Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

450 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Артериальные барорецепторы играют важную

роль в процессе «хронизации» АГ из-за присущей

им неспособности реагировать на длительные из-

менения АД (феномен, известный как барореф-

лекторное переключение). В условиях постоянно

повышенного АД барорецепторы сохраняют спо-

собность реагировать на кратковременные изме-

нения давления, но не могут возвратить его к нор-

мальным цифрам. Следовательно, симпатическая

нервная система не угнетается в должной мере,

даже при высоком АД. Хроническая «нечувстви-

тельность» барорецепторов связана со старением,

повышенной активностью этой системы и избы-

точным действием ангиотензина II.

Нарушенная чувствительность кардиопульмо-

нальных барорецепторов также может иметь

большое значение в поддержании длительного

повышения активности симпатической нервной

системы и АД. На это указывает, в частности, та-

кой факт: при уменьшении МОК у лиц с погра-

ничной АГ активация симпатических нервов бо-

лее выражена, чем у лиц с нормотензией. В экспе-

риментах на собаках с почечной недостаточ-

ностью и АГ при нагрузке объемом отсутствуют

как аортокаротидные, так и кардиопульмо-

нальные рефлексы. Продемонстрировано также,

что нарушение кардиопульмональных рефлек-

сов влияет на повышение активности симпати-

ческой нервной системы с возрастом.

Роль стресса в развитии АГ. Стимуляция сим-

патической нервной системы вследствие пси-

хических или физических нагрузок вызывает

транзиторное увеличение продукции норадрена-

лина и, соответственно, повышение АД. К наи-

более важным стимулам следует отнести физи-

ческие упражнения, которые кратковременно

повышают АД, однако при регулярных занятиях

спо собствуют развитию тренированности и эф-

фективному снижению базальной и стимули-

рованной активности симпатической нервной

системы и АД и, следовательно, снижают риск

сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 1.1).

Другим важным стимулятором симпатической

нервной системы является курение: несмотря на

то, что повышение АД после выкуренной сигаре-

ты кратковременное, длительное курение может

обусловливать длительное повышение АД.

К сильнейшим стрессовым факторам, вызы-

вающим резкое повышение АД, часто с развити-

ем клиники гипертензивного криза, относятся

ожоги, травмы головного мозга, хирургические

вмешательства, общая анестезия, каждый из ко-

торых приводит к выраженной активации симпа-

тической нервной системы. Холодовые нагрузки

или передозировка некоторых лекарственных

препаратов (например опиоидов), также могут

вызвать резкую активацию симпатической нерв-

ной системы и повышение АД.

С конца 70-х годов ХХ в. предметом дискус-

сий является гипотеза, заключающаяся в том,

что у лиц с гиперреакцией на стресс в виде зна-

чительного повышения АД и ЧСС и других

Рис 1.1. Роль активации CAC

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 451

сердечно-сосудистых реакций высок риск раз-

вития хронической АГ. В исследование CARDIA

(J.H. Markovitz и др., 1998) были включены более

3300 человек молодого возраста, подвергавших-

ся эмоциональным нагрузкам (видеоигры). Пе-

риод наблюдения составил 5 лет. Отмечено, что

у мужчин с гиперреакцией на психологическую

нагрузку в виде значительного повышения САД

(на 10–30 мм рт. ст.) был высок риск развития

АГ, в то время как у женщин подобной зако-

номерности не выявлено. Такая же связь обна-

ружена в исследовании A. Steptoe, M. Marmot

(2007) — у нормотензивных людей с замедлен-

ной нормализацией САД в постнагрузочный пе-

риод (использовался ментальный стресс) в тече-

ние последующих 3 лет гипертензия развивалась

в 3,5 раза чаще, чем у лиц с нормальным сниже-

нием АД в восстановительный период.

РААС относится к основным регуляторам со-

судистого тонуса, водно-электролитного балан-

са и уровня АД. В структурном отношении она

представляет собой каскадную «гормональную

ось», включающую цепь энзиматических ре-

акций, вследствие которых образуются биоло-

гически активные пептиды — ангиотензины I,

II и III. Изучение содержания ангиотензина II

в крови больных с ГБ показало отсутствие корре-

ляции между уровнем АД и концентрацией этого

пептида. Вместе с тем установлено, что угнете-

ние РААС с помощью препаратов, блокирующих

образование или действие ангиотензина II, обу-

словливает у большинства больных с ГБ суще-

ственное снижение АД (рис. 1.2).

Эти противоречивые данные находят ча-

стичное объяснение в гипотезе, предложенной

J. Laragh и соавторами (1973; 1980). Согласно раз-

работанной ими объемно-вазоконстрикторной

модели РААС так или иначе принимает участие

во всех видах повышения АД. У пациентов с ГБ

и высокой активностью ренина в плазме крови

РААС непосредственно влияет на вазоконстрик-

цию и является главным фактором поддержания

АГ. У больных с низкой активностью ренина ве-

дущий механизм в повышении АД — это задерж-

ка натрия и воды; активность ренина снижена

вследствие подавления его секреции увеличен-

ным объемом крови.

