Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

260

_________________________________

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ки, характерные для блокады правой ножки.

В отведении V

отмечают деформированные

М-образные желудочковые комплексы (rSR′),

уширенные до 0,12 с и более. Часто имеется де-

прессия сегмента RS–Т, с отрицательным асим-

метричным или двухфазным (+/–) зубцом Т.

Во фронтальной плоскости определяется рез-

кое отклонение электрической оси сердца вле-

во, характерное для блокады передней ветви

левой ножки пучка Гиса.

Блокада правой ножки и левой задней ветви

пучка Гиса

О сочетании блокады правой ножки и бло-

кады зад ней ветви левой ножки пучка Гиса сви-

детельствуют появление на ЭКГ признаков бло-

кады правой ножки пучка Гиса преимуществен-

но в правых грудных отведениях (V

) и от-

клонение элект рической оси сердца вправо

(угол α ≥120°), если отсутствуют клинические

данные о наличии гипертрофии ПЖ.

БЛОКАДА ТРЕХ ВЕТВЕЙ ПУЧКА ГИСА

(ТРЕХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)

Трехпучковая блокада характеризуется нали-

чием наруше ния проводимости одновременно

по трем ветвям пучка Гиса. Если имеется непол-

ная трехпучковая блокада, электриче ский им-

пульс из предсердий проводится к желудочкам

по одной, менее пораженной ветви пучка Гиса.

При этом АV-проводимость или замедляется,

или от дельные импульсы в желудочки не прово-

дятся вообще. На ЭКГ фиксируются разные на-

рушения АV-проводимости по типу неполной

АV-блока ды I и II степеней. Поскольку элек-

трический импульс проводится по желудочкам

необычным путем (по одной из трех ветвей),

комп лекс QRS расширен и деформи рован. Он

имеет вид, характерный для блокады двух более

пораженных ветвей пучка Гиса, по которым им-

пульс не про водится вообще (рис. 1.19).

Рис. 1.19. ЭКГ при неполной трехпучковой блокаде

и АV-блокаде I степени

При наличии полной трехпучковой блокады

электриче ский импульс вообще не проводится

от предсердий к желудоч кам, то есть имеет место

полная АV-блокада (III степени) с полным разоб-

щением предсердного и желудочкового ритмов.

Желудочки возбуждаются под влиянием нового

эктопического водителя ритма, располо женного

ниже места блокады на ветвях пучка Гиса или во-

локнах Пуркинье. Импульс по желудочкам про-

водится необычным путем, поэтому комплекс

QRS имеет соответствующие изменения, выяв-

ляемые при двухпучковых блокадах ветвей пучка

Гиса. Он расширен (до 0,12 с и более) и деформи-

рован. Наблюдается также нарушение процесса

реполяризации в виде депрессии сегмента RS–Т,

а также формирования отрицательного или двух-

фазного (–/+) асимметричного зубца Т.

ЛИТЕРАТУРА

1. Орлов В.Н. (2003) Руководство по электрокардиографии. Медицинское

информационное агенство, Москва, 526 с.

2. Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. (1981) Аритмии и блокады сердца. Ат-

лас электрокардиограмм. Медицина, Львов, 340 с.

3. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография (1997) Восточная книж-

ная компания, Москва, 448 с.

4. Основы кардиологии. Принципы и практика/Под ред. К. Розендорффа

(2007) Медицина світу, Львів,1037 с.

5. Arnold J.R., Karamitsos T.D., Petersen S.E. (2008) Athletes with repolarization

abnormalities. N Engl J Med., May 22; 358 (21), 2297.

6. Chaitman B.R., Fromer M. (2008) Should ECG be required in young athletes?

Lancet. May 3; 371 (9623), 1489–1490.

7. Crawford M.H., Bernstein S.J., Deedwania P.C. et al. (1999) ACC/AHA guide-

lines for ambulatory electrocardiography: executive summary and recommen-

dations, a report of the American College of Cardiology. American Heart Asso-

ciation Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the Guidelines

for Ambulatory Electrocardiography). Circulation; 100, 886–893.

8. Goldberger Z.D., Rho R.W., Page R.L. (2008) Approach to the diagnosis and

initial management of the stable adult patient with a wide complex tachycardia.

Am J Cardiol. May 15; 101 (10), 1456–1466.

9. Hoffmayer K.S., Goldschlager N. (2008) Pseudoatrial ﬂ utter. J Electrocardiol.

May-Jun; 41 (3), 201.

10. Hoffmayer K.S., Goldschlager N. (2008) Pseudopremature ventricular com-

plexes. J Electrocardiol. May–Jun; 41 (3), 204.

11. Hoffmayer K.S., Goldschlager N. (2008) Pseudosupraventricular tachycardia.

J Electrocardiol.

12. Kim A.M., Goldschlager N. (2008) Bradycardia. J Electrocardiol. May–Jun; 41

(3), 206.

13. Kim A.M., Goldschlager N. (2008) Pseudoventricular ﬁ brillation. J Electrocar-

diol. May–Jun; 41 (3), 229.

14. Nam G.B., Kim Y.H., Antzelevitch C. (2008) Augmentation of J waves and elec-

trical storms in patients with early repolarization. N Engl J Med. May 8; 358

(19), 2078–2079.

15. Narasimhan S. (2008) Electroconvulsive therapy and electrocardiograph

changes. N Z Med J. May 9; 121 (1273), 89–92.

16. Pasquali S.K., Marino B.S., Kaltman J.R., et al. (2008) Rhythm and conduction

disturbances at midterm follow-up after the ross procedure in infants, children,

and young adults. Ann Thorac Surg. Jun; 85 (6), 2072–2078.

17. Sharkey S.W., Lesser J.R., Menon M., et al. (2008) Spectrum and Signiﬁ cance

of Electrocardiographic Patterns, Troponin Levels, and Thrombolysis in Myo-

cardial Infarction Frame Count in Patients With Stress (Tako-tsubo) Cardio-

myopathy and Comparison to Those in Patients With ST-Elevation Anterior Wall

Myocardial Infarction. Am J Cardiol. Jun 15; 101 (12), 1723–1728.

