Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

410 _________ ГЛАВА 4

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

снижают абсолютный и относительный риск

возникновения побочных реакций (табл. 4.4).

К сожалению, существует весьма ограничен-

ное количество фармакологических групп лекар-

ственных средств — представители которых спо-

собны повышать выживаемость, уменьшать по-

требность в госпитализации пациентов пожилого

и старческого возраста, а также способствовать

нормализации качества их жизни.

Существует ряд лекарственных средств, до-

статочно часто назначаемых пациентам в возрас-

те 60 лет с целью нормализации кровообращения,

улучшения обменных процессов, памяти. К ним

относятся ноотропные, метаболические и анти-

оксидантные препараты, которые не оказывают

реального воздействия на течение и исходы за-

болеваний органов кровообращения. Более того,

некоторые лекарственные средства не следует на-

значать людям пожилого и старческого возраста

без веских оснований, особенно для длительного

применения (табл. 4.5), поскольку длительный

прием этих препаратов представляет серьезную

клиническую проблему не только с точки зрения

выбора (или комбинации) оптимального препа-

рата, его дозировки, но и обеспечения безопас-

ности.

Например, при длительном применении

НПВП у больных ревматоидным артритом,

остео артрозом существует риск развития гипер-

калиемии, почечной недостаточности, фаталь-

ных желудочных кровотечений и кардиоваску-

лярных осложнений.

Согласно данным отдела фармнадзора Го-

сударственного фармакологического центра

МЗ Украины (по состоянию на 1.03.2007 г.) при-

менение лекарственных средств этой группы со-

Таблица 4.4

Лекарственные средства с преимущественно благоприятным эффектом

для лиц в возрасте старше 60 лет

Клиническое состояние Препарат Эффект

Перенесенный ИМ, стабильная и

нестабильная стенокардия, атеро-

склероз периферических артерий;

состояние после нарушений мозго-

вого кровообращения (для тех, кому

не показаны непрямые антикоагу-

лянты)

Ацетилса-

лициловая

кислота

75–100 мг/сут

Снижение риска развития сердечно-сосудистых событий,

особенно при приеме продолжительностью более 3 лет.

Предполагается, что защитный эффект длится пожизнен-

но при продолжении приема

Состояние после ИМ Блокаторы

β-адрено-

рецепторов

Снижение риска развития повторного ИМ и внезапной

смерти. Лечение блокаторами β-адренорецепторов на-

чинается в стационаре и продолжается не менее 1 года,

оптимально — до проявления противопоказаний или

побочного действия. Максимум защитного действия от-

мечен у лиц в возрасте старше 65 лет и после крупнооча-

гового (трансмурального) ИМ

Ингибиторы

АПФ

Показаны для лечения явной или доклинической ХСН

после ИМ, повышают выживаемость при многолетнем

применении

АГ, в том числе систолическая Тиазидные

диуретики,

блокаторы

β-адрено-

рецепторов,

ингибиторы

АПФ

Повышение выживаемости, снижение риска развития

сердечно-сосудистых осложнений

ХСН Ингибиторы

АПФ

Снижение летальности и частоты госпитализации

Спиро-

нолактон

12,5–25 мг/сут

Дополнительное снижение летальности у больных ХСН

III–VI ФК

Гиперхолестеринемия Статины

(начало лече-

ния с поло-

винной дозы)

Показаны для первичной профилактики у лиц в возрасте

50–80 лет с ХС ЛПНП >3,35 ммоль/л, а также повышения

выживаемости при вторичной профилактике

Фибриляция предсердий

(без пороков сердца)

Непрямые

антикоагулян-

ты (варфарин)

Существенное снижение риска нарушений мозгового

кровообращения

ГЛАВА 4

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... _________ 411

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

провождалось развитием следующих системных

проявлений побочных реакций (табл. 4.6).

Таблица 4.6

Основные системные побочные реакции

при медицинском применении лекарственных

средств в Украине (2007)

Системные нарушения

Коли-

чество,

Аллергические реакции 52

Нарушение со стороны ЖКТ 34,2

Сердечно-сосудистые нарушения 3,4

Нарушение со стороны ЦНС и перифериче-

ской нервной системы

3,1

Изменения в месте введения 2,1

Нарушение со стороны органов дыхания 1,8

Нарушения со стороны почек и мочевыво-

дящей системы

1,2

Нарушения со стороны печени и желчевы-

водящих путей

0,8

Нарушения со стороны тромбоцитов и си-

стемы свертывания крови

0,5

Гематологические нарушения 0,3

Нарушение электролитного баланса 0,2

Сосудистые (экстракардиальные) нарушения 0,1

Нарушение со стороны костно-мышечной

системы

0,1

Всего 100,0

Длительное лечение пациентов с АГ и СН

может обусловить водно-электролитные нару-

шения (гиповолемия, гипонатриемия, гипока-

лиемия, гипомагниемия), к которым больные

пожилого возраста особенно чувствительны. От-

метим благоприятные эффекты лекарственных

средств, имеющие большое значение для паци-

ентов с сопутствующей патологией. Например,

верапамил, нифедипин, применяемые, в частно-

сти, для лечения при ИБС и АГ, могут оказывать

благоприят ное действие при язвенной болезни,

понижая желудочную секрецию. Аналогичным

образом блокатор α

-адренорецепторов празо-

зин, назначаемый при АГ, СН, потенциально

полезен при аденоме предстательной железы.