У больных с нормальной активностью рени-

на вазоконстрикторный и объемный механизмы

также участвуют в поддержании АГ. У этих боль-

ных, несмотря на то что ренин-натриевые про-

фили находятся в нормальных пределах, уровень

ренина неадекватно высок для данного состоя-

ния натриевого баланса и данного уровня АД, то

есть имеет место непропорциональное соотно-

шение между вазоконстрикторным и объемным

факторами, что может способствовать поддержа-

нию повышенного уровня АД.

К настоящему времени установлено, что ак-

тивация РААС, помимо повышения АД, являет-

ся фактором риска развития осложнений АГ. По

данным J. Laragh (1996), у больных с АГ и одина-

Рис 1.2. Система ренин — ангиотензин — альдостерон

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

452 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ковым уровнем АД, но различной активностью

ренина в плазме крови частота развития ИБС или

инсульта в течение 5 лет наблюдения составляет

11% в группе пациентов с умеренным повышени-

ем активности ренина и 14% — с его значитель-

ной активацией, однако такие осложнения редко

бывают у больных с низким уровнем активного

ренина в плазме крови. Повышенная активность

РААС является также независимым фактором

риска развития ИБС и ее осложнений. Очевид-

но, это связано со значительной ролью РААС в

процессах атерогенеза, гипертрофии и патоло-

гического ремоделирования миокарда. Установ-

лено, что ангиотензин II оказывает атерогенное

действие, стимулируя миграцию макрофагов

и нейтрофильных гранулоцитов в сосудистую

стенку, повышая окисление ХС и ЛПНП. В ито-

ге это приводит к эндотелиальной дисфунк ции

с нарушением высвобождения NО и активаци-

ей синтеза мощного вазоконстрикторного аген-

та эндотелина-1, цитокинов и факторов роста,

играющих важную роль в структурном ремоде-

лировании сердца и сосудов.

Эйкозаноиды играют роль как про-, так и ан-

тигипертензивных субстанций. Их вклад в регу-

ляцию АД не поддается однозначной трактовке

как из-за многочисленности этих веществ, так

и вследствие их разнонаправленного биологи-

ческого действия. К прогипертензивным эйко-

заноидам относятся, в частности, тромбоксан A

(TxA

) и простагландин H

(ПГH

). Во многих ис-

следованиях показано, что изменения в системе

простаг ландинов (ПГ) классов Е

и F

2α

выявляют-

ся еще на этапе пограничной АГ и характеризу-

ются повышением их суммарного уровня и сме-

щением соотно шения в сторону преобладания

прессорных фракций. При прогрессировании за-

болевания суммарный уровень вышеуказанных

фракций снижается, од нако сохраняется преоб-

ладание прессорных простагландинов, причем

отмечается снижение модулирующего влияния

ПГЕ

на симпатическую нейротрансмиссию.

У здоровых людей чрезмерной активации вы-

шеназванных прогипертензивных эйкозаноидов

противостоит система антигипертензивных про-

стагландинов — ПГЕ

и ПГI

Продукты метаболизма арахидоновой кисло-

ты оказывают значительное влияние на крове-

носные сосуды и транспорт ионов, модуляцию

и опосредование действия вазоактивных гормо-

нов. Таким образом, они также являются частью

системы контроля АД.

Вторичными посредниками действия ангио-

тензина II служат и липоксигеназные субстан-

ции, в частности 12-гидроксипероксиэйкозате-

траеновая кислота и продукт ее пероксидации

12-гидроксиэйкозатетраено вая кислота, которые

способны также подавлять синтез ПГI

Медиаторы сосудистой стенки и АГ. Известно,

что эндотелий явля ется высокоактивным кле-

точным слоем, осуществляющим многие мета-

болические функции, в частности регуляцию то-

нуса сосудов, тромбоцитарного гемостаза, про-

цессов коагуляции, миграции и пролиферации

гладкомышеч ных клеток стенки сосудов.

Эндотелиальные клетки способны проду-

цировать как медиаторы с вазодилатирующей

активностью (оксид азота и простациклин), так

и вазоконстрикторы (тромбоксан А, эндотелин).

Следовательно, изменения функции клеток эн-

дотелия, выработ ки ими специфических медиа-

торов могут быть существенным звеном патоге-

неза нарушений регуляции тонуса сосудов.

В начале 80-х годов ХХ в. появились сообще-

ния о том, что эндотелиальные клетки, полу-

ченные из аорты быка и выращенные в культуре

тканей, продуцируют вазоконстрикторный пеп-

тид, который был выделен из супернатанта куль-

туры клеток эндотелия и назван эндотелином-1

(ЭТ-1). Эндотелины представляют семейство

регуляторных пептидов, состоящих из 21 ами-

нокислоты, и имеют несколько изоформ: ЭТ-1,

ЭТ-2, ЭТ-3 и ЭТ-β.

