Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

360

_______________________________

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

казатель выживаемости на кратко-долгосрочный

период, распределяет пациентов с острым ИМ

на подгруппы высокого и низкого риска. Уста-

новлено, что индекс асинергии обладает значимо

большей прогностической чувствительностью,

нежели общая ФВ камеры желудочка. Его значе-

ние >1,9 расценивается как прогностически не-

благоприятное.

При значении>2,0 частота осложнений остро-

го периода ИМ достигала 89% против 16% —

при значении <2,0. Поэтому индекс асинергии

удобно использовать как маркер прогноза ослож-

нений и летального исхода острого периода ИМ.

Известно, что чреспищеводная эхоКГ в ва-

рианте добутаминового теста с целью выявле-

ния жизнеспособного миокарда повышала чув-

ствительность и специфичность диагностики

стандартной эхоКГ с 84 и 81% до 91 и 100% со-

ответственно. Проводя чреспищеводную эхоКГ-

внутриоперационную диагностику механиче-

ских сегментных аномалий, всегда необходимо

учитывать давление наполнения желудочка, его

податливость, другие параметры кровоснабже-

ния, которые являются величинами перемен-

ными, их значения могут широко варьировать,

оказывая влияние на систолическую экскурсию

сегмента стенки желудочка.

С целью получения более объективной кар-

тины механических сегментных аномалий в

1989 г. разработана концепция использования

импульсного допплеровского метода. Метод

допплеровского изображения ткани (DTI) по-

зволяет получать цифровой анализ пиковых

скоростей расслабления/сокращения сегмен-

тов стенок, пиковый миокардиальный градиент

скорости, который предполагает соотнесение

указанных параметров к систолическому утол-

щению стенки. Метод практически не зависит

от ручной планиметрии и субъективного факто-

ра, хорошо воспроизводим. Результаты иссле-

дования удобно архивируются с возможностью

повторного анализа и сопоставлений в процессе

лечения.

Новые возможности сегментного анализа от-

крывает цифровая вычитательная эхоКГ с высо-

кой скоростью кадров.

Артериальная гипертензия

ЭхоКГ — неинвазивная диагностическая

процедура выбора в оценке влияния системной

АГ на сердце как наиболее частой причины

развития ГЛЖ и застойной СН у взрослых. Па-

циентам с пограничной АГ без признаков ГЛЖ

на ЭКГ эхоКГ может быть показана непосред-

ственно для оценки ГЛЖ. Значение повторных

исследований у пациентов с АГ без клиниче-

ской симптоматики и нормальной функцией

ЛЖ не установлено.

Таблица 7.14

Рекомендации по эхоКГ при АГ

Класс I

1. При оценке функции расслабления ЛЖ, ГЛЖ или

концентрического ремоделирования (эхоКГ важна при

принятии клинического решения)

2. Выявление и оценка функциональной значимости

сопутствующего заболевания коронарных артерий

с помощью стрессовой эхоКГ

3. Динамическая оценка размеров и функции ЛЖ

у больных с его дисфункцией, у которых было доку-

ментированное изменение клинического состояния,

или для подбора медикаментозной терапии

Класс IIa

1. Идентификация аномалий диастолического напол-

нения ЛЖ с наличием систолических аномалий или

без таковых

2. Оценка ГЛЖ у пациентов с пограничной АГ без при-

знаков ГЛЖ на ЭКГ с целью принятия решения о целе-

сообразности начала лечения

Класс ІІb

Стратификация риска для прогнозирования произ-

водительности работы ЛЖ

Класс ІІІ

1. Повторная оценка для выбора антигипертензив-

ной терапии, основанная на уменьшении массы ЛЖ

2. Повторное обследование пациентов без клини-

ческой симптоматики для оценки функции ЛЖ

Кардиоэмболические заболевания

и сосудистые окклюзивные события

Двухмерная эхоКГ является единственной

методикой, легко осуществляемой и широко

применяемой для выявления потенциального

источника эмболии.

Исследования могут проводиться с исполь-

зованием ТТ- или чреспищеводного доступа.

В табл. 7.15 сопоставлены данные по чреспище-

водной и ТТ-эхоКГ в плане выявления потенци-

альных источников эмболии.

Информативная ТТ-эхоКГ позволяет с уве-

ренностью диагностировать заболевание, а чрес-

пищеводная эхоКГ в данном случае не обеспе-

чивает получения дополнительной информации.

При выявлении заболевания методом ТТ-эхоКГ

проведение чреспищеводной эхоКГ у всех паци-

ентов не обязательно. Диагностическая ценность

уставленного диагноза возрастает при проведе-

нии чреспищеводной эхоКГ после отрицатель-

ных результатов ТТ-эхоКГ или же в том случае,

если выявленные признаки являются уникаль-

ными и могут быть определены только на чрес-

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

_______________________________

361

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

пищеводной эхоКГ, даже в случае результатив-

ной ТТ-эхоКГ.

Таблица 7.15

ТТ-эхоКГ по сравнению с чреспищеводной

эхоКГ для выявления потенциальных

источников кардиоэмболии

Диагностика

с помощью ТТ-эхоКГ*

Диагностика

с помощью чреспище-

водной эхоКГ

• Митральный стеноз

• ДКМП

• Аневризма ЛЖ

• Тромбы ЛЖ

• Пролапс митрального

клапана

• Вегетации

• Дефекты перегородок

предсердий

• Тромбы левого предсер-

дия

• Спонтанное контрасти-

рование левого предсердия

• Аневризма предсердной

перегородки

• Открытое овальное окно

• Атероматоз аорты

*Достаточно проведения ТТ-эхоКГ; чреспищеводную

эхоКГ можно проводить дополнительно, однако это

исследование не обязательно.

