Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

310

____________________________

ГЛАВА 5

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ

При проведении ЭФИ рекомендуют такую по-

следовательность выполнения протокола исследо-

вания:

1. Анализируют состояние проводящей сис-

темы сердца на начальном ритме по анализу базо-

вых показателей электрограммы.

2. Оценивают функцию синусного узла.

3. Возрастающая по частоте стимуляция пред-

сердия для оценки антероградного проведения и

точки Венкебаха.

4. Программированная стимуляция правого

предсердия одним и двойным экстрастимулом

на спонтанном и заданном ритме (2–3 базовых

цикла).

5. Стимуляция ПЖ вначале на верхушке, затем

при необходимости на выходном тракте в 2–3 ба-

зовых циклах одним или двумя экстрастимулами.

6. Далее можно выполнять медикаментоз-

ные пробы, направленные на выявление пре-

ходящих нарушений функции синусного узла и

AV-проведения или провокацию пароксизмаль-

ных тахиаритмий.

Последовательность выполнения программы

исследования может отличаться в зависимости от

цели исследования, патологии и конкретной ситу-

ации, возникающей в процессе проведения ЭФИ.

Для получения максимально возможной инфор-

мации следует придерживаться некоторых прин-

ципиальных моментов.

ЭФИ В ИЗУЧЕНИИ ФУНКЦИИ

СИНУСНОГО УЗЛА

ЭКГ-проявления дисфункции синусного узла

включают синусовую брадикардию в покое, не-

адекватный хронотропный ответ на нагрузку или

стресс, синоатриальную блокаду выхода или оста-

новку синусного узла. Общие проявления включа-

ют потерю сознания, предобморочное состояние,

кратковременное головокружение или выраженную

слабость. Аритмии обычно обусловлены одним или

несколькими перечисленными факторами: пораже-

ние собственно синусного узла (например идиопа-

тическая дегенерация, фиброз, ишемия или хирур-

гическая травма), нарушение функции автономной

нервной системы, а также действием препаратов.

Клинически выявление возможной дисфункции

синусного узла часто затруднено, поскольку сим-

птомы аномалии могут быть кратко временными и

доброкачественными, а у пациентов, не имеющих

симптомов, возможно значительное изменение си-

нусового ритма. Были предложены различные инва-

зивные тесты для оценки функции синусного узла.

Время восстановления функции синусного узла

(ВВФСУ) используется для оценки влияния сверх-

частой стимуляции на автоматизм синусного узла.

Часто вносится поправка на продолжительность

синусового цикла (СЦ), что определяется как кор-

ректированное время восстановления функции си-

нусного узла (КВВФСУ = ВВФСУ – СЦ). В норме

ВВФСУ не превышает 1500–2000 мс, а КВВФСУ —

600 мс. Чувствительность обоих показателей до 60%,

специфичность — 88%. Таким образом нормальные

их значения не всегда дают возможность исключить

наличие дисфункции синусного узла. Рекоменда-

ции по проведению ЭФИ для оценки функции си-

нусного узла даны в табл. 5.1.

Таблица 5.1

Рекомендации по проведению ЭФИ

для оценки функции синусного узла

Показа-

ния

Клинические группы пациентов

Абсо-

лютно

показа-

но

Пациенты с клинической симптоматикой,

у которых как причина симптомов подозре-

вается дисфункция синусного узла, но по-

сле тщательного обследования причинная

связь между аритмиями и симптомами не

установлена

Эффек-

тивно

1. Пациенты с документированной дис-

функцией синусного узла, у которых

оценка его функции, AV-проведения или

вентрикулоатриального проведения, или

индукции аритмий, в зависимости от об-

ласти стимуляции, может помочь в вы-

боре наиболее соответствующего режима

стимуляции

2. Пациенты с электрокардиографически

подтвержденными синусовыми бради-

аритмиями с целью выяснить, связана ли

аномалия с органической дисфункцией

синусного узла, дисфункцией автономной

нервной системы или обусловлена влия-

нием лекарственных средств для опреде-

ления оптимального варианта терапевти-

ческого лечения

3. Пациенты с клинической симптома-

тикой с подтвержденной синусовой бра-

диаритмией для выявления возможного

наличия другой аритмии как причины

симптомов

Не по-

казано

1. Пациенты с клинической симптомати-

кой, у которых установлена связь между

симптомами и документированной бра-

диаритмией и результаты ЭФИ которых

не повлияют на выбор последующей те-

рапии

2. Пациенты без клинической симптома-

тики с синусовыми брадиаритмиями или

с паузами (по типу синус-ареста), возни-

кающими только во время сна (включая

апноэ во время сна)

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ГЛАВА 5

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ

____________________________

311

Синоатриальное проведение может быть

измерено непосредственно или с помощью на-

несения предсердного экстрастимула на фоне

синусового ритма или при стимуляции пред-

сердия.

СИНОПРЕДСЕРДНАЯ

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

1. Во время тахикардии потенциал верхней

части правого предсердия предшествует потен-

циалу нижней его части и существенным обра-

зом не отличается от такового на фоне синусо-

вого ритма.

2. Тахикардия провоцируется электрости-

мулом, нанесенным в период сердечного цик-

ла, который предшествует блокаде его прове-

дения в синусный узел. Интервал сцепления

такого электростимула несколько короче ин-

тервала, при котором электростимул замещает

синусовый импульс.