Эндотелины являются мощными вазокон-

стрикторами, про дуцируе мыми эндотелием со-

судов. Роль ЭТ в патогенезе АГ еще недостаточно

изу чена: в одних работах отмечено нормальное

содержание этих пептидов в плазме крови при

экспериментальной АГ, в других — парадоксаль-

ное снижение ответа сосудов на их введе ние. Од-

нако большинство исследователей пола гают, что

эффекты ЭТ иг рают важ ную роль в патогенезе АГ.

Исследования, проведенные с использо ванием

ингибиторов эндотелинпревращающего фер-

мента (ЭПФ) или блока торов рецепторов ЭТ,

свидетельствуют, что ЭТ вносят существенный

вклад в поддержание повышенного АД (Luscher

Th. et al., 1993). Однако уровень циркулирующе-

го ЭТ-1 не всегда определяет регуляцию тонуса

сосудов при АГ, поскольку основным механиз-

мом его действия является локальное влияние на

стенку сосуда.

Роль почек в развитии АГ. Уровень АД ре-

гулируется почками посредством механизма

давление — натрийурез: повышение системно-

го АД (и соответственно перфузионного давле-

ния в почках) вызывает усиление натрийуреза

и диуреза, благодаря чему объем внеклеточной

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 453

жидкости, ОЦК и сердечный выброс уменьша-

ются до такого уровня, который обеспечива-

ет возвращение АД к исходному. По мнению

А.С. Guyton и соавторов, в этом заключается ме-

ханизм долгосрочной регуляции АД. Он действу-

ет по принципу обратной связи, то есть уровень

АД влияет на натрийурез, который в свою оче-

редь определяет значение системного АД.

При ГБ функциональные параметры почки

относительно системного АД существенно сме-

щены, поэтому полный объем экскреции воды

и солей возможен лишь при повышенном уровне

АД. Снижение АД по механизму обратной связи

активирует прессорные механизмы, возвращая

его к требуемому для сохранения водно-солевого

гомеостаза, то есть почка становится фактором

поддержания постоянно повышенного уровня

АД (Постнов Ю.В.) (рис. 1.3).

Врожденный или

приобретенный

дефект функции почек

Уменьшение

фильтрующей

поверхности гломерул

Приобретенный

гломерулосклероз

Системная

гипертензия

Внутригломерулярная

гипертензия

Рис. 1.3. Почка — и причина, и жертва гипертен-

зии

Сравнительно недавно B.M. Вrenner и S. An-

derson (1992) предложили гипотезу, объясняю-

щую влияние почек на развитие АГ уменьшением

количества функционирующих нефронов, ко-

торое может быть врожденным или приобретен-

ным вследствие хронического заболевания или

хирургического вмешательства. Уменьшение ко-

личества нефронов и связанное с этим снижение

экскреции натрия и воды неотвратимо приводят к

увеличению ОЦК и АД. Эссенциальная гипертен-

зия обусловлена, по крайней мере отчасти, сокра-

щением суммарной фильтрующей поверхности

почек вследствие уменьшения количества гломе-

рул или фильтрующей площади в каждой гломе-

руле. Задержка натрия почками и повышение АД в

свою очередь дают толчок к повышению давления

в капиллярах клубочков и их склерозированию.

Последнее еще больше уменьшает фильтрующую

площадь гломерул, замыкая порочный круг.

Каждая почка содержит около 1 млн не-

фронов. Их количество может колебаться

от 500 тыс. до 1,2 млн. Новые нефроны не обра-

зуются после рождения, но их количество начи-

нает уменьшаться в процессе нормального ста-

рения после 30-летнего возраста. B.М. Brenner

и S. Anderson полагают, что люди, родившиеся

с относительно небольшим количеством нефро-

нов (менее 700 тыс. в каждой почке), предраспо-

ложены к развитию АГ, в то время как те, у кого

количество нефронов находится на верх ней

границе распределения, имеют наиболее низ-

кие значения АД в пределах физиологической

нормы. Гипертензия может развиваться и при

нормальном количестве функционирующих не-

фронов, если происходит уменьшение фильтру-

ющей площади в каждом нефроне. Уменьшение

площади базальной мембраны (и соответственно

площади фильтрации) приводит к задержке на-

трия и воды и повышению АД. Следовательно,

основной патогенетической детерминантой эс-

сециальной гипертензии авторы гипотезы счи-

тают врожденное уменьшение количества функ-

ционирующих нефронов и/или их фильтрующей

поверхности, что приводит к снижению способ-

ности почек экскретировать натрий и воду, осо-

бенно в условиях нагрузки солью. Вторичная

гипертензия, связанная с заболеванием почек,

обусловлена приобретенным уменьшением ко-

личества функционирующих нефронов.

