Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

240

____________________________________

ГЛАВА 4

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

препараты, значительно отличающиеся своими

свойствами, такие как индапамид.

Больным с метаболическим синдромом пока-

зано применение препаратов центрального дей-

ствия, а именно активатора I

-имидазолиновых

рецепторов (моксонидин). Эта группа препара-

тов обладает свойством повышать чувствитель-

ность тканей к инсулину, способностью умень-

шать ГЛЖ, уступающую только ингибиторам

АПФ, оказывает выраженное кардиопротектор-

ное действие. Учитывая то, что в развитии ме-

таболического синдрома основную роль играют

активация симпатической нервной системы,

инсулинорезистентность, гиперинсулинемия,

а также наличие выраженных метаболических

нарушений, одним из рекомендуемых классов

гипотензивных препаратов являются препараты

центрального типа действия, в частности, моксо-

нидин, который приводит к нормализации уров-

ня глюкозы крови, снижению инсулинорези-

стентности, улучшению показателей липидного

обмена. Экспериментальные и клинические ис-

следования показали, что моксонидин действу-

ет на ключевые элементы метаболического син-

Таблица 4.4

Рекомендуемые цели терапии у пациентов с сахарным диабетом и ИБС (адаптировано из

рекомендаций Европейского руководства по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний)

Показатель Целевой уровень

Уровень АД (систолического/диастолического), мм рт. ст.

При почечной недостаточности, протеинурии >1 г/24 ч

<130/80

<125/75

Эффективность контроля гликемии

HbA1c, % (определенный DCCT-стандартизованным методом,

для формулы пересчета по некоторым европейским национальным

стандартам)

≤6,5

Уровень глюкозы в плазме венозной крови, ммоль/л (мг/дл):

– натощак <6,0 (108)

– максимальная постпрандиальная гликемия <7,5 (135) при сахарном диабете II типа

и 7,5–9,0 (135–160) при сахарном диа-

бете I типа

Липидный спектр крови, ммоль/л (мг/дл):

– общий ХС <4,5 (175)

– ХС ЛПНП ≤1,8 (70)

– ХС ЛПВП:

мужчины >1,0 (40)

женщины >1,2 (>46)

– ТГ <1,7 (<150)

Соотношение общий ХС/ЛПВП (не рекомендуется для контроля

эффективности лечения, однако может быть использован для оцен-

ки метаболизма и степени риска)

Отказ от курения Обязателен

Регулярные физические нагрузки, мин/день >30–45

Нормализация массы тела:

– ИМТ, кг/м

<25

– степень похудения при избыточной массе тела, % 10

Оптимальная окружность талии (с учетом этнической специфики), см:

мужчины <94

женщины <80

Диетические особенности:

– суточное потребление поваренной соли, г <6

– потребление жиров (% общей калорийности суточного рациона):

насыщенных жиров <10

трансжиров <2

полиненасыщенных n-6 4–8

полиненасыщенных n-3 2 г/сут в пересчете на линоленовую кис-

лоту и 200 мг/сут в пересчете на жирные

кислоты с очень длинной цепью

ГЛАВА 4

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ...

_____________________________________

241

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

дрома. В настоящее время проводится несколько

исследований с применением моксонидина у па-

циентов с метаболическим синд ромом. Преиму-

щества моксонидина — простота применения,

хорошая эффективность и переносимость как

при монотерапии, так и в комбинации, улучше-

ние метаболических показателей.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ВАЖНОСТЬ

АДЕКВАТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИБС

У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Ранняя стратификация риска должна быть

частью оценки состояния пациентов с сахарным

диабетом после острого коронарного синдрома.

При лечении каждого пациента с сахарным диа-

бетом после перенесенного острого коронарного

синдрома следует стремиться достичь целей те-

рапии, перечисленных в табл. 4.4. Пациентам с

острым ИМ и сахарным диабетом показано на-

значение тромболитической терапии на тех же

основаниях, что и больным без сахарного диабе-

та. Пациентам с сахарным диабетом и острым ко-

ронарным синдромом, по возможности, следует

проводить раннюю ангиографию и механичес-

кую реваскуляризацию. Применение блокаторов

β-адренорецепторов позволяет снизить заболе-

ваемость и смертность у пациентов с сахарным

диабетом и острым коронарным синдромом.