3. Единичный электростимул, нанесенный

на предсердие с несколько меньшим интерва-

лом сцепления, чем тот, при котором возник

пароксизм, способен прекратить приступ та-

хикардии.

4. Частая стимуляция также провоцирует

и угнетает эктопический ритм.

5. Дополнительными критериями диагно-

стики является развитие блокады II степени

антероградного проведения импульса в AV-узле

во время тахикардии, которая не сопровожда-

ется прекращением приступа, а также ретро-

градная блокада проведения импульса при ис-

кусственной стимуляции желудочков.

ПРЕДСЕРДНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ

ТАХИКАРДИЯ

1. Потенциал предсердия предшествует по-

тенциалу пучка Гиса.

2. Последовательность распространения

возбуждения по предсердию в некоторых слу-

чаях нарушена. Если эктопический водитель

ритма размещен в нижней части предсердия,

потенциал его предшествует потенциалу верх-

ней части правого предсердия; если водитель

ритма находится в левом предсердии, то оно

возбуждается прежде правого предсердия.

3. В некоторых случаях зарегистрированные

предсердные потенциалы имеют разную кон-

фигурацию (несколько очагов эктопического

ритма).

4. Единичными электростимулами невоз-

можно прекратить пароксизм. Частая стимуля-

ция может лишь временно подавить эктопиче-

ский ритм. В тех случаях, когда прогнозируют

реципрокный механизм тахикардии, важней-

шим диагностическим признаком считают

ухудшение внутрипредсердной проводимости

в момент провокации пароксизма.

5. Дополнительным признаком является

антероградная или ретроградная блокада про-

ведения импульса по AV-узлу, поскольку нали-

чие этих нарушений исключает узловую парок-

сизмальную тахикардию.

AV-узловая пароксизмальная тахикардия

1. Предсердные электростимулы с интерва-

лом сцепления, который постоянно становится

короче, вызывают пароксизм тахикардии, воз-

никновению которого предшествует внезапное

или постепенное удлинение интервала P—R.

2. Потенциал пучка Гиса предшествует во

время тахикардии потенциалу желудочка.

3. Потенциал нижней части предсердия

предшествует потенциалу его верхней части и

по времени возникновения совпадает с потен-

циалом желудочка.

4. Стимуляция желудочка с возрастающей

частотой или с помощью единичных импульсов

с интервалом сцепления, который постоянно

укорачивается, сопровождается постепенным

замедлением ретроградного распространения

возбуждения по предсердию. Это указывает на

то, что импульс проводится AV-узлом, а не по

дополнительному предсердно-желудочковому

соединению.

5. Прекращение пароксизма происходит

лишь в результате блокирования импульса

в AV-узле.

Фибрилляция, трепетание предсердий

Диагноз пароксизмальной мерцательной

аритмии обычно не вызывает затруднений,

поэтому ЭФИ проводить не обязательно. Лишь

при необходимости дифференциации между

желудочковой экстрасистолией и аберрантны-

ми комплексами следует провести регистрацию

электрограммы пучка Гиса. Регистрация потен-

циала пучка Гиса на гисограмме и нормальной

продолжительности интервала Н–V дает воз-

можность утверждать, что желудочковые ком-

плексы являются аберрантными. И, наоборот,

отсутствие потенциала Н или значительное

укорочение интервала Н–V является характер-

ным для желудочковых экстрасистол. При тре-

петании предсердий очень четко выделяются

волны f, связанные или частично диссоцииро-

ванные с желудочковыми комплексами.

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

312

____________________________

ГЛАВА 5

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ

С ПРИОБРЕТЕННОЙ

AV-БЛОКАДОЙ/ХРОНИЧЕСКИМ

НАРУШЕНИЕМ AV-ПРОВЕДЕНИЯ

Возможность регистрации потенциала пуч-

ка Гиса во время ЭФИ дает возможность опи-

сать 3 анатомических участка AV-блокады:

а) Проксимальный (над пучком Гиса) — за-

держка проведения или блокада в AV-узле.

б) Интрагисовый — задержка проведения

или блокада в пределах пучка Гиса.

в) Дистальный — размещен дистальнее пуч-

ка Гиса и располагается на уровне ножек пучка

Гиса.

Такая диагностика является крайне важной,

поскольку прогноз больных с AV-блокадой за-

висит от уровня блокады: чем ниже уровень

блокады, тем хуже прогноз.

При прогрессирующем повышении частоты

стимуляции правого предсердия отмечают по-

степенное удлинение интервала А–Н до разви-

тия AV-блокады II степени на уровне AV-узла —

«точка Венкебаха». В норме этот показатель

превышает 110—130 импульсов в минуту.

Есть определенные корреляции между кар-

тиной ЭКГ и уровнем блокады. При AV-блокаде

II сте пени I типа с узкими комплексами QRS

блокада обычно возникает на уровне AV-узла,

реже может локализоваться в пучке Гиса.

При AV-бло каде II степени тип I с широки-

ми комплексами QRS (блокада ветви пучка

Гиса) блокада проведения может возникать на

уровне AV-узла, внутри или ниже пучка Гиса.

