Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

280

ГЛАВА 3

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИ РОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

( - )

( + )

Рис. 3.1. Расположение электродов СМ-5 и CS-1

Обычно для диагностики нарушений ритма

достаточно двух отведений, оси которых пересе-

каются под прямым или близким к нему углом.

В то же время для диагностики ишемии миокар-

да необходимо использовать не менее трех от-

ведений, которые могли бы как можно полнее

отображать течение процессов реполяризации

во всех стенках миокарда ЛЖ.

Места наложения электродов представлены

в табл. 3.1.

К наклеенным электродам следует подклю-

чить нужные провода соответствующего цве-

та. Затем нужно прикрепить провода к грудной

клетке пластырем. Дистальные концы проводов

вставляют в разъемы на главном кабеле, который

в свою очередь присоединяют к регистратору.

Последний расположен в футляре, закреплен-

ном на поясе пациента.

Для сопоставления зарегистрированной за-

писи ЭКГ и действий, которые выполнялись

пациентом во время исследования, а также из-

менения самочувствия, каждый больной ведет

во время холтеровского мониторирования так

называемый дневник пациента.

Дневник пациента

В дневнике необходимо отражать:

1. Род занятий (сон, лечение, прогулка, при-

ем пищи, вождение автомобиля, физическая на-

грузка, психоэмоциональный стресс и др.)

2. Симптомы заболевания (боль, ощущение

покалывания, давления, удушье, сердцебиение,

головокружение, общее недомогание, слабость).

3. Применение лекарственных средств (на-

звание препарата и время приема).

4. Указать время начала и окончания занятий

и симптомов.

Пациенты с болью в области грудной клетки долж-

ны обращать внимание на следующие моменты:

1. Характер боли: тупая, давящая, колющая.

2. Боль появилась во время отдыха, нагрузки,

эмоций, ночью.

3. Боль исчезла самостоятельно (указать время).

4. Боль исчезла после прекращения нагрузки

(время).

5. Боль исчезла после приема препаратов (вре-

мя).

6. Другие причины.

В начале каждого исследования пациент должен

быть ознакомлен со следующей информацией:

1. Время обращения в лабораторию для сня-

тия регистрирующего устройства.

2. Правила заполнения дневника пациента и

показания к использованию кнопочного сигна-

лизатора.

3. Запрет на проведение водных гигиениче-

ских процедур на время исследования.

4. Запрет на использование электрических

подушек и покрывал.

5. Запрет манипуляций с регистратором.

6. Обязательный контроль за состоянием

электродов и проводов и устранение дефекта

в случае отклеивания электродов или отсоедине-

ния проводов.

ИСКАЖЕНИЕ ЭКГ ПРИ

МОНИТОРИРОВАНИИ

ЭКГ-кривая является достоверным и (или)

искаженным отображением биоэлектрической

активности сердца. Не все явления, которые мо-

гут наблюдаться при воспроизведении холтеров-

ской записи, являются результатом биоэлектри-

ческой активности сердца; часть из них, несущих

ошибочную информацию, называется артефак-

тами.

Наиболее частыми причинами артефактов

являются:

1. Плохая подготовка кожи обследуемого.

2. Так называемый сухой электрод (само-

стоятельное высыхание геля, которым насы-

щена губка, создающая контакт кожи с метал-

лом или высыхание геля в процессе наложения

электрода).

3. Плохой контакт между компонентами

электрической цепи: кожа обследуемого —

элект род — провод — главный кабель — реги-

стратор.

4. Нарушение проведения в проводе или

в главном кабеле.

5. Грязные или изношенные головки.

6. Плохое качество магнитной ленты.

7. Плохое размагничивание ленты.

8. Неисправный источник тока.

9. Неисправный регистратор.

Для предотвращения появления артефактов

необходимо соблюдение следующих условий:

1. Правильное выполнение методики наложе-

ния электродов.

ГЛАВА 3

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИ РОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

___

281

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

2. Соответствующая подготовка кожи перед

наложением электродов.

3. Использование только рекомендуемых

электродов.

4. Проведение контроля сопротивления на

полюсах 2-полюсных электродов.

5. Использование экранированных проводов

и кабелей с их надежным соединением.

6. Контроль надежности соединения системы

отведений.

7. Прикрепление регистрирующей системы

способом, максимально исключающим воз-

можность натяжения электродов, возникающую

во время исследования.

8. Контроль качества изображения ЭКГ на

мониторе перед проведением исследования.

9. Использование для записи только спе-

циальных, рекомендуемых производителем

оборудования магнитных лент (при эксплуа-

тации систем, нуждающихся в их использова-

нии).

10. Качественное размагничивание лент, ис-

пользованных в предыдущих исследованиях.

11. Очистка головки регистратора непо-

средственно перед каждым исследованием,

а головки анализирующей системы — каждый

день после выполнения анализа холтеровской

записи.

