Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

340

_______________________________

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ÏÅ×ÅÍÜ

ÏÏ

ÏÆ

ËÏ

ËÆ

Рис. 7.16. Субкостальная позиция длинной оси

с визуализацией четырех камер сердца

Рис. 7.17. Место впадения верхней полой вены в пра-

вое предсердие (субкостальная позиция)

Следующим этапом обследования пациента

является получение изображения как четырех

камер сердца, так и восходящей аорты при суб-

костальном доступе (рис. 7.18). Для этого линию

сканирования датчика из исходной точки накло-

няют еще выше.

Следует отметить, что данный эхоКГ-срез

является наиболее корректным и часто исполь-

зуемым при обследовании больных с эмфиземой

легких, а также у пациентов с ожирением и узки-

ми межреберными промежутками для исследо-

вания аортального клапана.

ÏÅ×ÅÍÜ

ÏÏ

ÏÆ

ËÆ

ËÏ

Àî

Рис. 7.18. Субкостальная позиция длинной оси

с визуализацией четырех камер сердца

и восходящей аорты

Для получения изображения по короткой

оси из субкостального доступа датчик следует

повернуть по часовой стрелке на 90°, исходя из

позиции визуализации субкостального четырех-

камерного изображения. В результате выполнен-

ных манипуляций можно получить ряд графиче-

ских срезов на разных уровнях сердца по корот-

кой оси, наиболее информативными из которых

являются срезы на уровне папиллярных мышц,

митрального клапана (рис. 7.19а) и на уровне

основания сердца (рис. 7.19б).

Далее для визуализация изображения нижней

полой вены по ее длинной оси из субкосталь-

ного доступа датчик ставят в эпигастральную

ямку, а плоскость сканирования ориентируют

сагиттально по срединной линии, несколько

наклонив вправо. При этом нижняя полая вена

визуализируется сзади от печени. На вдохе ниж-

няя полая вена частично спадается, а на выдохе,

когда возрастает внутригрудное давление, стано-

вится шире.

Определение изображения брюшного от-

дела аорты по ее длинной оси требует ориента-

ции плоскости сканирования сагиттально, при

этом датчик располагают в эпигастральной ямке

и слегка наклоняют влево. В данной позиции

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

_______________________________

341

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

видно характерную пульсацию аорты, а спереди

от нее хорошо визуализируется верхняя брыже-

ечная артерия, которая, отделившись от аорты,

сразу поворачивает вниз и идет параллельно

к ней.

Рис. 7.19. Субкостальная позиция, короткая ось,

срез на уровне: а) митрального клапана;

б) основания сердца

Если повернуть плоскость сканирования

на 90°, то можно увидеть сечение обо их сосудов

по короткой оси. На эхоКГ нижняя полая вена

находится справа от по звоночника и имеет фор-

му, приближенную к треугольнику, при этом

аорта располагается слева от позвоночника.

Супрастернальный доступ

Супрастернальный доступ используют в осно -

вном для обследования восходящего отдела груд-

ной аорты и начальной части ее нисходящего от-

дела.

Размещая датчик в яремной ямке, плоскость

сканирования направ ляют вниз и ориентируют

по ходу дуги аорты (рис. 7.20).

Под горизонтальной частью грудной аорты

визуализируется сечение правой ветви ЛА по ко-

роткой оси. При этом можно хорошо вывести

отхождение артериальных вет вей от дуги аорты:

плечеголовного ствола, левых сонной и подклю-

чичной артерий.

Ао

Рис. 7.20. Двухмерное изображение дуги аорты

по длинной оси (супрастернальное сечение)

В данной позиции наиболее корректно визуа-

лизируется весь восходящий отдел грудной аор-

ты, с аортальным клапаном включительно и ча-

стично ЛЖ, при наклоне плоскости сканирова-

ния немного вперед и направо. Из этой исходной

точки плоскость сканирования поворачивают по

часовой стрелке, что дает возможность получить

изоб ражение поперечного (по короткой оси) се-

чения дуги аорты.

На данной эхоКГ горизонтальный отдел дуги

аорты имеет вид коль ца, а справа от него нахо-

дится верхняя полая вена. Далее под аортой видна

правая ветвь ЛА по длинной оси и еще глубже —

левое предсер дие. В некоторых случаях удается

увидеть место впадения всех четырех легочных

вен в левое предсердие. Установив датчик в пра-

вую надключичную ямку и направив сканирую-

щую плоскость вниз, можно визуализировать

верхнюю полую вену на всем ее протяжении.

Рекомендации по проведению эхоКГ у па-

циентов с сердечной патологией в соответствии

с руководством по клиническому применению

эхоКГ ACC, AHA и Американского эхокардио-

логического общества (ASE) (Cheitlin M.D., 2003)

представлены в табл. 7.1, 7.3–7.20.

