Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

400 ____ ГЛАВА 3

ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Между-

народное

непатен-

тованное

название

Раз-

решение

в период

бере-

менно-

сти

Раз-

решение

в период

корм-

ления

грудью

Риск для плода Риск для ребенка

Бизопро-

лол

Нет Нет У животных бизопролол не обладает тератогенностью,

но оказывает фетотоксическое действие. У человека

исследований не проводили

Нет данных

Лабеталол С осто-

рожно-

стью

Да В опытах на животных лабеталол не оказывал терато-

генного эффекта, однако введение на поздних стадиях

беременности приводило к снижению выживаемости

приплода. У человека препарат проникает через плацен-

ту в концентрации 40–80% таковой у матери. Лабеталол

может обусловить транзиторную гипотензию, нарушение

тонуса мочевого пузыря, брадикардию у новорожденных

в случаях применения у матери лабеталола перед родами

Проникает в грудное

молоко в низких кон-

центрациях, макси-

мум – через 2–3 ч пос-

ле введения

Метопро-

лол

Да Да У животных тератогенного действия не выявлено. Ме-

топролол применяют в период беременности для устра-

нения тахикардии и лечения АГ. Быстро проникает через

плацентарный барьер в концентрациях, составляющих

20–40% концентрации у матери. Нет данных, свидетель-

ствующих об увеличении количества врожденных анома-

лий под влиянием препарата. В то же время у плода могут

возникать переходящие брадикардия и AV-блокада

Концентрация мето-

пролола в грудном мо-

локе превышает тако-

вую у матери не менее

чем в 3 раза. У ребенка

могут возникнуть бра-

дикардия и АV-блокада

Надолол Нет Нет Может обладать фетотоксическим, эмбриотоксическим,

но не тератогенным эффектом. Опыт применения при

беременности недостаточен, однако свидетельствует,

что препарат может снижать ЧСС плода, угнетать дыха-

ние и понижать температуру тела новорожденного. На-

долол имеет большой период полувыведения, поэтому

побочные реакции могут проявляться достаточно долго

Проникает в грудное

молоко в концентра-

циях, сос та в ляющих

2–7% плазменных

Небиволол С осто-

рожно-

стью

С осто-

рожно-

стью

Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли-

чества врожденных аномалий под влиянием препарата

Проникает в грудное мо-

локо в низких концентра-

циях. Влияние на грудно-

го ребенка не оказывает

Пропра-

нолол

С осто-

рожно-

стью

С осто-

рожно-

стью

Эмбриотоксическое действие выявлено у эксперименталь-

ных животных, получавших пропранолол в дозах, в десятки

раз превышающих дозы, рекомендованные для введения

человеку. Тератогенный эффект не выявлен. У человека

пропранолол быстро проникает через плацентарный ба-

рьер, концентрация в крови плода идентична концентра-

ции в плазме крови матери. Окситоцическое действие ока-

зывает при внутривенном, внутриамниотическом введе-

нии или применении внутрь в высоких дозах. Применяется

в период беременности для лечения сердечно-сосудистых

заболеваний (АГ, аритмии), тиреотоксикоза у матери и фе-

тальной тахикардии. Однако может задерживать рост, вы-

зывать гипогликемию, брадикардию, депрессию дыхания,

гипербилирубинемию, полицитемию, тромбоцитопению,

гипокальциемию, судороги у новорожденных, чьи матери

применяли пропранолол. Нет данных, свидетельствую-

щих об увеличении количества врожденных аномалий под

влиянием препарата

Проникает в грудное

молоко, соотношение

М/п = 0,2. Может вы-

звать у ребенка депрес-

сию дыхания, бради-

кардию. Требуется на-

блюдение ребенка при

применении пропрано-

лола в период кормле-

ния грудью

Соталол С осто-

рожно-

стью

С осто-

рожно-

стью

Не обладает тератогенным эффектом у эксперимен-

тальных животных при введении в дозах в 22–100 раз

превышающих дозы, рекомендуемые человеку. Прони-

кает через плаценту, может несколько замедлить ритм

сокращений сердца у плода и новорожденного. Нет

данных, свидетельствующих об увеличении количества

врожденных аномалий под влиянием препарата

Концентрация соталола

в грудном молоке выше,

чем в плазме крови.