Ингибитор АПФ каптоприл, широко назначае-

мый при АГ и СН, оказывает урикозурическое

действие, то есть предпочтителен при прочих

равных условиях у больных подагрой. Диурети-

ческий и натрийуретический эффекты антагони-

стов кальция в ряде случаев позволяют избежать

назначения мочегонных препаратов.

Полиморбидность, или мультиморбидность

(наличие нескольких заболеваний у одного па-

циента) — серьезная проблема, с которой может

столкнуться врач, при лечении больных любого

возраста, однако чаще это отмечают в геронтоло-

гии и гериатрии.

Начало заболеваний, формирующих синдро-

мы полиморбидности, и их хронизация прихо-

дится на молодой (30–45 лет) и средний возраст

(40–60 лет), а результат их суммарного накопле-

ния проявляется соответственно в пожилом воз-

расте (61–75 лет).

С возрастом увеличивается количество забо-

леваний у лиц пожилого возраста (полиморбид-

ность). В среднем у одного больного в возрасте

60–70 лет диагностируют 2–3 самостоятельных

заболевания, а после 75 лет — уже 4–6. Одной

из причин развития полиморбидности считают

группу заболеваний, объединенных общим па-

тогенетическим механизмом (связанных с атеро-

Таблица 4.5

Лекарственные средства, длительное применение которых нежелательно

у лиц в возрасте старше 60 лет

Препарат

(фармакологическая группа)

Нежелательный эффект

Антигистаминные (блокаторы

-рецепторов): дифенгидрамин,

хлоропирамин, клемастин и др.

Препараты этой группы широко применяют для лечения аллергических

состояний и предполагаемой аллергии, для улучшения сна. Побочное дей-

ствие на ЦНС (сонливость, нарушения памяти, дезориентация) особенно

вероятно у лиц с дициркулярной энцефалопатией

Дипиридамол Дезагреганты широко применяют для лечения при разнообразных ишеми-

ческих процессах. Дипиридамол потенциально опасен при любой форме

ИБС (синдром обкрадывания). Исключение — пациенты после протези-

рования клапанов сердца

Гипотензивные центрального дей-

ствия (метилдопа, клонидин) и ре-

зерпинсодержащие препараты

Избыточный седативный эффект с ухудшением настроения, с усилением

или появлением депрессии; ортостатическая гипотензия

Антиаритмические средства

I класса (все)

Повышение летальности у пациентов с ИБС за счет проаритмогенных

действий. В качестве антиаритмического лекарственного средства следует

применять блокаторы β-адренорецепторов (II класса) и амиодарон

НПВП Способность вызывать НПВП-гастропатию с возможным кровотечени-

ем. Кроме того, препараты этой группы способствуют задержке натрия и

воды, что снижает эффективность гипотензивных и сердечных средств

412 _________ ГЛАВА 4

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

склерозом сосудов, хроническими инфекциями

и др.) (схема 4.1).

Другой путь развития полиморбидности —

причинно-следственная трансформация: развив-

шееся заболевание приводит к функциональным,

а затем и органическим нарушениям в системе

органов, объединенных общими функциями, и по-

следовательному развитию ряда других нозологи-

ческих форм.

Следующая причина — ятрогения: длительное

применение лекарственных средств приводит

к развитию осложнений, перерастающих в само-

стоятельные нозологические формы (схема 4.2).

По данным Л.Б. Лазебника и В.Н. Дроздо-

вой (2003) у больных пожилого возраста, нахо-

дящихся на лечении в гастроэнтерологических

отделениях, диагностируют от 5 до 8 нозологи-

ческих форм одновременно. Чаще всего гастро-

энтерологическим заболеваниям сопутствуют

ИБС, АГ и дисциркуляторная энцефалопатия.

На формирование полиморбидности может

оказать влияние один и тот же фактор. Так, нару-

шение обмена ХС может привести к развитию хо-

лестероза желчного пузыря и желчекаменной бо-

лезни, жирового гепатоза и является безусловным

фактором риска развития атеросклеротического

поражения сосудов сердца и головного мозга, АГ.