AV-блокада II степени II типа обычно возникает

на уровне пучка Гиса или ниже и чаще объеди-

няется с блокадой ножки пучка Гиса. Изредка

AV-блокада II типа возникает в AV-узле. При

полной AV-блокаде с выскальзывающим рит-

мом и узкими комплексами QRS место блокады

может локализоваться в AV-узле или пучке Гиса.

При полной AV-блокаде с выскальзывающим

ритмом с широкими комплексами QRS место

блокады может располагаться в AV-узле, внутри

или ниже пучка Гиса. Обычно она расположена

ниже пучка Гиса.

Прогноз пациентов с AV-блокадой зави-

сит от уровня ее возникновения. Хроническая

AV-блокада I степени, особенно блокада на

уровне AV-узла, обычно имеет доброкачествен-

ное течение. Данная аномалия часто связана с

приемом лекарственных препаратов и имеет

обратимый характер. Клиническое течение

узловой AV-блокады II степени обычно до-

брокачественное, прогноз зависит от наличия

и состояния основного заболевания сердца.

Прогноз пациентов с AV-блокадой II степени

на уровне пучка Гиса неоднозначный. У таких

пациентов часто возникают потери сознания

и проявления СН. При отсутствии лечения

AV-блокада II степени на уровне ниже пучка

Гиса имеет плохой прогноз, блокада у таких па-

циентов часто прогрессирует до более высоких

степеней, появляется симптоматика с потерей

сознания. У пациентов с приобретенной пол-

ной AV-блокадой без лечения часто отмечают

симптоматику независимо от уровня блокады

(табл. 5.2).

Согласно электрокардиографической клас-

сификации внутрижелудочковая проводящая

Таблица 5.2

Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов с приобретенной AV-блокадой

Показания Клинические группы пациентов

Абсолютно

показано

1. Пациенты с клинической симптоматикой, у которых в качестве причины симптомов подо-

зревается, но не доказана блокада в системе Гиса — Пуркинье

2. Пациенты с AV-блокадой II или III степени, у которых симптоматика сохранилась после

установки электрокардиостимулятора и у которых в качестве причины симптомов подозрева-

ется другая разновидность аритмии

Показано 1. Пациенты с AV-блокадой II или III степени, у которых информация об уровне возникнове-

ния блокады или о ее механизме, а также о реакции на фармакологические или другие влияния

могут помочь в выборе терапии или оценке прогноза

2. Пациенты с преждевременными сливными деполяризациями AV-соединения, которые рас-

сматриваются в качестве причины проявлений AV-блокады II или III степени (ошибочная

AV-блокада)

Не показано 1. Пациенты с клинической симптоматикой, у которых появление AV-блокады и ее симптомы

коррелируют с картиной ЭКГ

2. Пациенты, не имеющие симптомов, с проходящей AV-блокадой, связанной с замедлением

синусового ритма (например ночная AV-блокада II степени I тип)

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ГЛАВА 5

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ

____________________________

313

система состоит из 3 пучков: переднего и за-

днего пучков левой ножки пучка Гиса и правой

ножки пучка Гиса. Анатомическая основа деле-

ния проводящей системы у человека на 3 пучка

не совсем понятна. Пациенты с двухпучковой

блокадой имеют повышенный риск развития

полной трехпучковой блокады.

Внезапная смерть пациентов с двухпучко-

вой блокадой может быть вызвана не только

развитием полной трехпучковой блокады, но

также и развитием желудочковых тахиарит-

мий. Последние могут играть важную роль

у пациентов с прогресирующим заболеванием

сердца и двухпучковой блокадой. По этой при-

чине ЭФИ пациентов с дефектами внутриже-

лудочкового проведения и необъяснимыми

симптомами должно также включать исследо-

вание AV-проводящей системы и оценку функ-

ции синусного узла, а также программирован-

ную предсердную и желудочковую стимуляцию

с целью провокации тахиаритмии для выявле-

ния склонности к развитию как брадиаритмий,

так и тахиаритмий (табл. 5.3).

Таблица 5.3

Рекомендации по проведению ЭФИ

Показа-

ния

Клинические группы пациентов

Абсолютно

показано

Пациенты с наличием клинических

симп томов, у которых причина симп-

томов не установлена

Показано Пациенты, не имеющие симп томов,

с блокадой ветви пучка Гиса, если

планируется проведение фармако-

терапии, которая может увеличить

задержку проведения или вызвать

AV-блокаду

Не пока-

зано

1. Пациенты, не имеющие симпто-

мов, связанных с задержкой внутри-

желудочкового проведения

2. Пациенты с наличием клинических

симптомов, у которых симптомы мо-

гут быть объяснены или исключены

на основании данных ЭКГ

ЭФИ В ДИАГНОСТИКЕ

ПАЦИЕНТОВ С ТАХИКАРДИЕЙ

И ШИРОКИМИ

КОМПЛЕКСАМИ QRS

При широких комплексах QRS (>120 мс)

важно дифференцировать наджелудочковую

тахикардию от желудочковой тахикардии. Для

отличия наджелудочковых тахикардий от же-

лудочковых стойкие симптомы тахикардии не-

показательны. Если диагноз наджелудочковой

тахикардии невозможно подтвердить или уста-

новить, то тахиаритмию следует расценивать

как желудочковую тахикардию и лечить соот-

ветственно.