Однако существенного

влияния на ребенка со-

талол не оказывает

ГЛАВА 3

ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... ____ 401

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Между-

народное

непатен-

тованное

название

Раз-

решение

в период

бере-

менно-

сти

Раз-

решение

в период

корм-

ления

грудью

Риск для плода Риск для ребенка

Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

Амлоди-

пин

С осто-

рожно-

стью

Да Не обладает тератогенным эффектом у эксперимен-

тальных животных в дозах, превышающих дозы, реко-

мендуемые человеку, в 8–10 раз и более. Иногда при-

водит к увеличению продолжительности беременности

и повышению внутриутробной смертности плода у жи-

вотных

Нет достаточных дан-

ных

Верапамил С осто-

рожно-

стью

С осто-

рожно-

стью

В опытах на экспериментальных животных, когда при-

меняли дозы, в несколько раз превышающие дозы,

рекомендуемые человеку, повышалась смертность

приплода, снижался темп роста оставшихся в живых

животных. Верапамил в незначительной степени про-

никает через плаценту, способен вызывать гипопер-

фузию плода из-за снижения АД матери, что может

обусловить появление дистресс-синдрома плода. Нет

данных, свидетельствующих об увеличении количества

врожденных аномалий под влиянием препарата

Проникает в грудное

молоко в невысоких

концентрациях. Дан-

ных о влиянии на ре-

бенка нет

Дилтиазем С осто-

рожно-

стью

Нет При применении в высоких дозах у эксперименталь-

ных животных обладает тератогенным эффектом, ока-

зывает эмбрио- и фетотоксическое действие. В основ-

ном поражаются скелетные мышцы, нарушается тонус

мочевого пузыря. Опыт применения у человека огра-

ничен, он свиде тельствует о том, что дилтиазем не по-

вышает частоту развития врожденных аномалий

Проникает в грудное

молоко в концентраци-

ях, примерно равных та-

ковым в плазме крови

Исради-

пин

С осто-

рожно-

стью

Нет В опытах на экспериментальных животных выявляют

значительное уменьшение прибавки в массе тела самок

и уменьшение роста плода. Исрадипин не оказыва-

ет тератогенного действия у животных даже в дозах, в

150 раз превышающих дозы, рекомендуемые человеку.

Опыт применения исрадипина при беременности у че-

ловека ограничен

Нет данных

Лациди-

пин

Да Да Адекватных и строго контролируемых исследований

у человека не проводили. Однако в эксперименте ла-

цидипин не оказывал тератогенного и эмбриотоксиче-

ского действия. Лацидипин может вызвать расслабле-

ние миометрия во время родов

Выделяется с грудным

молоком. Неблагопри-

ятное действие на ре-

бенка не описано

Нифеди-

пин

С осто-

рожно-

стью

Нет Данные о применении препарата в период беремен-

ности противоречивы. Так, у экспериментальных

животных нифедипин оказывает тератогенное и эм-

бриотоксическое действие. При снижении АД у ма-

тери уменьшается фетальный и плацентарный кро-

воток, что приводит к повышению смертности пло-

да. У человека нифедипин обладает дозозависимым

токолитическим эффектом. Нет данных, свидетель-

ствующих об увеличении количества врожденных

аномалий под влиянием препарата. Вместе с тем,

применение нифедипина при беременности возмож-

но с большой осторожностью

Проникает в грудное

молоко в концентра-

ции, равной 5% таковой

в плазме крови. Нифе-

дипин не оказывает на

плод отрицательного

действия

Риодипин Нет Нет Нет данных Нет данных

Фелоди-

пин

Нет С осто-

рожно-

стью

В опытах у некоторых видов экспериментальных жи-

вотных выявили аномалии пальцев, снижение оссифи-

кации концевых фаланг. Подобные изменения отмеча-

ли при применении фелодипина в дозах, в 4 раза пре-

вышающих дозы, рекомендуемые человеку, с частотой

до 40% случаев

Нет данных

402 ____ ГЛАВА 3

ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Между-

народное

непатен-

тованное

название

Раз-

решение

в период

бере-

менно-

сти

Раз-

решение

в период

корм-

ления

грудью

Риск для плода Риск для ребенка

Гиполипидемические лекарственные средства

Гемфи-

брозил

Нет Нет В эксперименте гемфиброзил дозозависимо увеличи-

вал количество скелетных аномалий и случаев аноф-

тальма. Также выявлены уменьшение прибавки в массе

тела у плодов и увеличение количества случаев наруше-

ния органогенеза

Нет данных

Клофи-

брат

Нет Нет Проникает через плацентарный барьер у эксперимен-

тальных животных. У человека исследований не про-

водили. Вместе с тем не исключается накопление в

плоде метаболитов клофибрата, поэтому препарат

не применяют в период беременности

Нет данных

Колести-

пол

Да Да Образует неабсорбирующийся комплекс с желчными

кислотами, применяется для лечения холестаза у бе-

ременных. Колестипол связывает жирорастворимые

витамины и на длительный период снижает их уровень

как у матери, так и у плода

Нет данных

Ловаста-

тин

Нет Нет Ловастатин тератогенен у крыс в дозах, превышаю-

щих рекомендуемые в 80–500 раз, повышается часто-

та появления пороков скелета. Данных применения у

человека нет

Проникает в грудное

молоко у животных.

Данных у человека нет

Праваста-

тин

Нет Нет В опытах у лабораторных животных тератогенное дей-

ствие отсутствовало. Данных у человека нет

Проникает в грудное мо-

локо в следовых количе-

ствах

Симваста-

тин

Нет Нет В опытах при воздействии доз, в 6 раз превышающих

рекомендуемые, тератогенное действие не отмечено.

