Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

460 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ЛЕЧЕНИЕ

Необходима ли антигипертензивная терапия?

Этот вопрос особенно актуален в тех случаях, когда

повышение АД протекает бессимптомно. Ответ на

него впервые получен в 1967 г., когда были опуб-

ликованы результаты исследования Veterans Ad-

ministration в США (первое крупное исследование,

посвященное вторичной профилактике АГ), по-

казавшего, что лечение мягкой, умеренной и тяже-

лой АГ позволяет снизить частоту развития ослож-

нений в течение 5 лет с 55 до 18%. В дальнейшем

было осуществлено много профилактических про-

грамм, подтвердивших эти результаты. Результа-

ты метаанализа 14 таких исследований, в которых

участвовали 37 тыс. больных, выявили, что сниже-

ние ДАД только на 5–6 мм рт. ст. ассоциируется

со снижением смертности вследствие сердечно-

сосудистых заболеваний на 21%, частоты фаталь-

ных и нефатальных инсультов — 42%, фатальных

и нефатальных ИМ — 14% (Mac Mahon, 1990).

Когда начинать лечение? Доказано, что сниже-

ние даже незначительно повышенного АД снижа-

ет сердечно-сосудистую заболеваемость и смерт-

ность. Однако АД — не единственный фактор,

определяющий прогноз при АГ.

Поражение органов-мишеней, таких как сердце

или почки, а также дислипопротеинемия, сахар-

ный диабет, метаболический синдром сущес т венно

ухудшают прогноз заболевания. Наличие одного

или нескольких из перечисленных факторов может

быть более важной детерминантой риска, чем не-

большое повышение АД. В связи с этим, принимая

решение о проведении лекарственной терапии, не-

обходимо взвесить все обстоятельства — и уровень

АД, и наличие факторов риска (схема 1.1).

Если у больного диагностирована 2 или 3 сте-

пень АГ, то есть САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД

≥100 мм рт. ст., следует назначить лекарственное

лечение сразу, независимо от того, имеются ли

у него дополнительные факторы риска, так как само

по себе повышение АД до такого уровня доста точно

опасно с точки зрения развития осложнений.

Если у больного выявлена 1-я степень АГ, то

есть САД <160 мм рт. ст., а ДАД <100 мм рт. ст.,

необходимо повторить измерение АД несколько

раз в течение 4 нед, не назначая медикаментоз-

ного лечения. У 20–30% таких обследованных АД

при повторных измерениях оказывается нормаль-

ным. В этом случае можно ограничиться нелекар-

ственной терапией, рекомендацией повторно из-

мерять АД каждые 3 мес в течение 1 года. Если АД

при повторных измерениях в этот 4-недельный

период остается повышенным (САД 140–159 мм

рт. ст. или ДАД 90–99 мм рт. ст.), следует рас-

смотреть вопрос о назначении лекарственных

средств. При наличии у больного, кроме повы-

шенного АД, других факторов риска развития

сердечно-сосудистых заболеваний, особенно по-

ражения органов-мишеней, необходимо сразу на-

чинать антигипертензивную терапию.

Изолированную систолическую гипертензию

часто отмечают у пациентов пожилого возраста.

Она подлежит лекарственному лечению, цель

которого – снизить САД до 140 мм рт. ст.

АГ

АД 140/90–159/99* мм рт. ст. АД >160/100* мм рт. ст.

Оценка общего риска Лекарственное лечение

Низкий риск осложнений Высокий риск осложнений

Нет поражений органов-мишеней, сопутствую-

щих сердечно-сосудистых заболеваний, мета-

болического синдрома или сахарного диабета,

меньше 3 факторов риска

Есть поражения органов-мишеней, сопутствую-

щие сердечно-сосудистые заболевания, ме-

таболический синдром или сахарный диабет,

меньше 3 факторов риска

Нелекарственное лечение

в течение 6–12 мес

Лекарственное лечение

Лекарственное лечение, если АД

не нормализовалось

*Если САД и ДАД попадают в разные

подгруппы — больного относят к бо-

лее тяжелой подгруппе.

Схема 1.1. Тактика врача в случае выявления у больного АГ (рекомендации Украинского общества

кардиологов, 1999; 2008)

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 461

Изолированную систолическую гипертензию

(как правило, мягкую) отмечают также у под-

ростков и молодых людей. Им показано неле-

карственное лечение. В настоящее время нет до-

казательств в пользу медикаментозного лечения

таких пациентов.

НЕЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Нелекарственное лечение называют модифи-

кацией образа жизни, так как основные его на-

правления — это избавление от вредных привы-

чек (курения, избыточного употребления алкого-

ля), а также увеличение двигательной активности,

ограничение содержания в пищевом рационе по-

варенной соли, нормализация массы тела.

Увеличение массы тела тесно коррелиру-

ет с повышением АД, а ее снижение у больных

с ожирением оказывает достаточно выраженное

антигипертензивное действие. Уменьшение мас-

сы тела на 1 кг сопровождается снижением САД

на 3 мм рт. ст., а ДАД — на 1–2 мм рт. ст.

Избыточное употребление алкоголя может

повышать АД и вызывать резистентность к про-

водимой терапии. Согласно рекомендациям На-

ционального комитета США по АГ употребление

алкоголя мужчинами не должно превышать 1 ун-

ции (30 г) этанола в день, что эквивалентно 60 мл

виски, 300 мл вина или 720 мл пива, женщина-

ми — 15 г этанола в день.

Физическая активность способствует сни-

жению АД. Нет необходимости в интенсивных

упражнениях и больших затратах времени: до-

статочно умеренных физических нагрузок в виде

быстрой ходьбы в течение 30–45 мин ежедневно

или хотя бы 3–5 раз в неделю. Физические упраж-

нения должны быть терапией выбора для больных

с ГБ I стадии и использоваться как дополнение к

лекарственной терапии больных с заболеванием

во II–III стадиях. В многочисленных эпидемио-

логических исследованиях установлена обратная

корреляция между уровнем физической активно-

сти и АД, а в проспективных когортных исследо-

ваниях продемонстрировано, что частота новых

случаев гипертензии выше среди тех обследован-

ных, у которых ниже физическая активность.