Тахикардия с широкими комплексами QRS

может быть разделена на 3 группы: наджелудоч-

ковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса,

наджелудочковая тахикардия с проведением по

дополнительному предсердно-желудочковому

соединению и желудочковая тахикардия. ЭФИ

позволяет точно диагностировать практиче-

ски все тахикардии с широкими комплекса-

ми, а также определить последовательность

и соотношение между активацией предсердий

и желудочков. При этом можно зарегистриро-

вать электрограммы от структур, которые не

отображаются на стандартной ЭКГ (таких как

пучок Гиса или дополнительные пути прове-

дения), а также могут быть проанализированы

ответы на разные пробы со стимуляцией. По-

скольку знание механизма аритмии обычно

имеет критическое значение для выбора надле-

жащей терапии, ЭФИ часто занимают важное

место в клинической диагностике у пациентов,

имеющих тахикардии с широкими комплекса-

ми (табл. 5.4).

Таблица 5.4

Рекомендации по проведению ЭФИ

у пациентов с тахикардией и широкими

комплексами QRS

Показа-

ния

Клинические группы пациентов

Абсо-

лютно

показано

Пациенты с тахикардией и широкими

комплексами QRS, с неустановленным

точным диагнозом (после анализа до-

ступных записей ЭКГ), установление

которого необходимо для выбора так-

тики лечения

Не по-

казано

Пациенты с желудочковой тахикарди-

ей или наджелудочковыми тахикар-

диями с аберрантным проведением

или синдромом предвозбуждения, ко-

торые диагностируются на основании

четких критериев ЭКГ и относительно

которых данные ЭФИ не повлияют на

выбор терапии. Тем не менее данные,

полученные при начальном ЭФИ, у

этих пациентов могут рассматривать-

ся как руководство к дальнейшей те-

рапии

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

314

____________________________

ГЛАВА 5

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ

С УДЛИНЕННЫМ

ИНТЕРВАЛОМ Q‒T

Удлинение интервала Q–T, связанное с по-

тенциальной угрозой возникновения опасных

для жизни аритмий, может регистрироваться

постоянно или периодически как проявление

врожденного синдрома удлиненного интервала

Q–T или может возникать вследствие метаболи-

ческих, токсических или патофизиологических

факторов. ЭФИ имеет ограниченное значение

для выявления, постановки диагноза или подбо-

ра терапии при врожденном или приобретенном

удлинении интервала Q–T. ЭФИ у пациентов с

врожденным синдромом удлиненного Q–T не-

редко приводит к запуску желудочковых арит-

мий, тогда как его диагностическое значение не-

высоко или отсутствует совсем (табл. 5.6).

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ

ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ

ПУТЯХ ПРОВЕДЕНИЯ

Дополнительные пути Кента и Джеймса

1. Навязывание ритма предсердия, посто-

янно возрастающего по частоте, или нанесение

отдельных стимулов с постоянным укорочением

интервала сцепления при наличии пучка Кента

приводит к росту выраженности волны дельта,

интервал Р—дельта—волна остается стабиль-

ным. При этом как для пучка Кента, так и для

пучка Джеймса характерен на определенном

этапе скачкообразный переход проведения им-

пульсов лишь по дополнительному предсердно-

желудочковому соединению.

2. Программированная стимуляция предсердия,

вызывая пароксизм тахикардии, не выявляет отли-

Таблица 5.6

Рекомендации для проведения ЭФИ у пациентов с удлиненным интервалом Q–T

Показа-

ния

Клинические группы пациентов

Показано 1. Оценка проаритмического влияния препарата у пациентов, стойкая желудочковая тахикар-

дия или остановка сердца у которых возникли на фоне приема этого препарата

2. Пациенты, у которых изменения интервала Q–T или конфигурация волны TU не могут быть

истолкованы однозначно в связи с потерей сознания или наличием симптоматических арит-

мий, действие катехоламинов у данных пациентов может выявить определенные изменения

интервала Q–T

Не пока-

зано

1. Пациенты с врожденным удлинением интервала Q–T, который выявляется клинически, с

симптоматическими аритмиями или без них

2. Пациенты с приобретенным синдромом удлиненного интервала Q–T, у которых симптомы

четко связаны с определенной причиной или механизмом формирования угрожающей жизни

аритмии

ЭФИ В ДИАГНОСТИКЕ ПАЦИЕН-

ТОВ С ТАХИКАРДИЕЙ И УЗКИМИ

КОМПЛЕКСАМИ QRS (табл. 5.5)

Таблица 5.5

Рекомендации по проведению ЭФИ

у пациентов с тахикардией и узкими

комплексами QRS

Показа-

ния

Клинические группы пациентов

Абсолютно

показано

1. Пациенты с частыми или плохо

переносимыми приступами тахикар-

дии, которые не дают адекватного

ответа на медикаментозную терапию

и у которых информация о месте воз-

никновения, механизм и электрофи-

зиологические свойства проводящих

путей тахикардии важны для выбора

соответствующей терапии (препара-

ты, катетерная абляция, электрости-

муляция или хирургическое вмеша-

тельство)

2. Пациенты, предпочитающие абля-

цию медикаментозному лечению

Показано Пациенты с частыми эпизодами

тахикардии, которые нуждаются в

медикаментозном лечении, относи-

тельно которых есть предположение

о проаритмическом эффекте препа-

ратов или о влиянии антиаритмиче-

ских препаратов на синусный узел

или AV-проведение

Не пока-

зано

Пациенты с тахикардиями, вагус-

ными пробами, которые легко кон-

тролируются, и/или хорошо пере-

носимой лекарственной терапией,

которые не являются кандидатами на

немедикаментозное лечение

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ГЛАВА 5

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ

____________________________

315

чительных особенностей, присущих AV-узловой

тахикардии, то есть внезапного удлинения интер-

вала А–Н или появления перио дики Венкебаха.