Данных у человека нет

Нет данных

Фенофи-

брат

Нет Нет Нет данных Нет данных

Флуваста-

тин

Нет Нет Введение препарата беременным самкам крыс в III три-

местр приводило к повышению смертности во время и

сразу после родов. Тератогенного действия не выявле-

но. Данных у человека нет

Проникает в грудное

молоко и создает кон-

центрации, превосхо-

дящие таковые в плаз-

ме крови

Колести-

рамин

Да Да Образует неабсорбирующийся комплекс с желч ными

кислотами, применяют для лечения холестаза у бере-

менных. Колестирамин связывает жирорастворимые

витамины и на длительный период снижает их уровень

как у матери, так и у плода. Осложнения при лечении

колестирамином в течение 12 нед не зарегистрированы

Нет данных

Ципрофи-

брат

Нет Нет Нет данных Нет данных

Диуретические лекарственные средства

Амилорид С осто-

рожно-

стью

Да Не оказывает отрицательного влияния на плод. Ком-

бинация амилорида с ацетазоламидом у мышей приво-

дила к нарушению развития уретры и почек (препараты

вводили животным в период закладки органов мочепо-

ловой сферы)

Нет данных

Ацетазола-

мид

Нет –

I три-

местр

Да В экспериментальных условиях вызывает изменения

кислотно-основного состояния (ацидоз), снижения

уровня электролитов, дозозависимое увеличение по-

ражения мышц у плода. Сходные результаты получены

у детей, матери которых применяли ацетазоламид в

I триместр беременности. Описано появление гипер-

билирубинемии, гиперкальциемии, гипомагниемии и

ацидоза у плода

Проникает в молоко

М/п = 0,25

ГЛАВА 3

ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... ____ 403

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Между-

народное

непатен-

тованное

название

Раз-

решение

в период

бере-

менно-

сти

Раз-

решение

в период

корм-

ления

грудью

Риск для плода Риск для ребенка

Буметанид Нет – I

три-

местр

Неиз-

вестно

Буметанид не отличается от фуросемида по свойствам,

известны те же проблемы при применении в период

беременности (см. фуросемид). Обладает тератоген-

ным эффектом у лабораторных животных. В дозах, в

10–3400 раз превышающих лечебные, оказывает по-

вреждающее действие на эмбрион, уменьшает рост

плода, повышает частоту нарушений оссификации. У

человека частота возникновения врожденных дефектов,

связанных с приемом буметанида, составляет 40,5%, в

основном это дефекты сердечно-сосудистой системы.

Подавляет лактацию.

Используется эпизоди-

чески

Спироно-

лактон

Нет –

I три-

местр

Нет В опытах на лабораторных животных не получено дан-

ных, свидетельствующих об увеличении количества

врожденных аномалий под влиянием препарата. Од-

нако оказывает антиандрогенного эффекта, что мо-

жет приводить к феминизации мужского потомства.

Спиронолактон также снижает перфузию плаценты,

что может обусловить недостаточное снабжение пло-

да кислородом. Спиронолактон не предупреждает

возникновения явлений токсикоза беременных и не

устраняет их

Неизвестно, проника-

ет ли спиронолактон в

грудное молоко, однако

его метаболит – канре-

нон – проникает. Влия-

ние канренона на ребен-

ка неизвестно

Триамте-

рен

Нет Нет Проникает через плаценту у лабораторных животных.

Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли-

чества врожденных аномалий под влиянием препарата.

Триамтерен может снижать перфузию плаценты и тем

самым уменьшать снабжение плода кислородом

Проникает в грудное

молоко у животных.

Данных нет

Фуросе-

мид

С осто-

рожно-

стью

Нет В опытах на кроликах фуросемид вызывал повышение

частоты гидронефроза. У человека препарат проникает

через плаценту, концентрация в крови пуповины рав-

на концентрации в плазме крови матери. Увеличивает

продукцию фетальной мочи (по данным УЗИ), повы-

шает содержание в ней ионов натрия и калия. Фуросе-

мид не уменьшает объем амниотической жидкости

Проникает в грудное

молоко. Отрицатель-

ного действия на ре-

бенка не оказывает.

Подавляет лактацию

Хлоротиа-

зид

С осто-

рожно-

стью

Нет – в

1-й ме-

сяц

корм-

ления

грудью

Информация, содержащаяся в этой главе, характерна

для всех тиазидных и тиазидоподобных диуретиков.

Ранее эти препараты назначали во II–III триместр для

лечения токсикоза беременных. Отрицательное влия-

ние на плод было достаточно редким. Тиазиды были

признаны нетератогенными. Затем, когда их стали

применять и в I триместр беременности, оказалось,

что они изменяют клиренс эстрадиола и могут приво-

дить к появлению врожденных уродств. При примене-

нии хлоротиа зида в конце III триместра беременности

отмечают более частую индукцию родов, инертность

матки, а также повышение перинатальной смертности.