Важнейшим лечебным мероприятием по пред-

упреждению тромботических осложнений мета-

болического синдрома рекомендовано назначе-

ние ацетилсалициловой кислоты (HOT, USPHS,

ETDRS), достоверно снижающее риск развития

основных сердечно-сосудистых осложнений. Пол-

ноценная реализация всех вышепере численных

терапевтических подходов может существенно по-

влиять на качество жизни пациентов и предотвра-

тить возникновение угрожающих жизни кардио-

васкулярных осложнений. Ацетилсалициловую

кислоту пациентам с сахарным диабетом назна-

чают по тем же показаниям и в тех же дозах, что и

пациентам без этого заболевания. Больным сахар-

ным диабетом с острым коронарным синдромом

дополнительно к применению ацетилсалициловой

кислоты можно назначать ингибиторы агрегации

тромбоцитов, индуцированной активацией АДФ-

рецепторов (клопидогрел).

Назначение ингибитора АПФ в дополнение к

другой терапии снижает риск развития сердечно-

сосудистых осложнений у пациентов с сахарным

диабетом и диагностированной ИБС. Жесткий

глюкометаболический контроль обеспечивает

преимущество пациентам с сахарным диабетом

и острым ИМ. Он позволяет максимально эф-

фективно реализовывать различные терапевти-

ческие стратегии.

Тщательный учет и анализ факторов риска

позволяет выделить контингент больных с высо-

кой угрозой развития основных кардиоваскуляр-

ных осложнений. Акцентирование внимания в

клинической практике на пациентах с сахарным

диабетом, нарушенной толерантностью к глюко-

зе и избыточной массой тела даст возможность

модифицировать факторы риска, а значит, поло-

жительно повлиять на прогноз этого серьезного

кардиологического контингента пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organization — International Society of Hypertension (1999)

Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertension; 17 (2):

151–183; 30 (Suppl. 2): 1–7.

2. Ackroff K., Sclafani A. (1996) Effects of the lipase inhibitor orlistat on intake

and preference for dietary fat in rats. Am J Physiol, 271 (1Pt2): R48–54.

3. Adult Treatment Panel III (2002) Third Report of the National Cholesterol

Education Programme (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Ill) Final

report. Сirculation, 106(25): 3143–342l.

4. Alberti K.G., Zimmet P.Z. (1998) Deﬁ nition, diagnosis and classiﬁ cation of diabetes

mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classiﬁ cation of diabetes

mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med, 15 (7): 539–53.

5. Alberti K.G., Zimmet P., Sbaw J. (2005) The metabolic syndrome- a new

worldwide deﬁ nition. Lancet, 366 (9491): 1059 –1062.

6. Alessi M.C., Perietti F., Morange P. et al. (1997) Production of plasminogen

activator inhibitor 1 by human adipose tissue: possible link between visceral fat

accumulation and vascular disease. Diabetes, May, 46 (5): 860–7.

7. American College of Endocrinology (2002) American College of Endocrinology

Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Control. Endocr. Pract.,

8 (Suppl. 1): 1–82.

8. Best J., Nicholson G.O., Neal et al. (1996) Atorvastatin and simvastatin reduce

elevated cholesterol in non-insulin dependent diabetes. Diabetes Nutr Metab,

9: 74–80.

9. Bjorntop P. (1990) «Portal» adipose tissue as a generator of risk factors for

cardiovascular disease and diabetes. Aterosclerosis, 10: 493–496.

10. Borkan G.A., Sparrow D., Wisnrewski C. et al. (1986) Body weight and coronary

disease risk: patterns of risk factor change associated with lon-term weight

change. The normative ageing study. Am J Epidemiol., 124: 410–9.

11. Broun A. (1998) Treating patients with documented atherosclerosis to national

cholesterol education program–recommended low-density-lipoprotein

cholesterol goals with atorvastatin, ﬂ uvastatin, lovastatin and simvastatin.

JACC, 32: 665–72.

12. Collins R., Yusuf S. (2001) HPS–Simvastatin and anti-oxidants. Americal

Heart Association Scientiﬁ c Sessions; November 11–14, Anaheim, California,

Plenary Session VII: Late — Breaking Clinical Trials.

13. De Backer G., Ambrosioni K., Borch-Johnsen K. et al. Third Joint Task

Force of the European and Other Societies (2003) European guidelines

on cardiovascular disease prevention. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehab.,

10 (Suppl. 1): Sl–S78.

14. Fogari R., Preti P., Banderali A. et al. (1999) ACE–inhibition but not

angiotensin II antagonism improves ﬁ brinolisis and sensitivity in hypertensive

post-menopausal women. J Hypertens, 17 (Suppl. 3): S143.