3. Программированная стимуляция желудочка

не сопровождается увеличением времени ретро-

градного проведения возбуждения на предсердие,

которое отражает его распространение по допол-

нительному предсердно-желудочковому соедине-

нию, а не по AV-узлу.

4. Выявляет нарушение последовательности ре-

троградного распространения волны возбуждения

на предсердие. Это проявляется тем, что потенци-

ал левого предсердия регистрируется раньше, чем

правого.

5. Дополнительным признаком является реги-

страция нижнепредсердного потенциала на гисо-

грамме после желудочкового комплекса в отличие от

узловой тахикардии, при которой этот потенциал по

времени возникновения совпадает с желудочковым.

Дополнительный путь Махайма

1. Потенциал Н на гисограмме по времени воз-

никновения совпадает с деформированным желу-

дочковым комплексом в отведении электрограм-

мы от желудочка и предшествует ему, тогда как ре-

гистрируемый комплекс QRS нормальной формы.

2. Частая стимуляция предсердия приводит к

удли нению интервала P–Q и укорочению интервала

H–V или даже к его слиянию с желудочковым ком-

плексом, что сочетается с возникновением его абер-

рации по типу блокады одной из ножек пучка Гиса.

3. Аберрантный желудочковый комплекс

нормализуется после введения атропина или на

фоне стимуляции пучка Гиса.

ЭФИ у пациентов с WPW-синдромом

Рекомендации по проведению ЭФИ у паци-

ентов с WPW-синдромом приведены в табл. 5.7.

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧ-

КОВЫМИ ЭКСТРАСИСТОЛАМИ,

ПАРНЫМИ ЭКСТРАСИСТОЛАМИ

И НЕСТОЙКОЙ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ

ТАХИКАРДИЕЙ

Таблица 5.8

Рекомендации по проведению ЭФИ

у пациентов с желудочковыми

экстрасистолами, парными экстрасистолами

и нестойкой желудочковой тахикардией

По-

каза-

ния

Клинические группы пациентов

По-

каза-

но

1. Пациенты с дополнительными факторами

риска относительно возникновения аритмий:

низкая ФВ ЛЖ, наличие поздних потенциалов

на сигнал-усиленной ЭКГ, нестойкая желудоч-

ковая тахикардия при амбулаторном монито-

рировании ЭКГ. Пациентам, у которых ЭФИ

будет использовано для дальнейшего уточне-

ния факторов риска и подбора терапии при

индуцированной желудочковой тахикардии

2. Пациенты с яркой клинической симп-

томатикой, вызванной единичными, парны-

ми мономорфными желудочковыми экстра-

систолами, нестойкой желудочковой тахи-

кардией по данным амбулаторного монито-

рирования ЭКГ, у которых рассматривается

возможность катетерной абляции

Не

пока-

зано

Пациенты с единичными парными желудоч-

ковыми экстрасистолами или нестойкой же-

лудочковой тахикардией при отсутствии сим-

птомов или неяркой их выраженности, без дру-

гих факторов риска развития стойких аритмий

Таблица 5.7

Рекомендации по проведению ЭФИ

у пациентов с WPW-синдромом

Показа-

ния

Клинические группы пациентов

Абсолют-

но пока-

зано

1. Пациенты, которым показана кате-

терная или хирургическая абляция до-

полнительных путей

2. Пациенты с предвозбуждением же-

лудочков, которые выжили после оста-

новки кровообращения или перенесли

необъяснимую потерю сознания

3. Пациенты, имеющие клиническую

симптоматику, у которых определение

механизма развития аритмии или зна-

ние электрофизиологических свойств

дополнительных путей и нормальной

проводящей системы должно помочь

в выборе оптимальной терапии

Показано 1. Пациенты без клинических симпто-

мов с семейным анамнезом внезапной

сердечной смерти или с предвозбужде-

нием желудочков, но без спонтанных

аритмий, чья работа связана с повышен-

ным риском и у которых знание электро-

физиологических характеристик допол-

нительных путей или индуцированной

тахикардии может способствовать фор-

мированию рекомендаций по дальней-

шему образу жизни или терапии

2. Пациенты с предвозбуждением же-

лудочков, которые подвергаются кар-

диохирургическому вмешательству по

другим причинам

Не пока-

зано

Пациенты с предвозбуждением желу-

дочков, не имеющие симптомов, за ис-

ключением описанных выше

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

316

____________________________

ГЛАВА 5

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ

ТАХИКАРДИИ

1. Наличие предсердно-желудочковой диссо-

циации, которая регистрируется на электрограм-

ме пучка Гиса. Этот критерий является очень важ-

ным, но не абсолютным, так как выявляется, хотя

и очень редко, при наджелудочковых тахикардиях

с аберрантной желудочковой проводимостью.