Препарат быстро проникает через плаценту и создает

в крови плода концентрации, равные таковым у ма-

тери. Вызывает гипергликемию, тромбоцитопению

у плода, электролитный дисбаланс плазмы крови у ма-

тери и в амниотической жидкости. Повышается риск

мертворождения, развития внутриутробной брадикар-

дии, геморрагического панкреатита

Проникает в грудное

молоко в низких кон-

центрациях. Тиазиды

уменьшают лактацию,

поэтому их примене-

ние в этот период огра-

ничено

Хлортали-

дон

С осто-

рожно-

стью

С осто-

рожно-

стью

См. хлоротиазид См. хлоротиазид

404 ____ ГЛАВА 3

ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Между-

народное

непатен-

тованное

название

Раз-

решение

в период

бере-

менно-

сти

Раз-

решение

в период

корм-

ления

грудью

Риск для плода Риск для ребенка

Этакрино-

вая кис-

лота

Нет Нет Не оказывает тератогенного действия, однако значи-

тельно снижает плацентарную перфузию. При приме-

нении в III триместр беременности резко возрастает

опасность проявления ототоксичности

Нет данных

Ингибиторы АПФ

Каптоприл Нет Нет Каптоприл поышает частоту мертворождений у лабо-

раторных животных, снижает плацентарный кровоток

и оксигенацию плода. Был запрещен к применению в

I триместр беременности, хотя в этот период не пред-

ставляет существенной опасности для плода, в то вре-

мя как во II–III триместр может обусловить токсиче-

ское действие. При лечении злокачественной гипер-

тензии в случае сочетания каптоприла с блокаторами

β-адренорецепторов и миноксидилом выявляли раз-

личные нарушения у плода – гипертрихоз, омфалоце-

ле, нарушение строения спинки носа, диспропорцию

головы. Каптоприл может вызвать неонатальную ану-

рию, артериальную гипотензию и почечную недоста-

точность, что приведет к контрактурам мышц, кранио-

цефальной деформации, пульмональной гипоплазии,

замедлению роста плода. Снижается перфузия почек

плода, что может приводить к повреждению почек. По-

этому применение каптоприла во II–III триместр бе-

ременности может обусловить фатальные последствия.

Каптоприл не удаляется при перитонеальном диализе

Проникает в груд-

ное молоко в низких

концент рациях. По-

казатель М/п = 0,012.

Не оказывает влияния

на ребенка

Хинаприл Нет Нет В дозах, в 180 раз превышающих рекомендуемые, хи-

наприл не оказывает отрицательного действия на плод

у животных, однако замедляет рост плода, а в гистоло-

гических срезах почек выявили гломеруло склероз

Нет данных

Лизино-

прил

Нет С осто-

рожно-

стью

Не оказывает тератогенного действия у эксперимен-

тальных животных в дозах, в 600 раз превышающих

рекомендуемые. Однако в ряде случаев отмечено нару-

шение костной резорбции. Наиболее опасны развитие

почечной недостаточности, замедление внутриутроб-

ного роста плода, неонатальная гипотензия, которые

может вызвать лизиноприл. При применении препара-

та во II–III триместр беременности описано развитие

пульмональной гипоплазии, олигогидроамниоза, кра-

ниоцефальной деформации

Проникает в грудное

молоко у животных.

Данных у человека нет

Моэкси-

прил

Нет Нет Использование схем запрета ингибиторов АПФ во II

и III триместр беременности было связано с неонаталь-

ной гипотензией, гипоплазией черепа, обратимой и

необратимой анурией и риском пост натальной смерти.

Так же было отмечено замедление роста плода. Однако

описанные эффекты нельзя строго отнести к приме-

нению ингибиторов АПФ в I триместр беременности.

В нашей стране применение этих препаратов в период

беременности и кормления грудью запрещено, хотя за

рубежом в исключительных случаях моэксиприл на-

значают в I триместр. В экспериментальных условиях

моэксиприл не оказывал тератогенного эмбриотокси-

ческого или фетотоксического действия в дозах, пре-

вышавших рекомендуемые в 90 раз

Нет данных

Периндо-

прил

Нет Нет Нет данных Нет данных

ГЛАВА 3

ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... ____ 405

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Между-

народное

непатен-

тованное

название

Раз-

решение

в период

бере-

менно-

сти

Раз-

решение

в период

корм-

ления

грудью

Риск для плода Риск для ребенка

Рамиприл Нет Нет В опытах на лабораторных животных установлено, что

рамиприл в очень высоких дозах вызывает расширение

почечных лоханок, замедление роста плода. Однако те-

ратогенное действие не обнаружено

Уровни рамиприла и его

активного метаболита

в грудном молоке мини-

мальны. Данных у чело-

века нет

Фозино-

прил

Нет Нет У экспериментальных животных в дозах, в 250 раз пре-

вышающих дозы, рекомендуемые человеку, фозино-

прил оказывает эмбриоцидное действие, несколько

уменьшает массу плаценты, задерживает окостенение

скелета, замедляет рост плода. У животных также от-

мечены случаи развития транспозиции внутренних ор-

ганов (situs inversus)