18. Trombert V., Barro J. (2008) Bradycardia due to blocked atrial bigeminy: ECG.

Rev Med Suisse. Apr 2; 4 (151), 864–865. French.

19. Wellens H.J. (2008) Early repolarization revisited. N Engl J Med. May 8; 358

(19), 2063–2065.

20. Zion M.M. (2008) Mobitz type 1 heart block diagnosed without electrocardio-

gram. Isr Med Assoc J. Mar; 10 (3), 246.

ГЛАВА 2

ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

________________

261

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ГЛАВА 2

ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ

ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

О.И. Жаринов, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман

Нагрузочные пробы — распространенный,

а также доступный метод диагностики и обсле-

дования пациентов с сердечно-сосудистыми за-

болеваниями. Еще в 1929 г. Master и Oppenheimer

разработали стандартизированный протокол

нагрузки для оценки функционального состоя-

ния больных ИБС. На протяжении следующих

30 лет изучались механизмы смещения сегмента

ST, влияния позиции электродов на изменения

ЭКГ, разрабатывались новые протоколы нагруз-

ки, определялось диагностическое и прогности-

ческое значения результатов нагрузочных проб

при разных сердечно-сосудистых заболеваниях.

После внедрения коронарной ангиографии ста-

ло очевидно, что диагностика ишемии на основе

выявления депрессии сегмента ST имеет опреде-

ленные ограничения, особенно в популяциях

пациентов с низкой распространенностью ИБС.

Тем не менее, несмотря на бурное развитие ме-

тодов ангиографической диагностики ИБС и

неинвазивных методов визуализации сердца, на-

грузочные пробы остаются одним из наиболее

доступных путей скринингового обследования и

диагностики ИБС, стратификации риска, оцен-

ки функционального состояния пациентов и эф-

фективности антиишемической терапии. В этом

разделе рассматриваются основы физиологии

нагрузки, показания, методика проведения и ин-

терпретация результатов нагрузочных проб.

ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ НАГРУЗКИ

Нагрузка — физиологический стресс, способ-

ствующий выявлению нарушений со стороны

сердечно-сосудистой системы, которые нельзя

выявить в состоянии покоя. Учитывая это, нагруз-

ка может использоваться для оценки функцио-

нального состояния системы крово обращения.

В качестве нагрузки для сердечно-сосудистой

системы могут быть использованы три вида со-

кращения мышц: изотоническое (динамическое

или подвижное), изометрическое (статическое)

и резистентное (комбинация изометрического и

изотонического). Изотоническая нагрузка — это

сокращение мышц, следствием которого являет-

ся движение. В таком случае возникает объемная

нагрузка ЛЖ. Изометрическая нагрузка — сокра-

щение мышц без движения (например сжимание

руки), что приводит к нагрузке ЛЖ давлени-

ем. Сердечный выброс в этом случае возрастает

меньше, чем при изотонической нагрузке, что

обусловлено ограничением мышечного кровото-

ка. Резистентная нагрузка сочетает черты изоме-

ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИИ НАГРУЗКИ .....261

Потребление кислорода при нагрузке

Потребление кислорода миокардом

Изменение ЧСС

Изменение АД

ПОКАЗАНИЯ К НАГРУЗОЧНЫМ

ПРОБАМ И МЕТОДИКА

ИССЛЕДОВАНИЯ ........................................263

Показания к проведению нагрузочных проб

Подготовка пациента

Регистрация ЭКГ

Устройства для нагрузочных проб

Протоколы исследования

КОНТРОЛЬ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕМ

НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ И КРИТЕРИИ

ИХ ПРЕКРАЩЕНИЯ ...................................266

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ ................................ 268

Клинические аспекты

Толерантность к нагрузке

Изменения состояния гемодинамики

Физиологические изменения ЭКГ

во время нагрузочной пробы

Патологические изменения ЭКГ

во время нагрузочной пробы

Нарушения внутрижелудочковой

проводимости

Нарушение AV-проводимости

Аритмии сердца

Влияние некоторых препаратов на

интерпретацию нагрузочной пробы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ

НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБЫ ............................275

ЛИТЕРАТУРА ...............................................276

262

________________

ГЛАВА 2

ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

трической и изотонической (например занятие

тяжелой атлетикой).

Во время ранних фаз нагрузки в вертикальном

положении происходит увеличение сердечного

выброса, которое реализуется через повышение

ЧСС и механизм Франка — Старлинга. На более

поздних фазах нагрузки основным механизмом

роста сердечного выброса является дальнейшее

повышение ЧСС. У здоровых людей на протя-

жении нескольких минут после начала нагрузки

достигается стабильное состояние (steady-state);

после этого ЧСС, сердечный выброс, уровень АД

и вентиляция легких поддерживаются на отно-

сительно стабильном уровне. При интенсивной

нагрузке симпатическая импульсация достига-

ет максимального уровня, а парасимпатическая

стимуляция резко снижается. Это приводит к си-

стемной вазоконстрикции, которая не захваты-

вает сосуды мышц, церебрального и коронарного

бассейнов. При дальнейшем повышении нагруз-

ки увеличивается кровоток в скелетных мышцах,

втрое увеличивается потребление кислорода,

уменьшается ОПСС, повышается уровень САД,

среднего гемодинамического и пульсового АД.

Уровень ДАД может остаться неизмененным

или незначительно уменьшиться. Во время вы-

раженной нагрузки в вертикальном положении

сердечный выброс может увеличиться в 4–6 раз

по сравнению с исходным. Особенностью ле-

гочного сосудистого русла является отсутствие

значительного повышения давления в ЛА при

важном повышении сердечного выброса. После

прекращения нагрузки состояние гемодинами-

ки возвращается к исходному на протяжении

6–10 мин. Восстановление показателей гемоди-

намики может замедляться у детренированных

людей или при определенных патологических

состояниях.

