Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

330

_______________________________

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ эхоКГ

Ультразвук представляет собой распростра-

нение продольно-волновых колебаний в упру-

гой среде с частотой >20 000 колебаний в секун-

ду. УЗ-волна — это сочетание последовательных

сжатий и разрежений, а полный цикл волны

представляет собой компрессию и одно разреже-

ние. Частота УЗ-волны — число полных циклов

за определенный про межуток времени. Едини-

цей частоты УЗ-колебаний принят герц (Гц),

составляющий одно колебание в секунду. В ме-

дицинской практике применяют УЗ-колеба-

ния с частотой от 2 до 30 МГц, а соответствен-

но в эхоКГ — от 2 до 7,5 МГц.

Скорость распространения ультразвука в сре-

дах с различной плотностью разная; в мягких тка-

нях человека достигает 1540 м/с. В клинических

исследованиях ультразвук используют в форме

луча, который распространяется в среде различ-

ной акустической плотности и при прохожде нии

через гомогенную среду, то есть среду, имеющую

одинаковую плотность, структуру и температуру,

распространяется прямолинейно.

Пространственная разрешающая спо собность

УЗ-диагностического метода определяется мини-

мальным расстоянием между двумя точечными

объектами, на котором их еще можно различить

на изображении как отдельные точки. УЗ-луч от-

ражается от объек тов, величина которых не ме-

нее

длины УЗ-волны. Известно, что чем выше

частота УЗ-колебаний, тем обычно уже ширина

луча и меньше его про никающая способность.

Легкие являются значительным препятствием

на пути распространения ультразвука, поскольку

имеют наименьшую из всех тканей глубину по-

ловинного затухания. Поэтому трансторакальное

эхоКГ (ТТ-эхоКГ)-исследование ограничено об-

ластью, где сердце при лежит к передней грудной

стенке и не прикрыто лег кими.

Для получения УЗ-колебаний используют

датчик со специальными пьезоэлектрическими

кристаллами, преобразующими электрические

импульсы в УЗ-импульсы и наоборот. При по-

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

В.Н. Коваленко, С.И. Деяк, Т.В. Гетьман

ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ эхоКГ .................330

ОДНОМЕРНАЯ эхоКГ ...................................331

ДВУХМЕРНАЯ эхоКГ .....................................334

Основные эхоКГ-доступы

Парастернальный доступ по длинной оси

Парастернальный доступ по короткой оси

Верхушечный доступ

Субкостальный доступ

Супрастернальный доступ

ДОППЛЕР-эхоКГ ............................................ 342

Импульсно-волновая допплер-эхоКГ

Постоянно-волновая допплер-эхоКГ

Цветовая допплер-эхоКГ

Тканевой допплер

Энергетическое допплеровское исследование

Цветовой М-режим

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ ЭХОКГ ......................347

Показания к проведению чреспищеводной эхоКГ

Осложнения процедуры чреспищеводной эхоКГ

Тяжелые

Легкие

Основные плоскости сканирования

ВОЗМОЖНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ

МЕТОДИК эхоКГ ...........................................350

ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ

СЕРДЦА ...........................................................350

Систолическая функция

Диастолическая функция

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ

эхоКГ ПРИ ОТДЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-

СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ .......................... 353

ЭхоКГ в оценке патологии клапанов сердца

ЭхоКГ при ИБС

Оценка сегментарной сократимости ЛЖ

Артериальная гипертензия

Кардиоэмболические заболевания

и сосудистые окклюзивные события

Аритмии

Обмороки

ЭхоКГ как метод скрининга

НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЙ

В М- И В-РЕЖИМАХ У ВЗРОСЛЫХ ЛИЦ ..363

ЛИТЕРАТУРА .................................................364

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

_______________________________

331

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

даче электрического импульса пьезокристалл

изменяет свою форму и расправляясь генерирует

УЗ-волну, а отраженные УЗ-колебания, воспри-

нимаемые кристаллом, изменяют его форму и

вызывают появление на нем электрического по-

тенциала. Данные процессы позволяют одновре-

менно использовать УЗ-пьезокристаллический

датчик как в качестве генератора, так и прием-

ника УЗ-волн. Электрические сигналы, сгене-

рированные пьезокристаллом датчика под воз-

действием отраженных УЗ-волн, затем преоб-

разуются и визуализируются на экране прибора

в виде эхограмм. Как известно, параллельные

волны отражаются лучше и именно поэтому

на изображении более четко видны объекты, на-

ходящиеся в ближней зоне, где выше интенсив-

ность излучения и вероят ность распространения

параллельных лучей перпен дикулярно к грани-

цам раздела сред.

