Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

440 ______________ГЛАВА 6

КОНТРОЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ...

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

однако часто после перенесенного вирусного за-

болевания их прием начинает провоцировать

бронхо спазм. Другая распространенная группа

препаратов, назначаемая у больных кардиологи-

ческого профиля — ингибиторы АПФ. Более чем

в 30% случаев они приводят к кашлю и более чем

в 4% — вызывают обострение БА. Необходимо

отметить, что ингибиторы рецепторов ангиотен-

зина не провоцируют возникновение кашля и

обострения БА (Чучалин А.Г., 2000).

Большинство токсических побочных реакций

развивается в результате высокой токсичности

сердечных гликозидов или антиаритмических

лекар ственных средств, токсическое действие

которых проявляется при передозировке лекар-

ственных средств или их кумуляции в организме

больного. Токсичность препаратов проявляется

даже при применении средства в терапевтиче-

ских дозах у лиц с поражением почек и гепатоби-

лиарной сис темы.

В последние годы широкое применение в ме-

дицинской практике нашли диуретические пре-

параты, многие из которых наряду с четко выра-

женным терапевтическим эффектом вызывают

побочные реакции, в том числе опасные для жиз-

ни больного. При лечении диуретиками развива-

ются водно-электролитные, метаболические и

токсические осложнения. В связи с увеличением

диуреза препараты этой группы всегда обуслов-

ливают усиленное выведение из организма нат-

рия и хлора. Острая и хроническая гипонатрие-

мии чаще всего развиваются у лиц, находящихся

на длительном гипонатриевом режиме. Острая

потеря натрия чаще всего развивается у больных

с отеками на фоне сохраненной функции почек

и характеризуется быстрым уменьшением оте-

ков, похудением, тахикардией, гипотонией, ади-

намией, сонливостью. Для хронической потери

натрия характерны астения, мышечные подерги-

вания, тошнота и такие психические расстрой-

ства, как дезориентация, сомноленция. У боль-

ных с декомпенсированной СН и циррозом пе-

чени применение диуретиков может повлечь за

собой развитие гипонатриемии разведения. Этот

вид гипонатриемии носит в основном субклини-

ческий характер и лишь в тяжелых случаях про-

является судорогами, мышечными подергива-

ниями и потерей сознания.

Довольно опасным для жизни осложнением те-

рапии диуретиками является гиперкалиемия. Хотя

клинически гиперкалиемия ярко не выражена,

однако в силу способности к быстрому прогрес-

сированию и трудности коррекции она приводит

к остановке сердца в результате брадикардии с по-

следующей фибрилляцией желудочков.

Метаболические осложнения развиваются

при терапии всеми видами диуретиков и про-

являются гиперурикемией. Обусловливают это

осложнение нарушение обмена, почечная недо-

статочность, ожирение в сочетании с гипокало-

рийной диетой, АГ и сахарный диабет. К мета-

болическим осложнениям лечения диуретиками

следует отнести развитие гипергликемии, осо-

бенно у больных сахарным диабетом.

Токсические осложнения при терапии ди-

уретиками включают реакции со стороны крови,

ЖКТ, кожи, половых органов. Характер токсиче-

ского действия во многом определяется видом диу-

ретика. Так, тиазидовые диуретики чаще вызывают

тромбоцитопению; сульфаниламидные диурети-

ки — агранулоцитоз; салуретики — некротический

панкреатит; фуросемид, этакриновая кислота и

триамтерен — гепатит. У лиц с заболеваниями по-

чек ототоксический эффект оказывает этакрино-

вая кислота; гинекомастию у мужчин и нарушение

менструального цикла у женщин вызывает дли-

тельный прием спиронолактона.

Реакции гиперчувствительности к этим лекар-

ственным средствам отмечают сравнительно редко,

хотя бывают причиной поражения сердца; описа-

ны случаи аллергического миокардита, развиваю-

щегося в ответ на применение бензилпеницилли-

на, фенилбутазона, метилдопы и др. Противоопу-

холевые антибиотики, например доксорубицин,

вызывают тяжелое поражение миокарда, течение

которого сходно с наблюдающимся при ДКМП.

На основании накопленного в 1996–2006 гг.

опыта сбора и анализа информации о побочных

реакциях лекарственных средств в Украине, кар-

диоваскулярные препараты можно рассматри-

вать по количеству регистрируемых случаев по-

бочных реакций (рис. 6.6).