Эти категории предполагают, что высокока-

чественная ТТ-эхоКГ является диагностическим

методом оценки потенциальных кардиальных

источников эмболии. В случае сомнительных ре-

зультатов ТТ-эхоКГ необходимо дополнительно

проводить чреспищеводную эхоКГ.

Таблица 7.16

Рекомендации по выполнению эхоКГ

у пациентов с цереброваскулярными или другими

сосудистыми окклюзивными событиями

Класс I

1. Пациенты любого возраста с острой окклюзией основ-

ных периферических или висцеральных артерий

2. Пациенты более молодого возраста (обычно <45 лет)

с цереброваскулярными событиями

3. Пациенты более старшего возраста (обычно >45 лет)

с неврологическими событиями без данных об имею-

щемся цереброваскулярном заболевании или другой

очевидной причине

4. Пациенты, у которых решение о применении той или

иной тактики лечения (например о назначении антикоа-

гулянтной терапии) будет зависеть от результатов эхоКГ

Класс IIa

Пациенты с подозрением на эмболию или цереброваску-

лярное заболевание невыясненной этиологии и клиниче-

ской значимости

Класс ІІb

Пациенты с неврологическим событием и выражен-

ным цереброваскулярным заболеванием, достаточ-

ным для того, чтобы развилось клиническое событие

Класс ІІІ

Пациенты, у которых результаты эхоКГ не повлияют

на решение о применении антикоагулянтной терапии

или других подходов к диагностике или лечению

АРИТМИИ

При наличии аритмии роль эхоКГ состо-

ит в первую очередь в выявлении сопутствую-

щей сердечной патологии, знание о которой

повлияет на лечение аритмии или обеспечит

прогностическую информацию. В этом плане

эхоКГ-исследование часто проводят у больных

с фибрилляцией или трепетанием предсердий,

предсердными тахикардиями, желудочковой та-

хикардией или фибрилляцией желудочков. Хотя

эхоКГ обеспечивает полноценную информацию

о влиянии аритмии на сердечную функцию,

не существует рекомендаций относительно по-

вторных клинических исследований, за исклю-

чением случаев произошедших изменений кли-

нического статуса или если результат эхоКГ мо-

жет повлиять на принятие решения о лечебной

тактике.

Таблица 7.17

Рекомендации по эхоКГ у пациентов

с нарушениями ритма сердца

и сердцебиением

Класс I

1. Аритмия с клиническим подозрением на органи-

ческое заболевание сердца

2. Аритмия у пациента с наличием в семейном

анамнезе генетически обусловленного поражения

сердца, ассоциированного с аритмией, такого как

туберозный склероз, рабдомиома или ГКМП

3. Оценка у пациентов как компонент программы

перед проведением электрофизиологических про-

цедур абляции

Класс IIa

1. Аритмия, требующая лечения

2. Чреспищеводная эхоКГ или внутрисердечное УЗИ

как контроль проведения процедур радиочастотной

абляции

Класс IIb

1. Аритмии, обычно ассоциированные с сердечным

заболеванием, но без клинических данных в пользу

последнего

2. Оценка состояния пациентов, перенесших ради-

очастотную абляцию при отсутствии осложнений

(в центрах с четко разработанными абляционными

программами проведение эхоКГ после процедуры

абляции может не являться необходимым)

3. Послеоперационая оценка больных, перенесших

процедуру MAZE, для мониторинга функции

предсердий

Класс ІІІ

1. Сердцебиение без сопутствующей аритмии или

другой кардиальной симптоматики

2. Изолированные преждевременные сокращения

желудочков, при которых нет клинического подо-

зрения на заболевание сердца

362

_______________________________

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

Таблица 7.18

Рекомендации по эхоКГ перед кардиоверсией

Класс I

I 1. Пациенты, нуждающиеся в скорой

(но не неотложной) кардиоверсии,

для которых нежелательно проведение

обширной антикоагулянтной терапии перед

кардиоверсией*

2. Больные без предшествующих кардиоэм-

болических событий, связанных, вероятно,

с внутрипредсердными тромбами*

3. Пациенты с противопоказаниями к анти-

коагулянтной терапии, для которых реше-

ние о кардиоверсии принимается с учетом

данных чреспищеводной эхоКГ*

4. Пациенты, у которых наличие тромба

в предсердиях продемонстрировано ранее

с помощью чрес пищеводной эхоКГ*

5. Оценка пациентов, для которых на реше-

ние относительно кардиоверсии влияет зна-

ние о прогностических факторах (таких как

функция ЛЖ или сопутствующее заболева-

ние митрального клапана)

Класс IIa

IIa Пациенты с фибрилляцией предсердий

длительностью <48 ч и другими заболева-

ниями сердца*

Класс ІІb

ІІb 1. Пациенты с фибрилляцией предсердий

длительностью <48 ч и отсутствием другой

сердечной патологии*

2. Пациенты с заболеваниями митрального

клапана или ГКМП, которые длительный

период перед кардиоверсией получали

антикоагулянты в терапевтических дозах,

исключая другие причины для примене-

ния антикоагулянтов (например ранее су-

ществовавший эмбол или установленный

тромб при предшествующей чреспищевод-

ной эхоКГ)*

3. Пациенты, подвергавшиеся кардиовер-

сии по поводу трепетания предсердий*

Класс ІІІ

ІІІ 1. Пациенты, нуждающиеся в неотложной

кардиоверсии

2. Пациенты, получавшие лечение антикоа-

гулянтами длительное время перед кардио-

версией в терапевтических дозах и не имею-

щие заболеваний митрального клапана или

ГКМП до проведения кардиоверсии, кроме

других причин для применения антикоагу-

лянтов (например ранее существовавший

эмбол или установленный тромб при пред-

шествующей чреспищеводной эхоКГ)*

3. Оценка состояния пациентов до прове-

дения кардиоверсии, обследованных ранее

с помощью чреспищеводной эхоКГ и без

клинического подозрения на существен-

ные изменения сердечного ритма

*Только чреспищеводная эхоКГ.