Таким образом, используя разные доступы

к сердцу, можно получить многочисленные сре-

зы, которые дают возможность оценить анато-

мическое строение сердца, размеры его камер и

стенок, взаимное расположение сосудов.

342

_______________________________

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

Таблица 7.1

Рекомендации по проведению эхоКГ

при подозрении на заболевание грудного

отдела аорты

Класс I

1. Расслоение аорты, диагностика, локализация и

протяженность

2. Аневризма аорты*

3. Интрамуральная гематома аорты

4. Разрыв аорты

5. Дилатация ствола аорты при синдроме Марфана

или других соединительнотканных синдромах*

6. Дегенеративная или травматическая патология

аорты с клинической жировой эмболией

7. Мониторинг расслоения аорты, особенно при по-

дозрении на возможность осложнений или прогрес-

сирования

8. Ближайшие родственники пациентов с синдромом

Марфана или другими заболеваниями соединитель-

ной ткани, для которых рекомендовано проведение

ТТ-эхоКГ*

Класс IIa

Мониторинг пациентов с хирургически устранен-

ным расслоением аорты*

*ТТ-эхоКГ должна быть методом первичного выбора в этих си-

туациях, а чреспищеводную эхоКГ следует использовать только,

если исследование неполное или необходима дополнительная

информация. Чреспищеводная эхоКГ — методика, показанная

при исследовании аорты, особенно в неотложных ситуациях.

Классификация эффективности и целесообраз-

ности применения определенной процедуры

• Класс І — наличие консенсуса экспертов

и/или доказательства эффективности, целесо-

образности применения и благоприятного дей-

ствия процедуры.

• Класс II — спорные доказательства и отсут-

ствие консенсуса экспертов относительно эф-

фективности и целесообразности процедуры:

- ІІа — «чаша весов» доказательств/консенсу-

са экспертов перевешивает в сторону эффектив-

ности и целесообразности процедуры;

- ІІb — «чаша весов» доказательств/консенсуса

экспертов перевешивает в сторону неэффективно-

сти и нецелесообразности применения процедуры.

• Класс III — наличие консенсуса экспертов

и/или доказательств относительно неэффектив-

ности и нецелесообразности применения про-

цедуры, а в отдельных случаях даже ее вред.

К сожалению, не всегда удается получить каче-

ственное изображение из разных доступов, опи-

санных в этом разделе, особенно если сердце при-

крыто легкими, межреберные промежутки узкие,

живот с толстым слоем подкож ной жировой

клетчатки, а шея короткая и толстая, то эхоКГ-

исследова ние становится затруднительным.

ДОППЛЕР-эхоКГ

Суть метода основана на эффекте Допплера и

применительно к эхоКГ заключается в том, что

отраженный от движущего объекта УЗ-луч меняет

свою частоту в зависимости от скорости движения

объекта. Особенность сдвига частоты УЗ-сигнала

зависит от направления движения объекта: если

объект движется от датчика, то частота отражен-

ного от объекта ультразвука будет ниже, чем ча-

стота ультразвука, который был послан датчиком.

И соответственно если объект движется в направ-

лении к датчику, то частота УЗ-сигнала в отра-

женном луче будет выше, чем исходная.

При этом, анализируя изменения частоты

ультразвука, отражен ного от движущегося объек-

та, определяют:

• скорость объекта, которая тем больше, чем

значительнее частотный сдвиг посланного и от-

раженного УЗ-сигнала;

• направление движения объекта.

Изменение частоты отраженного ультразвука

зависит и от угла между направлением движения

объекта и направлением сканирующего УЗ-луча.

В то же время частотный сдвиг будет наиболь-

шим, когда оба направления совпадают. Если по-

сланный УЗ-луч ориентирован перпендикуляр-

но к направлению движения объек та, изменения

часто ты отраженного ультразвука не произойдет.

Таким образом, для большей точности выпол-

няемых измерений необходимо стремиться на-

правлять УЗ-луч параллельно линии движения

объекта. Естественно, что выполнить это усло-

вие бывает сложно, а иногда просто невозможно.

По этой причине современные эхокардиографы

оснащены программой угловой коррекции, ко-

торая автоматически учитывает поправку на угол

при расчете градиента давления, а также скоро-

сти кровотока.

Для этой цели и используется уравнение Доп-

плера, которое позволяет корректно определять

скорость потока крови с учетом поправки на угол

между направлением кровотока и линией излу-

чаемого ультразвука:

cos Θ

V = —————,

с•Δf

где V — скорость кровотока, с — скорость рас-

пространения ультразвука в среде (постоянная

величина, равная 1560 м/с), Δf — сдвиг частоты

УЗ-сигнала, f

— исходная частота излученного

ультразвука, Θ — угол между направлением кро-

вотока и направлением излученно го ультразвука.