Таблица 3.1

Места наложения электродов при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ

Отведение Электрод «–» Электрод «+» Резюме

CS-1 Левая подключичная об-

ласть по передней подмы-

шечной линии

Положение V

Более четкая визуализация зубца Р; напоминает

запись стандартной ЭКГ в отведении V

и ис-

пользуется для анализа нарушений ритма и про-

водимости

CS-2 Как описано выше Позиция V

Соответствует отведению V

стандартной ЭКГ и

используется для диагностики ишемии миокарда

передней стенки ЛЖ

CS-2 Левая подключичная

область на расстоянии

примерно

ключицы

от грудины

Позиция V

Используется для оценки функции двухкамерно-

го электрокардиостимулятора

CS-3 Левая подключичная об-

ласть по передней подмы-

шечной линии

Позиция V

Соответствует отведению V

стандартной ЭКГ и

используется для диагностики ишемии миокарда

передней стенки ЛЖ

СМ-5 Рукоятка грудины справа Позиция V

Соответствует отведениям II и V

стандартной

ЭКГ и используется для диагностики ишемии

миокарда нижней (задней) стенки ЛЖ

IS Левая подключичная

область

Левый тазобед-

ренный сустав

Соответствует III отведению стандартной ЭКГ и

используется для диагностики ишемии миокарда

нижней (задней) стенки ЛЖ

По Johnson Паравертебраль-

ная область, грудные

позвонки VI–VII

Позиция V

или V

Соответствует III отведению стандартной ЭКГ и

используется для диагностики ишемии миокарда

нижней (задней) стенки ЛЖ

S1 Рукоятка грудины справа Позиция V

Используется для диагностики ишемии мио-

карда заднебазальных участков ЛЖ (по Слапа-

ку — S

)

S2 Рукоятка грудины слева Позиция V

Используется для диагностики ишемии миокар-

да заднебазальных отделов ЛЖ (по Слапаку — S

)

S3 Левая подключичная

область

Позиция V

Используется для диагностики ишемии задне-

базальных отделов миокарда ЛЖ (по Слапа-

ку — S

)

CS-4 Левая подключичная

область

Левая среднеклю-

чичная линия,

IV межреберье

Соответствует отведению V

стандартной ЭКГ

(отведение по Небу) и используется для диа -

г ностики ишемии миокарда верхушки сердца

CM-4 Рукоятка грудины справа Позиция V

Соответствует отведению II стандартной ЭКГ

(отведение по Небу) и используется для диа-

г ностики ишемии миокарда передней стенки ЛЖ

Y Левая парастернальная

линия, второе межреберье

В области мече-

видного отростка

Используется для диагностики ишемии миокар-

да задней части межжелудочковой перегородки

282

ГЛАВА 3

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИ РОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

12. Использование специальных источников

электропитания, рекомендуемых производителем.

13. Контроль напряжения в источнике тока

перед каждым исследованием.

14. Ознакомление больного с методикой ис-

следования, его целью и основными условиями.

РИТМ СЕРДЦА ЗДОРОВОГО

ЧЕЛОВЕКА

Холтеровский мониторинг ЭКГ произвел ре-

волюцию в оценке физиологического диапазона

нарушений ритма и проводимости. Оказалось,

что границы нормы различаются в зависимости

от возраста, пола, степени физической и психи-

ческой активности исследуемого. Подытоживая

выводы различных публикаций, посвященных

этому вопросу для разных периодов жизни чело-

века, назовем следующие характерные возраст-

ные особенности сердечного ритма:

- грудные дети: дисфункция синусного узла;

- школьники: АV-блокада;

- лица молодого возраста: брадикардия;

- взрослые лица в возрасте <60 лет: единич-

ные желудочковые экстрасистолы;

- лица в возрасте >60 лет: желудочковая экс-

трасистолия.

Минимальная частота синусового ритма на

протяжении суток, чаще во время сна, отмечает-

ся у школьников и в юношеском возрасте, затем

постепенно повышается с возрастом. Макси-

мальная ЧСС на протяжении суток у детей груд-

ного возраста достигает 220 уд./мин, у 13-летних

детей — 200 уд./мин, у взрослых она снижается.

Незначительно выраженная дисфункция синус-

ного узла при проведении холтеровского мони-

торирования выявляется практически у всех здо-

ровых пациентов. Чаще это наблюдается во вре-

мя сна в фазу быстрых движений глазных яблок.

АV-блокаду I–II степени типа Самойлова —

Венкебаха довольно часто отмечают у детей,

подростков и спортсменов короткими периода-

ми в дневное время во время отдыха и в период

ночного сна. Суправентрикулярную экстраси-

столию выявляют приблизительно у

здоровых

людей: у детей — в 13% случаев, у лиц молодого

возраста — 60%, у лиц в возрасте старше 60 лет —

в 90–100% случаев, и практически у всех пациен-

тов в возрасте >80 лет. У лиц в возрасте >80 лет

без заболеваний сердца при холтеровском мони-

торировании ЭКГ эпизоды суправентрикуляр-

ной тахикардии регистрируют у каждого третьего

больного.

Выявляемость желудочковой экстрасистолии

у здоровых лиц по данным разных авторов колеб-

лется от 40 до 80%. У детей и лиц в возрасте млад-

ше 20 лет единичные желудочковые экстрасисто-

лы регистрируются приблизительно в

иссле-

дований, с возрастом частота регистрации желу-

дочковой экстрасистолии и общее их количество

в течение суток увеличивается. По мере старения

организма повышается частота выявления более

сложных желудочковых аритмий: полиморфных

и парных желудочковых экстрасистол. По дан-

ным литературы, не подтверждается зависимость

частоты выявления желудочковых нарушений

ритма от курения, физической активности.