Активный метаболит

фозиноприла проникает

в грудное молоко. Дан-

ных о влиянии на ребен-

ка нет

Эналаприл Нет Нет У экспериментальных животных в очень высоких дозах,

в 2000 раз превышающих рекомендуемые, отмечено фе-

тотоксическое действие. Применение в период беремен-

ности у человека может также приводить к замедлению

роста плода, а также нарушению оссификации черепа.

Во II–III триместр беременности риск возникновения

нарушений функций почек у плода наиболее высок.

Этиология этого феномена связана с вызываемой ар-

териальной гипотензией плода со снижением его по-

чечного кровотока. Анурия, которая может возникнуть,

приводит к развитию контрактур конечностей, кранио-

цефальной деформации, пульмональной гипоплазии

Проникает в грудное

молоко в незначитель-

ном количестве. Дан-

ных о влиянии на ре-

бенка нет

Антагонисты рецепторов ангиотензина II

Вальзар-

тан

Нет Нет При применении вальзартана в эксперименте на лабо-

раторных животных омечали олигоамнион, деформа-

цию черепа, артериальную гипотензию плода. Также

в некоторых случаях в эксперименте препарат оказы-

вал эмбриотоксическое действие

Нет данных

Ирбесар-

тан

Нет Нет Ирбесартан проникает через плаценту. В эксперимен-

тальных условиях снижал выживаемость плода. В до-

зах, эквивалентных дозам, применяемым у человека,

вызывал развитие отека

Нет данных

Кандесар-

тан

Нет Нет В дозах, превышающих дозы, рекомендуемые челове-

ку, в 2,8 раза, вызывал у экспериментальных животных

увеличение количества случаев гидронефроза и повы-

шал смертность как матери, так и плода

Нет данных

Лозартан Нет Нет Применение лозартана во II–III триместр беременно-

сти может привести к артериальной гипотензии, гипо-

плазии черепа, анурии, почечной недостаточности и

повышению постанатальной смертности. Также отме-

чена недоношенность у большинства новорожденных

Данных у человека нет

Тельми-

зартан

Нет Нет В экспериментах на животных не получен тератоген-

ный эффект при применении в широком диапазоне

доз. Однако не исключены эмбриотоксические эффек-

ты, отмеченные в эксперименте

Данных у человека нет

Вазодилататоры

Изосорби-

да дини-

трат

С осто-

рожно-

стью

С осто-

рожно-

стью

В дозах, в 35 и 150 раз превышающих рекомендуемые,

изосорбида динитрат у лабораторных животных оказы-

вал эмбриотоксическое действие, увеличивал продол-

жительность беременности, повышал частоту затяж-

ных родов, мертворождений и гибели новорожденных

животных, понижал выживаемость потомства. См. так-

же нитроглицерин

Нет данных

406 ____ ГЛАВА 3

ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Между-

народное

непатен-

тованное

название

Раз-

решение

в период

бере-

менно-

сти

Раз-

решение

в период

корм-

ления

грудью

Риск для плода Риск для ребенка

Изосорби-

да моно-

нитрат

С осто-

рожно-

стью

С осто-

рожно-

стью

У животных в дозах, в 100 раз превышавших рекомендуе-

мые, продлевал беременность, повышал частоту мерт-

ворождений и неонатальную смертность. Данных у че-

ловека нет. См. также нитро глицерин

Нет данных

Нитрогли-

церин

Да Да

Внутривенно введение нитроглицерина применяют для

контроля АД перед кесаревым сечением. Неблагопри-

ятного воздействия на плод не отмечено. Плановое на-

значение нитроглицерина в период беременности казуи-

стично, поскольку он предназначен для лечения стено-

кардии и ХСН, характерных для женщин, относящихся к

более старшим возрастным группам, лишенных способ-

ности к репродукции

Нет данных

Пентаэри-

тритила те-

транитрат

Да Да См. нитроглицерин Нет данных

Нитро-

пруссид

натрия

Да Да Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли-

чества врожденных аномалий под влиянием препара-

та. Концентрации метаболитов нитропруссида натрия

обычно значительно ниже токсических концентраций

и в организме матери, и в организме ребенка

Нет данных

Адреномиметические лекарственные средства

Добутамин С осто-

рожно-

стью

С осто-

рож но-

стью

См. допамин. Короткий период полувыведения не способ-

ствует появлению каких-либо побочных эффектов у плода

Нет данных

Допамин С осто-

рожно-

стью

С осто-

рожно-

стью

Опыт применения допамина в период беременности

ограничен, препарат применяют только в острых си-

туациях. Результаты исследований на животных сви-

детельствуют о разнонаправленных изменениях пла-