При определении скорости кровотока в сердце

и в сосудах в роли движущего объекта выступают

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

_______________________________

343

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

эритроциты, которые движутся как относительно

УЗ-луча датчика, так и относительно отраженного

сигнала. Именно поэтому, как видно из уравне-

ния, коэффициент в числителе равен 2, поскольку

сдвиг частоты УЗ-сигнала происходит дважды.

Таким образом, частотный сдвиг зависит и от

частоты посылаемого сигнала: чем она ниже, тем

большие скорости могут быть измерены, что за-

висит от датчика, частоту которого необходимо

выбирать наименьшую.

В настоящее время существует несколько

видов допплеровского исследования, а именно:

импульсно-волновая допплер-эхоКГ (Pulsed wave

Doppler), постоянно-волновая допплер-эхоКГ

(Continuous wave Doppler), тканевое доппле-

ровское исследование (Doppler Tissue Imaging),

энергетическое допплеровское исследование

(Colour Doppler Energy), цветовая допплер-эхоКГ

(Colour Doppler).

Импульсно-волновая допплер-эхоКГ

Суть метода импульсно-волновой допплер-

эхоКГ заключается в том, что в датчике исполь-

зуется толко один пьезокристалл, который служит

одновременно и для генерации УЗ-волны, и для

приема отраженных сигналов. При этом излуче-

ние идет в виде серии импульсов, очередной излу-

чается после регистрации отраженных предыду-

щих УЗ-колебаний. Посланные УЗ-импульсы, ча-

стично отражаясь от объекта, скорость движения

которого измеряется, меняют частоту колебаний

и регистрируются датчиком. С учетом известной

скорости распространения звуковой волны в сре-

де (1540 м/с) аппарат обладает программной воз-

можностью избирательного анализа только волн,

отраженных от объектов, находящихся на опреде-

ленном расстоянии от датчика в так называемом

контрольном или пробном объеме. Применяя

импульсно-волновую допплер-эхоКГ на большой

глубине, корректно можно определить только

кровоток, скорость которого не превышает 2 м/с.

В то же время на меньших глубинах удается про-

водить достаточно точные измерения более ско-

ростных потоков крови.

Таким образом, преимущество метода

импульсно-волновой допплер-эхоКГ заключает-

ся в том, что он предоставляет возможность опре-

делять скорость, направление и характер потока

крови в конкретной зоне установленного объема.

Существует прямая зависимость между ча-

стотой повторения УЗ-сигналов и максимальной

скоростью потока крови. Максимальная скорость

кровотока, измеряемая данным методом, огра-

ничена пределом Найквиста. Это связано с воз-

никновением искажения допплеровского спек-

тра при вычислении скорости, превосходящей

предел Найквиста. В данном случае визуализиру-

ется только часть кривой допплеровского спектра

с обратной стороны от линии нулевой скорости,

а другая часть спектра нивелируется на уровне

скорости, соответствующей пределу Найквиста.

В связи с этим для корректности проводимых

измерений снижают частоту повторения излу-

чаемых импульсов при исследовании потоков

крови в опрашиваемой зоне, находящейся дале-

ко от датчика. Для исключения искажения изме-

рений на спектральной допплеровской кривой

при выполнении допплеровского исследования

импульсной волной снижается значение макси-

мальной скорости кровотока, которую можно

определить. На экране эхоКГ-график доппле-

ровского спектра представлен как развертка ско-

рости во времени. При этом на графике выше

изолинии отображен кровоток, направленный

к датчику, а ниже изолинии — от датчика. Таким

образом, сам график состоит из совокупности

точек, яркость которых прямо пропорциональ-

на количеству движущихся с определенной ско-

ростью эритроцитов в данный момент времени.

Изображение графика допплеровского спектра

скоростей при ламинарном кровотоке характе-

ризуется малой шириной, обусловленной не-

большим разбросом скоростей, и представляет

собой относительно узкую линию, состоящую из

точек с примерно одинаковой яркостью.

В отличие от ламинарного типа кровотока, для

турбулентного характерен больший разброс ско-

ростей и увеличение ширины видимого спектра,

поскольку возникает в местах ускорения потока

крови при сужении просвета сосудов. При этом

график допплеровского спектра состоит из мно-

жества точек разной яркости, находящихся на

различном расстоянии от базовой линии скоро-

сти, и визуализируется на экране в виде широкой

линии с размытыми контурами.