15. Frithz G. (2001) Inﬂ uense on plasma–insulin and blood–glucose by treatment

with bisoprolol in hypertensive, non-diabetic patients. J Clin Basic Cardiol,

4: 229–30.

16. Genuth S., Alberti K.G., Bennett P. et al.; Expert Committee on the Diagnosis

and Classiﬁ cation of Diabetes Mellitus (2003) Follow up report on the diagnosis

of diabetes mellitus. Diabetes Care, 26 (11): 3160–3167.

17. Grimm R.H., Grandits G.A., Culter J.A. et al. (1997) Relationship of quality of

life measures to long–term lifestyle and drug treatment in the treatment of mild

hypertension study (TOMHS). Arch Intern Med, 157: 638–48.

18. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. (1998) Effects of intensive

blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension:

principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised

trial. Lancet, 351: 1755–62.

242

____________________________________

ГЛАВА 4

МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ...

СЕКЦИЯ 4

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ И ИХ РОЛЬ

В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА

19. Mallion J.M., Gaudemaris R.D. et al. (1990) Day and night blood pressure

values in normotensive and essential hypertensive subjects assessed by

twenty-four-hour ambulatory monitoring. J Hypertens, 8: 49–55.

20. Prichard B.N.S., Simmons R., Rooks M.J. et al. (1992) A double — blind

comparison of moxonidine and atenolol in the management of patients with

mild — to — moderate hypertension. J Cardiovsc Pharmacol, 20 (Suppl. 4):

S45–16.

21. Reaven G.M. (1988) Role of insulin resistance in human disease. Diabetes,

37: 1595–607.

22. Ryden L., StandI E. еt al. Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases

of European Society of Cardiology (ESC), European Association for the

study of Diabetes (EASD) (2007) Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and

cardiovascular diseases: executive summary. Eur. Heart J., 28 (I): 88–136.

23. Schernthaner G., Matthews D.R., CharbonneI B. et al.; Quartet [corrected]

Study Group (2004) Efﬁ cacy and safety of pioglitazone versus rnetformin in

patients with type 2 diabetes rnellitus: a double-blind, randomized trial. J. Clin.

Endocrinol. Metab., 89 (12): 6068–6076.

24. Standl E., Fuchtenbusch M. (2003) The role of oral antidiabetic agents: why

and when to use an early-phase insulin secretion agent in Type II diabetes

mellitus. Diabetologia, 46 (Suppl. I): M30–M36.

25. Weidmann P. (2001) Metabolic proﬁ le of indapamide sustained-release in

patients with hypertension. Drug safety, 24: 1155–65.

26. WHO Consultation (1999) Deﬁ nition, diagnosis and classiﬁ cation of diabetes

mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classiﬁ cation of diabetes

mellitus. Geneva: World Health Organization; Report no. 99.2.

27. Мітченко О.І. (2004) Патогенетичні основи метаболічного синдрома. Нова

медицина, № 4: 20–24.

28. Мітченко О.І. (2005) Менопаузальний метаболічний синдром. Нова меди-

цина, № 4: 18–23.

29. Мычка В.Б., Богиева Р.М., Чазова И.Е. (2003) Акарбоза — средство про-

филактики множественных сердечно-сосудистых факторов риска метабо-

лического синдрома. Клин. фармакол. и тер., 12 (2): 80–83.

30. Чазова И.Е., Мычка В.Б. (2003) Метаболический синдром. Кардиоваску-

лярная терапия и профилактика, 3: 32–38.

В.Н. Коваленко

Н.К. Фуркало

М.И. Лутай

О.С. Сычев

О.И. Жаринов

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

Глава 1. ОСНОВЫ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ ....... 244

Глава 2. ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ

ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ ...... 261

Глава 3. АМБУЛАТОРНОЕ

МОНИТОРИ РОВАНИЕ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

ПО ХОЛТЕРУ .................................. 277

Глава 4. ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО

РИТМА: ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ

МЕХАНИЗМЫ, МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ

И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ

ЗНАЧЕНИЕ ....................................... 299

Глава 5. РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ПРОВЕДЕНИЮ

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ ......................... 308

Глава 6. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ

В ДИАГНОСТИКЕ АРИТМИЙ

И ПРОГНОЗИРОВАНИИ

ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ

СМЕРТИ .................................................. 319

Глава 7. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

В КАРДИОЛОГИИ

......................... 330

244

_________________________________

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

О.С. Сычев, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман, С.И. Деяк

АППАРАТУРА ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ......................244