Нарушения ритма, регистрируемые у здоро-

вых лиц при холтеровском мониторировании

ЭКГ, представлены в табл. 3.2.

ОЦЕНКА СИНУСОВОГО РИТМА

Условием распознавания синусового ритма на

ЭКГ, зарегистрированной при проведении хол-

теровского мониторирования, является наличие

положительных зубцов P. Изменения амплитуды

зубцов P, часто выявляемых на холтеровской за-

писи, являются преимущественно выражением

дыхательных или позиционных изменений ЭКГ,

но могут быть также признаком миграции води-

теля ритма по предсердиям. Если изменения ам-

плитуды зубца P сопровождаются изменениями

амплитуды других морфологических элементов

ЭКГ, следует принять во внимание возможность

дыхательных или позиционных влияний. Если

изменения амплитуды зубцов P происходят изо-

лированно, это может свидетельствовать о ми-

грации водителя ритма по предсердиям.

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия — ускорение синусо-

вого ритма на протяжении суток в зависимости

от естественной активности человека. У здоро-

вых лиц во время значительной физической на-

грузки ЧСС может достигать 180 уд./мин. Физи-

ческая или психоэмоциональная нагрузка обыч-

но вызывает постепенное ускорение синусового

ритма. Внезапное, обычно не связанное с фи-

зическим или психоэмоциональным напряже-

нием повышение частоты синусового ритма до

120, а иногда до 200 уд./мин, следует интерпре-

тировать как пароксизм синусовой тахикардии.

Характерной особенностью этой формы нару-

шения синусового ритма является неожиданное

начало и неожиданное окончание при идентич-

ности формы зубцов P во время приступа тахи-

кардии и во время основного синусового ритма.

Пароксизмальная синусовая тахикардия наблю-

дается преимущественно у людей среднего и бо-

ГЛАВА 3

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИ РОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

___

283

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

лее старшего возраста, обычно при органических

заболеваниях сердца.

Синусовая брадикардия

Хотя нет конкретной нижней границы ЧСС

при нормальном синусовом ритме, однако

у взрослых пациентов замедление ЧСС до уровня

<50 уд./мин. в активный период и <40 уд./мин. во

время сна указывает на угнетение функции си-

нусного узла, связанное с гиперваготонией или

органическим повреждением его анатомической

структуры. ЭКГ-картина синусовой брадикардии

может быть обусловлена синоаурикулярной бло-

кадой II степени с частотой проведения импуль-

сов 1:2. Диагностика синоаурикулярной блокады

в данном случае основывается на внезапном дву-

кратном снижении ЧСС во время возникновения

блокады и внезапном двукратном повышении

ЧСС после исчезновения блокады.

Критерии диагностики дисфункции синусного узла

1. Постоянная синусовая брадикардия: на

протяжении всего 24-часового периода мони-

торирования ЭКГ ЧСС не должна превышать

50 уд./мин.

2. Синусовые паузы должны достигать 3–6 с.

3. Продолжительные или интермиттирующие

периоды отказа синусного узла с замещающими

ритмами AV-узла.

4. Документированный синдром тахибра-

дикардии, особенно с восстановлением редкого

синусового ритма спонтанно за суправентрику-

лярной тахикардией.

Существуют определенные сложности в диф-

ференциальной диагностике безусловного по-

ражения синусного узла и вегетативной дис-

функции синусного узла вследствие повышения

тонуса блуждающего нерва или снижения то-

нуса симпатического нерва. Вегетативная дис-

функция синусного узла может быть крайним

проявлением повышенного тонуса блуждаю-

щего нерва у лиц молодого возраста, особенно

у спорт сменов. Отличительной особенностью

синусовой брадикардии вследствие повышения

тонуса блуждающего нерва является наличие

синусовой аритмии на вдохе, когда уменьша-

ется интервал R–R и увеличивается продолжи-

тельность интервала P–Q. В случае поражения

синусного узла вдох не влияет на частоту ритма.

Важное значение в диагностике имеет изучение

циркадного ритма. Отношение ЧСС день/ночь

при синусовой брадикардии, вызванной повы-

шением тонуса блуждающего нерва, составляет

>1,0, а у больных с синдромом слабости синус-

ного узла <1,0. Также для диагностики синдро-

ма слабости синусного узла используют показа-

тели вариабельности сердечного ритма: SDNN,

SDANN, SDNNind., которые при этой патоло-

гии снижены (детальная информация о данных

показателях приведена в главе 4 секции 5).

Таблица 3.2

Нарушения ритма, регистрируемые у здоровых лиц при проведении холтеровского

мониторирования ЭКГ

Нарушение ритма Дети

Лица молодого

возраста

Взрослые, лет

31–40 41–60 >60

Ночная брадикардия c ЧCC ≤40 уд./мин + + +

Ночная брадикардия c ЧCC 30–40 уд./мин + + – – –

Синусовая аритмия +++ ++ + + +

AV-блокада I степени + + + + –

AV-блокада II степени типа Венкебаха* + + – – –

Паузы между

R–R>2 с*

R–R>3 c*

–

Желудочковая экстрасистолия:

106–50 экстрасистол за 24 ч

50–100 экстрасистол за 24 ч

100–500 экстрасистол за 24 ч

Полиморфные

Парные

–

Суправентрикулярная экстрасистолия:

50–100 экстрасистол за 24 ч

100–1000 экстрасистол за 24 ч

–

Наджелудочковая тахиаритмия – – – – +

+Симптом может наблюдаться у здоровых лиц; ++ симптом довольно часто наблюдается у здоровых лиц; +++

симптом наблюдается практически у всех здоровых лиц; – у здоровых лиц не наблюдается; * в основном во

время сна. Прогностическое значение этих аритмий зависит от вида и степени выраженности.