Средства, подавляющие аппетит (фенфлюра-

мин, фентермин, дексфенфлурамин), могут вы-

зывать клапанную дисфункцию. Риск развития

этой нежелательной реакции повышается при

приеме препаратов более 4 мес или у больных с

ожирением.

Говоря о побочных реакциях лекарственных

средств, связанных с влиянием на сердечно-

сосудистую систему, следует особо отметить их

способность оказывать негативное действие на

миокард, приводящее к изменению интервала

Q–T и вариабельности ритма сердца.

При нормальном состоянии сердечно-

сосудистой системы период между двумя после-

довательными сердечными сокращениями меня-

ГЛАВА 6

КОНТРОЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ... _____________ 441

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ется от сокращения к сокращению. Эту изменчи-

вость принято называть вариабельностью ритма

сердца. Вариабельность ритма сердца оценивают

на основании расчетов результатов 5-минутной

записи ЭКГ или суточного мониторирования

ЭКГ. Изменение ритма сердца — универсальная

оперативная реакция целостного организма в от-

вет на любое воздействие внешней среды. В осно-

ве ее лежит обеспечение баланса между симпати-

ческой и парасимпатической нервной системой.

Именно на этом основываются многочисленные

методы анализа вариабельности ритма, приводя-

щие к различным по своим клиническим прояв-

лениям побочным реакциям.

Подводя итоги, необходимо подчеркнуть,

что в настоящее время на основе доказательной

медицины разработаны принципы рациональной

фармакотерапии, поэтому лечащему врачу необхо-

димо решить следующие задачи:

• Подобрать схему лечения, учитывая возраст-

ные, половые, этнические и другие особенности

пациента, период беременности или заболевания,

которые могут отразиться на действенности про-

водимой терапии или ее побочных реакциях.

• Учесть возможность взаимодействия с дру-

гими лекарственными средствами, средствами на-

родной медицины, а также компонентами пищи.

• Предупредить пациента о возможности раз-

вития побочных реакций лекарственной терапии,

принять решение о необходимости продолжения

(отмены, коррекции) лечения при проявлении

побочных реакций.

• Объяснить пациенту необходимость выбора

данной, а не альтернативной терапии, важность

тщательного соблюдения врачебных рекомен-

даций, возможность или невозможность замены

лекарственного препарата на аналогичный.

Перед врачом еще более сложная задача, ког-

да отсутствуют заведомо доказанные эффектив-

ные схемы фармакотерапии или же не удалось

установить точный диагноз заболевания.

В любом случае, назначая лекарственную те-

рапию и применяя соответствующие схемы лече-

ния, врач должен руководствоваться двумя основ-

ными постулатами:

1. Необходимость достижения максимально-

го положительного эффекта.

2. Избежание отрицательных последствий ле-

карственной терапии.

Следуя вышеуказанным принципам, можно

рассчитывать на то, что применяемая фарма-

котерапия будет рациональной и окажет, на-

ряду с другими лечебно-профилактическими

мероприя тиями, позитивное влияние на каче-

ство жизни пациента.

Все это требует не только активного сотрудни-

чества со службой фармнадзора врачей, провизо-

ров, фармацевтов, производителей лекарствен-

ных средств и руководителей здравоохранения

всех уровней, но и в первую очередь развития

Рис. 6.6. Лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему, — лидеры по частоте

регистрируемых побочных реакций в Украине (1996–2006)

442 ______________ГЛАВА 6

КОНТРОЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ...

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

клинической фармакологии как фундаменталь-

ной основы рациональной фармакотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Астахова А.В., Лепахин В.К. (2004) Неблагоприятные побочные реакции

и контроль безопасности лекарств. Руководство по фармнадзору. Кошто-

центр, Москва, 200 с.

2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. (2003) Как мы лечим больных с сердечно-

сосудистыми заболеваниями в реальной клинической практике. Терап.

архив, 8: 5–11.

3. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. (2005) Клиническая фармакинетика. Практика

дозирования лекарств. Спецвыпуск серии «Рациональная фармакотера-

пия». Литтерра, Москва, 268 с.

4. Викторов А.П., Мальцев В.И., Белоусов Ю.Б. (ред.) Безопасность ле-

карств. Руководство по фармнадзору. МОРИОН, Киев, 240 с.