Исследования с вмешательством также сви-

детельствуют о благоприятном влиянии физи-

ческих упражнений на уровень АД. Проведено

около 45 таких исследований, в большинстве

которых использованы аэробные нагрузки (то

есть ритмические движения с участием круп-

ных мышц): бег, ходьба, плавание, езда на ве-

лосипеде. Результаты метаанализа этих ис-

следований показали, что динамические аэ-

робные упражнения приводят к снижению

АД на 3/3 мм рт. ст. у нормотензивных лю-

дей, 6/7 мм рт. ст. — у лиц с пограничной гипер-

тензией и на 10/8 мм рт. ст. — у гипертензивных

больных (Fagard, 1995). В иссле дованиях, вы-

полненных наиболее тщательно (с рандомиза-

цией пациентов, контролем нагрузок в группах

вмешательства и сравнения), эффективность

физических упражнений для больных с АГ ока-

залась несколько ниже: среднее снижение АД

составило 7/5 мм рт. ст. Тем не менее влияние

динамических нагрузок на уровень АД в этих ис-

следованиях сопоставимо с действием препара-

тов, применяемых в виде монотерапии.

В США предложено национальное руко-

водство, содержащее рекомендации относительно

желаемой частоты, количества и качества физиче-

ской нагрузки. Ключевая идея этих рекомендаций

состоит в том, что для сохранения здоровья следует

посвятить физической деятельности от 30 до 40 мин

(или более) в течение большинства дней недели, а

желательно все дни без исключения. Важно отме-

тить, что состояние сердечно-сосудистой системы

улучшается как в том случае, когда физическая на-

грузка распределена на несколько коротких курсов

(например продолжительностью 10 мин каждый),

так и тогда, когда нагрузка такой же интенсивно-

сти выполняется за один, но более продолжитель-

ный период (например 30 мин).

Большинство пациентов, у которых АД повы-

шено, но других факторов риска нет, могут без

опасений повышать уровень своей физической

активности, не прибегая к тщательному меди-

цинскому обследованию. Для пациентов старше

40 лет (мужчины) или 50 лет (женщины) Амери-

канская коллегия спортивной медицины (1995)

рекомендует обследование в том случае, если они

собираются заняться интенсивными физически-

ми упражнениями или если, кроме гипертензии,

имеется еще хотя бы один фактор риска ИБС

(курение, гиперхолестеринемия, абдоминальное

ожирение). Больные с сопутствующей ИБС нуж-

даются не только в рутинном обследовании, но

и в нагрузочном тестировании, независимо от

того, какова интенсивность планируемых нагру-

зок. Целью тестирования является определение

уровня допустимой нагрузки и индивидуальной

максимальной ЧСС. В соответствии с рекомен-

дациями той же коллегии, физические упражне-

ния противопоказаны, если у больного имеются

признаки острой ишемии, застойной СН, арит-

мия или острое инфекционное заболевание. От-

носительные противопоказания — высокий уро-

вень АД (>200/115 мм рт. ст.), клапанные пороки

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

462 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

сердца, аневризма желудочка, электролитные

нарушения, хронические инфекционные забо-

левания, период беременности.

Наиболее эффективны аэробные нагрузки.

Рекомендуемая частота тренировок — 3–5 дней

в неделю или более, продолжительность —

20–60 мин. Интенсивность нагрузки должна

составлять 60–90% максимальной ЧСС, то есть

50–85% максимального потребления кислорода.

Наиболее точным методом определения макси-

мальной ЧСС у конкретного больного являет-

ся нагрузочное тестирование на эргометре или

тредмиле. Однако возможно и косвенное опре-

деление максимальной ЧСС: из константы 220

нужно вычесть возраст. Для определения ниж-

ней и верхней границ ЧСС, соответствующих

уровням умеренной (60% максимальной) и ин-

тенсивной (90% максимальной) физической на-

грузки, максимальную ЧСС умножают на 0,6 или

0,9. Например, для 50-летнего человека целевая

ЧСС при нагрузке составляет:

нижняя граница = (220–50)·0,6 = 102 уд./мин;

верхняя граница = (220–50)·0,9 = 153 уд./мин.

Нагрузка, при которой достигается 50–69%

максимальной ЧСС, рассматривается как уме-

ренная, если достигается ≥70% максимальной

ЧСС — нагрузку расценивают как интенсивную.

В качестве альтернативы определению ЧСС (для

пациентов, у которых возникают сложности при

подсчете частоты пульса) можно использовать

такой ориентир, как ощущение больным степе-

ни нагрузки и его оценка нагрузки (легкая, уме-

ренная или тяжелая).

Рациональная диетотерапия позволяет сни-

зить уровень АД у больных с мягкой гипертензи-

ей в той же или большей мере, что и монотерапия

антигипертензивными препаратами. Снижение

содержания соли в пище до 6 г ассоциируется

с понижением САД на 5–10 мм рт. ст. и ДАД — на

2,2 мм рт. ст. Снижение АД в ответ на ограниче-

ние соли более существенно у людей пожилого

возраста. Пациенту с ГБ рекомендуют уменьшить

потребление соли до 5–6 г/ сут (1 чайная ложка)

или готовить пищу без соли, а содержимое 1 чай-

ной ложки использовать для подсаливания блюд.

