Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

470 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

канидипин и манидипин, по продолжительности

действия близкие к амлодипину.

Таблица 1.15

Классификация антагонистов кальция

по Т. оуо-Оkа и W. Nayler

Группа

(специфич-

ность)

Пер-

вое

поко-

ление

Второе поколение

Третье

поколе-

ние

II А II Б

Дигидро-

пиридины

(артерии

>сердце)

Бензотиазе-

пины

(артерии=

сердце)

Фенилалки-

ламины

(артерии<

сердце)

Ни-

феди-

пин

Дил-

тиа-

зем

Вера-

памил

Нифе-

дипин

и GITS

Никар-

дипин

Фелоди-

пин SR

Дилтиа-

зем SR

Верапа-

мил SR

Бенидипин

Исрадипин

Манидипин

Никардипин

Нивадипин

Нимодипин

Нисолдипин

Нитренди-

пин

Фелодипин

Амлоди-

пин

Лациди-

пин*

Лерка-

ниди-

пин*

* Добавлено авторами.

Самой высокой вазоселективностью обладают

препараты дигидропиридиновой группы. Для ве-

рапамила более характерно отрицательное ино-

тропное и хронотропное действие, но в больших

дозах он оказывает также сосудорасширяющий

эффект. Дилтиазем, по мнению ряда авторов, по

выраженности влияния на сосуды и миокард за-

нимает промежуточное положение между нифе-

дипином и верапамилом. Другие исследователи

считают, что дилтиазем по своим фармакологи-

ческим характеристикам близок к верапамилу.

Антагонисты кальция, оказывающие отрица-

тельный хронотропный эффект, подобно блока-

торам β-адренорецепторов обладают выражен-

ным антиишемическим действием. Оно присуще

также препаратам третьего поколения амлоди-

пину и лацидипину, не влияющим на сердечный

ритм и снижающим потребление миокардом

кислорода за счет уменьшения постнагрузки

и улучшения коронарного кровотока.

Верапамил и дилтиазем обладают способно-

стью блокировать кальциевые каналы водителей

ритма и проводящей системы сердца. Это свой-

ство не характерно для дигидропиридиновых

производных, что объясняется их действием на

различные участки L-каналов, а также разной

локализацией мест связывания в канале. Точка

приложения верапамила, оказывающего наибо-

лее выраженный отрицательный хронотропный

эффект, находится внутри канала, а нифедипи-

на — в наружной его части.

Антиаритмическое действие верапамила

и дилтиазема более выражено, когда ЧСС выше.

Это так называемая эффективность, зависящая

от использования (usе-depended). Считают, что

верапамил и дилтиазем оказывают свое действие

только при открытом L-канале. Это обусловлено

необходимостью достижения ими участков свя-

зывания, находящихся внутри канала. Чем доль-

ше каналы находятся в открытом состоянии (на-

пример при суправентрикулярных нарушениях

ритма), тем эффективнее действие препаратов.

Дигидропиридиновые производные, обла-

дающие высокой селективностью к сосудам,

действуют на N-сегменты кальциевого кана-

ла, которые находятся в начальной ее части.

Их эффективность не зависит от степени откры-

тия кальциевого канала. Очевидно, этим можно

объяснить отсутствие антиаритмического дейст-

вия препаратов группы дигидропиридина.

Механизм антигипертензивного действия. Ан-

тигипертензивный эффект антагонистов кальция

обусловлен их прямым или непрямым действием

(рис.1.8).

Рис. 1.8. Действие антагонистов кальция на глад-

кие мышцы и миокард

Прямое действие заключается в блокаде транс-

мембранного поступления ионов кальция в клетку

через медленные кальциевые каналы L-типа, вли-

янии на их функциональное состояние и плот-

ность каналов плазматических мембран. Умень-

шая поступление Са

в гладкомышечные клет-

ки сосудов, антагонисты кальция способствуют

их релаксации и снижению сосудистого тонуса,

а также уменьшают перегрузку клетки кальцием

за счет предупреждения активации кальциевых

каналов L-типа вазопрессорными агентами: эн-

дотелином, ангиотензином ІІ, катехоламинами

и другими биологически активными веществами.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 471

Непрямое действие антагонистов кальция свя-

зано с их влиянием на гормоны и эндотелиальные

факторы, регулирующие тонус сосудов. Установ-

лено, что антагонисты кальция улучшают функ-

цию эндотелия сосудов, регулируя выделение

ими вазодилататорных (оксид азота, брадикинин,

простациклин Е) и вазоконстрикторных медиато-

ров (ЭТ-1, ангиотензин ІІ, простагландин F

2α

Гемодинамической основой антигипертен-

зивного действия антагонистов кальция является

снижение ОПСС. Они вызывают более выражен-

ный вазодилатирующий эффект у больных с ис-

ходно повышенным тонусом сосудов, снижают

АД тем значительнее, чем выше был его уровень

до лечения. Препараты не обладают эффектом

«первой дозы» и редко снижают АД ниже нор-

мального уровня.

Антагонисты кальция оказывают преимуще-

ственно артериолодилатирующее действие, не

влияя на тонус венозных сосудов. Этим обуслов-

лено отсутствие ортостатической гипотензии

при их применении. Существует региональная

чувстви тельность сосудистого русла к действию

этих препаратов. Они существенно снижают

тонус коронарных и периферических артерий.

Менее выраженный эффект антагонисты каль-

ция оказывают на резистивные сосуды почек и

практически не влияют на тонус сосудов кожи и

пищеварительного тракта.