Потребление кислорода при нагрузке

Во время выполнения нагрузочной пробы

потребление кислорода быстро повышается и

стабилизируется после второй минуты каждо-

го этапа нагрузки, до достижения дыхательного

порога. Максимальное потребление кислорода

(VO

max) — наибольшее количество кислорода,

которое обследуемый может потребить во время

выполнения динамической нагрузки с вовле-

чением большой части мышц. Этот показатель

рассматривается как объективный параметр со-

стояния сердечно-сосудистой системы и толе-

рантности к нагрузке (ТН). Показатель VO

max

отображает количество кислорода, которое

транспортируется и используется в клеточном

метаболизме. Потребление кислорода во время

нагрузки выражается в метаболических эквива-

лентах (МЕТ) как отношение к потребности в

кислороде в состоянии покоя. Один МЕТ — еди-

ница потребления кислорода в состоянии покоя,

которая приблизительно отвечает 3,5 мл кисло-

рода на кг массы тела в минуту. На показатель

max влияют возраст, пол, привычка к на-

грузкам, наследственность, состояние сердечно-

сосудистой системы.

Наивысшим является уровень VO

max в воз-

расте от 15 до 30 лет. С возрастом он постепенно

снижается. В возрасте 60 лет средний показатель

max у мужчин составляет приблизительно

от такового в возрасте 20 лет. Снижение VO

max

в среднем происходит со скоростью 8–10% за

каждые 10 лет. У женщин уровень VO

max ниже,

чем у мужчин. Это обусловлено меньшей массой

мышц, более низким уровнем гемоглобина, ОЦК

и сердечного выброса.

Показатель VO

max существенным образом

зависит от обычного уровня физической актив-

ности обследуемого. В частности, после трех-

недельного пребывания в условиях постельного

режима показатель VO

max у здоровых мужчин

уменьшается на 25%. У молодых мужчин с уме-

ренным уровнем физической активности VO

max

составляет приблизительно 12 МЕТ, а у спортс-

менов, которые тренируются продолжительный

период (бег на длинные дистанции), VO

max мо-

жет возрастать до 18–24 МЕТ (60–85 мл/кг/мин).

На показатель VO

max значительно влияет сте-

пень поражения сердечно-сосудистой системы

при разных заболеваниях.

Показатель VO

max эквивалентен произ-

ведению максимального сердечного выброса и

максимальной артериовенозной разницы в на-

сыщении кислородом артериальной и венозной

крови. Поскольку сердечный выброс равняется

произведению ударного объема сердца и ЧСС, а

возможности его увеличения ограничены, даль-

нейший рост потребления кислорода зависит

исключительно от повышения ЧСС. Итак, по-

казатель VO

max при максимальном физическом

усилии можно ориентировочно оценить по мак-

симальной ЧСС.

Потребление кислорода миокардом

Потребление кислорода миокардом прежде

всего определяется внутримиокардиальным на-

пряжением стенки (соотношение произведения

давления и объема ЛЖ к толщине его стенки),

сократительностью миокарда и ЧСС. Важным

ГЛАВА 2

ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

________________

263

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

фактором является также фоновый уровень ме-

таболизма миокарда.

Для точного измерения потребления кислоро-

да миокардом необходимо оценивать содержание

кислорода в коронарных артериях и венах. Потре-

бление кислорода миокардом во время нагрузки

можно рассчитать по показателям произведения

ЧСС и САД (двойного произведения). Существу-

ет линейная зависимость между потреблением

кислорода миокардом и коронарным кровото-

ком. При максимальной нагрузке коронарный

кровоток увеличивается в 5 раз по сравнению с

исходным. При обструктивном поражении ко-

ронарных артерий способность к поддержанию

коронарного кровотока в пораженном участке и

обеспечение метаболических потребностей мио-

карда во время нагрузки теряется, что служит

причиной ишемии миокарда. Ишемия обычно

возникает при одинаковых показателях двойно-

го произведения, а не при одинаковых уровнях

внешней нагрузки.

Изменение ЧСС

Немедленный ответ сердечно-сосудистой си-

стемы на нагрузку состоит в повышении ЧСС

вследствие снижения парасимпатического то-

нуса. При этом повышается симпатическая им-

пульсация к сердцу и системным сосудам. Во

время динамической нагрузки ЧСС повышается

линейно, в зависимости от уровня нагрузки. При

низких уровнях нагрузки с постоянной мощно-

стью ЧСС достигает стабильного уровня уже че-

рез несколько минут. При последующих нагруз-

ках период времени, необходимый для стабили-

зации ЧСС, прогрессивно увеличивается.

Ответ ЧСС на нагрузку зависит от нескольких

факторов. Очевидно, снижение максимальной

ЧСС с возрастом зависит от состояния вегетатив-

ной нервной системы. Другими факторами, кото-

рые влияют на ЧСС, является положение тела, тип

динамической нагрузки, общее состояние здоро-

вья, ОЦК, функциональное состояние синусного

узла, влияние препаратов и окружающей среды.

При динамической нагрузке ЧСС повыша-

ется больше, чем при изометрической или рези-

стентной. Ускорение повышения ЧСС во время

стандартизированной нагрузки отмечают после

продолжительного пребывания в постели, оно

указывает на состояние детренированности.

Изменение АД

При возрастающей динамической нагрузке

уровень САД повышается вследствие увеличе-

ния сердечного выброса, тогда как уровень ДАД

остается неизмененным или несколько снижает-

ся. Уровень максимального САД у мужчин пря-

мо зависит от возраста.

После максимальной нагрузки у здоровых

людей отмечают постепенное снижение САД,

которое обычно достигает исходного уровня в те-

чение 6 мин и часто остается ниже исходного на

протяжении нескольких часов. Иногда у здоро-

вых людей при внезапном устранении нагрузки

САД резко снижается, что обусловлено умень-

шением венозного возвращения крови, сниже-

нием сердечного выброса и несоответствующим

повышением ОПСС.

