Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

320

_______

ГЛАВА 6

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

(ППП) с помощью специальной методики запи-

си ЭКГ. Эта методика предусматривает фильтра-

цию сигнала, усиление его в десятки тысяч раз и

выделение из него полезной информации с по-

мощью метода усреднения.

Регистрация сигналов с поверхности тела

расширяет возможности использования метода

ЭКГ ВР в клинической практике. Это обуслов-

лено тем, что в настоящее время отсутствуют

абсолютно надежные тесты для прогнозирова-

ния наджелудочковых нарушений ритма, хотя

фибрилляция/трепетание предсердий считаются

самыми распространенными формами наруше-

ния ритма сердца и отмечаются в 0,4% случаев

среди взрослого населения. Их распространен-

ность повышается с возрастом, у лиц в возрасте

старше 60 лет доходит до 2–10% случаев.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСНОВЫ ППЖ И ППП

Электрофизиологический субстрат ППЖ

представляет собой зоны миокарда с низкоам-

плитудной, фрагментированной, замедленной

активностью и задержкой желудочковой депо-

ляризации, которые получили название «арит-

могенного субстрата», является анатомической

основой для запуска желудочковых тахиаритмий

по механизму re-entry.

В данное время считается, что подавляющее

большинство желудочковых тахиаритмий воз-

никает по механизму повторного входа волны

возбуждения. Для развития этого феномена не-

обходим ряд условий. Главное — это замедление

скорости проведения возбуждения в определен-

ном участке миокарда. Однако одного лишь за-

медленного проведения недостаточно для воз-

никновения аритмии. Необходима также фраг-

ментация электрической активности, которая

возникает в участках, где мышечные волокна

разделены соединительной тканью. Чаще всего

такие участки оказываются на границах зон ИМ,

где островки жизнеспособной ткани чередуются

с очагами фиброза. Итак, зоны неоднородности

ткани приводят к фрагментации электрических

сигналов и замедленному распространению де-

поляризации, а регистрация ППЖ свидетель-

ствует о наличии этих зон в миокарде. Посколь-

ку при записи усредненной ЭКГ эти зоны мио-

карда регистрируются в виде низкоамплитудных

всплесков активности в конце желудочкового

комплекса или возникают в начале сегмента SТ,

они и получили свое название — ППЖ.

В последние годы ученые обратились к про-

блеме поиска маркеров субстрата мерцательной

аритмии, предсердной тахикардии. В большин-

стве проведенных исследований выявлено, что

действительно у больных с пароксизмальной

формой фибрилляции предсердий отмечают

низкоамплитудные сигналы в конце зубца Р, так

называемые ППП, которые отражают наличие

замедленной фрагментированной деполяриза-

ции предсердий и являются маркерами физио-

логического субстрата таких наджелудочковых

тахиаритмий, как фибрилляция предсердий и

пароксизмальная предсердная тахикардия, раз-

вивающихся по механизму re-entry.

МЕТОДЫ РЕГИСТРАЦИИ

ППЖ И ППП

Неинвазивная регистрация ППЖ и ППП с

поверхности тела связана с рядом трудностей,

в частности с тем, что их амплитуда является

значительно меньшей, чем амплитуда шумов от

разных внешних источников. Даже при прямой

записи с поверхности тела она очень невысо-

кая и по этому на обычной ЭКГ ППЖ и ППП

не регистрируются. Однако их можно зафикси-

ровать, используя методику усредненной ЭКГ

ВР. Эта методика преду сматривает усиление

ЭКГ-сигнала по меньшей мере в 20–50 тыс. раз

с дальнейшим разделением (фильтрацией) «по-

лезных» высокочастотных компонентов сигнала

ЭКГ, низкочастотных его составляющих и вне-

сердечной электрической активности, то есть

шумов. Шумы имеют как минимум три источни-

ка: физиологический шум вследствие активации

скелетной мускулатуры, электронный шум уси-

лителей, которые используются при регистра-

ции ЭКГ ВР, и фоновый (сетевой) шум. Главная

проблема заключается в том, что при усилении

сигнала вместе с повышением амплитуды «по-

лезных» сигналов отмечают рост уровня шума,

поэтому возникает необходимость применения

методов для его устранения.

Основным способом устранения шума, кроме

использования экранированного кабеля и бес-

шумовых входных предусилителей, является

применение метода компьютерного усреднения

сигнала. Этот метод позволяет отделить сигналы

от шумов путем существенного улучшения соот-

ношения сигнал/шум. Поскольку шумы являют-

ся случайными всплесками, то при усреднении

не синхронизируются с исследуемым сигналом

и потому от комплекса до комплекса накладыва-

ются хаотически (случайно), что приводит к су-

щественному снижению их амплитуды. В то же

время «полезный» сигнал, в отличие от шумов,

повторяется с определенным интервалом (то есть

ГЛАВА 6

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

_______

321

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

не хаотически), поэтому при усреднении его ам-

плитуда стабилизируется и возрастает, увеличи-

вая таким образом соотношение сигнал/шум.

Величина шума взаимосвязана с количеством

усредненных комплексов. Накопление 100 сер-

дечных циклов снижает уровень шума в 10 раз.

Согласно международным рекомендациям ме-

тодика ЭКГ ВР предусматривает регистрацию и

анализ от 100 до 400 ЭКГ-комплексов.

При регистрации ППЖ необходимым являет-

ся также устранение низкочастотных компонен-

тов сигнала, которые возникают при дыхательных

колебаниях. Для этого применяют специальные

двунаправленные четырехполюсные фильтры

Баттерворта в диапазонах 25–250 и 40–250 Гц.

Еще одним условием для усреднения сигнала

является идентичность (сходство) исследуемых

желудочковых комплексов. При этом важным яв-

ляется отбрасывание преждевременных возбужде-

ний и весьма зашумленных сигналов. Решают эту

проблему следующим образом: за эталон прини-

мают первые 8 комплексов после начала усредне-

ния в случае, если среднее стандартное отклонение

сигнала <20 мкВ. Остальные возбуждения сравни-

ваются с эталоном и автоматически откидываются

электронно-вычислительной машиной, если вели-

чина погрешности больше, чем двойное стандарт-

ное отклонение в сравнении с эталоном.