5. Катцунг Б.Г. (1998) Базисная клиническая фармакология. В 2 т., т. 1. Пер.

с англ. Бином–Невский Диалект, Москва — Санкт-Петербург, 608 с.

6. Лоуренс Д.Р., Беннет П.Н., Браун М. Дж. (2002) Клиническая фармаколо-

гия. Пер. с англ. Медицина, Москва, 680 с.

7. Чазов Е.И., Беленков Ю.Н. (общ. ред.) (2002) Рациональная фармакоте-

рапия сердечно-сосудистых заболеваний. Руководство для практикующих

врачей. Литтерра, Москва, 972 с.

Е.П. Свищенко

Ю.Н. Сиренко

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Глава 1. ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ

АРТЕРИАЛЬНАЯ

ГИПЕРТЕНЗИЯ ............................. 444

Глава 2. СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ

ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИИ ............................. 481

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

444 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

АГ, по определению Комитета экспертов

ВОЗ — это постоянно повышенное САД и/или ДАД.

Эссенциальная гипертензия (первичная гипер-

тензия, АГ) — это повышенное АД при от сутствии

очевидной причины его повышения.

Вторичная гипертензия (симптоматическая) —

это гипертензия, причина которой может быть

выявлена.

Термин «эссенциальная гипертензия» впервые

использовал E. Frank в 1911 г. для обозначения

повышения АД, не обусловленного заболеванием

почек (брайтовой болезнью) или другой патологи-

ей, вызывающей повышение АД. Этот термин не

вполне удачен, так как английское слово «essential»

обозначает «существенный, необходимый», в свя-

зи с чем понятие «эссенци альная гипертензия»

может быть истолковано как повышение АД,

необходимое для обеспечения крово снабжения

тканей организма. Поэтому некоторые зарубеж-

ные авторы предпочитают термин «первичная

гипертензия». Эквивалентом этих названий яв-

ляется термин «гипертоническая болезнь» (ГБ),

введенный Г.Ф. Лангом в 1922 г. и применяемый

в настоящее время в странах СНГ, в частности в

России и Украине. Он более удачен, чем термин

«эссенциальная гипертензия», так как отражает

сущность повышения АД как болезненного со-

стояния, а не компенсаторного процесса.

ГБ отмечают у 95% лиц с повышенным АД.

У остальных 5% АД повышено вследствие различ-

ных заболеваний — поражения паренхимы почек,

опухолей надпочечников, заболеваний аорты (ко-

арктация, аортоартериит), почечных артерий и

многих других.

Классификация. В соответствии с рекоменда-

циями ВОЗ, Европейского общества гипертензии

и Европейского общества кардиологов (2007),

выделяют несколько уровней АД (табл. 1.1).

Таблица 1.1

Классификация АД в зависимости

от его уровня

Категории

САД,

мм рт. ст.

ДАД,

мм рт. ст.

Уровень АД:

оптимальный

нормальный

высокий нормальный

<120

<130

130–139

<80

<85

85–89

АГ:

1-й степени

2-й степени

3-й степени

Изолированная систоли-

ческая АГ

140–159

160–179

≥180

≥140

90–99

100–109

≥110

<90

Согласно этой классификации, АГ — повы-

шение САД до 140 мм рт. ст. и выше или ДАД до

90 мм рт. ст. и выше, если такое повышение ста-

бильно, то есть подтверждается при повторных

измерениях АД (не менее чем 2–3 раза в разные дни

на протяжении нескольких недель).

Разделение уровней АД на нормальный

и высокий условно, так как разграничительная

черта между ними отсутствует. Однако извест но,

что уровень АД и смертность вследствие сердечно-

сосудистых заболеваний находятся в прямой взаи-

мосвязи: чем выше АД, тем выше смертность.

Даже АД 120/80 мм рт. ст. сопряжено с более суще-

ственным риском развития сердечно-сосудистых

заболеваний, чем, например, АД 110/75 мм рт. ст.

Риск прогрессивно повышается, когда АД дости-

гает 140/90 мм рт. ст. и выше.

Для установления стадии АГ используется клас-

сификация в зависимости от поражения органов-

мишеней (табл. 1.2), рекомендованная Украин-

ской ассоциацией кардиологов (1999; 2004).