ПОКАЗАНИЯ К НАГРУЗОЧНЫМ

ПРОБАМ И МЕТОДИКА

ИССЛЕДОВАНИЯ

Показания к проведению нагрузочных проб

Основными показаниями к проведению на-

грузочных проб могут быть:

• диагностика хронических форм ИБС;

• оценка функционального состояния боль-

ных ИБС, пациентов с экстракардиальной пато-

логией и здоровых людей, в том числе спортсме-

нов;

• оценка эффективности антиишемической

терапии и реваскуляризационных вмешательств

у пациентов с ИБС.

• стратификация риска у пациентов с разны-

ми формами ИБС.

В зависимости от задач исследования, разли-

чают такие виды нагрузочных проб:

• субмаксимальный или максимальный диа-

гностический тест;

• субмаксимальный или максимальный тест

для определения толерантности к физической

нагрузке;

• субмаксимальный тест с целью стратифи-

кации риска;

• субмаксимальный или максимальный тест

в сочетании с визуализацией сердца.

Подготовка пациента

Перед выполнением нагрузочных проб не-

обходимо осуществить такие подготовительные

мероприятия:

• Пациент не должен есть или курить на про-

тяжении 2–3 ч перед исследованием. При необхо-

димости допускается употребление жидкости или

легкий завтрак. Одежда и обувь больного долж-

ны быть удобными для выполнения нагрузочных

проб. Не следует выполнять больших физических

нагрузок на протяжении по крайней мере 12 ч до

264

________________

ГЛАВА 2

ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

нагрузочной пробы. Если пациент не умеет кру-

тить педали, нужно провести обучение перед вы-

полнением нагрузочной пробы.

• Если нагрузочная проба выполняется с диа-

гностической целью, рассматривают необходи-

мость прекращения приема препаратов, поскольку

некоторые лекарственные средства (особенно бло-

каторы β-адренорецепторов) влияют на показатели

гемодинамики во время выполнения нагрузочной

пробы и ограничивают интерпретацию теста. Нуж-

но помнить о возможности возникновения фе-

номена отмены блокаторов β-адренорецепторов,

особенно после недавно перенесенного острого

коронарного синдрома. Поэтому исследование с

целью оценки уровня риска может осуществляться

на фоне проведения терапии. В этом случае нужно

уточнить, какие препараты принимает пациент для

того, чтобы выявить и оценить изменения ЭКГ,

обусловленные возможными электролитными

нарушениями и гемодинамическими эффектами

фармакологических средств.

• Коротко выяснить анамнестические осо-

бенности заболевания и выполнить физикальное

обследование для исключения противопоказаний

к нагрузочной пробе (табл. 2.1), а также выявле-

ния важных клинических признаков, таких как

сердечные шумы, ритм галопа, свист в легких,

влажные хрипы. При наличии прогрессирующей

стенокардии или декомпенсированной СН вы-

полнение нагрузочной пробы нужно отложить до

стабилизации состояния. Учитывая опасность на-

рушений гемодинамики у пациентов со структур-

ными заболеваниями сердца необходим тщатель-

ный контроль его состояния во время проведения

нагрузочной пробы, а в некоторых случаях — ее

раннее прекращение. Нужно уделить особое вни-

мание пациентам с АГ и аортальным стенозом.

• Если показания к проведению нагрузочной

пробы не совсем понятны, нужно осуществить

опрос пациента и уточнить необходимость об-

следования с лечащим врачом.

• Необходимо зарегистрировать стандартную

ЭКГ в 12 отведениях в горизонтальном положе-

нии и сидя на велоэргометре для выявления по-

зиционных изменений ЭКГ, особенно депрессии

сегмента ST. В вертикальном положении электри-

ческая ось сердца смещается вправо с увеличени-

ем вольтажа зубца Р и комплекса QRS в нижних

отведениях. Это может приводить к уменьшению

или исчезновению зубцов Q у пациентов с ранее

перенесенным Q-ИМ нижней локализации.

• Перед проведением диагностической нагрузоч-

ной пробы необходимо провести пробу с гипервен-

тиляцией (форсированное дыхание на протяжении

30–40 с) для исключения ложно положительных из-

менений ЭКГ (депрессия сегмента ST и/или инвер-

сия зубца Т) на пике нагрузки.

• Нужно измерить уровень АД в положении

стоя и сидя (при ВЭМ) для выявления наруше-

ний тонуса сосудов.

• Нужно проинструктировать пациента от-

носительно способа выполнения пробы и объяс-

нить степень риска и возможные осложнения

исследования.

Таблица 2.1

Абсолютные и относительные

противопоказания к нагрузочным пробам

Группы

противопо-

казаний

Противопоказания

Абсолютные

Острый ИМ (первые 2 сут)

Нестабильная стенокардия с высокой

степенью риска

Неконтролируемые сердечные арит-

мии, которые вызывают симптомы

или нарушения гемодинамики

Выраженная АГ (АД >200/110 мм рт. ст.)

Острый эндокардит, острый миокар-

дит или перикардит

Расслаивающая аневризма аорты

Симптомный аортальный стеноз

Декомпенсированная СН

Острая эмболия легкого или инфаркт

легкого

Острое внесердечное расстройство,

которое может повлиять на физиче-

скую трудоспособность или усилиться

вследствие нагрузки (например ин-

фекция, почечная недостаточность,

тиреотоксикоз)

Отсутствие согласия пациента

Относительные*

Стеноз ствола левой коронарной арте-

рии или эквивалентное поражение

Некритический стеноз клапанов сердца

Электролитные нарушения

Тахи- или брадиаритмии

Фибрилляция предсердий с неконтро-

лируемой ЧСС

ГКМП

Нарушение функций мозга, при которых

сотрудничество с больным невозможно

AV-блокада II степени II типа и выше

*Нагрузочная проба возможна, если польза выполнения

пробы (то есть важность полученной информации для

ведения больного) выше, чем потенциальный риск.

Абсолютные и относительные противопока-

зания к нагрузочной пробе определяют в зависи-

мости от особенностей конкретной клинической

ГЛАВА 2

ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

________________

265

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ситуации. В случаях, когда имеются относитель-

ные противопоказания, нужно выбирать субмак-

симальную нагрузочную пробу, поскольку она

является более безопасной и обеспечивает цен-

ную диагностическую информацию. При выпол-

нении нагрузочной пробы врач должен понимать

степень риска и пользы выполнения исследова-

ния. Обязательным является хороший контакт

пациента и врача относительно важности процедуры

нагрузочной пробы.