Особенности проведения импульса по пред-

сердиям, выражающиеся в продольном направле-

нии продвижения предсердной активности (а не

трансмуральной, как при активации желудочков),

а также в наложении потенциалов пучка Гиса, со-

ответствующих по времени изоэлектрическому

пространству между концом зубца Р и комплек-

сом QRS, осложняют выявление замедленной

фракцио нированной активности предсердий.

Оборудование, необходимое для регистрации

и анализа ЭКГ ВР, включает трехканальный элек-

трокардиограф, который должен быть подключен

к персональной ЭВМ с помощью аппаратного

блока. Этот блок состоит из полосовых фильтров,

триггерного устройства, масштабных усилителей,

аналого-цифрового преобразователя и плато ин-

терфейса для введения сигнала в компьютер. Со-

ставные части устройства соединяются между со-

бой оптоволоконной линией связи.

АНАЛИЗ ЭКГ ВР

При исследовании ЭКГ ВР различают вре-

менные, амплитудные и частотные параметры

сигнала. В связи с этим выделяют три подхо-

да к выявлению зон замедленной деполяриза-

ции: временную, спектральную и спектрально-

часовую. В настоящее время наиболее распро-

страненным является метод временного анализа

ППЖ и ППП, поскольку наибольшие величины

чувствительности и специфичности, а также

наиболее высокие значения воспроизводимо-

сти большинство авторов получили, используя

именно временной метод анализа усредненной

ЭКГ. Для регистрации ППЖ и ППП ЭКГ-сигнал

записывается в трех ортогональных отведениях

по Франку (Х, Y, Z). После усиления и фильтра-

ции комбинируется для получения векторной

величины: –√XІ+YІ+ZІ, которая называется

«отфильтрованным комплексом QRS». Далее с

помощью автоматического алгоритма выводят-

ся количественные показатели ППЖ и ППП. Во

внимание принимаются следующие параметры:

- продолжительность отфильтрованного комп -

лек са QRSf QRSd;

- продолжительность низкоамплитудных

(<40 мкВ) сигналов в терминальной части (по-

следние 40 мс) отфильтрованного желудочково-

го комплекса — LAS40;

- среднеквадратическая амплитуда колебаний

в последние 40 мс комплекса QRS (RMS 40).

ППЖ при применении фильтра 40–250 Гц

констатируют по таким критериям: QRSf >114 мс,

LAS >38 мс, RMS <20 мкВ. Выявление как ми-

нимум двух из трех вышеназванных показателей

свидетельствует о наличии ППЖ.

При использовании фильтра 25–250 Гц,

по данным большинства авторов, критерия-

ми ППЖ являются QRSf >120 мс, LAS >38 мс,

RMS <25 мкВ.

К временным параметрам отфильтрованного

зубца Р относят следующие показатели:

1. Продолжительность отфильтрованного

зубца Р (FiP).

2. Разница между продолжительностью от-

фильтрованного и неотфильтрованного зубца Р

(FiP — Un FiP).

3. Продолжительность сигналов <5 мкВ (D5).

Амплитудные параметры ППП — это средне-

квадратичная амплитуда (RMS):

1. Всего зубца Р (RMSP).

2. Последних 10–20–30 мс (Last 10–20–30

или RMS 10–20–30).

Чаще всего используется показатель RMS 20.

Современное программное обеспечение ме-

тода ЭКГ ВР позволяет устанавливать режимы

усреднения кардиоциклов с синхронизаци-

ей по зубцам Р, Q, R. При анализе ППП режим

усреднения с синхронизацией по зубцу Р име-

ет ряд преимуществ по сравнению с режимом

усреднения и синхронизацией по зубцу R. Не-

322

_______

ГЛАВА 6

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

избежно возникающие ошибки и неточности,

приводящие к ослаблению полезного сигнала в

конце зубца Р при усреднении с синхронизацией

по зубцу R, являются результатом, с одной сто-

роны, изменчивости интервала P–Q от цикла к

циклу, с другой — невозможности исключения

из процесса усреднения эктопических предсерд-

ных комплексов, которые нередко имеют место у

больных с наджелудочковыми тахиаритмиями.

Характеристики FiP также зависят от полосы

пропускания частот применяемого фильтра. При

использовании фильтра с диапазоном пропу-

скания частот в 20–30 Гц возникают трудности

в определении терминальной части сигнала зуб-

ца Р из-за их перекрытия сигналами зубца R. В то

же время при применении фильтров в 60–80 Гц

сигналы FiP приближаются к сигналам стан-

дартной ЭКГ. Считается, что использование вы-

сокочастотных фильтров в 40 Гц является опти-

мальным в данной методике для идентификации

пациентов с пароксизмальной формой фибрил-

ляции предсердий. Значительно изменяют по-

казатели ЭКГ ВР по выделению ППП типы при-

меняемых фильтров (двунаправленные, вперед-

или назад направленные). Н. Ozawa и соавторы в

своем сообщении заключают, что двунаправлен-

ные фильтры лучше, чем другие, поскольку от-

ражают истинную продолжительность FiP. При

этом получаемое значение временных характе-

ристик FiP меньше, чем при использовании впе-

ред- и назаднаправленных фильтров.

На рис. 6.1 представлен пример наличия при-

знаков ППП при анализе зубца Р.

Рис. 6.1. Пример наличия признаков ППП при ана-

лизе зубца Р

ИМ И ППЖ

У здоровых людей ППЖ регистрируют в

0–6% случаев. Появление ППЖ у больных c

острым ИМ зависит от времени, которое прошло

от начала заболевания, локализации зоны некро-

за и методов лечения. Данные о выраженности

ППЖ в острой фазе ИМ противоречивы. ППЖ

в этот период характеризуются выраженной не-

стабильностью. По данным разных авторов они

регистрировались в 20–60% случаев, но у более

чем половины пациентов позже отмечали нор-

мализацию параметров ЭКГ ВР и исчезновение

ППЖ. Неустойчивый характер ППЖ в острой

фазе ИМ свидетельствует о том, что они отобра-

жают скорее степень выраженности ишемии, чем

наличие аритмогенного субстрата, необходимого

для возникновения желудочковых тахиаритмий.

Чаще всего ППЖ регистрируются в период

между 6–30-м днем заболевания. В дальнейшем

частота выявления ППЖ медленно снижается.

