классификация

Вывод

ЛИТЕРАТУРА .................................................520

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

482 ______ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

ническая] болезнь с преимущественным пора-

жением почек. Сюда относятся все заболевания,

включенные в рубрику N18, N19, N26. Кроме это-

го, используют код I15.1 — гипертензия вторич-

ная по отношению к другим поражениям почек.

К реноваскулярным АГ относят АГ при атеро-

склерозе почечных артерий, фибромускулярной

дисплазии и неспецифическом аортоартериите.

Код диагноза по МКБ-10: I15.0 — реноваскуляр-

ная гипертензия.

К эндокринным АГ относятся:

- феохромоцитома;

- первичный минералокортицизм;

- гиперкортицизм (синдром и болезнь Ку-

шинга);

- акромегалия;

- гиперпаратиреоз;

- гипер- и гипотиреоз;

- первичный гиперренинизм;

- эндотелинпродуцирующие опухоли.

Код диагноза по МКБ-10: I15.2 — гипертен-

зия вторичная по отношению к эндокринным

нарушениям.

Следует подчеркнуть, что в большинстве слу-

чаев вторичных АГ прогноз жизни больного опре-

деляется развитием сердечно-сосудистых ослож-

нений, но обычное рутинное применение антиги-

пертензивных препаратов в большинстве случаев

не позволяет стабилизировать состояние больного

и предупредить возникновение осложнений. Диа-

гностика и лечение больных со вторичными фор-

мами АГ является предметом профессиональной

деятельности врачей различных специальностей:

терапевтов, кардиологов, эндокринологов, не-

фрологов, хирургов. Но, как известно, у семи ня-

нек ребенок без глаза. Появление новых методов

диагностики и лечения на протяжении послед-

них 25 лет значительно расширили возможности

медицины в этом направлении. Своевременное

хирургическое вмешательство при некоторых но-

зологических формах позволяет у значительного

числа больных достичь нормализации АД и пре-

кратить постоянный прием антигипертензивных

средств. В большинстве случаев для достижения

успеха необходима четкая работа целой команды.

Потенциальная курабельность вторичных АГ тре-

бует от каждого специалиста четкого понимания

своей роли в современном алгоритме ведения та-

ких пациентов.

АГ, которая возникает у больных сахарным

диабетом, не относится к группе эндокринных

АГ и рассматривается как эссенциальная (пер-

вичная) АГ в сочетании с сахарным диабетом,

или как вторичная ренопаренхиматозная — при

диабетическом поражении почек.

РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНАЯ АГ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Ренопаренхиматозная (ренопаренхимная)

АГ — синдром, при котором стойкое повышение

АД обусловлено поражением паренхимы при

различных заболеваниях почек.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ренопаренхиматозная АГ — наиболее частая

форма вторичной АГ. Частота ее среди всех боль-

ных с АГ — 5–15%. В специализированных отде-

лениях, где находятся больные с рефрактерными

формами АГ частота ренопаренхиматозной до-

стигает 30–40%. По данным отделения симпто-

матических артериальных гипертензий Нацио-

нального научного центра «Институт кардиоло-

гии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, среди

3495 первичных больных АГ, которые лечились

в отделении на протяжении 1994–2003 гг., диагноз

«ренопаренхиматозная АГ», подтвержденный ин-

струментальными и лабораторными исследова-

ниями, был поставлен 784 пациентам, что состав-

ляет 22,4%. Таким образом, ренопаренхиматозная

АГ является второй по частоте причиной хрони-

ческого повышения АД после эссенциальной АГ.

В начале ХIХ века английский врач R. Bright

описал взаимосвязь заболеваний почек, развития

сердечно-сосудистых осложнений и смерти у таких

пациентов. Этот момент можно считать отправным

в исследовании роли почечных факторов при АГ.