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ

ГИПЕРТЕНЗИЯ

Е.П. Свищенко, Л.В. Безродная

Определение и классификация

Патогенез

Клиника

Лечение

Нелекарственная терапия

Лекарственное лечение

Гипертензивные кризы

ЛИТЕРАТУРА .................................................479

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 445

Таблица 1.2

Классификация АГ в зависимости

от поражения органов-мишеней

АГ (характеристика)

Стадия I. Объективные признаки поражения

органов-мишеней отсутствуют.

Стадия II. Имеются объективные признаки пораже-

ния органов-мишеней при отсутствии симптомов

с их стороны или нарушения функции:

1. ГЛЖ (по данным ЭКГ, эхоКГ, рентгенографии)

;

2. генерализованное или фокальное сужение арте-

рий сетчатки;

3. микроальбуминурия

или незначительное повы-

шение концентрации креатинина в плазме крови

(115–133 мкмоль/л у мужчин, 107–124 мкмоль/л

у женщин).

Стадия III. Есть объективные признаки повреж-

дения органов-мишеней при наличии симптомов

с их стороны и нарушения функции:

1. сердца — ИМ, СН IIА–IIIБ стадии;

2. мозга — мозговой инсульт, транзиторная ише-

мическая атака; острая гипертензивная энцефало-

патия, сосудистая деменция;

3. глазного дна — кровоизлияние и экссудаты

в сетчатке с отеком диска зрительного нерва или

без него (эти признаки патогномоничны для зло-

качественной фазы АГ);

4. почек — протеинурия и/или концентрация креа-

тинина в плазме крови >133 мкмоль/л у мужчин,

>124 мкмоль/л у женщин;

5. сосудов — расслаивающая аневризма аорты

Критерии ГЛЖ: по данным ЭКГ: индекс Соколова —

Лайона >38 мм, Корнелльский критерий >2440 мм/мс;

по данным эхоКГ: индекс массы миокарда ЛЖ ≥125 г/м

у мужчин, ≥110 г/м

у женщин.

Микроальбуминурия: экскреция альбумина 30–300 мг/ сут.

Протеинурия: экскреция альбумина >300 мг/сут.

Она представляет собой незначительно мо-

дифицированную классификацию ВОЗ (1996)

и отличается от последней тем, что в нее не вклю-

чены: ультразвуковые проявления атеросклеро-

за сосудов как критерий II стадии; стенокардия

и окклюзивные заболевания артерий как крите-

рий III cтадии. Наличие атеросклероза сосудов

в значительно большей степени характеризует

выраженность атеросклеротического процесса,

чем АГ. Использование, например, стенокардии

или перемежающейся хромоты в качестве кри-

терия III стадии ГБ может приводить к неоправ-

данному завышению стадии заболевания.

Эту классификацию следует использовать для

установления стадии как ГБ (эссенциальной ги-

пертензии), так и вторичной АГ.

Диагноз формулируют с указанием стадии за-

болевания, его степени, характера повреждения

органов-мишеней, а также риска осложнений.

Если ставится диагноз ГБ II стадии, необходимо

конкретно указать, на основании чего устанав-

ливается эта стадия: наличие ГЛЖ или гипертен-

зивной нефропатии, сужение артерий сетчатки.

Диагноз ГБ III стадии также необходимо обо-

сновать (наличием СН, перенесенного мозгово-

го инсульта и т.д).

В соответствии с рекомендациями Украинс-

кой ассоциации кардиологов, диагноз ГБ

III стадии при наличии ИМ, мозгового инсульта

или других признаков этой стадии следует уста-

навливать только в тех случаях, когда эти ослож-

нения со стороны сердечно-сосудистой системы

развились на фоне длительно протекающей ГБ,

что подтверждается имеющимися объективны-

ми признаками гипертензивного повреждения

органов-мишеней (ГЛЖ, генерализованное су-

жение артерий сетчатки и др.). При отсутствии

подобных изменений следует индивидуально

подходить к решению вопроса о наличии ГБ

и ее стадии. Повышение АД на фоне мозгового

инсульта или болевого синдрома у больного с

ИМ может быть реактивным, преходящим. Кро-

ме того, ГБ (как и вторичная гипертензия) может

быть у таких больных сопутствующим заболева-

нием в начальной стадии развития. В этих случа-

ях устанавливают диагноз ГБ I стадии, несмотря

на острый или перенесенный ранее мозговой ин-

сульт, ИМ или другие заболевания, характерные

для III стадии ГБ.