2. Отсутствие потенциала Н перед желудоч-

ковыми комплексами или значительное укоро-

чение интервала Н–V на гисограмме.

3. Частая и программированная стимуляция

ПЖ в большинстве случаев приводит к возник-

новению желудочковой тахикардии. Конфигура-

ция комплексов при этом аналогична тем, кото-

рые возникают во время спонтанно возникшего

приступа.

4. Программированная стимуляция желудоч-

ков в большинстве случаев приводит к прекра-

щению тахикардии. Желудочковая тахикардия с

частотой ритма <175 уд./мин прекращается от-

дельными электростимулами или с помощью на-

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕОБЪЯСНИМОЙ ПОТЕРЕЙ СОЗНАНИЯ

Таблица 5.9

Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов с необъяснимой потерей сознания

Показания Клинические группы пациентов

Абсолютно

показано

Пациенты с возможным структурным поражением сердца и потерей сознания, причина

которой остается неясной пос ле тщательного обследования

Показано Пациенты с повторной потерей сознания неясной природы, не имеющие структурнoгo по-

ражения сердца, с отрицательным результатом тилт-теста (пассивной ортопробы), орто-

пробы, которая проводится на столе с изменяющимся углом наклона

Не показано Пациенты с известной причиной потери сознания, у которых ЭФИ не повлияет на проводимое

лечение

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ, ВЫЖИВШИХ ПОСЛЕ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА

Таблица 5.10

Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов, выживших после остановки сердца

Показания Клинические группы пациентов

Абсолютно

показано

1. Пациенты, которые выжили после остановки сердца, без признаков ИМ с патологическим

зубцом Q

2. Пациенты, пережившие остановку сердца, которая развилась более чем через 48 ч после

острой фазы ИМ при отсутствии повторных ишемических событий

Показано 1. Пациенты, которые пережили внезапную остановку сердца, вызванную брадиартмией

2. Пациенты, пережившие остановку сердца, которая развилась в связи с приобретенной аномалией

реполяризации или каналопатиями (синдром удлиненного Q–T, синдром Бругада и др.) с неодно-

значными результатами неинвазивного обследования

Не показано 1. Пациенты, пережившие остановку кровообращения, которая развилась в острую фазу ИМ (<48 ч)

2. Пациенты, у которых остановка сердца явилась следствием четко установленных специфиче-

ских причин, таких как возвратная ишемия, выраженный аортальный стеноз или определенный

неинвазивными способами врожденный или приобретенный синдром удлиненного Q–T

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕОБЪЯСНИМЫМ СЕРДЦЕБИЕНИЕМ

Таблица 5.11

Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов с необъяснимым сердцебиением

Показания Клинические группы пациентов

Абсолютно

показано

1. Пациенты с сердцебиением, у которых зафиксирована медицинским персоналом высокая ча-

стота пульса и у которых регистрация ЭКГ не позволяет установить причину сердцебиения

2. Пациенты с сердцебиением, которое предшествовало синкопальному эпизоду

Показано Пациенты с клинически значительным сердцебиением, возможно, кардиального происхожде-

ния, у которых симптоматика носит спорадический характер и не может быть зафиксирована

документально. Исследование проводится для уточнения механизма аритмии, установления не-

обходимости проведения терапии или оценки прогноза

Не показано

Пациенты, у которых подтверждена некардиальная причина сердцебиения (например гипертиреоз)

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ГЛАВА 5

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ

____________________________

317

вязывания искусственного желудочкового ритма

небольшой частоты. Для ее прекращения при та-

хикардии >175 уд./мин используют парные сти-

мулы или частую стимуляцию желудочков.

ЭФИ ПРИ ПОДБОРЕ

АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

ЭФИ позволяет серийно оценивать вызван-

ные лекарственными препаратами изменения

проводимости и рефрактерности тканей сердца,

а также особенности аритмий, включая индуци-

рованность; при индуцированных аритмиях —

оценить частоту, морфологию и гемодинамиче-

ские последствия. После базового исследования

(желательно без препаратов), в течение которого

индуцируется аритмия, назначается препарат и

повторяется электрическая стимуляция. Пред-

полагается, что вызванное антиаритмическим

препаратом снижение возможности повторно

индуцировать аритмию свидетельствует об от-

сутствии рецидивов аритмии. Наоборот, если

аритмия остается индуцированной, то досто-

верность повтора аритмии выше, чем в группе

больных, где удалось достичь ее прекращения

препаратами. Такой подход используется прежде

всего у пациентов со стойкими желудочковыми

тахикардиями и у пациентов, которые выжили

после остановки сердца, хотя проведение ЭФИ

возможно и у пациентов с наджелудочковыми

аритмиями (табл. 5.12).