284

ГЛАВА 3

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИ РОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

Синусовая аритмия

Нерегулярность синусового ритма с укоро-

чением или удлинением интервалов P–P хотя

бы на 10% относительно времени предыдущего

цикла наблюдается у всех исследуемых пациен-

тов. Изменение длительности интервалов P–P

в пределах от 50 до 100% часто появляется во

время сна у молодых пациентов, значительно

реже — в среднем и старшем возрасте. Для врача,

оценивающего холтеровскую запись, синусовая

аритмия с большими колебаниями длительно-

сти отдельных интервалов P–P представляет

сложность при дифференциальной диагности-

ке с кратковременным отказом синусного узла.

Если на фоне синусового ритма с длительностью

основного цикла, например 0,75 с, возникает

пауза 1,7 с между очередными зубцами Р, то со-

гласно критериям, используемым в стандартной

ЭКГ, диагностируется отказ синусного узла, по-

скольку: 1) зубец Р синусового происхождения

не зарегистрирован в период больший, чем 2 ин-

тервала P–P основного ритма; 2) пауза не была

кратной продолжительности основного цикла.

Однако, если для синусового ритма в данном

исследовании характерны значительные колеба-

ния длительности интервала P–P, то синусовая

аритмия диагностируется даже тогда, когда по-

являются периоды удлинения или укорочения

основного цикла сердца больше чем на 100%

длительности предыдущего цикла.

Синоаурикулярная блокада

Синоаурикулярная блокада характеризу-

ется двумя типами на ЭКГ: по типу Мобитц I

и Мобитц II. При проведении холтеровского

мониторирования наибольшая сложность за-

ключается в диагностике синоаурикулярной

блокады с периодами Венкебаха. ЭКГ-картина

синоаурикулярной блокады II степени с перио-

дами Венкебаха зависит от соотношения числа

проведенных к предсердиям синусовых импуль-

сов относительно заблокированных синусовых

импульсов. ЭКГ-картина синоаурикулярной

блокады с периодами Венкебаха должна соот-

ветствовать трем основным критериям:

1) постепенное укорочение интервалов P–P

перед выпадением комплекса Р–QRS–T, ана-

логичное постепенному укорочению интерва-

лов R–R в классических периодах Венкебаха в

AV-узле;

2) продолжительность интервала с выпадени-

ем комплекса Р–QRS–T короче, чем продолжи-

тельность двух интервалов P–P основного рит-

ма;

3) продолжительность интервала P–P после

периодов Венкебаха больше, чем продолжитель-

ность интервала P–P перед выпадением комп-

лекса Р–QRS–T.

При оценке холтеровской записи наиболь-

шие диагностические сомнения вызывают

одиночные циклы периодов Венкебаха, появ-

ляющиеся спорадически на протяжении суток,

обычно в ночное время.

НАРУШЕНИЕ AV-ПРОВОДИМОСТИ

Отображением AV-проводимости на ЭКГ

является интервал P–Q. У взрослых пациентов

в норме время проведения импульса через пра-

вое предсердие, AV-узел, пучок Гиса и волок-

на Пуркинье находится в пределах 0,12–0,20 с,

а у лиц в возрасте старше 50 лет — в пределах

0,12–0,23 с. Внезапное удлинение интерва-

ла P–Q более чем на 0,04 мс относительно дли-

тельности предыдущего интервала P–Q может

быть интерпретировано как появление нару-

шения AV-проводимости, даже если величина

интервала P–Q при этом не превышает верхней

границы нормы. Принципы диаг ностики AV-

блокады всех степеней такие же, как при обыч-

ной ЭКГ.

Синдром преждевременного возбуждения же-

лудочков

Укороченный, <0,12 с, интервал P–Q в со-

четании с Δ-волной и расширением комплекса

QRS является одной из характерных особенно-

стей синдрома преждевременного возбуждения

желудочков. Регистрация во время холтеровско-

го мониторирования периодического укороче-

ния интервала P–Q <0,12 с может быть прояв-

лением:

1) интермиттирующего синдрома преждевре-

менного возбуждения желудочков с периодиче-

ской блокадой дополнительного пути проведе-

ния;

2) повышения тонуса симпатического отдела

вегетативной нервной системы и ускорения рит-

ма сердца во время физической и эмоциональ-

ной нагрузки;

3) AV-диссоциации; при одинаковой частоте

обоих интермиттирующих ритмов комплекс QRS

эктопического ритма может регистрироваться

непосредственно после зубца Р синусового про-

исхождения;

4) изменения водителя ритма; зубец Р экто-

пического ритма может быть положительным в

отведении СМ-5; незначительные изменения

формы зубца Р могут не приниматься во внима-

ние и быть расценены как позиционные.