Развитию полиморбидности способствует

присоединение такого фонового заболевания,

как сахарный диабет. Гипергликемия и перифе-

рическая полинейропатия при сахарном диабете

становятся причиной неязвенной диспепсии,

гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кан-

дидоза пищевода. Хеликобактерная инфекция,

тесно взаимосвязанная с развитием язвенной бо-

лезни, может обусловливать обострение ХОБЛ.

Диагностирование и анализ сочетанной па-

тологии при полиморбидности требует от врача

обширных знаний не только возрастных изме-

нений органов и систем, но и симптоматики не-

которых заболеваний нервной системы, опорно-

двигательного аппарата, мочеполовой сферы,

особенностей течения хирургических заболева-

ний, онкологической настороженности, что по-

зволит избежать полипрагмазии.

Желание врача назначить больному сразу не-

сколько препаратов возникает в том случае, если

у пациента одновременно отмечают признаки по-

ражения нескольких органов и систем (сердечно-

сосудистой, пищеварительной, мочевыделитель-

ной, нервной и др.). Между тем ВОЗ не раз объяв-

ляла, что для лечения всех известных человечеству

болезней достаточно 200 препаратов. Поэтому

прежде чем назначить пациенту лекарственное

АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ

ИБС

Дисциркуляторная

атеросклеротическая энцефалопатия

Атеросклероз сосудов нижних конечностей

АГ

Атеросклероз мезентеральных сосудов.

Ишемия кишечника

Схема 4.1. Развитие полиморбидности по единому патогенетическому принципу (Лазебник Л.Б., 2003; 2005)

ГКС

АГ

Остеопороз

Язвенная болезнь желудка

Гипергликемия (стероидный диабет)

Схема 4.2. Развитие полиморбидности у больных, длительно принимающих ГКС (Лазебник Л.Б., 2003; 2005)

ГЛАВА 4

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... _________ 413

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

средство врач должен убедиться в необходимости

назначения, возможной альтернативе.

Применение лекарственных средств, влияю-

щих на единый патогенетический механизм об-

щесоматических и гастроэнтерологических за-

болеваний, помогает получить положительный

результат при минимальном применении лекар-

ственной терапии.

Одновременное применение нескольких

лекарственных средств чрезвычайно ослож-

няет проблему их взаимодействия в организме

(Батутина А.М. и соавт., 2003; Лазебник Л.Б.,

Дроздов В.Н., 2003; Зюзенков М.В., Леме-

шев А.Ф., 2004; Лазебник Л.Б. и соавт., 2005),

увеличивает опасность лечения и возникнове-

ния побочных реакций. Особенно неблагопри-

ятна полипрагмазия у гериатрических больных,

которая в психологии врача является «вынуж-

денной». Вслед ствие возрастных особенностей

фармакокинетики риск развития побочных ре-

акций у больных пожилого возраста в 5–7 раз

выше, чем у лиц молодого возраста, а при одно-

временном применении ≥3 лекарственных

средств — в 10 и более раз. Пациентов пожило-

го возраста в 2–3 раза чаще госпитализируют

по этой причине. К тому же эти больные могут

принимать различные лекар ственные средства

дополнительно по соб ственной инициативе

или по совету окружающих. Полипрагмазию

отмечают у 56% пациентов в возрасте моложе

65 лет и у 73% — старше 65. Прием 2 препаратов

приводит к лекарственным взаимодействиям

у 6% пациентов. Прием 5 препаратов повышает

их частоту до 50%. При прие ме 10 препаратов

риск лекарст венных взаи модействий достигает

100%. В одном из исследований продемонстри-

ровано, что среднее количество препаратов,

принимаемых пациентами (как назначенных

врачами, так и принимае мых самостоятельно),

составляет 10,5, при этом в 96% случаев врачи

не знали точно, что принимают их пациенты.

Также побочные реакции, даю щие новую кли-

ническую симптоматику, далеко не всегда учи-

тывает врач, поскольку расценивает их как про-

явление одного из факторов полиморбидности,

что влечет за собой назначение еще большего

количества лекарственных средств.

Таким образом, у пациентов пожилого воз-

раста отмечают изменения всех основных ста-

дий фармакокинетики лекарственных веществ:

всасывания, распределения, метаболизма и вы-

ведения. Наиболее частыми причинами наруше-

ния абсорбции лекарственных средств у людей

пожилого возраста являются замедление эва-

куаторной способности желудка и ослабление

моторики кишечника. Изменения пропорции

мышечной массы, жировой ткани и объема вне-

клеточной жидкости, а также возрастные особен-

ности связывания лекарственных средств белка-

ми крови существенно влияют на распределение

лекарственных средств у лиц пожилого возраста.