Таблица 1.10

Пищевые компоненты DASH-диеты

Вид пищи

Коли-

чество

порций

в день

Содержание 1 порции Примеры

Злаки и

зерновые

продукты

7–8 1 кусок хлеба, ½ чашки су-

хих зерен (хлопьев),

½ чашки приготовленного

риса, лапши или овсянки

Цельный пшеничный хлеб, хлеб грубого помола, крупы

и растительные волокна, овсяная крупа

Обеспечивает энергией и растительными волокнам

Овощи 4–5 1 чашка сырых лиственных

овощей, ½ чашки приго-

товленных овощей, 170 мл

овощного сока

Помидоры, картофель, морковь, горох, тыква (кабачок);

брокколи, брюква (репа), листовая капуста, овощной суп,

шпинат, артишоки, сладкий картофель, фасоль (бобы)

Источники калия, магния и волокон

Фрукты 4–5 225 мл фруктового сока,

1 средних размеров фрукт,

¼ чашки сушеных фруктов,

½ чашки свежих, заморо-

женных или консервиро-

ванных фруктов

Абрикосы, бананы, финики, виноград, апельсины,

апельсиновый сок, грейпфруты, грейпфрутовый сок,

манго, дыня, персики, ананасы, сливы (чернослив),

изюм, клубника, мандарины

Источники калия, магния и волокон

Продукты

с низким со-

держаннием

жира и обез-

жиренные

продукты

2–3 225 мл молока, 1 чашка йо-

гурта, 40 г сыра

Обезжиренное или 1% молоко, обезжиренная или с низ-

ким содержанием жира сыворотка, йогурт обезжиренный

или с низким содержанием жира, частично обезжирен-

ный сыр мацарелла, обезжиренный сыр

Богатый источник кальция и белков

Мясо,

домашняя

птица, рыба

2 или

меньше

85 г приготовленного мяса

птицы или рыбы

Выбирать только постное, удалять видимый жир, тушить

или варить, а не жарить в большом количестве жира;

удалять кожу с птицы

Богатый источник белков и магния

Орехи, бобы,

семена

4–5

в неделю

40 г или ⅓ чашки очищен-

ных зерен, 3 мл семян,

½ чашки приготовленных

бобов

Миндаль, фундук, смеси орехов, арахис, грецкий орех,

семечки подсолнечника

Источник энергии, белков и волокон

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 463

В исследовании DASH использование больны-

ми низкосолевой диеты, которая включает фрук-

ты, овощи и продукты с низким содержанием

жиров, позволило достичь снижения АД у паци-

ентов с АГ на 11,4/5,5 мм рт. ст. Ниже приводятся

основные компоненты этой диеты (табл. 1.10).

Пациентам с АГ и «высоким нормальным»

АД, особенно людям пожилого возраста, реко-

мендуется поддерживать адекватный уровень

потребления калия (>100 ммоль/сут). Диета, бо-

гатая овощами и фруктами, как источник калия

предпочтительнее, чем таблетки или другие до-

бавки, поскольку такая пища содержит и другие

необходимые вещества (кальций, магний, вита-

мины), которые также могут положительно вли-

ять на АД (табл. 1.11).

Таблица 1.11

Продукты с высоким содержанием калия

400 мг и более 200–399 мг

Бананы, 1 средний

Дыни, 1 чашка наре-

занной кубиками

Молоко обезжирен-

ное, 1 чашка

Апельсиновый сок,

1 чашка

Картофель, 1 средний

клубень

Слива, 10 средних

плодов

Сливовый сок,

¾ чашки

Красная фасоль,

бобы (приготовлен-

ные), ½ чашки

Томатный сок без

соли, 1 чашка

Курага, 8 плодов

Хурма, 10 средних

плодов

Грибы, 4 крупных

Арахис, 70 г

Чернослив, 8 круп-

ных плодов

Семечки подсолнеч-

ника, 100 г

Тыква печеная, ½

Яблочный сок, 1 чашка*

Абрикосы, 3 средних плода

Говядина нежирная (приго-

товленная), 85 г

Свекла (приготовленная),

½ чашки

Ежевика, 1 чашка

Капуста брюссельская

(свежая), ½ чашки

Морковь сырая, 1 большая

Сельдерей, 3 черешка

Вишня свежая, мороженая,

15 ягод

Куриное мясо (приготовлен-

ное), 85 г

Камбала (приготовленная),

85 г

Грейпфруты, ½ плода

Грейпфрутовый сок, 1 чашка

Чечевица (приготовленная),

½ чашки

Фасоль зеленая, ½ чашки

Апельсины, 1 средний

Свинина обезжиренная

(свеже приготовленная), 85 г

Лососина несоленая копченая,

85 г

Шпинат (приготовленный),

½ чашки

Клубника резаная, 1 чашка

Томаты несоленые, консерви-

рованные, ½ чашки

Тунец несоленый, ½ чашки

Индейка необработанная, 85 г

Арбуз, 2 чашки нарезанного

кубиками

Персики, 1 средний

Изюм, ¼ чашки

*Чашка вместимостью 250 мл.

В некоторых случаях дополнительное по-

требление калия опасно. Пациентам с почечной

недостаточностью, сахарным диабетом, прини-

мающим калийсберегающие диуретики, ингиби-

торы АПФ, не следует назначать дополнительное

употребление калия. Необходимо корригировать

гипокалиемию, вызванную диуретиками или

связанную с низким содержанием калия в диете,

особенно у пациентов, получающих дигоксин, и у

лиц с ИБС из-за риска развития аритмий.

Богатый источник калия — это фрукты, ово-

щи, мясо, в том числе птица и рыба. В дневной

рацион необходимо включать бананы, апельси-

новый сок, бобовые, картофель. Дополнительное

потребление калиевых добавок для снижения АД

можно рекомендовать только при назначении

больному диуретиков, способствующих выведе-

нию калия.

Уменьшение массы тела у лиц с ожирением.

Установлено, что у лиц с ожирением чаще отме-

чают АГ, а уменьшение массы тела способствует

снижению АД. Назначение диеты для снижения

АД у лиц с АГ и ожирением имеет целый ряд

преимуществ по сравнению с лекарственной

терапией. Благодаря диете нормализуется сни-

женная толерантность к глюкозе, улучшаются

липидный профиль и состояние суставов при их

дегенеративных изменениях, повышается пере-

носимость нагрузок.