В 30–50-е годы ХХ века коллективы исследовате-

лей под руководством H. Goldblatt, F. Gross и не-

которых других положили начало исследованию

биохимии РААС. Это способствовало накоплению

данных о нормальной и патологической физиоло-

гии сердечно-сосудистой системы, патогенезе АГ

82%

11%

Ренопаренхиматозные

Эндокринные

Ре новаскулярные

Другие

Рис. 2.1. Частота различных типов вторичных

АГ среди первичных больных, госпитализи-

рованных в специализированное отделение

для больных с АГ

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _____ 483

и ее осложнениях. Полученные в последние деся-

тилетия факты позволили кардинально изменить

наши представления об этих процессах, а также

разработать принципиально новые классы эффек-

тивных лекарственных средств.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Как уже отмечалось, поражение паренхимы

почек с последующим повышением АД может

возникнуть вследствие различных нозологических

форм заболеваний почек. Независимо от этиоло-

гического фактора, который привел к первичному

поражению почек, дальнейшее течение заболева-

ния, его прогрессирование характеризуется общи-

ми закономерностями патогенетических механиз-

мов и стадийностью. Со временем при отсутствии

адекватного лечения возникает нарушение функ-

ции почек, которое постепенно прогрессирует к

ее крайнему проявлению — ХПН. При этом АГ

вначале может быть следствием, а затем важным

патогенетическим фактором дальнейшего про-

грессирования заболевания. Такая схожесть пато-

генетических факторов прогрессирования пора-

жения почек привела к внедрению в клиническую

практику с начала 2000-х годов понятия «хрони-

ческое заболевание (поражение) почек» (ХЗП) по

аналогии с «сердечно-сосудистым заболеванием».

Этот термин был предложен АНФН и в данный

момент является принятым специалистами во

всем мире. По литературным данным, в зависи-

мости от стадии ХЗП повышенное АД выявляют у

60–90% таких больных. Появление АГ у больных

на ранних стадиях ХЗП ассоциируется с быстрым

дальнейшим прогрессированием поражения по-

чек и развитием ХПН.

Традиционно в нашей стране кардиологи и

терапевты большое внимание уделяют лечению

больных с СН и ИБС и считают компетенцией

нефрологов ведение пациентов с заболевания-

ми почек. Но наиболее частыми причинами воз-

никновения поражения почек в современном

мире считаются АГ и сахарный диабет. При этом,

с одной стороны, повышенное АД является при-

чиной ХЗП, с другой — ренопаренхиматозная

АГ является второй по частоте причиной хрони-

ческого повышения АД после эссенциальной. За

последние 10 лет количество таких больных с ХЗП

в США и Западной Европе удвоилось. В США в

1998 г. было 326 тыс. таких больных, в 2000 г.— уже

372 тыс., а в 2010 г. ожидается 650 тыс. Приблизи-

тельно 20–25% больных с ХПН — это пациенты

с так называемым гипертензивным нефроскле-

розом (в нашей стране более распространенным

считается термин «первично сморщенная поч-

ка»), который является прямым следствием про-

грессирования поражения почек при АГ. Более

того, сердечно-сосудистые осложнения и смерть

вследствие указанных поражений у больных ХЗП

отмечают более часто, чем смерть от почечной

недостаточности. Таким образом, необходимо

рассматривать ХЗП как независимый фактор воз-

никновения сердечно-сосудистых осложнений

и кардиальной смерти. Возникновение даже не-

значительных признаков нарушения функции

почек (повышение содержания креатинина, сни-

жение клиренса креатинина, появление микро- и

макроальбуминурии) означает достоверное зна-

чительное повышение риска развития сердечно-

сосудистых осложнений и кардиальной смерти.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНОЙ АГ, РОЛЬ

РААС

Основными механизмами, которые поддер-

живают повышение АД при ХЗП считают по-

вышение ОПСС и задержку жидкости. Соответ-

ственно наиболее эффективными средствами для

контроля АД будут вазодилататоры и диуретики,

а также препараты, которые блокируют РААС.

Как известно, РААС обеспечивает в организ-

ме регуляцию кровообращения, водно-солевого

обмена, принимает участие в процессах диффе-

ренциации тканей, воспаления, регенерации,

развития гипертрофии, склероза. В общих чер-

тах функционирование РААС осуществляется

таким образом: секреция почками энзима рени-

на в кровь является первым этапом в каскаде ре-

акций, которые приводят к продукции вазокон-

стрикторного пептида — ангиотензина II (А II).

Кроме того, ренин и АПФ принимают участие в

активации А II в тканях всего организма, в част-

ности в почках, миокарде, сосудах, мозговой тка-

ни и других, втянутых в сферу регуляции. Цирку-

лирующая РААС отвечает за быстрые и кратко-

временные эффекты (например компенсаторные

реакции во время возникновения кровотечения,

ОСН или гипертензивного криза), тогда как тка-

невая РААС — продолжительные эффекты на

органном уровне (структурно-функциональные

изменения сосудов и сердца при АГ, ХСН и др.).