Необходимо отметить, что для корректной

ориентации УЗ-луча при выполнении доп-

плеровского исследования в эхоКГ-аппаратах

предусмотрен звуковой режим, обеспеченный

методом трансформации допплеровских частот

в обычные звуковые сигналы. Для оценки ско-

рости и характера кровотока через митральный и

трикуспидальный клапаны методом импульсно-

волновой допплер-эхоКГ датчик ориентируют

так, чтобы получить верхушечное изображение

с размещением контрольного объема на уровне

створок клапанов с небольшим смещением к

верхушке от фиброзного кольца (рис. 7.21).

344

_______________________________

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

Рис. 7.21. Импульсно-волновая допплер-эхоКГ

(митральный кровоток)

Исследование кровотока через митраль-

ный клапан при импульсно-волновой допплер-

эхоКГ проводят, используя не только четырех-,

но и двухкамерные апикальные изображения.

Разместив контрольный объем на уровне ство-

рок митрального клапана, определяют макси-

мальную скорость трансмитрального кровото-

ка. В норме диастолический митральный кро-

воток является ламинарным, а спектр кривой

митрального кровотока расположен выше ба-

зовой линии и имеет две скоростные вершины.

Первый пик в норме выше и соответствует фазе

быстрого наполнения ЛЖ, а второй пик скоро-

сти меньше первого и является отображением

кровотока при сокращении левого предсер-

дия. Максимальная скорость трансмитрального

кровотока в норме находится в пределах 0,9–

1,0 м/с. При исследовании кровотока в аорте при

верхушечной позиции датчика, на нормальном

графике скорости потока крови спектр кривой

аортального кровотока находится ниже изоли-

нии, поскольку кровоток направлен от датчика.

Максимальная скорость отмечается на уровне

аортального клапана, ибо это самое узкое место.

Если во время допплеровского исследования

пульсовой волной выявлен высокоскоростной

кровоток при митральной регургитации, то кор-

ректное определение скорости кровотока стано-

вится невозможным из-за предела Найквиста.

В этих случаях для точного определения потоков

с высокой скоростью используют постоянно-

волновую допплер-эхоКГ.

Постоянно-волновая допплер-эхоКГ

При допплеровском исследовании по-

стоянной волной один или несколько пьезо-

электрических элементов непрерывно излучают

УЗ-волны, а другие пьезоэлементы непрерывно

принимают отраженные УЗ-сигналы. Основное

преимущество метода состоит в возможности

исследования высокоскоростного кровотока

по всей глубине исследования на пути скани-

рующего луча без искажения допплеровского

спектра. Однако недостатком данного доппле-

ровского исследования является невозможность

пространственной локализации по глубине ме-

ста кровотока.

При постоянно-волновой допплер-эхоКГ ис-

пользуют два типа датчиков. Применение одного

из них дает возможность одновременно визуали-

зировать двухмерное изображение в режиме ре-

ального времени и исследовать кровоток, напра-

вив УЗ-луч в место диагностического интереса.

К сожалению, эти датчики из-за довольно боль-

ших размеров неудобно использовать у пациен-

тов с узкими межреберными промежутками и за-

труднительно ориентировать УЗ- луч максималь-

но параллельно кровотоку. При использовании

датчика с маленькой поверхностью появляется

возможность достичь хорошего качества доп-

плеровского исследования постоянной волной,

но без получения двухмерного изображения, что

может создать сложности для исследователя при

ориентации сканирующего луча.

Для обеспечения точной направленности

УЗ-луча необходимо запомнить местоположе-

ние двухмерного датчика перед переключением

на датчик пальчикового типа. Также важно знать

отличительные черты графики потока при раз-

личной патологии. В частности, поток трикуспи-

дальной регургитации, в отличие от митральной,

ускоряется при вдохе и имеет более длительное

время полуснижения давления. При этом следу-

ет не забывать использовать различные доступы.

Исследование кровотока при аортальном стено-

зе производят как при апикальном, так и при су-

прастернальном доступе.

Полученная информация предоставляется

в акустическом и графическом виде, при кото-

ром отображается развертка скорости потока

во времени.

На рис. 7.22 отображено апикальное изобра-

жение ЛЖ по длинной оси, где направленность

УЗ-волны в просвет аортального клапана отобра-

жена в виде сплошной линии. График скоростей

кровотока представляет собой кривую с полно-

стью заполненным просветом под рамкой и ото-

бражает все скорости, определяемые по ходу УЗ-

луча. Максимальная скорость регистрируется по

четкому краю параболы и отображает скорость

кровотока в отверствии аортального клапана.

При нормальном кровотоке спектр кривой на-

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

_______________________________

345

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ходится под базовой линией, поскольку поток

крови через аортальный клапан направлен от

датчика.