Регистрация ЭКГ

Чрезвычайно важный аспект подготовки к на-

грузочной пробе — подготовка кожи в местах на-

ложения электродов. Бритье, снятие поверхност-

ного пласта губкой и ее обработка 70 ° спиртовым

раствором обеспечивают уменьшение сопротив-

ления кожи до уровня <5000 Ом, что в свою оче-

редь позволяет уменьшить шумы и повысить ка-

чество электрокардиографического сигнала.

Для улучшения контакта электродов и кожи

используют специальный гель. Кабели, ко-

торые соединяют регистратор и электроды,

должны быть легкими и гибкими. Конструкция

большинства коммерческих кабелей позволя-

ет уменьшить артефакты во время движения.

Обычно кабели используют на протяжении

года. По истечении этого срока их желательно

заменить. Места наложения электродов во вре-

мя выполнения нагрузочной пробы несколько

отличаются от таковых при регистрации обыч-

ной ЭКГ в 12 отведениях. Электроды отведений

правой и левой рук лучше располагать в области

плеча или в подключичной области, желательно

над костью, а не мышцей. Электроды отведений

нижних конечностей накладываются под па-

ховой связкой или на спине. Отведения V

и V

размещают в четвертом межреберье, V

— посре-

дине между отведениями V

и V

. Отведение V

находится в пятом межреберном промежутке по

среднеключичной линии. Отведения V

, V

и V

размещают по горизонтальной линии. Подчер-

кнем, что из 12 отведений 90% всех депрессий

сегмента ST отмечают в боковых прекордиаль-

ных отведениях (от V

до V

). Элевацию сег-

мента ST (над участками без патологического

зубца Q), обусловленную трансмуральной ише-

мией миокарда, отмечают редко, причем с оди-

наковой частотой — в отведениях II, aVF и V

Для регистрации высококачественной ЭКГ

во время выполнения нагрузочной пробы в на-

стоящее время используются микропроцес-

сорные устройства с компьютерным анализом

данных. Программное обеспечение компьютера

имеет определенные ограничения относительно

избежания шумов и алгоритмов обработки сиг-

нала ЭКГ.

Устройства для нагрузочных проб

Работа велоэргометров базируется на принци-

пе изменения сопротивления к педалированию,

что обеспечивает достоверный контроль уровня

выполненной нагрузки. Наиболее высокие ве-

личины VO

и ЧСС достигаются при скорости

педалирования 60–80 об./мин. Велоэргометры

калибруют в Вт (1 Вт приблизительно равняется

1 Дж/с или 6 кг·м/мин).

Во время ВЭМ-пробы движения верхней ча-

сти туловища ограничены, что облегчает измере-

ние АД и регистрацию ЭКГ. Нужно избегать изо-

метрической или резистентной нагрузки на руки

во время выполнения ВЭМ-пробы.

Определенным ограничением при проведении

ВЭМ-пробы является дискомфорт и усталость се-

далищных мышц. Усталость нижних конечностей

у неопытного обследуемого может привести к оста-

новке пробы еще до достижения максимального

потребления кислорода. У людей, которые не при-

выкли пользоваться велосипедом, уровень VO

max

во время ВЭМ-пробы на 10–15% ниже, чем при

использовании тредмила. В западных странах чаще

проводят нагрузочные пробы на тредмиле.

В отличие от велоэргометра, тредмил позво-

ляет дозировать нагрузку путем изменения ско-

рости движения и угла наклона подвижного по-

лотна. Тредмил содержит боковые или передние

перила, которые обеспечивают стойкость поло-

жения больного. Нужно обращать внимание па-

циентов на то, чтобы они не держались крепко

за эти перила, поскольку таким образом поддер-

живается туловище и уменьшается уровень на-

грузки. После адаптации к устройству пациентам

советуют легко держаться за поручни, исключи-

тельно для поддержания равновесия.

Протоколы исследования

Протоколы для клинических нагрузочных проб

включают начальную нагрузку, прогрессивное уве-

личение его мощности без остановки и с адекват-

ным периодом времени на каждом уровне нагруз-

ки, а также восстановительный период. Особен-

ностью клинической нагрузочной пробы является

обязательный начальный период — прогревание —

с низкой интенсивностью нагрузки.

При ВЭМ-пробе начальный уровень нагрузки

обычно составляет 25 Вт (150 кг·м/мин), с инкре-

ментами по 25 Вт каждые 3 мин до достижения ко-

нечных точек нагрузочной пробы. У более молодых

266

________________

ГЛАВА 2

ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

обследуемых диагностическую ВЭМ-пробу мож-

но начать с нагрузки 50 Вт, со ступенями по 50 Вт

каждые 3 мин. Оптимальный протокол для любой

нагрузочной пробы должен включать 9–12 мин

беспрерывной нагрузки с постоянной частотой пе-

далирования и определяться индивидуально. При

протоколе с весьма интенсивной нагрузкой в связи

с ранним прекращением пробы полноценно оце-

нить реакцию на физическую нагрузку затрудни-

тельно. И, наоборот, при протоколе со слишком

легкой нагрузкой продолжительность исследования

увеличивается. В этом случае удается оценить лишь

физическую выносливость, а не максимальное по-

требление кислорода и аэробную способность.

Нагрузочные пробы могут проводиться также

для оценки эффективности антиишемической те-

рапии. Метод парных ВЭМ состоит в проведении

двух тестов с физической нагрузкой на велоэрго-

метре или тредмиле на протяжении одного дня, до

и после приема разных доз препарата, с примене-

нием идентичных критериев прекращения нагруз-

ки. Первое (конт рольное) испытание проводят не

менее чем через 2 ч после еды, до приема лекар-

ственного средства, второе — на фоне его действия.