Регулировать протяженность ближней и даль-

ней зоны можно, изменяя частоту излучения и

радиус УЗ-датчика. На сегодня с помо щью кон-

вергирующих и рассеивающих электронных линз

искусственно удлиняют ближнюю зону и умень-

шают расхождение УЗ-лучей в дальней зоне, что

позволяет значительно повысить каче ство полу-

чаемых УЗ-изображений.

В клинике для эхоКГ-исследования исполь-

зуют как механические, так и электронные дат-

чики. Датчики с электронно-фазовой решеткой,

имеющие от 32 до 128 и более пьезоэлектрических

элементов, встроенных в виде решетки, называют

электронными. При эхоКГ-исследовании датчик

работает в так называемом импульсном режи ме,

при котором суммарная длительность излучения

УЗ-сигнала составляет <1% общего времени ра-

боты датчика. Большее время датчик восприни-

мает отраженные УЗ-сигналы и преобразует их

в электрические импульсы, на основе которых

затем строится диагностическое изо бражение.

Зная скорость прохождения ультра звука в тка-

нях (1540 м/с), а также время движения ультра-

звука до объекта и обратно к датчику (2•t), рас-

считывают расстояние от датчика до объекта.

Соотношение между расстоянием до объекта

исследования, скоростью распространения уль-

тразвука в тканях и временем лежит в основе по-

строения УЗ-изображения. Отраженные от мел-

кого объекта импульсы регистрируются в виде

точки, его положение относительно датчика во

времени отображается линией развертки на экра-

не прибора. Неподвижные объекты будут пред-

ставлены прямой линией, а изменение глубины

положения вызовет появление волнистой линии

на экране. Данный способ регистрации эхосиг-

налов называется одно мерной эхоКГ. При этом

по вертикальной оси на экране эхокардиографа

отображается рас стояние от структур сердца до

датчика, а по горизонтальной — шкала времени.

Датчик при одномерной эхоКГ может посылать

импульсы с частотой 1000 сигналов в секунду,

что обеспечивает высокую вре менную разреша-

ющую способность М-режима исследования.

Последующим этапом развития метода эхоКГ

явилось создание приборов для двухмерного изо-

бражения сердца. При этом сканирование струк-

тур производится в двух направ лениях — как по

глубине, так и по горизонтали в режиме реально-

го времени. При проведении двухмерной эхоКГ

сечение исследуемых структур отображается

в пределах сектора 60–90° и построено множе-

ством точек, изменяющих положение на экране

в зависимости от изменения глубины располо-

жения исследуемых структур во времени относи-

тельно УЗ-датчика. Известно, что частота кадров

при двухмерной эхоКГ-изображения на экране

эхоКГ-прибора, как правило, от 25 до 60 в секун-

ду, что зависит от глубины сканирования.

ОДНОМЕРНАЯ эхоКГ

Одномерная эхоКГ — самый первый в

историческом плане метод УЗИ сердца. Глав-

ным отличительным признаком сканирования

в М-режиме является высокое временное разре-

шение и возможность визуализации мельчайших

особенностей структур сердца в движении. В на-

стоящее время исследование в М-режиме оста-

лось весомым дополнением к основной двухмер-

ной эхоКГ.

Суть метода заключается в том, что сканирую-

щий луч, ориентированный на сердце, отражаясь

от его структур, принимается датчиком и после

соответствующей обработки и анализа весь блок

полученных данных воспроизводится на экране

прибора в виде УЗ-изображения. Таким обра-

зом, на эхограмме в М-режиме вертикальная ось

на экране эхокардиографа отображает расстоя-

ние от структур сердца до датчика, а по горизон-

тальной оси отображается время.

Для получения основных эхоКГ-сечений при

одномерной эхоКГ УЗИ проводят в парастер-

нальной позиции датчика с получением изобра-

жения вдоль длинной оси ЛЖ. Датчик располага-

ют в третьем или четвертом межреберье на 1–3 см

слева от парастернальной линии (рис. 7.1).

