Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

250

_________________________________

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

Направление среднего вектора Р почти всег-

да перпенди кулярно оси отведения V

, в то же

время направление двух моментных векторов

деполяризации разное. Первый начальный мо-

ментный вектор возбуждения предсердий ори-

ентирован вперед, в сторону положительного

электрода отведения V

, а второй конечный

моментный вектор (меньший по величине) об-

ращен назад, в сторону отрицательного полюса

отведения V

. Поэтому зубец P в V

чаще бывает

двухфазным (+-).

Первая положительная фаза зубца P в V

, обу-

словленная возбужде нием правого и частично

левого предсердий, больше второй отрицатель-

ной фазы зубца P в V

, отражающей относительно

ко роткий период конечного возбуждения только

левого предсер дия. Иногда вторая отрицательная

фаза зубца P в V

слабо выражена и зубец P в V

положительный.

Таким образом, у здорового человека в груд-

ных отведениях V

–V

всегда регистрируется по-

ложительный зубец Р, а в от ведении V

он может

быть двухфазным или положительным.

Амплитуда зубцов Р в норме не превышает

1,5–2,5 мм, а продол жительность — 0,1 с.

ИНТЕРВАЛ Р‒Q(R)

Интервал Р–Q(R) измеряется от начала зуб-

ца Р до на чала желудочкового комплекса QRS

(зубца Q или R). Он от ражает продолжительность

АV-проведения, то есть время распространения

возбуждения по предсердиям, АV-узлу, пучку

Гиса и его разветвлениям (рис. 1.9). Не сле дует

путать интервал Р–Q(R) с сегментом РQ(R), ко-

торый измеряется от конца зубца Р до начала Q

или R.

Рис. 1.9. Интервал Р–Q(R)

Длительность интервала Р–Q(R) колеблется

от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит

в основном от ЧСС: чем она выше, тем короче

интервал Р–Q(R).

ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС QRST

Желудочковый комплекс QRST отража-

ет сложный процесс распространения (ком-

плекс QRS) и угасания (сегмент RS–Т и зубец Т)

возбуждения по миокарду желудочков. Если ам-

плитуда зубцов комплекса QRS достаточно вели-

ка и превы шает 5 мм, их обозначают заглавными

буквами латинского алфавита Q, R, S, если мала

(менее 5 мм) — строчными буквами q, r, s.

Зубцом R обозначают любой положительный

зубец, входя щий в состав комплекса QRS. Если

имеется несколько таких положительных зубцов,

их обозначают соответственно как R, Rj, Rjj и т.д.

Отрицательный зубец комплекса QRS, непосред-

ственно предшествующий зубцу R, обозначают

буквой Q (q), а отрицательный зубец, следующий

сразу после зубца R, — S (s).

Если на ЭКГ регистрируется только отри-

цательное откло нение, а зубец R отсутствует

совсем, желудочковый комплекс обозначают

как QS. Формирование отдельных зубцов ком-

плекса QRS в различных отве дениях можно объ-

яснить существованием трех моментных век-

торов желудочковой деполяризации и различной

их проекцией на оси ЭКГ-отведений.

Зубец Q

В большинстве ЭКГ-отведений формирование

зубца Q обу словлено начальным моментным век-

тором деполяризации меж желудочковой перего-

родки, длящейся до 0,03 с. В норме зубец Q может

быть зарегистрирован во всех стандартных и уси-

ленных однополюсных отведениях от конечностей

и в грудных отведениях V

–V

. Амплитуда нор-

мального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR,

не превышает

высоты зубца R, а его продолжи-

тельность — 0,03 с. В отведении aVR у здорового

человека может быть зафиксирован глубокий и

широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R

Зубец R во всех отведениях, за исключением

правых грудных отведений (V

, V

) и отведения

aVR, обусловлен проек цией на оси отведения

второго (среднего) моментного вектора QRS,

или условно вектора 0,04 с. Вектор 0,04 с от-

ражает процесс дальнейшего распространения

возбуждения по миокарду ПЖ и ЛЖ. Но, по-

скольку ЛЖ является более мощным отделом

сердца, вектор R ориентирован влево и вниз, то

есть в сторону ЛЖ. На рис. 1.10а видно, что во

фронтальной плоскости вектор 0,04 с проециру-

ется на положительные части осей отведений I,

II, III, aVL и aVF и на отрицательную часть оси

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

__________________________________

251

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

отведения aVR. Поэтому во всех отведениях от

конечностей, за исключе нием aVR, формиру-

ются высокие зубцы R, причем при нор мальном

анатомическом положении сердца в грудной

клетке зубец R в отведении II имеет максималь-

ную амплитуду. В отведении aVR, как было ска-

зано выше, всегда преобладает отрицательное

отклонение — зубец S, Q или QS, обусловлен-

ный проекцией вектора 0,04 с на отрицательную

часть оси этого отведения.

При вертикальном положении сердца в груд-

ной клетке зу бец R становится максимальным в

отведениях aVF и II, а при горизонтальном поло-

жении сердца — в I стандартном отведении. В го-

ризонтальной плоскости вектор 0,04 с обычно со-

впадает с направлением оси отведения V

. Поэто-

му зубец R в V

превышает по амплитуде зубцы R в

остальных грудных отведениях, как это показано

на рис. 1.10б. Таким образом, в левых грудных от-

ведениях (V

–V

) зубец R формируется в результа-

те проекции глав ного моментного вектора 0,04 с

на положительные части этих отведений.