Оценка риска. Повышение АД — фактор рис-

ка развития заболеваний сердечно-сосудистой

системы. Чем выше АД, тем выше риск разви-

тия инсульта, ИБС и преждевременной смерти.

Длительное течение гипертензии приводит к по-

ражению органов-мишеней — сердца, головного

мозга и почек. Даже незначительное повыше-

ние АД представляет существенную опасность

для здоровья. Так, 60% осложнений со стороны

сердечно-сосудистой системы отмечают у боль-

ных с умеренным повышением ДАД (не выше

95 мм рт. ст.). Ниже приведены данные о влия-

нии АД на продолжительность жизни 35-летнего

мужчины, рассчитанные ассоциацией страховых

компаний США (1979):

АД, мм рт. ст.

Ожидаемая продолжительность

жизни, годы

120/80

130/90

140/95

150/100

73,5

67,5

62,5

Наблюдается положительная корреляция меж-

ду уровнем АД и общей смертностью: чем ниже

САД или ДАД (в любом возрасте), тем ниже смерт-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

446 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ность, и наоборот. С повышением АД на каждые

10 мм рт. ст. риск развития заболеваний сердечно-

сосудистой системы повышается на 10%.

Максимально полезной для больного признана

стратегия лечения, базирующаяся на определении

общего риска. Под последним понимают тот риск

осложнений, который есть у данного больного

вследствие повышения АД, поражения органов-

мишеней, наличия сопутствующих сердечно-

сосудистых заболеваний и основных факторов

риска (табл. 1.3).

Можно выделить несколько групп риска

(табл. 1.4).

В группу обычного риска относят лиц с АД

ниже 140/90 мм рт. ст. без дополнительных фак-

торов риска. Группа людей, имеющих дополни-

тельный (к обычному) риск осложнений, но он

сравнительно невысок, выделена как группа уме-

ренного риска. Ее составляют лица с давлением

140–179/90–109 мм рт. ст., имеющие не более

1–2 факторов риска атеросклероза, без поражения

органов-мишеней, сахарного диабета или других

показателей, перечисленных в табл. 1.3. Иными

словами, это больные с ГБ I стадии, 1–2-й степе-

ни, имеющие не более 2 факторов риска. Повы-

шение АД до 180/110 мм рт. ст. и выше повышает

вероятность осложнений и такие больные уже со-

ставляют группу высокого риска. К группе высо-

кого риска относятся также больные с ГБ II ста-

дии. Пациенты с ГБ III стадии составляют группу

очень высокого риска.

В соответствии с Фремингемскими критерия-

ми, термины «низкий», «умеренный», «высокий»

и «очень высокий» риск означают 10-летнюю ве-

Таблица 1.3

Показатели, использующиеся для оценки суммарного риска осложнений

(рекомендации Европейского общества гипертензии

и Европейского общества кардиологов, 2007)

Основные факторы риска

• Возраст (у мужчин >55 лет, у женщин >65 лет)

• Высокое пульсовое давление (у пожилых)

• Курение

• Дислипидемия (общий ХС >5,0 ммоль/л или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л) или ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л у муж-

чин и <1,2 ммоль/л у женщин, или ТГ >1,7 ммоль/л

• Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л

• Нарушение толерантности к глюкозе

• Абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин)

• Сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе (до 55 лет у мужчин, до 65 лет у женщин)

Поражение органов-мишеней

• Гипертрофия ЛЖ

ЭКГ-критерии: Соколова — Лайона >38 мм, Корнелльский >2440 мм/мс

ЭхоКГ-критерии: индекс массы миокарда ЛЖ для мужчин ≥125 г/м

, для женщин ≥110 г/м

• Ультразвуковые признаки утолщения стенок сосудов (толщина интимы-медии сонной артерии >0,9 мм)

или наличие атеросклеротической бляшки

• Скорость пульсовой волны >12 м/c

• Индекс АД голень/плечевая артерия <0,9

• Небольшое повышение концентрации креатинина

(у мужчин 115–133 мкмоль/л, у женщин 107–124 мкмоль/л)

• Снижение расчетного показателя скорости клубочковой фильтрации

(<60 мл/мин/1,73 м

)