КЛИНИКА

Клиника АГ обусловлена поражением орга-

нов- мишеней: головного мозга, сердца, сосудов

и почек. Поражение указанных органов длитель-

ное время протекает бессимптомно и требует

специальных методов для его выявления: эхоКГ

для оценки ГЛЖ, УЗИ сонных артерий для оцен-

ки гипертрофии сосудов и атеросклероза, расче-

та клиренса креатинина и определения микро-

альбуминурии для выявления гипертензивной

нефропатии. Больного необходимо тщательно

обследовать для выявления субклинических по-

ражений органов-мишеней, так как они опреде-

ляют риск осложнений и смерти и влияют на вы-

бор лечения. Длительный период бессимптом-

ных органных поражений заканчивается разви-

тием осложнений, которые можно разделить на

две большие группы:

• обусловленные повреждением сосудов

вследствие длительного воздействия повышен-

ного АД (гипертензивные осложнения);

• связанные с атеросклеротическим пораже-

нием сосудов. Эти осложнения могут развивать-

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

454 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ся и при нормальном уровне АД, однако нали-

чие АГ обусловливает более раннее появление

и более тяжелое течение.

Сосудистые (гипертензивные) осложнения

развиваются вследствие прямого механическо-

го действия повышенного давления на серд-

це и сосуды. К ним относятся: гипертензивная

энцефалопатия, кровоизлияние в мозг, суб-

арахноидальное кровоизлияние, ГЛЖ, СН, кро-

воизлияние в сетчатку, отек соска зрительного

нер ва и потеря зрения, первичный нефроскле-

роз и почечная недостаточность, расслаивающая

аневризма аорты, фибриноидный некроз арте-

риол и злокачественная АГ (табл. 1.7).

Таблица 1.7

Классификация осложнений АГ

Орган-

мишень

Осложнения

Гипертензивные Атеросклеротиче-

ские

Мозг Гипертензивная

энцефалопатия

Кровоизлияние

в мозг

Лакунарные ин-

фаркты мозга

Преходящее на-

рушение мозгового

кровообращения

(транзиторная ише-

мическая атака)

Инфаркт мозга

Сердце ГЛЖ

СН

Стенокардия

ИМ

Почки Первичный не-

фросклероз

Фибриноидный

некроз

Стеноз почечной

артерии

Артерии Аневризмы ар-

терий

Расслоение аорты

Перемежающаяся

хромота

Гангрена

Атеросклеротические осложнения проявляют-

ся ИБС, в том числе ИМ и внезапной смертью,

атеротромботическим инсультом, атеросклеро-

тическим поражением периферических артерий,

стенозом почечной артерии и др. (рис. 1.4).

Поражение головного мозга вследствие повы-

шения АД обусловлено такими причинами:

• атеросклеротическим поражением крупных

артерий с последующим атеротромбозом и раз-

витием ишемического инсульта;

• гипертензивным поражением мелких арте-

рий и артериол, приводящим к внутримозговому

кровоизлиянию или формированию лакунарных

инфарк тов мозга, или развитию сосудистой де-

менции;

• острым нарушением ауторегуляции моз-

гового кровотока вследствие прямого действия

высокого АД на сосуды мозга, что проявляется

в острой гипертензивной энцефалопатии.

Мозговой инсульт и ИБС в настоящее время

остаются главными причинами смерти больных

c АГ. В то время как в развитых странах Европы

и Америки смертность от инсульта существенно

снизилась, в странах Восточной Европы, Азии,

Африки и Южной Америки катастрофически

повышается.

Считают, что 75% случаев инсульта связаны

с тромбозами или жировой эмболией вследствие

атеросклероза, 10–15% геморрагических инсуль-

тов — с разрывами аневризм Шарко — Буша-

ра. Лакунарные инсульты обычно происходят

вследствие окклюзии пенетрирующих сосудов

кольца Виллизиева круга. У значительной части

Увеличивает турбулентный

поток (особенно в точках

бифуркации)

Повышенная

проницаемость для

липидов и свободных

радикалов

Высвобождение

сосудосуживающих веществ

Повреждение эндотелия

Механический стресс

Увеличивает турбулентный

поток (особенно в точках

бифуркации)

Гипертензия

Рис 1.4. Гипертензия способствует развитию атеросклероза

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 455

пациентов причина развития инсульта остается

неизвестной (рис. 1.5).

Для снижения частоты развития инсуль-

та в настоящее время применяются различные

стратегии, однако несомненный приоритет

принадлежит выявлению факторов риска и раз-

работке методов их контроля. Основные моди-

фицируемые факторы риска развития инсульта

определены в эпидемиологических исследова-

ниях (табл. 1.8).

Таблица 1.8

Модифицируемые факторы риска развития

инсульта

Фактор риска

Относи-

тельный

риск

Распро-

странен-

ность, %

АГ 2,0–4,0 25–40

Заболевания сердца 1,0–3,0 10–20

Фибрилляция предсердий 6,0–18,0 1–2

Сахарный диабет 2,0–8,0 4–8

Табакокурение 2,0–4,0 20–40

Алкоголь* 1,0–4,0 5–30

Гиперхолестеринемия 1,0–2,0 6–40

∗

Низкие дозы алкоголя оказывают защитное действие

в плане развития инсульта, тогда как избыточное по-

требление алкоголя — фактор риска.