Рис. 1.10. Формирование зубца R в отведениях

от конечностей

Оси правых грудных отведений (V

)

обычно перпенди кулярны направлению глав-

ного моментного вектора 0,04 с, по этому по-

следний почти не оказывает своего влияния на

эти отведения. Зубец R в отведениях V

и V

, как

было показано выше, формируется в результа-

те проекции на оси этих отведе ний начального

моментного выбора (0,02 с) и отражает рас-

пространение возбуждения по межжелудочко-

вой перегородке.

В норме амплитуда зубца R постепенно уве-

личивается от отведения V

к отведению V

, а за-

тем вновь несколько умень шается в отведени-

ях V

и V

. Высота зубца R в отведениях от конеч-

ностей не превышает обычно 20 мм, а в грудных

отве дениях — 25 мм. Иногда у здоровых людей зу-

бец r в V

столь слабо выражен, что желудочковый

комплекс в отведении V

приоб ретает вид QS.

Для сравнительной характеристики времени

распространения волны возбуждения от эндо-

карда до эпикарда ПЖ и ЛЖ принято опреде-

лять так называемый интервал внутреннего от-

клонения (intrinsical deﬂ ection) соответственно

в правых (V

, V

) и левых (V

, V

) грудных отве-

дениях. Он измеряется от начала желудочкового

комплекса (зубца Q или R) до вершины зубца R

в соответст вующем отведении, как показано на

рис. 1.11.

Рис. 1.11. Измерение интервала внутреннего от-

клонения

При наличии расщеплений зубца R (комплексы

типа RSRj или qRsrj) интервал измеряется от начала

комплекса QRS до вер шины последнего зубца R.

В норме интервал внутреннего отклонения

в правом грудном отведении (V

) не превышает

0,03 с, а в левом грудном отведе нии V

–0,05 с.

Зубец S

У здорового человека амплитуда зубца S в раз-

ных ЭКГ-отведениях колеблется в больших преде-

лах, не превышая 20 мм.

При нормальном положении сердца в грудной

клетке в отведениях от конечностей амплитуда S

мала, кроме отведения aVR. В грудных отведени-

ях зубец S постепенно уменьшается от V

, V

до V

а в отведениях V

, V

имеет малую амплитуду или

отсутствует.

252

_________________________________

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

Равенство зубцов R и S в грудных отведениях

(переходная зона) обычно регистрируется в отве-

дении V

или (реже) между V

и V

или V

и V

Максимальная продолжительность же-

лудочкового комп лекса не превышает 0,10 с

(чаще 0,07–0,09 с).

Амплитуда и соотношение положительных

(R) и отрица тельных зубцов (Q и S) в различ-

ных отведениях во многом зависят от поворо-

тов оси сердца вокруг трех его осей: передне-

задней, продольной и сагиттальной.

Сегмент RS—Т

Сегмент RS–Т — отрезок от кон ца ком-

плекса QRS (конца зубца R или S) до начала

зубца Т. Он соответствует периоду полного

охвата возбуждением обоих желудочков, ког-

да разность потенциалов между различными

участками сердечной мышцы отсутствует или

мала. По этому в норме в стандартных и уси-

ленных однополюсных отведениях от конеч-

ностей, электроды которых расположены на

большом расстоя нии от сердца, сегмент RS—Т

рас положен на изолинии и его смеще ние вверх

или вниз не превышает 0,5 мм. В грудных отве-

дениях (V

–V

) даже у здорово го человека не-

редко отмечают небольшое смещение сегмен-

та RS–Т вверх от изолинии (не более 2 мм).

В левых грудных отведениях сегмент RS–T

чаще регистрируется на уровне изолинии —

так же, как в стандартных (±0,5 мм).

Точка перехода комплекса QRS в сег-

мент RS–Т обозначается как j. Отклонения

точки j от изолинии часто используют для ко-

личественной характеристики смещения сег-

мента RS–Т.

Зубец Т

Зубец T отражает процесс быстрой конечной

реполяризации миокарда желудочков (фаза 3

трансмембранного ПД). В норме суммар ный

результирующий вектор желудочковой ре-

поляризации (вектор Т) обычно имеет почти

такое же направление, как и средний вектор

деполяризации желудочков (0,04 с). Поэтому

в большинстве отведений, где регистрируется

высокий зубец R, зубец Т имеет положительное

значение, проецируясь на поло жительные ча-

сти осей электрокардиографических отведений

(рис. 1.12). При этом наибольшему зубцу R со-

ответствует наибольший по амплитуде зубец Т,

и наоборот.

Рис. 1.12. Формирование зубца Т в отведениях от

конечностей

В отведении aVR зубец T всегда отрицатель-

ный.

При нормальном положении сердца в груд-

ной клетке на правление вектора Т иногда бы-

вает перпендикулярным оси III стандартного

отведения, в связи с чем в этом отведении ино-

гда может регистрироваться двухфазный (+/–)

или низко амплитудный (сглаженный) зубец T

в III.