332

_______________________________

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ПЖ

Аo

ЛП

ЛЖ

МК

Рис. 7.1. Направление УЗ-луча при основных сре-

зах одномерной эхоКГ. Здесь и далее: Ао —

аорта, ЛП — левое предсердие, МК — ми-

тральный клапан

При направлении УЗ-луча вдоль линии 1

(см. рис. 7.1) получают возможность оценить

размеры камер, толщину стенок желудочков, а

также рассчитать показатели, характеризующие

сократительную способность сердца (рис. 7.2) по

визуализированной на экране эхоКГ (рис. 7.3).

Сканирующий луч должен перпендикулярно

пере секать межжелудочковую перегородку и да-

лее проходить ниже краев митральных створок

на уровне папиллярных мышц.

ÊÄÐ-ÏÆ

ÊÑÐ-ÏÆ

ÂÒÏÆ

ÊÄÐ-ËÏ

ÌÑÑ

ÊÑÐ-ËÆ

ÊÄÐ-ËÆ

ÇÑ-ËÆ

Çàäíÿÿ ñòâîðêà ÌÊ

ÌÆÏ

Ïåðåäíÿÿ ñòâîðêà ÌÊ

ÏÑ-ÏÆ

dAo

Рис. 7.2.

Схема определения размеров камер и тол-

щины стенок сердца в М-режиме.

щины стенок сердца в М-режиме. Здесь и

далее: RV — ПЖ; LV — ЛЖ; ПП (RA) —

правое предсердие; ЛП (LA) — левое пред-

сердие; МЖП — межжелудочковая перего-

родка; АК — аортальный клапан; ВТПЖ —

выносящий тракт ПЖ; ВТЛЖ — вынося-

щий тракт ЛЖ; dAo — диаметр аорты;

КС — коронарный синус; ЗС — задняя

стенка (желудочка); ПС — передняя стен-

ка; КДР — конечно-диастолический раз-

мер ЛЖ; КСР — конечно-систоличес кий

размер ЛЖ; Е — максимальное раннедиа-

столическое открытие; А — максималь-

ное открытие при систоле предсердий;

МСС — митрально-септальная сепарация

Рис. 7.3.

ЭхоКГ-изображение

на уровне папилляр-

ных мышц

Ориентируясь на полученное изображение по

КДР и КСР ЛЖ, рассчитывают его КДО и КСО,

используя формулу Teicholtz:

7 • D

V = ———————,

2,4 + D

где V — объем ЛЖ, D — переднезадний размер ЛЖ.

Современные эхокардиографы имеют воз-

можность автоматического расчета показателей

сократительной способности миокарда ЛЖ, сре-

ди которых следует выделить ФВ, фракционное

укорочение (ФУ), скорость циркулярного уко-

рочения волокон миокарда (Vcf). Расчет выше-

указанных показателей производят по форму-

лам:

КДО–KCO

Ф В = ——————— • 100%;

КДО

КДР – КСР

Ф У = ——————— • 100%;

КДР

КДР – КСР

Vcf = ———————,

КДР • dt

где dt — время сокращения задней стенки ЛЖ от

начала систолического подъема до вершины.

Использование М-режима как метода опре-

деления размеров полостей и толщины стенок

сердца ограничено из-за затруднения перпенди-

кулярного сканирования относительно стенок

сердца.

Для определения размеров сердца наиболее

точным методом является секторальное скани-

рование (рис. 7.4), методика которого описана

далее.

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

_______________________________

333

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ËÆ

ÏÆ

ÀÎ

ËÏ

ËÆ

ÏÏ

Рис. 7.4. Схема измерения камер сердца при двухмер-

ной эхоКГ

Нормальные значения измерений в М-режиме

у взрослых приведены в приложении 7.2.

Следует учитывать и искажение некоторых

показателей производимых измерений при ска-

нировании в М-режиме у больных с нарушением

сегментарной сократимости миокарда ЛЖ.

У этой категории пациентов при расчете ФВ

будет учитываться преимущественно сократи-

тельная способность задней стенки ЛЖ и базаль-

ных сегментов межжелудочковой перегородки,

в связи с чем расчет глобальной сократительной

функции у этих больных производится иными

методами.

С аналогичной ситуацией исследователи

сталкиваются и при расчете ФУ и Vcf . Исходя

из этого, показатели ФВ, ФУ и Vcf у больных

с сегментарными нарушениями при проведении

одномерной эхоКГ не используются.

В то же время при проведении одномерной

эхоКГ можно выделить признаки, по которым

судят о снижении сократительной способности

миокарда ЛЖ. К таким признакам относят пре-

ждевременное открытие аортального клапана,

когда последний открывается до регистрации

комплекса QRS на ЭКГ, увеличение более чем

на 20 мм расстояния от точки Е (см. рис. 7.2) до

межжелудочковой перегородки, а также преж-

девременное закрытие митрального клапана.