Почки играют ведущую роль в регуляции АД, ко-

торая реализуется путем влияния А II на крово-

обращение в почке и функции канальцев. При-

чем влияние А II одинаково как при эссенциаль-

ной, так и вторичной АГ. Избыток А II вследствие

активации РААС играет ведущую роль в прогрес-

сировании ХЗП, задержке натрия при АГ и СН,

высвобождении альдостерона.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

484 ______ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Основные почечные эффекты РААС пред-

ставлены в табл. 2.1. В физиологических условиях

в почках при снижении перфузионного давления

постоянный уровень гломерулярной фильтра-

ции поддерживается путем повышения тонуса

эфферентных артериол и повышением почечно-

го сосудистого сопротивления. Кроме того, А II

также регулирует тонус мезангиальных клеток

и количество гломерулярных капилляров, кото-

рые принимают участие в процессе фильтрации

(площадь фильтрации). В случае возникновения

гиповолемических ситуаций под влиянием А II

снижается почечная экскреция натрия посред-

ством регуляции клубочкового кровообращения,

процессов фильтрации и реабсорбции.

Таблица 2.1

Почечные эффекты РААС

Регуляция ренального кровообращения

Регуляция скорости гломерулярной фильтрации:

а) вазоконстрикция афферентной и эфферентной

артериолы

б) сокращение мезангиума

в) изменение коэффициента проницаемости

фильтри рующей мембраны

Канальцевая реабсорбция натрия

Влияние на концентрационный механизм

Модуляция ренальной симпатической активности

Медиация воспаления

Влияние на гипертрофию и гиперплазию

Взаимодействие с почечными простагландинами

Ведущая роль почек в развитии и поддер-

жании АГ требует обсуждения роли ренальных

эффектов А II, которые вызывают изменения в

водно-солевом гомеостазе и регуляции АД. За-

держка натрия реализуется через несколько ме-

ханизмов: ренальную вазоконстрикцию, прямое

влияние А II на состояние канальцев и повыше-

ние секреции альдостерона. На модели АГ у крыс

с односторонним наложением клипсы на почеч-

ную артерию (модель Goldblatt) показано, что

повышенный уровень А II влияет на обе почки, и

в неоперированной почке наступают изменения

нарушения экскреции натрия как в состоянии

нормотензии, так и при повышении давления.

У крыс со спонтанной АГ также показано, что

влияние А II на почки приводит к нарушению их

экскреторной функции, причем этот факт связы-

вают с генетически обусловленным повышением

чувствительности к А II на уровне рецепторов.

Участие А II в развитии и поддержании по-

вышенного уровня АД показано в клинических

условиях при эссенциальной АГ. Вазоконстрик-

ция сосудов почек, которую отмечают при АГ,

у большей части больных обусловлена ответом

почки на повышенный уровень А II в органе.

В литературе подчеркивается связь между изме-

нениями ренальной гемодинамики и их влияни-

ем на регуляцию натриевого гомеостаза почками

с развитием АГ и поддержанием хронически по-

вышенного АД. Таким образом, А II способству-

ет проявлению патологического процесса в поч-

ках, что в свою очередь способствует развитию

АГ. Кроме вазоконстрикторного действия, А II

как стимулятор клеточного роста, в том числе

для клеток гладких мышц, играет ключевую роль

в развитии гломерулосклероза, вызывая гипер-

трофию мезангиальных клеток.

При ХЗП активация РААС является одним из

ведущих компонентов патогенеза заболевания.

При этом у значительной части таких больных

определяется нормальный или несколько сни-

женный уровень активности ренина плазмы кро-

ви, в то время, как активность РААС в тканях, в

том числе в почках, повышается в несколько раз.

В многочисленных исследованиях доказана роль

РААС, особенно ее локальной экспрессии в поч-

ках, в прогрессировании ХПН. Различные гемо-

динамические и негемодинамические эффекты

РААС, включая повышение системного и ин-

трагломерулярного давления, активацию роста и

воспаление в почечных тканях, повышение реаб-

сорбции натрия, создание условий для протеину-

рии (повышение мезангиальной проницаемости

для макромолекул) принимают участие в прогрес-

сировании заболевания. Показано, что активация

РААС в почках происходит преимущественно в

участках, которые окружают уже сформирован-

ную рубцовую ткань.