При горизонтальном расположении сердца

вектор Т может проецироваться даже на от-

рицательную часть оси отведения III и на ЭКГ

регистрируется отрицательный зубец Т в III.

Однако в отведении aVF при этом зубец Т оста-

ется положительным.

При вертикальном расположении сердца

в грудной клетке вектор Т проецируется на от-

рицательную часть оси отведения aVL и на ЭКГ

фиксируется отрицатель ный зубец T в aVL.

В грудных отведениях зубец Т обычно имеет

максимальную амплитуду в отведении V

или

. Высота зубца T в грудных отведениях обыч-

но увеличивается от V

к V

, а затем несколько

уменьшается в V

–V

. В отведении V

зу бец Т

может быть двухфазным или даже отрицатель-

ным. В норме всегда T в V

больше Т в V

Амплитуда зубца Т в отведениях от конеч-

ностей у здоро вого человека не превышает

5–6 мм, а в грудных отведениях — 15–17 мм.

Продолжительность зубца Т колеблется от 0,16

до 0,24 с.

Интервал Q–T (QRST)

Интервал Q–Т (QRST) измеряется от на-

чала комплекса QRS (зубца Q или R) до кон-

ца зубца Т. Интервал Q–Т (QRST) называют

электрической систолой желудочков. Во время

электрической систолы возбужда ются все от-

делы желудочков сердца. Продолжительность

ин тервала Q–Т в первую очередь зависит от ча-

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

__________________________________

253

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

стоты ритма сердца. Чем выше частота ритма,

тем короче должный интервал Q–Т. Нормаль-

ная продолжи тельность интервала Q–Т опре-

деляется по формуле Q–Т=K√R–R, где К —

коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40

для женщин; R–R — продолжительность одно-

го сердечного цикла. Поскольку длительность

интервала Q–T зависит от ЧСС (удлиняясь при

его замедлении), для оценки она должна быть

откорректирована относительно ЧСС, поэто-

му для расчетов применяется формула Базетта:

QТс=Q–T/√R–R.

Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных

отведениях, сразу после зубца Т регистрирует-

ся небольшой положитель ный зубец U, про-

исхождение которого до сих пор неизвестно.

Есть предположения, что зубец U соответству-

ет периоду крат ковременного повышения воз-

будимости миокарда желудочков (фаза экзаль-

тации), наступающему после окончания элект-

рической систолы ЛЖ.

АНАЛИЗ ЭКГ

Анализ любой ЭКГ нужно начинать с про-

верки правиль ности техники ее регистрации.

Во-первых, необходимо обратить внимание на

наличие разнообразных помех, которые могут

быть обусловлены наводными токами, мышеч-

ным тремором, плохим контактом электродов

с кожей и другими причинами. Если помехи

значительные, ЭКГ следует переснять.

Во-вторых, необходимо проверить амплиту-

ду конт рольного милливольта, которая должна

соответ ствовать 10 мм.

В-третьих, следует оценить скорость движе-

ния бумаги во время регистрации ЭКГ.

При записи ЭКГ со скоростью 50 мм·с

-1

1 мм на бумажной ленте соответствует отрез-

ку времени 0,02 с, 5 мм — 0,1 с, 10 мм — 0,2 с;

50 мм — 1,0 с.

В этом случае ширина комплекса QRS обыч-

но не превыша ет 4–6 мм (0,08–0,12 с), а интер-

вал Q–Т — 20 мм (0,4 с).

При записи ЭКГ со скоростью 25 мм·с

-1

1 мм соответствует временному интервалу

0,04 с (5 мм — 0,2 с), следовательно, ши-

рина комплекса QRS, как правило, не пре-

вышает 2–3 мм (0,08–0,12 с), а интерва-

ла Q–T — 10 мм (0,4 с).

Чтобы избежать ошибок в интерпретации

изменений ЭКГ, при анализе каждой из них

следует строго придерживаться определенной

схемы расшифровки, которую нужно хорошо

запомнить.

ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН)

РАСШИФРОВКИ ЭКГ

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокраще-

ний;

2) подсчет ЧСС;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг перед-

незадней, продольной и поперечной осей:

1) определение положения электрической

оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг про-

дольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг по-

перечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS;

2) анализ сегмента RS–Т;

3) анализ зубца Т;

4) анализ интервала Q–Т.

V. Электрокардиографическое заключение.

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

И ПРОВОДИМОСТИ

Анализ ритма сердца включает определение

регулярности и ЧСС, источника воз буждения,

а также оценку функции проводимости.

Анализ регулярности сердечных сокращений

Регулярность сердечных сокращений оце-

нивается при срав нении продолжительности

интервалов R–R между последова тельно заре-

гистрированными сердечными циклами. Ин-

тервал R–R обычно измеряется между верши-

нами зубцов R (или S).

Регулярный или правильный ритм сердца

(рис. 1.13) диагностируется в том случае, ког-

да продолжи тельность измеренных интерва-

лов R–R одинакова и разброс полученных ве-

личин не превышает ±10% от средней продол-

жительности интервалов R–R. В остальных

случаях диагно стируется неправильный (не-

регулярный) сердечный ритм. Неправильный

ритм сердца (аритмия) может отмечаться при

экстрасистолии, мерцательной аритмии, сину-

совой аритмии и т.д.