Так, по данным Й. Киспаг и соавторов, среди

больных с ИМ на момент выписки из стациона-

ра ППЖ регистрировались у 82%, через 1 год —

у 61%, а через 5 лет — лишь у 48%. Однако у па-

циентов со стойкой желудочковой тахикардией

ППЖ не исчезали. По данным ряда авторов ча-

стота выявления ППЖ в последнее время сни-

жается, что объясняется более широким исполь-

зованием тромболитической терапии и баллон-

ной ангиопластики. Однако регистрация ППЖ

остается независимым фактором риска развития

желудочковых тахиаритмий. Это утверждение

получило право на жизнь после того, как была

доказана безоговорочная связь между ППЖ

и угрозой развития опасных желудочковых нару-

шений ритма. Поэтому сегодня рекомендовано

проводить регистрацию ЭКГ ВР с целью выявле-

ния ППЖ всем больным, перенесшим ИМ.

У больных после острого ИМ со стойкой желу-

дочковой тахикардией, индуцированной во время

ЭФИ сердца, ППЖ фиксировались в 80–100%

случаев. У пациентов с постинфарктным кардио-

склерозом наличие ППЖ также коррелирует

с возникновением спонтанных желудочковых та-

хикардий. T.G. Turritto и соавторы считают, что

регистрация патологических параметров усред-

ненной ЭКГ — наиболее точный скрининг-метод

для выявления вероятности индукции желудоч-

ковых тахикардий. Частота возникновения ППЖ

зависит от типа тахиаритмий. M. Simson и соав-

торы показали, что у больных с крупноочаговым

ИМ при стойкой желудочковой тахикардии ППЖ

регистрировались в 91% случаев, а при фибрилля-

ции желудочков только в 52%. По данным других

авторов при возникновении фибрилляции желу-

дочков ППЖ отмечали только в 12–18% случаев.

R. Freedman и соавторы заметили, что частота вы-

явления ППЖ почти в 3 раза выше у пациентов

ГЛАВА 6

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

_______

323

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

со стойкой желудочковой тахикардией, чем при

фибрилляции желудочков. Такие же результаты

получены при исследовании больных, успешно

реанимированных после внезапной остановки

сердца. Эти результаты свидетельствуют о суще-

ствовании разных механизмов возникновения же-

лудочковой тахикардии и фибрилляции желудоч-

ков. Поэтому вопрос прогностического значения

ППЖ относительно развития опасных для жизни

нарушений ритма окончательно не решен. Безу-

словно, что высокая прогностическая значимость

отсутствия ППЖ позволяет с уверенностью отне-

сти больных с ИМ без ППЖ к категории низкого

риска развития желудочковой тахикардии и вне-

запной сердечной смерти. В то же время низкие

величины положительной прогностической зна-

чимости (10–35%) свидетельствуют о большом

количестве псевдоположительных результатов. Не

у всех больных с нарушениями показателей усред-

ненной ЭКГ развиваются желудочковая тахикар-

дия и фибрилляция желудочков, поскольку ППЖ

отображают лишь зоны замедленного проведения

импульса в миокарде, что является необходимым,

но не всегда достаточным условием для возник-

новения тахиаритмии по механизму повторного

входа. Поэтому для повышения прогностической

значимости выявления электрической нестабиль-

ности сердца, кроме ППЖ, в последние годы ре-

комендуется исследовать вариабельность ритма

сердца, дисперсию Q–T-интервала и индуцируе-

мость желудочковой тахикардии/фибрилляции

желудочков при проведении программированной

стимуляции желудочков.

В ряде исследований проанализирована связь

ППЖ с функцией ЛЖ. Зарегистрировано, что

в силу ухудшения функции ЛЖ отмечают рост

частоты ППЖ и их продолжительности. Это

свидетельствует о том, что анатомическим суб-

стратом ППЖ является патологически изменен-

ный миокард, а ППЖ можно рассматривать как

своеобразный «мостик» между электрофизиоло-

гическими нарушениями возбудимости и прово-

димости и механическими расстройствами.

Частота регистрации ППЖ зависит также

от локализации ИМ. При нижней локализации

ППЖ регистрируются достоверно чаще. Это

связано с неравномерностью прохождения воз-

буждения в миокарде: нижнебазальные участки

выходят из электрического возбуждения послед-

ними, что облегчает регистрацию ППЖ, если

они возникают в этих участках. Межжелудочко-

вая перегородка и передняя стенка активируют-

ся раньше, поэтому ППЖ при наличии аритмо-

генного субстрата в этих зонах могут появляться

еще до окончания желудочкового комплекса и

маскироваться им.

СВЯЗЬ МЕЖДУ

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЕЙ

МИОКАРДА И ППЖ

В последнее время много внимания отводится

влиянию тромболитической терапии и ангиоплас-

тики со стентированием при ИМ на желудочко-

вые тахиаритмии и выявлению ППЖ. Данные

большинства исследований показали, что при

тромболитической терапии ППЖ регистрируют-

ся в среднем в 2–3 раза реже по сравнению с па-

циентами, у которых эта терапия не проводилась.

При этом ППЖ чаще отмечали при сохраненной

коронарной окклюзии (в 37–80%), в то время как

в случаях успешного восстановления коронар-

ной перфузии они фиксировались намного реже

(16–25%). Таким образом, повторные регистра-

ции ЭКГ ВР могут быть еще одним неинвазивным

маркером успешной реваскуляризации, посколь-

ку желудочковые нарушения ритма в первые 24 ч

от начала ИМ, согласно современным взглядам,

являются признаком реперфузии и не связаны с

регистрацией ППЖ. Считается, что коронарная

окклюзия является независимым фактором по-

явления ППЖ, а успешная реперфузия благопри-

ятно влияет на аритмогенный субстрат, маркером

которого являются ППЖ.

ПРЕХОДЯЩАЯ ИШЕМИЯ

МИОКАРДА И ППЖ

Анализ временных параметров ЭКГ ВР во

время острой ишемии, вызванной проведени-

ем транслюминальной баллонной коронарной

ангиопластики, показал снижение амплитуды и

увеличение продолжительности высокочастот-

ных колебаний (RMS и LAS) при неизменной

величине продолжительности фильтрованного

желудочкового комплекса (QRSf). При этом пре-

ходящая ишемия послужила причиной появле-

ния ППЖ у 48% больных. В то же время провока-

ция ишемии миокарда с помощью дозированных

физических нагрузок при осуществлении ВЭМ и

тредмилергометрии, инфузии дипиридамола или

добутамина не вызвали появления ППЖ как у

больных со стенокардией, так и у пациентов по-

сле перенесенного ИМ.