Таким образом, при ХЗП имеет место си-

стемная и локальная активация РААС, которая

в свою очередь приводит к повышению степени

повреждения почки: порочный круг замыкает-

ся. Взаимосвязь АГ и факторов патогенеза ХЗП

представлено на рис. 2.2.

Рис. 2.2. Взаимосвязь АГ и других факторов в па-

тогенезе прогрессирования ХЗП

*СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _____ 485

Еще один важный механизм прогрессиро-

вания ХЗП связан с протеинурией. В норме с

мочой экскретируется незначительное количе-

ство белка. Постоянное повышение содержа-

ния белка в моче является важным симптомом

поражения почек. Специфичность экскреции

белков — альбумина или низкомолекулярных

глобулинов зависит от типа заболевания почек.

Так, например, экскреция альбумина является

важным маркером ХЗП вследствие АГ, сахарно-

го диабета или патологии клубочков. Повыше-

ние экскреции низкомолекулярных глобулинов

является маркером тубулоинтерстициального

поражения почек.

Важной причиной возникновения протеин у-

рии считается нарушение автономной регуляции

кровообращения в почках. При ХЗП, АГ, сахарном

диабете высокое АД передается на клубочковые ар-

териолы и возникает стабильная внутриклубочко-

вая гипертензия, которая приводит к гиперфиль-

трации и продавливанию белка через мембрану под

действием высокого гидростатического давления.

Кроме того, возникновению протеинурии способ-

ствует нарушение функции эндотелия и повыше-

ние проницаемости базальной мембраны. Транс-

порт белка через мембрану приводит к развитию

в ней патологических процессов: нарушению про-

ницаемости, активации воспаления, утолщению

и, наконец, нарушению функции. Таким образом,

при ХЗП протеинурия — не только симптом забо-

левания, но и важный патогенетический механизм

его прогрессирования.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Для оценки функционального состояния по-

чек используется несколько разных классифи-

каций. По нашему мнению, наиболее простой и

рациональной следует признать классификацию

АНФН, которая выделяет 5 стадий поражения по-

чек (табл. 2.2). Показатель СКФ принят как наи-

лучший индекс для оценки общей функции по-

чек как у здоровых, так и у пациентов с патологи-

ей. Как уже отмечалось, в норме показатель СКФ

зависит от пола, массы тела и снижается с воз-

растом. Величина СКФ менее 60 мл/ мин/1,73 м

является критерием диагноза ХЗП независимо

от наличия других признаков поражения или

заболевания почек, поскольку при таком зна-

чении этого показателя следует констатировать

потерю половины нормальной функции почек,

что означает высокий риск развития почечных и

сердечно-сосудистых осложнений.

В Украине существует классификация ХПН,

которая была утверждена приказом МЗ Украи-

ны № 05/462 от 30.09.2003 г. (табл. 2.3). Различия

между приведенными классификациями состоят

в том, что первая характеризует стадию заболе-

вания, а вторая лишь стадию ХПН. Известно,

что на ранних стадиях поражения при АГ отме-

чают повышение СКФ (>133 мл/мин/1,73 м

) и

появление микроальбуминурии. Это состояние

еще не является ХПН, о которой можно гово-

рить только при снижении СКФ, но признаки

поражения почек уже можно констатировать. На

ранних стадиях ХЗП (пиелонефрита, гломеру-

лонефрита) отмечают изменения в осадке мочи,

протеинурию, морфологические нарушения по

данным УЗИ, тем не менее при выявлении нор-

мальной СКФ ХПН еще не диагностируется.

Поэтому классификация АНФН является более

универсальной и пригодной для практики.

Таблица 2.3

Степени ХПН

Сте-

пень

СКФ

(мл/мин/1,73 м

)

Уровень креатинина

(мкмоль/л)

1 <90>60 >123<176

2 <60>30 >176<352

3 <30>15 >352<528

4 <15 >528

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая оценка больных с ХЗП и АГ

У больных с ХЗП необходимо определить: тип

поражения (заболевания) почек, коморбидные

состояния, тяжесть поражения функции почек

(количественно), риск прогрессирования по-

чечной дисфункции, наличие и риск развития

сердечно-сосудистых и почечных осложнений.