Подсчет ЧСС

Подсчет ЧСС проводится с помощью раз-

личных методик, выбор которых зависит от ре-

гулярности ритма сердца.

254

_________________________________

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

При правильном ритме ЧСС определяют по

фор муле:

ЧСС=

R–R

где 60 — число секунд в минуте, R–R — продолжи-

тельность ин тервала, выраженная в секундах.

Рис. 1.13. Оценка регулярности сердечного ритма

Гораздо удобнее определять ЧСС с помощью

специальных таблиц, в которых каждому значению

интервала R–R соот ветствует показатель ЧСС.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отве-

дений (наиболее часто во II стандартном) запи-

сывается дольше, чем обычно, например в течение

3–4 с.

При скорости движения бумаги 50 мм·с

-1

это

время соот ветствует отрезку кривой ЭКГ длиной

15–20 см. Затем подсчитывают количество комп-

лексов QRS, за регистрированных за 3 с (15 см бу-

мажной ленты), и полу ченный результат умножают

на 20.

При неправильном ритме можно ограничиться

также опре делением минимальной и максималь-

ной ЧСС. Минимальная ЧСС определяется по

продолжительности наибольшего интер вала R–R,

а максимальная ЧСС — по наименьшему интерва-

лу R–R.

У здорового человека в состоянии покоя ЧСС

составляет от 60–90 уд./мин. Повышение ЧСС (бо-

лее 90 уд./мин) называют тахикардией, а снижение

(менее 60 уд./мин) — брадикардией.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСТОЧНИКА

ВОЗБУЖДЕНИЯ

Для определения источника возбуждения или

так назы ваемого водителя ритма необходимо

оценить прохождение возбужде ния по предсер-

диям и установить отношение зубцов R к желу-

дочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм

В норме электрический импульс, возни-

кающий в синоатриальном узле, распространя-

ется по предсердиям сверху вниз. Вектор депо-

ляризации предсердий (Р) при этом направлен

в сторону положительного электрода II стан-

дартного отведения и на ЭКГ в этом отведении

фикси руются положительные зубцы Р. Поло-

жительный зубец Р также регистрируется в от-

ведениях I, aVF, V

–V

. Возбуждение предсер-

дий при этом всегда предшествует воз буждению

желудочков, поэтому положительные зубцы Р

во II отведении регистрируются перед каждым

комплексом QRS. В большин стве случаев в каж-

дом отведении они имеют одинаковую форму и

обычно располагаются на одинаковом расстоя-

нии от комплекса QRS.

При отсутствии этих признаков диагности-

руют различ ные варианты несинусового ритма.

К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из

АV-соединения, желудочковые (идиовентрику-

лярные) ритмы, фибрилляция предсердий и т.п.

Предсердный ритм

В тех случаях, когда источник воз буждения

располагается в нижних отделах пред сердий (на-

пример в области коронарного синуса), элек т-

рический импульс по предсердиям распростра-

няется в обрат ном направлении (снизу вверх)

и на ЭКГ во II и III стан дартных отведениях

регистрируются отрицатель ные зубцы Р, пред-

шествующие комплексам QRS. При этом интер-

вал Р–Q (R) может быть несколько укорочен или

не изменен.

Поскольку движение волны возбуждения по

желудочкам не нарушено, регистрируются обыч-

ные неизмененные (узкие) комплексы QRS, ЧСС

составляет 60–90 уд./мин.

Ритмы из АV-соединения

Если водитель ритма локализу ется в

АV-соединении, возбуждение желудочков происхо-

дит обычным путем — сверху вниз, а предсердий —

ретроградно, снизу вверх. Поэтому на ЭКГ реги-

стрируются нормальные неизмененные комплек-

сы QRS и отрицательные зубцы Р. При этом если

эктопический импульс одновременно достигает

предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается

на комплекс QRS и не виден на ЭКГ. Если экто-

пический им пульс вначале достигает желудочков и

только потом пред сердий, отрицательный зубец Р

располагается после комплек са QRS. ЧСС при рит-

ме из АV-соединения обычно ниже частоты сину-

сового ритма и составляет 40–60 уд./мин.

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

__________________________________

255

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

Если ис точником возбуждения является про-

водящая система желу дочков (ножки и ветви

пучка Гиса или волокна Пуркинье), речь идет о

так называемом желудочковом (идиовентрику-

лярном) ритме. Электрические импульсы, воз-

никающие в желудочках, генерируются в гораздо

более медленном ритме (<40 уд./мин). Возбуж-

дение про водится по желудочкам необычным

путем: оно сначала охва тывает тот желудочек, в

котором находится эктопический водитель рит-

ма, и только потом медленно достигает противо-

положного желудочка. Вследствие этого ком-

плексы QRS расширены и деформированы. Воз-

буждение не распространяется на миокард пред-

сердий, поэтому отсутствует постоянная законо-

мерная связь комплексов QRS с зубцами Р: желу-

дочки возбуждаются в своем медленном ритме,

а предсердия — в своем обычном ритме, источ-

ником которого оста ется синоатриальный узел.