По данным эпидемиологических исследова-

ний, существует прямая зависимость между из-

быточной массой тела и повышением АД. Так,

по данным Фремингемского исследования, у лиц

с ожирением АГ развивается в 2 раза чаще, чем

у лиц с нормальной массой тела.

Одним из патофизиологических механизмов,

объясняющих взаимосвязь между АД и ожире-

нием, является гиперинсулинемия. При ожире-

нии отмечают резистентность скелетных мышц

к действию инсулина. Для того чтобы поддержи-

вать нормальный гомеостаз глюкозы, компенса-

торно увеличивается содержание циркулирую-

щего инсулина.

Гиперинсулинемия, выявляемая натощак

или после приема пищи, характерна для ожире-

ния. Увеличение содержания инсулина в плазме

крови может способствовать повышению АД

из-за задержки натрия почками, активации сим-

патической нервной системы и повышения пе-

риферического сопротивления сосудов. В пере-

крестных исследованиях выявлена прямая кор-

реляция между содержанием инсулина в плазме

крови и АД. Снижение концентрации инсулина

и повышение чувствительности тканей к нему

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

464 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

при уменьшении массы тела может быть одним

из механизмов снижения АД у лиц с ожирением.

Уменьшение массы тела за счет ограничения

энергоценности пищи способствует снижению

АД независимо от уровня экскреции натрия

с мочой, то есть для больных с АГ и ожирением

уменьшение массы тела более важно, чем огра-

ничение потреб ления натрия.

В многочисленных плацебо-контро лируе мых

исследованиях показано, что для лиц с избыточ-

ной массой тела (ИМТ >25) уменьшение ее —

наиболее эффективный метод нелекарственного

лечения при АГ и профилактики ее развития.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Результаты рандомизированных исследова-

ний, оценивающих фатальные и нефатальные

события, являются наиболее значимыми до-

казательствами из существующих. Проведе-

но множество рандомизированных плацебо-

контролируемых исследований, изучавших пре-

имущества снижения АД у больных с АГ. Резуль-

таты можно суммировать так:

1. Антигипертензивное лечение существенно

снижает сердечно-сосудистую заболеваемость

и смертность, но оказывает менее существенное

влияние на общую смертность.

2. Улучшение прогноза под влиянием терапии

отмечают во всех возрастных группах, включая

больных с изолированной систолической гипер-

тензией, и во всех этнических группах.

3. Антигипертензивное лечение наиболее су-

щественно снижает риск фатального и нефаталь-

ного инсульта (на 30–40%), риск коронарных со-

бытий также снижается, хотя и менее существен-

но (на 20%). Лечение значительно (в 2 раза) сни-

жает риск развития СН.

Исследования с применением плацебо

в настоя щее время не проводятся, так как на-

значение плацебо считают неприемлемым ввиду

очевидности пользы, которую дает антигипер-

тензивная терапия.

В течение последних 10 лет все исследова-

ния, посвященные лечению АГ, имеют характер

сравнения различных препаратов не с плацебо, а

между собой. Плацебо может быть использовано

дополнительно к базисной терапии, в таких слу-

чаях исследуемый препарат добавляют к такой

же базисной терапии. Результаты целого ряд по-

добных исследований показали, что если в одной

из таких групп АД снижается больше хотя бы на

несколько мм рт. ст., чем в другой, то риск ослож-

нений в этой группе снижается на 20–30%. Так, в

исследовании HOPE в группе больных, получав-

ших дополнительно с базисной терапией рами-

прил, снижение САД было на 3 мм рт. ст. более

существенным, чем в группе сравнения, что сни-

зило частоту сердечно-сосудистых осложнений на

22%. В исследовании EUROPA снижение АД было

на 5/2 мм рт. ст. больше у больных, получавших

периндоприл, по сравнению с теми, кому к базис-

ному лечению добавляли плацебо, что обеспечило

снижение сердечно-сосудистых событий на 20%.

В целом более существенное снижение АД дает

более существенный превентивный эффект в от-

ношении осложнений, независимо от характера

применяю

щейся терапии. Сравнение различных

классов антигипертензивных препаратов между

собой свидетельствует, что они имеют определен-

ные особенности в отношении предупреждения

осложнений. Антагонисты кальция, как показы-

вает метаанализ Группы исследователей антиги-

пертензивных препаратов (Blood Pressure Lower-

ing Treatment Trialists, 2003; 2005), несколько более

эффективны, чем блокаторы β-адренорецепторов,

диуретики и ингибиторы АПФ в предупреждении

инсульта , но менее эффективны в предупреж-

дении СН. Относительно предупреждения ИБС,

снижения сердечно-сосудистой смертности и об-

щей смерт ности эти группы препаратов между со-

бой существенно не различаются. Эффективность

блокаторов β-адренорецепторов в предупрежде-

нии инсульта меньше, чем блокаторов рецепто-

ров ангиотензина II и антагонистов кальция. Это

было продемонстрировано в исследованиях LIFE

(2002) и ASCOT (2005), в которых риск инсульта

был выше в группах, получавших лечение атено-

лолом в сочетании с тиазидным диуретиком, по

сравнению с группами, которым проводилось ле-

чение лозартаном или амлодипином в сочетании

с периндоприлом. Ингибиторы АПФ обладают

дополнительной к снижению АД способностью

предупреждать осложнения ИБС (BPLTT, 2007).

В соответствии с рекомендациями Европей-

ского общества гипертензии и Европейского об-

щества кардиологов (2007), для лечения АГ сле-

дует применять антигипертензивные препараты

пяти основных классов:

• тиазидные диуретики;

• антагонисты кальция;

• ингибиторы АПФ;

• блокаторы рецепторов ангиотензина II;

• блокаторы β-адренорецепторов.