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ

ОТВЕДЕНИЯ ...................................................245

Стандартные отведения

Усиленные отведения от конечностей

ШЕСТИОСЕВАЯ СИСТЕМА

КООРДИНАТ (ПО BAYLEY) .........................246

Грудные отведения

Дополнительные отведения

ТЕХНИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ .................248

Условия проведения электрокардио-

графического исследования

Наложение электродов

Подключение проводов к электродам

Выбор усиления электрокардиографа

Запись ЭКГ

НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ .......................................249

Зубец Р

ИНТЕРВАЛ Р‒Q(R) ........................................250

ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ КОМПЛЕКС QRST ......250

Зубец Q

Зубец R

Зубец S

Сегмент RS—Т

Зубец Т

Интервал Q–T (QRST)

АНАЛИЗ ЭКГ ..................................................253

ОБЩАЯ СХЕМА (ПЛАН)

РАСШИФРОВКИ ЭКГ ..................................253

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

И ПРОВОДИМОСТИ .....................................253

Анализ регулярности сердечных сокращений

Подсчет ЧСС

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИСТОЧНИКА

ВОЗБУЖДЕНИЯ .............................................254

Синусовый ритм

Предсердный ритм

Ритмы из АV-соединения

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ .....255

Однопучковые блокады

Блокада правой ножки пучка Гиса

Блокада левой передней ветви пучка Гиса

Блокада левой задней ветви пучка Гиса

Сочетанные блокады двух ветвей пучка

Гиса (двухпучковые блокады)

Блокада левой ножки пучка Гиса

(сочетанная блокада обеих ветвей

левой ножки)

Блокада правой ножки и левой

передней ветви пучка Гиса

Блокада правой ножки и левой задней

ветви пучка Гиса

Блокада трех ветвей пучка Гиса

(трехпучковая блокада)

ЛИТЕРАТУРА .................................................260

АППАРАТУРА ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ

Электрокардиография — метод графической

регистрации изменений разности потенциалов

сердца, возникающих в течение процессов возбуж-

дения миокарда.

Первая регистрация электрокардиосигнала,

прототипа современной ЭКГ, была предприня-

та В. Эйнтховеном в 1912 г. в Кембридже. После

этого методика регистрации ЭКГ интенсивно

совершенствовалась. Современные электрокар-

диографы позволяют осу ществить как однока-

нальную, так и многоканальную запись ЭКГ.

В последнем случае синхронно регистрируют-

ся несколько различных электрокардиографиче-

ских отведений (от 2 до 6–8), что значительно со-

кращает период исследования и дает воз можность

получить более точную информацию об электри-

ческом поле сердца.

Электрокардиографы состоят из входного

устройства, уси лителя биопотенциалов и регистри-

рующего устройства. Разность потенциалов, возни-

кающая на поверхности тела при возбуждении серд-

ца, регистрируется с помощью системы электродов,

закрепленных на разных участ ках тела. Электриче-

ские ко лебания преобразуются в механические сме-

щения якоря электромагнита и тем или иным спо-

собом записываются на специальной движущейся

бумажной ленте. Сейчас используют непосред-

ственно как механическую ре гистрацию с по мощью

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

__________________________________

245

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

очень легкого пера, к которому подводятся чернила,

так и тепловую запись ЭКГ с по мощью пера, ко-

торое при нагревании выжига ет соответствующую

кривую на специальной тепловой бу маге.

Наконец, существуют такие электрокардио-

графы капилляр ного типа (мингографы), в ко-

торых запись ЭКГ осуществля ется с помощью

тонкой струи разбрызгивающихся чернил.

Калибровка усиления, равная 1 мВ, вызы-

вающая отклонение регистрирующей системы на

10 мм, позволяет сравнивать между собой ЭКГ,

зарегистрированные у пациента в разное время и/

или разными приборами.

Лентопротяжные механизмы во всех современ-

ных электро кардиографах обеспечивают движение

бумаги с различной скоростью: 25, 50, 100 мм·с

-1

и т.д. Чаще всего в практической электрокардиоло-

гии скорость регистрации ЭКГ составляет 25 или

50 мм·с

-1

(рис 1.1).