Выбирают время ожидаемого максимума действия

исследуемой врачебной формы, учитывая данные

о биодоступности препарата и его фармакокине-

тические особенности. Критерием эффективности

антиангинального средства по данным парных ве-

лоэргометрических тестов является прирост про-

должительности нагрузки 120 с и более.

В зависимости от цели нагрузочной пробы,

нагрузка может быть субмаксимальной (когда до-

стигнутая ЧСС составляет 75–90% максимальной

для конкретного возраста и пола) и максимальной.

Для подтверждения диагноза ИБС, оценки функ-

ционального состояния больных и стратификации

риска проводят нагрузочную пробу с субмакси-

мальной ЧСС (табл. 2.2), которую рассчитывают

по формуле:

Субмаксимальная ЧСС = (220 – возраст

(лет)) · 0,85.

Таблица 2.2

Субмаксимальные уровни ЧСС при

физической нагрузке (Chung E.X., 1979)

Возраст, лет

85–90%

максимальной ЧСС

20–29 175–180

30–39 170–175

40–49 165–170

50–59 160–165

60–69 155–160

70–79 150–155

Максимальную нагрузочную пробу преиму-

щественно проводят с целью ранней диагности-

ки ИБС у пациентов с факторами риска и/или

атипическим болевым синдромом; для выявле-

ния стенокардии больших напряжений у физи-

чески тренированных людей; уточнения уровня

трудоспособности у спортсменов, военных, дру-

гих профессиональных групп. Максимальную

ЧСС рассчитывают по формуле:

Максимальная ЧСС = 220 – возраст (лет), со

стандартным отклонением до 10–12 уд./мин.

Максимальная ЧСС, рассчитанная по воз-

расту, — удобный ориентировочный параметр,

учитывая соображения безопасности. Тем не ме-

нее фоновая медикаментозная терапия нередко

ограничивает возможности достижения макси-

мальной ЧСС для оценки адекватности коронар-

ного резерва.

Во время выполнения нагрузочной пробы ре-

гистрацию ЭКГ осуществляют в конце каждой

ступени нагрузки, не прекращая педалирования.

Если запись нечеткая и ее трудно оценить, мож-

но приостановить пробу на несколько секунд и

попросить пациента задержать дыхание на выдо-

хе для стабилизации изолинии ЭКГ. Измерение

АД желательно осуществлять каждую минуту и

обязательно в конце каждой ступени нагрузки

(за 20–30 с до ее окончания). После пробы па-

циентам, которые выдержали высокую нагрузку,

необходимо продолжить педалирование с малой

мощностью на протяжении 1–2 мин. Такое ме-

роприятие безопасности позволяет предотвра-

тить возникновение коллапса, вызванного гене-

рализованной периферической вазодилатацией

и резким уменьшением венозного возврата.

КОНТРОЛЬ ЗА ВЫПОЛНЕНИЕМ

НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ И КРИТЕРИИ

ИХ ПРЕКРАЩЕНИЯ

Нагрузочные пробы осуществляют в первой

половине дня в просторном, хорошо проветривае-

мом помещении. Кроме компьютеризированной

системы для проведения нагрузочной пробы на

велоэргометре или тредмиле, современная лабо-

ратория должна быть оснащена оборудованием,

препаратами для реанимации и предоставления

неотложной помощи. В перечень обязательного

оснащения входят дефибриллятор, сфигмомано-

метр, воздуховоды, мешок Амбу, шприцы, систе-

ма для внутривенного введения препаратов и ле-

карственные средства для предоставления неот-

ложной помощи: нитроглицерин в форме табле-

ток, эпинефрин, прокаинамид, верапамил, атро-

пин, лидокаин, кислота аденозинтрифосфорная,

ГЛАВА 2

ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

________________

267

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

метамизол натрий, 0,9% раствор натрия хлорида.

Персонал лаборатории должен быть подготовлен

для проведения реанимационных мероприятий.

Хотя нагрузочные пробы считаются безопас-

ным исследовательским приемом, иногда бывают

случаи серьезных осложнений (табл. 2.3). По дан-

ным больших скрининговых испытаний, на 10 тыс.

нагрузочных проб у пациентов с ИБС регистриру-

ют до 10 случаев ИМ или смерти. Степень риска

выше у пациентов, которые ранее перенесли ИМ,

а также у тех, которых обследуют на предмет нали-

чия злокачественных желудочковых аритмий.

Таблица 2.3

Осложнения нагрузочных проб

Группы

осложнений

Осложнения

Сердечные Брадиаритмия

Тахиаритмия

Острый коронарный синдром

СН

АГ, синкопе и шок

Смерть

Несердечные Травма костно-мышечной си-

стемы

Повреждение мягких тканей

Другие Выраженная усталость, иногда

на протяжении нескольких дней

Головокружение

Потеря сознания

Боль в теле

Симптомы заболевания, которые

возникают в поздние сроки пос-

ле нагрузочных проб

Нагрузочные пробы должны проводиться

под наблюдением врача с соответствующей под-

готовкой. Врач отвечает за обеспечение лабора-

тории, где осуществляются нагрузочные пробы,

необходимое оснащение, а также за привлече-

ние подготовленного персонала. Выбор методов

контроля зависит от клинического состояния

пациента. Для этого проводят короткий опрос и

физикальное обследование, а также анализ ис-

ходной ЭКГ в 12 отведениях. Врач выполняет

интерпретацию полученных во время нагрузоч-

ных проб данных, определяет объем дальнейше-

го обследования или лечение.

Оценка интенсивности нагрузки и степени уста-

лости больного может осуществляться не только по

ЧСС, но и по субъективной шкале Борга (табл. 2.4).

Пациенту предоставляют специальные устные и

письменные объяснения относительно уровня уста-

лости. Шкала Борга довольно хорошо воспроизво-

дится и помогает врачу сравнивать уровень устало-

сти во время выполнения нагрузочных проб и на

фоне повседневной активности. Показатель выше

18 баллов по шкале Борга свидетельствует о вы-

полнении максимальной нагрузки, 15–16 баллов —

о достижении анаэробного порога.