или расчетного клиренса креатинина

(<60 мл/мин)

• Микроальбуминурия (30–300 мг/сут)

Сопутствующие заболевания

• Сахарный диабет

Глюкоза плазмы крови натощак ≥7,0 ммоль/л

Глюкоза плазмы крови через 2 ч после нагрузки ≥11,0 ммоль/л

• Цереброваскулярные болезни (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая

атака)

• Болезни сердца (ИМ, стенокардия, перенесенная операция реваскуляризации, СН)

• Болезни почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (креатинин сыворотки крови у муж-

чин >133 мкмоль/л, у женщин >124 мкмоль/л); протеинурия >300 мг/сут

• Поражение периферических артерий

• Тяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек диска зрительного нерва)

По формуле MDRD;

по формуле Кокрофта — Гаулта.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 447

роятность сердечно-сосудистых осложнений (фа-

тальных и нефатальных) <15%, 15–20%, 20–30%

и >30% соответственно. С 2003 г. в практику евро-

пейской кардиологии вводится еще одна модель

оценки риска — шкала SCORE, которая позволя-

ет предвидеть вероятность фатальных сердечно-

сосудистых событий на протяжении 10 лет. Шка-

ла SCORE отвечает такой вероятности фатальных

сердечно-сосудистых осложнений: <4% — низ-

кий, 4–5% — умеренный, 5–8% — высокий и

>8% — очень высокий риск.

Таблица 1.4

Стратификация риска для оценки прогноза

при АГ

Характеристика

заболевания

АГ 1-й

или 2-й

степени

АД 140/90–

179/109 мм

рт. ст.

АГ 3-й сте-

пени

АД≥180/≥110

мм рт. ст.

ГБ I стадии. Факторы

риска отсутствуют

или есть не более 2

Умеренный

риск

Высокий риск

ГБ I стадии + 3 или

больше факторов

риска, или сахарный

диабет, или метабо-

лический синдром

Высокий

риск

Очень высо-

кий риск

ГБ II стадии или са-

харный диабет, или

метаболический син-

дром

Высокий

риск

Очень высо-

кий риск

ГБ III стадии Очень высо-

кий риск

Очень высо-

кий риск

Метаболический синдром — это сочетание 3 из сле-

дующих 5 факторов (см. с. 228):

- абдоминальное ожирение;

- повышение уровня глюкозы натощак;

- АД ≥130/85 мм рт. ст.;

- снижение ХС ЛПВП;

- повышение уровня ТГ.

ПАТОГЕНЕЗ

Есть основания полагать, что ГБ — относи-

тельно новое в истории цивилизации заболева-

ние. В его развитии участвуют как генные меха-

низмы, так и внешние факторы (табл. 1.5).

Роль генетических факторов в развитии АГ.

Наследственная предрасположенность к АГ счи-

тается одним из наиболее достоверных факторов

рис ка возникновения и прогрессирования болез-

ни и часто отмечается у ближайших родственни-

ков. У 80% пациентов с АГ близкие или дальние

родственники также имеют повышенное АД. Со-

гласно современным представлениям, указанная

предрасположенность реализуется во взаимо-

действии с различными факторами окружающей

среды, вероятность наследования АГ составляет

около 30%.

В настоящее время существуют несколько тео-

рий наследования предрасположенности к АГ.

Моногенная теория основана на предпо-

ложении о едином для всех больных дефекте

в сердечно-сосудистой системе или в механиз-

мах регуляции АД, обусловленных нарушения-

ми на уровне одного гена. Этой теории, однако,

противоречат результаты экспериментальных

исследований: к настоящему времени получено

несколько линий крыс с генетически обуслов-

ленной АГ, существенно различающихся по ме-

ханизмам наследования АГ.

Полигенная теория основана на предполо-

жении о дефекте нескольких генов (сочетаний

генов), контролирующих развитие сердечно-

сосудистой системы (метаболизм сосудистой

стенки, определяющий ответ на регулирующие

воздействия), или же группы генов, ответствен-

ных за функционирование систем регуляции

кровообращения, в том числе и АД. Допуска-

ется возможность, что у конкретного больного

какой-либо генный дефект является доминант-

ным и определяет особенности возникновения,

развития и исхода АГ.