Используя результаты измерений в данной

позиции сканирующего луча при одномерной

эхоКГ, применяя формулу Penn Convention,

можно расчитать массу миокарда ЛЖ:

Масса миокарда ЛЖ (г) = 1,04 • [ (КДР +

МЖП + ТЗС)

— КДР

] — 13,6,

где КДР — конечно-диастолический размер ЛЖ,

МЖП — толщина межжелудочковой перегород-

ки, ТЗС — толщина задней стенки ЛЖ.

При изменении угла наклона датчика и ска-

нировании сердца вдоль линии 2 (см. рис. 7.1)

на экране четко визуализируются стенки ПЖ,

МЖП, передняя и задняя створки митрального

клапана, а также задняя стенка ЛЖ (рис. 7.5).

ПЖ

МЖП

ЛЖ

ЗС

Рис. 7.5.

Одномерное

Одномерное эхоКГ-сканирование на уров-

не створок митрального клапана

Створки митрального клапана в диастолу

совершают характерные движения: передняя —

М-образное, а задняя — W-образное. В систолу

обе створки митрального клапана дают графи-

ку косовосходящей линии. Следует отметить,

что в норме амплитуда движения задней створ-

ки митрального клапана всегда меньше, чем

передней его створки.

Продолжая изменять угол наклона и напра-

вив датчик вдоль линии 3 (см. рис. 7.1), полу-

чаем изображение стенки ПЖ, межжелудочко-

вой перегородки и, в отличие от предыдущей

позиции, только переднюю створку митраль-

ного клапана, совершающую М-образное дви-

жение, а также стенку левого предсердия.

Новое изменение угла наклона датчика

вдоль линии 4 (см. рис. 7.1) приводит к визуа-

лизации выносящего тракта ПЖ, корня аорты

и левого предсердия (рис. 7.6).

На полученном изображении передняя и зад-

няя стенки аорты представляют собой парал-

лельные волнистые линии. В просвете аорты

находятся створки аортального клапана. В нор-

334

_______________________________

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ме створки аортального клапана в систолу ЛЖ

расходятся, а в диастолу смыкаются, образуя

в движении замкнутую кривую в виде коробоч-

ки. Используя данное одномерное изображение,

определяют диаметр левого предсердия, размер

задней стенки левого предсердия, а также диа-

метр восходящего отдела аорты.

ÏÆ

Àî

ËÏ

Рис. 7.6. Одномерное эхоКГ-сканирование на уровне

створок аортального клапана

ДВУХМЕРНАЯ эхоКГ

Двухмерная эхоКГ является основным ме-

тодом УЗ-диагностики в кардиологии. Датчик

размещают на передней грудной стенке в межре-

берных промежутках около левого края грудины

либо под реберной дугой или в яремной ямке,

а также в зоне верхушечного толчка.

ОСНОВНЫЕ эхоКГ-ДОСТУПЫ

Определены четыре основные УЗ-доступы

для визуализации сердца:

1) парастернальный (окологрудинный);

2) апикальный (верхушечный);

3) субкостальный (подреберный);

4) супрастернальный (надгрудинный).

Парастернальный доступ по длинной оси

УЗ-срез из парастернального досту па по длин-

ной оси ЛЖ является основным, с него начинают

эхоКГ-исследование, по нему ориентируют ось

одномерного сканирования.

Парастернальный доступ по длинной оси

ЛЖ позволяет выявить патологию корня аорты

и аортального клапана, подклапанную обструк-

цию выхода из ЛЖ, оценить функцию ЛЖ, отме-

тить движение, амплитуду движения и толщину

межжелудочковой перегородки и задней стенки,

определить структурные изменения или наруше-

ние функции митрального клапана, или его под-

держивающих структур, выявить расширение

коронарного синуса, оценить левое предсердие

и выявить объемное образование в нем, а также

провести количественную допплеровскую оцен-

ку митральной или аортальной недостаточности

и определить мышечные дефекты межжелудоч-

ковой перегородки цветовым (или пульсовым)

допплеровским методом, а также измерить вели-

чину систолического градиента давления между

камерами сердца.