1,0

-1,0

t (c)

v (м/с)

ПЖ

ТК

ПП

ЛЖ

МК

ЛП

АК

Ао

Рис. 7.22. Измерение аортального потока при

постоянно-волновой допплер-эхоКГ

Известно, что чем больше разница давле-

ния выше и ниже места сужения, тем больше

скорость в области стеноза, и наоборот; исходя

из этого, можно определить градиент давления.

Эта закономерность используется для расчета

градиента давления по скорости кровотока в ме-

сте стенозирования. Данные расчеты производят

по формуле Бернулли:

ΔР = 4 • V

где ΔР — градиент давления (м/с), V — макси-

мальная скорость потока (м/с).

Таким образом, определив максимальную

скорость и расcчитав максимальный систоличе-

ский градиент давления между желудочком и со-

ответствующим сосудом, можно оценить тяжесть

аортального стеноза и стеноза клапана ЛА.

В случае определения тяжести митрального

стеноза пользуются средним диастолическим

градиентом давления на митральном клапане.

Данный градиент рассчитывают по средней

скорости диастолического кровотока через ми-

тральное отверстие. Современные эхокардио-

графы оснащены программами автоматического

расчета средней скорости диастолического кро-

вотока и градиента давления. Для этого просто

необходимо обвести спектр кривой трансми-

трального кровотока.

Для больных с дефектом межжелудочковой

перегородки величина гра диента систолическо-

го давления между ЛЖ и ПЖ имеет большое

прогностическое значение. При расчете данного

градиента систолического давления определяют

скорость кровотока через дефект из одной ка-

меры сердца в другую. С этой целью допплеров-

ское исследование постоянной волной проводят

при ориентации датчика таким образом, чтобы

УЗ-луч проходил через дефект по возможности

максимально параллельно кровотоку.

Таким образом, постоянно-волновую допплер-

эхоКГ эффективно применяют для определения

высоких мгновенных скоростей кровотока. Кроме

того, метод широко используется для определе-

ния значений интеграла скорость/время, а также

максимальной скорости кровотока, вычисления

градиента давления и времени снижения градиен-

та давления вдвое. При помощи допплеровского

исследования постоянной волной проводят изме-

рения градиента давления в ЛА, вычисление пара-

метра dp/dt обоих желудочков сердца и измерение

динамического градиента давления при обструк-

ции выносящего тракта ЛЖ.

Цветовая допплер-эхоКГ

Метод цветовой допплер-эхоКГ дает воз-

можность автоматически определять характер

и скорость кровотока одновременно в большом

количестве то чек в пределах заданного сектора,

а информация подается в виде цвета, ко торый

накладывается на основное двухмерное изобра-

жение. Каждая точка кодируется определенным

цветом в зависимости от того, в каком направ-

лении и с какой скоростью в ней происходит

движение эритроцитов. При размещении точек

достаточно плотно и оценке в режиме реального

времени можно получить изображение, воспри-

нимаемое как дви жение цветных потоков через

сердце и сосуды.

Принцип цветового допплеровского карти-

рования по сути не отличается от импульсно-

волновой допплер-эхоКГ. Отличие заключается

лишь в режиме представления полученной ин-

формации. При допплеровском исследовании

импульсной волной проводится перемещение

контрольного объема по двухмерному изобра-

жению в участках, представляющих интерес для

определения кровотока, а полученная инфор-

мация отображается в виде графика скоростей

кровотока. Разными оттенками красного и си-

него цветов обычно отображают направленность

кровотока, а также среднюю скорость и наличие

искажения допплеровского спектра.

Направление потока в одном направлении мо-

жет подаваться в красно-желтом, а в другом — сине-

голубом цветовом спектре. Учитываются только

два основных направления: к датчику и от датчика.

Обычно потоки крови, направленные к датчику,

на эхоКГ представляются красным цветом, а на-

правленные от датчика – синим (рис. 7.23).

Скорость кровотока дифференцируется по

яркости цветовой гаммы на полученном изобра-

жении. Чем ярче цвет, тем выше скорость пото-

ка. Если скорость равна нулю и кровоток отсут-

ствует, на экране визуализируется черный цвет.

346

_______________________________

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

Рис. 7.23. Цветовая допплер-эхоКГ, верхушечный

доступ: а) диастола; б) систола

Во всех современных эхокардиографах на

экране приводится цветовая шкала, отображаю-

щая соответствие направления и скорости кро-

вотока тому или иному цветовому спектру.

При турбулентных потоках к основным цве-

там — красному и синему — обычно добавляются

оттенки зеленого, что при цветовом картирова-

нии проявляется мозаичностью окраски. Такие

оттенки появляются при регистрации регурги-

тации или потоков стенозированных просветов.