Рис. 1.1. ЭКГ, зарегистрированные со скоростью

50 мм·с

-1

(а) и 25 мм·с

-1

(б). В начале каж-

дой кривой показан калибровочный сигнал

Электрокардиографы должны устанавливать-

ся в сухом по мещении при температуре не ниже

10 и не выше 30 °С. Во время работы электрокар-

диограф должен быть заземлен.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ

ОТВЕДЕНИЯ

Изменения разности потенциалов на поверх-

ности тела, воз никающие во время работы серд-

ца, записываются с помощью различных систем

отведений ЭКГ. Каждое отведение регистри рует

разность потенциалов, существующую между дву-

мя опре деленными точками электрического поля

сердца, в которых установлены электроды. Таким

образом, разные электро кардиографические от-

ведения отличаются между собой, преж де всего,

участками тела, на которых измеряется разность

потен циалов.

Электроды, установленные в каждой из вы-

бранных точек на поверхности тела, подключают-

ся к гальванометру электро кардиографа. Один из

электродов присоединяют к положительному по-

люсу гальванометра (положительный или актив-

ный электрод отведения), второй элект род — к его

отрицательному полюсу (отрицательный электрод

отведения).

Сегодня в клинической практике наибо-

лее широ ко используют 12 отведений ЭКГ, за-

пись которых является обязательной при каждом

электрокардиографическом обследо вании боль-

ного: 3 стандартных отведения, 3 усиленных од-

нополюсных отведения от конечностей и 6 груд-

ных отведений.

Стандартные отведения

Три стандартных отведения обра зуют равно-

сторонний треугольник (треугольник Эйнтховена),

вершинами которого являются правая и левая руки,

а также ле вая нога с установленными на них элек-

тродами. Гипотетическая линия, соединяющая два

электрода, участ вующие в образовании электро-

кардиографического отведения, называется осью

отведения. Осями стандартных отве дений являют-

ся стороны треугольника Эйнтховена (рис. 1. 2).

- |

- | |

- | | |

- - - - - - - - - - - + + + + + + + +

ЭДС

ЭДС ЭДС

1 отведение

2 отведение

3 отведение

Рис. 1.2. Формирование трех стандартных отве-

дений от конечностей

Перпендикуляры, проведенные из геометри-

ческого центра сердца к оси каждо го стандарт-

ного отведения, делят каждую ось на две равные

части. Положительная часть обращена в сторону

положитель ного (активного) электрода отведе-

ния, а отрицатель ная — к отрицательному элект-

роду. Если электродвижущая сила (ЭДС) сердца

в какой-то момент сердечного цикла проецирует-

ся на положительную часть оси отведения, на ЭКГ

записывается положительное отклонение (поло-

жительные зубцы R, Т, Р), а если на отрицатель-

ную — на ЭКГ регистрируются отрицательные

отклонения (зубцы Q, S, иногда отрицательные

зубцы Т или даже Р). Для записи этих отведений

электроды накладывают на пра вой руке (красная

маркировка) и левой (желтая маркировка), а так-

же левой ноге (зеленая маркировка). Эти электро-

246

_________________________________

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

ды попарно подключаются к элект рокардиографу

для регистрации каждого из трех стандартных от-

ведений. Стандартные отведения от конечностей

регистрируют попарно, подключая электроды:

I отведение — левая (+) и правая (–) рука;

II отведение — левая нога (+) и правая

рука (–);

III отведение — левая нога (+) и левая

рука (–).

Четвертый электрод устанавливается на пра-

вую но гу для подключения заземляющего прово-

да (черная мар кировка).

Знаками «+» и «–» здесь обозначено соответ-

ствующее подключение электродов к положи-

тельному или отрицатель ному полюсам гальва-

нометра, то есть указаны положительный и от-

рицательный полюс каждого отведения.

Усиленные отведения от конечностей

Усиленные отведения от конечностей были

предложены Гольдбергом в 1942 г. Они регистриру-

ют разность потен циалов между одной из конечно-

стей, на которой установлен активный положитель-

ный электрод данного отведения (правая рука, левая

рука или нога) и средним потенциалом двух других

конечностей. В качестве отрицательного электро-

да в этих отведениях используют так называемый

объединенный электрод Гольдберга, который об-

разуется при соединении двух конечностей через

допол нительное сопротивление. Таким образом,

aVR — это усиленное отведение от правой руки;

aVL — усиленное отведение от левой руки; aVF —

усиленное отведение от левой ноги (рис. 1.3).

Обозначение усиленных отведений от конечно-

стей проис ходит от первых букв английских слов:

«a» — augmented (усиленный); «V» — voltage (по-

тенциал); «R» — right (пра вый); «L» — left (левый);

«F» — foot (нога).

ЭДС

ЭДС ЭДС

Отведение aVR

Oтведение aVL

Oтведение aVF

right!

left!

foot

- aVF

+ aVF

- aVL

+ aVL

- aVR

+ aVR

Рис. 1.3. Формирование трех усиленных одно-

полюсных отведений от конечностей.