ГЛАВА 3

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИ РОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

___

285

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ

АРИТМИИ

При холтеровском мониторировании наличие

суправентрикулярных аритмий оценивается по:

1) количеству и времени возникновения эпи-

зодов сердцебиения, вероятно связанных с су-

правентрикулярной аритмией;

2) характеристике аритмии;

3) функции синусового узла;

4) связи тахикардии с физической активностью;

5) эффективности терапевтических или хи-

рургических методов лечения;

6) AV-проводимости.

Предсердная экстрасистолия

В случае регистрации предсердных экстрасистол

необходимо обратить внимание на морфологию зуб-

ца Р, который отличается от синусового Р. За зубцом

Р предсердной экстрасистолы регистрируется комп-

лекс QRS, похожий на комплекс при синусовом

ритме с нормальным проведением. Иногда сложно

различить зубец Р предсердной экстрасистолы, по-

скольку он «спрятан» в предшествующем зубце Т.

Интервал P–R предсердной экстрасистолы >0,11 с.

Иногда зубец Р не проводится, что сопровождается

паузой. Блокированные предсердные экстрасисто-

лы — это наиболее частая причина пауз. Если зубец Р

предсердных экстрасистол отделить не удается, ритм

может быть принят за синусовую брадикардию.

Предсердная тахикардия

При характеристике наджелудочковых арит-

мий следует учитывать несколько факторов, ха-

рактеризующих аритмию. Прежде всего, необ-

ходимо охарактеризовать стойкость тахикардии.

Пароксизмом тахикардии принято считать ≥5 по-

следовательных наджелудочковых комплексов с

ЧСС ≥100 уд./мин. Среди наджелудочковых тахи-

кардий принято выделять пароксизмальную пред-

сердную, которая, как правило, характеризуется

нормальной AV-проводимостью. Однако возмож-

на пароксизмальная предсердная тахикардия с AV-

блокадой I–II степени. Среди пароксизмальных

форм предсердной тахикардии выявляют атипич-

ные формы, например экстрасистолическую фор-

му Gallаvardin. Эта форма отличается от классиче-

ской обратимо-рецидивирующим характером.

При анализе тахикардии следует указать ее

продолжительность, общее количество пароксиз-

мов, аберрантность желудочковых комплексов и,

по возможности, циркадный характер аритмии.

Критерии диагностики трепетания предсердий

Это организованный, регулярный, быстрый

ритм предсердий (около 300 уд./мин при типич-

ной форме). Волны f, указывающие на трепета-

ние, быстрые и регулярные и имеют характерную

конфигурацию в виде пилы. Частота таких зубцов

в типичных случаях составляет ≤200 уд./мин, осо-

бенно при применении антиаритмической терапии.

При типичном трепетании с частотой 300 уд./мин

одна из двух волн f обычно блокируется в области

AV-соединения, приводя к возникновению регу-

лярного ритма желудочков в пределах 150 уд./мин.

Может также существовать более высокая степень

блокады: 4:1, 6:1, 8:1 и выше, особенно при приеме

препаратов, замедляющих AV-проводимость. Кон-

фигурация комплекса QRS обычно такая же, как и

при основном ритме. Если желудочковый комплекс

широкий, то это происходит вследствие аберрант-

ной проводимости.

Критерии диагностики фибрилляции предсердий

Диагностика фибрилляции предсердий с помо-

щью метода холтеровского мониторирования осно-

вывается на совокупности ряда критериев ЭКГ:

1) отсутствие зубцов Р, которые заменены мно-

гочисленными f-волнами различной амплитуды

и конфигурации с частотой 400–700 уд./мин;

2) разная продолжительность интервалов R–R;

3) комплексы QRS часто неодинаковы по ам-

плитуде;

4) ЧСС обычно составляет 100–180 уд./мин, но

может достигать ≥200 уд./мин. При ЧСС >210 уд./ мин

и наличии комплексов QRS ≥0,12 с вероятен

WPW- синдром (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Предсердная экстрасистолия и пароксизм

фибрилляции предсердий

Постоянная форма фибрилляции предсердий

Большинство больных с постоянной формой

фибрилляции предсердий требуют снижения ча-

стоты желудочковых сокращений. Оптималь-

ной является частота желудочковых сокращений

60–80 уд./мин; тем не менее на практике у боль-

шинства пациентов снижение частоты желудочко-

вых сокращений в покое <80 уд./мин. оказывается

недостаточным и даже сопровождается ухудшени-

ем состояния гемодинамики.

Частота желудочковых сокращений у больных

с фибрилляцией предсердий рассматривается как

контролируемая, когда:

1) средняя частота желудочковых сокращений в

покое не превышает 80–90 уд./мин;

286

ГЛАВА 3

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИ РОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

2) во время субмаксимальной нагрузки —

120 уд./мин;

3) при проведении холтеровского мониториро-

вания ЭКГ средняя частота желудочковых сокра-

щений в час не более 80 уд./мин;

4) нет эпизодов, когда на протяжении 1 ч сред-

няя частота желудочковых сокращений превышает

100 уд./мин.

Критерии проаритмогенных эффектов анти-

аритмических препаратов при лечении наджелудоч-

ковых аритмий по данным холтеровского монито-

рирования ЭКГ:

1. При лечении пациентов с фибрилляцией

предсердий восстановление аритмии в виде тре-

петания предсердий с проведением на желудочки

1:1.