ОБМОРОКИ

Таблица 7.19

Рекомендации по эхоКГ у пациентов

с обмороками

Класс I

1. Обморок у пациента с клиническим подозрением

на заболевание сердца

2. Обмороки при физическом напряжении

Класс IIa

Обмороки у пациентов профессий высокого риска

(например летчики)

Класс ІІb

Обмороки неясной этиологии без выявленных сер-

дечных заболеваний по данным анамнеза или физи-

кального обследования

Класс ІІІ

1. Рецидивирующие обмороки у пациента с установлен-

ной ранее на эхоКГ или при другом исследовании при-

чиной обморока

2. Обмороки у пациента без клинического подозре-

ния на заболевание сердца

3. Классический неврогенный обморок

ЭхоКГ КАК МЕТОД СКРИНИНГА

Многогранность метода эхоКГ делает воз-

можным его применение в качестве метода скри-

нинга. Однако среди многих состояний, которые

могут быть выявлены с помощью эхоКГ, только

незначительная часть соответствует критериям

для скрининга лиц без клинической симптома-

тики. К соответствующим этим критериям за-

болеваниям относятся наследственные болезни

сердца и крупных сосудов, когда в качестве ис-

следуемой группы для скрининга выступают чле-

ны семьи пациента с наличием патологии. Одни

из наиболее распространенных заболеваний, по-

падающие в эту категорию, — кардиомиопатия

и синдром Марфана.

Последние достижения в области молекуляр-

ной генетики выявили семейную основу многих

форм кардиомиопатий (Charron P. et al., 1997).

Хотя в будущем в качестве метода скрининга

все шире будет использоваться генетическое те-

стирование, в настоящее время одним из основ-

ных методов скрининга продолжает оставаться

эхоКГ. Генетическое тестирование, дополненное

эхоКГ, обеспечивает документирование генети-

ческого субстрата заболевания с последующим

определением его проявлений и прогрессирова-

ния. Однозначно определена роль эхоКГ как ме-

тода скрининга для трех форм миопатии ГКМП

и ДКМП, а также аритмогенная дисплазия ПЖ.

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

_______________________________

363

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

Таблица 7.20

Рекомендации по проведению эхоКГ для скрининга

наличия сердечно-сосудистого заболевания

Класс I

1. Пациенты с семейным анамнезом генетически пе-

ре дающегося сердечно-сосудистого заболевания

2. Потенциальные доноры для трансплантации сердца

3. Пациенты с фенотипическими признаками синд-

рома Марфана или подобными заболеваниями сое-

динительной ткани

4. Исходная и повторные оценки пациентов, принимаю-

щих химиотерапию кардиотоксическими агентами

5. Ближайшие родственники (родители, родные бра-

тья и сестры или дети) пациентов с ДКМП неуста-

новленной этиологии

Класс ІІb

Пациенты с системными заболеваниями, которые

могут поражать сердце

Класс ІІІ

1. Общая популяция

2. Рутинный эхоКГ-скрининг для участия в спортивных

соревнованиях у пациентов с нормальными кардиоло-

гическим анамнезом, ЭКГ и данными обследования.

НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ

РЕЗУЛЬТАТОВ ИЗМЕРЕНИЙ

В М- И В-РЕЖИМАХ

У ВЗРОСЛЫХ ЛИЦ

Приложение 7.1

Нормальные значения измерений в В-режиме

у взрослых лиц: апикальная четырехкамерная

позиция (с учетом площади поверхности тела)

ЛЖ (КД) длинная ось, см/м²

ЛЖ (КС) длинная ось, см/м²

ЛЖ (КД) короткая ось, см/м²

ЛЖ (КС) короткая ось, см/м²

ПЖ (КД) длинная ось, см/м²

ПЖ (КС) длинная ось, см/м²

ПЖ (КД) короткая ось, см/м²

ПЖ (КС) короткая ось, см/м²

ЛП (КД) длинная ось, см/м²

ЛП (КС) длинная ось, см/м²

ЛП (КД) короткая ось, см/м²

ЛП (КС) короткая ось, см/м²

ПП (КД) длинная ось, см/м²

ПП (КС) длинная ось, см/м²

ПП (КД) короткая ось, см/м²

ПП (КС) короткая ось, см/м²

4,1–4,9

2,7–3,5

2,3–2,9

1,4–2,0

3,6–4,6

2,5–3,5

1,3–2,1

0,9–1,7

1,1–1,9

1,7–2,5

0,9–1,5

1,5–2,1

1,1–1,7

1,9–2,7

1,1–1,9

1,4–2,2

Корень Ао, см

Восходящая Ао, см

ЛА на уровне створок, см

НПВ, см

1,8–3,0

1,7–4,1

1,5–2,5

1,5–2,0

Параметры приведены по Вилкенсхоф У., Крук И. (2007) Спра-

вочник по эхокардиографии. Медицинская литература, Москва.

Здесь и далее в приложениях: КС — конец систолы, КД — конец

диастолы, ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие,

НПВ — нижняя полая вена.