Таблица 2.2

Стадии ХЗП согласно АНФН

Ста-

дия

Название

СКФ

(мл/мин/1,73 м

)

1 Поражение почек

с нормальной или

повышенной СКФ

≥90

2 Поражение почек

с незначительно сни-

женной СКФ

60–89

3 Поражение почек с

умеренно сниженной

СКФ

30–59

4 Поражение почек со

значительно снижен-

ной СКФ

15–29

5 Конечная стадия

почечной недоста-

точности

<15 или гемодиализ

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

486 ______ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Заболевание почек определяют при наличии

клинических признаков их поражения, а также

значимых характерных изменений в анализах

крови, мочи или показателях визуализирующих

обследований. Перечень основных причин ХЗП

приведен в табл. 2.4.

Таблица 2.4

Типы ХЗП

Диабетиче-

ское пораже-

ние почек

- тип I и тип II сахарного диабета

Недиабети-

ческое пора-

жение почек

- поражение клубочков (аутоимунное

заболевание, системная инфекция,

действие токсических веществ и

лекарств, опухоль)

- поражение сосудов (патология

больших артерий, АГ, микроангио-

патия)

- тубулоинтерстициальная пато-

логия (инфекция мочевыводящих

путей, мочекаменная болезнь, об-

струкция мочевыводящих путей,

действие токсических веществ и

лекарств)

- кистозное поражение (поликистоз

почек)

Поражение

трансплан-

тированной

почки

- реакция отторжения

- действие токсических веществ и ле-

карств (в том числе циклоспорина)

- гломерулопатия трансплантата

- вторичные поражения клубочков

Всем больным при подозрении на наличие

ХЗП необходимо контролировать уровень АД.

Кроме того, следует определить уровень креати-

нина в сыворотке крови (критическим, по мне-

нию экспертов, являются значения 133 мкмоль/л

(1,5 мг/дл) для мужчин и 124 мкмоль/л (1,4 мг/

дл) для женщин) и вычислить СКФ, а также про-

вести общий анализ мочи с микроскопией осад-

ка и определением протеинурии. При наличии

признаков патологии обязательным является

проведение УЗИ почек, определение электро-

литного баланса крови и специальных анализов

мочи для определения суточной протеин урии

(при необходимости микроальбумин урии), лей-

коцитурии и концентрационной функции по-

чек. Клиническими предпосылками для расши-

ренного обследования должны быть: наличие

АГ, сахарного диабета, аутоимунных заболева-

ний, инфекции мочевыводящих путей, моче-

каменной болезни, обструкции нижнего отдела

мочевыводящих путей (в том числе аденомы

простаты), неоплазм почек и мочевого тракта,

семейный почечный анамнез, перенесенный

эпизод ОПН, потеря массы почек (операция,

травма, инфаркт), низкая масса тела при рож-

дении, применение нефротоксических веществ.

Кроме того, необходимо определить уровень ХС

и его фракций в сыворотке крови. У больных с

ХЗП чаще, чем в общей популяции, отмечают

дислипидемии, которые, безусловно, повыша-

ют риск сердечно-сосудистых осложнений.

В табл. 2.5 представлена взаимосвязь между кли-

ническими проявлениями при ХЗП, а в табл. 2.6 —

взаимосвязь между типом поражения почек и кли-

ническими проявлениями.

В рекомендациях Европейского общества ги-

пертензии и Европейского общества кардиологов

(2007) значительное внимание уделяется страти-

фикации риска возникновения сердечно- сосуди-

стых осложнений в зависимости от уровня АД, на-

личия общих факторов риска, поражения органов-

мишеней и клинических состояний, связанных

с АГ, что определяет терапевтическую тактику

ведения больных. Согласно этим рекомендациям

наличие незначительного нарушения функции

почек при уровне АД >130–139/85–89 мм рт. ст.

характеризуется высоким (20–30%) или очень вы-

соким (>30%) риском возникновения сердечно-

сосудистых осложнений на протяжении следую-

щих 10 лет и нуждается в активном терапевтиче-

ском вмешательстве. Нарушение функции почек

определяется по повышению уровня креатини-

на сыворотки крови (>107 мкмоль/л у женщин

и >115 мкмоль/л у мужчин), снижением величины

клубочковой фильтрации (<60–70 мл/ мин) и нали-

чием микро- (30–300 мг/сут) или макропротеин-

урии (>300 мг/ сут).

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные и инструментальные методы

обследования больных с ХЗП

Определение СКФ. Наиболее точно диагноз

ХЗП может быть установлен с помощью лабо-

раторных и инструментальных методов иссле-

дования. Даже у здорового человека с возрас-

том функция почек ухудшается: в среднем после

40 лет СКФ снижается на 1% за год (1–2 мл/мин).