Внизу — треугольник Эйнтховена и рас-

положение осей трех усиленных однопо-

люсных отведений от конечностей

ШЕСТИОСЕВАЯ СИСТЕМА

КООРДИНАТ (ПО BAYLEY)

Стандартные и усиленные однополюсные от-

ведения от ко нечностей дают возможность заре-

гистрировать изменения ЭДС сердца во фронталь-

ной плоскости, то есть в той, в которой расположен

треугольник Эйнтховена. Для более точ ного и на-

глядного определения различных отклонений ЭДС

сердца в этой фронтальной плоскости, в частности

для определения положения электрической оси

сердца, была пред ложена так называемая шести-

осевая система координат (Bayley, 1943). Ее можно

получить при совмещении осей трех стандартных

и трех усиленных отведений от конечностей, про-

веденных через электрический центр сердца. По-

следний делит ось каждого отведения на положи-

тельную и отрицательную части, направленные,

соответственно, к положитель ному (активному)

или отрицательному электродам (рис. 1.4).

Рис. 1.4. Формирование шестиосевой системы ко-

ординат (по Bayley)

Направление осей измеряют в граду сах. За на-

чало отсчета (0 °) условно принимают радиус, про-

веденный строго горизонтально из электрическо-

го центра серд ца влево по направлению к актив-

ному положительному по люсу I стандартного от-

ведения. Положительный полюс II стан дартного

отведения расположен под углом +60 °, отведения

aVF — +90 °, III стандартного отведения — +120 °,

aVL — – 30 °, a aVR — –150 °. Ось отведения aVL пер-

пендикулярна оси II стандарт ного отведения, ось

I стандартного отведения — оси aVF, а ось aVR —

оси III стандарт ного отведения.

Грудные отведения

Грудные однополюсные отведе ния, предло-

женные Wilson в 1934 г., регистрируют разность

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

__________________________________

247

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

потенциалов между активным положительным

электродом, установленным в опре деленных

точках на поверхности грудной клетки и отрица-

тельным объединенным электродом Вильсона.

Этот электрод образуется при соеди нении через

дополнительные сопро тивления трех конечно-

стей (правой и левой руки, а также левой ноги),

объединенный потенциал которых бли зок к нулю

(около 0,2 мВ). Для записи ЭКГ исполь зуют 6 об-

щепринятых позиций активного электрода на

передней и боковой поверхности грудной клет-

ки, которые в сочетании с объ единенным элек-

тродом Вильсона образуют 6 грудных отведе ний

(рис. 1.5):

отведение V

— в чет вертом межреберье по

правому краю грудины;

отведение V

— в чет вертом межреберье по ле-

вому краю грудины;

отведение V

— между позициями V

и V

примерно на уровне четвертого ребра по левой

парастернальной линии;

отведение V

— в пятом межреберье по левой

срединно-ключичной ли нии;

отведение V

— на том же уровне по горизонтали,

что и V

, по левой передней подмышечной линии;

отведение V

— по левой средней подмышеч-

ной линии на том же уровне по горизонтали, что

и электроды отведений V

и V

Рис. 1.5. Расположение грудных электродов

Таким образом, наиболее широ кое распростра-

нение получили 12 электрокардиографических

отведений (3 стандартных, 3 усиленных однопо-

люсных отве дения от конечностей и 6 грудных).

Электрокардио графические отклонения в каж-

дом из них отра жают суммарную ЭДС всего серд-

ца, то есть являются резуль татом одновременного

воздействия на данное отведение изме няющегося

электрического потенциала в левых и правых от-

делах сердца, в передней и задней стенке желудоч-

ков, в верхушке и основании сердца.

Дополнительные отведения

Диагностические возможности электрокар-

диографического исследования иногда целесо-

образно расширить при применении неко торых

дополнительных отведений. Их используют в тех

случаях, когда обычная программа ре гистрации

12 общепринятых отведений ЭКГ не позволя-

ет достаточно надежно диагностировать ту или

иную электро кардиографическую патологию

или требует уточнения некото рых изменений.

Методика регистрации дополнительных груд-

ных отведений отличается от методики записи

6 общепринятых грудных от ведений лишь лока-

лизацией активного электрода на поверх ности

грудной клетки. В качестве электрода, соединен-

ного с отрицательным полюсом кардиографа,

используют объеди ненный электрод Вильсона.