Для корректной визуализации датчик раз-

мещают перпендикуляр но к передней грудной

стенке в третьем или четвертом межреберье

около левого края грудины. Сканирующий луч

направляют по гипотетической линии, соеди-

няющей левую подвздошную область и середи-

ну правой ключицы. Структуры сердца, находя-

щиеся ближе к датчику, всегда будут визуализи-

рованы в верхней части экрана. Таким образом,

сверху на эхоКГ находятся передняя стенка ПЖ,

далее — межжелудочковая перегородка, по лость

ЛЖ с папиллярными мышцами, сухожиль ными

хордами и створками митрального клапана, а

зад няя стенка ЛЖ визуализируется в нижней

части эхоКГ. При этом межжелудочковая пере-

городка переходит в переднюю стенку аорты,

а передняя митральная створка — в заднюю стен-

ку аорты. У корня аорты видно движение двух

ство рок аортального клапана. Правая коронар-

ная створка аортального клапана всегда является

верхней, а нижняя створка может быть как левой

коронарной, так и некоронарной, что зависит от

плоскости скани рования (рис. 7. 7).

В норме движение створок аортального кла-

пана видно нечетко, поскольку они довольно

тонкие. В систолу створки аор тального клапа-

на видны как две параллельные прилегающие

к стен кам аорты полоски, которые в диастолу

удается увидеть только по центру корня аорты

в месте смыкания. Нормальная визуализация

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

_______________________________

335

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

створок аортального клапана бывает при их утол-

щении или у лиц с хорошим эхоокном.

Àî

ÏÆ

ÌÆÏ

ÀÊ

ËÆ

ÇÑ

ÌÊ

ËÏ

Рис. 7.7. Длинная ось ЛЖ, парастернальный

доступ

Створки митрального клапана обычно хо-

рошо визуализируются и в диастолу совершают

характерные движения, а митральный клапан от-

крывается дважды. При активном поступлении

крови из предсердия ЛЖ в диастолу митральные

створки расходятся и свисают в полость ЛЖ. За-

тем митральные створки, приближаясь к пред-

сердию, частично закрываются после окончания

раннедиастолического наполнения желудочка

кровью, что и называют раннедиастолическим

прикрытием митрального клапана.

В систолу левого предсердия поток крови во

второй раз производит диастолическое открытие

митрального клапана, амплитуда которого мень-

ше раннедиастолического. В систолу желудоч-

ков створки митрального клапана закрываются,

и после фазы изометрического сокращения от-

крывается аортальный клапан.

В норме при визуализации ЛЖ по короткой

оси его стенки образуют мышечное кольцо, все

сегменты которого равномерно утолщаются и

приближаются к центру кольца в систолу желу-

дочка.

При парастернальном доступе по длинной

оси ЛЖ выглядит как равносторонний треуголь-

ник, в котором вершина — верхушка сердца,

а основание — условная линия, соединяющая

базальные части противоположных стенок. Со-

кращаясь, стенки равномерно утол щаются и

равномерно приближаются к центру.

Таким образом, парастернальное изображе-

ние ЛЖ по его длинной оси дает возможность

исследователю оценить равномерность сокра-

щения его стенок, межжелудочковой перегород-

ки и задней стенки. В то же время при данном

УЗ-срезе у большинства пациентов не удается

визуализировать верхушку ЛЖ и оценить ее со-

кращение.

При этом УЗ-срезе в предсердно-желудочковой

борозде визуализируется коронарный синус —

образование меньшего, чем нисходящая аорта,

диаметра. Коронарный синус собирает ве нозную

кровь от миокарда и несет ее в правое предсердие, а

у некоторых пациентов коронарный синус бывает

значительно шире, чем в норме, и его можно спу-

тать с нисходящей аортой. Расширение коронар-

ного си нуса в большинстве случаев происходит из-

за того, что в него впадает добавочная ле вая верх-

няя полая вена, что является аномалией развития

венозной системы.

Далее, при повороте плоскости сканирова-

ния по часовой стрелке и ориентировании ее па-

раллельно к левому краю грудины нисходя щую

аорту можно вывести позади структур сердца

по длин ной оси.

Чтобы оценить выносящий тракт ПЖ и опре-

делить движение и состояние створок клапана

ЛА, а также увидеть проксимальный отдел ЛА и

провести измерения допплеровских показателей

потока крови через клапан ЛА, необходимо выве-

сти клапан ЛА вместе с выносящим трактом ПЖ

и стволом ЛА. С этой целью из парастернального

доступа, получив изображение ЛЖ по длинной

оси, датчик необходимо незначительно повер-

нуть по часо вой стрелке и наклонить под острым

углом к грудной клетке, направив линию скани-

рования под левый плечевой сустав (рис. 7.8).