2. Двунаправленная тахикардия по типу «Torsade

de pointes».

3. Появление или усиление имеющейся дис-

функции синусного узла.

4. Появление или повышение степени AV-

блокады.

5. Развитие внутрижелудочковых блокад.

6. Увеличение количества эпизодов пароксиз-

мов суправентрикулярной тахикардии, фибрилля-

ции предсердий, предсердной экстрасистолии.

ДИАГНОСТИКА

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ ДЕФОРМИ-

РОВАННЫХ КОМПЛЕКСОВ QRS

Деформация комплекса QRS может быть об-

условлена тремя основными причинами:

1) преждевременная деполяризация желудоч-

ков импульсом из центра, расположенного в про-

водящей системе или в миокарде желудочков;

2) аберрация нарушения внутрижелудочковой

проводимости при суправентрикулярных экстра-

систолах;

3) преждевременная деполяризация желудоч-

ков в случае преходящего синдрома предвозбуж-

дения, которая проявляется только в предсердных

экстрасистолах или единичных комплексах сину-

сового ритма.

Главной проблемой дифференциальной диа-

гностики деформированных комплексов QRS яв-

ляется дифференцировка суправентрикулярных

экстрасистол с аберрацией проведения от желу-

дочковых экстрасистол. Критерием распознавания

экстрасистол наджелудочкового происхождения

является наличие зубца Р перед деформированным

комплексом QRS. Если преждевременный зубец Р

тяжело распознать в отрезке ТР, то его следует ис-

кать в зубце Т предыдущего сердечного сокраще-

ния. Деформация зубца Т в виде его расширения,

неравномерности или заострения с одновремен-

ным увеличением амплитуды позволяет распо-

знать зубец Р, который накладывается на зубец Т.

Если перед деформированным комплек-

сом QRS не регистрируется преждевременный

зубец Р, то его следует отнести к желудочковым

экстрасистолам. Однако в этом случае нельзя ис-

ключить аберрацию проведения экстрасистолы

из AV-соединения с невидимым зубцом Р, скры-

том в комплексе QRS. В дифференциальной диа-

г ностике имеет значение оценка записи в разное

время суток. Зубцы Р, скрытые в комплексах QRS,

могут быть невидимыми на протяжении дня и при

этом могут появляться ночью в связи с угнетаю-

щим влиянием парасимпатического отдела вегета-

тивной нервной системы на проведение в AV-узле.

При дифференциации желудочковых экстрасистол

с суправентрикулярными диагностическое зна-

чение имеет оценка зависимости между степенью

деформации преждевременных комплексов QRS и

их интервалом сцепления с пре дыдущим комплек-

сом синусового ритма. Аберрация деформирован-

ного комплекса QRS уменьшается одновременно

с увеличением интервала сцепления, а периоди-

чески, при довольно большой величине интерва-

ла сцепления, появляются экстрасистолы с неде-

формированным комплексом QRS. В то же время

форма желудочковых экстрасистол не зависит от

величины интервала сцепления и широкие дефор-

мированные комплексы QRS появляются даже при

очень большом интервале сцепления (поздние же-

лудочковые экстрасистолы) (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Желудочковая экстрасистолия и пробеж-

ки желудочковой тахикардии при холте-

ровском мониторировании

Классификация желудочковых экстрасистол

При интерпретации результатов холтеров-

ского мониторирования под общим названием

«желудочковые аритмии высоких градаций» по-

нимают:

1) одиночные экстрасистолы;

2) политопные экстрасистолы;

3) экстрасистолы типа «R на T»;

4) ≥2 последовательных желудочковых экс-

трасистол.

ГЛАВА 3

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИ РОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

___

287

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

Регистрация ≥3 последовательных желудочковых

экстрасистол с частотой ритма >100 уд./мин и исче

за-

ющих самостоятельно менее чем за 30 с описыва-

ется как «нестойкая желудочковая тахикардия».

Желудочковый ритм с частотой >100 уд./ мин,

сохраняющийся более 30 с, называется стойкой

желудочковой тахикардией.

При интерпретации результатов холтеровско-

го мониторирования обычно используется клас-

сификация желудочковых экстрасистол, предло-

женная Lown и Wolﬀ и предназначавшаяся снача-

ла для оценки степени риска внезапной коронар-

ной смерти у пациентов с ИМ. Классификация

представлена в табл. 3.3.

Таблица 3.3

Классификация желудочковых

экстрасистол по Lown и Wolff

Класс Морфологическое описание

0 Без экстрасистол

1 <30 экстрасистол в течение 1 ч*

2 ≥30 экстрасистол в течение 1 ч

3 Политопные экстрасистолы

4а Парные экстрасистолы

4в >3 последовательных экстрасистол

5 Экстрасистолы типа «R на T»

*Количество экстрасистол 30 в течение 1 ч дает осно-

вание для деления на 1-й и 2-й классы и касается ча-

стоты регистрации экстрасистол в критические часы,

а не среднего значения регистрации экстрасистол в те-

чение 1 ч, рассчитанного по данным всего суточного

мониторирования.

Парасистолический ритм

Парасистолический, или двойной, ритм обо-

значает аритмию, возникающую за счет сосуще-

ствования в миокарде хотя бы двух независимых

водителей ритма. На стандартных ЭКГ, зареги-

стрированных за довольно короткий промежу-

ток времени, распознается обычно только клас-

сическая форма желудочковой парасистолии.