Блокаторы β-адренорецепторов не рекомен-

дуется применять для лечения больных с метабо-

лическим синдромом и высоким риском сахарного

диабета, особенно в комбинации с диуретиками.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 465

Диуретики применяют для лечения АГ око-

ло 50 лет и до настоящего времени они остают-

ся одними из наиболее широко применяемых с

этой целью лекарственных средств. По данным

многочисленных проспективных исследований,

лечение АГ диуретиками способствует сниже-

нию частоты развития ИМ на 14–16%, инсуль-

та — 38–42%. Среди больных пожилого возрас-

та, принимающих комбинацию тиазидного и

калийсберегающего диуретиков, по данным ис-

следования EWPHE (1985), отмечают снижение

смертности вследствие ИМ на 60%. В результате

исследований SHEP (1991), MRC (1992), STOP-

Hypertension (1991) установлено, что диуретики

более эффективно предотвращают осложне-

ния со стороны сердечно-сосудистой системы

у пациентов пожилого возраста, чем блокаторы

β-адренорецепторов. В исследовании SHEР было

показано также, что применение тиазидоподоб-

ного диуретика хлорталидона позво ляет снизить

частоту развития СН на 50%.

С начала 90-х годов ХХ в. в Европе отмечают

тенденцию к уменьшению использования пре-

паратов этой группы для лечения АГ. Отчасти

это связано с публикацией результатов исследо-

вания по многофакторной профилактике MRFIT

(1985), в котором среди больных с исходными

изменениями ЭКГ в покое отмечали более высо-

кую смерт ность вследствие ИБС. Это связывали

с развитием фатальных аритмий, обусловлен-

ных гипокалиемией и отрицательным действием

диуретиков на липидный профиль. Однако все-

сторонняя оценка результатов других крупных

исследований показала, что роль диуретиков в

предупреждении смертности вследствие ИМ не-

дооценивается. Исследование HYVET в попу-

ляции пациентов с АГ пожилого и старческого

возраста продемонстрировало достоверное сни-

жение риска общей смертности на 21%, фаталь-

ного инсульта на 39% и СН на 64% при лечении

индапамидом ретард 1,5 мг. На основании по-

лученных в этих исследованиях данных пришли

к выводу, что диуретики являются препаратами

выбора при лечении больных пожилого возраста,

пациентов с систолической АГ, а также при со-

путствующей СН.

В исследовании ALLHAT изучена сравни-

тельная эффективность амлодипина, лизино-

прила, доксазозина и хлорталидона в предупре-

ждении осложнений ИБС. В январе 2000 г. та

часть исследования, в ходе которой изучалось

действие доксазозина, была преждевременно

остановлена, так как этот препарат оказался ме-

нее эффективным в предупреждении осложне-

ний АГ по сравнению с тиазидоподобным диу-

ретиком хлорталидоном. Частота их развития в

группе больных, принимавших хлорталидон,

была на 25% ниже, чем в группе принимавших

доксазозин. Свидетельства о высокой эффектив-

ности диуретиков были получены также в иссле-

довании INSIGHT, в ходе которого более 6 тыс.

больных с АГ получали лечение либо гидрохло-

ротиазидом в комбинации с амилоридом, либо

нифедипином GITS. Общая частота развития

осложнений со стороны сердечно-сосудистой

системы, смертность вследствие их, частота слу-

чаев инсультов и суммарная частота инфарктов

были практически одинаковыми у больных, при-

нимавших диуретики и нифедипин, а частота

развития СН и фатальных ИМ — соответствен-

но в 2 и 3 раза ниже у больных, принимавших

диуретики. Исследования STOP-Hypertension-1

(1991), STOP-Hypertension-2 (1999) и NORDIL

(2000) показали, что диуретики не уступают по

эффективности антигипертензивным препара-

там более новых классов — антагонистам каль-

ция и ингибиторам АПФ.

Помимо антигипертензивного действия важ-

ной особенностью диуретиков является их спо-

собность предупреждать поражение органов-

мишеней при АГ. Метаанализ рандомизиро-

ванных исследований показал, что диуретики,

главным образом индапамид, способствуют

регрессии ГЛЖ. Неожиданными стали резуль-

таты исследований VACS (1997) и LIVE (1999),

в которых более выраженным действием в от-

ношении ГЛЖ обладали диуретики и в меньшей

степени — ингибиторы АПФ. Доказано, что диу-

ретики оказывают также умеренное ренопротек-

торное действие, что проявляется в снижении

микроальбуминурии на 10%.

Таким образом, мочегонные средства продол-

жают оставаться эффективными препаратами пер-

вого ряда в лечении АГ, а использование их в малых

дозах позволяет значительно снизить риск появле-

ния нежелательных метаболических эффектов.

В лечении АГ используются преимуществен-

но тиазидные и тиазидоподобные диуретики

(табл. 1.12), а калийсберегающие и петлевые ди-

у ретики применяют только в определенных си-

туациях. Эталонный представитель тиазидных

диуретиков — гидрохлоротиазид. К тиазидопо-

добным диуретикам относят хлорталидон, инда-

памид, метолазон, клопамид и некоторые другие

препараты. Диуретический эффект тиазидных

диуретиков реализуется вследствие торможения

реабсорбции ионов натрия преимущественно

в кортикальном сегменте петли нефрона.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

466 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Петлевые диуретики действуют на всем про-

тяжении восходящего отдела нефрона петли

Генле, в связи с чем и получили свое название.

Наиболее широко применяемые из них — фу-

росемид и торасемид. В лечении АГ фуросемид

используют редко из-за непродолжительности

действия (до 6 ч) и незначительного антигипер-

тензивного эффекта.