Антагонисты кальция эффективно снижают

САД и ДАД в условиях покоя и при физической

нагрузке, однако их действие на САД в условиях

физической нагрузки проявляется менее значи-

тельно, чем в покое. Это характерно, в частности,

для нифедипина, а также для верапамила и дилти-

азема, если они применяются в низких дозах. От-

мечена зависимость антигипертензивного эффек-

та от возраста пациента и АРП: эффективность

антагонистов кальция выше у пациентов пожило-

го возраста с низкорениновой формой АГ.

Вазодилатирующее действие препаратов не со-

провождается задержкой жидкости в организме,

что объясняется их способностью оказывать лег-

кий натрийуретический и диуретический эффект.

Антагонисты кальция имеют преимущество

для лечения АГ в таких случаях:

• средний и пожилой возраст;

• изолированная систолическая гипертензия

(у пациентов пожилого возраста);

• ГЛЖ;

• атеросклероз сонных и коронарных артерий;

• стабильная стенокардия;

• суправентрикулярная тахикардия и экстра-

систолия (верапамил, дилтиазем);

• нарушение периферического кровообраще-

ния;

• период беременности.

Ингибиторы АПФ. В клинике использу-

ют четыре способа подавления системы ре-

нин — ангио тензин — альдостерон: подавление

освобождения ренина с помощью блокаторов

β-адренорецепторов; прямое снижение актив-

ности ренина с помощью алискирена; снижение

активности АПФ с помощью его ингибиторов;

использование конкурентных антагонистов ре-

цепторов ангиотензина II. Ингибиторы АПФ —

наиболее широко используемая группа препа-

ратов из описанных, а в Украине и некоторых

других странах – и из всех антигипертензивных

препаратов в целом (табл. 1.16).

Таблица 1.16

Ингибиторы АПФ, применяемые для лечения АГ

Препарат

Су-

точная

доза,

мг/сут

Часто-

та

приема

в сутки

Примечание

Беназеприл

Эналаприл

Каптоприл

Квинаприл

Лизиноприл

Моэксиприл

Периндоприл

Рамиприл

Спираприл

Трандолаприл

Фозиноприл

Цилазаприл

10–40

5–40

25–100

10–80

10–40

7,5–30

5–10

2,5–20

1–4

10–40

2,5–10

1–2

2–3

1–2

Могут спровоциро-

вать гиперкалиемию

у больных с СН или

у тех, кто принимает

калий сберегающие

диуре тики. У боль-

ных, уровень креа-

тинина в крови ко-

торых 220 ммоль/л,

дозу ингибиторов

АПФ необходимо

снизить

По данным метаанализа BPLTT (2003), ин-

гибиторы АПФ по сравнению с плацебо снижа-

ют риск развития инсульта на 28%, осложнений

ИБС — 22%, СН — 18%. По сравнению с диуре-

тиками или блокаторами β-адренорецепторов

ингибиторы АПФ не имеют существенных отли-

чий относительно влияния на эти осложнения,

общую или сердечно-сосудистую смертность,

однако по сравнению с антагонистами кальция

они достоверно более эффективно предупрежда-

ют СН и менее эффективно — инсульт.

Ингибиторы АПФ обладают хорошо доказан-

ным кардиопротекторным и ренопротекторным

действием. Они рекомендованы для лечения

ИБС, хотя не обладают антиишемическим дей-

ствием, так как в исследованиях с рамиприлом

(HOPE) и периндо прилом (EUROPA) установ-

лена их способность снижать на 20–22% смерт-

ность от ИБС и частоту нефатального ИМ. Ин-

гибиторы АПФ существенно улучшают прогноз

у больных с СН. Они рекомендованы ассоциа-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

472 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

циями нефрологов, диабетологов и кардиологов

к использованию у больных с диабетической и

недиабетической нефропатией в связи со спо-

собностью улучшать почечную гемодинамику и

уменьшать выраженность протеинурии.

Механизм антигипертензивного действия. Тор-

можение превращения неактивного ангиотензина І

в ангиотензин ІІ является основным звеном в ме-

ханизме антигипертензивного действия ингиби-

торов АПФ. Они снижают активность АПФ, свя-

зываясь с его активными центрами, что приводит

к уменьшению превращения ангиотензина І в ан-

гиотензин ІІ. Нарушение образования последнего

сопровождается вазодилатацией и снижением АД.

В начале лечения ингибиторами АПФ выражен-

ность их антигипертензивного действия и сниже-

ние концентрации ангиотензина ІІ в плазме крови

зависят от активности РААС: действие препаратов

тем сильнее, чем выше ее активность. Эта зависи-

мость нивелируется через несколько дней или не-

дель лечения, поэтому высокая активность РААС

не является предиктором эффективности ингиби-

торов АПФ при длительной терапии. Вместе с тем

у больных с повышенной активностью РААС и вы-

раженным эффектом «первой дозы» лечение инги-

биторами АПФ, как правило, очень эффективно.

Помимо основного, существуют альтернатив-

ные пути образования ангиотензина ІІ с участием

химазы, тонина, катепсина G и других активных

веществ. Ингибиторы АПФ не влияют на указан-

ные механизмы. Этот факт, а также то, что у мно-

гих больных в процессе терапии ингибиторами

АПФ отмечают дальнейшее снижение АД, не-

смотря на возвращение содержания ангиотензи-

на ІІ к исходному уровню, свидетельствует о на-

личии других, не связанных с подавлением АПФ,

механизмов антигипертензивного действия этих

препаратов. Уменьшение распада брадикинина,

обладающего вазодилатирующим эффектом, —

один из них. Существует тесное взаимодействие

между калликреин-кининовой системой и РААС.

АПФ не только способствует образованию ангио-

тензина ІІ, но и, будучи кининазой, вызывает раз-

рушение брадикинина.