Приложение 7.2

Нормальные значения измерений

в М-режиме у взрослых лиц

Ао (КД), мм

ЛП (КС), мм

ПЖ (КД), мм

ПЖ (КС), мм

МЖП (КД), мм

ЗСЛЖ (КД), мм

МЖП/ЗСЛЖ

ЛЖ (КД), мм

ЛЖ (КС), мм

ФУ, %

LVET, мс

MCC-расстояние, мм

АоК-раскрытие створок, мм

ФВ, %

<1,3:1

25–45

280

>16

21–44

18–39

9–26

15–22

6–12

37–56

27–37

230–334

5–10

15–22

45–90

Параметры приведены по Вилкенсхоф У., Крук И. (2007)

Справочник по эхокардиографии. Медицинская литература,

Москва.

МЖП — межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ — задняя

стенка ЛЖ, LVET — время выброса ЛЖ, МСС — митрально-

септальная сепарация.

Приложение 7.3

Нормальные значения измерений

в В-режиме у взрослых лиц

Позиция

исследования

Норма

(средние

значения

±2 σ), см

Сред-

ние

значе-

ния, см

Индекс,

см/м²

Апикальная четырехкамерная

ЛЖ (КД) длина

ЛЖ (КД) попереч-

ник

ЛЖ (КС) попереч-

ник

ПЖ длина

ПЖ поперечник

6,9–10,3

3,3–6,4

1,9–3,7

6,5–9,5

2,2–4,4

8,6

4,7

2,8

8,0

3,3

4,1–5,7

2,2–3,1

1,3–2,0

3,8–5,3

1,0–2,8

Парастернальная длинная ось

ЛЖ (КД)

ЛЖ (КС)

ПЖ

3,5–6,0

2,1–4,0

1,9–3,8

4,8

3,4

2,8

2,3–3,1

1,4–2,1

1,2–2,0

Парастернальная короткая ось на уровне створок МК

ЛЖ (КД)

ЛЖ (КС)

3,5–6,2

2,3–4,0

4,8

3,2

2,3–3,2

1,5–2,2

На уровне папиллярных мышц

ЛЖ (КД)

ЛЖ (КС)

3,5–5,8

2,2–4,0

4,7

3,1

2,2–3,1

1,4–2,2

Параметры приводятся по Вилкенсхоф У., Крук И. (2007)

Справочник по эхокардиографии. Медицинская литература,

Москва.

364

_______________________________

ГЛАВА 7

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ В КАРДИОЛОГИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

Приложение 7.4

Нормальные показатели максимальных

скоростей потоков у взрослых лиц

Показатель Hatle, м/с Kisslo, м/с

Labovitz,

м/с

MК

ТК

ЛК

АоК

ВосхАо

НисхАо

0,9 (0,6–1,3)

0,5 (0,3–1,3)

0,7 (0,6–1,3)

1,3 (1,0–1,7)

0,9 (0,6–1,4)

0,6 (0,4–0,8)

0,7 (0,5–0,9)

1,4 (0,9–1,8)

0,4–1,3

0,3–1,0

0,5–1,5

0,5–1,8

0,5–1,5

МК — митральный клапан, ТК — трикуспидальный клапан, АоК —

аортальный клапан, ЛК — клапан ЛА, ВосхАо/НисхАо — вос-

ходящая/нисходящая часть аорты.

Параметры приведены по следующим источникам:

Hatle L. (1985) Doppler Ultrasound in Cardiology. Lea&Febiger.

Philadelphia.

Kisslo J. et al. (1986) Basic Doppler Echocardiography. Churchill

Livingstone, New York, Edinburgh, London, Melbourne.

Labovitz A. (1988) Doppler Echocardiography. Lea&Febiger,

Philadelphia.

Приложение 7.5

Нормальные значения показателей

потоков в аорте и ЛА у взрослых лиц

Показатель Аорта ЛА

макс

, м/с 0,92 (0,72–1,20) 0,63 (0,44–0,78)

ET, мс 294 (265–325) 331 (280–380)

AT, мс 98 (83–118) 159 (160–185)

Среднее уско-

рение, м/с²

9,40 (7,35–

13,18)

3,96 (2,70–5,15)

Среднее замед-

ление, м/с²

4,73 (3,90–6,30) 3,56 (2,57–4,60)

АТ — время ускорения потока, ЕТ — время выброса, V

макс

—

максимальная скорость.

Параметры приведены по Gardin J. et al. (1984) Evaluation of blood

ﬂ ow velocity in the ascending aorta and main pulmonary artery of

normal subjects by Doppler echocardiography. Am. Heart J., 107: 310.

Приложение 7.6

Показатели динамики наполнения ЛЖ

у взрослых лиц

Возраст, лет

Митральный клапан

пик Е, м/с

пик A, м/с

Е/A-соотношение

DT, мс

IVRT, мс

<50

0,72±0,14

0,40±0,10

1,9±0,6

179±20

76±11

>50

0,62±0,14

0,59±0,14

1,1±0,3

210±36

90±17

Легочные вены

пик S, м/с

пик D, м/с

пик A, м/с

0,48±0,09

0,5±0,1

0,19±0,04

0,71±0,09

0,38±0,09

0,23±0,14

DT — время замедления потока, IVRT — время изоволюми-

ческого расслабления.

Параметры приведены по Klein A., Cohen G. (1992) Doppler

echocardiographic assessment of constrictive pericarditis, cardiac

amyloidosis, and cardiac tamponade. Cleve Clin. J. Med., 59: 281.