Возрастные изменения печени (атрофия парен-

химы, снижение активности микросомальных

ферментов), почек (атрофия почек, уменьшение

количества активных клубочков, структурные

изменения клубочков и базальной мембраны

канальцев), почечного и печеночного кровотока

определяют снижение скорости выведения ле-

карственных веществ.

В связи с вышеизложенным для соблюдения

основных прин ципов назначения лекарствен-

ных средств пациентам пожилого возраста сле-

дует (Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., 2005):

1. Установить необходимость назначения ле-

карственного средства:

- не все болезни лиц пожилого возраста тре-

буют медикаментозного лечения;

- установить точный диагноз перед началом

лечения;

- по возможности избегать применения ле-

карственных средств, но не обязательно назна-

чать их, если актуален вопрос качества жизни.

2. Тщательно выявить все условия примене-

ния лекарственных средств пациентом:

- больной может получать рекомендации и

лечение от нескольких врачей, поэтому сведения

об уже проводимой терапии позволяют избежать

нежелательных лекарственных взаимодействий;

- курение, алкоголь, употребление кофе мо-

гут привести к усилению действия лекарствен-

ных средств.

3. Хорошо знать механизм действия назначае-

мого препарата:

- помнить о возможности возрастных измене-

ний в распределении лекарственных веществ;

- назначать хорошо изученные лекарственные

средства.

4. Начинать терапию с невысоких доз лекар-

ственных средств:

- стандартная доза часто высока для пациен-

тов пожилого возраста;

- влияние возраста на печеночный метаболизм

лекарственного вещества в печени не всегда про-

гнозируемо, но почечная экскрекция лекарств и

их метаболитов с возрастом снижается;

- больные пожилого возраста более восприим-

чивы к лекарственным средствам, влияющим на

ЦНС.

414 _________ ГЛАВА 4

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

5. Титровать дозы до нужного эффекта:

- определить достигаемый терапевтический

эффект;

- постепенно довести дозу до такой, примене-

ние которой дает предельный терапевтический

результат. Если достичь желаемого не удается,

необходимо стремиться использовать макси-

мальную переносимую дозу (когда дальнейшее

ее повышение приводит к возникновению по-

бочных реакций);

- в отдельных случаях комбинированная тера-

пия более адекватна и эффективна.

6. Упростить режим применения лекарственных

средств, обеспечивать приверженность терапии:

- избегать сложных режимов дозирования,

наи более приемлем для лекарственных ве-

ществ — 1–2 раза в сутки;

- тщательно инструктировать больных и их

родственников в отношении приема лекарствен-

ных средств;

- объяснить, для чего выписано лекарствен-

ное средство;

- предложить вести запись приема лекар-

ственных средств;

- постоянно контролировать соблюдение

больным пожилого возраста режима приема ле-

карственных веществ.

Таким образом, фармакотерапия у пациентов

пожилого и старческого возраста должна учиты-

вать в первую очередь морфофункцио нальные

особенности каждого возрастного периода в

процессе старения организма, а с другой сторо-

ны — учитывать весь спектр полиморбидности,

в каждом конкретном случае. Неукоснительное

следование этому является залогом эффективно-

сти лечения и повышения показателей качества

жизни пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Батутина А.М., Зыкова А.А., Остроумова О.Д. (2003) Лекарственное взаи-

модействие: существуют ли «идеальные» лекарственные препараты для

использования в условиях полипрагмазии? РМЖ. Клин. фармакология,

11(21): 1152–1157.

2. Безруков В., Купраш Л. (2005) Геріатричні аспекти медикаментозної

терапії. Вісн. фармакології та фармації, 12: 23–27.

3. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. (2005) Клиническая фармакокинетика. Прак-

тика дозирования лекарств. Спецвыпуск серии «Рациональная фармакоте-

рапия». Литтерра, Москва, 268 с.

4. Зюзенков М.В., Лемешев А.Ф. (2004) Особенности фармакотерапии лиц

старших возрастных групп (www.bsmu.by).

5. Купраш О.В. (2007) Артеріальна гіпертензія і супутня патологія у хворих

літнього віку: оцінка стану антигіпертензивної терапії в лікарняних закла-

дах України. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Київ, 21 с.

6. Лазебник Л.Б. (2005) Старение и полиморбидность. Consilium. medicum.

Журн. доказательной медицины для практикующих врачей. 07(12)

(www.consilium-medicum.com).

7. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. (2003) Возраст и клинические проявления

болезней. Мед. сестра, 6: 2–6.

8. Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Петраков А.В. и др. (2005) Особенности

фармакокинетики и фармакодинамики антигипертензивных препаратов

при патологии. Проблемы старения и долголетия, 14, прилож. IV Нац.