Теория пороговой модели генетической пред-

расположенности к АГ предполагает, что повы-

шение АД отражает сумму нарушений актив-

ности различных генов, ни один из которых не

является доминантным.

В настоящее время наука еще не располагает

достаточными фактическими данными, чтобы

отдать предпочтение той или иной гипотезе. Не

до конца постигнуты также конкретные меха-

низмы реализации наследственной предраспо-

ложенности к АГ.

Наиболее важные доказательства того, что

в повышении АД задействованы полигенные

механизмы, дает биометрический анализ, по-

казывающий существование корреляции между

уровнями АД у родственников. Иными словами,

у родителей с низким уровнем АД большая веро-

ятность рождения детей с низким АД и наоборот.

Эта значимая зависимость может быть объясне-

на не наличием одного главного опосредующего

гена, а лишь полигенных последовательностей,

в которых каждый ген оказывает влияние на АД.

Регионы хромосом или гены, влияющие на АД,

определяются как такие, в которых молекуляр-

ная идентичность между сибсами ассоциирована

со сходными изменениями АД, наблюдающими-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

448 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ся чаще, чем ожидается в соответствии с теорией

вероятностей. Сходство может определяться ка-

чественно (например оценка случаев АГ у сибсов)

или количественно (как производное численных

различий уровней АД между сибсами), причем

в современных исследованиях для обоих видов

оценки используют статистические методы.

Есть ряд заболеваний, сопровождающихся

АГ, для которых определены генные последова-

тельности и тип наследования (табл. 1.6).

Ниже приведен перечень агентов, детермини-

руемых генами, предположительно ответствен-

ными за развитие АГ или обусловливающих по-

вышение АД вследствие мутаций:

Таблица 1.5

Основные патогенетические механизмы развития АГ

Патогенети-

ческие меха-

низмы

Механизм участия

в формировании АГ

Влияние на сердечно- сосудистую систему

Наследствен-

ность

Дефект клеточных мембран

Повышение концентрации натрия и кальция

в цитоплазме

Повышение способности гладкомышечных

клеток сосудов к гипертрофии и пролифера-

ции

Дефект системы кининов

Повышение тонуса гладкомышечных клеток

Усиление инотропной функции

Повышение ОПСС

Нарушение депрессорной функции почек

Нейрогенные

механизмы

Повышение тонуса симпатической части

вегетативной нервной системы

Повышение допаминергической активности

в почках

Повышение порога чувствительности аор-

тальных и синокаротидных барорецепторов

Снижение порога чувствительности кардио-

пульмональных барорецепторов

Увеличение числа (или чувствительности)

β-адренорецепторов

Увеличение количества (или чувствительно-

сти) α-адренорецепторов

Повышение ЧСС. Положительный инотроп-

ный эффект. Повышение ОПСС

Увеличение венозного возврата крови

Повышение регионарного сопротивления по-

чечных артерий

Усиление реабсорбции натрия и воды почками

Уменьшение тормозящих влияний нервной

системы на сердечно-сосудистую систему

Увеличение симпатических влияний на почки

Положительный инотропный эффект

Повышение ЧСС

Повышение ОПСС

Увеличение венозного возврата крови

Нарушение

функции

почек

Увеличение выработки ренина

Недостаточная активация системы кининов

Недостаточная активация синтеза проста-

гландинов с вазодилатирующим действием

Активация синтеза допамина

Увеличение образования ангиотензина II

Отсутствие адекватной вазодилатации

Увеличение реабсорбции натрия и воды почками

Воздействие

гормональ-

ных и вазо-

активных

соединений

Повышение содержания ангиотензина II

Повышение уровня альдостерона

Снижение содержания кининов

Снижение уровня простагландинов с вазоди-

латирующим действием

Повышение выработки вазопрессина

Повышение содержания кортизола

Повышение ОПСС. Положительное инотроп-

ное действие. Увеличение венозного возврата

крови. Потенцирование влияния симпатиче-

ской нервной системы. Усиление реабсорбции

натрия. Стимуляция синтеза и высвобождения

альдостерона и вазопрессина

Увеличение реабсорбции натрия, увеличение

ОЦК. Повышение ОПСС

Снижение тонуса резистивных сосудов. Уве-

личение экскреции натрия и воды почками.