Она характеризуется постоянной активностью

парасистолического центра без блокады выхо-

да. Если ритм парасистолического центра более

медленный, чем синусовый ритм, то на ЭКГ

можно распознать классические критерии па-

расистолии:

1) комплекс QRS желудочковой экстрасисто-

лы расширен и деформирован;

2) периодически регистрируются сливные

комплексы;

3) экстрасистолы характеризуются непостоян-

ным интервалом сцепления с комплексом основ-

ного ритма;

4) длинные промежутки между двумя после-

довательными экстрасистолами кратны самому

короткому промежутку между ними.

Если ритм парасистолического центра более

быстрый, чем синусовый ритм, то распознавание

парасистолии возможно тогда, когда периодиче-

ски возникающая деполяризация желудочков

синусового происхождения не влияет на параси-

столический центр.

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ

КАРДИОСТИМУЛЯТОРА

Для проведения оценки функции кардио-

стимулятора необходимо создание технических

возможностей регистрации и воспроизведения

на ЭКГ экстрастимула, характеризующегося ко-

ротким периодом действия (0,25–1 мс) и малой,

в случаях двухполюсных приборов, амплитудой.

Использование системы записи на магнитную

ленту по многим параметрам оказалось неэф-

фективным.

В данное время возможность точной оцен-

ки функции кардиостимулятора обеспечивает-

ся благодаря использованию регистраторов с

цифровым анализом импульсов. В специальных

типах регистраторов, оборудованных так назы-

ваемыми детекторами импульсов стимулято-

ра, эти импульсы постоянно регистрируются и

описываются по временным параметрам. Одно-

временно описываются временные зависимо-

сти между импульсами стимуляторов и зубцами

R. В итоге оценивается продолжительность по-

следовательных интервалов R–R, R — импульс

стимулятора, импульс стимулятора — импульс

стимулятора. В стационарном аппарате обя-

зательно есть функция оценки достоверности

определенных образцов импульсов стимулятора

и после коррекции — нового анализа данных.

Конечные результаты, представленные в гра-

фическом и статистическом виде, отображают

значение и частоту вышеуказанных интерва-

лов. Анализ результатов разрешает выявить не-

которые нарушения в работе стимулятора. От-

сутствие импульсов стимулятора по заданной

программе больше максимально допустимого

перерыва (FTP — failure to pace) приводит к

удлинению интервала R–R больше запрограм-

мированных значений. Нарушение управления

(FTS — failure to sense), то есть отсутствие «чув-

ствительности» к импульсам кардиостимулято-

ра или импульсам сердца находит свое отраже-

ние в значении интервалов R

—

импульс стиму-

лятора или сокращении удлинения до предела.

Неэффективная стимуляция (FTC — failure to

288

ГЛАВА 3

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИ РОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

capture)

capture) находит свое отображение в гистограм-

ме импульсов стимулятора. Границы значений

оцениваемых интервалов обычно устанавлива-

ются автоматически для стандартного стиму-

лятора типа VVI, но могут быть и свободно мо-

дифицированными. Данные, представленные

графически и статистически, требуют сопостав-

ления с картиной ЭКГ.

Холтеровская техника, позволяющая оце-

нить функции стимулятора, существенно повы-

шает возможности выявления нарушений рабо-

ты стимулятора при кратковременном характе-

ре этих нарушений.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

И БЕЗОПАСНОСТИ

АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

МЕТОДОМ ХОЛТЕРОВСКОГО

МОНИТОРИРОВАНИЯ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Сравнение результатов двух исследований,

из которых одно выполнено до, а второе —

после применения антиаритмических пре-

паратов, позволяет оценить эффективность

терапии, выявить проаритмогенные эффекты

лекарственных средств. Однако следует отме-

тить, что сравнительная оценка результатов

мониторирования затруднена проявлением

индивидуальной вариабельности частоты же-

лудочковых нарушений сердечного ритма.

Наиболее обоснованные критерии эффек-

тивности лечения желудочковых аритмий

предложены Gieca и соавторами. Согласно

этим критериям эффективной антиаритми-

ческая терапия считается только тогда, когда

выполнено каждое из следующих условий:

1) уменьшение количества желудочковых

экстрасистол более чем на 75%;

2) уменьшение количества парных экстра-

систол и экстрасистол типа «R на T» более чем

на 90%;

3) при полиморфности экстрасистол умень-

шение количества мономорфологических ти-

пов максимально до 2;

4) полное отсутствие эпизодов желудочко-

вой тахикардии.

С учетом влияния времени на вариабель-

ность суточного количества желудочковых

экстрасистол при холтеровском исследовании

разработаны критерии оценки эффективно-

сти антиаритмической терапии для разных

промежутков времени (табл. 3.4).