Таким образом, вопрос о том, имеет ли про-

гностическое значение персистирование ППЖ

вследствие переходной ишемии миокарда отно-

сительно возникновения желудочковой тахикар-

дии, на сегодня остается открытым.

324

_______

ГЛАВА 6

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ЭКГ ВР И СИНКОПАЛЬНЫЕ

СОСТОЯНИЯ НЕИЗВЕСТНОЙ

ЭТИОЛОГИИ

Пациентов с синкопальными состояниями

неизвестной этиологии часто направляют для

проведения ЭФИ с целью индуцирования стой-

ких желудочковых тахикардий и таким образом

для подтверждения аритмогенного генеза син-

копальных состояний. Выделение неинвазив-

ных методов диагностики угрожающих жизни

аритмий как непосредственной причины синко-

пальных состояний является чрезвычайно важ-

ным. Большие перспективы в этом контексте

принадлежат ППЖ как неинвазивным маркерам

электрической нестабильности миокарда. В ис-

следовании D. Kuchar и соавторов (150 больных

с синкопальными состояниями) ППЖ были вы-

явлены у 16 из 22 пациентов с желудочковыми

тахикардиями (чувствительность — 73%, специ-

фичность — 89%). В других исследованиях также

подтверждалось, что наличие ППЖ у больных

с синкопальными состояниями совпадает со

стойкой желудочковой тахикардией или ее ин-

дукцией при проведении ЭФИ (положительная

прогностическая точность колебалась в преде-

лах 40–83%, а отрицательная прогностическая

точность во всех исследованиях составляла бо-

лее чем 90%). Базируясь на этих данных, можно

утверждать, что ЭКГ ВР имеет высокую ценность

при обследовании больных с синкопальными

состояниями, причиной которых являются же-

лудочковые тахиаритмии. Особое клиническое

значение ППЖ представляет их высокая отри-

цательная прогностическая точность. Нормаль-

ные значения параметров ЭКГ ВР у пациентов

с синкопальными состояниями и низкой угро-

зой возникновения желудочковой тахикардии,

по данным других методов диагностики (выявле-

ние желудочковой экстрасистолии высоких гра-

даций, удлиненного Q–T-интервала, дисфунк-

ции ЛЖ), свидетельствуют о низкой вероятности

аритмогенного генеза синкопальных состояний.

Но при выявлении ППЖ угроза развития нару-

шений ритма сердца не всегда высокая.

ППЖ И БОЛЕЗНИ МИОКАРДА

НЕИШЕМИЧЕСКОГО

ПРОИС ХОЖДЕНИЯ

Клиническое значение ППЖ наиболее глубо-

ко исследовано при ИБС. Намного меньше вни-

мания отводилось изучению параметров усред-

ненной ЭКГ при других сердечно-сосудистых

заболеваниях. Однако ряд исследований пока-

зал, что ЭКГ ВР может быть полезной в выделе-

нии группы риска возникновения желудочковых

тахиаритмий среди больных с кардиомиопатия-

ми. D. Roll и соавторы выявили, что у больных

с ДКМП 83% пациентов с желудочковой тахи-

кардией имели ППЖ, в то время как среди лиц

без нарушений ритма сердца ППЖ регистриро-

вались лишь в 14% случаев. По данным других

авторов частота выявления ППЖ при ДКМП

колеблется от 30 до 45%.

D. Manchini и соавторы отметили, что вы-

живаемость больных с кардиомиопатиями на

протяжении года при отсутствии ППЖ была на

уровне 95%, в то время как при их наличии со-

ставляла только 39%.

Регистрация ППЖ при ДКМП свидетель-

ствует о возможности индукции желудочковой

тахикардии при проведении ЭФИ сердца. Это

подтверждается тесной корреляционной связью

между регистрацией ППЖ и желудочковой та-

хикардией, индуцированными при проведении

программированной стимуляции сердца.

Выявление ППЖ коррелирует с данны-

ми био псии у больных с ДКМП: они присут-

ствуют в случаях выраженных дегенеративно-

дистрофических изменений в миокарде, кото-

рые сопровождаются значительной дилатацией

желудочков.

У пациентов с признаками ГКМП достоверно

чаще отмечали патологическое значение одной

из характеристик ЭКГ ВР — продолжительности

низкоамплитудной, фрагментированной актив-

ности, но прогностическое значение этого фено-

мена окончательно не выяснено.

Частота фиксирования ППЖ при ГКМП со-

ставляла по данным разных авторов 10–20%.

Прогностическая ценность ППЖ относительно

выявления электрической нестабильности серд-

ца была относительно высокой у больных с желу-

дочковой тахикардией (чувствительность — 75%,

специфичность — 62%) и намного ниже у паци-

ентов с фибрилляцией желудочков (чувствитель-

ность — 47%, специфичность — 23%).

Итак, наличие ППЖ при ГКМП не является

надежным предик тором желудочкових тахиарит-

мий и риска внезапной сердечной смерти.

Ряд авторов выявили появление ППЖ у боль-

ных с гипертонической болезнью (частота ППЖ

составляла от 2 до 27% случаев). При этом уста-

новлено, что ППЖ отмечают у 5% больных без

ГЛЖ, у 13% — при наличии концентрической

гипертрофии и у 48% — с асимметрической ги-

пертрофией. Корреляция между ППЖ и желу-

дочковой тахикардией выявлена лишь у больных

ГЛАВА 6

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

_______

325

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

при концентрической ГЛЖ. Это свидетельствует

о том, что у лиц с АГ ППЖ в большей мере явля-

ются предикторами выраженности гипертрофии,

чем желудочковых нарушений ритма сердца.

Тесная корреляция между ППЖ и гипертрофией

миокарда объясняется ростом массы миокарда,

принимающей участие в деполяризации, а также

увеличением участков фиброзной ткани, возни-

кающей при наличии у пациента АГ и вызываю-

щей задержку активации миокарда.