Приложение 7.7

Показатели динамики наполнения ПЖ

у взрослых лиц

Возраст, лет

Трехстворчатый клапан

Е, м/с

A, м/с

Е/A-соотношение

DT, мс

IVRT, мс

<50

0,51±0,07

0,27±0,08

2,0±0,5

188±22

76±11

>50

0,41±0,08

0,33±0,08

1,34+0,40

198±23

90±17

Верхняя полая вена

пик S, м/с

пик D, м/с

пик A, м/с

0,41±0,09

0,22±0,05

0,13±0,03

0,42±0,12

0,22±0,05

0,16±0,03

Параметры приведены по Klein A., Cohen G. (1992) Doppler

echocardiographic assessment of constrictive pericarditis, cardiac

amyloidosis, and cardiac tamponade. Cleve Clin. J. Med., 59: 281.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдулаев Р.Я., Соболь Ю.С., Шиллер Н.Б. и др. (1998) Современная эхокар-

диография. Фортуна-Пресс, Харьков, 248 с.

2. Бобров В.А., Чубучный В.Н., Иванив Ю.А., Павлюк В.И. (1998) Трансторакаль-

ная эхокардиография: методика исследования и клиническая интерпретация.

Дельфин, Киев, 84 с.

3. Вилкенсхоф У., Крук И. (2007) Справочник по эхокардиографии. Медицинская

литература, Москва, 223 с.

4. Клінічна допплєрівська ультрасонографія (2001) За ред. Пола Л. Аллана,

Пола А. Доббіса, Мирона А. Посняка та ін. Пер. з англ. Медицина світу,

Львів. 293 с.

5. Коваленко В.Н., Деяк С.И. (ред.) (2004) Клиническое применение эхокардио-

графии: Практ. пособие для врача. Киев, 32 с.

6. Коваленко В.Н., Коношевич С.Н. (2003) Клиническая чреспищеводная эхокар-

диография. Мотор Сич, Запорожье, 178 с.

7. Митьков В.В. (рук.) (1996) Клиническое руководство по ультразвуковой диа-

гностике. 2-е изд. Т. 1. Видар, Москва, 336 с.

8. Основы кардиологии: принципы и практика (2007) Под ред. Клива Розендор-

фа. 2-е изд. Медицина світу, Львов. 1064 с.

9. Стаднюк Л.А., Лапшин О.В., Динник О.Б., Долженко М.М. и др. (2004) Стрес-

ехокардіографія: Навч. посіб., Київ, 164 с.

10. Фейгенбаум Х. (1999) Эхокардиография. Пер. с англ. под ред. В.В. Митькова.

Видар, Москва, 512 с.

11. Шиллер Н., Осипов М.А. (2005) Клиническая эхокардиография. Москва,

347 с.

12. Attenhofer J.C.G., Tutina J., Mayer K. et al. (2000) Echocardiography

in the evaluation of systolic murmurs of unknown cause. Am. J. Med.,

108: 614–620.

13. Aurigemma G.P., Gaash W.H., Villegas B. et al. (1995) Noninvasive assessment

of left ventricular mass, chamber volume, and contractile function. Curr. Probl.

Cardiol., 20: 361–440;

14. Charron P., Dubourg O., Desnos M. et al. (1997) Diagnostic value of

electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophyc

cardiomyopathy in a genotyped adult population. Circulation, 96: 214–229.

15. Cheitlin M.D., Armstrong W.F., Aurigemma G.P. et al. (2003) ACC/AHA/ASE

2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary

article — a report of the American college of cardiology. American heart association

task force on practice guidelines (ACC/AHA/ASE committee to update the 1997

guidelines for the clinical application of echocardiography). J. Am. Coll. Cardiol.,

42(5): 954–970.

16. Erbel R., Alfonso F., Boileau C. et al. (2001) Diagnosis and management of aortic

dissection. Europ. Heart. J., 22: 1642–1681.

17. Gibler W.B., Runyon J.P., Levy R.C. et al. (1995) A rapid diagnostic and treatment

center for patients with chest pain in the emergency department. Ann. Emerg.

Med., 25: 1–8.

18. Mulvagh S.L., De Maria A.N., Feintein S.B. et al. (2000) Contrast echocardiography:

Current and future applications. American Society of echocardiography task force

on standards and guidelines for the use of ultrasonic contrast in echocardiography.

J. Am. Soc. Echocardiogr., 13(4): 331–342.

19. Segar D.S., Brown S.C., Sawada S.C. et al. (1992) Dobutamine stress

echocardiography: corellation with coconary lesion severity as determined by

quantitative angiography. J. Am. Coll. Cardiol. 19: 1197–1202.

20. Varga A., Picano E., Dodi C. et al. (1992) Madness and method in stress echo

reading. Eur. Heart. J. 20(17): 1271–1275.

А.П. Викторов

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Глава 1. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

КЛИНИЧЕСКОЙ

ФАРМАКОЛОГИИ ........................ 366

Глава 2. ОСОБЕННОСТИ

ФАРМАКОКИНЕТИКИ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,

ПРИМЕНЯЕМЫХ

В КАРДИОЛОГИИ ......................... 388

Глава 3. ВЛИЯНИЕ СЕРДЕЧНО-

СОСУДИСТЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ НА СИСТЕМУ МАТЬ —

ПЛАЦЕНТА — ПЛОД, ОРГАНИЗМ

НОВОРОЖДЕННОГО И ПРИ

КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ ............... 395

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ

ВОЗРАСТЕ ...................................... 408

Глава 5. ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ..... 415

Глава 6. КОНТРОЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ

СЕРДЕЧ НО-СОСУДИСТЫХ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ

ИХ ПРИМЕНЕНИИ ...................... 429

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

366 _____________ ГЛАВА 1

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

ГЛАВА 1

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

А.П. Викторов

ВВЕДЕНИЕ

Современный арсенал лекарственных средств

для лечения пациентов с сердечно-сосудистыми

заболеваниями чрезвычайно обширен, он вклю-

чает около 20 основных фармакологических

групп, насчитывающих сотни препаратов с раз-

личными механизмами действия.