Как и любой метод, цветовая допплер-эхоКГ

имеет свои недостатки, основными из которых

являются относительно низкая временная раз-

решающая способность, а также невозможность

отображения высокоскоростных потоков крови

без искажений. Последний недостаток связан

с явлением переброса, которое проявляется в том

случае, если определяемая скорость кровотока

превышает ограничение Найквиста и визуализи-

руется на экране через белый цвет. Необходимо

отметить, что при использовании режима цвето-

вого картирования качество двухмерного изоб-

ражения нередко ухудшается.

При исследовании разных отделов аорты

можно визуализировать смену направления по-

токов по отношению к сканирующему лучу дат-

чика. По отношению к УЗ-лучу в восходящем

отделе аорты поток крови идет во встречном на-

правлении и отображается оттенками красного

цвета. В нисходящем отделе аорты отмечается

противоположная направленность кровотока

(от сканирующего луча), что соответственно ви-

зуализируется оттенками синего цвета. Если кро-

воток будет иметь направление, перпендикуляр-

ное УЗ-лучу, то вектор скорости при проециро-

вании на направление сканирования дает нуле-

вое значение. Этот участок отображается в виде

полоски черного цвета, разделяющей красный

и синий цвет, что указывает на скорость, равную

нулю. Таким образом, для корректного восприя-

тия отображаемой цветовой гаммы необходимо

четко представлять направленность потоков от-

носительно сканирующего УЗ-луча.

Тканевой допплер

Суть метода заключается в исследовании дви-

жения миокарда с помощью модифицированной

обработки допплеровского сигнала. Объектом

исследования являются движущиеся стенки

мио карда, дающие кодированное цветом изобра-

жение в зависимости от направленности их дви-

жения аналогично допплеровскому исследова-

нию потоков. Движение исследуемых структур

сердца от датчика отображается оттенками го-

лубого цвета, а к датчику — оттенками красного.

Изображение миокарда методом допплер-эхоКГ

в клинической практике можно использовать для

оценки функции миокарда, анализа нарушения

регионарной сократимости миокарда (благода-

ря возможности одновременной регистрации

средней скорости движения всех стенок ЛЖ),

количественной оценки систолического и диа-

столического движения миокарда, визуализации

других движущихся тканевых структур сердца.

Энергетическое допплеровское исследование

Используя оригинальную методику при энер-

гетическом допплеровском исследовании, уда-

ется оценить интенсивность потока благодаря

анализу отраженного УЗ-сигнала от движущихся

эритроцитов. Информация отображается в цвете,

как бы накладываясь на черно-белое двухмерное

изображение обследуемого органа, определяя

сосудистое русло. Этот способ допплеровского

исследования активно вошел в клиническую ме-

дицину и довольно широко применяется в оцен-

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

_______________________________

347

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ке кровенаполнения органов и степени их пер-

фузии. Диагностические возможности данного

метода проявились в исследовании сосудистого

русла при тромбозе глубоких вен голени и ниж-

ней полой вены, дифференциации окклюзии

внутренней сонной артерии от стеноза со сла-

бым кровотоком, выявлении хода позвоночных

артерий, изображении сосудов с выраженной из-

вилистостью, контурировании бляшек, сужаю-

щих просвет сосудов, а также транскраниальном

изоб ражении сосудов головного мозга.

Цветовой М-режим

При методике цветового М-режима на экране

эхокардиографа визуализируется изображение,

соответствующее стандартному М-режиму с ото-

бражением скорости и направления кровото-

ка, как при цветовой допплер-эхоКГ. Цветовое

представление потоков крови нашло свое приме-

нение при оценке диастолического расслабления

миокарда, а также для определения локализации

и продолжительности турбулентных потоков.

ЧРЕСПИЩЕВОДНАЯ эхоКГ

Чреспищеводная эхоКГ — эхоКГ- и допплер-

эхоКГ-исследование сердца с помощью эндоско-

пического зонда со встроенным УЗ-датчиком.