Таблица 3.4

Критерии оценки эффективности

антиаритмической терапии в зависимости

от периода между двумя исследованиями

Период, дней

Уменьшение количества

экстрасистол, %

В общем Парных

Более

3 подряд

1–7 63 90 95

8–90 79 94 98

91–365 92 98 98

>365 98 99 99

Холтеровская оценка антиаритмической те-

рапии имеет ограничения. Она не проводится у

пациентов с пароксизмами стойкой желудочко-

вой тахикардии в анамнезе, у которых количе-

ство желудочковых экстрасистол <60 в течение

24 ч. В такой ситуации результат лечения можно

оценить с помощью инвазивной стимуляции же-

лудочков, выполненной до и после применения

лекарственных средств. Полученные другими

методами данные об успешном лечении, соответ-

ствующие всем вышеприведенным критериям,

не являются однозначными показателями эф-

фективной профилактики стойкой желудочко-

вой тахикардии и внезапной смерти. Классиче-

ские примеры этого — результаты исследования

CAST, свидетельствующие о повышении часто-

ты внезапной смерти у пациентов, принимавших

флекаинид или энкаинид, несмотря на их до-

стоверную эффективность, подтвержденную на

основе результатов холтеровского исследования.

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОАРИТМОГЕННОГО

ДЕЙСТВИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ

СРЕДСТВ

Любой из используемых антиаритмических

препаратов может вызвать усиление активно-

сти уже выявленной аритмии или спровоциро-

вать появление новых нарушений ритма сердца.

О проаритмогенном влиянии относительно же-

лудочковых нарушений ритма можно говорить

тогда, когда при холтеровском мониторировании

ЭКГ выявлено:

1) хотя бы 4-кратное увеличение общего суточ-

ного количества желудочковых экстрасистол;

2) хотя бы 10-кратное увеличение количества

парных экстрасистол и эпизодов нестойкой желу-

дочковой тахикардии;

3) появление не зарегистрированной ранее

стойкой желудочковой тахикардии или новой мор-

ГЛАВА 3

АМБУЛАТОРНОЕ МОНИТОРИ РОВАНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ...

___

289

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

фологической формы стойкой желудочковой тахи-

кардии.

При выявлении нарушений, соответствующих

хотя бы одному из этих 3 критериев, можно гово-

рить о проаритмогенном влиянии проведенной

терапии. Проаритмогенное влияние одного пре-

парата не означает, что другой препарат, даже этой

же группы, может вызывать проаритмогенную ре-

акцию. При выявлении проаритмогенного влия-

ния препарата следует учитывать факторы, спо-

собствующие возникновению проаритмогенной

реакции. К провоцирующим факторам относятся:

пароксизмы желудочковой тахикардии или фи-

брилляция желудочков в анамнезе, малая ФВ ЛЖ,

увеличение значения корригированного интерва-

ла Q–T >0,44 с, применение в лечении сердечных

гликозидов.

Частота проявлений проаритмогенной реак-

ции, по данным наиболее значительных в этой об-

ласти материалов Podrid и соавторов, обследовав-

ших более 400 пациентов, составила в среднем 9%

и в зависимости от группы применяемых препара-

тов — 6–15%. Частота проявлений проаритмоген-

ных реакций в зависимости от применяемого пре-

парата представлена в табл. 3.5.

Наиболее частым признаком проаритмогенно-

го влияния у этих пациентов были стойкая желу-

дочковая тахикардия или фибрилляция желудоч-

ков (63%). 10-кратное увеличение групповых желу-

дочковых экстрасистол наблюдали в 30% случаев,

а 4-кратное увеличение общего количества желу-

дочковых экстрасистол — только в 5%. Выявление

проаритмогенного влияния имеет важное значение

для прогнозирования риска внезапной сердечной

Таблица 3.5

Частота проявлений проаритмогенных реакций в зависимости от применяемого

антиаритмического препарата

Название препарата

Частота проявления проаритмогенного действия, %

Podrid и соавторы Velebit и соавторы Trusz-Gluse и соавторы

Амиодарон — — 6

Хинидин 15 13 —

Дизопирамид 16 6 7

Энкаинид 15 — —

Флекаинид 12 — —

Лоркаинид 8 — —

Мексилетин 7 8 6

Прокаинамид 9 9 —

Пропафенон 8 — —

Пропранолол — 15 8

Токаинид 8 16 —

Таблица 3.6

Предикторы возникновения аритмогенного действия антиаритмических препаратов

Препараты IA и III класса Препараты IC класса

• Удлиненный интервал Q–T (QTc >460 мс)

• Синдром удлиненного интервала Q–T

• Структурные заболевания сердца, ГКМП

• Дисфункция ЛЖ

• Гипокалиемия/гипомагниемия

• Женский пол

• Дисфункция почек

• Исходная брадикардия

• Быстрое повышение дозы препаратов

• Применение препарата (соталол, дофетилид) в высоких дозах

• Кумуляция препарата

• Применение других препаратов:

- диуретиков

- антиаритмических средств, удлиняющих интервал Q–T

- неантиаритмических препаратов, удлиняющих интервал Q–T

• Аритмогенные эффекты в анамнезе

• Значительное увеличение продолжительности интервала Q–T

после применения препарата

• Широкий комплекс QRS (>120 мс)

• Желудочковая тахикардия, ассоции-

рованная со структурными изменения-

ми сердца

• Дисфункция ЛЖ

• Высокая частота желудочковых сокра-

щений во время физической нагрузки

вследствие ускорения проведения через

АV-узел

• Быстрое повышение дозы

• Применение дополнительных препа-

ратов в высоких дозах

• Средства с отрицательным инотроп-

ным эффектом

• Чрезмерное (>150%) расширение ком-

плекса QRS