центарного кровотока, случаях появления катаракты,

снижении выживаемости приплода. Допамин можно

применять для предупреждения развития почечной не-

достаточности и восстановления почечной перфузии и

диуреза при эклампсии

Нет данных

Изопрена-

лин

Да Да Нет данных, свидетельствующих об увеличении количе-

ства врожденных аномалий под влиянием препарата. Изо-

преналин применяют в период беременности при возник-

новении у матери AV-блокады с удлинением интервала

Q–T. Одновременно снижает сократимость матки

Нет данных

Норэпи-

нефрин

Да Да Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли-

чества врожденных аномалий под влиянием препарата

Нет данных

Фенил-

эфрин

Нет Нет Может вызвать констрикцию сосудов матки и спо-

собствовать тем самым снижению кровотока у плода,

обусловливая фетальную гипоксию (брадикардию).

Способен повышать АД у матери. Оказывает терато-

генный эффект у некоторых видов лабораторных жи-

вотных, у человека описаны единичные случаи синдак-

тилии, дефектов уха, глаза, дислокация шейки бедра,

пупочная грыжа и другие дефекты развития. Однако

в большинстве случаев использовали комбинацию

с другими препаратами

Нет данных

Эпинеф-

рин

С осто-

рожно-

стью

Нет Быстро проникает через плацентарный барьер. Оказы-

вает тератогенный эффект у некоторых видов лабора-

торных животных, но не у человека. Описаны случаи

уменьшения маточного кровотока, вторичного маточно-

го инсульта, снижение двигательной активности плода

Нет данных

ГЛАВА 3

ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... ____ 407

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Между-

народное

непатен-

тованное

название

Раз-

решение

в период

бере-

менно-

сти

Раз-

решение

в период

корм-

ления

грудью

Риск для плода Риск для ребенка

Средства, влияющие на мозговое кровообращение

Нимоди-

пин

С осто-

рожно-

стью

С осто-

рожно-

стью

Нимодипин в опытах на лабораторных животных про-

являл тератогенность, вызывал задержку роста плода,

снижал выживаемость приплода

Проникает в грудное

молоко животных в вы-

соких концентрациях.

Данных у человека нет

Флунари-

зин

Нет Нет У лабораторных животных тератогенным эффектом

не обладает, однако вызывает эмбриоцидное действие

Нет данных

Циннари-

зин

Да Да Оказывает тератогенный эффект у ряда видов экспери-

ментальных животных, но, по-видимому, не у челове-

ка. В нескольких крупных исследованиях циннаризина

не выявили отрицательного действия на плод при при-

менении препарата в период беременности у человека

Нет данных

Негликозидные кардиотонические лекарственные средства

Амринон Нет Нет Амринон оказывает тератогенный эффект, у лабора-

торных животных отмечают нарушения закладки ске-

лета и выраженные внешние уродства. Описания при-

менения амринона у человека в период беременности

чрезвычайно редки и не свидетельствуют о каких-либо

нарушениях

Нет достаточных дан-

ных

Сердечные гликозиды

Дигиток-

син

Да Да См. дигоксин См. дигоксин

Дигоксин Да С осто-

рожно-

стью

Быстро проникает через плацентарный барьер, в концен-

трациях 50–80% от таковой. Во второй половине бере-

менности дигоксин в высоких концентрациях выявляют

в сердце плода. Установлено, что препарат накапливается

в амниотической жидкости. Дигоксин с осторожностью

применяют при суправентрикулярной тахикардии бере-

менных (существует опасность смерти плода)

Проникает в грудное

молоко. Соотношение

М/п = 0,6–0,9. Не ока-

зывает отрицательного

действия на ребенка

Прочие лекарственные средства

Экстракт гинкго

двулопастного+

гептаминол+

троксерутин

Да Да Нет данных, свидетельствующих об увеличении коли-

чества врожденных аномалий под влиянием препарата.

Эффективен при венозной недостаточности у бере-

менных

Нет данных

Боярышник Да Да Нет данных Нет данных

Валидол Да Да Нет данных Нет данных

Кофеин Да Да Нет данных Нет данных

Сульфокамфо-

каин

Да Да Нет данных Нет данных

Фосфокреатинин Да Да Нет данных Нет данных

ЛИТЕРАТУРА

1. Астахова А.В., Лепахин В.К. (2004) Неблагоприятные побочные реакции и

контроль безопасности лекарста. Руковод. по фармнадзору. Кошто-центр,

Москва, 200 с.

2. Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г. (2005) Клиническая фармакокинетика. Прак-

тика дозирования лекарств. Спецвыпуск серии «Рациональная фармакоте-

рапия». Литтерра, Москва, 268 с.