Пищевод непосредственно прилежит к лево-

му предсердию, которое размещено кпереди от

него, а нисходящая аорта — кзади. В результате

расстояние от апертуры чреспищеводного датчи-

ка до структур сердца составляет несколько сан-

тиметров и менее, в то время как у ТТ-датчика

может достигать многих сантиметров. Это один

из определяющих факторов получения высоко-

качественного изображения. По данным специ-

альной группы ACC/AHA, более чем в полови-

не случаев чреспищеводная эхоКГ дает новую

или дополнительную информацию о структуре

и функции сердца, уточняет прогноз и тактику

лечения. Представляет также немедленные ре-

зультаты в масштабе реального времени об эф-

фективности реконструктивных операций, про-

тезировании клапанов сразу после прекращения

искусственного кровообращения. Изображение,

полученное через пищевод, позволяет преодо-

леть ограничения, типичные для стандартной

ТТ-эхоКГ, связанные с экстракардиальными

факторами: 1) респираторные артефакты —

ХОБЛ (в том числе эмфизема), гипервентиля-

ция; 2) ожирение, наличие выраженного слоя

подкожно-жировой клетчатки; 3) выраженный

реберный каркас грудной клетки; 4) развитые

молочные железы; а также с кардиальными фак-

торами: 1) акустическая тень протеза сердечного

клапана; 2) кальциноз клапана; 3) малые разме-

ры объемных образований. Метод обеспечивает

практически абсолютное, равномерное акусти-

ческое окно хорошего качества. Использование

высокочастотных датчиков (5–7 МГц) позволяет

на порядок улучшить пространственную разре-

шающую способность в аксиальном и латераль-

ном направлениях. Это еще один определяющий

фактор получения высококачественного изобра-

жения, недоступного при проведении стандарт-

ной эхоКГ. С помощью данного метода можно

исследовать структуры, недоступные при стан-

дартной эхоКГ: верхняя полая вена, ушки пред-

сердий, легочные вены, проксимальные части

венечных артерий, синусы Вальсальвы, грудная

аорта. Открыты новые возможности в исследо-

вании правого сердца. Выявлены уникальные

возможности чреспищеводной эхоКГ у пациен-

тов в критическом состоянии, при внутриопе-

рационном мониторинге функции желудочка,

когда требуется диагностика гиповолемии, сис-

толической дисфункции желудочка, транзитор-

ной ишемии, ИМ. Метод высокоэффективен

для дифференциальной диагностики объемных

и условно принимаемых за объемные образова-

ний сердца: опухолей, тромбов; предвестников

системной тромбоэмболии: спонтанного эхоКГ-

контрастирования полости, нитей фибина; веге-

таций малых размеров, нитей шва протеза кла-

пана, ложных хорд желудочка, миксоматозной

дегенерации митрального клапана. Метод чрес-

пищеводной эхоКГ сравнивали с другими мето-

дами, в том числе рассматриваемыми в качестве

стандартных, включая стандартную двухмерную

эхоКГ (Коваленко В.Н. и соавт., 2003).

Протокол исследования определяется конкрет-

ной клинической ситуацией, чреспищеводной

эхоКГ всегда предшествует чрезгрудное эхоКГ-

исследование.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ

ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ эхоКГ

1. Субоптимальная стандартная ТТ-эхоКГ.

2. Выявление инфарктобусловившей венечной

артерии.

3. Оценка эффективности реконструктивных

операций, протезирования клапанов, транс-

плантированного сердца, состоятельность аорто-

коронарных маммарно-коронарных шунтов сра-

зу после выхода из искусственного кровообраще-

ния. Оценка стентирования венечной артерии.

4. Внутриоперационный мониторинг общей

и локальной функции желудочка; диагностика

348

_______________________________

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ишемии, ИМ; дифференциация состояния гипо-

волемия/систолическая дисфункция желудочка.

5. Точная диагностика значимости стеноти-

ческих и регургитирующих потоков при пороках

сердца.

6. Патологические состояния аорты, включая

расслаивающую аневризму, коарктацию.

7. Необходимость проведения дифференци-

ального диагноза объемных и условно принима-

емых за объемные образований сердца:

7.1. Опухоль.

7.2. Тромб.

7.3. Вегетация (инфекционный эндокардит).

7.4. Абсцесс кольца клапана.

7.5. Аневризматическое расширение венеч-

ной артерии.

7.6. Аневризма перегородки предсердий, ее

липоматоз.

7.7. Миксоматозная дегенерация парусов ми-

трального клапана.

7.8. Ложная хорда желудочка.

7.9. Сеть Хиари.

7.10. Нити шва протеза клапана.

7.11. Спонтанное эхоКГ-контрастирование

полости предсердия (предвестник тромбоэмбо-

лии).

7.12. Нити фибрина (предвестник тромбоэм-

болии).

7.13. Микропузырьки.

8. Оценка инфекционных осложнений, свя-

занных с установленными катетерами и электро-

дами, включая электрод пейсмекера.

9. Диагностика септальных дефектов, вклю-

чая малые коммуникации.

10. Наличие рецидивирующих ПЖ-ритмов

(подозрение на аритмогенную дисплазию ПЖ

сердца).

11. Предполагаемый источник системной

тромбоэмболии в предсердиях или ушке пред-

сердия, нижней полой вене.

12. Выявление парадоксальной воздушной

эмболии у пациентов при нейрохирургиче-

ских процедурах, лапараскопии, цервикальной

ламин эктомии.