+V9

+V8

+V7

+V6

+V5

+V4

+V3

+V2

+V1

аб

Рис. 1.6. Расположение дополнительных грудных

электродов

Отведения V

—V

. Активный электрод уста-

навливают по задней подмышечной (V

), лопа-

точной (V

) и паравертебральной (V

) линиях на

уровне горизонтали, на которой распо ложены

электроды V

—V

(рис. 1.6). Эти отведения

обычно используют для более точной диагно-

стики очаговых изменений миокарда в заднеба-

зальных отделах ЛЖ.

Отведения V

R—V

R. Грудной (активный)

элект род по мещают на правой половине груд-

ной клетки в позициях, сим метричных обыч-

ным точкам расположения электродов V

—V

248

_________________________________

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

Эти отведения используют для диагностики ги-

пертрофии пра вых отделов сердца.

Отведения по Нэбу. Двухполюсные грудные

отведения, предложенные в 1938 г. Нэбом, фик-

сируют разность потен циалов между двумя точ-

ками, расположенными на поверх ности груд-

ной клетки. Для записи трех отведений по Нэбу

используют электроды, предназначенные для

регистрации трех стандартных отведений от ко-

нечностей. Электрод, обычно ус танавливаемый

на правой руке (красная маркировка), поме-

щают во втором межреберье по правому краю

грудины. Электрод с левой ноги (зеленая мар-

кировка) переставляют в позицию грудного

отведения V

(у верхушки серд ца), а электрод,

располагающийся на левой руке (желтая мар-

кировка), помещают на том же горизонтальном

уровне, что и зеленый электрод, но по задней

подмышечной линии. Если переключатель от-

ведений электрокардиографа находится в поло-

жении I стандартного отведения, регистрируют

отведе ние Dorsalis (D).

Перемещая переключатель на II и III стан-

дартные отведения, записывают соответственно

отведе ния Anterior (А) и Inferior (I). Отведения

по Нэбу используют для диагностики очаговых

изменений мио карда задней стенки (отведе-

ние D), передней боковой стенки (отведение

А) и верхних отделов передней стенки (отведе-

ние I).

ТЕХНИКА РЕГИСТРАЦИИ ЭКГ

Для получения качественной записи ЭКГ

необходимо придерживаться некоторых правил

ее регистра ции.

Условия проведения

электрокардио гра фичес кого исследования

ЭКГ регистрируют в специальном поме-

щении, удаленном от возможных источников

электрических помех: электромо торов, физио-

терапевтических и рентгеновских кабинетов,

рас пределительных электрощитов. Кушетка

должна нахо диться на расстоянии не менее

1,5–2 м от проводов электро сети.

Целесообразно экранировать кушетку, под-

ложив под па циента одеяло со вшитой металли-

ческой сеткой, которая долж на быть заземлена.

Исследование проводится после 10–15-ми-

нутного отдыха и не ранее чем через 2 ч после

еды. Больной должен быть раздет до пояса, голе-

ни также освобож дены от одежды.

Запись ЭКГ проводится обычно в положе-

нии лежа на спине, что позволяет добиться мак-

симального расслаб ления мышц.

Наложение электродов

На внутреннюю поверхность голеней

и предплечий в ниж ней их трети с помощью

резиновых лент накладывают 4 плас тинчатых

электрода, а на грудь устанавливают один

или несколько (при многоканальной записи)

грудных электродов, используя резиновую

грушу-присоску. Для улучше ния качества ЭКГ

и уменьшения количества наводных токов

следует обеспечить хороший контакт электро-

дов с кожей. Для этого необходимо: 1) предва-

рительно обезжирить кожу спир том в местах

наложения электродов; 2) при значительной

волосистости кожи смочить места наложе-

ния электродов мыльным раствором; 3) ис-

пользовать электродную пасту или обильно

смачивать кожу в местах наложения электро-

дов 5–10% раствором натрия хлорида.

Подключение проводов к электродам

К каждому электроду, установленному на

конечностях или на поверхности грудной клет-

ки, присоединяют провод, идущий от электро-

кардиографа и маркированный определенным

цветом. Общепринятой является маркировка

входных про водов: правая рука — красный цвет;

левая рука — желтый; левая нога — зеленый,

правая нога (заземление пациента) — черный;

грудной электрод — белый. При наличии 6-ка-

нального электрокардиографа, позволяю щего

одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 груд-

ных отве дениях, к электроду V

подключают

провод, имеющий красную окраску на наконеч-

нике; к электроду V

— желтую, V

— зе леную,

— коричневую, V

— черную и V

— синюю

или фио летовую. Маркировка остальных про-

водов такая же, как и в одноканальных электро-

кардиографах.