Характерно, что при этом концентрация бради-

кинина в плазме крови повышается незначитель-

но: основным фактором, определяющим брадики-

нинзависимые ответы при лечении ингибиторами

АПФ, является локальное повышение продукции

кининов в стенке сосуда. Брадикинин, стиму-

лируя брадикининовые рецепторы второго типа

(БК

-рецепторы), запускает целый ряд эндоте-

лийзависимых ответов. Он индуцирует высвобож-

дение трех релаксирующих факторов, образуемых

эндотелием: оксида азота, эндотелийзависимого

гиперполяризующего фактора и простациклина.

Уменьшение секреции альдостерона при ле-

чении ингибиторами АПФ связано со снижением

уровня ангиотензина II. Оно способствует увели-

чению натрийуреза и диуреза, а также уменьшению

компенсаторной задержки натрия в почках в ответ

на вазодилатацию. Длительное применение инги-

биторов АПФ приводит к незначительному сниже-

нию общего содержания натрия в организме.

Уменьшение выраженности эндотелиальной

дисфункции под влиянием ингибиторов АПФ

сопровождается улучшением релаксации сосу-

дистой стенки. В исследовании TREND (1996)

установлено, что ингибитор АПФ квиналаприл

в дозе 40 мг 1 раз в сутки значительно уменьшает

дисфункцию эндотелия коронарных сосудов, на

10–20% увеличивая их ответ на введение ацетил-

холина у нормотензивных больных с ИБС.

Торможение высвобождения ЭТ-1 ингибито-

рами АПФ посредством снижения уровня ангио-

тензина II вызывает непосредственное улучшение

релаксационных свойств сосудов, а также способ-

ствует уменьшению дисфункции эндотелия.

Основным гемодинамическим механизмом

действия ингибиторов АПФ является снижение

ОПСС и системного АД.

Ингибиторы АПФ снижают САД и ДАД в по-

кое и при физической нагрузке, не влияя на ЧСС,

поскольку подавляют контррегуляторные меха-

низмы, активирующие РААС и САС. У больных

с мягкой и умеренной АГ достичь адекватного

контроля АД с помощью монотерапии ингиби-

торами АПФ удается в примерно 50% случаев.

Повышение степени снижения АД достигается

за счет ограничения употребления поваренной

соли или дополнительного назначения диурети-

ков. Снижение содержания натрия в организме

стимулирует секрецию ренина, повышая тем са-

мым эффективность препаратов.

Снижение ингибиторами АПФ сосудистого

тонуса не сопровождается изменением сердеч-

ного выброса. При исходном нарушении сокра-

тимости миокарда ингибиторы АПФ улучшают

его инотропную функцию. Уменьшение пред-

и пост нагрузки, обусловленное снижением АД

и венодилатирующими свойствами ингибиторов

АПФ, способствует таким положительным гемо-

динамическим сдвигам, как снижение давления

наполнения ЛЖ в ЛА и правом предсердии.

Ингибиторы АПФ играют важную роль

в улучшении коронарного резерва, уменьшая

эндоте лиальную дисфункцию сосудов сердца и

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 473

вазоконстрикцию, обусловленную симпатиче-

скими влияниями.

При снижении АД важное значение имеет со-

хранение адекватной церебральной перфузии, осо-

бенно у больных пожилого возраста. Ингибиторы

АПФ оказывают антигипертензивное действие

без нарушения мозговой гемодинамики. Даже

при их назначении больным с низким уровнем

АД (лечение СН) ухудшения мозгового кровото-

ка, как правило, не отмечают. Это связано с тем,

что ингибиторы АПФ сдвигают нижнюю границу

его ауторегуляции к более низкому уровню АД.

В ходе эксперимента отмечено быстрое снижение

нижней границы ауторегуляции церебральной

гемодинамики с помощью ингибиторов АПФ

на 20–30 мм рт. ст. без ухудшения перфузии мозга.

Ингибиторы АПФ улучшают почечную гемо-

динамику, что связано с их способностью оказы-

вать дилатирующий эффект преимущественно на

эфферентные (постгломерулярные) почечные ар-

териолы. В случаях, когда скорость гломерулярной

фильтрации в значительной степени зависит от то-

нуса эфферентных артериол почек, как это отмеча-

ется при двустороннем стенозе почечных артерий,

стенозе артерии единственной почки, выраженной

дегидратации, тяжелой застойной СН, применение

ингибиторов АПФ противопоказано, поскольку

может спровоцировать неконтролируемое сниже-

ние почечной перфузии и развитие ОПН.

Предпочтение назначению ингибиторов АПФ

следует отдавать в таких ситуациях:

• сопутствующая СН;

• бессимптомное нарушение функции ЛЖ;

• нефропатия (диабетическая и недиабетиче-

ская);

• ГЛЖ;

• перенесенный ИМ;

• атеросклероз сонных артерий;

• протеинурия, микроальбуминурия;

• фибрилляция предсердий;

• метаболический синдром.

Блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ. Эта

группа антигипертензивных препаратов исполь-

зуется в клинике с 1994 г., однако она сразу за-

няла свое место в лечении АГ среди препаратов

первого ряда. Накопленные за это время данные

многоцентровых рандомизированных исследо-

ваний показывают, что эффективность блокато-

ров рецепторов ангиотензина II с точки зрения

снижения АД, снижения частоты ИМ, общей

сердечно-сосудистой смертности такая же, как

диуретиков и блокаторов β-адренорецепторов,

однако они более эффективно снижают риск ин-

сульта (21–24%) и СН (16%). Блокаторы рецеп-

торов А II так же эффективны в предупреждении

осложнений ИБС, как ингибиторы АПФ, хотя

последние, как показал метарегрессионный ана-

лиз BPLTT (2007), обладают дополнительным

благоприятным влиянием на риск развития ИМ,

не зависящим от снижения АД. Преимуществом

блокаторов рецепторов ангиотензина II является

их более выраженное церебропротекторное и хо-

рошо доказанное ренопротекторное действие.