Идиовентрикулярный ритм чаще встречается

при полной АV-блокаде.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

Под внутрижелудочковыми блокадами (блока-

дами ножек пучка Гиса) понимают замед ление или

полное прекращение проведения возбуждения по

од ной, двум-трем ветвям или ножкам пучка Гиса.

Различают такие блокады:

- однопучковые — поражение одной вет ви

пучка Гиса: а) блокада правой ножки; б) блокада

левой передней ветви; в) блокада левой задней

ветви;

- двухпучковые — сочетанное пораже ние двух

из трех ветвей пучка Гиса (в разных вариантах):

а) блокада левой ножки (сочетание блокады ле-

вых передней и задней ветвей); б) блокада правой

ветви и левой передней ветви; в) блокада правой

ветви и левой задней ветви;

- трехпучковые — одновременное пора жение

всех трех ветвей пучка Гиса.

Кроме того, выделяют так называемую оча-

говую внутрижелудочковую блокаду, характе -

р изую щуюся нарушением проведения в каком-

либо ограниченном участке системы волокон

Пур кинье.

При полном прекращении проведения воз-

буждения по той или иной ветви или ножке пуч-

ка Гиса говорят о полной блока де. Частичное

замедление проводимости свидетельствует о не-

полной блокаде. Блокады ножек или ветвей пуч-

ка Гиса развиваются при остром инфаркте мио-

карда, атеросклеротическом кардиосклерозе,

миокардите, заболеваниях, сопровож дающихся

выраженной гипертрофией желудочков (пороки

сердца, хроническое легочное сердце и др.).

ОДНОПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

Блокада правой ножки пучка Гиса

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса

проведение по ней возбуждения прекращается

полностью. В ре зультате правый желудочек и пра-

вая половина межжелудоч ковой перегородки воз-

буждаются необычным путем: волна деполяризации

переходит с левой стороны межжелудоч ковой пере-

городки и от ЛЖ, возбуждающихся первыми, и по

сократительным мышечным волокнам медленно

охватывает миокард ПЖ. Это резко меняет последо-

вательность распространения волны деполяризации,

что и является причиной изменения конфигурации

желудочкового комплекса QRS, особенно в грудных

отведе ниях.

В начальный момент деполяриза ция желудоч-

ков не нарушена, поскольку первой, как и в нор-

ме, возбуждается левая половина межжелудочко-

вой перего родки. Поэтому начальный моментный

вектор (0,02 с), как и в норме, ориентирован слева

направо и несколько вперед, то есть в сторону по-

ложительного электрода отведения V

. В этом от-

ведении фиксируется небольшой положительный

зу бец r в V

, отражающий распространение воз-

буждения по меж желудочковой перегородке. Век-

тор первых 0,02 с комплекса QRS проецируется на

отрицательную половину отведения V

и поэтому

здесь регистрируется небольшое отрицательное

откло нение — зубец q в V

В следующей стадии деполяризации желу-

дочков правая ножка пучка Гиса заблокиро-

вана полностью, возбуждение распространяет-

ся только по ЛЖ. ПЖ в этот период не возбуж-

дается. Поэтому средний моментный вектор

(0,04–0,06 с) ориентирован справа налево в

сторону положительного электрода V

. В этом

отведении регистрируется положительный

зубец R, соответствующий рас пространению

возбуждения по ЛЖ. Поскольку векторы

0,04–0,06 с проецируются при этом на отрица-

тельную часть оси отведения V

, в нем появля-

ется отрицательный зубец S.

В конечной стадии деполяризации желудоч-

ков происхо дит возбуждение ПЖ с опозданием

на 0,04–0,06 с, то есть в последние 0,08–0,12 с

комплекса QRS. Как было указано выше, оно

осуществляется необычным путем — по мышеч-

ным волок нам. Поэтому возбуждение ПЖ и про-

исходит замедленно, когда ЛЖ уже возбудился.

Конеч ные векторы деполяризации желудочков

256

_________________________________

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

(0,08–0,12 с) обра щены вправо вперед, в сторону

положительного электрода V

, и проецируются

на положительную часть этого отве дения. В свя-

зи с этим в отведении V

регистрируется второй

положительный зубец Rj в V

, отражающий про-

цесс распространения возбуждения по ПЖ. Ам-

плитуда зубца Rj в V

обычно больше, чем зубца r

в V

. Зубец Rj в V

расширен и часто зазубрен.

Конечный моментный вектор 0,08–0,12 с, свя-

занный с замедленным возбуждением ПЖ, про-

ецируется на отрицательную часть оси отве дения

. Поэтому в отведении V

фиксируется расши-

ренный зубец S.

Таким образом, при полной блокаде правой

ножки пучка Гиса в отведении V

регистрирует-

ся комплекс QRS типa rSRj или rsRj, то есть ком-

плекс, имеющий характерный М-образный вид.

Продолжительность комплекса QRS превышает

0,12 с. В левых грудных отведениях (V

, V

) реги-

стрируется комп лекс QRS типа qRs с расширен-

ным и нередко зазубренным зуб цом S.