конгрес геронтологів та геріатрів України. Тез. доп., Київ, 11–13 жовтня

2005 р., с. 153.

9. Лоуренс Д.Р., Беннет П.Н., Браун М. Дж. (2002) Клиническая фармаколо-

гия. Пер. с англ. Медицина. Москва, 680 с.

10. Селезнев Е.Ф., Чайчев В.Г. (2005) Медико-фармацевтические, информа-

ционные, образовательные и семейно-бытовые факторы отрицательного

влияния на здоровье населения. Медлайн-Экспресс, 1: 33–41.

11. Шестакова М.В. (1999) Можно ли избегать полипрагмазии при инсулинне-

зависимом сахарном диабете? Сахар. диабет, 1(2): 99.

ГЛАВА 5

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ______________________ 415

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ВИДЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ

Различают следующие виды лекарственных

взаимодействий (Викторов А.П. и соавт., 1991;

Викторов А.П., 2000; Пальцев М.А. и соавт.,

2005; Деримедведь Л.В. и соавт., 2006):

• фармацевтическое, связанное с физико-

химическими взаимодействиями лекарственных

веществ вне организма (например образованием

нерастворимых соединений);

• фармакокинетическое, связанное с измене-

нием фармакокинетических характеристик лекар-

ственных веществ (Пальцев М.А. и соавт., 2005);

• фармакодинамическое, связанное с изме-

нением эффектов препаратов.

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЕ

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Фармацевтическое взаимодействие лекар-

ственных веществ возможно еще до их введения

в организм или же непосредственно в месте их

введения.

Фармацевтическое взаимодействие обычно

происходит вне организма при производстве пре-

паратов, в клинической практике при смешивании

препаратов в одном шприце или инфузионной

системе. Негативные примеры такого неосмотри-

тельного смешивания приведены в табл. 5.1.

Обычно фармацевтическое взаимодействие

является результатом физико-химических реак-

ций лекарственных веществ (например кислот и

щелочей). При этом могут образовываться нерас-

творимые соединения, изменяться цвет, запах,

фармацевтические свойства лекарственных ве-

ществ. Обычно этот вид взаимодействия возни-

кает при составлении нерациональных прописей

лекарственных средств. Например, в щелочной

среде частично распадаются сердечные гликози-

ды, что приводит к потере их активности.

Кислые растворы не могут использоваться в ка-

честве основы для лекарственных веществ, являю-

щихся слабыми кислотами, поскольку возможно

выпадение лекарственных веществ в осадок; в них

нестабильны гепарин, аминофиллин и др.

0,9% раствор натрия хлорида, имеющий ней-

тральное значение рН, пригоден для растворения

большинства лекарств. Норэпинефрин нестаби-

лен при нейтральных значениях рН, однако хо-

рошо сохраняется в кислой среде.

Барбитураты, фенитоин, фенотиазины, фу-

росемид и витамины группы В не рекомендуется

смешивать с растворами других лекарственных

средств.

В табл. 5.2 приведены примеры фармацевти-

ческой несовместимости некоторых лекарствен-

ных средств в растворах.

Примером физического взаимодействия явля-

ется образование так называемых эвтектических

смесей лекарственных веществ. Они образуются

при смешивании лекарственных средств, имеющих

высокие криоскопические константы, с лекар-

ственными веществами с низкой температурой

плавления. В результате их взаимодействия образу-

ется непригодная для употребления влажная масса.

ГЛАВА 5

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

А.П. Викторов

Виды лекарственных взаимодействий

Фармацевтическое взаимодействие

Взаимодействие лекарственных средств

на этапе всасывания

Изменение скорости всасывания

Изменение полноты всасывания

Взаимодействие на этапе распределения

лекарственных веществ

Взаимодействие на этапе метаболизма

и элиминации

Фармакодинамические взаимодействия

лекарственных средств

Взаимодействие лекарственных веществ

с пищей

Взаимодействие лекарственных средств

с растительными компонентами

Взаимодействие лекарственных средств

с этиловым спиртом

Взаимодействие лекарственных средств

с никотином

ЛИТЕРАТУРА .................................................428

416 ______________________ГЛАВА 5

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Таблица 5.1

Взаимодействие лекарственных препаратов в одном шприце (в одной инфузионной системе)