Пути образования ангиотензина ІІ. В соот-

ветствии с классическими представлениями

основной эффекторный гормон РААС ангио-

тензин ІІ образуется в системном кровотоке в

результате каскада биохимических реак ций.

Результаты исследований двух последних де-

сятилетий свидетельствуют, что ангиотензин ІІ

образуется не только в системном кровотоке, но

и в различных тканях, где выявлены все компонен-

ты РААС (ангио тензиноген, ренин, АПФ, рецепто-

ры ангиотензина), а также экспрессия генов рени-

на и ангиотензина ІІ. Значение тканевой системы

обусловлено ее ведущей ролью в патогенетиче-

ских механизмах развития заболеваний сердечно-

сосудистой системы на органном уровне.

В соответствии с концепцией о двухкомпо-

нентности РААС циркулирующему звену отво-

дят главную роль в ее кратковременных физио-

логических эффектах. Тканевое звено РААС обе-

спечивает долговременное действие на функцию

и структуру органов.

Вазоконстрикция и освобождение альдосте-

рона в ответ на стимуляцию ангиотензином явля-

ются немедленными реакциями, возникающими

в течение секунд, в соответствии с их физиоло-

гической ролью, которая заключается в под-

держании кровообращения после кровопотери,

дегидратации или ортостатической гипотензии.

Другие эффекты — гипертрофия миокарда, СН

развиваются в течение длительного времени. Для

патогенеза хронических заболеваний сердечно-

сосудистой системы медленные ответы, осущест-

вляемые на тканевом уровне, более важны, чем

быстрые, реализуемые системным звеном РААС.

Рецепторы ангиотензина ІІ. Основные эф-

фекты ангиотензина ІІ осуществляются через его

взаимодействие со специфическими клеточными

рецепторами. В настоящее время выделено не-

сколько типов и подтипов ангиотензиновых ре-

цепторов: АТ

, АТ

и АТ

. У человека выяв-

лены только АТ

- и АТ

-рецепторы (табл. 1.17).

Известно, что все сердечно-сосудистые, а так-

же экстракардиальные эффекты ангиотензина

ІІ опосредуются преимущественно через АТ

рецепторы.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

474 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Таблица 1.17

Функции рецепторов ангиотензина ІІ

АТ

-рецепторы АТ

-рецепторы

Вазоконстрикция

Стимуляция синтеза и высвобожде-

ния альдостерона

Реабсорбция натрия в прокси-

мальных канальцах почек

Гипертрофия миокарда

Пролиферация гладкомышечных

клеток

Повышение периферической актив-

ности норадреналина

Повышение центральной симпато-

миметической активности

Стимуляция высвобождения

вазопрессина

Снижение почечного кровотока

Угнетение синтеза ренина по прин-

ципу отрицательной обратной связи

Стимуляция

апоптоза

Антипролифе-

ративное дей-

ствие

Эмбриональная

дифференциа-

ция и развитие

тканей

Рост эндотели-

альных клеток

Вазодилатация

АТ

-рецепторы выявлены в тканях сердца, пе-

чени, мозга, почек, надпочечников, матки, эндо-

телиальных и гладкомышечных клетках, фибро-

бластах, макрофагах, периферических симпати-

ческих нервах, в проводящей системе сердца.

Об АТ

-рецепторах известно значительно

меньше, чем о рецепторах АТ

-типа. В организ-

ме взрослого человека АТ

-рецепторы в высоких

концентрациях выявлены в мозговом слое надпо-

чечников, матке и яичниках, а также в сосудистом

эндотелии, сердце и различных областях мозга.

В тканях эмбриона АТ

-рецепторы представлены

значительно шире, чем в тканях взрослого орга-

низма, и являются в них преобладающими. Вско-

ре после рождения АТ

-рецептор «выключается»

и активируется при определенных патологиче-

ских состояниях, таких как ишемия миокарда,

СН, повреждение сосудов. То, что АТ

-рецепторы

наиболее широко представлены в тканях плода и

их концентрация резко сни жается в первые неде-

ли после рождения, свидетельствует об их роли в

процессах, связанных с клеточным ростом, диф-

ференциацией и развитием.

Считают, что АТ

-рецепторы опосредуют

апоптоз – запрограммированную смерть клетки,

являющуюся закономерным следствием процес-

сов ее дифференциации и развития. Благодаря

этому стимуляция АТ

-рецепторов оказывает

антипролиферативное действие.

АТ

-рецепторы считают физиологическим

противовесом АТ

-рецепторам. Очевидно, они

контролируют избыточный рост, опосредован-

ный через АТ

-рецепторы или другие факторы

роста, а также уравновешивают вазоконстрик-

торный эффект стимуляции АТ

-рецепторов.

Механизм антигипертензивного действия.

Эффекты антагонистов ангиотензина ІІ обу-

словлены их способностью связываться со спе-

цифическими рецепторами последнего. Блокада

АТ

-рецепторов антагонистами ангиотензина ІІ

приводит к подавлению его основных физиоло-

гических эффектов — вазоконстрикции, синтеза

альдостерона, освобождения катехоламинов из

надпочечников и пресинаптических мембран,

выделения вазопрессина, а также к замедлению

гипертрофических и пролиферативных процес-

сов в стенке сосудов и миокарде.

Основным гемодинамическим эффектом блока-

торов АТ

-рецепторов является вазодилатация и,

следовательно, снижение уровня АД. Антигипер-

тензивная эффективность препаратов зависит от

исходной активности РААС: у больных с высокой

активностью ренина они действуют более сильно .