3. Викторов А.П. и др. (2007) Особенности фармакологического воздействия

сердечно-сосудистых лекарственных средств на систему мать — плацен-

та — плод. Рацион. фармакотерапия, 4 (5): 11–13.

4. Викторов А.П., Мальцев В.И., Белоусов Ю.Б. (ред.) (2007) Безопасность

лекарств. Руководство по фармнадзору. МОРИОН, Киев, 240 с.

5. Викторов А.П., Рыбак А.Т. (1989) Экскреция лекарств при лактации. Здо-

ровье, Киев, 72 с.

6. Зайченко А.В., Шевченко О.И., Викторов А.П., и др. (2003) Основы рацио-

нального применения лекарств и фармацевтической опеки в акушерско-

гинекологической практике: Монография. Под. ред. И.А. Зупанца,

О.В. Грищенко. Золотые страницы, Харьков, 304 с.

7. Карпов О.И., Зайцев А.А. (2003) Риск применения лекарственных препа-

ратов при беременности и лактации. Диля, Санкт-Петербург, 352 с.

8. Катцунг Б.Г. (1998) Базисная клиническая фармакология. В 2 т. Т. 1. Пер.

с англ. Бином-Невский Диалект, Москва — Санкт-Петербург, 608 с.

9. Лоуренс Д.Р., Беннет П.Н., Браун М.Дж. Клиническая фармакология. Пер.

с англ. Медицина, Москва, 680 с.

10. Медведь В.И., Викторов А.П., Тутченко Л.И. (2001) Медикаментозная тера-

пия и лактация. Лікування та діагностика, 2: 54–58.

408 _________ ГЛАВА 4

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ...

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Общие принципы назначения лекарственных

средств людям пожилого возраста не отличаются

от таковых для других возрастных групп, однако

обычно требуется применение препарата в бо-

лее низких дозах (Безруков В., Купраш Л., 2005).

У пациентов этой возрастной категории побоч-

ные реакции при проведении фармакотерапии

развиваются в целом чаще, чем в других возраст-

ных группах (табл. 4.1). Последнее связано как

с особенностями фармакокинетики (табл. 4.2) и

фармакодинамики лекарственных веществ у лю-

дей пожилого возраста (Лазебник Л.Б. и соавт.,

2005), так и с часто отмечаемой полиморбидно-

стью, что требует назначения им комплексной

терапии.

В связи с этим людям пожилого возраста, как

правило, одновременно назначают несколько

лекарственных средств. В результате изменяется

ответ на их применение и повышается вероят-

ность возникновения побочных реакций, не-

редко они протекают атипично (табл. 4.3). Все

это требует более тщательного мониторирования

лекар ственной терапии (Лазебник Л.Б., 2005).

Таблица 4.1

Наиболее частые побочные реакции

у людей пожилого возраста при проведении

фармакотерапии

Острый делирий

Двигательные

расстройства

Изменения зрения

Брадикардия

Аритмия

Хорея

Спутанность сознания

Запор

Кома

Усталость

Острый приступ глаукомы

Гипокалиемия

Ортостатическая

гипотензия

Парестезия

Психические раcстройства

Отек легких

Серьезное кровотечение

Дискинезия

Нарушение мочеиспуска-

ния

У людей пожилого возраста сложнее прогно-

зировать результаты лечения. Кроме того, на-

рушения в системе гомеостаза повышают у этих

больных также риск возникновения и других

токсических побочных реакций.

Основная цель лечения людей пожилого воз-

раста — устранение или уменьшение выражен-

ности болезненных симптомов и улучшение ка-

чества жизни.

У больных пожилого возраста могут раз-

виваться некоторые атипичные реакции на

лекарст венные средства, среди которых много

представителей сердечно-сосудистых препара-

тов (см. табл. 4.3).

Наиболее часто в гериатрической практике

применяют различные препараты, оказывающие

гипотензивное действие (диуретики, блокато-

ры β-адренорецепторов, антагонисты кальция),

сердечные гликозиды, бронходилатароры (тео-

филлин, антагонисты β

-адренорецепторов),

НПВП, психотропные (антидепрессанты, седа-

тивные), сахароснижающие средства. Поэтому

врач должен хорошо знать их фармакокинетику

и фармакодинамику (см. табл. 4.2), активность

которых особенно при одновременном приме-

нении может как снижаться, так и усиливаться

(Батутина А.М. и соавт., 2003).

В Украине по данным отдела фармнадзора

Государственного фармакологического цен-

тра МЗ Украины на 1.01.2007 г. у лиц пожилого

и старческого возраста при одновременном при-

менении ≥3 лекарственных средств развитие по-

бочных реакций регистрировали в 22,6% случаев.

Так, при сочетанном применении салицилатов

или других НПВП может усиливаться активность

антикоагулянтов и гипогликемический эффект

пероральных сахароснижающих препаратов. При

взаимодействии теофиллина с макролидными

антибиотиками, антагонистами кальция, инги-

биторами синтеза мочевой кислоты нарушается

метаболизм теофиллина в печени, что ведет к по-

вышению его концентрации в крови и повышает

риск развития токсичности.