В стандартных и усиленных однополюсных

отведениях от конечностей желудочковый ком-

плекс QRS напоминает соответствующие ком-

плексы в грудных отведениях. В отведениях

III и aVR, положительные электроды которых

расположены спра ва, отмечают типичную для

блокады правой ножки пучка Гиса форму ком-

плекса QRS, имеющего М-образный вид (rSRj,

rsRj или rRj), но зубец Rj обычно невысокий.

В отведениях, положительные электроды

которых располо жены слева (I и aVL), ком-

плекс QRS напоминает таковой в левых груд-

ных отведениях V

и V

(qRS) с расширенным и

нередко зазубренным зубцом S. Электрическая

ось сердца имеет обычно нормальное, горизон-

тальное или вертикальное поло жение.

Изменение последовательности распростра-

нения волны возбуждения при блокаде правой

ножки пучка Гиса приводит к нарушению по-

следовательности движения волны реполяриза-

ции по желудочкам. Ориентация векторов репо-

ляризации желудочков смещается влево и назад.

В связи с этим в отведении V

в период реполя-

ризации желудочков регистрируется смещение

сегмента RS–Т ниже изолинии и симметричный

отрицательный или двухфазный (–/+) зубец Т,

имеющий пологий спуск и более крутой подъ-

ем. В противоположность этому в отведении V

иногда регистрируются небольшой подъем сег-

мента RS–Т выше изолинии (чаще на ней) и по-

ложительный зубец Т.

В стандартных и усиленных отведениях от

конечностей при блокаде правой ножки пуч-

ка Гиса регистрируются сход ные изменения

сегмента RS–Т и зубца Т. В частности, в от-

ведениях, положительные электроды которых

расположены справа (III и aVF), могут появить-

ся снижение сегмента RS–Т и отрицательный

зубец Т (рис. 1.14).

При неполной блокаде правой ножки пучка

Гиса проведе ние импульса по ней сохранено,

но несколько за медлено. В этом случае в отведе-

нии V

, так же, как и при полной блокаде, реги-

стрируются комплексы, имеющие М-образный

вид (rSrj или rSRj). Зубец R в V

нередко слег-

ка расширен. В отведениях V

и I определяется

небольшое расширение зубца S. В отличие от

полной блокады, в этих случаях длительность

сегмента QRS менее 0,12 с (обычно 0,09–0,11 с),

а изменения сегмента RS–Т и зубца Т встреча-

ются редко (рис. 1.15).

Рис. 1.14. ЭКГ при полной блокаде правой ножки

пучка Гиса

Рис. 1.15. ЭКГ при неполной блокаде правой нож-

ки пучка Гиса

Блокада левой передней ветви пучка Гиса

При полной блокаде левой передней ветви пуч-

ка Гиса полностью нарушено проведение возбуж-

дения по ней к передней стенке этого желудочка.

Деполяризация ПЖ при этом не нарушена.

В ЛЖ возбуждение беспрепятственно проводит-

ся по левой задней ветви пучка Гиса, волна де-

поляризации за короткий период охватывает

межжелудочковую перегородку и нижние отде-

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

__________________________________

257

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

лы задней стенки ЛЖ. Через 0,02 с после этого

возбуждение достигает миокарда передней стен-

ки ЛЖ в основном по анастомозам системы во-

локон Пуркинье, существующим между левыми

задней и передней ветвями.

Иными словами, последовательность охвата

возбуждением миокарда ЛЖ резко нарушена и

протекает как бы в два этапа: вначале возбужда-

ются межжелу дочковая перегородка и нижние

отделы задней стенки, а затем передне боковая

стенка ЛЖ.

Начальный вектор деполяризации (R1), от-

ражающий воз буждение ПЖ, а также нижних

отделов ЛЖ, ориентирован вниз и несколько

вправо, в сторону от рицательных электродов

отведений I и aVL и положительных полюсов

отведений III, aVF (рис. 1.16). В связи с этим на

ЭКГ в отведениях I и aVL регистрируется не-

большой зубец q, а в отведениях II, III и aVF —

низкоамплитудный зубец r.

Когда волна деполяризации по анастомозам

между задней и передней ветвями пучка Гиса до-

стигнет переднебоковой стенки, вектор QRS от-

клоняется влево и вверх. Поэтому вектор конеч-

ной деполяризации ЛЖ (R2), ко торый формиру-

ется преимущественно под действием актива ции

передних (верхних) отделов ЛЖ, имеет большую

величину и ориентирован вверх, слегка вперед и

вле во. Поскольку он обращен в сто рону положи-

тельных электродов отведений I и aVL, в них ре-

гистрируется высокий зубец R, а в отведениях II,

III и aVF — глубокий зубец S (вектор R2

ориенти-

рован к отрицательным полюсам осей отведений

II, III, aVF).

Таким образом, при блокаде левой передней

вет ви пучка Гиса в отведениях I и aVL фиксиру-

ется комплекс типа qR с высоким зубцом R, а в

отведениях III, II и aVF — комплекс ти па rS с

глубоким зубцом S. Такое соотношение зубцов R

и S в отведениях от конечностей ха рактерно для

отклонения электрической оси вле во. Угол α

при блокаде левой передней ветви пучка Гиса

обычно составляет от –30° до –60° или даже

–90°. Поворот электрической оси серд ца влево

является весьма существенным при знаком бло-

кады левой передней ветви пучка Гиса.