Все блокаторы АТ

-рецепторов оказывают

длительное антигипертензивное действие, кото-

рое продолжается в течение 24 ч. Оно проявляется

через 2–4 нед терапии и усиливается к 6–8-й неде-

ле лечения. Большинство препаратов оказы вают

дозозависимое снижение АД. Они не нарушают

его нормальный суточный ритм. Имею щиеся

клинические наблюдения свидетельствуют о том,

что при длительном применении блокаторов ан-

гиотензиновых рецепторов (в течение 2 и более

лет) не происходит привыкание к их действию.

Отмена лечения не приводит к «рикошетному»

повышению АД. Блокаторы АТ

-рецепторов не

снижают уровень АД, если он находится в преде-

лах нормальных значений (табл. 1.18).

Таблица 1.18

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Препарат

Суточная доза,

мг/сут

Частота

приема

в сутки

Вальзартан

Эпрозартан

Ирбесартан

Кандесартан

Лозартан

Ольмезартан

Тельмизартан

80–320

400–800

150–300

8–32

50–100

20–40

20–80

При сравнении с антигипертензивными пре-

паратами других классов отмечено, что блокаторы

АТ

-рецепторов, оказывая аналогичный антиги-

пертензивный эффект, вызывают меньше побоч-

ных явлений и лучше переносятся больными.

Отличительная особенность нового класса

антигипертензивных препаратов заключается

в хорошей, сравнимой с плацебо, переносимости.

Побочные эффекты при их приеме отмечаются

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 475

значительно реже, чем при использовании ин-

гибиторов АПФ. В отличие от последних, при-

менение блокаторов ангиотензина ІІ не сопрово-

ждается накоплением брадикинина и появлением

обусловленного этим кашля. Значительно реже

развивается также ангионевротический отек.

Подобно ингибиторам АПФ эти средства мо-

гут вызывать достаточно быстрое снижение АД

при ренинзависимых формах АГ. У больных с

двусторонним сужением почечных артерий воз-

можно ухудшение функции почек. У пациентов

с ХПН существует риск развития гиперкалиемии

в связи с угнетением высвобождения альдосте-

рона в процессе лечения. Применение блокато-

ров АТ

-рецепторов в период беременности про-

тивопоказано из-за высокого рис ка нарушений

развития плода и его гибели.

Несмотря на вышеупомянутые нежелатель-

ные эффекты, блокаторы АТ

-рецепторов счита-

ются наиболее хорошо переносимой больными

группой антигипертензивных препаратов с наи-

меньшей частотой развития побочных реакций.

Предпочтение для лечения АГ им следует от-

давать в следующих клинических ситуациях:

• СН;

• перенесенный ИМ;

• диабетическая нефропатия;

• протеинурия, микроальбуминурия;

• ГЛЖ;

• фибрилляция предсердий;

• метаболический синдром;

• непереносимость ингибиторов АПФ.

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ КРИЗЫ

Гипертензивный криз — это внезапное значи-

тельное повышение АД, которое почти всегда со-

провождается появлением или усилением наруше-

ний со стороны органов-мишеней или вегетатив-

ной нервной системы.

Критериями гипертензивного криза являются:

• внезапное начало;

• значительное повышение АД;

• появление или усиление симптомов со сто-

роны органов-мишеней.

Уровень АД во время криза намного выше,

чем обычно у данного больного, однако у раз-

ных пациентов он может значительно отли-

чаться. Так, для ребенка с острым гломеруло-

нефритом кризом является даже сравнительно

небольшое — до 160/100 мм рт. ст. повышение

АД. Для пациента пожилого возраста с расслаи-

вающей аневризмой аорты такое давление также

опасно, оно требует немедленного снижения и

расценивается как криз. В то же время более вы-

сокий уровень АД, например 220/120 мм рт. ст.,

у больного со стабильной тяжелой гипертензией

может не сопровождаться существенным ухуд-

шением состояния, пациент нуждается только

в обычном плановом приеме антигипертензив-

ных препаратов. Следовательно, уровень АД не

определяет в целом понятия криза. Исключение

следует сделать только при очень высоком АД

(САД ≥240 мм рт. ст., ДАД ≥140 мм рт. ст.), даже

если симптомы со стороны органов-мишеней

отсутствуют. Такой уровень АД у любого боль-

ного может превысить возможности ауторегу-

ляции мозгового кровотока или сократительной

способности миокарда и привести к развитию

острой гипертензивной энцефалопатиии, СН

или других осложнений.

Классификация. В зависимости от наличия

или отсутствия поражения органов-мишеней

и необходимости срочного снижения АД, кризы

можно разделить на такие две категории:

• осложненные — характеризуются острым

или прогрессирующим поражением органов-

мишеней, представляют прямую угрозу для жиз-

ни больного, требуют немедленного, в течение

1 ч, снижения АД;

• неосложненные — без признаков остро-

го или прогрессирующего поражения органов-

мишеней, представляют потенциальную угрозу

для жизни больного, требуют быстрого, в тече-

ние нескольких часов, снижения АД (табл. 1.19).

Таблица 1.19

Классификация гипертензивных кризов

Осложненные гипертен-

зивные кризы:

характер осложнения

Неосложненные гипер-

тензивные кризы

ИМ

Инсульт

Острая расслаивающая

аневризма аорты

Острая недостаточность ЛЖ

Нестабильная стенокардия

Аритмии (пароксизмы та-

хикардии, мерцательной

тахиаритмии, желудочко-

вая экстрасистолия высо-

ких градаций)

Транзиторная ишемиче-

ская атака

Эклампсия

Острая гипертензивная

энцефалопатия

Кровотечение

ОПН

Церебральный неослож-

ненный криз

Гипоталамический па-

роксизм (диэнцефально-

вегетативный криз)

Кардиальный неослож-

ненный криз

Повышение САД до

240 мм рт. ст. или ДАД

до 140 мм рт. ст.