Среди больных с нарушениями желудочково-

го ритма без клинических проявлений заболева-

ний сердца (пациенты с так называемыми идио-

патическими желудочковыми тахикардиями)

ППЖ отмечали в 18–20% случаев. Регистрация

ППЖ коррелировала с патологическими резуль-

татами биопсии миокарда (чрезмерное развитие

фиброза). При этом констатировано, что ППЖ

не являются достаточно чувствительным марке-

ром для прогнозирования изменений при биоп-

сии миокарда (63%) и индуцированности желу-

дочковой тахикардии во время ЭФИ (37%), не-

смотря на то что имеют высокую специфичность

(84 и 100% соответственно).

В отдельных работах изучались ППЖ у боль-

ных с врожденными пороками сердца (особенно

при пороках Фалло), гемодинамически значи-

мым пролапсом митрального клапана, миокар-

дитом, аритмогенной дисплазией ПЖ. Однако в

эти исследования было включено небольшое ко-

личество больных, что является недостаточным

для решения вопроса о прогностическом значе-

нии ППЖ при этих заболеваниях.

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ

ПРЕПАРАТЫ И ППЖ

Согласно результатам большинства исследо-

ваний изменения параметров ЭКГ ВР, которые

отмечают под влиянием разных антиаритмиче-

ских средств, не имеют существенного значения

в прогнозировании эффективности лечения.

Только в некоторых работах у небольшого коли-

чества больных показано, что появление ППЖ

или увеличение их количественных параметров

на фоне приема антиаритмических препаратов

совпадало с более легкой индуцированностью

желудочковой тахикардии во время программи-

рованной стимуляции желудочков сердца.

Антиаритмические средства, блокируя ион-

ные каналы клеточных мембран сердца, замед-

ляют проведение электрических импульсов и

увеличивают рефрактерность (кроме препаратов

IВ группы), что теоретически должно вызывать

не исчезновение ППЖ, а, наоборот, возрастание

частоты их регистрации. R. Freedman и соавто-

ры показали, что применение антиаритмических

средств IА и особенно IС групп приводило к зна-

чительному увеличению продолжительности

низкоамплитудных сигналов в конечной части

желудочкового комплекса, связанного с удли-

нением цикла индуцированной желудочковой

тахикардии. При лечении флекаинидом частота

выявления ППЖ повышалась от 43 до 62%, при

терапии пропафеноном — от 29 до 48%, тогда как

при лечении мексилетином не изменялись пара-

метры усредненной ЭКГ.

Амиодарон и соталол мало влияют на показа-

тели ЭКГ ВР. По данным C. Hofman и соавторов

у пациентов с наличием желудочковых экстра-

систол высоких градаций изменения параметров

усредненной ЭКГ, вызванные действием амио-

дарона, не коррелировали с эффективностью

лечения. В других исследованиях показано, что

у больных с индукцией желудочковой тахикар-

дии во время ЭФИ применение амиодарона вы-

зывает появление ППЖ.

Итак, изменения ЭКГ ВР на фоне антиаритми-

ческой терапии не были связаны с ее эффективно-

стью, появлялись независимо от природы основ-

ного заболевания и клинико-анамнестических

данных и не позволяли прогнозировать результа-

ты лечения.

АКШ, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

АРИТМИЙ И ППЖ

По данным ряда исследований после опера-

ции АКШ исчезновение ППЖ отмечали при-

близительно у 40–50% больных. ППЖ после

АКШ регистрировали у пациентов с низкой ФВ

и частой желудочковой экстрасистолией, однако

при проспективном наблюдении на протяжении

3 лет случаи внезапной смерти не фиксирова-

лись, поэтому прогностическое значение ППЖ

у этого контингента больных остается неясным.

Хирургическая деструкция аритмогенных зон

приводит к исчезновению ППЖ. Кроме того,

нормализация параметров усредненной ЭКГ со-

впадает с устранением возможности повторной

индукции желудочковой тахикардии, то есть

усредненная ЭКГ может быть полезной в про-

гнозировании эффективности хирургического

лечения у пациентов с наличием ППЖ до опе-

рации. По данным N. Marcus и соавторов у 90%

больных с нормальными показателями ЭКГ ВР

после лечения не удалось запустить любой вид

желудочковой тахикардии во время ЭФИ. С дру-

гой стороны, ряд исследований показали, что у

85–100% пациентов, у которых стойкая желудоч-

326

_______

ГЛАВА 6

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ковая тахикардия оставалась и после хирургиче-

ского устранения аритмогенного очага, ППЖ

продолжали выявлять в после операционный пе-

риод. В то же время приблизительно у половины

больных с сохраненными ППЖ после лечения

стойкая желудочковая тахикардия не индуци-

ровалась. Причина в том, что регистрация ППЖ

тесно связана с величиной участков замедленной

деполяризации миокарда. Об этом свидетель-

ствует корреляция между низкоамплитудными

сигналами поверхностной усредненной ЭКГ, с

одной стороны, количеством участков замедлен-

ной активации миокарда и ее продолжительно-

стью по данным эндокардиального картирова-

ния — с другой. Персистирование ППЖ являет-

ся доказательством того, что в сердце остаются

зоны замедленного проведения импульса и угро-

за аритмии окончательно не устранена.

Таким образом, несмотря на ряд нерешен-

ных вопросов диагностического и прогности-

ческого значения ППЖ, широкое использова-

ние методики ЭКГ ВР в клинической практике

позволяет выявлять среди пациентов кардио-

логического профиля лица с высоким риском

развития опасных для жизни желудочковых

нарушений ритма и оптимизировать тактику

их лечения.

ИНФОРМАТИВНОСТЬ

ПОКАЗАТЕЛЕЙ ППП

Зарубежные и отечественные авторы устано-

вили высокую прогностическую ценность ЭКГ

ВР в оценке риска возникновения пароксизмов

фибрилляции предсердий. Доказано, что ППП

регистрируют у 63–93% больных с пароксизмами

фибрилляции предсердий.

Предлагаемые в литературе значения пока-

зателей ЭКГ ВР зубца Р для использования в

качестве критериев выявления больных с фи-

брилляцией предсердий представлены в табл.

6.1.