Таблица 5.12

Рекомендации по проведению ЭФИ при подборе антиаритмической терапии у разных групп

пациентов

Показания Клинические группы пациентов

Абсолютно

показано

1. Пациенты со стойкой желудочковой тахикардией или остановкой сердца, особенно пере-

несшие ИМ

2. Пациенты с AV-узловой реципрокной тахикардией, AV-реципрокной тахикардией с вовле-

чением дополнительных путей проведения, у которых планируется продолжительная медика-

ментозная терапия

3. Пациенты с желудочковой аллоритмией или бигеминией, которым планируется устранение

аритмии методом катетерной абляции

Показано 1. Пациенты с синопредсердной реципрокной тахикардией, предсердной тахикардией, фи-

брилляцией или трепетанием предсердий без синдрома предвозбуждения желудочков, у кото-

рых планируется продолжительная медикаментозная терапия

2. Пациенты с аритмиями, которые не вызываются при контрольном ЭФИ, у которых плани-

руется назначение медикаментозной терапии

Не показано 1. Пациенты с изолированными предсердными или желудочковыми экстрасистолами

2. Пациенты с фибрилляцией желудочков с точно установленной причиной

ЭФИ У ПАЦИЕНТОВ, ЯВЛЯЮЩИХСЯ КАНДИДАТАМИ

ИЛИ УЖЕ ИМЕЮЩИХ ИМПЛАНТИРОВАННЫЕ

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ УСТРОЙСТВА

Таблица 5.13

Рекомендации по проведению ЭФИ у пациентов, являющихся кандидатами или уже имеющих

имплантированные антиаритмические устройства

Показания Клинические группы пациентов

Абсолютно

показано

1. Пациенты с тахиаритмиями перед имплантацией и после нее, а также окончательное (перед

выпиской) программирование имплантированного устройства для подтверждения его способ-

ности работать в запланированном режиме

2. Пациенты с имплантированным электрическим антитахикардитическим устройством, у

которых изменения в состоянии или терапии могут повлиять на эффективность или безопас-

ность устройства

3. Пациенты с имплантированным кардиостимулятором для лечения брадиаритмии, которым

будет установлен кардиовертер-дефибриллятор для проверки взаимодействия этих устройств

Показано Пациенты с ранее документированными показаниями к имплантации кардиостимулятора для

подбора наиболее соответствующих режимов и мест долгосрочной кардиостимуляции, исходя

из влияния последних на симптоматику и гемодинамику

Не показано Пациенты, которые не являются кандидатами для имплантации

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

318

____________________________

ГЛАВА 5

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭФИ

ЛИТЕРАТУРА

1. Бредикис Ю.Ю. (1967) Электрическая стимуляция сердца в клинической

практике. М: Медицина, 200 с.

2. Бредикис Ю.Ю., Дрогайцев А.Д., Стирбис П.П. (1983) Физиологическая

электростимуляция сердца: Обзор. Кардиология, 9, 114–118.

3. Емельяненко В.М., Ефремов А.И., Кофаль Л.А. и др. (1995) Критерии кли-

нической оценки тяжести нарушений ритма сердца. Клин мед и патофизи-

ол; 2, 92–93.

4. Ревишвили А.Ш. (1990) Электрофизиологическая диагностика и хирурги-

ческое лечение наджелудочковых тахиаритмий. Кардиология, 11, 56–59.

5. Черняк Б.А., Никитина Т.Н., Фукс Р.А. и др. (1983) Клинико-функциональная

характеристика синдрома преждевременной реполяризации желудочков.

Тер арх; 4, 57–61.

6. Шевченко Н.М. (1997) Рациональная кардиология, М., Стар'Ко, 256 с.

7. Шубик Ю.В. (1999) Неинвазивное электрофизиологическое исследование

при аномалиях проводящей системы сердца. СПб., ИНКАРТ, 84 с.

8 Akhtar M., Achord J.L., Reynolds W.A. (1994) Clinical competence in invasive

cardiac electrophysiological studies. ACP/ACC/AHA Task Force on Clinical

Privileges in Cardiology. J Am Coll Cardiol; 23, 1258–1261.

9. Andresen D., Steinbeck G., Habort R. et al. (1990) Programmed ventricular

stimulation: Prognoctic volue of noninducibility in patients with malignant ven-

tricular tachyarhythmias. Eur. Heart J., Vol. 11, Abstr. Suppl. 3.

10. Blomstrm-Lundqvist, Scheinman М.М. et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the

Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias — Executive Sum-

mary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Associa-

tion Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology

Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for

the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias).

11. Brembilla-Perrot B., Spatz F., Khaldi E. et al. (1990) Value of esophageal pacing

in evaluation of supraventricular tachycardia. Am. J. Cardiol.; 65, 322–330.

12. Flowers N.C., Abildskov J.A., Armstrong W.F. et al. (1991) ACC policy state-

ment: recommended guidelines for training in adult clinical cardiac electro-

physiology. Electrophysiology. Electrocardiography Subcommittee, American

College of Cardiology. J Am Coll Cardiol; 18, 637–640.

13. Gallagher J.J., Smith W.M., Kerr C.R. et al. (1982) Esophageal pacing: a diag-

nostic and therapeutic tool. Circulation. Vol. 65, 2, 336–341.

14. Hall R.J.C., Boyle R.M., Webb-Peploe M. et al. (1995) Guidelines for specialist

training in cardiology. Council of the British Cardiac Society and the Specialist

Advisory Committee in Cardiovascular Medicine of the Royal College of Physi-

cians. Br Heart J; 73, 1–24.

15. Hindricks G., for the Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS)

investigators of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of

Cardiology (1993) The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS):

complications of radiofrequency catheter ablation of arrhythmias, fur Heart J;

14, 1644–1653.