Значительное повыше-

ние АД в ранний пос ле-

операционный период

Осложненные гипертензивные кризы. Тече-

ние характеризуется клиническими признака-

ми острого или прогрессирующего поражения

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

476 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

орга нов-мишеней. Такие кризы всегда сопрово-

ждаются появлением или усилением симптомов

со стороны органов-мишеней. Они угрожают

жизни больного и требуют снижения давления

в промежуток времени от нескольких минут до

1 ч (схема 1.2). Лечение осуществляется в усло-

виях палаты интенсивной терапии с примене-

нием парентерального введения антигипертен-

зивных препаратов. К этой категории следует

отнести также случаи значительного повышения

АД, когда угроза жизни возникает не из-за пора-

жения органов-мишеней, а из-за кровотечения,

нередко в послеоперационный период.

Первая помощь (амбулаторно)

клонидин внутрь или парентерально; каптоприл внутрь; ни-

федипин внутрь или сублингвально; адельфан внутрь; нитро-

глицерин сублингвально или в аэрозоле; бендазол паренте-

рально; пропранолол или метопролол внутрь; фуросемид

Осложненный криз Неосложненный криз

Госпитализация Амбулаторное лечение

В/в инфузия: натрия ни-

тропруссид; лабеталол;

нитроглицерин; гидра-

лазин и др.

(по показаниям)

При появлении угро-

жающих симптомов —

госпитализация

Схема 1.2. Тактика врача при гипертензивных кризах

Неосложненные гипертензивные кризы. Не-

осложненный криз характеризуется отсутствием

клинических признаков острого или прогресси-

рующего поражения органов, тем не менее при

несвоевременном оказании помощи больно-

му может принимать неблагоприятное течение

с развитием осложнений и даже со смертельным

исходом. Такие кризы сопровождаются, как пра-

вило, появлением или усилением симптомов со

стороны органов-мишеней (интенсивная голов-

ная боль, боль в области сердца, экстрасистолия)

или вегетативной нервной системы (вегетативно-

сосудистые расстройства, дрожь, частое мочеи-

спускание).

На основании клинических особенностей вы-

деляют церебральные и кардиальные неослож-

ненные кризы. Гипоталамические пароксизмы

(по старой терминологии — диэнцефально-

вегетативные кризы) рассматриваются как про-

явление церебрального криза. Повышение САД

до 240 мм рт. ст. или ДАД до 140 мм рт. ст. следует

также расценивать как гипертензивный криз не-

зависимо от того, развились симптомы со сторо-

ны органов-мишеней или еще нет: при среднем

уровне АД, превышающем 150–180 мм рт. ст.,

ауторегуляторные механизмы, обеспечивающие

постоянство мозгового кровотока, становятся

несостоятельными, что приводит к развитию

острой гипертензивной энцефалопатии или кро-

воизлиянию. Угрожающим является также зна-

чительное повышение АД в ранний послеопера-

ционный период из-за риска кровотечения.

Все эти клинические проявления требуют

снижения АД на протяжении нескольких часов,

госпитализация не обязательна. Лечение осу-

ществляется путем перорального приема анти-

гипертензивных препаратов или с помощью вну-

тримышечных инъекций.

Термином «гипертензивная энцефалопа-

тия» обозначают обратимый клинический син-

дром, характеризующийся прогрессирующими

расстройс твами функции мозга вследствие зна-

чительного повышения АД под влиянием любой

причины. Он представляет собой крайне тяжелое

проявление нарушения ауторегуляции мозгово-

го кровотока. Гипертензивную энцефалопатию

с выраженными клиническими признаками —

спутанностью сознания, судорогами, очаговыми

невротическими знаками отмечают редко, од-

нако ее элементы в виде интенсивной головной

боли, тошноты, рвоты, нарушений зрения харак-

терны для любого церебрального криза.

Лечение. При осложненном гипертензивном

кризе больного госпитализируют в палату интен-

сивной терапии и немедленно приступают к ин-

тенсивной терапии (табл. 1.20).

С учетом того, что рынок в Украине непре-

рывно пополняется новыми лекарственными

средствами (табл. 1.21), приведены практически

все современные препараты, даже еще не заре-

гистрированные в стране, которые рекомендуют

для лечения АГ в экстренных ситуациях. Однако

из-за дефицита лекарственных средств упомя-

нутой группы в таблицу включены также пре-

параты, которые уже выходят из употребления:

триметафана камзилат, клонидин, азаметония

бромид, бендазол.

Нифедипин у некоторых больных может

вызвать интенсивную головную боль, а также

неконтролируемую АГ (особенно в сочетании

с магния сульфатом), поэтому его применение

следует ограничить случаями, когда больные хо-

рошо реагировали на этот препарат ранее (во вре-

мя планового лечения). Преимущество следует

отдавать препаратам кратковременного действия

(натрия нитропруссид, нитроглицерин, тримета-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 477

фана камзилат), поскольку они дают управляе-

мый антигипертензивный эффект. Препараты

продолжительного действия опасны возмож-

ным развитием неуправляемой гипотензии. Рез-

кое снижение АД повышает риск осложнений:

уменьшение мозгового кровообращения (вплоть

до развития комы), коронарного кровообраще-

ния (приступы стенокардии, аримтия, иногда

ИМ). Особенно высок риск осложнений при

внезапном снижении АД у больных преклонного

возраста с выраженным атеросклерозом сосудов

головного мозга.