Таким образом, очевиден широкий разброс

пороговых величин, предлагаемых для выделе-

ния ППП. Это связано с техническим несовер-

шенством метода и отсутствием единых методо-

логических подходов.

Несмотря на то, что метод ЭКГ ВР использу-

ют для определения таких диагностических по-

казателей, как ППЖ и ППП, возможности его

применения в диагностических целях этим не

ограничены. Данные, полученные при иссле-

довании с помощью ЭКГ ВР изменений дли-

тельности зубца Р и его дисперсии, открывают

новые диа г ностические возможности. Как из-

вестно, дисперсия зубца Р является маркером

гетерогенного импульсного проведения и может

быть использована как ЭКГ-маркер для выявле-

ния пациентов с фибрилляцией предсердий, ее

вычисляют как разницу между максимальной и

минимальной продолжительностью зубца Р.

По данным G. Villani и соавторов, индекс

дисперсии зубца Р при комбинации с показа-

телем длительности отфильтрованного сигнала

позволяет значительно повысить чувствитель-

ность и специфичность метода ЭКГ ВР при

идентификации пациентов с высоким риском

развития пароксизмов фибрилляции предсер-

дий. Были сравнены показатели ЭКГ ВР — FiP,

RMS 20 и Р-дисперсии (в отведениях X, Y, Z)

у 40 пациентов с пароксизмальной формой фи-

брилляции предсердий и контрольной группой.

В 1-й группе по сравнению с контролем были

выше показатели FiP (138 614 мс по сравнению

с 120 612 мс; р<0,0005) и Р-дисперсии (862 мс

по сравнению с 161 мс; р<0,0001). Показатели

RMS 20 не отличались. Установлено, что FiP и

Р-дисперсия позволяют идентифицировать па-

циентов с высоким риском развития пароксиз-

мов фибрилляции предсердий.

Таблица 6.1

Предлагаемые пороговые значения

показателей ЭКГ ВР зубца Р для выявления

больных с фибрилляцией предсердий

Авторы Год

Крите-

рии

Чув-

стви-

тель-

ность

Спе-

цифич-

ность

G. Opolski

и соавторы

1990 FiP >104 76 90

P. Marconi

и соавторы

1991 FiP >130 68 92

M. Fukunami

и соавторы

1991 FiP >120 95 54

J. Stainberg

и соавторы

1993 FiP >135 63 98

А.У. Елеуов

и соавторы

1993 FiP >140 85 74

S. Guidera

и соавторы

1993 FiP >155 80 93

Y. Abe

и соавторы

1994 FiP >125

и RMS 20

<3,0

87 93

D. Kontoyannis

и соавторы

1995 FiP >120 90 84

P. Staﬀ ord

и соавторы

1995 FiP >155 81 93

N. Gondo

и соавторы

1995 FiP >120 85 84

ГЛАВА 6

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

_______

327

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ

НА ПОЯВЛЕНИЕ ППП

Рассматривая вопрос регистрации ППП, сле-

дует учитывать возможность влияния на них ряда

факторов, среди которых необходимо отметить:

• перегрузку предсердий объемом и давлением;

• гипертрофию предсердий и ее степень;

• наличие или отсутствие органических забо-

леваний сердца;

• давность возникновения пароксизмов, их

длительность и частоту;

• наличие синдрома слабости синусного узла.

При этом указанные аспекты недостаточно

изучены и требуется проведение дальнейших ис-

следований. Кроме того, очевидно, необходимо

учитывать возможность наложения потенциалов

пучка Гиса.

Расширению предсердий, в частности левого,

придается большое значение как фактору возник-

новения фибрилляции/трепетания предсердий.

Действительно, представляется логичным, что чем

значительнее размеры предсердий, тем более вы-

ражено изменение их ультраструктуры и, следова-

тельно, повышается вероятность появления и уча-

щения пароксизмов тахикардии по механизму re-

entry. Установлена зависимость между вероятно-

стью сохранения синусового ритма после кардио-

версии в течение 6 мес и размерами полости левого

предсердия — вероятность срыва ритма высокая

при 4,5–5,0 см. Также имеет значение соотноше-

ние размеров полости левого предсердия и размера

корня аорты. Предложено понятие «критический

порог» увеличения полости левого предсердия, при

котором аритмии становятся неизбежными.

Н. Ozawa и соавторы исследовали влияние

перегрузки левого предсердия на значения по-

казателей ЭКГ ВР. В исследование включили

10 здоровых лиц (1-я группа), 25 пациентов с па-

роксизмальной формой фибрилляции предсер-

дий (2-я группа), 17 больных без фибрилляции

предсердий, но с увеличением размеров левого

предсердия >40 мм (3-я группа). Авторы не наш-

ли какой-либо существенной разницы в продол-

жительности FiP-волны во всех группах. Продол-

жительность FiP как у пациентов с фибрилляцией

предсердий, так и у больных с увеличенным раз-

мером левого предсердия была более длительной,

чем у здоровых. Значительной разницы между

этими показателями у пациентов 2-й и 3-й групп

не было. Исследователи сделали вывод о том, что

перегрузка левого предсердия у пациентов без на-

рушения ритма сердца также влияет на временные

показатели ЭКГ ВР, что необходимо учитывать

при использовании этого метода на практике.

Однако в литературе практически нет работ,

анализирующих зависимость показателей ЭКГ ВР

от размеров правого предсердия в сочетании с па-

роксизмами фибрилляции предсердий и без них.

G. Turitto и соавторы сопоставили показатели

ЭКГ ВР и эхоКГ у пациентов с пароксизмальной

формой фибрилляции и трепетания предсердий.

Продолжительность FiP была увеличена как у

тех, так и у других (150 и 147 мс) соответствен-

но. Установлена достоверная корреляция меж-

ду продолжительностью FiP и объемом левого

предсердия. Исследователи считают, что с по-

мощью временного показателя FiP невозможно

определить, имеется ли у пациента фибрилляция

или трепетание предсердий. Продолжительность

FiP отражает лишь увеличенный объем левого

предсердия. Амплитуда и продолжительность

потенциалов области замедленного проведе-

ния в нижнезадней стенке правого предсердия

— потенциального электрофизиологического

субстрата развития трепетания предсердий —

недостаточно большие для того, чтобы вызвать

удлинение FiP. По совокупности показателей

увеличенных продолжительности FiP и объема

правого предсердия можно прогнозировать раз-

витие трепетания предсердий. ППП несколько

чаще выявляют у пациентов с пароксизмальной

формой фибрилляции предсердий, чем у паци-

ентов с предсердной тахикардией, развивающей-

ся по механизму re-entry.