Лакунарные инфаркты мозга обусловлены ок-

клюзией мелких пенетрирующих артерий вслед-

ствие фибриноидного некроза или (значительно

чаще) гиалиновой дегенерации, которую называ-

ют липогиалинозом. Лакунарные инфарк ты, от-

мечаемые в 2–3 раза чаще, чем мозговые кровоиз-

лияния, иногда протекают бес симптомно, их вы-

являют только при визуа лизирующих процедурах

(КТ или МРТ). Они представляют собой неболь-

шие глубокие поражения белого вещества мозга,

которые на томограммах имеют вид лакун.

Мелкие пенетрирующие артерии мозга осо-

бенно подвержены повреждающему действию вы-

сокого АД, так как они отходят прямо от главного

артериального ствола. Это способствует формиро-

ванию аневризм, которые впервые были описаны

Шарко и Бушаром в 1868 г. Аневризмы либо раз-

рываются вскоре после образования, вызывая мас-

сивную геморрагию, либо растягиваются и утолща-

ются. В дальнейшем в них может формироваться

тромб, который приводит к окклюзии артерии.

Поражение мелких артерий вследствие АГ су-

щественно отличается от атеросклеротического

поражения крупных артерий — в первую очередь

тем, что оно имеет диффузный характер и охва-

тывает медиальный слой артерии, а не ее интиму,

как при атеросклерозе. При этом нарушается нор-

мальное строение сосуда, гладкие мышцы нерав-

номерно атрофируются, медиальная оболочка со-

суда некротизируется, что приводит к пенетрации

компонентов плазмы крови (фибрина) и моноци-

тов внутрь сосуда и закрытию его просвета.

Лакунарные инфаркты и внутримозговое кро-

воизлияние часто осложняют течение АГ у одно-

го и того же больного. Мало того, небольшое

кровоизлияние и лакунарный инфаркт могут

быть клинически неотличимыми. Для диагно-

стики требуется визуализация мозга и (изредка)

его артериография.

Гипертензивная энцефалопатия. Изменения

системного АД вызывают расширение или суже-

Рис. 1.5. Частота инсульта и ИМ у больных с ГБ

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

456 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ние сосудов мозга, что способствует поддержа-

нию постоянного уровня мозгового кровотока.

Этот процесс называют ауторегуляцией. Прямые

измерения мозгового кровотока в экспериментах

на животных показали, что снижение системного

АД сопровождается расширением мозговых со-

судов. Эта реакция направлена на предотвраще-

ние гипоперфузии головного мозга. Повышение

АД, напротив, обусловливает сужение сосудов,

что предотвращает гиперперфузию мозга.

Внезапное повышение АД, значительно превы-

шающее обычный для данного больного уровень,

может приводить к нарушению ауторегуляции, ее

«прорыву»: сужение сосуда становится недостаточ-

ным для предотвращения гиперперфузии мозга.

Это сопровождается появлением в мелких артери-

ях дилатированных участков, которые чередуются

с суженными — артерия приобретает вид четок

или сосисок. Появляются петехиальные кровоиз-

лияния, очаговый, а затем диффузный отек ткани

мозга с развитием клинической картины гипер-

тензивной энцефалопатии, представляющей со-

бой тяжелое осложнение АГ, приводящее, в случае

неэффективного лечения, к летальному исходу.

Напротив, своевременно начатое лечение способ-

ствует полной реверсии клинических симптомов и

восстановлению нарушенных функций.

Сосудистая деменция — менее частое, чем

инсульт, но столь же тяжелое осложнение АГ.

В ее развитии, наряду с АГ, важную роль играют

возраст и гиперлипидемия, которая повы шает

вязкость плазмы крови и замедляет мозговой

кровоток. Морфологическим субстратом явля-

ется поражение мелких артерий (артериоскле-

роз), вызывающее гипоперфузию субкортикаль-

ных отделов мозга. Это способствует формиро-

ванию субкортикальной артериосклеротической

энцефалопатии, конечная стадия которой — со-

судистая деменция. Клинически она проявляется

нарушением памяти, особенность которого за-

ключается во внезапном начале и волнообразном

течении в дальнейшем. У пациентов отмечают

эмоциональную лабильность, малоподвижность,

неустойчивую походку, недержание мочи.

АГ — наиболее значимый фактор риска раз-

вития сосудистой деменции. Снижение АД

у больных с хронической АГ улучшает перфузию

мозга, однако чрезмерное снижение АД может

ухудшать ее, так как ауторегуляция мозгового

кровотока у таких больных нарушена. Быстрое

снижение САД ниже 135–150 мм рт. ст. может

усугублять нарушения памяти и познавательных

функций. В дополнение к антигипертензивной

терапии назначают ацетилсалициловую кислоту:

показано, что она стабилизирует течение демен-

ции и на 25% снижает риск развития инсульта.

Пентоксифиллин также может замедлять про-

грессирование сосудистой деменции благодаря

уменьшению вязкости крови.