На первом этапе лечения целью является

частичное снижение АД до безопасного уров-

ня — не обязательно до нормального. Чаще

всего АД снижают на 20–25%, обычно не ниже

160/100 мм рт. ст. У больных с расслаивающей

аневризмой аорты или острой левожелудочковой

недостаточностью снижение АД может быть более

агрессивным. Больным с цере броваскулярными

нарушениями снижать АД следует особенно мед-

ленно, при тщательном мониторировании не-

врологического статуса (табл. 1.22).

В случае развития неосложненного криза, как

правило, нет необходимости во внутривенном

введении препаратов. Назначают перорально

препараты с быстрым антигипертензивным дей-

ствием или внутримышечные инъекции. Эф-

фективно применение клонидина, который не

вызывает тахикардии, не увеличивает сердечный

выброс, поэтому его можно рекомендовать при

стенокардии, кроме того, этот препарат может

быть назначен больным с почечной недостаточ-

ностью. Эффект наступает через 5–15 мин после

парентерального введения и через 30–60 мин по-

сле перорального приема. Препарат противопо-

казан больным с проявлениями криза со сторо-

ны ЦНС: седативный эффект может затруднять

объективную оценку неврологического статуса.

Клонидин не следует рекомендовать больным

с нарушением сердечной проводимости, особен-

но тем, кто получает сердечные гликозиды.

Используют также нифедипин, обладающий

свойством понижать ОПСС, увеличивать сердеч-

ный выброс и почечный кровоток. Снижение АД

отмечается уже через 15–30 мин после его приема,

Tаблица 1.20

Лечение при гипертензивных кризах в зависимости от клинических проявлений

Характер криза Лечение

Препараты, противопоказанные

для применения

Гипертензивная

энцефалопатия

Внутривенная инфузия: натрия нитропруссид,

лабеталол, нимодипин, никардипин, триметафан

камзилат, фуросемид, магния сульфат, азаметоний

бромид, аминофиллин

Внутрь: любые антигипертензивные препараты,

кроме центральных адренергических и блокаторов

β-адренорецепторов

Препараты, оказывающие центральное

депрессивное действие (клонидин, ме-

тилдопа, резерпин)

Блокаторы β-адренорецепторов без

α-блокирующих свойств (ухудшают

мозговой кровоток)

Инсульт Внутривенная инфузия: натрия нитропруссид,

эналаприлат, лабеталол, нимодипин (субарахнои-

дальное кровоизлияние), триметафан камзилат,

азаметоний бромид

Внутрь: каптоприл, никардипин

Препараты, резко и длительно снижаю-

щие АД или оказывающие центральное

депрессивное действие (блокаторы

β-адренорецепторов, клонидин, метил-

допа, резерпин, гидралазин, нифеди-

пин)

Острый

коронарный

синдром

Внутривенная инфузия: нитроглицерин, натрия

нитропруссид, триметафан камзилат, лабеталол,

пропранолол

Внутрь: нитраты, блокаторы β-адренорецепторов,

ингибиторы АПФ

Препараты, вызывающие тахикардию

(гидралазин, миноксидил, нифедипин,

празозин)

Расслаивающая

аневризма

аорты

Блокаторы β-адренорецепторов, натрия нитропрус-

сид + блокатор β-адренорецепторов, триметафан

камзилат + блокатор β-адренорецепторов, энала-

прилат

Вазодилататоры (гидралазин, минокси-

дил, дигидропиридиновые антагонисты

кальция, празозин)

Эклампсия Сульфат магния, лабеталол, антагонисты ионов

кальция, диазепам

Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепто-

ров ангиотензина II, триметафан камзи-

лат, диуретики, натрия нитропруссид

Гиперкатехола-

минемия (фео-

хромоцитома,

отмена клони-

дина)

Внутривенная инфузия: фентоламин, лабеталол,

натрия нитропруссид, троподифен

Внутрь: празозин, можно вместе с блокатором

β-адренорецепторов

Блокаторы β-адренорецепторов (можно

назначать только в комбинации с бло-

каторами α-адренорецепторов)

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

478 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Таблица 1.21

Парентеральная терапия при осложненных гипертензивных кризах

Препарат Способ введения дозы

Начало

действия

Длительность

действия

Примечания

Вазодилататоры

Натрия

нитропруссид

Нитроглицерин

Никардипин

Верапамил

Эналаприлат

Нимодипин

Внутривенно капельно

0,25–10 мкг/кг/мин

(50–100 мг в 250–500 мл

5% глюкозы)

Внутривенно капельно

50–200 мкг/мин

Внутривенно капельно

5–15 мг/ч

Внутривенно 5–10 мг,

можно продолжить

внутривенно капельно

3–25 мг/ч

Внутривенно 1,25–5 мг

Внутривенно капель-

но 15 мкг/кг/ч, далее

30 мг/кг/ч

Немед-

ленно

2–5 мин

5–10 мин

Через

1–5 мин

15–

30 мин

10–

20 мин

1–3 мин

5–10 мин

От 15 мин до 12 ч (при

длительной инфузии)

30–60 мин

6–12 ч

2–4 ч

Пригоден для немедленного сни-

жения АД при кризе любого типа.