Наличие ХЗП ускоряет снижение функции по-

чек, а развитие АГ еще больше ускоряет этот про-

цесс — у нелеченных больных с ХЗП и АГ умень-

шение СКФ составляет 12–15 мл/мин. Монито-

ринг СКФ позволяет врачу четко прогнозировать

течение заболевания и оценивать эффективность

лечебных мероприятий.

Таким образом, основой для оценки функ-

ции почек является определение СКФ. В кли-

нике для ее определения используют ряд раз-

личных методов, которые позволяют врачу в

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _____ 487

реальных условиях оценивать степень пораже-

ния почек. Наиболее точным методом являют-

ся определения СКФ по принципу клиренса —

«очищения», который впервые предложил Van

Slyke в 1929 г. В клинике для характеристики

величины СКФ методом прямого измерения

клиренса чаще всего применяются такие веще-

ства, как инулин, эндогенные креатины, моче-

вина, ЭДТА-

Cr (ЭДТА — этилендиаминтетра-

уксусная кислота), ДТПА-

99m

Тс (ДТПА — ди-

этилентриаминпентауксусная кислота),

125

131

натрия йоталамат и согласно последним иссле-

дованиям — цистатин-С.

Широкое внедрение радиоизотопов в ме-

дицинскую практику сделали более доступным

определение величины СКФ с помощью соедине-

ний, которые экскретируются почками тем же пу-

тем, что и инулин: ЭДТА-

Cr, натрия йоталамат,

ДТПА-

99m

Тс.

Измерения проводятся по стандартной мето-

дике клиренса, когда вещество, меченное изо-

топом, вводится внутривенно, после чего через

определенные промежутки времени берут 1 или

чаще 2 пробы крови и собирают мочу. По актив-

ности изотопа в моче и крови, которые отвечают

концентрации соединения, определяют величи-

ну клиренса. Этот метод является золотым стан-

дартом (корреляция с клиренсом инулина 0,97)

для определения величины СКФ.

Таким способом СКФ можно определить от-

дельно для каждой почки. Особое внимание сле-

дует уделять тому, что перед проведением иссле-

дования больной вел обычный образ жизни и не

имел значительных ограничений относительно

употребления жидкости.

Преимущества данного метода исследова-

ния — точность определения СКФ и относитель-

ная простота выполнения. Недостатки: 1) необхо-

Таблица 2.5

Симптомы и синдромы при ХЗП

Клинические

проявления

СКФ

(мл/мин/

1,73 м

)

Протеин у-

рия

Изменения

в осадке мочи

Изменения при

визуализирующем

обследовании

Другие состояния

Снижение СКФ 15–89 НА НА НА Осложнения, свя-

занные со снижени-

ем СКФ

Конечная стадия

ХПН

<15 или на

диализе

НА НА НА Уремия, анемия,

дислипидемия, АГ

Нефритический

синдром (нефрит)

НА Обычно

>1,5 г/сут

Эритроциты НА Отеки, повышенное

АД

Нефротический

синдром (нефроз)

НА >3,5 г/сут Эритроциты,

цилиндры

НА Отеки, снижение

уровня альбумина

крови, повышение

уровня липидов, АГ

Почечный тубу-

лярный ацидоз

Обычно

в норме

Обычно

<1,5 г/сут

Обычно

норма

Обычно

норма

Водно-

электролитные на-

рушения, гипоизо-

стенурия

ХЗП с признаками

поражения моче-

вого тракта

НА Обычно

<1,5 г/сут

НА Обычно есть

нарушение

Наличие бактери-

урии, камешков, при-

знаков обструкции

Асимптомные из-

менения в анализе

мочи (протеину-

рия, гемат урия,

пиурия)

>90 <3,5 г/л Эритроциты,

лейкоциты,

цилиндры

НА Нет

Асимптомные из-

менения при рент-

генологическом и

радиологическом

обследовании

>90 Обычно

норма

Обычно

норма

Гидронефроз, рас-

ширение чашечно-

лоханочной системы

(при пиелографии),

расширение трубочек,

кисты, асимметрия

размеров или функции

Нет

АГ, связанная с ХЗП

НА ± ± ± Повышенное АД

Примечания: НА — не применяется для характеристики; ± — может быть, может не быть.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

488 ______ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

димость иметь специализированную лабораторию

с подготовленным персоналом и дорогостоящей

техникой; 2) относительно высокая стоимость ис-

следования, что не позволяет проводить исследо-

вания всем больным с АГ; 3) невозможность, осо-

бенно для реносцинтиграфии, частого проведе-

ния и, соответственно, применения для контроля

терапевтического вмешательства.