Таблица 2.4

Шкала Борга для оценки ощущения

усталости

Баллы Ощущение усталости

6–7 Минимальное

8–9 Совсем незначительное

10–11 Незначительное

12–13 Несколько тяжело

14–15 Тяжело

16–17 Очень тяжело

18–20 Очень-очень тяжело

Субъективными конечными точками явля-

ются также уровни дискомфорта, связанные со

стенокардией. На Западе рекомендуют шкалу

оценки такого дискомфорта от 1 до 4 баллов по

Borg et al. (1981) (табл. 2.5).

Таблица 2.5

Шкала оценки стенокардии во время

нагрузочных проб*

Уровень Описание

Начало стенокардии, незначительно

выраженной, но оцененной пациентом

как обычная стенокардия напряжения,

которая уже возникала ранее

Боль средней тяжести, которая вызы-

вает определенный, но еще переноси-

мый дискомфорт

Тяжелая ангинозная боль на уровне,

когда пациент желает прекратить вы-

полнение нагрузочных проб

Невыносимая боль в грудной клетке;

наиболее тяжелая боль, которую когда-

либо ощущал пациент

*Критерием прекращения нагрузочных проб является

стенокардия, приближающаяся к уровню 3.

Согласно классификации В.И. Метелицы

(1996), выраженность болевого синдрома во вре-

мя нагрузочных проб оценивают так: 0 — отсут-

ствие загрудинной боли, 1 — ощущение боли, но

нет потребности в прекращении нагрузки, 2 —

загрудинная боль, которая обычно требует пре-

кращения нагрузки или снижения ее интенсив-

ности, 3 — интенсивная загрудинная боль, при

которой необходимо принять нитроглицерин.

Нагрузочную пробу прекращают при достиже-

нии обследуемым заранее предусмотренной субмак-

симальной или максимальной ЧСС или по другим

критериям (табл. 2.6). Целевая частота сердечного

ритма у разных категорий обследуемых колеблется.

268

________________

ГЛАВА 2

ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

Ориентация на целевую ЧСС имеет очевидные огра-

ничения у пациентов, которые получают блокаторы

β-адренорецепторов, при нарушении автоматизма

синусного узла или, наоборот, при чрезмерном по-

вышении ЧСС в ответ на нагрузку.

Таблица 2.6

Критерии прекращения нагрузочных проб

Достижение расчетной субмаксимальной или мак-

симальной ЧСС

Депрессия сегмента ST (горизонтальная или косо-

нисходящая ≥1 мм)

Элевация сегмента ST ≥1 мм в отведениях без зуб-

цов Q (кроме V

и aVR)

Средней степени тяжести или тяжелая стенокардия

Ощущение недостатка воздуха, значительная

одышка, удушье

Отсутствие повышения САД или его снижение

≥10 мм рт. ст. при увеличении мощности нагрузки,

которая сопровождается или не сопровождается

признаками ишемии миокарда

Желудочковая тахикардия, частая желудочковая

экстрасистолия, суправентрикулярная тахикардия,

AV-блокада II или III степени, брадиаритмия, бло-

када ножки пучка Гиса

Повышение САД >230 мм рт. ст. и/или ДАД

>115 мм рт. ст.

Симптомы со стороны ЦНС (атаксия, головокру-

жение, предсинкопе)

Признаки недостаточной периферической перфу-

зии (цианоз, бледность, судороги нижних конеч-

ностей, преходящая хромота)

Значительная слабость, усталость, просьба пациен-

та остановить нагрузочную пробу

Технические трудности контроля ЭКГ или САД

Интерпретация результатов нагрузочных проб

должна включать оценку клинических, гемоди-

намических и ЭКГ-критериев ответа на нагрузку.

Пробу прекращают при появлении любого из при-

знаков, приведенных в табл. 2.6. Для диагностики

и оценки тяжести ИБС важным является возник-

новение боли в грудной клетке, характерной для

стенокардии, особенно если она приводит к пре-

кращению выполнения пробы. Важнейшими из-

менениями ЭКГ являются депрессия и элевация

сегмента ST. Наиболее распространенный крите-

рий положительной нагрузочной пробы — гори-

зонтальная или косонисходящая депрессия, или

элевация сегмента ST на 1 мм и более от изолинии

продолжительностью около 60–80 мс после окон-

чания комплекса QRS. Отсутствие адекватного по-

вышения САД или его снижение при увеличении

мощности нагрузки (с ЭКГ-признаками ишемии

миокарда или без них) при проведении нагрузоч-

ной пробы отмечают редко (до 5%). Оно может

быть обусловлено диффузной ишемией миокарда

с ухудшением его сократительности. Неадекватно

высокий подъем АД при выполнении нагрузоч-

ной пробы, а также медленное его снижение после

прекращения пробы отмечают у больных гипер-

тонической болезнью или со скрытыми гипер-

тензивными реакциями. Появление угрожающих

нарушений сердечного ритма и проводимости без

объективных ЭКГ критериев ишемии миокарда не

позволяет расценивать нагрузочную пробу как по-

ложительную, но требует ее прекращения.

Иногда признаки патологического ответа на на-

грузку появляются лишь в восстановительный пе-

риод. После прекращения нагрузочной пробы па-

циента преимущественно оставляют в положении

сидя. Контролировать состояние больного нужно

еще на протяжении 6–10 мин, пока уровни АД,

ЧСС, а также конфигурация сегмента ST не при-

близятся к исходному уровню. Приблизительно в

85% случаев патологический ответ проявляется во

время нагрузки или на протяжении первых 5–6 мин

периода восстановления. Впрочем, патологические

изменения ЭКГ иногда могут появляться лишь в

период восстановления. Механическая дисфункция

и электрофизиологические нарушения в ишеми-

зированном желудочке могут сохраняться на про-

тяжении нескольких минут или даже часов после

проведения нагрузки. Иногда в восстановительный

период появляется АГ, что предопределяет необхо-

димость контроля уровня АД.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

НАГРУЗОЧНЫХ ПРОБ

Клинические аспекты

Типичные симптомы стенокардии, вызванной

нагрузкой, особенно когда они сочетаются с де-

прессией сегмента ST, характерны для пациентов

со стенотическим поражением коронарных арте-

рий и свидетельствуют о наличии ИБС. Во время

проведения нагрузочной пробы больного просят

тщательно описывать чувство дискомфорта, что-

бы убедиться в наличии типичной стенокардии, а

не боли в грудной клетке неишемического проис-

хождения. Перед проведением нагрузочной про-

бы необходимо уточнить характерные для кон-

кретного пациента признаки болевого синдрома и

в дальнейшем ориентироваться на них. Атипиче-

ский болевой синдром без ЭКГ-признаков ише-

мии миокарда требует прекращения нагрузочной

пробы, но результат ее расценивается как сомни-

тельный относительно диагностики ИБС.