Классификация сердечно-сосудистых лекар ст-

венных средств (Чазов Е.И., Беленков Ю.Н., 2004)

1. Блокаторы β-адренорецепторов

2. Антагонисты кальция (блокаторы кальцие-

вых каналов)

3. Ингибиторы АПФ

4. Блокаторы рецепторов ангиотензина II

5. Антигипертензивные средства центрально-

го действия

- агонисты центральных α

-рецепторов

- агонисты имидазолиновых I

-рецепторов

6. Вазодилататоры прямого действия (мио-

тропные)

7. Блокаторы α-адренорецепторов

8. Ганглиоблокаторы

9. Диуретики

- петлевые (мощные) диуретики

- тиазидные и тиазидоподобные диуретики

- ингибиторы карбоангидразы

- калийсберегающие диуретики

- антагонисты альдостероновых рецепторов

10. Нитраты

11. Сердечные гликозиды

12. Адреномиметики

13. Антиаритмические лекарственные сред ства

Средства, влияющие на свертывание крови

и функцию тромбоцитов

14. Антикоагулянты прямого действия

- нефракционированный (стандартный) гепарин

- низкомолекулярный (фракционированный)

гепарин

- фондапаринукс натрия

- ингибиторы тромбина прямого действия

15. Антикоагулянты непрямого действия

16. Антиагреганты

- кислота ацетилсалициловая

- производные тиенопиридина

- блокаторы гликопротеиновых IIв/IIIа ре-

цепторов тромбоцитов

17. Фибринолитики

18. Гиполипидемические лекарственные сред ства

- ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ста-

тины)

- производные фиброевой кислоты (фи-

браты)

- никотиновая кислота и ее производные

19. НПВП

ВВЕДЕНИЕ .....................................................366

Лекарственное вещество

Лекарственное средство

Основные виды лекарственных форм

Дозирование лекарственных средств.

Фармакокинетика и фармакодинами-

ка лекарственных средств

Клиренс

Распределение

Период полувыведения

Биодоступность и скорость всасывания

Подбор и коррекция дозы

Механизмы действия лекарственных средств

Фармакодинамика

Рецепторы

Рецепторы эндогенных регуляторных

факторов

Регуляция рецепторов

Заболевания, обусловленные наруше-

ниями функции рецепторов

Классификация рецепторов

Действие лекарственных средств,

не опосредованное рецепторами

Количественные аспекты взаимо-

действия лекарственных средств

с рецепторами

Количественная оценка взаимодей-

ствия рецепторов с агонистами

Количественная оценка взаимодей-

ствия рецепторов с антагонистами

ЛИТЕРАТУРА .................................................387

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ГЛАВА 1

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ _____________ 367

20. Наркотические анальгетики

21. Флеботонизирующие лекарственные сред -

ства

В связи с тем, что в Украине с 2000 г. в соответ-

ствии с международными требованиями при-

нята классификация лекарственных сред ств,

рекомендованная ВОЗ (1999), — анатомо-

терапевтическая классификация — Anatomical

Therapeutic Chemical (АТС) classiﬁ cation system, —

то в современной практике используются номен-

клатура и терминология, принятые АТС. В связи

с этим мы приводим классификацию кардиовас-

кулярных лекарственных сред ств, соответствую-

щую требованиям ВОЗ (табл. 1.1).

Таблица 1.1

Классификация лекарственных сред ств,

влияющих на сердечно-сосудистую систему

(АТС, WHO, 2007)

С01 Кардиологические препараты

С01А Сердечные гликозиды

С01АА Гликозиды наперстянки

С01АВ Гликозиды морского лука (Scilla maritima)