Таблица 1.12

Диуретики, применяемые для лечения АГ

Препарат

Суточная

доза, мг

Продолжи-

тельность

действия, ч

Тиазидные диуретики

Бендрофлуметиазид

Бентиазид

Гидрохлоротиазид

Гидрофлуметиазид

Метиклоазид

Политиазид

Трихлоротиазид

Хлоротиазид

Циклотиазид

2,5–5,0

12,5–50

2,5–5,0

1,0–4,0

125–500

0,5–2,0

12–18

18–24

24–48

6–12

18–24

Тиазидоподобные диуретики

Индапамид

Хинетазон

Метолазон

Хлорталидон

1,25–2,5

25–100

0,5–1

12,5–50

6–12

24–72

Петлевые диуретики

Буметанид

Торасемид

Этакриновая кислота

Фуросемид

0,5–5,0

5–40

25–100

20–480

4–6

Калийсберегающие диуретики

Амилорид

Спиронолактон

Триамтерен

5–10

25–100

50–150

8–12

Петлевые диуретики (фуросемид, буметанид,

торасемид) применяют для лечения АГ при на-

личии почечной недостаточности, когда повы-

шение уровня креатинина в крови достигает

177 мкмоль/л и выше, а также у больных с СН,

когда тиазидовые диуретики неэффективны.

Калийсберегающие диуретики обладают

слабым диуретическим и антигипертензивным

действием. К ним относят амилорид, спироно-

лактон и триамтерен. Самостоятельного зна-

чения в лечении АГ они не имеют, однако при-

меняются в комбинации с другими диуретиками

для снижения уровня гипокалиемии.

Спиронолактон является препаратом выбора

при лечении первичного гиперальдостеронизма

и применяется для симптоматического лечения

АГ при синдроме Конна. Калийсберегающие ди-

уретики реализуют свой эффект преимуществен-

но в области дистальных канальцев, а также в кор-

ковом и мозговом отделах собирательных трубок.

Они снижают реабсорбцию ионов натрия, угнета-

ют экскрецию ионов калия и протонов водорода.

Механизм антигипертензивного действия.

На начальном этапе лечения (1–2 нед) антиги-

пертензивный эффект диуретиков обусловлен

уменьшением ОЦК и внеклеточной жидкости

вследствие повышения экскреции натрия. В этот

период в течение нескольких дней могут отме-

чать некоторое повышение ОПСС и уменьшение

сердечного выброса. Эти реакции непродолжи-

тельны и объяс няются снижением ОЦК. Через

1–2 нед терапии начинает проявляться вазодила-

тирующее действие диуретиков. Вазодилатация

является основным механизмом снижения АД

при продолжительном применении диуретиков.

Некоторое время (до 1 мес) эти два фактора, вы-

зывающие антигипертензивный эффект, действу-

ют параллельно. Затем сердечный выброс и ОЦК

восстанавливаются до исходного уровня. Вазоди-

латирующий эффект диу ретиков сохраняется в

течение всего последующего периода лечения.

Механизм вазодилатирующего действия ди-

уретиков окончательно не выяснен. Его объясня-

ют рефлекторным влиянием частичного умень-

шения ОЦК и тканевого кровотока на тонус

сосудов. В снижении сосудистого тонуса играет

роль также регрессия гипертрофии мышечного

слоя сосудов при длительном лечении.

Диуретики особенно эффективны в таких

клинических ситуациях:

• пожилой возраст;

• изолированная систолическая АГ у людей

пожилого возраста;

• задержка жидкости и признаки гиперволе-

мии (периферические отеки, пастозность);

• сопутствующая СН (петлевые диуретики);

• сопутствующая почечная недостаточность

(петлевые диуретики);

• остеопороз;

• гиперальдостеронизм (спиронолактон).

Диуретики назначают в небольших дозах (на-

пример гидрохлоротиазид — 12,5 мг/сут еже-

дневно, индапамид 1,5 или даже 0,625 мг). По-

вышение дозы значительно повышает вероят-

ность побочных явлений. Продолжительность

действия гидрохлоротиазида — 12–18 ч, поэтому

его могут назначать 1 раз в сутки, а хлорталидон,

который имеет пролонгированное действие, —

1 раз в 2–3 сут. Для предупреждения потери ка-

лия тиазидные диуретики рекомендуется ком-

бинировать с калийсберегаю щими препаратами

(амилорид, триамтерен) или с антагонистами

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 467

альдостерона (спиронолактон), кроме тех случа-

ев, когда диуретики назначаются в низких дозах

или в комбинации с ингибитором АПФ.

Блокаторы β-адренорецепторов в течение по-

следних десятилетий занимали лидирующую

позицию среди антигипертензивных средств.

Это обусловлено их антигипертензивной эффек-

тивностью, которая доказана в ходе многочис-

ленных исследований, и способностью снижать

риск осложнений у больных с АГ.

Однако в последние годы их роль в лечении

АГ пересматривается. Это связано с появлением

результатов сравнительных исследований, кото-

рые показали, что блокаторы β-адренорецепторов

уступают блокаторам рецепторов ангиотензина II

в предотвращении инсультов (исследование

LIFE, 2002) и способствуют появлению новых

случаев сахарного диабета среди леченных ими

больных, особенно при применении в комбина-

ции с тиазидными диуретиками. Рекомендации

Европейского общества гипертензии и Евро-

пейского общества кардиологии (2007) оставляют

за блокаторами β-адренорецепторов место среди

препаратов первого ряда, однако подчеркива-

ют необходимость избегать их назначения боль-

ным, предрасположенным к развитию сахарного

диабета, и лицам с метаболическим синдромом.

У больных с уже имеющимся сахарным диабе-

том блокаторы β-адренорецепторов также не яв-

ляются препаратами выбора. Это не относится к

карведилолу и небивололу — адреноблокаторам с

вазодилатирующими свойствами. Эти препараты

не повышают резистентность тканей к инсулину

и не обладают диабетогенными свойствами.