Взаимодействующие препараты Результат взаимодействия

Кислота

аскорбино-

вая

Кислота никотиновая Разложение аскорбиновой кислоты

Пиридоксин То же

Тиамин Взаимное разложение

Цианокобаламин То же

Кальция пантотенат Разложение аскорбиновой кислоты

Кислота

никотиновая

Кислота аскорбиновая То же

Пиридоксин Разложение пиридоксина

Тиамин Разложение тиамина

Цианокобаламин Разложение цианокобаламина

Пиридоксин Кислота аскорбиновая Разложение аскорбиновой кислоты

Кислота никотиновая Разложение пиридоксина

Тиамин Разложение тиамина. В одном шприце вводить нельзя. Вводить

в разные дни и часы суток

Цианокобаламин Взаимное разложение, накопление ионов кобальта

Рибофлавин-

монону-

клеотид

Тиамин Разложение тиамина в щелочной среде и повышение его токсичности

Цианокобаламин Разложение цианокобаламина, накопление ионов кобальта,

повышение токсичности

Тиамин Кислота аскорбиновая Разложение тиамина

Кислота никотиновая То же

Рибофлавин-мононуклеотид То же

Цианокобаламин Взаимное разложение

Цианокоба-

ламин

Кислота аскорбиновая То же

Кислота никотиновая Разложение цианокобаламина

Пиридоксин Взаимное разложение. Накопление ионов кобальта

Рибофлавин-мононуклеотид Накопление ионов кобальта, повышение токсичности

Тиамин Взаимное разложение

АТФ натрия Атропина сульфат Осадок основания атропина

Бендазол Осадок основания бендазола

Дифенгидрамин Осадок основания дифенгидрамина

Кальция глюконат Образование осадка дикальциевой соли аденозинтрифосфорной

кислоты

Магния сульфат Выпадение в осадок гидрата окиси магния

Хлорпро-

мазин

Раствор Рингера (неже-

лательно вводить в одном

шприце и с другими лекар-

ственными средствами)

Образование осадка (основание хлорпромазина)

Атропина

сульфат

АТФ натрия Гидролиз АТФ, потеря активности

Натрия оксибутират Осадок основания атропина

Аспарагинат K-Mg То же

Аминофиллин То же

Барбитал на-

трий

Атропина сульфат Взаимное разложение, образование осадка

Суксаметония хлорид Разложение суксаметония хлорида, образование осадка

Кальция хлорид Образование малорастворимой соли барбитала

Кислота аскорбиновая Взаимное разложение

Лобелин Образование труднорастворимых осадков барбитала (кислоты)

и алкалоида

Омнопон То же

Папаверин Образование труднорастворимых осадков папаверина

Платифиллина гидротартрат Образование труднорастворимых осадков платифиллина

Скополамин Образование труднорастворимых осадков скополамина

Метенамин Атропина сульфат Образование осадка атропина

Раствор декстрозы

для иньекций

Разложение, побурение раствора

Лобелина гидрохлорид Образование осадка основания лобелина

Папаверин Образование осадка основания папаверина

Раствор

декстрозы

для иньек-

ций (стаби-

лизирован-

ный соляной

кислотой)

Эпинефрин Разложение эпинефрина в связи со снижением концентрации ста-

билизатора

Бензилпенициллин Разложение и инактивация антибиотика

Апоморфин Разложение апоморфина в связи со снижением концентрации

стабилизатора

Метенамин Нейтрализация, побурение раствора

Канамицин Выпадение осадка (продукт конденсации с декстрозой)

ГЛАВА 5

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ______________________ 417

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Взаимодействующие препараты Результат взаимодействия

Кислота аскорбиновая Окисление кислоты аскорбиновой в связи со снижением концен-

трации стабилизатора

Кофеин-бензоат натрия Осадок бензойной кислоты

Линкомицин Гидролиз линкомицина

Сердечные гликозиды Инактивация сердечных гликозидов в кислой среде

Стрептомицин Гидролиз и инактивация антибиотика в кислой среде (рН <4,0)

Аминофиллин Взаимодействие этилендиамина с соляной кислотой и декстрозой,

побурение раствора

Бендазол АТФ натрия Осадок основания бендазола

Никетамид Осадок основания никетамида

Кофеин-бензоат натрия Образование осадков основания бендазола и бензойной кислоты

Натрия гидрокарбонат Разложение гидрокарбоната, осадок основания бендазола

Натрия оксибутират Осадок основания бендазола

Натрия салицилат То же

Сульфатиазол То же

Аспарагинат K-Mg То же

Папаверин Взаимное снижение растворимости при охлаждении, выпадение

в осадок основания папаверина при температуре ниже 18 °С

Сердечные гликозиды

(наперстянка, ландыш)