Поражение сердца вследствие АГ — это ГЛЖ,

СН, ИБС. ГЛЖ у больных с АГ является компен-

саторным механизмом преодоления повышен-

ной нагрузки, позволяющим в течение длитель-

ного времени поддерживать удовлетворительный

сердечный выброс. Ее развитие рассматривают

как проявление структурной ауторегуляции сер-

дечной мышцы к длительно существующему по-

вышению АД. В условиях острой, внезапно воз-

никшей нагрузки основной механизм поддер-

жания насосной функции заключается в гомео-

метрической ауторегуляции, то есть усилении

сократимости миокарда. Хроническая нагрузка

приводит к структурной перестройке миокарда,

проявляю щейся увеличением его массы — струк-

турной ауто регуляции (рис. 1.6).

По мере прогрессирования ГЛЖ утрачива-

ет компенсаторное значение и превращается в

важный независимый фактор риска смерти и

сердечно-сосудистых осложнений.

Компенсаторные изменения геометрии ЛЖ

называют его ремоделированием. Оно подразу-

мевает утолщение стенки ЛЖ, направленное на

нормализацию его напряжения.

Полагают, что развитие ГЛЖ направлено на

поддержание постоянного уровня напряжения

стенки ЛЖ. При АГ повышение постнагрузки

увеличивает систолическое напряжение (стресс)

стенки ЛЖ и ведет к развитию концентрической

ГЛЖ, для которой характерно параллельное на-

копление саркомеров в кардиомиоцитах, утолще-

ние стенки ЛЖ при сохранении или уменьше нии

прежнего размера его полости. В случае увеличе-

ния преднагрузки повышается диастолическое

напряжение стенки ЛЖ. Развивается эксцентри-

ческая ГЛЖ, для которой характерно последо-

вательное накоп ление саркомеров и увеличение

полости ЛЖ.

В соответствии с классификацией Ganau

(1992) выделяют следующие типы геометриче-

ского ремоделирования ЛЖ:

• концентрическое ремоделирование ЛЖ;

• концентрическая ГЛЖ;

• эксцентрическая ГЛЖ:

- с увеличением полости;

- без увеличения полости.

Для концентрического ремоделирования

ЛЖ характерно утолщение его стенки без уве-

личения общей массы. Размер полости ЛЖ при

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 457

этом уменьшается. Концентрическая ГЛЖ со-

стоит в увеличении мышечной массы ЛЖ и по-

вышении показателя относительной толщины

его стенки. Эксцентрическая ГЛЖ заключается

в увеличении полости ЛЖ и его массы.

Многие авторы выделяют также асимме-

трическую ГЛЖ, которая является результатом

преимущественного развития ГЛЖ в области

передней стенки, верхушки сердца и особенно

перегородки.

Показатели эхоКГ, характерные для ГЛЖ,

представлены в табл. 1.9.

Strauer (1984) выделил три типа ГЛЖ: нормо-

стрессовую (адекватную), при которой развитие

ГЛЖ приводит к нормализации напряжения

стенки ЛЖ; высокострессовую (неадекватную,

с недостаточным развитием ГЛЖ и сохране-

нием повышенного напряжения стенки ЛЖ);

низкострес совую, при которой степень ГЛЖ

неадекватна напряжению стенки ЛЖ вследствие

чрезмерной выраженности ГЛЖ по отношению

к данному уровню постнагрузки.

Таблица 1.9

Показатели эхоКГ, характерные для ГЛЖ

Показатель Значение

Диаметр ЛЖ, мм

Толщина стенки ЛЖ

в диастолу, мм

Относительная толщи-

на стенки ЛЖ

Индекс массы ЛЖ, г/м

у мужчин

у женщин

>57 (эксцентрическая ГЛЖ)

>11 (концентрическая ГЛЖ)

≥0,42 (концентрическая

ГЛЖ)

≥125

≥110

У больных с нормо- или высокострессовой

ГЛЖ главным механическим стимулом, индуци-

рующим развитие ГЛЖ (как концентрической,

так и эксцентрической), является напряжение

стенки ЛЖ с повышением систолического стрес-

са в первом случае и диастолического — во вто-

ром. Однако у больных с низкострессовой ГЛЖ

основное значение для развития гипертрофии

имеют, очевидно, не напряжение стенки, а гумо-

ральные факторы (рис. 1.7).

Рис. 1.7. Связь между смертностью и геометрией

ЛЖ у больных с ГБ

Рис. 1.6. Структурная перестройка миокарда

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

458 ____________________ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Важным функциональным последствием раз-

вития ГЛЖ является нарушение коронарной ми-

кроциркуляции. Развитие ГЛЖ у больных с АГ

сопровождается снижением коронарного резер-

ва даже при отсутствии стеноза коронарных ар-

терий. Полагают, что это следствие медиальной

гипертрофии коронарных резистивных сосудов

(коронарной микроангиопатии), предраспола-

гающей к ишемии миокарда.

Одно из наиболее ранних проявлений дис-

функции гипертрофированного ЛЖ заключает-

ся в нарушении диастолического наполнения.