16. Horowitz L.N., Josephson M.E. (1990) Intracardiac electriphysiological tidy as

a method of optimization of drug therapy in chronic V.T. Progr. Cardiovasc. Res.

Vol. 2, 381–389.

17. Josephson M.E., Maloney J.D., Barold S.S. (1995) Guidelines for training in

adult cardiovascular medicine. Core Cardiology Training Symposium (COCATS)

Task Force 6: training in specialized electrophysiology, cardiac pacing and ar-

rhythmia management. J Am Coll Cardiol; 25, 23–26.

18. Miller J.M. (1996) Therapy of Wolff-Parkinson-White syndrome and concealed

bypass tracts. J Cardiovasc Electrophysiol., Vol. 7, 1, 85–93.

19. Santini M., Ansalone G., Cacciatore G. et al. (1990) Transesophageal pacing.

PACE, Vol. 13, 10, 1298–1323.

20. Snezhitsky V.A., Baranovsky P.A., Roman T.S. et al. (1994) Transesophageal

atrial programmed pacing for assessment of atrioventricular conduction func-

tion. RBM, Vol. 16, 3–4, 120–123.

21. Zipes D.P., DiMarco J.P., Gillette P.C. et al. (1995) Guidelines for clinical in-

tracardiac electrophysiological and catheter ablation procedures. A report of

the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on

practice guidelines. J Cardiovasc Electrophysiol., Vol. 6, 8, 652–679.

22. Zipes D.P., DiMarco J.P., Gillette P.C. et al. (1995) Guidelines for clinical intracar-

diac electrophysiological and catheter ablation procedures: a report of the Amer-

ican College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice

Guidelines (Committee on Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter

Ablation Procedures), developed in collaboration with the North American Soci-

ety of Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol; 26, 555–573.

ГЛАВА 6

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

_______

319

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ГЛАВА 6

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ

В ДИАГНОСТИКЕ АРИТМИЙ

И ПРОГНОЗИРОВАНИИ ВНЕЗАПНОЙ

СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ

А.Н. Пархоменко, О.С. Сычев

Одной из актуальных проблем современной

кардиологии остается своевременный прогноз

электрической нестабильности миокарда, кото-

рый является ключевым при прогнозировании

развития потенциально опасных аритмий. Внед-

рение компьютерных технологий, современных

методов цифровой обработки ЭКГ-сигнала обу-

словило разработку и все более широкое исполь-

зование в повседневной клинической практике

компьютерных ЭКГ-систем.

Современное развитие компьютерных тех-

нологий дало возможность проводить анализ

ЭКГ-сигнала на качественно более высоком

уровне, что открыло новые возможности в диа-

гностике кардиологической патологии. Особен-

но актуально это при выявлении электрической

нестабильности миокарда, диагностике угрожа-

ющих для жизни нарушений ритма и риска вне-

запной сердечной смерти. Данные проспектив-

ных исследований показали, что за последние

два десятилетия общая частота внезапной сер-

дечной смерти, несмотря на применение новых

методов диагностики и профилактики, суще-

ственно не изменилась и составляет приблизи-

тельно 20–25% всех случаев «острых сердечных

приступов». В абсолютном большинстве случаев

механизмом возникновения внезапной сердеч-

ной смерти является развитие желудочковых

тахи аритмий. Проблема внезапной сердечной

смерти осложняется еще и тем, что летальные

аритмии могут возникать при отсутствии острой

ишемии и выраженных функциональных и ана-

томических изменений, хотя часто сочетаются

с ними. Выделение предикторов электрической

нестабильности миокарда, разработка способов

выявления групп больных с высоким риском

аритмических событий — основные пути сниже-

ния частоты внезапной сердечной смерти. Значи-

тельную роль в решении этой проблемы отводят

методам анализа ЭКГ-сигнала с использованием

электронно-вычислительной техники.

В последние годы все большее развитие по-

лучает ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ ВР) —

метод исследования, который позволяет с по-

мощью компьютерной обработки ЭКГ-сигнала

регистрировать низкоамплитудные высокоча-

стотные сигналы, невидимые на обычной ЭКГ.

Широкое применение нашло выявление так

называемых поздних потенциалов желудоч-

ков (ППЖ) и поздних потенциалов предсердий

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСНОВЫ ППЖ И ППП .................................320

МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ ППЖ И ППП ...320

АНАЛИЗ ЭКГ ВР ............................................321

ИМ И ППЖ .....................................................322

СВЯЗЬ МЕЖДУ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЕЙ

МИОКАРДА И ППЖ ......................................323

ПРЕХОДЯЩАЯ ИШЕМИЯ

МИОКАРДА И ППЖ ......................................323

ЭКГ ВР И СИНКОПАЛЬНЫЕ

СОСТОЯНИЯ НЕИЗВЕСТНОЙ

ЭТИОЛОГИИ ..................................................324

ППЖ И БОЛЕЗНИ МИОКАРДА

НЕИШЕМИЧЕСКОГО

ПРОИС ХОЖДЕНИЯ ......................................324

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ

И ППЖ .............................................................325

АКШ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

АРИТМИЙ И ППЖ ........................................325

ИНФОРМАТИВНОСТЬ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ ППП .................................... 326

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ

НА ПОЯВЛЕНИЕ ППП..................................327

ЛИТЕРАТУРА .................................................329