Гидролиз, инактивация гликозида

Тиопентал натрий Осадок основания бендазола

Трилон Б То же

Цитизин То же

Сульфаэтидол То же

Пентобарбитал То же

Дифенги-

драмин

АТФ натрия Вытеснение и осаждение нерастворимого основания

дифенгидрамина

Гепарин То же

Натрия гидрокарбонат То же

Натрия оксибутират То же

Натрия салицилат То же

Сульфатиазол То же

Оксиферрискорбон То же

Аспарагинат K-Mg То же

Тиопентал натрий То же

Трилон Б То же

Цитизин То же

Пентобарбитал То же

Суксамето-

ния хлорид

Барбитал натрий Разложение суксаметония хлорида в щелочной среде и образова-

ние осадка барбитала

Винпоцетин Гепарин Возможно образование осадка

Кальция

глюконат

АТФ натрия Образование осадка дикальциевой соли аденозинтрифосфорной

кислоты

Натрия гидрокарбонат Образование осадка карбоната кальция

Кальция

хлорид

Гексобарбитал Образование осадка кальциевой соли

Натрия гидрокарбонат Образование осадка карбоната кальция

Тиопентал натрий Образование осадка кальциевой соли

Трилон Б То же

Цитизин Образование нерастворимого гидроксида кальция

Кофеин-

бензоат

натрия

Бендазол Образование осадка основания бендазола и бензойной кислоты

Папаверин Образование осадка основания папаверина и бензойной кислоты

Магния

сульфат

АТФ натрия Выпадение осадка гидроксида магния

Натрия гидрокарбонат То же

Аспарагинат K-Mg То же

Тиопентал натрий То же

Трилон Б Связывание ионов магния в комплекс

Натрия ги-

дрокарбонат

Бендазол Осадок основания бендазола

Дифенгидрамин Вытеснение и осаждение нерастворимого основания дифенгидра-

мина

Кальция глюконат Образование осадка карбоната кальция

Кальция хлорид То же

Лобелин Осадок основания лобелина

Магния сульфат Выпадение в осадок гидрата окиси магния

Папаверин Образование осадка основания папаверина

418 ______________________ГЛАВА 5

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Это свойство необходимо учитывать при выписы-

вании порошков аскорбиновой кислоты, ментола,

камфоры бромистой, феназона. Эвтектическим

считают сочетание кофеина с бензоатом натрия.

Таблица 5.2

Фармацевтическая несовместимость

некоторых лекарственных средств

в инфузионных растворах

Лекар-

ствен ное

сред ство

Взаимодействую-

щие лекарственные

средства

Последствия вза-

имодействия

Фенитоин Инфузионный рас-

твор

Выпадение осадка

Инсулин Протамин Снижение актив-

ности инсулина

Гепарин Гидрокортизон

Симпатомиметиче-

ские амины

Тетрациклины

Аминогликозиды

Инактивация гепа-

рина

Образование осадка

Прокаина-

мид

Фуросемид Образование осадка

Тиамин Фуросемид Образование осадка

Амино-

филлин

Бендазол Образование пло-

хорастворимых

соединений

Результат физического взаимодействия

не всегда негативен. Так, этот тип взаимодей-

ствия используют при необходимости адсорб-

ции (связывание молекул лекарственных средств

наряду с токсическими веществами или солями

тяжелых металлов и пр.). Энтеросорбенты дей-

ствуют при этом в ЖКТ, препятствуя всасыва-

нию указанных соединений. Химическое взаи-

модействие также используют в терапевтических

целях, например реакции нейтрализации кислот.

Однако такое взаимодействие может привести

к развитию побочных реакций.

Фармацевтическое взаимодействие возмож-

но и на уровне всасывания лекарственных ве-

ществ в ЖКТ. Например, сорбенты, принимае-

мые одновременно с другими лекарственными

сред ствами, снижают их абсорбцию и биодо-

ступность. Ионы кальция, связываясь с тетраци-

клинами, препятствуют всасыванию последних.

Ионооб менные смолы (например колестирамин)

взаимодействуют с рядом препаратов (дигоксин,

антикоагулянты непрямого типа действия и др.),

которые становятся нерастворимыми и выво-

дятся через кишечник. Так, угнетение всасыва-

ния препаратов гормонов щитовидной железы

под влиянием колестирамина может приводить

к развитию гипотиреоза у пациентов, применяю-

щих заместительную гормональную терапию.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ НА ЭТАПЕ ВСАСЫВАНИЯ

Особенности взаимодействия на данном эта-

пе фармакокинетики лекарственных средств за-

висит от скорости и полноты всасывания.