В последние годы стало очевидным, что застой-

ная СН может быть обусловлена аномальной

диастолической функцией, а не снижением си-

столических свойств ЛЖ. Увеличение массы ЛЖ

и развитие интерстициального фиброза приво-

дит к снижению его податливости и нарушению

наполнения в диастолу, способствует усилению

систолы предсердия, а в дальнейшем, ввиду не-

значительного компенсаторного потенциала

левого предсердия — увеличению его размеров

и повышению давления в малом круге кровообра-

щения. Другой фактор, вызывающий нарушение

диастолического наполнения ЛЖ в условиях его

гипертрофии, — это ухудшение релаксации, на-

рушение АТФ-зависимого процесса размыкания

актомиозиновых связей вследствие удаления

Са

из комплекса тропонин – актомиозин. За-

медление этого процесса или увеличение числа

неразомкнутых связей приводит к неполному

расслаблению миофибрилл, нарушению релак-

сации ЛЖ, замедлению и уменьшению объе ма

наполнения в раннюю фазу диастолы. Для боль-

ных с АГ характерно сочетание замедленного

расслабления ЛЖ с повышением его диастоличе-

ской упругости и уменьшением растяжимости.

Чрезвычайно важен с клинической точки зре-

ния вопрос о том, какие из антигипертензивных

препаратов наиболее существенно способствуют

регрессии ГЛЖ. Установлено, что почти все анти-

гипертензивные средства, в том числе блокаторы

рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ

и антагонисты кальция, вызывают регрессию

ГЛЖ. Однако прямые вазодилататоры — гидра-

лазин и миноксидил — уменьшают массу мио-

карда ЛЖ менее чем у 50% больных или даже спо-

собствуют прогрессированию ГЛЖ. Это связыва-

ют с увеличением ОЦК под их влиянием, а также

с рефлекторной стимуляцией барорецепторов

и вторичным повышением уровня катехоламинов

и ренина в крови. Диуретики, за исключением

индапамида, несмотря на их выраженное антиги-

пертензивное действие, также не всегда способ-

ствуют регрессии ГЛЖ. По-видимому, это связа-

но со стимуляцией САС, а также с повышением

уровня ренина и ангио тензина в крови. Блокато-

ры β-адренорецепторов также менее эффективно,

чем препараты, блокирующие РААС, или антаго-

нисты кальция, уменьшают массу миокарда ЛЖ.

На реверсию ГЛЖ влияет не только вид лече-

ния, но и его продолжительность. Как правило,

для существенного снижения массы миокар-

да требуется около 3 мес, хотя есть сообщения

и о более быстром достижении этой цели.

К факторам, оказывающим решающее влия-

ние на регрессию ГЛЖ, в последнее время ста-

ли относить исходную выраженность конечно-

систолического напряжения (стресса) стенки

ЛЖ. Больные с исходно нормальным напряжени-

ем стенки ЛЖ отвечают на терапию уменьшени-

ем массы миокарда, тогда как больные с низким

стрессом стенки, то есть с непропорционально

высокой по отношению к АД гипертрофией мио-

карда, реагируют на антигипертензивную тера-

пию прогрессированием ГЛЖ, несмотря на ана-

логичное снижение АД.

Поражение почек. Поражение почек вследствие

АГ или, точнее, в результате патологических из-

менений в почечных артериях мелкого калибра

называют первичным нефросклерозом, в отличие от

вторичного нефросклероза, развивающегося вслед-

ствие заболеваний почек, таких как гломерулонеф-

рит, поликистоз, обструктивные заболевания и др.

В зарубежной литературе часто применяют термин

«гипертензивная нефропатия», имеющий то же

значение, что и «первичный нефросклероз».

Структурные изменения в почках, характер-

ные для первичного нефросклероза, заключают-

ся в развитии фиброза паренхимы, поражении

сосудов (преимущественно прегломерулярных

мелких артерий и артериол) в виде их гиалиноза,

фиброплазии интимы, утолщения медии. В позд-

ней стадии клубочки склерозируются, канальцы

атрофируются. Почки уменьшаются в размерах,

сморщиваются, их поверхность становится зер-

нистой. Похожие, хотя и менее выраженные, из-

менения в почках происходят в процессе физио-

логического старения у людей с нормальным АД.

Поэтому многие исследователи расценивают

развитие гипертензивного нефросклероза как

ускорение естественного процесса старения со-

судистой сети почек. Для злокачественной АГ

развитие нефросклероза является одной из клю-

чевых особенностей патогенеза, однако в этом

случае он имеет характерную гистологическую

картину в виде фибриноидного некроза в мелких

артериях и артериолах.

СЕКЦИЯ 7

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

ГЛАВА 1

ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 459

Индивидуальный риск развития ХПН у боль-

ных c АГ, не обусловленной заболеванием почек,

очень низок. Однако из-за чрезвычайно высокой

распространенности АГ среди населения коли-

чество случаев ХПН, обусловленных гипертен-

зией, достаточно велико. Это тяжелая проблема

для больного и для системы здравоохранения.