Важным для клинической оценки является

внешний вид пациента. На ухудшение крово-

снабжения тканей вследствие неадекватного сер-

дечного выброса со вторичной вазоконстрикцией

могут указывать локальное снижение температу-

ГЛАВА 2

ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ

________________

269

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ры кожи, холодный липкий пот, а также перифе-

рический цианоз во время нагрузки. При появле-

нии таких признаков нагрузки нужно прекратить.

Аускультация сердца сразу после прекраще-

ния нагрузочной пробы может дать информацию

об индуцированной нагрузкой дисфункции ЛЖ.

Вследствие дисфункции ЛЖ возможно возникно-

вение ритма галопа. Появление шума митральной

регургитации позволяет предположить дисфунк-

цию папиллярных мышц, обусловленную тран-

зиторной ишемией миокарда. Желательно, чтобы

после прекращения нагрузки пациент полежал, а

в случае возникновения ортопноэ — занял поло-

жение сидя. Важно учитывать, что выраженность

тяжелой стенокардии или опасные нарушения

сердечного ритма после нагрузки могут умень-

шиться после того, как пациент займет положе-

ние сидя, поскольку при снижении напряжения

стенки ЛЖ уменьшается ишемия миокарда.

Толерантность к нагрузке

Толерантность к нагрузке или физическая тру-

доспособность, являются интегральным показа-

телем физиологических возможностей организма.

Она существенным образом отличается у людей

разного возраста, пола, вида деятельности. Среди

однородного контингента обследуемых толерант-

ность к нагрузке зависит от массы тела и роста.

Чем больше масса тела и рост, тем большей явля-

ется толерантность к нагрузке, при условии, что

основной составляющей массы тела является мы-

шечная масса, а не подкожно-жировая клетчатка.

Кроме указанных факторов, на толерантность к

нагрузке влияют уровень физической подготовки,

функциональное состояние органов дыхания, си-

стемы крови, костно-мышечной системы и т.п.

Оценка толерантности к нагрузке осуществ-

ляется не только при кардиальной патологии, но

и у разных контингентов здоровых людей: во-

енных, спортсменов, лиц, которые по роду дея-

тельности занимаются физическими нагрузками.

У пациентов с сердечно-сосудистыми заболева-

ниями толерантность к нагрузке определяют для

объективной оценки адекватности антиишемиче-

ской терапии, эффективности реа билитационных

мероприятий в постинфарктный период, после

реваскуляризацион ных вмешательств, операций

по коррекции приобретенных пороков сердца, с

целью проведения экспертизы трудоспособности.

Максимальная толерантность к нагрузке у здо-

ровых людей зависит от состояния коронарного

резерва, уровня тренированности, а также условий

окружающей среды во время проведения нагрузоч-

ной пробы. При оценке толерантности к нагрузке

нужно ориентироваться на объем выполненной

работы в МЕТ (или достигнутый уровень нагрузки

в Вт, или кг·м/мин), а не продолжительность (ко-

личество минут) нагрузки. Для серийного сравне-

ния толерантности к нагрузке у отдельных паци-

ентов (в том числе парных ВЭМ-проб для оценки

эффективности антиишемической терапии) не-

обходимо выяснить использованный в каждом

случае протокол нагрузочной пробы, проведение

медикаментозной терапии, время приема препа-

ратов, уровень системного АД и исключить другие

состояния, которые могут повлиять на уровень

толерантности к нагрузке. Лишь после учета всех

указанных факторов изменение толерантности к

нагрузке можно связать с прогрессированием ИБС

или ухудшением функции ЛЖ.

Показатели ожидаемой толерантности к на-

грузке по мощности, которая должна быть до-

стигнута во время субмаксимальных нагрузочных

тестов, приведены в таблице Шефарда (1969).

Расчет осуществлен с учетом пола, возраста, мас-

сы тела обследованных и максимального потреб-

ления кислорода (табл. 2.7).

Уровень толерантности к нагрузке у больных

кардиологического профиля можно рассчитать

по формуле: (достигнутый уровень нагрузки (Вт)/

расчетная субмаксимальная нагрузка по Шефарду

(Вт)) · 100%. Показатель меньше 60% указывает на

очень низкую толерантность, 60–75% — низкую,

75–90% — среднюю, свыше 90% — высокую.

Нормальная толерантность к нагрузке не ис-

ключает выраженной систолической дисфункции

ЛЖ. Механизмы поддержания толерантности к

нагрузке у этих пациентов — усиление экстрак-

ции кислорода на периферии, сохранение удар-

ного объема и хронотропного резерва, адаптация

к повышению давления заклинивания в легочных

артериолах, дилатация желудочков, повышение

уровня норадреналина в состоянии покоя и во вре-

мя нагрузки. Много пациентов со сниженной ФВ

ЛЖ в состоянии покоя способны выполнять обыч-

ные уровни нагрузки без возникновения побочных

эффектов; у них усталость сохраняется на протя-

жении определенного периода после прекращения

нагрузочной пробы.

Изменения состояния гемодинамики

Уровень АД зависит от сердечного выброса и

периферического сопротивления. Адекватным

считается прирост САД во время субмаксималь-

ной нагрузки не менее чем на 70–75 мм рт. ст.

При этом уровень ДАД остается неизменен-

ным или снижается/по вышается не более чем

на 10 мм рт. ст. Иногда отмечают неадекватное