В связи с наличием широкой сети анастомо-

зов между проводниковыми волокнами задней и

передней левых ветвей пучка Гиса время полно-

го охвата возбуждением ЛЖ увеличивается лишь

на 0,01–0,02 с. Поэтому длительность комплекса

QRS обычно не превышает 0,10–0,11 с.

Рис. 1.16. ЭКГ при блокаде левой передней ветви

пучка Гиса

Блокада левой задней ветви пучка Гиса

При блокаде левой задней ветви пучка Гиса

нарушено проведение электрического импуль-

са по этой ветви к задненижним отделам ЛЖ.

В связи с этим, так же как и при блокаде левой

передней ветви, изменяется последо вательность

охвата возбуждением миокарда ЛЖ. Только те-

перь возбуждение беспрепятственно проводит-

ся вначале по левой передней ветви пучка Гиса,

быстро охваты вает миокард передней стенки и

только после этого спускает ся по анастомозам

волокон Пуркинье к миокарду задненижних от-

делов ЛЖ.

Начальный вектор левожелудочковой депо-

ляризации (R1), обусловленный возбуждением

передневерхних отделов ЛЖ, в течение корот-

кого периода обращен вверх, впе ред и влево, в

сторону положительных электродов отведений

I и aVF. Поэтому на ЭКГ в этих отведениях ре-

гистрируется относительно небольшой зубец r в

I, aVL, а в отведениях III, II и aVF — небольшой

зубец q в III, II, aVF.

Когда начнется возбуждение задненижних

отделов ЛЖ и задних отделов межжелудочковой

перегородки, вектор деполяризации желудочков

R2 будет ориентирован вниз, назад и несколько

вправо. Он направлен в сторону положительных

электродов II, III и aVF, в которых регистриру-

ются высокие зубцы R. Наоборот, в отведениях I

и aVL формируются глубокие зубцы S. Такое на-

правление векторов сохраняется в течение боль-

шей части возбуждения желудочков.

Итак, в отведениях I и aVL желудочковые

комплексы имеют вид rS, а во II, III и aVF — qR.

Такое соотношение зубцов R и S свидетельству-

ет о повороте электрической оси сердца впра-

во. ЭКГ-признаком блокады левой задней вет-

ви пучка Гиса является поворот электрической

оси сердца вправо: угол α≥ +120°. Как и при

блокаде левой передней ветви, продолжитель-

258

_________________________________

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ность комплекса QRS колеблется от 0,08 до 0,11 с

(рис. 1.17).

Следует подчеркнуть, что основной ЭКГ-

признак блокады левой задней ветви пучка

Гиса — по ворот электрической оси сердца

вправо может отмечаться также при гипертро-

фии ПЖ. Поэтому наличие блокады левой зад-

ней ветви может быть установлено только после

исключения целого ряда заболеваний, ведущих

к развитию гипертрофии ПЖ: ХОБЛ, мит-

рального стеноза, некоторых врожденных по-

роков сердца.

Рис. 1.17. ЭКГ при блокаде левой задней ветви

пучка Гиса

СОЧЕТАННЫЕ БЛОКАДЫ ДВУХ ВЕТВЕЙ

ПУЧКА ГИСА (ДВУХПУЧКОВЫЕ

БЛОКАДЫ)

Блокада левой ножки пучка Гиса (сочетанная

блокада обеих ветвей левой ножки)

Блокада левой ножки пучка Гиса характери-

зуется наруше нием проведения электрическо-

го импульса по основному ство лу ножки до ее

разделения на две ветви либо одновременным

поражением левой передней и левой задней

ветвей пучка Гиса.

При полной блокаде левой ножки ЛЖ воз-

буждается нетипичным путем. Волна деполя-

ризации приходит со стороны ПЖ с большим

опозданием (на 0,04–0,06 с) и медленно рас-

пространяется на миокард ЛЖ. Это приводит

к резкой деформации комп лексов QRS и нару-

шению процесса реполяризации.

Рассмотрим более подробно распростране-

ние волны воз буждения по сердцу при полной

блокаде левой ножки пучка Гиса. Деполяри-

зация желудочков начинается с возбуждения

межжелудочковой перегородки, однако в свя-

зи с блокадой левой ножки пучка Гиса волна

деполяризации охва тывает вначале только

правую половину перегородки. Между правой

и левой ее половинами возникает разность

потенциа лов. При этом начальный моментный

вектор деполяризации (первых 0,02 с) ориенти-

рован справа налево в сторону поло жительных

электродов левых грудных отведений (V

, V

), в

которых фиксируется положительное отклоне-

ние — начало зубца R. Наоборот, в отведениях

, V

обычно регистрируется отрицательное

отклонение — зубец q — начало комплекса QS.