Учитывая актуальность определения состоя-

ния почек у широкого круга пациентов (с АГ,

ХЗП) и технические трудности определения кли-

ренсов веществ, были предложены расчетные

методы оценки фильтрационной функции почек

только по концентрации креатинина сыворотки

крови с учетом пола, возраста, массы тела и расы

пациента.

Наиболее широко и долго применяется фор-

мула Cockroft — Gault (1976):

КК =

[(140 — возраст) × (масса тела)]

× (0,85 у женщин),

72 × (креатинин сыворотки крови)

где КК (клиренс креатинина) выражается в

мл/мин, масса тела — в кг, возраст — в годах,

креатинин сыворотки крови — в мг/дл (при не-

обходимости для перерасчета мкмоль/л делят на

коэффициент 88). Величина КК равняется стан-

дартизованному к площади тела уровню СКФ.

Эта формула используется для определения на-

личия и степени почечной недостаточности, при

подборе дозы препаратов, которые экскретиру-

ются почками, при оценке эффективности те-

рапии в плане предупреждения или замедления

прогрессирования ХЗП.

Кроме того, широкое распространение за бо-

лее высокую точность получила в последние годы

сокращенная формула исследования MDRD

(Modiﬁ cation of Diet in Renal Disease), в которой

учитывается возраст, пол, раса и уровень креати-

нина сыворотки крови:

СКФ = 186 × (креатинин сыворотки кро-

ви)

-1,154

× (возраст)

-0,203

× (0,742 если женщина) ×

(1,210 если негроидная раса),

где СКФ — в мл/мин/1,73 м

, возраст — в годах,

креатинин сыворотки крови — в мг/дл.

В многоцентровых исследованиях, в том чис-

ле MDRD, была доказана достаточная точность

расчетных методов определения СКФ для ис-

пользования на популяционном уровне, а также

экономическая нецелесообразность использова-

ния прямых методов оценки СКФ для широкой

популяции больных. Определение СКФ по фор-

муле Cockroft — Gault у взрослых как стандарт

рекомендован АНФН и признается во всем мире.

Эта формула более простая для расчета (не нуж-

но определять сложный корень) и, по мнению

ведущих экспертов Украины, является доста-

точно точной для нашей популяции, поскольку

количество пациентов негроидной расы в повсе-

дневной практике очень незначительно.

Таблица 2.6

Симптоматика при различных типах поражения почек

Заболевание почек Клинические проявления

Диабетическое поражение почек

(при I и II типе)

Асимптомные изменения в моче (альбумин-, протеинурия), нефротиче-

ский синдром

Гломерулярное поражение:

пролиферативный гломеруло-

нефрит

невоспалительные заболевания

Нефротический синдром, асимптомные изменения в моче (гемат урия

и протеинурия)

Нефротический синдром, асимптомные изменения в моче (протеин урия)

Поражение сосудов почек:

сосуды крупного калибра

сосуды среднего калибра

сосуды малого калибра

Повышенное АД, асимптомные аномалии при визуализирующем обсле-

довании, в дальнейшем снижение функции и размера почки на стороне

поражения

Повышенное АД, асимптомные изменения в моче (протеинурия)

Повышенное АД, асимптомные изменения в моче (гематурия)

Тубулоинтерстициальное забо-

левание:

тубулоинтерстициальный

нефрит

Невоспалительные заболевания

Симптомы поражения мочевого тракта, почечный тубулярный ацидоз,

асимптомные изменения в моче (пиурия, цилиндрурия), асимптоматиче-

ские изменения при визуализирующих исследованиях, нарушение кон-

центрационной функции почек

Почечный тубулярный ацидоз, асимптомные изменения в моче (протеи-

нурия, пиурия, цилиндрурия)

Асимптомные изменения при визуализирующем исследовании

Кистозные заболевания Симптомы поражения мочевого тракта, асимптомные изменения в моче,

асимптомные изменения при визуализирующем исследовании

Заболевание трансплантирован-

ных почек

Повышенное АД, асимптомные изменения в моче (пиурия, протеин урия),

нефротический синдром

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 2

СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _____ 489

В отделении симптоматических артериаль-

ных гипертензий Национального научного цен-

тра «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско»

было проведено проспективное исследование

относительно определения динамики состояния

почек у больных с ренопаренхиматозной АГ на

фоне лечения.