С01АС Гликозиды строфанта

С01АХ Прочие сердечные гликозиды

С01В Антиаритмические средства I и III класса

С01ВА Антиаритмические препараты Iа класса

С01ВВ Антиаритмические препараты Ib класса

С01ВС Антиаритмические препараты Iс класса

С01ВD Антиаритмические препараты III класса

C01BG Прочие антиаритмические препараты

I класса

C01C Негликозидные кардиотонические средства

С01СА Адренергические и допаминергические

препараты

C01CE Ингибиторы ФДЭ

С01СХ Прочие кардиотонические средства

С01D Вазодилататоры, применяемые в кар-

диологии

С01DA Органические нитраты

C01DB Вазодилататоры хинолоновой структуры

C01DX Прочие вазодилататоры, применяемые

в кардиологии

C01E Прочие кардиологические препараты

С01EA Простагландины

C01EB Прочие кардиологические препараты

C01EX Различные комбинированные кардиологи-

ческие препараты

С02 Гипотензивные лекарственные сред ства

С02А Антиадренергические средства с централь-

ным механизмом действия

С02АА Алкалоиды раувольфии

С02АВ Метилдопа

С02АС Агонисты имидазолиновых рецепторов

С02В Антиадренергические средства, ганглио-

блокаторы

С02ВА Производные сульфония

С02ВВ Вторичные и третичные амины

С02ВС Соединения бис-четвертичного аммония

С02С Антиадренергические средства с перифери-

ческим механизмом действия

С02СА Блокаторы α-адренорецепторов

С02СС Производные гуанидина

C02D Средства, влияющие на тонус гладких

мышц артериол

C02DA Тиазидные производные

C02DB Производные гидразинофталазина

C02DС Производные пиримидина

C02DD Производные нитроферрицианида

C02DG Производные гуанидина

С02К Прочие гипотензивные средства

С02КА Алкалоиды, за исключением алкалоидов

раувольфии

С02КВ Ингибиторы тирозингидроксилазы

С02КC Ингибиторы МАО

С02КD Антагонисты серотонина

С02КX Прочие гипотензивные средства

С02L Комбинации гипотензивных и диуретиче-

ских средств

С02LA Комбинированные препараты, содержащие

алкалоиды раувольфии и диуретики

С02LB Комбинированные препараты, содержащие

метилдопу и диуретики

С02LC Комбинированные препараты, содержащие

агонисты имидазолиновых рецепторов и

диуретики

С02LE Комбинированные препараты, содержащие

блокаторы α-адренорецепторов и диуретики

С02LF Комбинированные препараты, содержащие

производные гуанетидина и диуретики

С02LG Производные гидразинофталазина в комби-

нации с диуретиками

С02LK Алкалоиды (за исключением алкалоидов

раувольфии) в комбинации с диуретиками

С02LL Ингибиторы МАО в комбинации с диуре-

тиками

С02LN Антагонисты серотонина в комбинации

с диуретиками

С02LX Прочие гипотензивные препараты в комби-

нации с диуретиками

C02N Комбинации гипотензивных препаратов

в АТС-ГР. С02

C03 Мочегонные препараты

С03А Мочегонные препараты с умеренно выра-

женной активностью, группа тиазидов

С03АА Простые тиазидные диуретики

С03АВ Комбинации тиазидных диуретиков и пре-

паратов калия

С03АН Комбинации тиазидных диуретиков с пси-

холептиками и/или анальгетиками

С03АХ Тиазидные диуретики в комбинации с про-

чими лекарственными сред ствами

С03В Нетиазидные диуретики с умеренно выра-

женной активностью

С03ВА Cульфамиды, простые препараты

С03ВВ Сульфамиды в комбинации с препаратами

калия

С03ВC Ртутные диуретики

С03ВD Производные ксантина

С03ВK Сульфамиды в комбинации с прочими пре-

паратами

С03ВX Прочие нетиазидные диуретики с умеренно

выраженной активностью

С03С Высокоактивные диуретики

С03СA Простые препараты сульфамидов

С03СB Сульфамиды в комбинации с препаратами

калия

С03СC Производные арилоксиуксусной кислоты

С03СD Производные пиразолона

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

368 _____________ ГЛАВА 1

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ

С03СX Прочие высокоактивные диуретики

С03D Калийсберегающие диуретики

С03DА Антагонисты альдостерона

С03DВ Прочие калийсберегающие диуретики

С03Е Комбинации диуретиков, включающие ка-

лийсберегающие препараты

С03ЕA Диуретики с умеренно выраженной актив-

ностью в комбинации с калийсберегающи-

ми средствами

С03ЕB Высокоактивные диуретики в комбинации

с калийсберегающими средствами

С04 Периферические вазодилататоры

С04А Периферические вазодилататоры

С04АA Производные 2-амино-1-фенилэтанола

С04АB Производные имидазолина

С04АC Никотиновая кислота и ее производные

С04АD Производные пурина

С04АE Алкалоиды спорыньи

С04АF Ферменты

С04АX Прочие периферические вазодилататоры

С05 Ангиопротекторы

С05А Средства для лечения геморроя и анальных

трещин для местного применения

С05АА Кортикостероиды

С05АВ Антибиотики

С05АD Местноанестезирующие средства

С05АE Миорелаксанты

С05АX Прочие средства для лечения геморроя

и анальных трещин для местного применения

С05В Средства, применяемые при варикозном

расширении вен

С05ВА Гепарин или гепариноиды для местного

применения

С05ВВ Склерозирующие препараты для локально-

го введения

С05ВХ Прочие склерозирующие препараты

С05С Капилляростабилизирующие средства

С05СА Биофлавоноиды

С05СХ Прочие капилляростабилизирующие средства

С07 Блокаторы β-адренорецепторов

С07А Блокаторы β-адренорецепторов

С07АА Неселективные блокаторы

β-адренорецепторов

С07АВ Селективные блокаторы β-адренорецепторов

С07АG Сочетанные блокаторы α- и β-адрено рецеп-

торов

С07В Блокаторы β-адренорецепторов в комбина-

ции с тиазидными диуретиками

С07ВA Неселективные блокаторы β-адрено-

рецепторов с тиазидными диуретиками

С07ВB Селективные блокаторы β-адрено рецеп-

торов с тиазидными диуретиками

С07ВG Сочетанные блокаторы α- и β-адрено рецеп-

торов с тиазидными диуретиками

С07С Блокаторы β-адренорецепторов в комбина-

ции с прочими диуретиками

С07СA Неселективные блокаторы

β-адренорецепторов с прочими диуретиками

С07СB Селективные блокаторы

β-адренорецепторов в комбинации с про-

чими диуретиками

С07СG Сочетанные блокаторы α- и β-адрено-

рецеп торов в комбинации с прочими

диуретиками