Нередко больным пожилого возраста прихо-

дится назначать различные группы лекарственных

ГЛАВА 4

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ

ВОЗРАСТЕ

А.П. Викторов

ГЛАВА 4

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ... _________ 409

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

средств с однонаправленным фармакодинамиче-

ским эффектом.

Таблица 4.2

Изменение фармакокинетики

лекарственных средств у людей пожилого

возраста

Препарат

Особенности

фармакокинетики

Блокаторы

β-адрено-

рецепторов

Повышение биодоступности

(для липофильных блокаторов

β-адренорецепторов); увеличение С

max

и Т

вследствие снижения клиренса

Антагонисты

кальция

Повышение биодоступности (из-за

уменьшения степени пресистемного

метаболизма); увеличение С

max

и Т

в 2 раза; снижение почечного клирен-

са на

, в том числе активных мета-

болитов

Ингибиторы

АПФ

Увеличение С

max

и Т

; снижение по-

чечного клиренса

Сердечные

гликозиды

Увеличение С

max

и Т

(для гидрофиль-

ных гликозидов) вследствие снижения

почечного клиренса

Диуретики Увеличение Т

на 30–50% вследствие

снижения почечного клиренса; для

спиронолактона — образование мета-

болитов

Теофиллин Увеличение Т

вследствие снижения

почечного клиренса

Блока-

торы Н

рецепторов

Увеличение Т

вследствие снижения

почечного клиренса

НПВП Увеличение С

max

и Т

вследствие сни-

жения клиренса (>50% у пациентов

в возрасте старше 70 лет)

max

— максимальная концентрация в плазме крови;

— период полувыведения.

Известно, что такие препараты, как трици-

клические антидепрессанты, препараты бел-

ладонны, противопаркинсонические, анти-

гистаминные и некоторые антиаритмические

лекарственные средства (дизопирамид) оказы-

вают антихолинергическое действие. Посколь-

ку оптимальное функ ционирование различных

систем в пожилом возрасте обусловлено холин-

ергическими механизмами, то при применении

этих препаратов, особенно при сочетанном, риск

развития побочных реакций гораздо выше. При

этом клинические симптомы побочных реак-

ций могут быть самыми разнообразными как по

своим проявлениям (тахикардия, сухость во рту,

запор), так и по тяжести (задержка мочи, рас-

стройства сознания, нарушение координации с

падениями).

Неправильная трактовка указанных симптомов

и недоучет их возможной связи с приемом антихо-

линергических препаратов могут быть источником

диагностических ошибок, а, следовательно, при-

водят к неадекватной терапии и запоздалой отмене

«подозреваемого» препарата.

Таблица 4.3

Атипические реакции при медицинском

применении лекарственного средства у людей

пожилого возраста

Лекарствен-

ное вещество

Побочная реакция

Новокаинамид Периферическая нейропатия

Папаверин Поражение печени,

повышение АД

Хлорпропамид Гемолитическая анемия

Пропранолол Тяжелая диарея, галлюцинации

Препараты

дигиталиса

Анорексия, аритмия, нарушения

зрения

Фуросемид Электролитный дисбаланс, нару-

шения слуха, нарушения функции

печени, панкреатит, лейкопения,

тромбоцитопения

НПВП Нефротический синдром, нарушения

слуха, гастрит, нефротоксичность

Метилдопа Нарушения функции печени,

депрессия, тахикардия, тремор

Леводопа Нефротический синдром, васкулит

Прокаинамид Аритмия, депрессия, лейкопения,

агранулоцитоз, тромбоцитопения,

кожные реакции

Теофиллин Анорексия, желудочно-кишечные

кровотечения, тахикардия, арит-

мия, инсомния, судороги, задержка

мочи

Клонидин Обострение псориаза

В ряде случаев развитие избыточного фар-

макодинамического эффекта представляет для

больных более серьезные проблемы, чем то за-

болевание, по поводу которого был назначен

препарат. Так, приблизительно у половины

больных пожилого возраста на фоне лечения ме-

тилдопой, циннаризином и другими препарата-

ми развивается лекарственный паркинсонизм,

нарушаю щий качество жизни. Хроническое

течение многих заболеваний у пациентов пожи-

лого возраста требует длительной, практически

постоянной фармакотерапии. Это относится

в первую очередь к АГ, СН, ХОБЛ, сахарному

диабету, заболеваниям опорно-двигательного

аппарата (остео артроз, остеопороз), депрессив-

ным состояниям.

Для проведения рациональной фармакотера-

пии у этих пациентов следует отдавать предпо-

чтение тем лекарственным средствам, которые

в различных рандомизированных клинических

исследованиях проявили себя как эффективные

и безопасные препараты. Эти лекарственные

средства не только обеспечивают выживаемость

при различных нарушениях в организме, но и