Стимуляция симпатической нервной системы

Снижение тонуса резистивных сосудов. Увели-

чение экскреции натрия и воды. Повышение

ЧСС. Увеличение венозного возврата крови

Увеличение реабсорбции воды. Повышение

тонуса сосудов сопротивления. Понижение

порога чувствительности барорецепторов

Усиление влияний симпатической нервной

системы. Усиление реабсорбции натрия

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 449

• 6-фосфоглюконатдегидрогеназа;

• АПФ;

• ангиотензиноген;

• рецептор глюкокортикоидов;

• рецептор инсулина;

• комплемент С3F;

• β

-адренорецептор;

• липопротеинлипаза;

• тип 1А-допаминовый рецептор;

• α

1В

-адренорецептор;

• эндотелиальная NO-синтаза;

• панкреатическая фосфолипаза;

• α

-адренорецептор;

• рецептор ангиотензина II (АТ

);

• G-протеин β

-субъединица;

• простациклинсинтаза;

• гормон роста.

Роль симпатической нервной системы в разви-

тии острого и хронического повышения АД. В клас-

сических работах Г.Ф. Ланга указывалось, что

начальным патогенетическим звеном АГ являет-

ся чрезмерное тоническое сокращение артериол

в ответ на появление очага застойного возбуж-

дения высших центров, регулирующих АД. Его

последователь А.Л. Мясников (1954) подтвердил

первичность психогенного нарушения функции

вазомоторной системы в регуляции АД. В даль-

нейшем была обнаружена тесная связь симпати-

ческой нервной системы с другими прессорными

механизмами, зависящая от стадии заболевания

и соотношения прессорных и депрессорных ме-

ханизмов его прогрессирования.

Результаты исследований D.J. Reis и соав-

торов (1984; 1989) позволили установить роль

различных ядер симпатической нервной систе-

мы в кратко- и долговременной регуляции АД.

Конт роль АД интегрирован в ростральном вен-

тролатеральном ядре (РВЯ) продолговатого моз-

га, иногда называемом вазомоторным контроли-

рующим центром. Тела клеток эфферентных сти-

мулирующих сердечно-сосудистую систему сим-

патических нейронов находятся в субрегионе С

который взаимодействует с различными центра-

ми ЦНС, получая от них и посылая в них нерв-

ные импульсы. Наиболее важные сигналы в РВЯ

приходят из смежного nucleus tractus solitarius

(NTS), получающего афферентные волокна из

баромеханорецепторов каротидного синуса и

дуги аорты (аортокаротидные барорефлексы).

Сигналы из NTS подавляют симпатическую ак-

тивность РВЯ, уменьшая острое повышение АД.

Ингибирующие барорецепторные системы

контролируют активность симпатического звена

нервной системы: одна из них отвечает за регу-

лирование АД (аортокаротидные барорефлек-

сы), другая — за изменения сердечного объема

(кардио пульмональные барорефлексы). Эти две

системы работают согласованно, сохраняя по-

стоянство ОЦК и АД.

Таблица 1.6

Моногенные гипертензии

Заболевание

Тип насле-

дования

Проявления Ответственные гены

Дексаметазон-подавляемый ги-

перальдостеронизм

Аутосомно-

доминантный

АГ, вариабельный гипер-

альдостеронизм

Химерический ген

11β-гидроксилазы/альдосте-

ронсинтазы

Синдром мнимого избытка мине-

ралокортикоидов

Аутосомно-

рецессивный

АГ, гиперволемия, гипо-

калиемия, низкие уровни

ренина и альдостерона

Мутации гена 11β-гидрокси -

с тероиддегидрогеназы

Синдром Лиддла Аутосомно-

доминантный

Мутации генов субъединиц

эпителиального натриевого ка-

нала SCNNIB и SCNNIG

Псевдогипоальдостеронизм, тип 2

(синдром Гордона)

-«- АГ, гиперволемия, гипер-

калиемия, нормальная

скорость клубочковой

фильтрации

Связь с хромосомами 1q31-q42

и 17p11-q21

Поликистоз почек -«- Кисты почек, АГ, по-

чечная недостаточность,

кисты в печени, мозговые

аневризмы, поражения

клапанов сердца

Мутации генов PKD1, PKD2

Множественная эндокринная

неоплазия (тип 2А)

-«- Медуллярная карцинома

щитовидной железы, фео-

хромоцитома, гиперпара-

тиреоидизм, АГ

Мутации в RET-протоонкогене