Рис. 2.3. Взаимосвязь между величиной СКФ, опре-

деленной с помощью реносцинтиграфии и по

формуле Cockroft — Gault (КК)

В исследование был включен 51 пациент с раз-

личной степенью ренопаренхиматозной АГ и сред-

ним возрастом 56,5±1,2 года. Женщины составили

37,3%, мужчины — 62,7%. Продолжительность на-

блюдения составила в среднем 29,4±1,1 мес. В ходе

исследования показано отсутствие достоверной

разности между величиной СКФ, определенной с

помощью формулы Cockroft — Gault, и радиоизо-

топной реносцинтиграфии, а также существова-

ние достоверной корреляции между этими пока-

зателями — 112,2±7,8, против 106,1±1,9 мл/мин

(R=0,65, р=0,02) (рис. 2.3).

Таким образом, нет необходимости проводить

более дорогостоящие исследования функции по-

чек (в том числе реносцинтиграфию). Примене-

ние расчетного метода определения СКФ позво-

ляет быстро и с достаточной точностью выявить

и оценить степень поражения почек. Кроме того,

с помощью расчетного метода можно проводить

мониторинг состояния почек с той частотой, ко-

торая будет необходима (изотопную реносцин-

тиграфию не рекомендуется применять чаще

1 раза в год).

В 7-м докладе Американского национального

объединенного комитета по диагностике и ле-

чению АГ (2003) к перечню основных сердечно-

сосудистых факторов риска добавлена микро-

альбуминурия или уровень СКФ (рассчитанный)

менее 60 мл/мин/1,73 м

. Таким образом, соот-

ветственно современным требованиям вычис-

ление этого показателя должно стать рутинной

практикой для каждого кардиолога. В норме ве-

личина СКФ составляет 110–120 мл/мин/1,73 м

При этом у разных людей при одинаковом уров-

не креатинина сыворотки крови могут отмечать

разный уровень СКФ и, соответственно, разный

уровень поражения почек и кардиоваскулярный

риск, который подтверждает необходимость

определения СКФ.

Всем пациентам с ХЗП (в том числе при

АГ) следует проводить определение креати-

нина сыворотки крови и величины СКФ не

менее 1 раза в год. Более часто его необхо-

димо определять при: наличии уровня СКФ

<60–70 мл/мин/1,73 м

или КК <60 мл/мин; бы-

стром прогрессировании ухудшения состояния

почек (снижение СКФ >4 мл/мин/1,73 м

или

КК >4 мл/мин за год); наличии факторов риска

более быстрого прогрессирования дисфункции

почек (анемии, высокого АД, сахарного диабе-

та, воспаления и др.); назначении терапии, на-

правленной на замедление прогрессирования

поражения почек (назначении ингибиторов

АПФ или блокаторов рецепторов А II — БРА II).

Это позволяет прогнозировать течение заболе-

вания с определением сроков развития ХПН,

а также оценивать эффективность лечебных ме-

роприятий, направленных на замедление про-

грессирования заболевания.

Определение микро- и макропротеинурии. В прак-

тической деятельности выделяют протеинурию при

увеличении экскреции альбумина и других белков,

альбуминурию — при увеличенной экскреции

именно альбумина, а также микроальбуминурию.

Кроме того, желательно вычислять соотношение

протеин (альбумин)/креатинин в моче. Клиниче-

ская трактовка указанных показателей представле-

на в табл. 2.7.

Для определения альбуминурии и микроальбу-

минурии необходимо использовать специальные

лабораторные наборы. В большинстве случаев

применяют полосковые экспресс-тесты, которые

позволяют быстро без специальной подготовки и

дополнительного оборудования определять нали-

чие и уровень протеинурии в любом медицинском

учреждении.

Наличие микроальбуминурии у больных с АГ

является независимым фактором риска пораже-

ния почек, а также развития сердечно-сосудистых

осложнений — наличие микроальбуминурии по-

вышает риск более чем в 2 раза. В некоторых со-

временных рекомендациях микроальбуминурия

определяется как маркер системного поражения

эндотелия.

Риск развития сердечно-сосудистых ослож-

нений и прогрессирование поражения почек

пропорционально возрастает с повышением