Изменение скорости всасывания

Имеет значение в тех случаях, когда важно

быстро достичь максимального действия препа-

рата. Также это играет роль при выборе времени

назначения лекарственного средства в поддер-

живающей дозе при длительной терапии с тем,

чтобы концентрация препарата не снижалась

ниже минимальной терапевтической. Изменение

скорости всасывания может повлиять на эффек-

тивность лекарственных веществ, терапевтиче-

ские эффекты которых зависят не от концентра-

ции препарата в крови, а от скорости изменения

этой концентрации. При замедлении скорости

Взаимодействующие препараты Результат взаимодействия

Папаверин Барбитал натрий То же

Метенамин То же

Бендазол Взаимное понижение растворимости при охлаждении, выпадение

в осадок основания папаверина при температуре ниже 18 °С

Кальция хлорид Образование осадка

Кофеин-бензоат натрия Образование осадка основания папаверина

Сердечные гликозиды Гидролиз, инактивация

Сердечные

гликозиды

Аймалин Образование осадка

Атропина сульфат Инактивация гликозида

Бендазол То же

Лобелин То же

Папаверин То же

Платифиллина гидротартрат То же

Тиопентал

натрий

Эпинефрин Образование осадка тиопентала

Хлорпромазин Образование осадка хлорпромазина

Дифенгидрамин Осадок основания дифенгидрамина

Суксаметония хлорид Осадок основания суксаметония хлорида

Кальция хлорид Образование кальциевой соли тиопентала

Магния сульфат Образование магниевой соли тиопентала

Морфин Осадок основания морфина и тиопенталовой кислоты

ГЛАВА 5

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ______________________ 419

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

всасывания может снижаться системная биодо-

ступность плохорастворимых препаратов.

Изменение полноты всасывания

Оказывает влияние на биодоступность препа-

рата, а следовательно, на его системные эффек-

ты. В ряде случаев изменение полноты всасы-

вания может влиять на характер распределения

препарата в организме.

Изменение всасывания отмечают, если ле-

карственные вещества:

• химически взаимодействуют друг с другом

(табл. 5.3);

• изменяют кислотность желудка (табл. 5.4);

• влияют на скорость прохождения химуса

через ЖКТ;

• конкурируют из-за транспортных систем

тонкой кишки;

• влияют на микрофлору кишечника (табл. 5.5).

Таблица 5.3

Химические взаимодействия некоторых

лекарственных средств

(Белоусов Ю.Б., Гуревич Г.К., 2005)

Препарат 1 Препарат 2

Результат вза-

имодействия

Тетрациклины Препарат железа Подавление

всасывания пре-

паратов

Соли кальция Образование

нерастворимых

комплексов

Алюминий- и маг-

нийсодержащие

антацидные пре-

параты

Снижение вса-

сывания анти-

биотиков

Блокаторы

-рецепторов

Антацидные сред-

ства

Уменьше-

ние полноты

всасывания

блокаторов

-рецепторов

Триметоприм

Клиндамицин

Цефалексин

Тетрациклин

Левотироксин

натрий

Колестирамин Уменьшение

всасывания пре-

паратов 1

Таким образом, при сочетанном примене-

нии одни лекарственные средства могут влиять

на скорость и полноту всасывания других пре-

паратов, приводя к изменению их системной

биодоступ ности. К основным механизмам ле-

карственного взаимодействия на этапе всасыва-

ния относятся:

• изменение кислотности желудочного со-

держимого;

• влияние на скорость прохождения химуса

через ЖКТ;

• конкуренция из-за транспортных систем

тонкой кишки;

• подавление микрофлоры кишечника.

Таблица 5.4

Взаимодействия некоторых лекарственных

средств, влияющих на кислотность

желудочного сока

Препарат 1 Препарат 2

Результат

взаимо действия

Антациды

Ингибиторы

протонного на-

соса

Блокаторы

-рецепторов

Слабые кислоты Снижение всасыва-

ния препаратов 2

Слабые осно-

вания

Повышение вса-

сывания препара-

тов 2

Адсорбенты Кетоконазол

Ланзопразол

Левофлоксацин

Норфлоксацин

Офлоксацин

Сердечные гли-

козиды

Тетрациклины

Левотироксин

натрий

Фенитоин

Ципрофлоксацин

Снижение

абсорбции препа-

ратов 2

Взаимодействия в связи с конкуренцией из-за

канальцевого транспорта показано в табл. 5.6.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НА ЭТАПЕ

РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

ВЕЩЕСТВ

Лекарственные вещества системного дей ствия

из места введения поступают в кровь. В крови

происходит их взаимодействие с белками плаз-

мы крови и форменными элементами. В резуль-

тате этого образуются свободная и связанная

фракции лекарственного вещества (табл. 5.7),

что приводит к изменению скорости его мета-

болизма и элиминации, а в ряде случаев — к из-

менению характера распределения в органах и

тканях (табл. 5.8). В первую очередь подобные

взаимодействия отмечают с лекар ственными ве-

ществами с высокой степенью связывания с бел-

ками крови.

Обычно лекарственные вещества, попадая

в кровь, в той или иной степени связывают-

ся с белками плазмы крови. Между свободной

и связанной фракциями устанавливается дина-

мическое равновесие, которое может быть сдви-

нуто в любую сторону. Такой сдвиг могут осу-

ществить другие препараты, имеющие срод ство