Для лучшей визуализации часто помогает поло-

жение пациента на левом боку с задержкой ды-

хания на выдохе.

Данное изображение дает возможность оце-

нить движение створок клапана ЛА, которые дви-

гаются так же, как створки аор тального клапана,

а в систолу полностью прилегают к стенкам ар-

терии и перестают визуализироваться. В диасто-

лу они смыкаются, препятствуя об ратному току

крови в ПЖ. При допплеровском исследовании

336

_______________________________

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

в норме часто выявляют слабый обратный ток

через клапан ЛА, что не характерно для нормаль-

ного аортального клапана.

ÏÆ

ÊËÀ

ËÀ

ËÏ

ÌÊ

ËÆ

âûí. òðàêò

Рис. 7.8. Схема выносящего тракта ПЖ, парастер-

нальный доступ по длинной оси. ПЖ

вын. тракт

—

выносящий тракт ПЖ; КЛА — клапан ЛА

Для визуализации приносящего тракта ПЖ

необходимо из точки визуализации ЛЖ по длин-

ной оси направить УЗ-луч в загрудинную область

и несколько повернуть датчик по часовой стрел-

ке (рис. 7.9).

ÏÆ

ÏÑ

ÏÏ

ÇÑ

ÏÅ×ÅÍÜ

Рис. 7.9. Приносящий тракт ПЖ (парастерналь-

ная позиция, длинная ось). ЗС — задняя

створка трикуспидального клапана, ПС —

пере дняя створка трикуспидального кла-

пана

При данной плоскости сканирования доста-

точно хорошо определяется поло жение и дви-

жение створок трикуспидального клапана, где

передняя створка относительно больше и длин-

нее, чем задняя или септальная. В норме трикус-

пидальный клапан практически повторяет дви-

жения митрального клапана в диастолу.

Не меняя ориентации датчика, часто удается

вывести и место впадения коронарного си нуса

в правое предсердие.

Парастернальный доступ по короткой оси

В режиме реального времени это изображе-

ние дает возможность оценить движение ство-

рок митрального и трикуспидального клапанов.

В норме в диастолу они расходятся в противо-

положные стороны, а в систолу двигаются в на-

правлении друг к другу. При этом следует обра-

тить внимание на равномерность циркулярной

сократимости ЛЖ (все его стенки должны со-

кращаться, приближаясь к центру на одина ковое

расстояние, одновременно утолщаясь), движе-

ние межжелудочковой перегородки; ПЖ, кото-

рый на этом срезе имеет серповид ную или при-

ближенную к треугольной форму, а его стенка

сокращается в том же направлении, что и меж-

желудочковая перегородка.

Для получения изображения сердца из пара-

стернального доступа по короткой оси необхо-

димо расположить датчик в третьем-четвертом

межреберье слева от края груди ны под прямым

углом к передней грудной стенке, затем повора-

чиваем датчик по часовой стрелке до тех пор, пока

плоскость сканирования не разместится перпен-

дикулярно к длинной оси сердца. Далее, наклоняя

датчик к верхушке сердца, получаем разные срезы

по ко роткой оси. На первом срезе получаем пара-

стернальное изображение ЛЖ по короткой оси на

уровне папиллярных мышц, которые выглядят,

как два круглых эхогенных образова ния, располо-

женные ближе к стенке ЛЖ (рис. 7.10).

Из полученного изображения поперечно-

го среза сердца на уровне папиллярных мышц

плоскость сканирования следует наклонить

к основанию сердца, чтобы получить срез ЛЖ

по короткой оси на уровне митрального клапа-

на (рис. 7.11). Затем, наклоняя плоскость ска-

нирования к основанию сердца, визуализируем

УЗ-плоскость на уровне аортального клапана

(рис. 7.12а).

В данной плоскости сканирования корень

аорты и створки аорталь ного клапана находятся

в центре изображения и в норме при закрытом

положении створки образуют характерную фи-

гуру, напоминающую букву Y. Правая коронар-

ная створка расположена сверху. Некоронарная

створка прилегает к правому предсердию, а ле-

вая коронарная створка — к левому предсердию.

В систолу створки аортального клапана откры-

ваются, образуя фигуру в виде треугольника

(рис. 7.12б). На этом срезе можно оценить дви-

жение створок клапана ЛА и их состояние. При

этом выносящий тракт ПЖ расположен спереди

от коль ца аорты, а начальный отдел ствола ЛА

виден на коротком протяжении.