С07D Блокаторы β-адренорецепторов в комбина-

ции с тиазидными и прочими диуретиками

С07DА Неселективные блокаторы β-адренорецеп-

торов, тиазидные и прочие диуретики

С07DВ Селективные блокаторы β-адрено рецеп-

торов, тиазидные и прочие диуретики

С07Е Блокаторы β-адренорецепторов в комбина-

ции с вазодилататорами

С07ЕА Неселективные блокаторы β-адренорецеп-

торов и вазодилататоры

С07ЕВ Селективные блокаторы β-адренорецеп-

торов и вазодилататоры

С07F Блокаторы β-адренорецепторов в комбина-

ции с прочими гипотензивными препаратами

С07FА Неселективные блокаторы

β-адренорецепторов с прочими гипотензив-

ными препаратами

С07FВ Cелективные блокаторы

β-адренорецепторов с прочими гипотензив-

ными препаратами

С08 Антагонисты кальция

С08С Селективные антагонисты кальция с пре-

имущественным действием на сосуды

С08СА Производные дигидропиридина

C08CX Прочие селективные антагонисты кальция

с преимущественным действием на сосуды

С08D Селективные антагонисты кальция с пре-

имущественным действием на сердце

C08DА Производные фенилалкиламина

C08DB Производные бензотиазепина

С08Е Неселективные антагонисты кальция

С08ЕА Производные фенилалкиламина

С08ЕХ Прочие неселективные блокаторы кальцие-

вых каналов

C08G Антагонисты кальция в комбинации

с диуретиками

C08GA Антагонисты кальция и диуретики

С09 Средства, действующие на РАС

С09А Ингибиторы АПФ

С09АА Ингибиторы АПФ монокомпонентные

С09В Комбинированные препараты ингибиторов

АПФ

С09ВА Ингибиторы АПФ и диуретики

С09ВВ Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция

С09С

Монопрепараты антагонистов ангиотензина II

C09CA Простые препараты антагонистов ангиотен-

зина II

С09D Комбинированные препараты ингибиторов

ангиотензина II

С09DA Антагонисты ангиотензина II и диуретики

С09DB Антагонисты ангиотензина II и блокаторы

кальциевых каналов

C09Х Прочие средства, действующие на РААС

С09ХА Ингибиторы ренина

С10 Гиполипидемические лекарственные

сред ства

С10А Гиполипидемические препараты, моноком-

понентные

С10АA Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы

С10АB Фибраты

С10АC Секвестранты желчных кислот

С10АD Никотиновая кислота и ее производные

С10АX Прочие гиполипидемические препараты

C10B Гиполипидемические средства, комбинации

СЕКЦИЯ 6

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

ГЛАВА 1

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ _____________ 369

C10BA Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы в комби-

нации с прочими гиполипидемическими

C10BX Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, прочие

комбинации

В01 Антитромботические средства

В01А Антитромботические средства

В01АА Антагонисты витамина К

В01АB Группа гепарина

В01АC Антиагреганты

В01АD Ферменты

В01АE Прямые ингибиторы тромбина

В01АX Прочие антитромботические средства

В Украине в настоящее время разрешено для

медицинского применения свыше 700 наимено-

ваний из вышеуказанных лекарственных сред ств,

их потребление и арсенал постоянно расширяют-

ся. Только для лечения АГ, согласно информации

«Фарм стандарт» компании «Морион», а также ис-

следований «PromotestSM» компании «Medical Data

Management Ukraine» и проекта «PrIndex» компании

«КОМКОН-Фарма Украина», в I полугодии 2007 г.

в Украине продано через аптечную сеть антигипер-

тензивных препаратов на сумму более 0,25 млрд грн.,

то есть выше на 14,9% по сравнению с аналогичным

периодом 2006 г. В структуре потребления наиболее

объемным кластером являются ингибиторы АПФ

(50,9% объема продаж) (рис. 1.1).

Все это требует от врача-кардиолога глубоких

и разносторонних знаний в области клинической

фармакологии* как фундаментальной основы,

в соответствии с позициями доказательной ме-

дицины, рациональной фармакотерапии.

В настоящее время в клинической фармаколо-

гии появились подходы, которые помогают улуч-

шить качество жизни больных с различными, в том

числе и тяжелыми, кардиоваскулярными заболева-

ниями.

Фармацевтам вместе с производителями ле-

карственных средств удалось достичь высокой

степени безопасности новых препаратов при дли-

тельном применении относительно риска разви-

тия онкологических заболеваний, сахарного диа-

бета, сосудистых поражений головного мозга и др.

Геномные технологии создают перспективу соз-

дания новых поколений лекарст венных средств,

призванных решать проблему неизлечимых на се-

годня заболеваний, например кардиомиопатии.

Подобные успехи клинической фармаколо-

гии обусловлены развитием фармакоэпидемио-

логии, доказательной медицины, фармакогене-

тики.

За последнее десятилетие разработаны техно-

логии для решения современных проблем меди-

цины. Так, оценку эффективности лечения стали

проверять по так называемым конечным твердым

точкам (для сердечно-сосудистых заболеваний

это ИМ, ишемический инсульт, смертность в ре-

зультате сердечно-сосудистых заболеваний и т.д.).

Подобный подход позволяет решать фундамен-

тальные проблемы заболеваемости и снижения

смертности, особенно относительно лекарствен-

ных сред ств, исследуемых во многолетних иссле-

дованиях по оценке эффективности и безопас-

ности, на выходе которых можно будет получить

инст рументы для достижения целевых уровней

АД, ХС, функции внешнего дыхания и т.д.

Рис. 1.1. Распределение объемов продаж антигипертензивных лекарственных средств по классам в

общем объеме аптечных продаж таковых отечественного и зарубежного производства в нату-

ральном выражении в I полугодии 2005–2007 гг. с указанием их доли

*По определению ВОЗ клиническая фармакология — это наука, изучающая действие лекарственных средств на организм здорового и больного

человека, особенности эффективности и безопасности лекарственных средств при физиологических и патологических состояниях у пациентов

с различными заболеваниями и позволяющая оптимизировать фармакотерапию, исходя из принципа польза/риск (WHO, 1999).