Несмотря на критику в их адрес, блокаторы

β-адренорецепторов остаются важным компо-

нентом антигипертензивной терапии. Это обу-

словлено необходимостью их назначения при

многих сопутствующих заболеваниях, таких как

стенокардия, перенесенный ИМ, СН, наруше-

ния ритма сердца, а также тем, что они не усту-

пают другим антигипертензивным средствам в

предотвращении осложнений ИБС и смертности

от сердечно-сосудистых заболеваний. Они явля-

ются необходимым компонентом лечения боль-

ных с явными признаками активации САС (та-

хикардия, высокое пульсовое давление у моло-

дых людей), а также при стресс-индуцированной

гипертензии. Следует также учесть, что практи-

чески все исследования, посвященные оценке

блокаторов β-адренорецепторов при АГ, были

проведены с атенололом. Ни один из современ-

ных блокаторов β-адренорецепторов (бизопро-

лол, бетаксолол, карведилол, небиволол) не изу-

чался у больных с АГ в крупных много центровых

исследованиях, поэтому переносить результаты

оценки атенолола на эти препараты нет основа-

ний. Низкую активность атенолола в предотвра-

щении инсульта объясняют недостаточной про-

должительностью действия (менее 24 ч), а также

недостаточной пенетрацией в ткань мозга из-за

гидрофильности препарата.

Выделяют три поколения блокаторов β-адрено-

рецепторов: неселективные (I поколение), β

-се-

лек тивные (II поколение) и блокаторы β-адрено-

рецепторов с вазодилатирующими свойствами

(III поколение) (табл. 1.13). Каждое последующее

поколение отличается от предыдущего появлени-

ем новых, полезных для клиники свойств.

Вазодилатирующее действие блокаторов β-ад-

рено рецепторов обусловлено либо α

-адрено-

блокирующей активностью (лабеталол, карведи-

лол), либо наличием β

-аго нистической активности

(целипролол), либо способностью индуцировать

образование NO клетками эндотелия (небиволол).

Карведилол обладает также дополнительным

прямым вазодилатирующим действием.

Механизм антигипертензивного действия.

Значительное внимание при изучении антиги-

пертензивного действия блокаторов β-адрено-

рецепторов уделяли их влиянию на активность

ренина в плазме крови. Однако не было выяв-

лено четкой зависимости между снижением АД

и исходной активностью ренина плазмы крови

или степенью ее снижения в процессе лечения

блокаторами β-адренорецепторов. Снижение

активности ренина плазмы крови в результате

уменьшения его образования пос редством бло-

кады β

-рецепторов имеет более важное значение

у больных с преимущественно гиперрениновой

формой АГ. Было показано, что для снижения

АД у больных с высокой активностью ренина

плазмы крови достаточно низких доз пропрано-

лола (160 мг/сут), тогда как при низкорениновой

АГ необходимы более высокие дозы препарата

(320–960 мг/сут). Антигипертензивный эффект

в последнем случае достигается независимо от

влияния на активность ренина плазмы крови.

Очевидно, снижением активности РААС полно-

стью объяснить антигипертензивный эффект

блокаторов β-адренорецепторов нельзя.

Не получила полного подтверждения гемо-

динамическая концепция снижения АД при

блокаде β-адренорецепторов. Известно, что пер-

вичный гемодинамический эффект блокаторов

β-адренорецепторов заключается в уменьшении

сократимости миокарда и ЧСС, что в результа-

те приводит к уменьшению МОК на 15–20% (за

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

468 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

исключением пиндолола, обладающего высокой

внутренней симпатомиметической активно-

стью). Снижение сердечного выброса сопрово-

ждается повышением периферического сопро-

тивления сосудов в начальный период терапии.

Этот эффект объясняют как повышением кон-

центрации катехоламинов в плазме крови, так и

превалированием α-адренергического влияния

на тонус сосудов, которое сопутствует блока-

де β-рецепторов. При длительном применении

блокаторов β-адренорецепторов ОПСС возвра-

щается к исходному или нормальному.

Таблица 1.13

Блокаторы β-адренорецепторов

Препарат

Суточная

доза,

мг/сут

Частота

приема

в сутки

Кардиоселективные

Без внутренней

симпатомиметической

активности

Атенолол

Бетаксолол

Бизопролол

Метопролол

Небиволол

25–100

5–40

2,5–20

50–200

5–10

1–3

С внутренней симпатомиме-

тической активностью

Ацебутолол

Целипролол

200–1200

200–400

Некардиоселективные

Без внутренней симпатоми-

метической активности

Надолол

Пропранолол

Тимолол

40–120

40–240

20–40

1–3

С внутренней симпатомиме-

тической активностью

Алпренолол

Картеолол

Окспренолол

Пиндолол

200–800

2,5–10

20–160

10–60

2–3

С α-блокирующей способно-

стью

Карведилол

Лабеталол

12,5–50

200–1200

1–2

Антигипертензивное действие блокаторов

β-адренорецепторов не может быть объяснено

лишь уменьшением МОК, поскольку он сни-

жается также в тех случаях, когда блокаторы

β-адренорецепторов не влияют на уровень АД.

Вместе с тем выявлена тесная зависимость меж-

ду снижением АД и уменьшением перифериче-

ского сосудистого сопротивления. В тех случаях,

когда тонус сосудов, повысившийся после нача-

ла терапии блокаторами β-адренорецепторов, не

возвращается к исходному уровню, не отмечают

существенного снижения АД.

Антигипертензивный эффект блокаторов

β-адренорецепторов связывали с блокадой преси-

наптических β

-рецепторов, стимуляция которых

приводит к высвобождению норадреналина. Уста-

новлено, что уровень норадреналина в плазме кро-

ви тесно коррелирует с уровнем ДАД и выражен-

ностью антигипертензивного эффекта блокато-

ров β-адренорецепторов. Однако β

-селективные

блокаторы мало влияют на пресинаптические

-рецепторы, но обладают таким же антигипертен-

зивным эффектом, как и неселективные блокаторы

β-адренорецепторов. Более того, получены данные

о том, что β

-селективные блокаторы не снижают

АД. Следовательно, торможение высвобождения

норадреналина из симпатических нервных окон-

чаний не является основным звеном в механизме

действия блокаторов β-адренорецепторов.