Kontoyannis и соавторы провели исследова-

ние ЭКГ ВР с синхронизацией и накоплением по

зубцу Р в трех группах больных: 1-я — здоровые

(30 человек); 2-я — с пароксизмальной формой

фибрилляции предсердий (38 человек); 3-я —

с пароксизмальной предсердной тахикардией

(29 человек).

ППП были выявлены у 10% в 1-й группе,

у 84% — во 2-й, у 79% — в 3-й группе. Специ-

фичность и чувствительность по сравнению

с 1-й группой составили соответственно для

2-й — 90 и 84%, для 3-й — 90 и 79%. Предпола-

гается, что замедленная фрагментированная ак-

тивность при пароксизмальной предсердной та-

хикардии недостаточна (по количеству) для того,

чтобы быть зарегистрированной с поверхности

тела в сравнении с субстратом аритмии при фи-

бриляции предсердий.

В 1993 г. G.Villani и соавторы опубликовали

результаты работы, целью которой было изуче-

ние возможности применения новой диагности-

ческой методики анализа усредненного сигна-

ла зубца Р, используя чреспищеводную запись

сигнала. Эти авторы установили более высокую

328

_______

ГЛАВА 6

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

чувствительность, специфичность и прогно-

зирующую ценность данной модификации по

ряду показателей. Так, продолжительность FiP

в группе пациентов с фибрилляцией предсердий

была больше (126,6±12,4 мс), чем в контрольной

(96,8±12,5 мс), р<0,001, а амплитудные показа-

тели — ниже. Чувствительность, специфичность

и прогнозирующая ценность составили для про-

должительности FiP — 85, 100, 100%; RMS 20 —

84; 90 и 96% соответственно.

Весьма важно определение электрической

нестабильности предсердий при ГКМП. Разви-

тие фибрилляции предсердий у этой категории

больных является неблагоприятным фактором

и в ряде случаев требует проведения срочных

вмешательств. A. Voss и соавторы наблюдали

пациентов с ГКМП в течение 10 лет. Проведя

многофакторный анализ, исследователи приш-

ли к выводу, что только продолжительность FiP

(сравнивали показатели размера левого предсер-

дия, толщины стенки ЛЖ, ФК СН) является не-

зависимой величиной, связанной с риском воз-

никновения фибрилляции предсердий.

Большое практическое значение имеют рабо-

ты по изучению применения ЭКГ ВР в прогно-

зировании развития фибрилляции предсердий

у пациентов после хирургических вмешательств

на сердце. Пароксизмальная форма фибрилляции

предсердий — наиболее распространенная форма

аритмии, возникающая после АКШ, ее выявляют

в 10–40% случаев. Несмотря на то что при этой

аритмии редко возникают серьезные, опасные

для жизни осложнения, она может вызвать гемо-

динамические расстройства, системную тромбо-

эмболию, удлиняет госпитальный период. Пока-

затель FiP >155 мс позволяет идентифицировать

пациентов, подверженных фибрилляции/трепе-

танию предсердий в послеоперационный пери-

од после проведения АКШ с чувствительностью

69%, специфичностью 79%, положительной про-

гнозирующей ценностью 65% и отрицательной

прогнозирующей ценностью 82%.

Ю.А. Истомина и соавторы провели иссле-

дование с целью, во-первых, сравнить показа-

тели ЭКГ ВР у больных с увеличенным правым

и левым предсердием с таковыми контрольной

группы, во-вторых, оценить частоту регистра-

ции ППП у больных при различной патологии

с увеличением правого и левого предсердия,

в-третьих, сопоставить временные показатели

ЭКГ ВР у больных с частыми и редкими парок-

сизмами аритмии. Всего обследованы 85 человек

(70 больных и 15 здоровых). Из них 22 пациента

с ИБС, включая постинфарктный кардиосклероз,

стенокардию напряжения II–III ФК, 15 больных

с АГ, 7 — с алкогольной миокардиодистрофией

в сочетании с пароксизмами фибрилляции пред-

сердий, 10 — с идиопатической формой парок-

сизмальной фибрилляции предсердий, 16 — с за-

болеваниями, сопровождающимися увеличением

правого предсердия (ХОБЛ, первичная легочная

гипертензия, вторичная легочная гипертензия на

фоне митрального стеноза). Контрольную груп-

пу составили 15 добровольцев.

Больные, включенные в исследование, полу-

чали только базовую патогенетическую терапию

после купирования пароксизма фибрилляции

предсердий лекарственными средствами и были

обследованы с учетом периода полувыведения

препарата. Все пациенты вне зависимости от но-

зологической формы были разделены на 4 груп-

пы: 1-я — с нормальными размерами левого и

правого предсердий (16), 2-я — с увеличенным

размером левого предсердия ≥4,0 см при изме-

рении из парастернального доступа (38), 3-я —

с увеличенным размером правого предсердия,

измеренного из верхушечной позиции, или

предполагаемым увеличением на основании по-

вышения давления в ЛА >20 мм рт. ст. (9), 4-я —

с увеличенным правым и левым предсердиями

(7). Кроме того, все больные с пароксизмами

фибрилляции предсердий были разделены на

2 группы: 1-я — с частыми пароксизмами, 2-я —

с редкими пароксизмами.

Полученные данные свидетельствуют, что

минимальную частоту выявляемости ППП отме-

чали при идиопатической форме пароксизмаль-

ной фибрилляции предсердий — 60% и при уве-

личенном правом предсердии без пароксизмов

фибрилляции предсердий — 40%, в то время как

при других нозологических формах она состави-

ла 85–100%. Что касается показателя RMS 20,

то выявляли различия в группе больных с идио-

патической формой пароксизмальной фибрил-

ляции предсердий по сравнению с контролем и

другими нозологическими формами. Результаты

исследования подтверждают независимость по-

казателя RMS 20 от вида патологии, за исключе-

нием идиопатической формы пароксизмальной

фибрилляции предсердий. Согласно получен-

ным данным вид патологии существенно влияет

на частоту выявляемости ППП. Достоверность

отличия показателей FiP и RMS 20 при пато-

логии различных видов в сравнении с нормой

(группа контроля) представлена в табл. 6.2.