Вводить только с помощью спе-

циального дозатора при монито-

рировании АД

Особенно эффективен при ОСН,

ИМ

Эффективен при большинстве

кризов. Не вводить больным

с СН, больным с ИБС — осто-

рожно

Противопоказан больным с СН

и принимающим β-блокаторы

Эффективен при острой

недос та точности ЛЖ

При субарахноидальных

кровоизлияниях

Антиадренергические препараты

Лабеталол

Пропранолол

Эсмолол

Триметафана

камзилат

Клонидин

Фентоламин

Внутривенно болюсно

20–80 мг со скоростью

2 мг/мин или внутривен-

но инфузия 50–300 мг

Внутривенно капельно

2–5 мг со скоростью

1,1 мг/мин

Внутривенно капельно

250–500 мкг/кг/мин

в течение 1 мин, затем

50–100 мкг/кг за 4 мин

Внутривенно капель-

но 1–4 мг/мин (1 мл

0,05–0,1% раствора в

250 мл 5% раствора глю-

козы или изотоническо-

го раствора NaCl)

Внутривенно 0,5–1,0 мл

или внутримышечно

0,5–2,0 мл 0,01% рас-

твора

Внутривенно или вну-

тримышечно 5–15 мг

(1–3 мл 0,5% раствора)

Через

5–10 мин

10–

20 мин

Через

1–2 мин

Немед-

ленно

Через

5–15 мин

Через

1–2 мин

4–8 ч

2–4 ч

10–20 мин

1–3 мин

2–6 ч

3–10 мин

Эффективен при большинстве

кризов.

Противопоказан больным с СН

Преимущественно при расслаи-

вающей аневризме аорты и коро-

нарном синдроме

Является препаратом выбора при

расслаивающей аневризме аорты

и послео перационной гипертензии

При кризах с отеком легких или

мозга, расслаивающей аневризме

аорты

Нежелательно при мозговом

инсульте

Преимущественно при фео-

хромоцитоме, синдроме отмены

клофелина

Другие препараты

Фуросемид

Магния сульфат

Внутривенно болюсно

40–200 мг

Внутривенно болюсно

5–20 мл 25% раствора

Через

5–30 мин

Через

30–40

мин

6–8 ч

3–4 ч

Преимущественно при гипертен-

зивных кризах с ОСН или почеч-

ной недостаточностью

При судорогах, эклампсии у бе-

ременных

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 479

антигипертензивный эффект сохраняется в тече-

ние 4–6 ч. Капсулу нифедипина следует разжевать

и содержимое проглотить. Обычно достаточно

5–10 мг нифедипина. При отсутствии эффекта че-

рез 30–60 мин прием повторяют. Следует отметить,

что Объединенный национальный комитет США

по высокому АД считает нецелесообразным при-

менение нифедипина во время криза, чтобы избе-

жать опасности развития мозговой или коронарной

ишемии, поскольку скорость и степень снижения

АД при суб лингвальном приеме препарата трудно

контролировать. Ингибитор АПФ каптоприл по-

нижает АД уже через 30–40 мин после приема бла-

годаря быстрой абсорбции в желудке. Преимуще-

ством препарата является его способность сдвигать

кривую ауторегуляции мозгового кровотока влево,

в результате чего мозговой кровоток не ухудшается,

несмотря на снижение АД. Изредка каптоприл вы-

зывает чрезмерную гипотензию, особенно у боль-

ных с гиповолемией, почечной недостаточностью

или реноваскулярной гипертензией.

Эффективны комбинации из 2–3 препаратов

(например нифедипин + метопролол или нифе-

дипин + каптоприл) (см. табл. 1.20).

В 80–90 годы ХХ в. одним из наиболее широ-

ко используемых в нашей стране препаратов для

купирования кризов был бендазол. До сих пор

его используют врачи скорой помощи и терапев-

тических стационаров. Эффективность бенда-

зола не следует переоценивать. По способности

снижать АД он уступает клонидину, нифедипи-

ну, каптоприлу, петлевым диуретикам, а также

имеет существенный недостаток, заключающий-

ся в невозможности приема внутрь.

Для профилактики гипертензивных кризов

решающее значение имеет регулярная терапия

хронической АГ. Лечение улучшает течение за-

болевания и снижает частоту осложнений. Выяв-

ление вторичных форм АГ в начале заболевания

и дифференцированный подход к их лечению

также являются обязательным условием преду-

преждения кризов.

Таблица 1.22

Препараты, применяемые при неосложненных гипертензивных кризах

Препараты

Дозы и способ

введения

Начало

действия

Побочные эффекты

Клонидин

Нифедипин

Каптоприл

Празозин

Лабеталол

Пропранолол

Метопролол

Бендазол

Пророксан

Диазепам

Дроперидол

0,075–0,15 мг

внутрь

или 0,01%

0,5–2 мл в/м

или в/в

5–10 мг внутрь или

сублингвально

12,5–25 мг внутрь

или сублинг-

вально

0,5–2 мг внутрь

200–4000 мг

внутрь

20–80 мг внутрь

25–50 мг внутрь

1% 3–5 мл в/в

или 4,0–8,0 в/м

1% 2–3 мл в/м

0,5% 1–2 мл в/м

0,25% 1 мл в/м

или в/в

Через

10–60 мин

Через 15–30 мин

Через 5 мин

Через 30 мин

Через 30–

60 мин

Через 30–

60 мин

Через 30–

60 мин

Через 30–

60 мин

Через 10–

30 мин

Через 15–

30 мин

Через 15–

30 мин

Через 10–

30 мин

Сухость во рту, сонливость

Противопоказан больным с AV-блокадой,

брадикардией

Головная боль, тахикардия, покраснение,

стенокардия

Гипотензия у больных с ренинзависимой

гипертензией

Ортостатическая гипотензия, тахикардия

Ортостатическая гипотензия, бронхоко н-

стрикция

Брадикардия, бронхоконстрикция

Те же

Более эффективен в комбинации с други-

ми антигипертензивными средствами

Ортостатическая гипотензия

Головокружение, сонливость

Экстрапирамидные нарушения