Вызывает интерес способность блокаторов

β-адренорецепторов стимулировать синтез про-

стагландинов, обладающих сосудорасширяю-

щим действием. Блокада β-адренорецепторов

повышает эффективность взаимодействия аде-

нилатциклазы и цАМФ посредством стимуля-

ции образования простациклина и повышения

плотности β-рецепторов.

Выявлено повышение уровня предсердного

натрийуретического фактора и снижение со-

держания внутриклеточного ионизированного

кальция в гладкомышечных клетках сосудов при

терапии блокаторами β-адренорецепторов, что

также имеет значение в механизме их антигипер-

тензивного действия.

Таким образом, нельзя выделить какое-либо

звено в механизме снижения АД под влияни-

ем блокаторов β-адренорецепторов. Очевидно,

в каждом конкретном случае отмечается прева-

лирование роли того или иного антигипертензив-

ного механизма. Это зависит от многих условий,

в том числе от исходного состояния РААС и САС,

гормональных и гемодинамических факторов.

У больных с АГ применение блокаторов

β-адрено рецепторов имеет преимущество перед

другими антигипертензивными средствами в

следующих случаях:

• молодой и средний возраст пациента;

• признаки симпатикотонии (тахикардия,

высокое пульсовое АД, гиперкинетический тип

гемодинамики);

• сопутствующая ИБС (стенокардия и ИМ);

• СН;

• сопутствующая предсердная или желудоч-

ковая экстрасистолия;

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 469

• тахикардия;

• гипертиреоз;

• глаукома;

• мигрень;

• АГ перед хирургической операцией или по-

сле нее.

Антагонисты кальция. Антагонисты кальция

применяют для лечения АГ с 1980-х годов, хотя

синтезированы раньше (в 1970-х годах): как

и блокаторы β-адренорецепторов, они вначале

расценивались как антиишемические средства.

Сейчас антагонисты кальция относятся к наи-

более широко используемым антигипертен-

зивным препаратам во всем мире. По данным

анализа группы исследователей антигипертен-

зивных препаратов (BPLTT, 2003) и Staessen

(2003), антагонисты кальция по сравнению с

плацебо снижают риск инсульта на 38%, риск

ИБС — 20%, однако повышают риск развития

СН на 21%, хотя это повышение недостовер-

но. По сравнению с диуретиками и блокато-

рами β-адренорецепторов, антагонисты каль-

ция более эффективно предупреждают инсульт

(на 8–10%), но менее эффективно — СН (ее риск

выше на 33%, чем при лечении диуретиками и

блокаторами β-адренорецепторов). По сравне-

нию с ингибиторами АПФ антагонисты кальция

также более эффективно предупреждают инсульт

(на 12%), но менее эффективно — СН.

Антагонисты кальция представляют неодно-

родную по химической структуре и фармакоки-

нетическим свойствам группу препаратов с об-

щим механизмом действия, заключающимся

в торможении проникновения ионов кальция

в клетку по специфическим медленным кальци-

евым каналам (табл. 1.14).

Различают потенциалзависимые и рецептор-

зависимые кальциевые каналы. Главный путь

транспорта Са

в клетку лежит через потенци-

алзависимые кальциевые каналы. На их блокаде

основано терапевтическое действие антагонистов

кальция. Идентифицированы 6 типов кальциевых

каналов: L, T, N, P, Q и R. Клиническое значение

установлено только для каналов L-типа (L – от

английского long lasting, что означает «продол-

жительный, долго действующий»). Они широко

представлены в клетках сердечно-сосудистой си-

стемы и других органов и тканей. В зависимости

от химической структуры выделяют четыре основ-

ные группы антагонистов кальция: 1) произво-

дные фенилалкиламина; 2) производные бензо-

тиазепина; 3) производные дигидропиридина; 4)

препараты иной химической структуры.

Таблица 1.14

Антагонисты кальция, применяемые

для лечения АГ

Препарат

Су-

точная

доза,

мг/сут

Ча-

стота

приема

в сутки

Примечание

Производные фенилалкиламина

Верапамил

длительного

действия

120–480 1–2 Верапамил

и дилтиа зем бло-

кируют медленные

каналы в сино-

атриальном

и AV-узлах,

вследствие чего

могут вызывать

брадикардию и AV-

блокаду

Производные бензотиазепина

Дилтиазем

длительного

действия

120–480 1–2 Верапамил и дил-

тиазем блокируют

медленные каналы

в синусном и

AV-узлах, вслед-

ствие чего могут

вызывать бра-

дикардию и AV-

блокаду

Производные дигидропиридина

Амлодипин

Исрадипин

Лацидипин

Лерканиди-

пин

Никарди-

пин дли-

тельного

действия

Нитренди-

пин

Нифедипин

длительного

действия

Фелодипин

2,5–10

2–4

10–20

60–120

10–20

20–120

2,5-10

1–2

Производные

дигидропиридина

имеют более вы-

раженный вазоди-

латирующий эф-

фект, чем дилтиа-

зем и верапамил,

по этому могут

вызвать головную

боль, покраснение

лица, тахикардию,

периферические

отеки

Т. Тоуо-Оkа и W. Nayler в 1996 г. предложили

классификацию антагонистов кальция, учитываю-

щую продолжительность их действия, их тканевую

селективность, фармакодинамические и фармако-

кинетические особенности. Антагонисты кальция

разделены ими на три группы: препараты первого,

второго и третьего поколений (табл. 1.15).

В группу препаратов третьего поколения в на-

стоящее время включают также лацидипин, лер-