Больные с терминальной ХПН подлежат хро-

ническому диализу, который является дорого-

стоящей процедурой. Так, в США в 1997 г. на

проведение гемодиализа 300 тыс. больных израс-

ходовано 13 биллионов дол., в Европе — 10 бил-

лионов, в Японии — 9,5 биллиона (Remuzzi G.,

2000). Следующий после диализа этап — транс-

плантация почки — не менее проблематичный

с этической и материальной точек зрения. Более

дешевый путь — профилактика и лечение АГ.

Хотя это не гарантирует отсутствия осложнений,

но делает их вероятность значительно меньшей.

Повышение АД оказывает значительное вли-

яние на этот процесс. Наблюдается прямая кор-

реляция между уровнем АД и скоростью сниже-

ния функции почек. В соответствии с результа-

тами исследования, проведенного в Балтиморе,

скорость снижения функции почек и уровень

АД находятся в прямой взаимосвязи, однако

она утрачивается у лиц со средним уровнем АД

<107 мм рт. ст. Это значит, что АД ниже этого

уровня, то есть нормальное, перестает оказывать

отрицательное влияние на функцию почек.

У больных с АГ риск развития ХПН по-

вышается по мере повышения АД: при АД

160/100–180/110 мм рт. ст. в 11 раз выше,

чем при оптимальном, а при повышении АД

>200/109 мм рт. ст. риск повышается еще в 2 раза

(исследование MRFIT).

Клинические маркеры поражения почек. Специ-

фических клинических признаков, которые ясно

указывали бы на наличие гипертензивной нефро-

патии (первичного нефросклероза), нет. Часто

далеко зашедший, очевидный гистологически не-

фросклероз не имеет клинических проявлений.

Относительно ранними указаниями на во-

влечение почек в патологический процесс при

эссенциальной гипертензии являются микро-

альбуминурия, повышение экскреции с мочой

-микроглобулина, N-ацетилглюкозaминидазы,

увеличение содержания мочевой кислоты в плаз-

ме крови (Vermeer S.E. et al., 2002).

Протеинурией считают уровень белка в суточ-

ной моче 300 мг и выше, если он имеет постоян-

ный (персистирующий) характер. Содержание

белка в моче в пределах 30−300 мг/сут классифи-

цируют как микроальбуминурию. Последнюю

регистрируют у 10−30% пациентов с АГ. Счита-

ют, что ее наличие указывает на заболевание по-

чек в начальной стадии. Микроальбуминурию

расценивают как предиктор явной нефропатии

у больных сахарным диабетом, а также как пред-

вестник сердечно-сосудистой заболеваемости

и смерт ности у лиц с сахарным диабетом и без

него. В соот ветствии с данными исследования

MONICA вероятность развития ИБС при нали-

чии микроальбуминурии в 2,4 раза выше, чем при

нормоальбуминурии. Значение микроальбумину-

рии при эссенциальной гипертензии до конца не

ясно, однако полагают, что ее наличие указывает

на начальное поражение почек и/или на риск про-

грессирующего нарушения функции почек в буду-

щем. Есть данные о том, что микроальбу минурия

отражает нарушенную способность почек адек-

ватно реагировать на избыточное поступление

белка с пищей. Полагают также, что она является

маркером дисфункции эндотелия почечных сосу-

дов (Kannel W.B., 2000; Vasan R.S. et al., 2002).

Экскреция β

-микроглобулина повышается

преимущественно у больных с тяжелой гипертен-

зией. Фермент N-ацетилглюкозaминидаза выра-

батывается клетками почечных канальцев. Повы-

шение его содержания в моче у больных с эссен-

циальной гипертензией указывает на вовлечение

почек; антигипертензивная терапия уменьшает

его уровень. Содержание мочевой кислоты повы-

шено у 25% больных с нелеченой гипертензией;

оно прямо коррелирует с сопротивлением почеч-

ных сосудов (Vermeer S.E. et al., 2002).

Характерная особенность эссенциальной ги-

пертензии заключается в снижении почечного

кровотока, выявляемого с помощью радиоизо-

топного исследования с

123

I-ортойодгиппуратом

уже на ранних стадиях болезни. Скорость гломе-

рулярной фильтрации в начальных стадиях забо-

левания остается нормальной, постепенно (как

правило, очень медленно) снижаясь по мере уве-

личения длительности и тяжести гипертензии.

К поздним проявлениям патологии почек отно-

сят протеинурию и/или повышение содержания

креатинина в плазме крови. Последний признак

появляется при снижении скорости клубочко-

вой фильтрации примерно вдвое по сравнению

с нормой, то есть когда потеряна половина функ-

ционирующих нефронов.

Для оценки скорости клубочковой фильтра-

ции в общеврачебной практике используют рас-

четный клиренс эндогенного креатинина (рКК),

который можно вычислять по различным фор-

мулам. Наи более широко используется формула

Кокрофта —Гаулта (1976).