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

_______________________________

337

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

Рис. 7.10. Парастернальный доступ, срез по корот-

кой оси на уровне папиллярных мышц

Рис. 7.11. Парастернальный доступ, короткая ось

на уровне митрального клапана

Для выявления врожденных аномалий аор-

тального клапана, например бикуспидального

аортального клапана, который является наибо-

лее частым врожденным пороком сердца, это се-

чение является оптимальным.

Нередко при этой же позиции датчика уда-

ется определить устье и основной ствол левой

коронарной артерии, которые видны на ограни-

ченном протяжении сканирования.

При большем наклоне плоскости сканирова-

ния к основанию сердца получаем срез на уровне

бифуркации ЛА, что дает возможность оценить

анатомические особенности сосуда, диаметр ее

ветвей, а также применяется для допплеровского

измерения скорости потока крови и определения

его характера. Используя цветовую допплерогра-

фию при данной позиции сканирующего луча,

можно выявить в месте бифуркации ЛА турбу-

лентный ток крови из нисходящей аорты в ЛА,

Рис. 7.12. Аортальный клапан (а — закрытие;

б — откры тие), парастернальный доступ,

короткая ось

что является одним из диагностических критери-

ев открытого артериального протока.

Если максимально наклонить датчик к верхуш-

ке сердца, можно получить его срез по короткой

оси, что дает возможность оценить синхронность

сокращения всех сегментов ЛЖ, полость которого

на данном срезе в норме имеет округ лую форму.

Верхушечный доступ

Верхушечный доступ используется прежде

всего для определения равномерности сокраще-

ния всех стенок сердца, а также движения ми-

трального и трикуспидального клапанов.

Кроме структурной оценки клапанов и из-

учения сегментарной сократимости миокарда,

при верхушечных изображени ях создаются бо-

лее благоприятные условия для допплеровской

оценки кровотока. Именно при таком положе-

нии датчика потоки крови идут парал лельно или

почти параллельно направлению хода УЗ-лучей,

338

_______________________________

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

что обеспечивает высокую точность измерений.

Поэтому с использованием верху шечного досту-

па проводятся такие допплеровские измерения,

как определение скоростей кровотока и градиен-

тов давления на клапанах.

При апикальном доступе визуализация всех

четырех камер сердца достигается размещением

датчика на верхушке сердца и наклоном линии

сканирования до получения искомого изображе-

ния на экране (рис. 7.13).

Для достижения наилучшей визуализации

следует уложить пациента на левый бок, а дат-

чик установить в область верхушечного толчка

параллельно ребрам и направить его на правую

лопатку.

В настоящее время наиболее часто исполь-

зуется ориентация эхоКГ-изображения таким

образом, чтобы верхушка сердца находилась

в верхней части экрана.

Для лучшей ориентации в визуализирован-

ной эхоКГ необходимо учитывать, что перегоро-

дочная створка трикуспидального клапана при-

крепляется к стенке сердца немного ближе к вер-

хушке, чем передняя створка митрального клапа-

на. В полости ПЖ при корректной визуализации

определяется модераторный тяж. В отличие от

ЛЖ, в ПЖ более выражена трабекулярная струк-

тура. Продолжая исследование, опытный опера-

тор без затруднения может вывести изображение

нисходящего отдела аорты по короткой оси ниже

левого предсердия.

Необходимо помнить, что оптимальная ви-

зуализация любой структуры при УЗИ достига-

ется только в том случае, если эта структура раз-

мещена перпендикулярно ходу УЗ-луча, если же

структура расположена параллельно, то изобра-

жение будет менее четким, а при незначительной

толщине даже от сутствовать. Именно поэтому

довольно часто из верхушечного доступа при че-

тырехкамерном изоб ражении центральная часть

межпредсердной перегородки часто кажется от-

сутствующей. Таким образом для выявления

дефекта межпредсердной перегородки необхо-

димо использовать и другие доступы, и учиты-

вать, что при верхушечном четырехкамерном

изображении наиболее четко визуализируется

меж желудочковая перегородка в ее нижней ча-

сти. Изменение функционального состояния

сегмента межжелудочковой перегородки зависит

от состояния кровоснабжающей коронарной ар-

терии. Так, ухудшение функции базальных сег-

ментов межжелудочковой перегородки зависит

от состояния правой или огибающей ветви левой

коронарной артерии, а верхушечный и средний

сегменты перегородки — от передней нисхо-

дящей ветви левой коронарной артерии. Соот-

ветственно функциональное состояние боковой

стенки ЛЖ зависит от сужения или окклюзии

огибающей ветви.