13. ТЭЛА.

14. Контроль эффективности перикардиоцен-

теза, эндомиокардиальной биопсии.

15. Отбор доноров для трансплантации сердца.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ

ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ эхоКГ

Тяжелые

1. Перфорация пищевода.

2. Преходящий паралич голосовых связок.

3. Травма ротовой полости.

4. Кровотечение из варикозно расширенных

вен пищевода или вследствие фрагментации

внутрипищеводно расположенной опухоли.

5. Фибрилляция желудочков, другие желудоч-

ковые ритмы.

6. Ларингоспазм.

7. Бронхоспазм.

8. Тонические, клонические судороги.

9. Ишемия миокарда.

Легкие

1. Транзиторная гипо- и гипертензия.

2. Рвота.

3. Суправентрикулярные нарушения ритма.

4. Стенокардия.

5. Гипоксемия.

ОСНОВНЫЕ ПЛОСКОСТИ

СКАНИРОВАНИЯ

Методика чреспищеводной эхоКГ предпо-

лагает план исследования, который разделен на

три этапа. Базальное, четырехкамерное и транс-

гастральное сканирование возможно на различ-

ных пунктах локализации конца эндоскопа от-

носительно расстояния от передних зубов паци-

ента (рис. 7.24).

Затем переходят от общего плана исследо-

вания к частному, с получением стандартных

результирующих плоскостей сканирования.

Сканированием по базальной короткой оси по-

лучают по крайней мере четыре стандартных

вида: с 1 по 4 (см. рис. 7.24). В четырехкамерном

сечении — три вида: с 5 по 7, что примерно соот-

ветствует стандартным ТТ-двухмерным эхоКГ-

видам по длинной оси. При помещении конца

эндоскопа в фундальную часть желудка (транс-

гастральное сканирование по короткой оси) по-

лучают сечение желудочков на уровне средних

отделов сосочковых мышц ЛЖ (см. рис. 7.24,

вид 8), где проводится анализ локальной функ-

ции сегментов стенок желудочка, мониторинг

его общей функции.

Уровень усиления сигнала начально уста-

навливают до получения артефактов — то есть

высоко с целью определения истинных конту-

ров эндокарда.

Наклоняя конец эндоскопа кверху или же

слегка извлекая, получают последовательное

сканирование структур по базальной короткой

оси (см. рис. 7.24, вид 1).

В результате конец эндоскопа помещается

сразу сзади левого предсердия.

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

_______________________________

349

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

III

ËÆ

ËÏ

ËÆ

ÏÆ

ÏÏ

ÂÏÂ

ÏÑÌ

ËÊ

ÀÊ

ÊÑ

Îß

ÏÊÀ

Ào

ËÊÀ

ÓÏÏ

ÂÏÂ

ÏÍËÂ

ËÍËÂ

ÓËÏ

ËÂËÂ

ÏÂËÂ

Ào

ËËÀ

ÏËÀ

ÑËÀ

Рис. 7.24. Диаграмма перехода от первичных плоскостей сканирования к результирующим: с 1 по 8. Ба-

зальные сечения по короткой оси: 1 — корень аорты; 2 — венечные артерии; 3 — ушко левого

предсердия; 4 — бифуркация ствола ЛА. Четырехкамерные сечения: 5 — тракт оттока ЛЖ;

6 — четырехкамерный вид; 7 — коронарный синус. Чрезгастральные сечения по короткой оси:

8 — вид желудочков в сечении сосочковых мышц. ПСМ — переднелатеральная сосочковая мышца;

ЗСМ — заднемедиальная сосочковая мышца; Ао — аорта; АК — клапан аорты; КС — коронарный

синус; ОЯ — овальная ямка; НПВ — нижняя полая вена; ВПВ — верхняя полая вена; L — левая

коронарная заслонка; R — правая коронарная заслонка; N — некоронарная заслонка; ЛКА — левая

коронарная (венечная) артерия; ПКА — правая коронарная (венечная) артерия; ЛП — левое пред-

сердие; УЛП — ушко левого предсердия; ПП — правое предсердие; УПП — ушко правого предсер-

дия; СЛА — ствол ЛА; ЛЛА — левая ЛА; ПЛА — правая ЛА; ЛВЛВ — левая верхняя легочная вена;

ЛНЛВ — левая нижняя легочная вена; ЛК — легочный клапан; ПВЛВ — правая верхняя легочная

вена; ПНЛВ —правая нижняя легочная вена. I — базальные короткоосевые плоскости сканиро-

вания BASAL SHORT AXIS; II — четырехкамерные плоскости сканирования 4 CHAMBER; III —

чресжелудочковые плоскости сканирования по короткой оси TRANSGASTRIC SHORT AXIS