Выбор усиления электрокардиографа

Прежде чем начинать запись ЭКГ, на всех

каналах элект рокардиографа необходимо уста-

новить одинаковое усиление электрического

сигнала. Для этого в каждом электрокарди о-

графе предусмотрена возможность подачи на

гальванометр стандартного калибровочного на-

пряжения (1 мВ). Обычно усиление каждого ка-

нала подбирается таким образом, чтобы напря-

жение 1 мВ вызывало отклонение гальванометра

и регистрирующей системы, равное 10 мм. Для

ГЛАВА 1

ОСНОВЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ

__________________________________

249

СЕКЦИЯ 5

МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ

ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОЛОГИИ

этого в поло жении переключателя отведений

«0» регулируют усиление электрокардиографа

и регистрируют калибровочный милли вольт.

При необходимости можно изменить усиле-

ние: снизить при слишком большой амплитуде

зубцов ЭКГ (1 мВ = 5 мм) или повысить при

малой их амплитуде (1 мВ = 15 или 20 мм).

Запись ЭКГ

Запись ЭКГ проводят при спокойном ды-

хании, а также на высоте вдоха (в отведении

III). Вна чале записывают ЭКГ в стандартных

отведениях (I, II, III), затем в усиленных от-

ведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF)

и грудных (V

–V

). В каждом отведении запи-

сывают не менее 4 сердечных циклов PQRST.

ЭКГ ре гистрируют, как правило, при скорости

движения бумаги 50 мм·с

-1

. Меньшую скорость

(25 мм·с

-1

) используют при не обходимости бо-

лее длительной записи ЭКГ, например для диа-

г ностики нарушений ритма.

Сразу после окончания исследования на бу-

мажной ленте записывают фамилию, имя и от-

чество пациента, год рождения, дату и время ис-

следования.

НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ

Зубец Р

Зубец Р отражает процесс деполяриза-

ции правого и левого предсердий. В норме во

фронталь ной плоскости средний результи-

рующий вектор деполяризации предсердий

(вектор Р) расположен почти параллельно оси

II стандартного отведения и проецируется на

положительные части осей отведений II, aVF,

I и III. Поэтому в этих отведе ниях обычно реги-

стрируется положительный зубец Р, име ющий

максимальную амплитуду в I и II отведениях.

В отведении aVR зубец Р всегда отрицатель-

ный, так как вектор Р проецируется на отрица-

тельную часть оси этого от ведения.

Поскольку ось отведения aVL перпендикулярна

направле нию среднего результирующего вектора Р,

его проекция на ось этого отведения близка к нулю,

на ЭКГ в большинстве случаев регистрируются

двухфазный или низкоамплитудный зубец Р.

При более вертикальном расположении сердца

в грудной клетке (например у лиц с астеническим

телосложением), когда вектор Р оказывается па-

раллельным оси отведения aVF, (рис. 1.7), ампли-

туда зубца Р увеличивается в отведениях III и aVF

и уменьшается в отведениях I и aVL. Зубец P в aVL

при этом может стать даже отрицательным.

Рис. 1.7. Формирование зубца Р в отведениях

от конечностей

Наоборот, при более горизонтальном по-

ложении сердца в грудной клетке (например у

гиперстеников) вектор Р парал лелен оси I стан-

дартного отведения. При этом амплитуда зуб-

ца Р увеличивается в отведениях I и aVL. P aVL

становится положительным и уменьшается в

отведениях III и aVF. В этих случаях проекция

вектора Р на ось III стандарт ного отведения

равна нулю или даже имеет отрицательное зна-

чение. Поэтому зубец P в III отведении может

быть двухфазным или от рицательным (чаще

при гипертрофии левого предсердия).

Таким образом, у здорового человека в от-

ведениях I, II и aVF зубец Р всегда положитель-

ный, в отведениях III и aVL он может быть по-

ложительным, двухфазным или (редко) отри-

цательным, а в отведении aVR зубец Р всегда

отрицательный.

В горизонтальной плоскости средний ре-

зультирующий век тор Р обычно совпадает

с направлением осей грудных отве дений V

—V

и проецируется на положительные части осей

отведений V

—V

, как это показано на рис. 1.8.

Поэтому у здорового человека зубец Р в отведе-

ниях V

—V

всегда по ложительный.

Рис. 1.8. Формирование зубца Р в грудных от-

ведениях