ÏÆ

ÏÏ

ËÏ

ËÆ

Рис. 7.13. Верхушечное четырехкамерное изображение

Для того чтобы получить верхушечное пяти-

камерное изображение, необходимо после по-

лучения апикального четырехкамерного изобра-

жения, наклонив датчик к передней брюшной

стенке, сориентировать плоскость эхоКГ-среза

под правую ключицу (рис. 7.14).

При допплер-эхоКГ верхушечное пятикамерное

изображение используется для расчета основных

показателей кровотока в выносящем тракте ЛЖ.

Определив в качестве исходной позиции дат-

чика четырехкамерное апикальное изображение,

легко визуализировать верхушечное двухкамерное

изображение. С этой целью производят ротацию

датчика против часовой стрелки на 90° и наклоня-

ют латерально (рис. 7.15).

ЛЖ, который находится вверху, отделяют от

предсердия обе митральные створки. Стенка же-

лудочка, находящаяся на экране справа, являет-

ся передней, а слева — заднедиафрагмальной.

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

_______________________________

339

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ÏÆ

ÏÏ

ËÏ

ËÆ

Рис. 7.14. Пятикамерное верхушечное изображение

Рис. 7.15. Апикальная позиция, левое двухкамерное

изображение

Поскольку в данной позиции довольно четко

визуализируются стенки ЛЖ, левое двухкамерное

изоб ражение из апикального доступа используется

для оценки равномерности сокращения стенок ЛЖ.

Далее, при повороте датчика против часовой

стрелки на 30°, выводим верхушечное изображе-

ние ЛЖ по длинной оси.

При таком изображении в динамике мож-

но корректно оценить работу митрального и

аортально го клапанов.

Используя «кинопетлю» в данной эхоКГ-по-

зиции, также можно определить сегментарную

сократимость межжелудочковой перегородки

и заднебоковой стенки ЛЖ и исходя из этого

косвенно оценить кровоток в огибающей ветви

левой коронарной артерии, а также частично и

в правой коронарной артерии, которые участву-

ют в крово снабжении заднебоковой стенки ЛЖ.

Субкостальный доступ

Наиболее частой причиной шунтирующих

потоков и их акустических эквивалентов явля-

ются дефекты межпредсердной перегородки.

По разным статистическим данным, эти пороки

составляют 3–21% случаев всех врожденных по-

роков сердца. Известно, что это наиболее часто

развивающийся порок во взрослой популяции.

При субкостальном четырехкамерном изоб-

ражении (рис. 7.16) по ложение межпредсерд-

ной перегородки по отношению к ходу лучей

стано вится приближенным к перпендикулярно-

му. Поэтому именно из этого дос тупа достигает-

ся лучшая визуализация межпредсердной пере-

городки и про водится диагностика ее дефектов.

Для визуализации всех четырех камер серд-

ца из субкостального доступа датчик размещают

у мечевидного отростка, а плоскость сканиро-

вания ориентируют вертикально и наклоняют

вверх, чтобы угол между датчиком и брюшной

стенкой составлял 30–40° (см. рис 7.16). При этом

срезе над сердцем определяется и паренхима пе-

чени. Особенностью данного УЗ-изображения

является то, что увидеть верхушку сердца не пред-

ставляется возможным.

Прямым эхоКГ-признаком дефекта являет-

ся выпадение участка перегородки, который на

изображении в формате серой шкалы представ-

ляется черным относительно белого.

В практике эхоКГ-исследования наибольшие

трудности возникают при диагностике дефекта ве-

нозного синуса (sinus venosus), особенно высоких

дефектов, локализующихся у верхней полой вены.

Как известно, существуют особенности

УЗ-ди агностики дефекта венозного синуса, свя-

занные с визуализацией межпредсердной пере-

городки. Для того чтобы увидеть данный сектор

межпредсердной перегородки из исходного по-

ложения датчика (при котором была получена

субкостальная визуализация четырех камер серд-

ца), необходимо повернуть его по часовой стрел-

ке с ориентацией плоскости сканирующего луча

под правое грудинно-ключичное соединение.

На полученной эхоКГ хорошо виден переход

межпредсердной перегородки в стенку верхней

полой вены (рис. 7.17).