В следующий момент начинается деполя-

ризация ПЖ. Одновременно продолжается

возбуж дение межжелудочковой перегородки,

поскольку ее левая по ловина вследствие бло-

кады проведения все еще оказывается невоз-

бужденной. Иными словами, в этот период

отмечают существование двух разнонаправ-

ленных векто ров: 1) вектор, связанный с про-

должающейся деполяризацией перегородки,

направлен в сторону положительных электро-

дов левых грудных отведений (V

, V

); 2) вектор

правожелудочковой деполяризации направлен

вправо, в сторону правых грудных отведений

, V

). Взаимодействие этих двух разнонаправ-

ленных векторов и обусловливает сложную

конфигурацию зубца R в V

и комплекса QS в

. В частности, кратковременное преоблада-

ние вектора правожелудочковой деполяриза-

ции, об ращенного вправо, к положительному

электроду отведения V

, приводит к появлению

в этом отведении на нисходящем коле не ком-

плекса QS или зубца S небольшой зазубрины,

направ ленной вверх, а в отведении V

— зазу-

брины на восходящем колене зубца R в V

, на-

правленной вниз.

В конце желудочковой деполяризации

проис ходит возбуждение ЛЖ. К этому момен-

ту все остальные отделы сердца возбуждены и

конечный моментный вектор деполяризации

(R2) формируется только под влиянием замед-

ленной активации ЛЖ. Вектор имеет в свя зи с

этим значительную величину и обращен также

в сторону положительных электродов левых

грудных отведений (V

, V

). В этих отведениях

регистрируется расширенный, высокоампли-

тудный зубец R, а в отведениях V

, V

— широ-

кий и глубокий зубец S (комплекс rS) или ком-

плекс QS.

Итак, основным ЭКГ-признаком полной

блокады левой ножки пучка Гиса является на-

личие расширенных деформированных ком-

плексов QRS. В левых грудных отведениях (V

) они имеют вид широкого зубца R с расще-

пленной или уплощенной вершиной, которо-

му обычно не предшествует зубец q, а в пра вых

грудных отведениях (V

, V

) — вид расщеплен-

ного, широкого и глубокого желудочкового

комплекса QS. Нередко в отведе ниях V

, V

может фиксироваться небольшой начальный

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

__________________________________

259

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

зу бец r в V

–V

, в то время как весь комплекс

QRS приобретает вид rS с широ ким, глубоким

и расщепленным зубцом S.

Сходные изменения отмечаются в стандарт-

ных и усилен ных однополюсных отведениях от

конечностей. В отведениях I и aVL регистри-

руется высокий расщепленный зубец R, а в

отведе ниях III и aVF — широкий, углубленный

и расщепленный комплекс QS или rS. Элек-

трическая ось сердца часто отклонена влево.

Общая длительность комплекса QRS превыша-

ет 0,12 с.

Другим важным ЭКГ-признаком блокады

левой ножки пучка Гиса является значительное

нарушение процес са реполяризации желудоч-

ков (рис. 1.18). Реполяризация ПЖ, как и в нор-

ме, начинается у эпикарда и рас пространяется к

эндокарду. Поэтому вектор правожелудочковой

реполяризации направлен в сторону положи-

тельных электродов правых грудных отведений

, V

) и отрицательных электродов отведений

, V

. В связи со значительной задерж кой воз-

буждения ЛЖ, особенно заметной в субэпи-

кардиальных его отделах, процесс восстанов-

ления исходно го потенциала ЛЖ начинается

в субэндокардиальных отделах. Волна репо-

ляризации движется от эндокарда к эпикар-

ду, вектор левожелудочковой реполяризации

ориентирован в сторону отрицательных полю-

сов отведений V

. Поэтому в этих отведени-

ях после окончания комплекса QRS регистри-

руются отрицательные отклонения: смещение

сегмента RS–Т ниже изолинии, а также отри-

цательный или двухфазный (+/–) асимметрич-

ный зубец Т.

Зубец Т имеет обычно пологий спуск и более

крутой подъем, как это показано на рис. 1.18.

В то же время в отведениях V

и V

фиксиру-

ются подъем сегмента RS–Т и положительный

зубец Т. В отведениях от конечностей отмеча-

ют сходные изменения процесса реполяриза-

ции же лудочков: выявляют снижение сегмента

RS–Т и отрицательный или двухфазный асим-

метричный зубец Т в отведениях I и aVL, а так-

же подъем сегмента RS–Т и положительный

зубец Т в отведе ниях III и aVF.

Таким образом, при полной блокаде левой

ножки как в ле вых, так и правых грудных от-

ведениях, а также в отведениях от конечностей

определяется дискордантность (разнонаправ-

ленность) основных зубцов комплекса QRS,

сегмента RS–T и зубца Т.

Рис. 1.18. ЭКГ при различных видах блокад ножек

пучка Гиса

При неполной блокаде левой ножки прове-

дение импульса по ней сохранено, но замед-

лено. В этом случае комплекс QRS имеет ту же

форму, что и при полной блокаде, но об щая

продолжительность QRS не превышает 0,12 с,

составляя обычно 0,10–0,11 с. Кроме того, при

неполной блокаде левой ножки пучка Гиса

могут оказаться невыраженными наруше ния

процесса реполяризации желудочков и тогда

изменения сегмента RS–Т и зубца Т незначи-

тельны.

Блокада правой ножки и левой передней ветви

пучка Гиса

При сочетании блокады правой ножки и пе-

редней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ

в грудных отведениях фиксируются призна-