Таким образом, у пациентов с увеличенным

правым отделом сердца в сочетании с пароксиз-

мальной фибрилляцией предсердий показатели

ГЛАВА 6

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ...

_______

329

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ЭКГ ВР достоверно отличались от групп контро-

ля и больных с увеличенным правым предсерди-

ем без пароксизмов фибрилляции предсердий.

Несомненно, наиболее практически ценны-

ми представляются прогностические исследова-

ния, позволяющие оценить риск возникновения

фибрилляции предсердий или перехода парок-

сизмальной формы фибрилляции предсердий в

постоянную форму. Y. Abe и соавторы проводи-

ли наблюдение 71 пациента с пароксизмальной

формой фибрилляции предсердий. Выявлено,

что у 10 из них за 22 мес установилась постоянная

форма фибрилляции предсердий, а у 61 пациента

за 31 мес изменений не произошло. По мнению

авторов, такие критерии ЭКГ ВР, как продолжи-

тельность FiP >145 мс и RMS 20 <3,0 мкВ, по-

зволяют прогнозировать риск перехода парок-

сизмальной формы фибрилляции/трепетания

предсердий в постоянную форму с чувствитель-

ностью 75% и специфичностью 93,7%.

В настоящее время отсутствуют однозначные

данные о взаимосвязи ППП со степенью выра-

женности гипертрофии предсердий, морфологи-

ческими изменениями миокарда, их гемодина-

мической перегрузкой и степенью гипертрофии,

характером и степенью выраженности наруше-

ний процесса охвата возбуждением предсердий.

Нет четкого понимания вклада каждого из пред-

сердий в появление фрагментированной высо-

кочастотной активности конечной части зубца Р.

Данные вопросы требуют изучения и уточнения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Буланова Н.А. (1998) Прогностическое значение метода ЭКГ ВР у боль-

ных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Кардиология,

3: 24–32.

2. Истомина Т.А., Говша Ю.А., Воронин И.М., Иванов Г.Г. (1999) Роль увели-

чения левого и правого предсердия в генезе поздних потенциалов пред-

сердий. Кардиология, 7: 31–37.

3. Савельева И.В., Меркулова И.Н., Стражеско И.Д., Швилкин А.В.,

Абугов С.А., Руда М.Я. (1998) Влияние преходящей ишемии миокарда на

поздние потенциалы при транслюминальной коронарной ангиопластике.

Кардиология, 11: 32–36.

4. Abe Y., Fukunami M., Shimonagata T. (1997) Prediction of paroxysmal atrial

ﬁ brillation in patients with congestive heart failure: a prospective study.

Circulation, 29: 2612–2616.

5. ACC/AHA/ESC (2006) quidelines for the management of patients with atrial

ﬁ brillation – executive summary. Eur. Heart J., 27: 1979–2030.

6. Dibs S.R., Ng J., Arora R., Passman R.S., et al. (2008) Spatiotemporal

characterization of atrial activation in persistent human atrial ﬁ brillation:

multisite electrogram analysis and surface electrocardiographic correlations —

a pilot study. Heart Rhythm. May; 5 (5): 686–693. Epub 2008 Jan 29. PMID

7. El-Sherif N., Gomes J., Restivo M. et al. (1998) Late potentials and

arrhythmogenesis. Pace, 8: 440–462.

8. Josephson M., Horowitj L., Farshidi A. (1998) Continuous local electrical

activity: A mechanism of recurrtnt ventricular tachycardia. Circulation,

57: 659–665.

9. Kuchar D., Rosenbaum D., Ruskin J. (2001) Late potentials on the signal-

averaged electrocardiogram after canine myocardial infarction: correlation

with induced ventricular arrythmias during the healing phasae. J. Amer. Coll

Cardiology, 75: 1365–1369.

10. Priori S. et al. (2004) Eartly after depolarisations induced in vivo by reperfusion

of ischemic myocardiums. A possible mechanism for reperfusion arrhytmias.

Circulation, 81: 1911–1920.

11. Stafford P., Turner I., Vincent R. (1999) Quantitative analysis of signal-

averaged P waves in idiopathic paroxysmal atrial ﬁ brillation. Amer. J.

Cardiology, 68: 751–755.

12. Swerdlow C.D., Zhou X., Voroshilovsky O., et al. (2008) High amplitude T-wave

alternans precedes spontaneous ventricular tachycardia or ﬁ brillation in ICD

electrograms. Heart Rhythm., May, 5 (5): 670–676. Epub 2008 Feb 16.

PMID: 18452868

13. Zipes W. (1997) Genesis of cardiac arrhythmias: electrophysiological

consideration heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Ed.

E. Braunwald. Philadelphia; Toronto: Lippincoft: Williams Wilcins, 548–592.

Таблица 6.2

Показатели ЭКГ ВР при различных видах патологии

Группа

FiP, мс

RMS 20, мкВ

р для FiP

р для RMS 20

Контроль, n=15 112±2,7 3,0±0,3 – –

ИБС с пароксизмами фибрилляции пред-

сердий, n=13

141±3,0 3,0±0,6 0,0001 0,7

ИБС без пароксизмов фибрилляции пред-

сердий, n=9

124±3,8 3,2±0,6 0,003 0,7

Гипертоническая болезнь с пароксизмами

фибрилляции предсердий, n=7

140±4,2 3,9±0,9 0,0005 0,4

Гипертоническая болезнь, n=8 135±4,0 2,3±0,8 0,003 0,15

Миокардиодистрофия с пароксизмами фи-

брилляции предсердий, n=7

124±3,0 3,2±0,6 0,001 0,7

Идиопатическая форма пароксизмальной

фибрилляции предсердий, n=10

124±3,8 2,4±0,9 0,09 0,05

Увеличение правого предсердия без парок-

сизмов фибрилляции предсердий, n=11

123±5,0 2,8±1,8 0,09 0,9

Увеличение правого предсердия с пароксиз-

мами фибрилляции предсердий, n=5

135±5,0 2,4±1,9 0,003 0,3